(TCCC) -Tactical Combat Casualty Care (T3C)- тактическая медицина

Indrek Olveti

Капитан

EKJ; SATÜK AIK EMO

Поставленная задачаАтака на предполагаемый

опорный пункт противника◦Предположительно низкая

активность противника

Продвижение по территории противника на 4 открытых машинах◦В каждой машине 4 человека...

...вдругОтряд, не доезжая до зоны

противника, попадает в засаду◦Противник – 7-15 человек, включая

снайперовОтряд открывает ответный огонь и

идёт на прорывПри контакте один из наших

получает ранение◦Он падает на пол машины◦Без сознания, обильное кровотечение

из ран на лице и конечности

ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ?

А дальше...Ответный огонь для подавления противника

Раненый самостоятельно накладывает себе жгут для остановки кровотечения◦По возможности напарник

помогаетИнформируй командира

◦Дальнейшие действия зависят от обстановки

“THE EVOLUTION OF TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE”

The hard lessons learned over centuries of battlefield healthcare were all but ignored until a landmark paper appeared in a 1996 issue of Military Medicine. Previously, military guidelines for trauma management mirrored tactics used in the civilian sector. Initiated by the elements of the Special Operations Command, the new strategies outlined in 1996 were collectively referred to as Tactical Combat Casualty Care (TCCC).

SFC Robert Miller (Retired)www.NARescue.com

Почему TCCC?На сегодняшний день у армий

западных стран лучшие возможности по эвакуации и лечению

T3C нужна, чтобы раненый мог воспользоваться этими возможностями

За счёт чего повысилась выживаемость раненых в бою?Улучшенное защитное

снаряжение◦бронежилет◦каска◦защитные очки

T3CБыстрая эвакуацияУлучшенная подготовка

медиков

Важность догоспитальной помощиОколо 90% боевых смертей

случается до прибытия в больницу

Судьба раненого во многом зависит от догоспитальных действий и опыта оказывающего помощь

В зависимости от тактической ситуации первым помогающим может быть и немедик

Кривая смертностипри проникающей травме

100%

80%

70%

60%

50%

6min 1hr 6hr 24hr 72hr

Instantaneous Death

HemorrhageAirway obstruction

Breathing complications

Shock

Infections

PPE and good tactics

Self aidBuddy aidEMT-B

ALS level skills

Surgery interventionsAnd Antibiotics

У раненого может быть несколько повреждений

Различие между TСCС и гражданской концепцией

В боевой ситуации хорошая медпомощь может оказаться плохой тактикой

Плохая тактика может повлечь за собой большие людские потери и/или невыполнение миссии

Гражданская и тактическая медицина

РАНЕНЫЙ НА ПОЛЕ БОЯ -ЭТО КАК МЕДИЦИНСКАЯ, ТАК И ТАКТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Цели ТССС

Оказание помощи раненому

Предотвращение увеличения количества раненых

Выполнение миссии в зависимости от ситуации

3 этапа ТСССCARE UNDER FIRE (CUF) - Помощь на

линии огня или неотложная помощь◦Оказывается под эффективным

огнём противникаTACTICAL FIELD CARE - Тактическая

помощь◦Помощь в зоне контакта, но не

под огнём противника◦NB! Не означает в безопасной

зоне!TACTICAL EVACUATION CARE

(TACEVAC) Помощь при эвакуации (CASEVAC; MEDEVAC)

ГЛАВНОЕ – БЕЗОПАСНОСТЬ ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ!

ПОМОЩЬ НА ЛИНИИ ОГНЯ

1) While under fire and without a weapon, Gunnery Sgt. Ryan P. Shane runs to Sgt. Lonnie Wells, to pull him to safety during USMC combat operations in Fallujah.

2) Gunnery Sgt Shane attempts to pull a fatally wounded Sgt Wells to cover.

3) Another Marine comes to help.

4) Gunnery Sgt. Shane (left) is hit by enemy fire.

5) Gunnery Sgt Shane, on ground at left, was hit by insurgent sniper fire.

БЫЛИ ЛИ ПРЕДЫДУЩИЕ ДЕЙСТВИЯ ПРАВИЛЬНЫМИ?

Помощь на линии огняОказывается под эффективным

огнём противникаИспользуемое снаряжение

лимитировано◦Используется только то, что есть с

собой◦В зависимости от ситуации

использование снаряжения может быть затруднено

Помощь на линии огня

Ответный огонь

Ответный огонь

Ответный огонь

При возможности используй дымовую завесу

Помощь на линии огняРаненый прикрывает, если

можетПри возможности раненый

пытается уйти с линии огняИщи укрытие для себя и

раненогоОстановка массивного

кровотечения (жгут)Успокой раненогоМанипуляции с дыхательными

путями – в тактическую фазу

Методы остановки массивного кровотеченияПри кровотечении из

конечности САТ-жгут является приоритетным выбором

Незажимаемое кровотечение останавливается гемостопами (например: Combat Gauze; Celox)

2500 погибших от кровотечений из конечностей во Вьетнаме

Всех можно было бы спасти, если бы использовался жгут

Основы использования САТ-жгута IВ фазе на линии огня

устанавливай поверх одеждыЕсли считаешь нужным –

используй!◦Быстрое использование помогает

избежать геморрагического шокаНе устанавливай на суставДо установки жгута убедись,

что карманы под жгутом пусты!

Основы использования САТ-жгута IIУстанавливай жгут выше раны

- проксимально

NB! Укажи время установки!

Не используй при небольших кровотечениях

О безопасности САТ-жгута для раненыхИсследование опубликовано в Journal of

Trauma 2008Исследовалось 232 американских

раненых в Багдадском полевом госпитале◦У них было 309 травм конечностей, для

остановки кровотечений из которых использовали САТ-жгут

◦Результат: CAT-жгут лучший вариант остановки кровотечений

на поле боя Ни одной ампутации из-за использования САТ-жгута У трёх процентов – повреждения нервов

Боль при использовании жгутаПравильно установленный жгут причиняет боль!!!

Наличие боли не означает, что он наложен неправильно

Наличие боли не является показанием для снятия жгута

Используй болеутоляющие!!!

CAT

CAT-жгут при кровотечении нижних конечностей

CAT-жгут при кровотечении верхних конечностей

Самодельные жгуты неэффективны!

Неиспользование САТ-жгута привело к смерти в результате кровотечения.

Пулевое ранение

Раны, при которых не следует использовать жгут.

Реанимация

На поле боя раненым без признаков дыхания, пульса и других жизненных показателей реанимацию не делают

В заключение о фазе на линии огняОтветный огонь!

Не надо стремиться проявлять героизм!

Найди для себя и раненого укрытие

Остановка массивного кровотечения –задача номер один !

Вопросы ?

ТАКТИЧЕСКАЯ СКОРАЯ ПОМОЩЬ

ТАКТИЧЕСКАЯ СКОРАЯ ПОМОЩЬПомощь в зоне контакта, но не под

огнём противника◦ NB! Не означает в безопасной зоне!

Все действия должны происходить в укрытии

Время ограничено◦ Поставленную задачу надо выполнить◦ Время до прибытии эвакуации

Полевые условия◦ Погода◦ Освещённость◦ Нестерильная среда

Цели тактической помощиПервичный и вторичный

осмотр◦<C>ABCDE◦С головы до ног, спереди и сзади

ЛекарстваНаблюдение за больнымКоммуникация и документация

◦MIST рапорт◦9-liner

Тактическая помощь – остановка кровотеченийОстанови кровотечение (если это

не было сделано ранее)Проверь все установленные

ранее жгуты и бинтыОцени необходимость

использования жгута◦Можно ли заменить жгут бинтом?

В случае необходимости используй локальные гемостопы◦Celox Gauze◦Quick Clot Combat Gauze

Снятие жгутаМедленно ослабь жгут

◦При этом следи за кровотечениемВ случае необходимости

используй Celox GauzeЕсли рана всё еще кровоточит,

используй давящую повязку.◦Не снимай жгут с конечности

Если кровотечение продолжается, снова наложи жгут

Использование Combat Gauze IУдали одежду

вокруг раны

При возможности смой кровь вокруг раны

Использование Combat Gauze IIТампонируй

рану Combat Gauze

При массивных кровотечениях может потребоваться несколько пачек

Использование Combat Gauze IIIПосле

тампонирования надави на рану

Давление должно продолжаться не менее трёх минут

Проверь остановилось ли кровотечение

Использование Combat Gauze IV

Наложи повязку

При необходимости используй давящую повязку

Тактическая помощь - дыхательные пути

Самые частые причины закрытия дыхательных путей:

◦ Отсутствие сознания

◦ Большая кровопотеря

◦ Ранения области лица

◦ Ожог лица и дыхательных путей

Ранения области лица

При тяжёлых ранениях лица свободное дыхание можно часто обеспечить правильным положением тела

Если это возможно, следует позволить раненому сесть

Пулевое ранение лица

Пулевое ранение лица

Тактическая помощь – открытие дыхательных путейСтабильное боковое положениеПоднятие подбородкаОрофарингеальный и

назофарингеальный воздуховодГортанная трубкаКрикотомия

Тактическая помощь - дыханиеВнутренний клапанный

пневмоторакс◦Декомпрессия иглой

Открытый пневмоторакс◦Закрыть рану специальным

клапаном или бинтовыми тампонами

Внутренний клапанный пневмоторакс – ВАВТ

Behind Armour Blunt Trauma

Клапанный пневмоторакс при пулевом ранении

http://www.rad.msu.edu/education/pages/stu_resources/common/pages/Aben/IM_TUTOR/pages/steps/step8.htm

Декомпрессия иглой

Между 2 и 3 ребром по среднеключичной линии или по линии соска

Можно также в пятом-шестом межреберье по среднеподмышечной линии.

Внимание!

Около места пункции находятся сердце и большие кровеносные сосуды.

Нельзя пунктировать медиальнее соска, а направление иглы должно быть 90 градусов.

Тактическая помощь – внутренний клапанный пневмоторакс

Если у пациента не было внутреннего клапанного пневмоторакса, то правильно сделанная пункция не ухудшит его состояние.

Открытый пневмоторакс

Закрой рану специальным клапаном или бинтовыми тампонами

Если возникнет внутренний клапанный пневмоторакс, проведи декомпрессию или удали клапан

Специальный клапан.

Тактическая помощь – кровоток и инфузияПунктирование вены

◦18 G (зелёная)◦Предпочтение верхним конечностям◦Если дважды не удалась пункция вены,

используй костную канюлю.Помутнение сознания, слабый пульс

или его отсутствие на запястье являются признаками шока

Инфузия при шоке: 250 мл струйно, затем болюсно до восстановления радиального пульса

Опасность чрезмерной инфузии

◦При повышении давления больше 100 mm/Hg, остановленные кровотечения могут возобновиться

◦Разбавление уже недостаточных факторов свёртывания крови

◦Нарушение свёртываемости или нарастание ацидоза

◦Чрезмерное разбавление крови NaCl 0,9% Не свёртывается и не

переносит кислород в ткани

EZ-IO и BIG костные канюли

Заключение по тактической помощиВсегда проводи первичный

осмотрПри возможности проведи

вторичный осмотр!◦NB! Накладывание шины!!!

Документация и подготовка к эвакуации!

ОбезболивающиеАнтибиотики

Вопросы ??

Эвакуация

CASEVAC и MEDEVACCASEVAC – эвакуация раненого

с поля бояMEDEVAC – медицинская

эвакуация раненого

CASEVACМожно использовать

практически любой тактический транспорт

Отсутствует медицинское снаряжение

При необходимости делить с пехотой

Основной целью является сама эвакуация раненого, а не лечение во время неё

CASEVAC

CASEVACСветовой режим!

◦Часто использование белого света ограничено Ларингоскопы Обнаружить кровотечение сложнее Обнаружить повреждение сложнее

◦Затемнение окон?

MEDEVACТранспорт приспособлен под

нужды медиков

Медицинское снаряжение◦Дополнительный кислород◦Мониторинг◦Аспирация

MEDEVAC

MEDEVACНуждается по меньшей мере в

двух машинах для прикрытия◦Из-за незащищённости машины,

тактическое передвижение ограничено

Коммуникация!

MEDEVAC

Помощь при эвакуации

Первичный и вторичный осмотр◦<C>ABCDE, с головы до ног, спереди

и сзади.Открытые дыхательные путиКислородЛечение антибиотикамиПостоянное наблюдение за

раненым во время транспортировки

Вопросы ?