T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE …istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/kadin_hast/dr_meral_meryem_yavuz.pdf · Thyroid hormone Diazoxide ... Anti-insulin reseptor

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ3. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ

ŞEF VEKİLİ OP. DR. NİMET GÖKER

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİKADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİKLERİNDE

2004–2008 YILLARI ARASINDAKİ GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS TARAMASI VE GESTASYONEL DİABETLİ GEBELİKLERİN MATERNAL VE FETAL SONUÇLARI

Uzmanlık Tezi

DR. MERAL MERYEM YAVUZ

İstanbul, 2009

1

İÇİNDEKİLER

1.GİRİŞ…………………………………………………...... 3

2.GENEL BİLGİLER…………………………………....... 4

3.GEREÇ ve YÖNTEM ....…………………………………. 28

4.BULGULAR...……..…………………………………….. 31

5.TARTIŞMA....……..…………………………………….. 35

6.SONUÇ……....……..……………………………….......... 38

ÖZET…..……....……..…………………………………….. 39

KAYNAKLAR...……..……………………………………. 41

2

ÖNSÖZ

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yaptığım uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli Klinik Şefim Op. Dr. Nimet GÖKER’e, Klinikler Direktörümüz Op. Dr. İnci DAVAS’a ve önceki şefimiz Prof. Dr. Melahat Dönmez’ e saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan Biyokimya bölümündeki tüm doktor ve personele ayrıca Yenidoğan Kliniği Şefi Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU ve Yenidoğan Kliniğindeki tüm uzmanlara ve asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personellere çok teşekkür ederim.

Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm Şişli Etfal doktor, hemşire ve personellerine teşekkür ederim.

Asistanlığım boyunca tüm nöbetlerimde beni yalnız bırakmayan, kendimi korkusuz ve güçlü hissetmemi sağlayan âşık olduğum canım kocama sonsuz teşekkürlerimle.

Keşke yanımda olsaydı dediğim canım babamın anısına…

Dr. Meral Meryem YAVUZ

3

GİRİŞ

Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM), "gebelikte başlayan veya ilk kez gebelikte tanımlanan değişken şiddette karbonhidrat intoleransı" olarak tarif edilmektedir (1,2,3). Bu tanım gebelik öncesi var olan ancak tanısı konmamış karbonhidrat intoleransını da kapsamaktadır. Tarama şekline ve tanı kriterlerine bağlı olarak tüm gebeliklerin %1-14'sinde saptanan GDM gebelerde en sık görülen metabolizma bozukluğudur (4,5). GDM yaygınlığı toplumdan topluma farklılık gösterir ve o toplumdaki altta yatan diyabet sıklığını yansıtır. ( 6,7)

GDM artmış perinatal ve maternal morbidite ile birliktedir. Perinatal dönemde makrozomi, omuz distosisi, doğum travması, asfiksi, respiratuvar distres sendromu, neonatal hipoglisemi, hiperbilirubinemi, hipokalsemi, prematürite ve polisitemide artış görülür (5,8). GDM' li gebelerde ise preeklampsi, operatif doğum, üriner sistem enfeksiyonu ve ileride aşikâr diyabet gelişme riski artar (4,9–14).

Perinatal morbidite, annenin glisemik kontrol düzeyi ile koreledir (15). İyi glisemik kontrol ile malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır (16,17).

Gestasyonel diyabet tarama ve tanısının yararı bir noktada taramanın ne zaman yapıldığı, dolayısı ile tedavinin ne zaman başladığı ve ne kadar sürdüğü ile ilişkilidir (18). ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) ve ADA (American Diabetes Association)’ nın şu anda geçerli olan tarama programına göre tarama rutin olarak 24 ve 28. Gestasyonel haftalar arasında yapılır. Tarama, önce 50 gram oral glikoz yükleme, yüksekse 100 gram oral glikoz tolerans testi (OGTT) veya doğrudan 100 gr OGTT şeklinde uygulanır.(18)

GDM tanımı üzerine pek çok tartışmalar olsa da, perinatal morbitide ve mortalite arasında yakın ilişkiler kurulmuştur. Bu nedenle, GDM'li kadınlar obstetrik yönden daha yakından takip edilmelidir.(19)

Bu çalışmada hastanemizde 2005 Ocak ve 2008 Aralık tarihleri arasında yapılan GDM 50 gram tarama ve 100 gram tanı testlerini tarayarak sonuçlarını değerlendirildi. Hastanemizdeki GDM sıklığını bulmaya çalıştık.

Ayrıca hastanemizde takip edilen gestasyonel diyabet ve bozulmuş glikoz toleranslı olguların maternal ve perinatal sonuçlarını değerlendirerek glikoz intoleransıyla ilgili riskleri saptamayı ve bunları literatürdeki mevcut bilgilerle kıyaslayarak yenidoğan üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık.

4

GENEL BİLGİLER

DİABETES MELLİTUS

Tarihçe

Diyabet ile ilgili en eski kayıtlar Milattan önce 1550'li yıllarda Mısır'da yazılmış bir papirüste bulunmuştur. Bu papirüste, şeker hastalığına benzer, çok idrara çıkma ile seyreden bir durumdan bahsedilmektedir. Günümüzde tıp literatüründe kullanılan, Diabetes ve Mellitus kelimeleri Yunanca akıp gitmek anlamına gelen dia + betes ve bal kadar tatlı anlamına gelen mellitus kelimelerinden türetilmiştir. Diabetes kelimesi ilk kez Anadolu topraklarında, Kapadokya'da M.S. 2. yüzyılda Arateus tarafından kullanılmıştır. Arateus şeker hastalığını idrar miktarında artma, aşırı susama ve kilo kaybının olduğu bir hastalık olarak tanımlamıştır (20).

Diyabetik gebelerle ilgili ilk yazılı literatür XIX yüzyılın sonlarına doğrudur. 1882 yılında Duncan, yaşları 21–38 arasında değişen 22 gebelikten 15’inde diyabet olduğunu gösteren verileri yazılı belgelerden toplamıştır. 1908’de Offergoldin, 57 diyabetli gebeliğin %66’sında perinatal ölüm gerçekleştiğini bildirmiştir. 1916’da Juslin ise, insülin öncesi dönemde gestasyonel diyabeti tanımlamış, o dönemde spontan abortus ve erken doğum oranının % 30 olduğunu bildirmiştir (21).

İnsülinin 1922’de keşfiyle maternal mortalite %30’lardan %0’a, perinatal mortalite ise %60’lardan %5’e kadar düşmüştür. Son yıllarda ise artık gen tedavisinden, embriyonik kök hücre ve pankreas adacık transplantasyonundan bahsedilmektedir (22).

Tanım ve Sınıflama

Diyabetes mellitus (DM), insülin eksikliği veya insensitivitesi sonucu organların kronik hiperglisemiye maruz kaldığı klinik bir sendromdur. Hastalık tam olarak yerleştiği zaman açlık hiperglisemisi karakteristik bulgudur. Ancak hastalık daha erken dönemlerde, açlık hiperglisemisi henüz ortaya çıkmadan, glikoz intoleransının saptanması ile ortaya konabilir (23–26).

DM, sınırları net olarak çizilmiş basit bir hastalık olmayıp değişik patolojik süreçler sonucu ortaya çıkan ve çok farklı etiyolojik faktörler içeren kompleks bir hastalıktır. Bu nedenle hastalık zaman içinde değişik şekillerde sınıflandırılmış ve adlandırılmıştır. Sonolarak 2005 yılında ADA tarafından şu şekilde sınıflanmıştır. (26–28).( Tablo 1)

5

Tablo 1— Diabetes mellitusun etiyolojik sınıflandırması

I. Tip 1 diabetes* (pankreas hücre hasarı, genellikle insülinin tam eksikliği ile beraberdir.)

A.immün nedenli B.idiopatik

II. Tip 2 diabetes* (insulin direnci ile göreceli insulin azlığı ve insülin direnci ile birlikte sekresyon defekti)

III. Diğer spesifik tipler

A. Pankreas hücre fonksiyonunun genetik defektleriChromosome 12, HNF-1a (MODY3)Chromosome 7, glucokinase (MODY2)Chromosome 20, HNF-4a (MODY1)Mitochondrial DNADiğer

B. İnsülin etkilerinin genetik defektleri Tip A insulin direnciLeprechaunismRabson-Mendenhall sendromuLipoatrofik diabetDiğer

C. Ekzokrin pankreas hastalıklarıPankreatitTravma/pancreatectomiNeoplaziKistik fibrosisHemokhromatozisFibrocalculous pancreatopathyDiğer

D. EndocrinopathilerAcromegalyCushing’s sendromeGlucagonomaPheochromocytomaHyperthyroidismSomatostatinomaAldosteronomaDiğer

E. İlaca ve kimyasallara bağlı hasarVacorPentamidineNicotinic acidGlucocorticoidsThyroid hormoneDiazoxideBeta-adrenergic agonistsThiazidDilantinAlfa-InterferonDiğer

F. EnfeksiyonlarKonjenital rubellaSitomegalovirusDiğer

G. İmmün nedenli diabetin ender formları“Stiff-man” sendromuAnti-insulin reseptor antibodiesDiğer

H. Diabet ile ilgili diğer sendromlarDown’s sendromuKlinefelter’s sendromuTurner’s sendromuWolfram’s sendromuFriedreich’s ataxiaHuntington’s choreaLaurence-Moon-Biedl sendromuMyotonic dystrophyPorphyriaPrader-Willi sendromuDiğer

IV. Gestational diabetes mellitus (GDM)

* Herhangi bir tipteki diabetes mellituslu hasta hastalığın bir döneminde insülin gereksinimi duyabilir. Bu durum hastalığın sınıflandırılmasını etkilemez.

6

Tip 1 DM: Daha önceleri insülin bağımlı diyabetes mellitus ve juvenil başlangıçlı diyabet olarak adlandırılan bu durum genellikle pankreas beta-hücrelerinin otoimmün harabiyeti sonucu oluşur. Hastaların yaklaşık %85–90’ in da islet hücrelere, insüline ve glutamik asit dekorboksilaza karşı otoantikorlar saptanır. Bazı HLA(Human leukocyte antigens) tipleri tip1 diyabet için genetik yatkınlık oluşturmaktadır. Hastalık genellikle insülinin tam eksikliği ile seyreder ve insülinin dışarıdan yerine konulması ile tedavi edilir (29–32).

Tip 1 DM her yaşta ortaya çıkabilir, ancak genellikle 30 yaşın altında başlamaktadır. Ketoasidoza bu hastalarda sık rastlanır. Genel popülâsyonda görülme sıklığı %0,1–0,4arasında değişmektedir.(3)

Tip 2 DM: Diyabetik hastaların yaklaşık %90–95 ini bu grup oluşturur (27, 39–42). Anormal insülin salınımı ve hedef dokularda insülin direnci vardır. Hastaların çoğu obezdir ve obesiteye bağlı periferik insülin direncinin beta-hücre tüketimine yol açtığı düşünülmektedir. Tip 1 diyabetin aksine tip 2 diyabetikler genellikle insüline ihtiyaç duymazlar ve hastalık daha ileri yaşlarda ortaya çıkar. Aile anamnezi dikkat çekicidir. Ketoasidoza bu hastalarda sık rastlanmaz. Daha çok non-ketotik hiperosmolar koma görülür.(43–49)

Gestasyonel Diabetes Mellitus ( GDM ) : İlk kez gebelikte tanısı konulan ya da gebelik sırasında ortaya çıkan, herhangi bir derecedeki glikoz intoleransıdır. Bu tanımlama, kişinin insülin veya diyet tedavisi alması ile veya glikoz intoleransının gebelik sonrası devam edip etmediği ile ilişkili değildir. Yine bu tanımlama, daha önce tespit edilememiş glikoz intoleransının gebelikten önce başlamış olabileceği ihtimalini tanım dışında bırakmaz. ( 26,27,50–52) Tüm gebeliklerin yaklaşık %7 si GDM ile komplike olmaktadır ve bu oran farklı popülasyonlarda %1 ile %14 arasında değişmektedir (4,5,6,7,50). GDM’li anne bebeği, erken yaşlarda obezite gelişimi, bozulmuş glikoz intoleransı ve diyabet riski altındadır (53). GDM’nin sonraki gebelikte tekrar görülme oranı ilk trimesterdeki kiloya bağlı olarak %60–90 arasındadır (54). Her ne kadar gestasyonel diyabet doğumdan sonra kaybolsa da GDM’li kadınların % 30’u 7–10 yıl içinde diyabet veya bozulmuş glikoz intoleransı tanısı alır (53,55).

Gebelikte Diabetes Mellitus

Gebeliğin en sık görülen medikal komplikasyonu diabetes mellitustur. Gebelik öncesi teşhis edildiyse pregestasyonel, ilk kez gebelikte tespit edilmişse gestasyonel diabetes mellitus(GDM) denir (56). Gebelikte görülen tüm diyabetlerin % 90’ını GDM, % 10’unu pregestasyonel diyabet oluşturur (57). Pregestasyonel diyabetin de % 8’ini tip 2 diyabet, % 2’sini tip 1 diyabet oluşturur (58).

7

Hastalığın süresi, başlama zamanı ve vasküler komplikasyonlarının varlığına göre yaklaşık 50 yıl önce Priskilla White gebe diyabetikleri klasifiye etmiş, bu klasifikasyon daha sonra modifiye edilmiştir. 1986 da ACOG Tablo 2’deki klasifikasyonu önermiştir (60–62).

Tablo 2. ACOG’ a göre gebelikte diyabet sınıflaması

Sınıf Başlangıç Açlık kan şekeri Postprandiyal glukoz (2 saatlik) Tedavi

A–1 Gestasyonel <105 mg/dL <120 mg/dL Diyet

A–2 Gestasyonel >105 mg/dL >120 mg/dL İnsülin

Başlangıç (yaş) Süre (yıl) Vasküler hastalık

B 20’den büyük < 10 Yok İnsülin

C 10–19 arası 10–19 Yok İnsülin

D 10’dan küçük > 20 Benign retinopati İnsülin

F Herhangi biri Herhangi biri Nefropati* İnsülin

R Herhangi biri Herhangi biri Proliferatif retinopati İnsülin

H Herhangi biri Herhangi biri Kalp İnsülin

*Gebelik tanısı konduğunda < 20. gestasyon haftasından önce 24 saatlik 500 mg ve üzeri proteinüri

Klâs A diyabetikler OGTT’si bozuk ancak açlık ve postprandiyal plazma şeker değerleri normal veya normale yakın olan hastalardır. Bu hastalar esas olarak diyet ile regüle edilirler. Diyet yetersiz kalırsa insülin tedavisine geçilir. Bazı araştırmacılar açlık glikoz düzeylerine dayanarak bu sınıfın bir de alt sınıflandırmasını yaptılar. A1<105 mg/dl, A2>105 mg/dl (63).

Gestasyonel diyabet tanısı alan hastaların sadece ortalama % 15’inde açlık glikoz seviyesi yüksektir. White klasifikasyonuna karşılık gelen B-H grupları arası sınıflandırma, pregestasyonel diyabet tanısı alan gebelerin sınıflamasıdır. Klâs D,F,R’ de vasküler hastalığın artmasıyla fetal kayıp ve diyabetin şiddeti artar. Klâs A ve C arasında makrozomi, D ve R arasında intrauterin gelişme geriliği ve fetal kayıba daha yüksek oranda rastlanır (62).

Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması

Gebelik döneminde annedeki metabolik değişikliklerin amacı, büyüyen fetusa yeterli enerji sağlayabilmektir. İlk trimesterde depolanan enerji daha sonraki dönemlerde büyüyen fetusun ihtiyaçlarının karşılanması için harcanır.

8

İlk trimesterde glikozun periferik kullanımının artması nedeniyle açlık kan glikoz seviyesi daha düşüktür. Bu düşüş ortalama 15 mg/dl kadardır. Postprandiyal glikoz düzeyleri ise daha uzun süre yüksek kalır. Bunun nedeni insüline olan periferik rezistansın artmasıdır.

İlk trimester glikoneogenezin arttığı evre olup, maternal protein, glikojen ve yağ depolarının arttığı anabolik evredir.

Gebeliğin ikinci yarısında katabolik faz gelişir. Sinsityotrofoblastlardan salgılanan polipeptid yapıda bir hormon olan HPL (human plasental laktojen), plasenta kütlesi ile doğru orantılı olarak artar. Bu hormonun artmasıyla yağ dokusunda lipoliz artar, böylece glikoz ve aminoasitler fetusa saklanır. İnsülin rezistansından sorumlu olan HPL, progesteron, kortizol ve prolaktin, insülin duyarlı hücrelerin glikoz alımını bozarak etki gösterirler. Bu hormonlar, gebeliğin diyabetojen bir durum olmasından sorumlu ana hormonlardır. Gebelikte insülin reseptörlerinde azalma yoktur. İnsülin rezistansı muhtemelen postreseptör düzeyde bir bozukluğa bağlıdır (38,64–68).

Normal bir gebelikte üçüncü trimesterde insülin sensitivitesinde % 44’lük bir azalma tespit edilmiştir (67). Diyabetik olmayan gebelerde insülin direncindeki bu artış insülin üretimindeki artış ile kolaylıkla karşılanmaktadır. Sınırlı veya hiç insülin rezervi bulunmayan diyabetik hastalarda artmış insülin rezistansı gebelik ilerledikçe hiperglisemiye yol açar. Normal koşullar altında yeterli insülin salgılayabilen fakat gebeliğin artan insülin rezistansını karşılayamayan kadınlarda gestasyonel diyabet oluşur. Artan HPL düzeylerine ek olarak kandaki trigliserit, serbest yağ asitleri, HDL, VLDL, lipoproteinler ve serbest kortizol miktarları artarak hiperglisemiye katkıda bulunurlar (63, 64,69–71).

Besinlerin Maternal - Plasental - Fetal Ünite Aracılığıyla İntegrasyonu

Glikoz plasentadan kan glikoz düzeyi ile maksimum bir satürasyona ulaşıncaya kadar kolaylaştırılmış difüzyonla geçmektedir. Büyük bir polipeptid olan insülin fetusa taşınmamaktadır. Plasenta, besinlerin anneden fetusa aktarılmasında kritik rol üstlenen bir organ olsa da insülin antagonisti olan lipolitik steroidler ve hormonlar sentezleyerek maternal metabolik yakıtların modülasyonunda rol almaktadır. Human koryonik somatomamotropin (HCS), plasenta tarafından sentezlenen major polipeptittir. Gebelik sırasında HCS maternal insülin sekresyonuna yol açarak fetusa glikoz alınması işlemini regüle eder. HCS, gebeliğin ikinci yarısında hızlanmış fetal büyüme süresince yeterli glikoz ve aminoasit transferi sağlayan lipolizi sitimüle etmektedir (72,73)

Gebelikte Diyabet Patofizyolojisi:

Diyabetik gebelerde perinatal mortalite ve morbiditenin artışında direkt rol oynayan etken maternal hiperglisemidir. Maternal hiperglisemi, kolaylaştırılmış difüzyonla glikozun fetusa geçişinden dolayı fetal hiperglisemiye yol açar. Fetal hiperglisemi, fetal

9

hiperinsülinemiye yol açar. Fetal hiperinsülinemi ise aşırı fetal büyüme ve makrozominin yanı sıra fetal akciğerde alveol tip 2 hücrelerinden sürfaktan yapımını azaltarak, akciğer matürasyonunda gecikme ve RDS (respiratuvar distres sendromu) görülmesinde artışa neden olur. İlk trimesterde maternal hiperglisemi ve diğer metabolik bozukluklar anormal organogenezise yol açabilirler.

Hiperglisemi diyabetin en önemli komplikasyonu olan nöropati ve anjiopatinin oluşumunu hızlandırarak ateroskleroz gelişimine yol açar. Hiperglisemi sonucunda nonenzimatik yoldan proteinler glikolize olur ve sonuçta glikolize hemoglobin (HbA1c) ortaya çıkar. Hemoglobinin oksijen taşıma fonksiyonu bozulur ve kapiller doku hipoksisi gelişir (50,74,75).

Ayrıca hiperglisemi kanda platelet agregasyonu ve aglutinasyonunu artırır, kapiller alanda endotel hücrelerine trombositlerin yapışarak kapiller damarlarda trombüs oluşumunu kolaylaştırır (65,72,75).

HbA1c: Kan glikoz yoğunlukları normali aşarsa, glikoz proteinlere kovalan bağ ile bağlanır. Glikoz hemoglobinde beta zincirindeki valine bağlanır. Bu glikoz burada eritrosit yaşamı boyunca tutulur. Yani HbA1c eritrosit ömrüne bağlı olarak yaklaşık 2–3 ay önceki plazma glikoz değerleri hakkında bilgi verir. Ayrıca diyabetik gebelerde insülin cevabı C-peptit immunreaktivitesi ölçülerek de hesaplanabilir. C-peptit insülinin alfa ve beta zincirlerini bağlar. Bu peptit insülinle birlikte eşit miktarda sentezlenir.

Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi HbA1c tayini ile yapılır. Objektif bir testtir. Yemek ve egzersizden etkilenmez. En az 60 günlük metabolik durum hakkında bilgi verir. Fetal doğum ağırlığı ile ilişkilidir. Hızlı ve güvenilir bir testtir.(57,68–71)

Gestasyonel Diyabetes Mellitus

Gestasyonel diyabet ilk kez gebelikte başlayan veya fark edilen diyabettir. Gestasyonel diyabetli bazı kadınların daha öncesinde tanı konulmamış aşikâr diyabeti vardır. Yapılan bir araştırmada 24 haftadan önce açlık hiperglisemisi saptanan kadınların gebelik çıktılarının klâs B ile F-R arasında olan kadınlarla benzer olduğunu tespit etmiştir. Bu bulgu erken gebelik dönemindeki açlık hiperglisemisinin gestasyonel diyabet yerine aşikâr diyabete işaret ettiğini göstermektedir (55,60–62). Bartha ve arkadaşları erken gebelikte gestasyonel diyabet tanısı alan kadınların yüksek risk grubunda olduğunu tesbit etmişlerdir (81).

10

GDM’ de Tarama ve Tanı

Taramada amaç tanı koymak değil, risk altındaki hasta grubunu belirlemektir. Önceleri tarama için sadece gebenin özgeçmişi ve aile hikâyesi kullanılıyordu. Ailede diyabet öyküsü olan veya daha önceki gebeliklerde ölü doğum, makrozomik bebek öyküsü olanlar tanısal 3 saatlik 100 gr OGTT’ye yönlendiriliyordu (82). Sadece hikâyeye dayanan bu taramada GDM’li gebelerin ancak % 50’sinin yakalanabildiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (19,82).

1990 yılında Chicago Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus tarama programı çerçevesinde, 24-28’inci haftalar arasında tüm gebelere, 1 saatlik 50 gr glikoz yükleme testi yapılması önerilmiştir. Bu testte 50 gr glikoz, oral yoldan, son yemek yenilen saate bakılmaksızın, günün herhangi bir saatinde verilebilir. Hastanın aç olması gerekmez. 50 gr glikoz verildikten 1 saat sonra glikoz düzeyi için venöz plazma örneklemesi yapılır. Testin 24-28’inci gebelik haftaları arasında yapılmasının nedeni, artan östrojen, progesteron, kortizol, büyüme hormonu ve human plasental laktojene bağlı insülin direncinin bu haftalarda aşikâr hale gelmesidir.(83-87)

50 gr glikoz yükleme testinde eşik değer konusunda tam bir fikir birliğinevarılamamıştır. Eşik değer 140 mg/dl kabul edildiğinde olguların % 10-15’de 3 saatlik OGTT’ e geçilmektedir. 140 mg/dl eşik değeri ile hesaplanan sensitivite % 80 olmakta ve olguların yaklaşık 1/5’inin tanısı gözden kaçmaktadır . ADA ve ACOG plazmada kan şekeri eşik değeri olarak 140 mg/dl’ yi önermektedir (84,88–90).

O’ Sullivan’ın orijinal çalışmasında bulunan eşik glikoz değeri, venöz tam kanda 130 mg/dl’dir. Bu değerin sensitivitesi % 79, spesifitesi % 87 olarak bildirilmiştir (90). Bu çalışma, tüm hastalara hem tarama hem de altın standart olarak nitelenen 100 gr. tanı testi yapıldığı için bu alandaki en değerli çalışmadır. Bir süre sonra laboratuarlar glikoz ölçümünü tam kan yerine plazma örneklerinden ve Somogy-Nelson metodu yerine, daha spesifik enzimatik metotlarla ölçmeye başlayınca, eşik değerleri de yeniden gözden geçirilmiştir. Kanda ölçülen 130 mg/dl eşik değeri, plazmada 148 mg/dl' ye karşılık gelmektedir. Plazmadaki kan glikoz değerleri tam kandan %14 daha fazladır. Somogy-Nelson metodu glikoz dışında, ortalama 5 mg/dl diğer indirgeyici maddeleri saptamaktadır. Enzimatikmetotlar daha hassas olduğundan 5 mg/dl kadar daha düşük değerler vermektedir. Bu düzeltmeler yapıldığında O'Sullivan' ın ortaya koyduğu eşik değer olan 130 mg/dl, 142 mg/dl' ye değiştirilmiştir. (91,92).

11

Gestasyonel Diabetes Mellitus İçin Risk Faktörleri:

Düşük riskli hastalar:—25 yaş—Düşük riskli ırksal veya etnik gruba ait olmak ( Yerli Amerikan, siyah, güney veya doğu Asya, Avusturya, Pasifik dışındakileri kapsar.)—Birinci derece akrabalarında diyabet öyküsünün olmaması—Gebelik öncesi ve gebelikte alınan kilonun normal olması—Anormal glikoz testi hikâyesinin olmaması—Kötü obstetrik öykünün olmaması

Az riskli gruba 50 gr glikoz ile tarama testi 24-28’inci haftalar arasında rutin yapılmalıdır.

Yüksek riskli hastalar: —Belirgin obezite ( BMI>27 kg/ m2 )—Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü—Glikoz intoleransı öyküsü—Yüksek riskli ırksal veya etnik gruba ait olmak Hint köken: 11 katGüneydoğu Asya: 8 katArap-Akdeniz köken: 6 katAfro-Karabian: 3kat—İleri gebelik yaşı. GDM görülme hızı ilerleyen anne yaşı ile birlikte artar. Örneğin 20 yaş altındaki gebelerin 7/1000’de gestasyonel diyabete rastlanırken, 30–34 yaş arasındaki gebelerin 38/1000’de diyabet saptanır.—Önceki gebeliklerde makrozomik bebek öyküsü—Kötü obstetrik öykü (rekürren abortus, izah edilemeyen anomalili bebek doğumları, izah edilemeyen intrauterin ölümler, toksemi hikâyesi)—Polikistik over sendromu (Odds oranı >1,9 ) (94) Bu gruba risk taraması ilk antepartum vizitte tarama yapılır. Gestasyonel diyabet tanısı konmazsa 24-28’inci gebelik haftaları arasında test tekrar edilir.

ADA, tüm gebe kadınların 50 gr 1 saatlik glikoz yükleme testiyle 24–28. haftalar arasında taranmasının ve venöz plazma glikoz eşik değerini 140 mg/dl olarak kabul edilmesini önerir (84,93–96).

12

Tablo 3. Gestasyonel diabetes mellitus tanı kriterleri*NationalDiabetes

DataGroup

(NDDG)1979

(NDDG)

AmericanDiabetes

Association1998 (ADA)

World Health Organization 1994

(WHO) Bozuk glukoz Toleransı Diyabet

Oral glukoz tolerans

testi için yükleme dozu,

gr

100 100 75 75 75

Açlık kan şekeri,

mg/dl105 95 95 - 140

Zaman, saat 1 190 180 180 - -

2 165 155 155 140 200

3 145 140 - - -

*NDDG ve ADA değerlerinden en az ikisinin, WHO değerlerinden ise en az birinin eşit veya yüksek olması gestasyonel diyabet tanısı için gereklidir.

1982’de Carpenter ve Coustan, yeni eşik değerleri bildirmişlerdir. Bu değerler NDDG değerlerinden 5–10 mg/dl düşüktür. En son 1998 yılında “The Fourth International Workshop Conference”da Carpenter ve Coustan değerlerinin kriter olarak alınması önerilmiştir (49,67). Bu değerler Tablo 4’de sunulmuştur.

13

Tablo 4. Gebelikte diyabet tanısında Carpenter ve Coustan değerleri

Ölçüm zamanı Glikoz konsantrasyonu (Venöz plazma veya serum, mg/dl)

Tip I veya II Diabetes mellitus

Gestasyonel diabetes mellitus

Random* 200

Açlık 126 95

75 veya 100 gr OGTT1. saat2. saat

----

180155

100 gr3. saat

-- 140

*Oral glikoz yükleme veya tolerans testi haricinde herhangi bir zamanda yapılabilir, en az iki kere yüksek olması gereklidir.

Gestasyonel diyabet tanısı genellikle hastanın sonuçları bu iki değerden herhangi ikisine eşitse veya yüksekse konur. Gebelikte aşikâr diyabet tanısı için AKŞ eşik değeri 140 mg/dl’ den 126 mg/dl’ ye düşürülmüştür. Eşik değerin 126 mg/dl alınmasının nedeni bu seviyenin üstünde retinopati riskinin dramatik olarak artmasıdır.(92,95)

Bir seride Carpenter ve Couston kriterlerine göre, bir değer yüksekliği saptanan 106 hastaya, 1 ay içerisinde tekrar 100 gr OGTT uygulanmış ve olguların %34'ünde iki değer yüksekliği saptanmıştır (67,92). Sonuç olarak; 3 saatlik 100 gr OGTT’ de bir değer yüksekliği olmasının gestasyonel diyabet geliştirme açısından önemli bir risk getirdiği belirtilerek, bu durumda doğrudan tedaviye geçilebileceği gibi, testin ilerleyen gebelik haftalarında mutlaka tekrar edilmesi gerektiği bildirilmektedir (91,92,98).

Catalone ve arkadaşları 3 saatlik 100 gr testinin bir hafta sonra tekrarlandığında % 25 kadında aynı sonucu vermediğini tespit etmiştir. Bu sonucu ilk test sırasındaki materyal strese bağlı artmış norepinefrinden kaynaklanan glukoneogeneze bağlamışlardır (67).

GDM’ de Tedavi ve Takip

Tedavinin ana amacı, glikoz seviyelerini gebelik için normal olan sınır aralığında tutabilmektir. AKŞ’ nin ve postprandial glikoz değerlerinin normal olması hedeflenir. Postprandial 1.saat glikoz değerleri 120–140 mg/dl aralığında tutulduğunda makrozomi riskinin minimum olduğunu gösteren çalışmalar vardır (99,100,101)

14

GDM tedavisi diyet, egzersiz ve gerektiğinde insulin tedavisidir. Diyet ile kan glikozuistenen düzeyde tutulamadığında insülin tedavisine geçilir. Açlık plazma glikozu 95mg/dl’nin üzerinde ve postprandial 1. saat 140 mg/dl ve 2. saat 120 mg/dl’nin üzerinde ise insülin başlanması önerilir (67).

Diyet:

Diyet tedavisinin ana amacı insüline karşı periferik cevabı güçlendirmektir. Obezite doğrudan insulin direncine neden olmaktadır. ACOG ve ADA’nın önerdiği kalori değerleri, normal kilolu kadınlarda 30 kcal/kg, normalin üstünde kilosu olan gebelerde ise 24 kcal/kg ve morbid obezlerde 12 kcal/kg’dır (67).

Egzersiz:

Egzersiz ile materyal glikoz seviyesi düşer. Özellikle üst vücut kaslarını çalıştıran egzersizler önerilir. Jovanoviç-Peterson bu tip üst gövde kardiovasküler idmanının daha düşük glikoz düzeyleriyle sonuçlandığını göstermiştir. Egzersizin glikoz seviyesine etkisi 4 hafta sonra ortaya çıkar. (102)

İnsülin:

İnsulin, GDM tedavisinde tek farmakolojik ajandır. Fakat son zamanlarda oral hipoglisemilerden sulfonilüre grubundan olan gliburide’in plasentayı geçmediği ve fetüsaçısından güvenli olduğunu gösterir çalışmalar yapılmaktadır (67,103). ADA gebelik sırasında oral glukoz düşürücü ajanların kullanımını önermemektedir. 1999’da yapılan bir çalışmada normoglisemiye yakın düzeyler hem insülin hem de gliburid grubunda eşit düzeyde elde edilmiştir. Oral hipoglisemik ajanlara atfedilecek belirgin neonatal komplikasyona rastlanmamıştır (1O3).

Diyet tedavisine rağmen açlık hiperglisemisi 105 gr/dl’ nin üzerinde seyreden gestasyonel diyabetli kadınlarda insülin tedavisine başlanmaktadır. ADA (1999) diyet tedavisi ile açlık kan şekeri düzeyi 95mg/dl veya altında veya 2. saat postprandial kan şekeri düzeyleri 120mg/dl veya altında tutulamıyorsa insülin tedavisi başlanmasını önermektedir (104). Başlangıç tedavisi olarak genellikle kahvaltı öncesinde günlük 20–30 ünite verilir. Toplam dozun 2/3’ü orta etkili insülin ve 1/3’ü kısa etkili insülin olarak verilir. Yapılan çalışmalarda postprandial glisemi takibinin preprandial takipten daha üstün olduğunu göstermiştir. Çünkü neonatal hipoglisemi, makrozomi, sezaryen doğum oranı daha iyi kan glikoz değerleri sağlandığında azalmış olarak bulunmuştur (61).

15

Açlık öglisemisi olan (klâs A 1) gebelerde makrozomi ile ilişkili komplikasyonları azaltmak üzere verilen profilaktik insülinin faydalı olduğu kanıtlanmıştır (61). Başlanmasını önermektedir (104). Başlangıç tedavisi olarak genellikle kahvaltı öncesinde günlük 20–30ünite verilir. Toplam dozun 2/3’ü orta etkili insülin ve 1/3’ü kısa etkili insülin olarak verilir.

Takip

I-Antepartum izlem:

GDM tip A1 de gebe çok sıkı fetal antenatal testler yapılmaksızın izlenebilir. Glisemik kontrolün sağlanması için hasta 2 haftada bir görülür. GDM A1’ de hastanın önemli bir hastalığı veya ölü doğum öyküsü, hipertansiyon, fetal gelişme geriliği gibi obstetrik risk faktörleri yoksa normal gebelik sürecindeki tetkiklerden farklı bir araştırma yapmaya gerek yoktur.

GDM tip A2 grubu ise pregestasyonel diyabetikler gibi takip edilirler. GDM’ li hastalarda eğer obstetrik bir endikasyon yoksa 40. gebelik haftasından önce doğumun başlatılması için endikasyon yoktur (105).

Pregestasyonel diyabetli gebeler mümkünse prekonsepsiyonel dönemde değerlendirilmelidirler. Eğer hasta gebe kaldıktan sonra başvurdu ise ilk vizite detaylı sistemik muayene yapılmalı ve diabete bağlı organ hasarlarının varlığı araştırılmalıdır. Oftalmolojik muayene ile retinopati, 24 saatlik idrarda total protein ve kreatinin klirensi ile böbreklerin durumu araştırılmalıdır. Beş yıldan fazla diyabeti olanlarda ve 30 yaşın üstündekilerde EKG ile kardiyolojik durum değerlendirilmelidir (61,63). Yine ilk vizite gebenin HbA1c düzeyine bakılmalıdır. HbA1c önceki 6–8 hafta içindeki ortalama kan glikoz düzeyini yansıttığı için kronik glisemik kontrolün en iyi belirleyicisidir. Özellikle HbA1c düzeyi erken gebelikte %10 ve üzerinde ise fetal malformasyon riski %23’ e yükselmektedir. Gebe kadın bu konuda bilgilendirilmelidir. HbA1c düzeyleri 4–6 haftada bir tekrar edilmeli ve hastada sıkı glisemi kontrolü sağlanmalıdır (54,106).

Tüm gebelere ilk trimesterde USG ( ultrasonografi) yapılarak CRL (Crown-rump lenght)’ ye göre gebelik haftası hesaplanmalıdır. Böylelikle ilerleyen haftalarda ortayaçıkabilecek makrozomi ya da gelişme geriliği tanıları daha kesin konulabilmektedir.

İkinci trimesterde 16–18. haftalarda maternal alfa-fetoprotein düzeyi bakılmalıdır. 18–22. haftalarda ikinci düzey USG ve fetal ekokardiyografi ile konjenital anomali araştırması yapılmalıdır. Burada dikkat edilecek nokta maternal alfa-fetoprotein düzeyleri diyabetik gebelerde düşük olabilir. Buna bağlı olarak yorum değişmektedir (107).

16

Maternal diyabet tek başına down sendromu gibi kromozom anomalilerinin riskini artırmaz. Bu nedenle amniyosentez gibi invaziv girişim endikasyonları genel popülâsyonlaaynıdır (54).

Üçüncü trimesterde glikoz kontrolünü izlemek ve preeklampsiyi değerlendirmek üzere haftalık muayene önerilir. Amniyotik sıvı hacminin yanı sıra, hem aşırı hem de yetersiz fetal büyümeyi değerlendirmek için 3–4 hafta aralıklarla seri ultrasonografi uygulanır. Bu gebelerde fetal ölüm riski arttığı için 26–32. haftalarda fetal durumun takibi için haftalıkkontroller yapılır. Eğer hastanın glisemi kontrolü kötü, nefropati veya hipertansiyon gibi komplikasyonlar varsa haftada iki kez NST (Nonstres test), haftalık CST (Contraction stresstest) veya haftalık biyofizik profil takibi önerilir (61,108).

Hospitalizasyon diyabeti kontrol altında olmayan ve hipertansiyonu olan kadınlara önerilir. Artan hastane masraflarından dolayı, aşikâr diyabeti olan kadınlar için rutin antepartum hastane yatışları artık genellikle uygulanmamaktadır. Ancak hasta popülâsyonunun çoğunu yoksul hastaların oluşturduğu Parkland Hastanesi deneyimi, ayaktan takip edilenlerde perinatal mortalite hızının iki katına çıktığını göstermiştir. Mortalitedeki bu artış yaklaşık 36. haftada gelişen açıklanamayan fetal ölümlere bağlıydı. Sonuç olarak,insüline bağımlı diyabeti olan pek çok kadın 34. haftadan doğuma kadar hospitalizasyonu artık kabul etmektedir (61).

II -Doğum zamanlaması ve yönetimi:

Herhangi bir maternal ya da fetal endikasyon olmadığı sürece eğer glisemi kontrolü iyiyse diabetik gebeleri 40. haftadan önce doğurtma endikasyonu yoktur.

Diyabetle komplike gebeliklerde doğumu başlatmak için gerekli koşullar şunlardır (108) :

a) Fetal endikasyonlar:Non-reaktif NST, pozitif CSTUSG de fetal gelişme geriliğinin saptanmasıAmnios sıvısının azalması ile birlikte, fetal büyüme hızının yavaşlaması40-41 haftalık gebelik.Makrozomi ile beraber matür fetus

b) Maternal endikasyonlarAğır preeklampsiHafif preeklampsi ile beraber matür fetusRenal fonksiyonların bozulması ( kreatinin klirensi< 40mL/dk)

c) Obstetrik endikasyonlarTokolizin başarısız olduğu preterm eylem.Matür fetusla beraber indüksiyona uygun serviks.

17

Yapılan çalışmalar diyabetik gebelerin miyada kadar takip edilebileceğini gösterse de obstetrisyenlerin çoğunun elektif olarak gebeliği sonlandırdığı görülmektedir. Gebelik yaşının doğruluğundan emin olmak kaydıyla akciğer matürasyonunun tamamlandığı kabul edilen 38.5 haftadan itibaren doğumun başlatılabileceği belirtilmektedir (108).

Diyabetik gebeliklerde makrozomi ve buna bağlı artmış omuz takılması riski nedeniyle tahmini fetal ağırlık 4000 g ve üstündeyse sezaryenle doğum önerilmektedir. Bu gebelerdeki en sık sezaryen endikasyonlarını başarısız indüksiyon, ilerlemeyen travay, fetal distres oluşturmaktadır (109).

Diyabetik anne bebeklerindeki önemli bir komplikasyon olan yenidoğan hipoglisemisi travay esnasındaki glisemi düzeyiyle korelasyon gösterir. Peripartum dönemde maternal glikoz seviyelerinin normal değer aralığında olması şarttır. Amaç glikoz konsantrasyonunu 80 – 110 mg/dl gibi dar bir aralıkta tutmaktır (108). Bunun için gebeye 0,5–1 U/saat insülinle tampone %5 DRL 100 ml/saat infüzyonu başlanır. Saatlik kapiller glikoz düzeyi ölçülerek doz ayarlaması yapılır (108). ( Tablo 5 )

Tablo 5. İntrapartum Maternal Glisemik Kontrol

Kan glikozu (mg/dl) İnsülin dozu ( U/saat) Sıvılar( 100 ml/saat)

< 80 0 %5DRL

80–100 0.5 %5DRL

100–140 1 %5DRL

141–180 1.5 İzotonik

181–220 2.0 İzotonik

>220 2.5 İzotonik

İnsülin infüzyon yöntemia. %5 Dekstroz ile 100 ml/ saat hızında glikoz infüzyonuna başlanır.b. 0.5 U/saat dozunda regüler insülin infüzyonu başlanır.c. Gerekirse oksitosin başlanır.d. Saatlik olarak maternal kapiller glikoz seviyesi ölçülür ve ihtiyaca göre doz ayarlanır.

Eğer sezaryen planlanıyorsa gece insülin dozu yapılır, sabah dozu ise yapılmaz. Doğum sonrası insülin ihtiyacı belirgin olarak azalır. İnsülin ihtiyacı genellikle yarı yarıya azalır ve postpartum kiloya göre 0,6 Ü/kg/gün’ den hesaplanır (54,108).

18

Gestasyonel diyabette uzun dönemde prognoz

Gebeliğinde GDM tanısı almış kadınlarda gelecekte DM gelişme ihtimali yüksektir. Eğer gebelikte glisemi kontrolü için insüline ihtiyaç duymuşsa % 50 oranında 5 yıl içinde DM geliştirir. Eğer diyet yeterli olduysa % 60 ihtimalle 10–15 yıl sonra DM gelişir. Bununla birlikte yaşam tarzı değişiklikleri ile bu kişilerde diyabetin açığa çıkışı geciktirilebilmektedir.GDM tanısı almış kadınlar postpartum 6–12. haftalar arasında 75 g OGTT ile tekrar değerlendirilmeli, olası glikoz intoleransı veya pregestasyonel diyabet araştırılmalıdır.(51,110–113)

GDM’de Obstetrik ve Perinatal Problemler:

Gerek pregestasyonel, gerekse gestasyonel diabetes mellitus gebelik sırasında birçok soruna yol açar. Normal populasyonda da görülen bazı gebelik komplikasyonları özellikle White D, F, R, H, T gibi kronik komplikasyonlar çıkmış diyabetiklerde daha sık görülür ve daha ağır seyreder. Sınıf A–1 GDM; morbidite ve komlikasyonların en az ve en hafif derecelerde beklendiği grubu oluşturur.

Gebeliğin diyabete etkisi:

1-Retinopatiyi artırır.

2-Nefropatiyi hızlandırır.

3-Nöropatiyi artırır.

4-İnsülin ihtiyacını artırır.

5-Glikozüri sıklığını artırır.

6-Ketoasidoza meyil vardır.

Maternal ve fetal morbiditeyi arttıran bu sorunlar metabolik, gestasyonel ve fetal olarak üç grupta toplanabilir.

I - Metabolik Komplikasyonlar :

1) Akut Metabolik Komplikasyonlar :

a)Hipoglisemi: Bu komplikasyon özellikle insülinle tedavi edilen diyabetlilerde sık görülülen bir problemdir. Özellikle ilk trimesterde görülen hiperemezise bağlı kalori alımındaki azalma hipoglisemi riskini arttırabilir (75).

b)Hiperglisemi: Gebelik açlığı hızlandırır ve ketogenezi arttırır. Bu yüzden diyabetik ketoasidoz gebelerde daha düşük glikoz düzeylerinde ve gebe olmayanlara göre daha hızlı gelişebilir. Diyabetli bir gebede kan şekeri 200 mg/dl üzerinde olduğunda idrarda ketonüri

19

varsa hasta hospitalize edilmelidir ve kan gazı, glikoz, keton ve elektrolit takibi yapılmalıdır. Ayrıca diyabetik ketoasidozda fetal kayıp yaklaşık %20 olduğundan fetal durum sürekli takip edilmelidir.

Gebelikte ketoasidoz ve ciddi hiperglisemi, gebelik öncesi dönemdeki gibi tedavi edilir. Öncelikle hızlı ve yeterince yüksek miktarda sıvı replasmanı yapılırken, bunun yanı sıra insülin tedavisi ve potasyum seviyesinin düzenlenmesi yapılır (54,61,108).

2) Kronik Komplikasyonlar :

Retinopati: Diabetik retinopati 24–64 yaş arasında görülen körlüğün en önemli nedenidir (114). Retinopati prevelansı diyabetin süresi ile ilişkilidir. Diyabetin süresi 5 yıl olduğunda % 20–25, 10. yılda %50–70, 15. yıldan sonra %95 e ulaşır (50,115). Retinadaki kapiller hasarın derecesine göre başlıca iki gruba ayrılır. Preproliferatif evrede mikroanevrizmalar ve eksudasyon görülür. Proliferatif evrede ise neovaskülarizasyon ve iskemi tipiktir (61).

Mekanizması tam anlaşılmamış olsa da gebelik, diyabetik retinopatiyi ağırlaştıran bir durumdur. Bu yüzden diyabetik gebelere gebelik öncesinde ve ilk trimesterde göz muayenesi yapılmalıdır. Eğer gebelikten önce retinopati saptanmışsa uzun süredir diyabetikse ve hipertansiyon gibi ek vasküler hastalığı varsa gebelik boyunca yakından takip edilmelidir. Günümüzde lazer-fotokoagülasyonla etkin bir şekilde tedavi edilebildiğinden ve doğumdan sonra büyük oranda gerilediğinden, diyabetik retinopati nedeniyle gebeliğin sonlandırılması genellikle önerilmemektedir (61,108,115,115).

Nefropati: Diyabet son dönem böbrek yetmezliğinin ana nedenidir. Diyabetik hastaların yaklaşık %20- 40’ ında nefropati gelişir. Temelde kapiller harabiyetle ortaya çıkan glomerüloskleroz vardır.

Diyabetiklerdeki nefropati gebeliğin seyri üzerine etki eden en önemli komplikasyondur. HBA1c düzeyi %10 u aştığında diyabetik nefropati riski artmaktadır. Gebelerde nefropati, kronik hipertansiyonla beraber olduğunda preeklampsi riski %60’a kadar çıkar (61).

Nefropati 300 mg/gün ve üzerinde proteinüri olması ile tanımlanır.30–300 mg/g arasındaki değerler mikroalbuminüriyi gösterir, nefropatinin ve kardiyovasküler hastalıkların erken bulgusudur (27,116). Nefropatinin gebelik üzerine olumsuz etkilerine karşın gebelik nefropatiyi hızlandıran bir etki yapmaz(117).

20

Nöropati: Diğer komplikasyonlarda olduğu gibi diyabetin süresi ile nöropati riski artmaktadır. Mononöropati, simetrik polinöropati ve otonom nöropati olmak üzere üç tipi vardır. Nadir olmasına rağmen bazı gebelerde diyabete bağlı periferik simetrik sensorimotor nöropati gelişebilir. Diğer bir form olan diyabetik gastropati gebelikte bulantı, kusma, beslenme problemleri ve glisemik kontrolün güçleşmesine neden olur (50,61).

II - Gestasyonel Komplikasyonlar

Preeklampsi: Özellikle proteinüri gibi vasküler komplikasyonları olan diyabetiklerde görülmektedir ve normotansiflerle karşılaştırıldığında preeklamptik diyabetik kadınlarda perinatal mortalite 20 kat artmaktadır. Pregestasyonel diyabeti olanlarda preeklampsi sıklığı diyabeti olmayanlara göre 2–3 kat artmaktadır. Riski arttıran temel faktörler diyabetin süresi, nefropati ve kronik hipertansiyon gibi vasküler komplikasyonların varlığıdır. White sınıflamasındaki klâs B diyabetikler, diyabeti olmayanlarla benzer riske sahipken klâs D, F, R de hipertansif komplikasyonlar artmıştır (118,119). Gestasyonel diyabetiklerde özellikle tanı 24. gebelik haftasından önce konulmuşsa preeklampsi sıklığı, normal glikoz toleransı olanlara göre biraz daha fazladır (120).

Polihidroamnios: Diyabette özellikle glisemi kontrolü iyi değilse aşırı miktarda amniotik sıvı oluşur. 2000 ml nin üstündeki değerler polihidroamnios olarak tanımlanır. Diabetik gebelerin %10–20’ sinde görülür. Diabetli olmayan kontrollerle karşılaştırıldığında, diabetlilerde polihidroamnios insidansının 30 kat arttığı görülmüştür. Maternal hiperglisemiye sekonder fetal hiperglisemi geliştiği ve fetal glikozürinin bu duruma yol açtığı düşünülmektedir (75). Diyabetik kadınlarda amniotik sıvı indeksinin amniotik sıvı glikoz düzeyi ile paralel seyrettiği saptanmıştır (121).

Preterm eylem, erken membran rüptürü, kordon sarkması veya ablatio plasenta riskini arttırır.

Üriner Enfeksiyonlar: Gebelikte artan glomerül filtrasyon hızına bağlı olarak yaklaşık 300 mg/gün glikozüri normaldir. Diyabetik gebelerde bu oran daha da artar. Hormonal etkilerle idrar yollarında dilatasyon, şeker içeriği fazla olan idrarın retansiyonuna yol açar. Bu durum bakteri kolonizasyonu için predispozisyon yaratır. Diabetli gebelerde %20 oranında asemptomatik bakteriüri ve bunların dörtte birinde pyelonefrit ortaya çıkar (75).

Preterm Doğum: Fetal iyilik hali ve matüriteye dair testler yokken açıklanamayan fetal ölümleri engellemek için diyabetiklerde preterm doğum bilinçli olarak uygulanmaktaydı. Günümüzde bu uygulama terk edilmiş olmasına rağmen diyabetiklerdehala preterm doğum sıklığı yüksektir ve buna bağlı neonatal morbidite ciddi bir problemdir.

21

Gebelikten önce var olan diyabet preterm doğum açısından bir risk faktörüdür ve diyabete bağlı gelişen komplikasyonlar gebeliğin erken sonlandırılmasını gerektirebilmektedir.Preterm eylem için kullanılan beta mimetik ajanlar hiperglisemi ve hiperinsülinemi yaptığından diyabetik gebelerde tokoliz için magnezyum sülfat veya kalsiyum kanal blokerleri kullanılmalıdır. Eğer akciğer matürasyonu için steroid verilecekse kan şekerleri daha sıkı kontrol edilmelidir (108).

III - Fetal Komplikasyonlar

İnsülinin 1922 de keşfi, obstetri ve yenidoğan yoğun bakımındaki gelişmeler diabetik gebeliklerdeki perinatal mortaliteyi yaklaşık 30 kat azaltmıştır. Maternal öglisemiyi sağlamadaki gelişmelerle diabetik gebeler miada kadar takip edilebilmiş ve böylece iyatrojenik respiratuar distres sendromu oranları azalmıştır. Bütün bu gelişmelere karşın diyabetik kadınlardaki perinatal mortalite oranları, halen, diyabetik olmayanların yaklaşık iki katıdır (108).

Abortus: Diabetik kadınlarda özellikle perikonsepsiyonel dönemde glisemi kontrolü yetersizse spontan düşük oranlarının daha fazla olduğu saptanmıştır. Ayrıca klâs C, D, F ye doğru çıktıkça abortus sıklığı artmaktadır. Perikonsepsiyonel dönemde iyi glisemi kontrolüyle düşük riski normal popülâsyondaki oranlara iner. Bu dönemde HbA1c değerlerine bakılmalı, eğer yüksekse hasta daha sıkı takip edilmelidir (61,108,122).

Konjenital Anomaliler: Genel popülasyonda %1–2 sıklığında görülen konjenital anomaliler özellikle pregestasyonel aşikar diyabeti olanlarda 4–8 kat daha fazladır ve diabetik gebeliklerdeki en önemli perinatal ölüm nedenidir (61,108,123,124).

Hipergliseminin hangi mekanizma ile anomalilere neden olduğu net değildir. İnositol, prostaglandinler ve serbest oksijen radikallerinin metabolizmalarını etkilediği düşünülmektedir. Nitekim birer antioksidan olan vitamin E ve C nin hayvan deneylerinde hiperglisemiye bağlı anomalileri azalttığı gösterilmiştir. Benzer şekilde prostaglandinlerle de aynı sonuç görülmüştür (125).

Gebeliğin 3.-6. haftaları embriyonun teratojenlere en duyarlı olduğu haftalardır. Eğer bu dönemde uygun glisemik kontrol sağlanırsa anomali oranları genel popülasyon seviyesine inebilmektedir. Gebe kalmayı düşünen diyabetik kadınlar bu konuda özellikle bilgilendirilmelidir (54).

Hiperglisemi ile malformasyon arasındaki ilişkiyi ortaya koyan teorilerden bazıları; Yolk salk hasarı, araşidonik asit veya myoinositol eksikliği, serbest oksijen radikalleri ve metabolitlerin genotoksisitesi bu teoriler arasındadır. Hipergliseminin embriotoksik olan

22

serbest oksijen radikallerini ortaya çıkardığı ve vitamin E gibi antioksidanların bu olayı önleyeceği ileri sürülmektedir. Hiperglisemi ve hiperketoneminin organogenez döneminde teratojenik olduğu invitro hayvan çalışmalarında gösterilmiştir (125).

Aşağıdaki tabloda diyabetik anne bebeklerinde görülen konjenital anomaliler verilmiştir (Tablo 6)

Tablo 6. Diyabetik anne bebeklerinde görülen konjenital anomaliler

Kardiyovasküler sistemBüyük arterlerin transpozisyonuVentriküler septal defektAtrial septal defektSitus inversus

Santral sinir sistemiAnensefaliMeningomiyeloselMikrosefali

İskelet sistemiKaudal regresyon sendromuSpina bifida

Genitoüriner sistemPotter sendromuPolikistik böbreklerÇift üreter

Gastrointestinal sistemTrakeosefajialBarsak atrezisiİmperfore anüs

Bu anomalilerden kaudal regresyon ve situs inversus diyabetik gebelerde genel populasyona göre daha sık görülmektedir (126,127).

En sık görülen tek sistem anomalileri arasında kardiyak (%38), kas-iskelet sistemi ( % 15) ve merkezi sinir sistemi anomalisi (%10) yer almaktadır. Prekonsepsiyonel kontrol altında olan gebelerde major anomali oranı %1.2 iken, daha geç başvuran gebelerde bu %11’e çıkmaktadır (128). Diyabet fetal kromozomal anomali açısından risk artışına yol açmaz.

Paternal diyabet, normoglisemik anne veya birinci trimester sonrası gelişen gestasyonel diabet varlığında konjenital anomali oranında artış saptanmaması embriyogenez dönemindeki glisemik kontrolün patogenezde ana rolü üstlendiğini göstermektedir. Birinci trimesterde HbA1c düzeyi yüksek saptanan gebelerde konjenital anomalilere daha sık rastlanmaktadır. HbA1c düzeyi arttıkça anomali görülme oranı da artmaktadır (108,129,130). (Tablo 7)

23

Tablo 7. İlk trimester HbA1c değerleri ve konjenital anomali ilişkisi

Maternal HbA1c Major konjenital anomali oranı

≤ % 7.9 % 3.2

% 8.9 – 9,9 % 8.1

> % 10 % 23.5

Makrozomi ve LGA: LGA (Large for Gestational Age), doğum kilosunun gestasyonel yaşa göre 90’ıncı persantilin üzerinde olması olarak tanımlanır (131–134). Makrozomi ise gestasyonel yaştan bağımsız 4000 gramın üzerindeki fetusu tanımlayan bir terminolojidir (135,108,136,137). Bebeğin iriliği, organların hem hücre sayısındaki artışından hem de hücre boyutu olarak büyümesinden kaynaklanmaktadır. Makrozomi multifaktöriyel etkilerle ortaya çıkar. Makrozomi oluşumunda Jovanovic-Peterson teorisi (138) ve Freinkel teorisi üzerinde durulmaktadır (139). Fetusun gelişimi süresince hormon bağımlı ve hormon bağımsız iki mekanizma vardır.

Hormon bağımlı gelişmede en önemli hormon insülindir.

Hormon bağımsız mekanizmada ise plasenta ağırlığı, plasental membran yüzeyi, uterin ve umblikal kan akımı, oksijen basıncı, glukoz ve aminoasit gibi substratlar rol oynar (140). Diyabetik anne fetuslarındaki hiperglisemi, maternal substrat artışı ve fetal hiperinsülinemiye bağlı olarak makrozomi ortaya çıkar. Fetusta insüline duyarlı dokular olan karaciğer, yağ dokusu, adale, kalp, dalak, timus, adrenal glandlar, pankreas gibi dokular hipertrofi ve hiperplaziye uğrarken, beyin, böbrek ve femur boyunda benzer değişim görülmez (61,141,142). LGA fetusların USG takibinde en çok başvurulan parametre fetal abdomen çevresidir (AC). 30-33’üncü gebelik haftalarında, AC ölçüsünün, gebelik haftasına göre 90’ıncı persantilin üzerinde olması veya fetal abdomenin haftada 1,2 cm üzerinde büyümesi % 84 sensitivite, % 85 spesifite ile makrozomiyi göstermektedir (143).

Normoglisemiklerle karşılaştırıldığında makrozomi diyabetiklerde üç kat daha fazladır ve bu durum diyabetik anne bebeklerindeki birçok morbidite ile ilişkilidir (144,145).

Normoglisemik annelerin makrozomik bebekleriyle karşılaştırıldığında bu bebeklerde baş/omuz oranı azalmış, omuz genişliği ve üst ekstremite cilt altı kalınlığı artmıştır. Diyabetik anne bebeklerindeki bu anormal antropometri aynı kilodaki diğer bebeklere oranla omuz distosisi riskini daha da arttırmaktadır (146,147). Birçok obstetrisyen ACOG’ unda önerdiği gibi tahmini ağırlık 4500 gr’ ı aştığında sezaryen yapmaktadır (148). Langer ve arkadaşları 74.390 diyabetik olmayan ve 1589 diyabetik gebenin dosyasını incelemiş ve

24

doğum ağırlığına göre 250 gramlık gruplara ayırmıştır. Sezaryenle doğum için 4250 gr eşik alındığında % 80 omuz distosisinin önleneceği bildirilmiştir.

Makrozomi fetal ölüm riskini, artan oksijen ihtiyacının karşılanamaması sonucu gelişen hipoksi nedeniyle artırır (149-151).

Diyabetin yanı sıra iri bebek öyküsü, gebelik öncesi kilo, gebelikte alınan kilo, multiparite, erkek fetus, 40 haftayı geçen gebelikler, maternel boy ve 100g OGTT si negatif ancak 50-g taraması pozitif olması makrosomi için diğer risk faktörleridir (147,152,153).

Yapılan bir çalışmada, diğer risk faktörleri kontrol altına alındığında, 50 gr tarama testi ve 100 gr OGTT karşılaştırılmış ve 50 gr tarama testi yüksek, 100 gr OGTT’si normal olgularda makrozomik fetus doğurma ihtimali, 50 gr tarama testi sonucu normal olan gebelere göre yüksek bulunmuştur (149). Başka bir çalışmada da sadece tek değer OGTT yüksekliği olan gebe kadınlardaki makrozomi riski, testi normal olan olgulara göre daha yüksek saptanmıştır (150). Devamlı normoglisemi sağlandığında makrozomi insidansının % 24’den % 9’a indiği görülmüştür (149,154–156).

Fetal Gelişme Kısıtlılığı: Daha çok pregestasyonel diyabetiklerde görülür. Diyabete bağlı mikro ve makrovasküler komplikasyonu gelişmiş gebelerde uteroplasental yetmezliğe bağlı olarak gelişir (54).

İn Utero Mort Fetalis: Nedeni tanımlanamayan ölü doğumlar aşikar diyabet ile komplike olmuş gebeliklerde rastlanan bir durumdur. Bu infantlar tipik olarak yaşına göre büyüktür ve genellikle yaklaşık 35 hafta veya sonrasında doğumdan önce ölürler. İnsidansı %1civarındadır (157,158). Buradaki mekanizma tam bilinmemekle beraber, glikozun fetal eritrositlere bağlanmasıyla ortaya çıkan hipoksi veya glikoz hareketleriyle, su ve elektrolitlerdeki ani yer değişimlerinden şüphelenilmektedir (75). Optimum glisemik kontrol ve yakın izlem ile bu duruma daha nadir rastlanılması sağlanabilmektedir.

Doğum Yaralanmaları: Omuz takılması ve brakial pleksus yaralanmalarını içeren doğum yaralanmaları diabetik anne bebeklerinde ve makrozomik bebeklerde daha sık rastlanmaktadır. Normal gebelerde %0,3 - %0,5 oranında omuz distosisi gelişirken bu oran diabetiklerde 2–4 kat daha fazladır. Omuz distosilerinin yarısı normal kilolu bebeklerin doğumu sırasında oluşmakla beraber 4000 g üstünde insidans 10 kat artmakta ve eğer maternal diabet mevcutsa 4000 g üzerindeki her 250 gr için risk 5 kat daha artmaktadır (108).

25

Yenidoğanın Sorunları

Modern maternal ve neonatal bakımdaki gelişmelere rağmen diabetik annelerdeki glikoz metabolizmasındaki anormallikler bir takım neonatal sorunların daha sık görülmesine neden olmaktadır.

Respiratuar Distres Sendromu: Yakın zamana kadar respiratuar distres sendromu(RDS) diabetik anne bebeklerindeki en yaygın görülen hastalıktı. Günümüzde insidansı %31’ lerden %3’ lere inmiştir ancak gene de diyabetik anne bebeklerinde 5–6 kat daha sıktır (108).

Normal gebeliklerin %99 unda 37.gebelik haftasına kadar fetal akciğer matürasyonu tamamlanmış olur. Diyabetik gebeliklerde ise 38.5 haftadan önce akciğer matürasyonunun tamamlandığından emin olunamaz (159).

Akciğer matürasyonundaki gecikmeden hiperglisemi ve hiperinsülineminin sorumlu olduğu düşünülmektedir. İnsülin, glikokortikoid reseptörlerini bloke ederek veya fosfolipid sentezinde rol oynayan enzimleri inhibe ederek sürfaktan yapımını olumsuz yönde etkilemektedir. Fetal akciğer matürasyonunu tespit etmek için kullanılan L/S (lesitin/sfingomyelin) oranının sensitivitesi diyabetiklerde daha düşüktür. Bu yüzden L/S oranı yerine amnion sıvısında fosfotidilgliserol tayini daha güvenilirdir (159,160).

Hipoglisemi: Diyabetli annelerin bebeklerinde %25–40 kadarında, yaşamın ilk saatlerinde hipoglisemi görülür. Gebelik boyunca kötü maternal glisemi kontrolü ve özellikle doğum sırasında maternal glikoz düzeylerinin yüksek olması, neonatal hipoglisemi riskini artırır. İntrauterin fetal pankreasın belirgin maternal hiperglisemi nedeniyle stimüle olması fetal beta hücre hiperplazisine bu da hiperinsülinemiye yol açar. Doğumdan sonra transplasental glikoz kaynağı kesilince hipoglisemi ortaya çıkar (106,161). Uzamış hipoglisemi konvülzyon, koma ve beyin hasarına yol açabileceği için bu bebekler yakından takip edilmelidir.

Polisitemi: Hematokritin %65 den yüksek olmasıdır. Diabetik anne bebeklerinin % 10–40 ında görülür. Hipergliseminin kronik hipoksiye neden olduğu ve bunun sonucunda da artan eritropoetin salgısının polisitemiye neden olduğu sanılmaktadır. Alternatif olarak hiper gliseminin eritrositlerin erken destrüksiyonuna yol açması suçlanmaktadır (61,106).

Hiperbilirubinemi: Yenidoğan hiperbilirubinemisi diyabetik anne bebeklerinin yaklaşık %25 inde, normal popülâsyonun iki katı sıklıkta görülür. Artmış preterm doğum oranları ve polisitemini nedeniyle daha sık görülmektedir. Genellikle hafif-orta derecededir. Hidrasyon ve fototerapi ile geçer (61,108).

26

Hipokalsemi: Serum kalsiyum düzeyinin <7 mg/dl olmasıdır. Diabetik anne bebeklerinde sıktır. İrritabilite ve tetaniye neden olur. Maternal glisemi kontrolü iyi olanlarda daha azdır. Hipokalsemiye genellikle hipomagnezemi de eşlik eder (61,106).

Hipertrofik Kardiyomyopati: Özellikle diyabet kontrolü yetersiz annelerin makrozomik bebeklerinde görülür. Benign bir durumdur ve doğumdan sonra altı ay içinde kaybolur. Yüksek fetal insülin seviyelerinin miyokardda yağ ve glikojen depolanmasına yol açtığı ve septal hipertrofinin oluştuğu düşünülmektedir (106,162).

GDM ve Pregestasyonel Diabetes Mellitusda Antenatal Takip

GDM tip A1 de gebe çok sıkı fetal antenatal testler yapılmaksızın izlenebilir. Glisemik kontrolün sağlanması için hasta 2 haftada bir görülür. GDM A1’ de hastanın önemli bir hastalığı veya ölü doğum öyküsü, hipertansiyon, fetal gelişme geriliği gibi obstetrik risk faktörleri yoksa normal gebelik sürecindeki tetkiklerden farklı bir araştırma yapmaya gerek yoktur.

GDM tip A2 grubu ise pregestasyonel diabetikler gibi takip edilirler. GDM’ li hastalarda eğer obstetrik bir endikasyon yoksa 40. gebelik haftasından önce doğumun başlatılması için endikasyon yoktur (163).

Pregestasyonel diabetli gebeler mümkünse prekonsepsiyonel dönemde değerlendirilmelidirler. Eğer hasta gebe kaldıktan sonra başvurdu ise ilk vizite detaylı sistemik muayene yapılmalı ve diabete bağlı organ hasarlarının varlığı araştırılmalıdır. Oftalmolojik muayene ile retinopati, 24 saatlik idrarda total protein ve kreatinin klirensi ile böbreklerin durumu araştırılmalıdır. Beş yıldan fazla diyabeti olanlarda ve 30 yaşın üstündekilerde EKG ile kardiyolojik durum değerlendirilmelidir (61,54).

Yine ilk vizite gebenin HbA1c düzeyine bakılmalıdır. HbA1c önceki 6–8 hafta içindeki ortalama kan glikoz düzeyini yansıttığı için kronik glisemik kontrolün en iyi belirleyicisidir. Özellikle HbA1c düzeyi erken gebelikte %10 ve üzerinde ise fetal malformasyon riski %23’ e yükselmektedir. Gebe kadın bu konuda bilgilendirilmelidir. HbA1c düzeyleri 4–6 haftada bir tekrar edilmeli ve hastada sıkı glisemi kontrolü sağlanmalıdır (54,106).

Tüm gebelere ilk trimesterde USG yapılarak CRL’ ye göre gebelik haftası hesaplanmalıdır. Böylelikle ilerleyen haftalarda ortaya çıkabilecek makrosomi yada gelişme geriliği tanıları daha kesin konulabilmektedir.

27

İkinci trimesterde 16–18. haftalarda maternal alfa-fetoprotein düzeyi bakılmalıdır. 18–22. haftalarda ikinci düzey USG ve fetal ekokardiyografi ile konjenital anomali araştırması yapılmalıdır. Burada dikkat edilecek nokta maternal alfa-fetoprotein düzeyleri diyabetik gebelerde düşük olabilir. Buna bağlı olarak yorum değişmektedir (164).

Maternal diyabet tek başına down sendromu gibi kromozom anomalilerinin riskini artırmaz. Bu nedenle amniyosentez gibi invaziv girişim endikasyonları genel popülâsyonla aynıdır (54).

Üçüncü trimesterde glikoz kontrolünü izlemek ve preeklampsiyi değerlendirmek üzere haftalık muayene önerilir. Amniyotik sıvı hacminin yanı sıra, hem aşırı hem de yetersiz fetal büyümeyi değerlendirmek için 3–4 hafta aralıklarla seri ultrasonografi uygulanır. Bu gebelerde fetal ölüm riski arttığı için 26–32. haftalarda fetal durumun takibi için haftalık kontroller yapılır. Eğer hastanın glisemi kontrolü kötü, nefropati veya hipertansiyon gibi komplikasyonlar varsa haftada iki kez NST, haftalık CST veya haftalık biyofizik profil takibi önerilir (61,108).

28

GEREÇ VE YÖNTEM

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniklerine 1 Ocak 2005 ve 31 Aralık 2008 yılları arasında gestasyonel diyabet taraması için başvuran gebeler geriye dönük olarak incelendi.

Son adet tarihlerine göre; 24–28. gebelik haftaları arasında başvuran ve 50 g OGTTyaptıran toplam 2681 gebe tespit edildi.

Tablo 8: 50 g OGTT yapılan gebelerin yıllara göre sayılarıYıl Gebe Sayısı

2005 2612006 3792007 8302008 1211

Toplam 2681

Tarama testini yaptırmak için başvuran gebelerden 9’ u testi tamamlamadıkları için çalışmaya dahil edilmedi. Kalan 2672 gebe çalışmaya alındı. Testler Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Labarotuarı’nda yapılmıştır. 50 g glikoz, oral yoldan, son yemek yenilen saate bakılmaksızın, günün herhangi bir saatinde hastanın aç olması gerekli görülmeden yapılmıştır. Glikoz verildikten 1 saat sonra glikoz oksidaz yöntemi ile plazma glikozuna bakılmıştır. Bu çalışmada ADA ve ACOG’ un plazmada kan şekeri eşik değeri olarak önerdiği 140 mg/dl kullanıldı. Bu değere göre gebeler; tarama testi pozitif grup ve tarama testi negatif grup olarak değerlendirildi.

Çalışmaya katılan tarama testi pozitif bulunan hastalardan 498 (% 60) gebeye 100 g OGTT GDM tanı testi yapıldı. 100 g OGTT öncesi, gebelerden 3 gün süreyle günde en az 150 g karbonhidrat içeren diyet yapmaları istendi. OGTT uygulanmadan önceki gece saat 24.00’ten itibaren gebeler aç bırakıldı. 10–12 saat açlık süresinden sonra, açlık kan şekeri için sabah alınan venöz kanda glikoz oksidaz yöntemi ile plazma glikoz düzeyine bakıldı. Daha sonra 400 ml suda 100 g glikoz eritilerek içirildi ve 1. , 2. saat plazma glikoz düzeylerine bakıldı. Bu işlem esnasında sigara içmemeleri söylendi ve testin tamamlanmasını oturarak beklemeleri sağlandı.

100 g OGTT sonuçları, Carpenter ve Coustan tarafından modifiye edilen O'Sullivan ve Mahan kriterleri kullanılarak değerlendirildi (Tablo 9). Test sonuçlarından herhangi iki değerin, belirtilen sınırların üzerinde olması durumunda gebelere GDM tanısı konuldu. Bu gebeler GDM grubunu oluşturdular.

Tablo 9: 100 g OGTT için Modifiye O'Sullivan Kriterleri0 (açlık) 1. saat 2. saat 3. saat95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl

29

50 g OGTT yaptıran 2672 gebe altta belirtilen gruplara ayrıldı;

G0: Tarama testi negatif olan grup

GI: Tarama testi pozitif olan grup

GII: Tarama testi pozitif olup, tanı testi negatif grup

(G0 ve GII: normoglisemik grup)

GIII: Tarama testi pozitif olup, tanı testinde sadece tek değer pozitif olan grup

(Bozulmuş glikoz toleransı grubu).

GIV: tarama ve tanı testi pozitif olan grup (GDM grubu).

Tarama testi 140 mg/dl altında olanlar ve sonucu 140 mg/dl’ den yüksek çıkıp da 100 g OGTT de hiçbir eşik değeri aşmayanlar normoglisemik gruba dahil edildi.

Bozulmuş glikoz toleransı grubu ise 50 g tarama testi yüksek ve 100 g OGTT de sadece tek değer yüksekliği olanlardan oluşturuldu.

Biz çalışmamızda 1 Ocak 2005 ve 31 Aralık 2008 tarihleri arasında hastanemizde antenatal takiplerine gelen ve doğumunu hastanemizde yapan 50 g OGTT pozitif olup 100 g OGTT yaptıran 399 gebeyi geriye dönük olarak inceledik. Gebelerin antenatal takipleri hastanemizde uygulanan rutin izlem protokolleri çerçevesinde yürütüldü.

Tablo 10: Çalışmaya alınan gebelerden hastanemizde doğum yapanların yıllara göre dağılımı

Yıl Gebe sayıları2005 352006 552007 1292008 180

Toplam 399

Taranan gebelerin yaşları, doğum haftaları, gebeliğe bağlı hipertansiyon, polihidramnios, oligohidramnios, preterm eylem, doğum şekli; NSD (Normal spontan doğum) ve C/S olanlar, doğum komplikasyonları; operatif doğum, brakial pileksus yaralanması, omuz distozisi olanlar kaydedildi.

Çalışmaya dahil olan gebelerin yenidoğanları tarandı. Doğum kiloları, prematürite ve postmatüritesi, TTN veya RDS varlığı, ilk 24 saat mortaliteleri incelenen neonatal sonuclardı. Doğum ağırlığı >4000 g ise makrozomi, 2500–4000 g normal, >2500 g düşük doğum ağırlıklı olarak kabul edildi (13,21,22).

30

Gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak hesaplandı. Bu çalışmanın istatistikleri SPSS 15.0 ve NCSS 2000 programları kullanılarak yapılmış olup, verilerin dağılımı Kolmogorov-Simirnov yöntemiyle değerlendirildikten sonra, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, ANOVA, t testleri kullanılarak karşılaştırmalar yapılmıştır p<0,05 istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir.

31

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 2672 gebenin yaş ortalaması 27 (16 – 52) olarak bulundu.Tarama testi sonucunda kan glikoz düzeyi 140 mg/dl’ nin üzerinde saptanan gebe sayısı 827 (%31) bulundu.

Tablo 11: Tarama testi sonucuna göre gebelerin yıllara göre dağılımı Yıl 50 g OGTT (-) 50 g OGTT (+)

2005 173 872006 264 1132007 570 2592008 839 368

Toplam 1846 827

Tarama testi pozitif bulunan hastalardan 498 (% 60) gebeye 100 g OGTT yapıldı. Tanı testi sonuçlarına göre gebeler aşağıdaki gruplara ayrıldılar.








Tablo 12: Yıllara göre tarama ve tanı testi sonuçları2005 2006 2007 2008 Toplam

N Yüzde N Yüzde N Yüzde N Yüzde N YüzdeG (0) 173 66,5 264 70 569 68,7 839 69,5 1845 69,8G (I) 52 20 55 15,6 103 12,4 130 10,7 244 9,8G (II) 15 5,8 26 6,9 71 8,6 118 9,7 230 9,4G (III) 13 5 15 4 39 4,7 60 4,9 127 5,4G (IV) 7 2,7 13 3,4 46 5,6 64 5,2 130 5,6Toplam 260 100 373 100 828 100 1211 100 2672 100

32

Toplam dört yıllık tarama sonucunda GDM sıklığı % 5,6 hesaplandı. Bozulmuş glikoz tolerans sıklığı ise % 5,4 olarak bulundu.

Gruplar arasında maternal ve yenidoğan özellikleri arasındaki farklar hesaplandı.

Tablo 13: Gruplara göre yaş ortalamasıG(0) G (I) G (II) G (III) G (IV)

Yaş Ortalaması 26.45 28.76 29.13 31.15 29.48

Grupları yaş açısından karşılaştırdığımızda; grup(0)’da bulunan hastaların grup(III)’ e göre daha genç oldukları izlendi (p<0,0001). Diğer gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 14: Gruplara göre doğum şekillerinin sayılarıG0 G1 GII GIII GIV

NSD 0 67 63 20 25Müdahaleli

Doğum0 5 2 0 1

C/S 1 71 62 39 401 143 127 59 66

Gruplar doğum şekline göre değerlendirildiklerinde elde edilen veriler Tablo-14’de özetlenmiştir. Gruplar doğum şekli açısından karşılaştırıldığında anlamlı istatistiksel fark bulunmadı. (p=0,254)

Tablo 15: Yıllara göre prematürite ve sürmatürasyon sayıları35 ve < % 35–40 % 40< % Toplam %

2005 11 31 19 54 5 15 35 1002006 12 21 28 51 15 28 55 1002007 38 29 77 60 14 11 129 1002008 46 25 108 60 26 15 180 100

Tablo 16: Gruplara göre prematürite ve sürmatürasyon sayılarıG0 GI GII GIII GIV

<35 0 28 25 14 1335–40 1 105 98 44 49>40 0 10 4 1 4

Toplam 1 143 127 59 66

Gruplar doğum haftası açısından karşılaştırıldıklarında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı gözlendi (p=0,815).

33

Tablo 17: Gruplara göre preeklampsi gelişme oranları

GruplarPreeklampsi

Evet n(%) Hayır n(%)

G 0 - 1 (100)

G I - -

GII 2 (1,7) 117 ( 98,3)

G III 1 ( 4,8) 20 (95,2)

G IV 9 (13,4) 58 (86,6)

Gruplarda preeklampsi sıklığı karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarakanlamlı farklılık bulundu (p<0.004). G0, GI ve GII preeklampsi görülme oranları, GIII ve GIV gruplarındaki preeklampsi görülme oranlarından anlamlı düzeyde düşüktü. Preeklampsi görülme oranlarına göre GIII ve GIV grupları arasında ise anlamlı bir farklılık bulunmadı(p<0.05).

Tablo 18: Polihidroamniyos sıklığına göre grupların değerlendirilmesi

GruplarPolihidroamniyos

Evet n(%) Hayır n(%)

G 0 - 1 (100)

G I - -

GII 10 ( 8,4) 109 ( 91,6)

G III 4 ( 19,0) 17 ( 81,0)

G IV 16 ( 23,9) 51 (76,1)

GIII ve GIV grupları arasında, polihidroamniyos sıklığı anlamlı bir fark göstermemiştir. Tüm gruplar arasında ise; polihidroamniyos GIII ve GIV gruplarında anlamlı olarak daha sık saptanmıştır ( p<0,01 ).

34

Tablo 19: Maternal doğum komplikasyon yüzdeleri% G(0) G (I) G (II) G (III) G (IV)

Operatif Doğum 0 1.5 0.5 0 0.3Brakial pleks. Yaralanması 0 0.1 0 0 0.2

Omuz Distozisi 0 0 0 0 0

Komplikasyon açısından karşılaştırma yapıldığında ise en çok G(I)’de (%1,5) olduğu görüldü. Fakat gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p=0,376).

Tablo 20: Gruplara göre yenidoğan tartısıG(0) G (I) G (II) G (III) G (IV)

YD Kilosu 1 (X<=2500) 0 11 6 7 6YD Kilosu 2 (2500<X<4000) 1 119 112 49 4

YD Kilosu 3 (4000=<X) 0 13 9 3 11

Yenidoğan kilosu bakımından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p=0,059).

Tablo 21: Gruplara göre yenidoğan komplikasyon oranlarıG(0) G (I) G (II) G (III) G (IV)

TTN 0 12 13 6 7RDS 0 19 8 5 6

Prematürite 0 7 6.2 3 3.2Postmatürite 0 2.5 1 0.2 1Hipoglisemi 0 1.8 2.5 4.8 7.7

Yenidoğan yoğun bakıma sevk 0 31 21 11 13

Yenidoğanın komplikasyonlarından olan RDS ve TTN için istatistiksel anlamlı fark

bulunamadı. RDS için p=0,400 ve TTN için p=0,973 hesaplandı. Gruplardaki olguların

doğum haftaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır

(p>0.05). Hipoglisemi açısından gruplarda istatistiksel bir fark saptanmasa da

normoglisemiklerde, diğerlerinden daha düşük oranda yenidoğan hipoglisemisi saptandı (

%2,5). Gruplar arasında yenidoğan yoğun bakıma sevk oranları arasında anlamlı bir

fark görülmedi ( p<0.05).

35

TARTIŞMA

Gebelikte görülen diyabetin %90’ına yakın bir kısmının GDM olması ve perinatal morbiditeyi önemli derecede etkileyebilmesi nedeniyle gestasyonel diyabet önemli bir sağlıksorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Gebelik sırasında gestasyonel diabetes mellitus tanısıkonularak, kan şekeri düzeylerinin düzenlenmesiyle fetusta ortaya çıkabilecek fetal makrozomi ve buna bağlı olarak gelişebilecek omuz distosisi, doğum travması, sezaryen sıklığında artış oranı azaltılabilir. Ayrıca yenidoğan döneminde ortaya çıkan hipoglisemi, polisitemi, hipokalsemi ve hiperbilirubinemi gibi metabolik komplikasyonlar büyük ölçüde önlenip, maternal ve fetal morbidite ve mortalite azaltılabilir.

Avustralyan gebe kadınlarda karbonhidrat intoleransı çalışması (ACHOİS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) ve hiperglisemi ve gebelik sonuçları (HAPO: Hyperglycaemia and Pregnancy outcome) çalışmalarında üniversal bir tarama oluşturulmuştur. HAPO çalışmasının sonuçları 28.haftada yapılan OGTT ile gebelik sonuçlarının arasında sürekli bir ilişki olduğunu göstermiştir. İngiltere’de son zamanlarda pek çok merkez, belirlenen risk faktörlerine sahip gebelere tarama yapmaktadır (118, 119).

Tarama şekline ve tanı kriterlerine bağlı olarak tüm gebeliklerin %1-14'ünde saptanan GDM gebelerde en sık görülen metabolizma bozukluğudur (4,5). GDM yaygınlığı toplumdan topluma farklılık gösterir ve o toplumdaki altta yatan diyabet sıklığını yansıtır. Yalçın ve arkadaşlarının 1996 yılında Ankara Zekai Tahir Hastanesi’nde yaptıkları çalışmada GDM sıklığını %6,6 olarak bulmuşlardır. Biz çalışmamızda dört yıllık tarama sonucunda GDM sıklığı % 5,6, bozulmuş glikoz tolerans sıklığını ise % 5,4 olarak bulduk (5).

Roland Dyck ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınlanan araştırmalarında; Kanada’nın Saskatoon bölgesinde, genel popülâsyonda GDM oranı %3,5 iken bu bölgedeki yerli kadınlarda bu oranı %11,5 olarak bulmuşlardır (6,7). Gestasyonel diyabetin yüksek riskli ırksal veya etnik gruplarda diğer toplumlara göre daha fazla oranda görüldüğü bilinmektedir (94,165). Çalışmamızın toplumumuzdaki GDM oranı hakkında bilgi verebileceğini düşünmekteyiz.

Bartha ve arkadaşları erken gebelikte gestasyonel diyabet tanısı alan kadınların yüksek risk grubunda olduğunu tespit etmişlerdir (81). Amerika King Hospital önderliğindeki çok merkezli epidemiyolojik çalışmada; gebelik sırasındaki tarama ile GDM hasta grubu belirlenebilir ve diyet düzenlenmesiyle bu risk azaltılabilir. Bu çalışmada GDM’nin erken tanı ve kontrolü ile makrozomi ve doğum travması oranı %10'a; ölü doğum oranının ise %2-3'e indirilebilineceği saptanmıştır.

36

Gestasyonel diyabet taraması mutlaka önerilmekle birlikte, bu konuda WHO (Dünya sağlık örgütü), ADA, ACOG arasında hastalığın taranması, tanısı ve izlemi hakkında görüş birliği yoktur (1–3,12) ADA tarama testinin maddi yükten dolayı sadece risk faktörü olan gebelere yapılmasını savunmaktadır ve düşük riskli olarak normal kilodaki, 25 yaşından küçük, düşük riskli etnik grup, birinci derece yakınlarında diyabet öyküsü olmayan, daha önceki gebeliğinde kötü obstetrik anamnezi olmayan gebeleri ifade etmektedir (2,3,23,165). WHO ise açlık ya da spot glikoz değeri yüksek, belli etnik gruptaki, daha önceki gebeliğinde kilolu bebek hikâyesi olan veya ileri yaştaki gebelere tarama yapılmasını önermektedir (25). ACOG tümpopülâsyonun taranmasının daha sensitif olabileceğini ileri sürmektedir(96,109). 1986’da ACOG tarafından 6214 gebenin üniversal tarandığı bir çalışmayı Coustan ve arkadaşlarının değerlendirmesi sonucunda, üniversal tarama yerine selektif tarama yapılması durumunda GDM’ lilerin %35’ine tanı konulamayacağı ortaya çıkmıştır (109). Coustan ve arkadaşlarınınyaptığı bir başka çalışmada ise, sadece yüksek riskli gebelerin tarandığı selektif taramada, gebelerin %50’sinin taranmayacağını ve bu durumda GDM’ lilerin l/3’üne tanıkonulamayacağını bildirmişlerdir (96). Hastanemize başvuran 24–28 haftalar arasındaki 2672 gebeye gestasyonel diyabet tarama testi yapıldı. Tarama testi sonucunda kan glikoz düzeyi 140 mg/dl’ nin üzerinde saptanan gebe sayısı 827 (%31) bulundu. Tarama testi pozitif olan tüm gebeler tanı testi olan 100 g OGTT ye yönlendirildi. GDM tanısı konan gebeler yüksek riskli gebeler olarak antenatal takipleri planlandı.

Dornhorst ve Rossi’nin 1998 yılındaki çalışmalarında yaş değiştirilemeyen risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmiştir. Çalışmamızda grupları yaş açısından karşılaştırdığımızda tarama testi negatif bulunan hastaların istatistiksel olarak, GDM ve bozulmuş glikoz toleransı grubuna göre daha genç oldukları izlendi (p<0,0001). Diğer gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı. Bu bulgu ileri yaşın GDM açısından bir risk faktörü olduğunu doğruluyordu (27).

2000- 2006 yılları arasında 9 ülke, 15 merkezli HAPO çalışmasında yüksek kan şekeri seviyeleri ile artmış gebelik riskleri doğrudan bağlantılı bulunmuştur. Ayrıca GDM ile direkt ilişkili komplikasyonlar; LGA, ilk sezaryen doğum, klinik neonatal hipoglisemi, indirekt gelişen komplikasyonlar; prematür doğum, omuz distozisi veya doğum yaralanmaları, yenidoğan yoğunbakım ihtiyacı, hiperbilirubinemi ve preeklampsi olarak saptanmıştır.Çalışmamızda gruplar doğum şekillerine göre değerlendirildiklerinde elde edilen veriler Tablo-14’de özetlenmiştir. Grupların doğum şekli açısından aralarında herhangi bir istatistiksel fark izlenmedi (p=0,254).

Normoglisemik gruba göre doğum haftası açısından karşılaştırıldıklarında, GDM ve bozulmuş glikoz tolerans grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı gözlendi (p=0,815). Bununla birlikte diyabete bağlı komplikasyonlardan bağımsız olarak Monique M. Hedderson ve arkadaşları değişik derecelerdeki glikoz intoleransını spontan erken doğumla ilişkili bulmuştur. HAPO çalışmasında indirekt komplikasyon olarak bulunan premetür doğum, bizim çalışmamızda saptanmadı. Bunda multidisipliner bir hastane olmamız, düzenli antenatal takip ve erken hospitalizasyon yapmamız rol oynamış olabilir.

37

Bizim çalışmamızda; preeklampsi sıklığı karşılaştırıldığında, gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.004). Normoglisemik grupta preeklampsigörülme oranı, GDM ve bozulmuş glikoz tolerans gruplarındaki preeklampsi oranlarından anlamlı düzeyde düşüktü. Preeklampsi görülme oranlarına göre GDM ve bozulmuş glikoz tolerans grupları arasında ise istatistisel anlamlı fark bulunmadı. Birçok çalışma değişik derecedeki insülin direnci ve glikoz intoleransının gebeliğin indüklediği hipertansiyon olgularının patogenezinde rol oynayabileceğini ileri sürmektedir. White sınıflamasındaki klâs B diyabetikler, diyabeti olmayanlarla benzer riske sahipken klâs D, F, R de hipertansif komplikasyonlar artmıştır ( 118,119).

Polihidroamniyos sıklığına göre gruplar değerlendirildiğinde tüm gruplar arasında, polihidroamniyos GDM ve bozulmuş glikoz tolerans gruplarında istatistiksel olarak anlamlı oranda daha sık saptadık ( p<0,01). Preterm eylem, erken membran rüptürü, kordon sarkması veya ablatio plasenta riskini arttırır (116).

Maternal doğum komplikasyonu yüzdeleri açısından, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,376). Komplikasyon açısından karşılaştırma yapıldığında ise en çok G(I)’de (%1,5) olduğu görüldü. Larson ve arkadaşlarının oldukça uzun bir zaman dilimini kapsayan bir prospektif çalışmasında, iri bebek doğuran annelerin %4.7'sinde, kontrol grubunda ise % 0.8'inde, doğumdan 20-27 yıl sonra glukoz intoleransı saptanmıştır. Normal gebelerde %0,3 - %0,5 oranında omuz distosisi gelişirken bu oran diabetiklerde 2–4 kat daha fazladır. Omuz distosilerinin yarısı normal kilolu bebeklerin doğumu sırasında oluşmakla beraber 4000 g üstünde insidans 10 kat artmakta ve eğer maternal diabet mevcutsa 4000 g üzerindeki her 250 gr için risk 5 kat daha artmaktadır (108).

Yenidoğan kilosu bakımından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p=0,059). Makrozomi multifaktöriyel etkilerle ortaya çıkar. Yapılan bir çalışmada, diğer risk faktörleri kontrol altına alındığında, 50 gr tarama testi ve 100 gr OGTT karşılaştırılmış ve 50 gr tarama testi yüksek, 100 gr OGTT’si normal olgularda makrozomik fetus doğurma ihtimali, 50 gr tarama testi sonucu normal olan gebelere göre yüksek bulunmuştur (149). Çalışmamızda yenidoğan kilolarında fark bulunmaması sıkı glisemik kontrol ile fetal makrozominin önlenmesine bağlı olabilir.

Yenidoğanın komplikasyonlarından olan RDS ve TTN tarandı. Her ikisi için de istatistiksel anlamlı fark bulunamadı. Gruplardaki olguların doğum haftaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Hipoglisemi açısındangruplarda istatistiksel bir fark saptanmasa da normoglisemiklerde, diğerlerinden daha düşük oranda yenidoğan hipoglisemisi saptandı ( %2,5). Gruplar arasında yenidoğan yoğun bakıma sevk oranları arasında anlamlı bir fark görülmedi ( p<0.05). Yakın zamana RDS diabetik anne bebeklerindeki en yaygın görülen hastalıktı. Günümüzde insidansı %31’ lerden %3’ lere inmiştir ancak gene de diyabetik anne bebeklerinde 5–6 kat daha sıktır (108).

38

SONUÇ

Değişik düzeylerde glikoz intoleransının gebelikte birtakım sorunlara yol açtığı, fetal, maternel ve neonatal komplikasyonları artırdığı bu çalışmayla tekrar ortaya konulmuştur.

Tam teşekküllü ve merkez hastane özelliği taşıyan hastanemizde bu oranı hesaplamak genel olarak toplumumuzdaki gestasyonel diyabet oranı hakkında bize yardımcı olmuştur. Ayrıca tüm Türkiye genelinde yapılacak olan hastane merkezli çalışmalarla toplumumuzdaki gerçek oranlar bulunabilecektir. Gestasyonel diyabetin yüksek riskli ırksal veya etnik gruplarda diğer toplumlara göre daha fazla oranda görüldüğü bilinmektedir. Bizim çalışmamızda ve Türkiye’de yapılan diğer çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde GDM sıklığı açısından orta riskli etnik gruba dahil olduğumuz söylenebilir.

Genelde iri bebek doğuran kadınlar olarak düşünülen bu gebelerde konjenital anomali, preeklampsi, yenidoğan hipoglisemisi gibi değişik komplikasyonların da sık rastlandığı akılda tutulmalı ve riskli gebeler erken gebelik haftalarında taranarak takip ve tedavi edilmelidir. Antenatal kontroller daha sık yapılmalı ve mümkünse endokrinolog, diyetisyen ve kadın doğum uzmanından oluşan sabit bir ekipce sürdürülmelidir. Doğumdan sonra başta hipoglisemi olmak üzere bazı metabolik sorunlar diyabetik anne bebeklerinde sık görüldüğünden bu bebekler yakından takip edilmelidir. Gestasyonel dönemlerde; bu tür olgularda, uygun tanı ve tedavi yaklaşımları ile maternal-fetal morbidite ve mortalitenin mümkün olabilecek en düşük düzeye indirilmesi hedeflenmeli ve sağlanmalıdır.

Gestasyonel diyabetli gebelerin yakın antenatal takibi ve doğuma yakın haftalarda takip sıklığının arttırılması ile fetal makrozomi saptanan gebelere sezaryen ile doğum yaptırılması doğum komplikasyonlarını azaltabilir. Diyabetik gebeliklerde 38,5 haftadan önce akciğer matürasyonunun tamamlandığından emin olunamaz. Akciğer matürasyonundaki gecikmeden hiperglisemi ve hiperinsülineminin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Erken tanı ve tedavi sağlanabildiğinde gestasyonel diyabetteki hipergliseminin neden olduğu akciğer matürasyon defektinin önlenebilineceğini düşünüyoruz.

Kadın doğum polikliniklerinde gestesyonel diyabetli gebelerin antenatal takipleri multidisipliner bir yaklaşımla; Endokrinoloji Kliniği, Diyabet Polikliniği ve Beslenme Polikliniklerin’deki tedavi ve takipleri, Kadın Doğum Poliklinikleri ile beraber düzenlenmektedir. Fetal ve maternal durum yakından takip edildiğinden normoglisemik gruplar ile gestasyonel diyabetli gebelerin aralarında doğum şekli açısından istatistiksel fark saptanmadığını düşünmekteyiz.

Yıllara göre bakıldığında tarama testi yaptıran gebelerin sayılarında belirgin artışolduğu görüldü. Bu sonuç gebelerin antenatal takibe yıllar geçtikçe daha fazla önem verdiğinin göstergesi olabilir. Toplumsal bilgilendirme, uygun prekonsepsiyonel anamnez ve muayene ile GDM riski taşıyan kadınların gebelikten önce saptanarak maternal ve fetal komplikasyonlar minimuma indirilebilir.

39

ÖZET

Çalışmamızda 2004–2008 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniklerine gestasyonel diyabet tarama testi yaptırmak üzere başvuran gebelerde; gestasyonel diyabet sıklığının hesaplanmasını ve gestasyonel diyabetin maternal ve fetal sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

Bu tarihler arasında 50 g OGTT yaptıran 2672 gebe çalışmaya dahil edildi. 50 g tarama testi pozitif gebelerin 100 g OGTT sonuçları incelendi. Tarama testi pozitif olup 100 g tanı testi yaptıran, antennatal takip ve doğumlarını hastanemizde yapan gebeler retrospektif olarak tarandı. Doğum yapan gebelerin yaşları, doğum haftaları, preeklampsi, polihidroamnios, preterm eylem, normal spontan doğum, operatif doğum, sezaryen olup olmadığı ve omuz distozisi, brakial pleksus yaralanması varlığ kaydedildi. Çalışmaya dahil olan gebelerin yenidoğanları tarandı. Doğum kiloları, prematürite ve postmatüritesi, TTN veya RDS varlığı, ilk 24 saat mortaliteleri incelenen neonatal sonuclardı.

Gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak hesaplandı. Bu çalışmanın istatistikleri SPSS 15.0 ve NCSS 2000 programları kullanılarak yapılmış olup, verilerin dağılımı Kolmogorov-Simirnov yöntemiyle değerlendirildikten sonra, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, ANOVA, t testleri kullanılarak karşılaştırmalar yapıldı. p<0,05 istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir.

50 g OGTT yaptıran 2672 gebe altta belirtilen gruplara ayrıldı;








Toplam dört yıllık tarama sonucunda GDM sıklığı % 5,6, bozulmuş glikoz tolerans sıklığı ise % 5,4 olarak bulundu.

Grupları yaş açısından karşılaştırdığımızda; grup0’da bulunan hastaların grupIII’ e göre daha genç oldukları izlendi (p<0,0001).

Gruplarda preeklampsi sıklığı karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.004). G0, GI ve GII preeklampsi görülme oranları, GIII ve GIV gruplarındaki preeklampsi görülme oranlarından anlamlı düzeyde düşüktü.

40

Tüm gruplar arasında; polihidroamniyos, GIII ve GIV gruplarında anlamlı olarak daha sık saptanmıştır ( p<0,01 ).

Tüm gruplarda; doğum haftası, doğum şekli, maternal doğum komplikasyonları ve yenidoğan komplikasyonları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Bununla birlikte GIII ve GIV’de neonatal hipogliseminin normoglisemik gruba göre 2 kat fazla görüldüğü saptandı.

Yıllara göre bakıldığında tarama testi yaptıran gebelerin sayılarında belirgin artışolduğu görüldü. Bu sonuç gebelerin antenatal takibe yıllar geçtikçe daha fazla önem verdiğinin göstergesi olabilir. Toplumsal bilgilendirme, uygun prekonsepsiyonel anamnez ve muayene ile GDM riski taşıyan kadınların gebelikten önce saptanarak maternal ve fetal komplikasyonlar minimuma indirilebilir.

Bu gebelerde konjenital anomali, preeklampsi, yenidoğan hipoglisemisi gibi değişik komplikasyonların da sık rastlandığı akılda tutulmalı ve riskli gebeler erken gebelik haftalarında taranarak takip ve tedavi edilmelidir. Antenatal kontroller daha sık yapılmalı ve mümkünse endokrinolog, diyetisyen ve kadın doğum uzmanından oluşan sabit bir ekipce sürdürülmelidir. Doğumdan sonra başta hipoglisemi olmak üzere bazı metabolik sorunlar diyabetik anne bebeklerinde sık görüldüğünden bu bebekler yakından takip edilmelidir.

41

KAYNAKLAR

1. Couston DR. Screening and testing for gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol Clin North America 1996; 23(1): 125–35.

2. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth InternationalWorkshop – Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care.1998;21(suppl 2): B161-B167.

3. Metzger BE (1991) Summary and recommendations of the third international workshop–conference on gestational diabe-tes mellitus. Diabetes 40[Suppl 2]:197–201

4. Gregory KD, Kjos SL, Peters RK. Cost of non-insulin dependent diabetes in women with a history of gestational diabetes; implications for prevention. Obstet Gynecol 1993; 81(5 pt(l)): 782–6.

5. Yalçın HR, Zorlu CG Treshold value of glucose screening tests in pregnancy; could it be standardized for every population? Am J Perinat 1996; 13(5): 317–20.

6. Dyck R, Klomp H, Tan LK, et al. A comparison of rates, risk factors, and outcomes of gestational diabetes between aboriginal and non-aboriginal women in the Saskatoon Health District. Diabetes Care. 2002;25:487–493.

7. Engelgau MM, Herman WH, Smith PJ, German RR, Aubert RE: The epidemiology of diabetes and pregnancy in the U.S., 1988. Diabetes Care , 1995,18:1029– 1033

8. Khandelwal M, Homko C, Reece EA. Gestational diabetes mellitus: controversies and current opinions. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11: 157–65.

9. Coustan DR. Diagnosis of gestational diabetes: what are our objectives? Diabetes 1991; 40 (suppl 2): 14–17.

10. Kjos SL, Buchanan TA. Gestational diabetes mellitus: current cocepts. New Eng J Med 1999; 341(23): 1749–56.

11. Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EMJ, McFarland MB, Berkus MD, Arrendon-do F: Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol, 1994 170:1036–1047

12. Magee MS, Walden CE, Benedetti TJ: Influence of diagnostic criteria on the incidence of gestational diabetes and perinatal morbidity. JAMA, 1993 269:609–615

13. Cousins L: Obstetric complications. In Diabetes Mellitus and Pregnancy: Principles and Practice. 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1995, p. 455–468

14. Reece EA, Homko CJ. Diabetes mellitus in pregnancy: what are the best treatment options? Drug Saf 1998 Mar; 18 (3):209–20

15. Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, et al. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies? BMJ 1990 Nov 10;301 (6760):1070–4

16. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, et al. Preconception care of diabetes: glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991 Feb 13;265 (6):731–6

17. Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predictin Gestational Diabetes: Choosing optimal serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:140–417

18. Couston DR. Methods of screening for and diagnosis of gestational diabetes. Clin Perinatol 1993; 20: 593–602

19. Ahmed AM. History of Diabetes Mellitus; Saudi Med J, 2002, 23(4): 373–8,

20. Lazareviç B. Diabetes mellitus ı graviditet. Opstetricija. Ed. Dnuloviç DS. 1996; 971

21. Kuhl C. Glucose metabolism during and after pregnancy in normal and gestational diabetic woman. Acta Endocrinol 1995; 79: 709

42

22. Ergeneli MH. Diabetes mellitusun patogenezi ve sınıflaması. Temel kadın hastalıkları ve doğum bilgisi, Kişnişçi HA, Gökşin E edit. Ankara 1996 sayfa: 368–72

23. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes , 1979 28: 1039–1057

24. World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org., 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727)

25. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Diabetes Care, Volume 20, No 7; 1997

26. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus; Diabetes Care, 2005 Volume 28, suppl 1, 37–42;

27. From the American Diabetes Association, Alexandria, Virginia. Originally approved 1997. Modified in 1999 based on the Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus (Diabetes Care, 1998 21 [Suppl. 2]:B1–B167).

28. Baekkeskov S, Neilsen JH et al; Autoantibodies in newly diagnosed diabetic children with immunoprecipitate human pancreatic islet cell proteins. Nature, 1982 298: 167–169

29. Schott M, Schatz D, Atkinson M et al; GAD65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus; J Autoimmunity 1994 7: 865–872,

30. Atkinson MA, Macleran NK et al; Are insulin autoantibodies markers for insulin-dependent mellitus? Diabetes1986 35; 894–898,

31. Lu J, Li Q, Xie H, Chen Z, Borovitskaya AE, Maclaren NK, Notkins AL, Lan MS: Identification of a second transmem-brane protein tyrosine phosphatase, IA–2(J, as an autoantigen in insulin-dependent diabetes mellitus: precursor of the 37-kDa tryptic fragment.Proc Natl AcadSci USA 1996 93: 2307–2311,

32. Cantor AB, Krischer JP, Cuthbertson DD, Schatz DA, Riley WJ, Malone J, Schwartz S, Quattrin T, Maclaren NK: Age and family relationship accentuate the risk of IDDM in relatives of patients with insulin dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1995 80: 3739–3743,

33. Huang W, Connor E, DelaRosa T, Muir A, Schatz D, Silverstein J, Crockett S, She JX, Maclaren NK: Although DR3-DQB1* may be associated with multiple component diseases of the autoimmune polyglandular syndromes, the human leukocyte antigen DR4-DQB110302 haplotype is implicated only in beta cell autoimmunity. J Clin Endocrinol Metab1996 81: 1–5,

34. Zimmet PZ, Tuomi T, Mackay R, Rowley MJ, Knowles W, Cohen M, Lang DA: La-tent autoimmune diabetes mellitus in adults (LADA): the role of antibodies to glutamic acid decarboxylase in diagnosis and prediction of insulin dependency. Diabet Med 199411: 299–303,

35. Banerji M, Lebovitz H: Insulin sensitive and insulin resistant variants in IDDM. Diabetes1989 38: 784–792,

36. Thomas R. Moore. Diabetes in pregnancy. In Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2004 1023–1061,

37. Reaven GM, Bernstein R, Davis B, Olef-skyJM: Nonketotic diabetes mellitus: insulin deficiency or insulin resistance? AmJ Med1976 60: 80–88,

38. Olefsky JM, Kolterman OG, Scarlett, JA: Insulin action and resistance in obesity and noninsulin-dependent type II diabetes mellitus. AmJ Physiol 1982 243:E15-E30,

39. DeFronzo R, Deibert D, Hendler R, Felig P: Insulin sensitivity and insulin binding to monocytes in maturity-onset diabetes. J Clin Invest 1979 63: 939–946,

40. Turner RC, Holman, RR, Matthews D, Hockaday TDR, Peto J: Insulin deficiency and insulin resistance interaction in diabetes: estimation of their relative contribution by feedback

43

analysis from basal plasma insulin and glucose concentrations. Metabolism1979 28: 1086–1096,

41. Kolterman OG, Gray RS, Griffin J, Bur-stein P, InselJ, Scarlett JA, Olefsky JM: Receptor and postreceptor defects contribute to the insulin resistance in noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest1981 68: 957–969,

42. Bogardus C, Lillioja S, Mott DM, Hollen-beck C, Reaven G: Relationship betweendegree of obesity and in vivo insulin action in man. Am J Physiol 1985 248:E286-E291,

43. Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R, Evans DF, Hartz AJ, Kalkhoff RK, Adams PW: Relationship of body fat distribution to metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab1982 54: 254–260,

44. Butkiewicz EK, Leibson C, O’Brien PC, Palumbo PJ, Rizza RA: Insulin therapy for diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 199518: 1187–1190,

45. Banerji MA, Chaiken RL, Huey H, Tuomi T, Norin AJ, Mackay IR, Rowley MJ, Zimmet P, Lebovitz H: GAD antibody negative NIDDM in adult black subjects with diabetic ketoacidosis and increased frequency of human leukocyte antigen DR3 and DR4. Diabetes 1994 43: 741–745,

46. Umpierrez GE, Casals MMC, Gebhart SSP, Mizon PS, Clark WS, Phillips LS: Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. Diabetes 1995 44: 79–85,

47. American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus; Diabetes Care, Vol 26, suppl 2003 1, 103–105,

48. Metzger BE, Couston DR; Proceedings of the Fourth İnternational Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998 21, suppl 2, B167,

49. Metin A, Göksun A. Diabetes Mellitusta tanı ve sınıflama. İç Hastalıkları. 2. baskı. Güneş Kitabevi. Sayfa:2279–2331,2003

50. Silverman BL: Longterm prospective evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes 1991;40(2):121–125

51. Lupo VR: Recurrence of gestational diabetes in subsequent pregnancies. Gestational Diabetes 1988:123–126

52. Coustan DR. Gestational diabetes. Diabetes in America, National Institudes of Health 1995;95:703–717

53. İsmail D, Özlem Ö. Diabetes Mellitus ve Gebelik. Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 1. baskı. Güneş Kitabevi. Sayfa:435–450, 2006

54. Yar. Doç.Dr. Serdar Özşener (Steven G.Gabbe’den ) Diabetes mellitus, Yüksek riskli gebeliklerde tanı ve tedavi protokolleri, 3’ncü baskı, sayfa 253–263

55. Casey BM, Lukas MJ, Mac Intire DD, Leveno KJ: Population impact of universalscreening for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 536 14.

56. Cunningham FG: Diabetes. İn: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al: Eds. Williams Obstetrics 21’ th ed. Appleton & Lange: 567–618, 2001

57. Sheffield JS. Gestational diabetes: Effects of the degree of hyperglycemia and the gestational age at diagnosis. Soc Gyn Inv1999; 6,6A,

58. Sozen T. Gebelik ve diabetes mellitus. Endokrinoloji ‘temel ve klinik’ Kologlu S (ed) Medical Network, 1’nci baskı Ankara 1996;5: 501–512

59. Puavilai G, Drobny EC, Domont LA, Baumann G: Insulin receptors and insulin resistance in human pregnancy: Evidence for a postreceptor defect in insulin action. J Clin Endocrinal Metab 1982;54: 247–53

60. Kuhl C. Glucose metabolism during and after pregnancy in normal and gestational diabetic woman. Acta Endocrinol 1995; 79: 709

44

61. Butte N. Carbohydrate and lipid metaboism in pregnancy: Normal compared with gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1256S-61S

62. Catalano P. Longitudinal changes in insuline release and insuline resistance in non-obese pregnant woman. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1667

63. Knowler, WC: Screening for NIDDM: opportunities for detection, treatment and prevention. Diabetes Care 1994 17: 445–450,

64. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson LTH, Pettitt DJ, Bennett PH, Knowler WC: Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ 1994 308:1323–1328,

65. Jackson CA, Yudkin JS, Forrest RD: A comparison of the relationships of the glucose tolerance test and the glycated haemoglobin assay with diabetic vascular disease in the community: the Islington Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 1992 17: 111–123,

66. Beks PJ, Mackay AJC, de Neeling JND, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ: Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in elderly Caucasian population: the Hoorn Study. Diabetologia 1995 38:86–96,

67. Carla J, Jeffrey S. Diabetes Mellitus and Pregnancy. İn: Alan H. De Cherney, Lauren Nathan eds. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th. Ed. Lange Medical Boks/McGraw Hill Companies 2003: 326–337,

68. Herrera E, Lasuncion MA, Palacin M, Zorzano A, Bonet B. Intermediary Metabolism in pregnancy. First theme of the Freinkel era. Diabetes 1991;2: 83–8

69. Stephan C, Elizabeth S. Diabetes mellitus. İn: Michael T. Mc. Dermott eds. The Endocrine Secrets. 1th ed. Hanley and Belfus Medical Publishers 2004: 1–61,

70. William N. Spellacy. Diabetes Mellitus in Pregnancy İn: James R. Scott, Philip J. Disaia, eds. Danforth’s obstetrics and gynecology. 7 th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company: 343–350, 1997

71. Hollingsworth DR, Moore TR. Diabetes in pregnancy, in Maternal Fetal Medicine –Principles and Practise. Creasy RK, Resnik R eds. WB Sounders Co.4th ed. N. J . Philadelphia, 1999: 964–995

72. N.Sema Akalın. Gebelik ve Diabet. Temel kadın hastalıkları ve doğum bilgisi, Kişnişçi HA, Gökşin E ( editörler ) Ankara 1996 sayfa: 373–77

73. Freinkel N. Banting Lecture 1980. Of pregnancy and progeny. Diabetes 1980;29:1023–35

74. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, Dunn PJ, Gleason RE, Soeldner JS, Kitzmiller JL. Elevated maternal hemoglobin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981;304:1331–4,

75. Baird JD. The state of the art in diabetic pregnancy. Diabetes Mellitus Pathophysiology and Therapy. Springer Verlag, Bayer Symposium 1998;262–267

76. Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R:Gestational Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 346

77. Coustan D. Making the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clinical Obstet and Gynecol 2000;43(1):99–105

78. Sermer M, Naylor CD, Farine D et al (1998) The Toronto tri-hospital gestational diabetes project. A preliminary review. Dia-betes Care 21[Suppl 2]:B33–B42

79. Schwartz ML, Ray WN, Lubarsky SL (1999) The diagnosis and classification of gestational diabetes mellitus: is it time to change our tune? Am J Obstet Gynecol 180:1560–1571

45

80. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005; 352: 2477–2486.

81. HAPO Study Cooperative Research Group; Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358: 1991–2002.

82. Cutchie WA, Cheung NW, Simmons D. Comparison of international and New Zealand guidelines for the care of pregnant women with diabetes. Diabet Med. 2006;23: 460–468.

83. Ray R, Heng BH, Lim C, Ling SL. Gestational diabetes in Singaporean women: use of the glucose challennge test as a screening test and identification of high risk factors. Ann Acad Med Singapore 1996;25: 504–508

84. American College of Obstetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancy. ACOG Technical Bulletin. Washington, DC 1994

85. Lanni S, Barrett D.The predictive value of the 1-h 50-g glucose screen for diagnosing gestational diabetes mellitus in a high-risk population. J Matern Fetal Neonatal Med.2004;15:375–379.

86. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy Diabetes 1964; 13: 278–85.

87. Carpenter MW, Couston DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J obstet Gynecol 1982; 144: 768–73

88. Deerachanawong C, Putiyanun C, Wongswyat M. Seriat SJinayon P Comparison of National Diabetes Data Groupand World Health organization criteria for detecting gestati-nonal diabetes mellitus. Diabetologia 1996; 39: 1070–3.

89. The latest figures from the Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) Perinatal Mortality Surveillance Report 2007 show improvements in the stillbirth and neonatal death rates in the UK.

90. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO 1999 (WHO/NCD/NCS/99,2).

91. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists. Gestational diabetes. ACOG Practice Bulletin 30. Obstet Gynecol 2001; 98: 525- 38.

92. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27(1): 88- 90.

93. Kalhan SC, Rossi K, Gruca L, Burkett E., O'Brien A. Glucose turnover and gluconeogenesis in human preg-nancy. J Clin Invest 1997; 100: 1175–81.

94. De Veciana M. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in woman with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Eng J Med 1995; 333: 1237–1241

95. Combs CA Relationship of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control during pegnancy. Diabetes Care 1992; 15: 1251-1257 22.

96. Jovanovic L. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 103–111

97. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM: Diatery manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. J Am Coll Nutr 1990; 9: 320

98. Gonzalez J. Menagment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet and Gynecol 2002; 45(1): 165–169

46

99. Owen J, Phelen ST, Landon MP, Gabbe SG: Gestational diabetes survey. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 615

100. Linda Hoffman, Chris Nolan, J Dennis Wilson, et al: Gestational diabetes mellitus –management guidelines. MJA 1998 169: 93–97,

101. Janice Falls, Lorraine Milio. Endocrine Disease in Pregnancy. İn: Brandon J.B, Amy E. H eds. The Johns Hopkins Manuel of Gynecology and Obstetrics. 2th ed. philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins:162–182, 2002

102. Albert TJ, Landon MB, Wheller JJ, et al: Prenatal dedection of fetal anomalies in pregnancies complicated by insülin-dependent diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 174:1424, 1996

103. Thomas R. Moore. Diabetes in pregnancy. In Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2004, 1023–1061,

104. Joanne Chatfield: ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia. American Family Physician 2001 64:1,

105. Boney CM, Verma A,Tucker R, et al. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005;115:e290-e296.

106. Krishnaveni GV, Hill JC, Leary SD, et al. Anthropometry, glucose tolerance, and insulin concentrations in Indian children: relationships to maternal glucose and insulin concentrations during pregnancy. Diabetes Care. 2005;28: 2919–2925.

107. Gillman MW, Rifas-Shiman S, Berkey CS, et al. Maternal gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity. Pediatrics. 2003;111:e221-e226.

108. Malcolm JC, Lawson ML, Gaboury I, et al. Glucose tolerance of offspring of mother with gestational diabetes mellitus in a low-risk population. Diabet Med. 2006;23: 565–570.

109. Kohner EM, Porta M. Protocols for screening and treatment of diabetic retinopathy in Europe. Eur J Ophthalmol 1991; 1: 45–54,

110. Donald S. Fong, Lloyd Aiello et al; Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care 27: 84–87, 2004

111. Garg JP, Bakris GL: Microalbuminuria: marker of vascular dysfunction, risk factor for cardiovascular disease. Vasc Med 2002 7: 35–43,

112. Rossing K, Jacobsen P, Hommel E, et al: Pregnancy and progression of diabetic nephropathy. Diabetologia 2002 45: 36,

113. Sibai BM, Caritis S, Hauth J, et al: Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2000 182:364,

114. Garner PR, D’Alton ME et al: Preeclampsia in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1990 163:505,

115. Caren G. Solomon, Ellen W. Seely: Hypertension in Pregnancy. A manifest of the insülin resistance syndrome? Hypertension 37: 232–239, 2001

116. Dashe JS, Nathan L, Leveno KJ: Correlation between amniotic fluid glucose correlation and amniotic fluid volume in pregnancy complicated by diabetes. Am J Obstet Gynecol 2000 182:901,

117. IF Casson, CA Clarke et al: Outcomes of pregnancy in insülin dependent diabetic women: results of a five year population cohort study. BMJ 1997; 315: 275-278,

118. C Wren, G Birrell, G Hawthorne: Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. Heart 2003; 89: 1217–1220,

119. Dorte M. Jensen, PHD1, Peter Damm et al: Outcomes in Type 1 Diabetic Pregnancies: Diabetes Care 2004 27: 2819–2823,

47

120. Eriksson BD, Borg LA, Cederberg J, et al: Pathogenesis of diabetes-induced congenital malformations. Ups J Medd Sci 2000, 105:53,

121. Billy W.H. Chan, Kwok-siu Chan, Tsuyoshi Koide: Maternal Diabetes Increases the Risk of Caudal Regression Caused by Retinoic Acid: Diabetes 2002 51: 2811–2816,

122. Reece EA, Homko CJ, Wu Y-K: Multifactorial basis of the syndrome of diabetic embryopathy. Teratology 1996 54: 171 -182, 1996

123. Kitzmiler JL, Gavin LAi Gin GD, Jovanovic-Peterson L, Main EK, Zigrang WD: Preconception care of diabetes: glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991, 265:731

124. Reece AE. Homko CJ. Why do diabetic women deliver malformed infants? Clin. Obstet. And Gynecology 2000; 43(1): 32–45,

125. Schaefer -Graf UM et al: Patterns of congenital anomalies and relationship to initial maternal maternal fasting glucose levels in pregnancies complicated by type 2 and gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2000, 182:313,

126. Doubilet PM, Benson CB, Nadel AS, Ringer Sa. Improved birt weight table forneonates developed from gestations dated by early ultrasonography. J Ultrasound Med 1997;16: 241–249

127. Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:237-263

128. Mintz MC, Landon MB. Sonographic diagnosis of fetal growth disorders. Clin Obstet Gynecol 1988;31: 44–52

129. Landon MB, Mintz MC, Gabbe SG. Sonographic evaluation of fetal abdominal growth: predictor of the large-for-gestational-age infant in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 115–121

130. Galditch IM, Kirkman K. The large fetus. Management and outcome. Obstet-Gynecol 1978;52: 26–30

131. Blayo A,Mandelbrot L: Screening and diagnosis of gestational diabetes. Diabetes Metab2004: 30(6): 575–80,

132. Doubilet PM, Benson CB, Nadel AS, et al: Improved birt weight table for neonates developed from gestations dated by early ultrasonography. J Ultrasound Med1997 16: 241–249,

133. Jovanovic –Petrson L, Kitzmiller JL, Peterson CM. Randomized trial of human versus animal species insulin in diabetic pregnant women: improved glycemic control, not fewer antibodies to insulin influences birth weight. Am J Obstet Gynecol 1992;167: 1325–30

134. Freinkel W, Hadden D. Summary and recommantations of the second international workshop-conference on gestational diabetes mellitus. Diabetes 1985;34: 123–132

135. Langer O. Prevention of macrosomia. Baillers Clin Obstet Gynecol 1991;5:333-47

136. Abramowicz JS, Jaffe R, Warsof SL. Ultrasonographic measurement of fetal femur length in growth disturbances. AM j OBSTET Gynecol 1989;161: 1137–40

137. S Virjee, S Robinson, G Johnston: Screening for diabetes in pregnancy. J R Soc Med2001 94: 502–509,

138. Bochner CJ, Medearis AL, Williams J 3rd, Castro L, Hobel CJ, Wade ME. Early third trimester ultrasound screening in gestational diabetes to determine the risk of macrosomia and labor dystocia at term. Am J Gynecol 1987;157: 703–8

139. Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller J, et al: Relationship of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care 1992,15: 1251,

140. Van Assche FA, Holemans K, Aerts L: Long-term consequences for offspring ofdiabetes during pregnancy. Br Med Bull2001 60:173,

48

141. McFarland MB, Trylovich CG, Lange O: Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J Matern Fetal Med 1998 7: 292,

142. Chatfield J. ACOG issues guidelines on fetal macrosomia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2001 64(1): 169–70,

143. American College of Obstetricians and Gynecologists Technical Bulletin; 159, Makrosomia. September 1998

144. Langer O. Shoulder dystocia: Dhould the fetus weighing ≤ 4000 grams be delivered by ceserean section? Am J Obstet Gynecol. 1991;165:831- 837

145. Mimouni F, Miodovnik M, Siddiqi TA, et al. Perinatal asphyxia in infants of insulin-dependent diabetic mothers . J Pediatr 1988 Aug;113 (2): 345–53

146. Dollberg S, Marom R, Mimouni FB, et al. Normoblasts in large for gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000 Sep;83 (2): F148–9

147. Body ME, Usher RH, Mc Lean FH. Fetal macrosomia : prediction; risks and proposed management. Obstet Gynecol 1983;61: 715–22

148. Brunskill AJ, Rossing MA, Connell FA, Dalling J. Antecedent of macrosomia. Perinat. Epidemiol 1991;5: 392–403

149. Leikin EL, Jenkins JM, Pomerantz GA, Klein L. Abnormal glucose screening test in pregnancy: a risk factor for fetal macrosomia. Obstet Gynecol 1987;69:570–3

150. Lindsy MK, Graves W, Klein L. The relationship of one glucose tolerance test value and pregnancy complications. Obstet Gynecol 1989;73: 103–6

151. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A; Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus-how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol 1989;161: 646–53

152. Garner PR: Type 1 diabetes and pregnancy. Correspondence. Lancet 1995 346:966,

153. Hanson U, Persson B: Outcome of pregnancies complicated by type 1 insülin dependent diabetes in Sweden: Acute pregnancy complications. Am J Perinatol 1993 10: 330,

154. Moore TR: A comprassion of amniotic fluid fetal pulmonary phospholipids in normal and diabetic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002 186:641,

155. Kjos SL, Walther FJ, Montoro M, et al: Prevalence and etiology of respiratory distress in infants of diabetic mothers. Predictive value of fetal lung maturation tests. Am J Obstet Gynecol 163:898, 1990

156. Simmons D, Thompson CF, Conroy C: İncidence and risk factors for neonatal hypoglycaemia among women with gestational diabetes mellitus in South Auckland. Diabet Med 2000 17:830,

157. Jaeggi ET, Fouron JC, Proulx: Fetal cardiac performance in uncomplicated and well controlled maternal type1 diabetes. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 17: 311,

158. Linda Hoffman, Chris Nolan, J Dennis Wilson, et al: Gestational diabetes mellitus –management guidelines. MJA 1998 169: 93–97,

159. Albert TJ, Landon MB, Wheller JJ, et al: Prenatal dedection of fetal anomalies in pregnancies complicated by insülin-dependent diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1996 174:1424,

Documents

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE …istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/kadin_hast/dr_meral_meryem_yavuz.pdf · Thyroid hormone Diazoxide ... Anti-insulin reseptor