Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales · Las fosas nasales son un sistema de conducción aérea, ... ducto de los cornetes puede incrementarse de forma ... hacia las

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades que afectan a la mucosa nasosinusal, comola rinitis alérgica y no alérgica, la rinosinusitis crónica y la poli-posis nasosinusal, han demostrado tener una alta prevalenciaen la sociedad occidental. La rinitis alérgica afecta a un 15-25%de la población general en los países industrializados, la rinosi-nusitis, a un 10-15% y la poliposis nasosinusal, a un 2-5%. Estasenfermedades representan, además, un importante coste socio-económico añadido.

Las fosas nasales son un sistema de conducción aérea, siendosus principales funciones las de calentamiento y humidifica-ción del aire que transcurre por ellas. También posee otras fun-ciones como son: el filtrado del aire, la expulsión de partículasretenidas mediante la función mucociliar, la función fonatoriay la función olfativa.

La cavidad nasal esta subdividida en dos mitades (fosas nasa-les), que se abren hacia el exterior por las aberturas nasales onarinas y, por la parte posterior, hacia la rinofaringe mediantelas aberturas nasales posteriores o coanas. La distancia entre elextremo anterior y la rinofaringe es de 10-12 cm. El área de epi-telio que recubre ambas fosas nasales es de 150 cm2 y el volu-men total, de unos 15 mL. Cada cavidad nasal puede dividirseen dos partes: el vestíbulo nasal y la fosa nasal propiamentedicha. El vestíbulo nasal está constituido por diferentes cartíla-gos (cartílago del tabique, del ala nasal y laterales) y está delimi-tado por un orificio caudal u ostium y un orificio cefálico o dor-sal que le separa de las fosas nasales. Este orificio, que tieneforma triangular, se denomina lumen nasi o área valvular y es lazona más estrecha de toda la cavidad nasal; está situada apro-ximadamente a 1,5 cm de la ventana nasal.

La pared interna de la fosa nasal está constituida por el tabi-que nasal o septum, que está formado por el cartílago septal, lalámina perpendicular del etmoides, el vómer y partes óseas delmaxilar, huesos palatinos, cresta esfenoidal y otros. La paredexterna está ocupada casi totalmente por los cornetes, que sonunas láminas óseas delgadas en número de cinco, de los cua-les tres son constantes, los cornetes inferior, medio y superior, yel cornete supremo o de Santorini y el etmoidal o de Zucker-kandl, que son accesorios e inconstantes.

La aerodinámica nasal es un aspecto básico, tanto para larespiración como para el desarrollo de las funciones nasales ante-riormente comentadas. La nariz actúa como un sistema de dostubos que permite el paso del aire en dependencia de la resis-tencia que encuentra en éstos. El aire se desplaza por efecto dela presión, desde una zona de menor a otra de mayor presiónque, en este caso, sería entre el exterior de la fosa nasal, que seencuentra a la presión atmosférica, y la rinofaringe, en la quehay una presión diferente.

Las resistencias nasales constituyen el 50% de todas las resis-tencias del árbol respiratorio; se generan, de una parte, en lazona del vestíbulo nasal, principalmente en el área valvular (repre-sentando en una nariz normal el 60-70% del total nasal), y enla fosa nasal a través de los cornetes (30-40% del total nasal).

Los cornetes presentan el llamado “ciclo nasal”, en el queaumentan de tamaño de forma alternativa en periodos cíclicosde 2-4 horas de duración. En este ciclo fisiológico nasal que, porotra parte, no se da en todos los individuos, la resistencia pro-ducto de los cornetes puede incrementarse de forma sustancial.

La valoración funcional de la vía respiratoria se puede reali-zar desde varios puntos de vista, atendiendo a las funciones nasa-les anteriormente descritas.

Para valorar la función olfatoria es precisa la utilización de laolfatometría y, en la función de filtrado y limpieza, se deben valo-rar las características de la secreción nasal y de la actividad muco-ciliar.

Como se ha comentado anteriormente, la principal misiónde la vía respiratoria nasal es la conducción del aire inspiradohacia las vías respiratorias inferiores, por lo que el aumento delas resistencias nasales debido a una disminución del tamaño dela luz nasal dificultará el paso de la columna de aire, situaciónque será expresada de forma subjetiva como un cierto grado deobstrucción nasal. Esta obstrucción nasal afectará de forma indi-recta a la función de acondicionamiento (humedad y tempera-tura) del aire externo que va a llegar a la vía aérea inferior.

Actualmente, se considera que la alteración fundamental delas enfermedades, como la rinitis, la rinosinusitis y la poliposisnasal, entre otras, es un proceso inflamatorio que condiciona suevolución y su tratamiento. Así, la valoración precisa de estainflamación nos puede permitir evaluar y seguir el curso de la

A.L. Valero Santiago, J. Bartra Tomas, J. Mullol i Miret, J. Berenguer

Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasalescapítulo 9

enfermedad, la actitud y respuesta terapéutica y, por otro lado,aplicarse con fines de investigación clínica.

En la patología nasal, esta necesidad de monitorizar la infla-mación ha condicionado la aparición y desarrollo de diferentestécnicas. Disponemos de técnicas “invasivas” que se basan enla realización de toma de biopsias, cepillados y lavados nasa-les, entre otros. La introducción reciente de métodos “no inva-sivos”, como el análisis del óxido nítrico nasal, puede permitir,de forma rápida y sencilla, realizar el seguimiento de la activi-dad inflamatoria nasal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración nasal es obligada en todos los sujetos querefieran síntomas o alteraciones en las funciones propias de lasfosas nasales(1-4). Se debe iniciar por la inspección y palpaciónpara continuar mediante la rinoscopia (anterior y posterior) y/ola endoscopia nasal rígida o flexible (fibroscopia).

En la inspección nasal se deben valorar las características dela piel y de las partes blandas, así como la morfología externade la pirámide nasal. La inspección nos permitirá evaluar la sime-tría y permeabilidad de las narinas, el borde anterior del tabiquenasal y el movimiento de las alas nasales para descartar un colapsode éstas, que causaría una insuficiencia inspiratoria nasal. La pal-pación y percusión del ángulo superointerno de la órbita (puntode Ewing) nos permitirá evaluar la posibilidad de una enferme-dad sinusal.

Por su estructura cavitaria, las fosas nasales precisan de laexploración visual mediante la rinoscopia y la endoscopia nasal,técnicas en las que puede ser necesario el uso de un anesté-sico local asociado a un vasoconstrictor tópico para mejorar latolerancia y visibilidad de la exploración. Mediante estas técni-cas se valora el aspecto y coloración de la mucosa, la cantidad,consistencia y coloración de las secreciones, las desviaciones yperforaciones septales, la existencia de hipertrofia de cornetesy la presencia de pólipos o tumoraciones, tanto en las fosas nasa-les, como en rinofaringe o cavum.

Un aspecto brillante de la mucosa al reflejo de la luz y una colo-ración blanco-azulada de ésta, acompañado de un aspecto rosa-grisáceo de los cornetes, debe hacer sospechar el origen alérgicode la rinitis. La mucosa de aspecto pálido sugiere edema y una infil-tración por eosinófilos, que se puede presentar, tanto en la rinitisalérgica, como en la rinitis no alérgica eosinofílica (NARES).

La secreción nasal acuosa suele ser consecuencia de una rini-tis alérgica o vasomotora. La rinitis alérgica se puede manifes-tar de forma ocasional con una secreción seromucosa de aspectoblanquecino que, en ocasiones, puede ser amarillenta, debidoa la abundancia de eosinófilos. La secreción mucosa amarillentao verdosa a nivel del meato medio es un signo de sinupatía maxi-lar o etmoidal, recordando que la secreción amarillenta no sig-nifica siempre infección. La secreción mucopurulenta nasal estan-cada y persistente en la parte anterior de las fosas nasales obligaa descartar una obstrucción nasal completa o una alteraciónmucociliar.

Los pólipos, a diferencia de los cornetes hipertrofiados, sonpálidos, de coloración amarillo-rosada, móviles al tacto y no dolo-rosos, no disminuyen de forma significativa tras la aplicación deun vasoconstrictor tópico y, si se exploran mediante rinosco-pia, se localizan en la parte superior del campo visual (Figura 1).Los pólipos unilaterales deben ser biopsiados para descartarmalignidad. En la infancia son poco frecuentes y se suelen aso-ciar a la fibrosis quística.

La presencia de una perforación septal puede sugerir la posi-bilidad de antecedentes de una absceso o hematoma, una gra-nulomatosis de Wegener, una cirugía previa, el abuso de vaso-constrictores tópicos o el consumo de cocaína por vía nasal.

Rinoscopia• La rinoscopia anterior permite valorar el vestíbulo nasal, suelo

nasal, el tercio anterior del cornete inferior y meato, pudién-dose realizar con ayuda del microscopio.Para realizar una correcta rinoscopia anterior, se requiere:una adecuada fuente de luz, un espéculo (espéculo nasal deKillian), que permite abrir las ventanas nasales, una pinzaacodada o de bayoneta y anestesia tópica junto con adre-nalina u otro vasoconstrictor (Figura 2).Se realiza generalmente con el paciente sentado (tambiénpuede realizarse en decúbito-supino), el examinador se colocafrente a él, a unos 25 cm aproximadamente, con la luz a laaltura de la nariz y se hace que el haz de luz converja enun punto. Con una mano se sujeta la cabeza del pacientey con la otra el espéculo, el cual se introduce cerrado, pro-curando no erosionar el septum. La dilatación del vestíbulonasal nos permite inspeccionar el interior de la cavidad nasal.Debe valorarse la permeabilidad nasal, prestando atencióna la morfología del tabique, la forma y el tamaño de los cor-netes inferiores (Figura 3). El color o la aparición de conges-tión, edema o hipertrofia de la mucosa nasal, informa sobrela existencia de distintas enfermedades. En el caso de queexista una importante hipertrofia de la mucosa, se aplica la

146 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales

FIGURA 1. Imagen de una poliposis nasal por endoscopianasal.

anestesia tópica con vasoconstrictor, se espera unos minu-tos y se reanuda la exploración. Se utiliza, salvo contraindi-caciones, anestesia tópica con adrenalina (solución acuosade tetracaína al 2% con adrenalina).Aunque la exploración se puede realizar sin anestesia, esaconsejable su uso por: el efecto vasoconstrictor, que dismi-nuye el riesgo de hemorragia; el aumento del espacio pordonde mover el instrumento y la disminución del dolor, loque conlleva una mejor colaboración del paciente. A conti-nuación, se inclina progresivamente la cabeza del pacientehacia atrás. Es importante buscar secreciones en el meatomedio y, si éstas son muy abundantes, se le pide al pacientesonarse la nariz para visualizar el cornete medio.En algunos casos encontramos una dismorfia septal queimpide la visualización de la cavidad nasal o una perforaciónseptal. Podemos también localizar un cuerpo extraño o unvaso sangrante (epistaxis).

• La rinoscopia posterior permite estudiar el cavum o rinofa-ringe, las coanas y el tercio posterior de las fosas nasales. Esobligada su realización ante la sospecha clínica de un tumorde cavum (obstrucción nasal unilateral, epistaxis, adenopa-tías laterocervicales u otitis serosa unilateral).Es, en la actualidad, una técnica en desuso, dado que exigeuna gran colaboración por parte del enfermo, así como dosisimportantes de habilidad y entrenamiento del explorador.Por otro lado, la información que nos ofrece ha sido supe-rada, tanto por la endoscopia rígida, como por la flexible.Para la realización de la técnica, se debe anestesiar la cavi-dad orofaríngea para abolir el reflejo nauseoso. A continua-ción, se mantiene la lengua deprimida utilizando un depre-sor con la mano izquierda, mientras se introduce un espejitocon la derecha hasta rebasar el velo del paladar sin contac-tar con ninguna estructura al realizar la maniobra.

EndoscopiaLos progresos que se han realizado en las técnicas de diag-

nóstico por la imagen y en la endoscopia han modificado con-

siderablemente el enfoque diagnóstico aplicado en la patologíanasosinusal. La endoscopia nasal permite una excelente obser-vación de todas las estructuras de la cavidad nasal, ya que per-mite visualizar áreas tradicionalmente inasequibles a la explora-ción con la rinoscopia anterior (área de Cottle IV o turbinal y Vo coanal), así como el complejo ostiomeatal, el receso frontalo el receso esfenoetmoidal.

Para su realización se precisa una fuente de luz fría (mínimo150 W) con lámparas halógenas, un cable de fibra óptica quetransporta la luz desde la fuente hasta el endoscopio, endosco-pios nasales rígidos de 4 mm de diámetro y 25 cm de longitudde diferentes ángulos de visión: 0º, 25º, 30º, 45º y 70º.

El paciente se coloca en una posición cómoda que nos per-mita explorar las fosas nasales de forma relajada (Figura 4).El explorador se sitúa delante del paciente. Se debe ser muycuidadosos y sistemáticos en la exploración, para no producirheridas (especialmente en el septum, poco deformable) quepuedan sangrar y dificultar la visión. Se introduce la ópticaen la cavidad nasal después de humedecer la punta del endos-copio con algún antivaho. Se procede a la exploración del ves-tíbulo nasal, el septum anterior y la cabeza de los cornetes infe-rior y medio. A continuación, dirigiendo el endoscopio haciaarriba, se puede visualizar el Agger nasi y, un poco hacia atrás,el meato medio y la apófisis unciforme con la bulla etmoidal.El espacio que delimita el borde libre de la apófisis unciformey la cara anterior de la bulla recibe el nombre de infundíbuloetmoidal. Detrás de la apófisis unciforme y utilizando la ópticade 70°, aparece el drenaje natural del seno maxilar. En la parteinferior y paralelo al suelo de la fosa nasal se puede visualizarcon claridad la entrada en el meato inferior y, a continuación,siguiendo el cuerpo y la cola del cornete inferior, se llega alborde posterior del septum y, finalmente, a la rinofaringe(cavum), visualizando el rodete tubárico. Desde este punto,dirigiéndose hacia arriba y paralelamente al tabique nasal, seencuentra el receso esfeno-etmoidal hasta llegar al cornetesuperior. A esta altura de la cola del cornete superior podre-mos localizar el ostium esfenoidal.

147Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas

FIGURA 2. Rinoscopia anterior mediante espéculo de Killian. FIGURA 3. Visión de la cabeza del cornete inferior.

Para introducir el endoscopio sin causar molestias al paciente,se recomienda anestesiar las fosas nasales con tetracaína. La des-congestión de la mucosa nasal con un adrenérgico facilita laexploración, pues permite una mejor accesibilidad al aumentarel espacio nasal.

La endoscopia nasal ofrece gran ayuda en el diagnóstico dela rinosinusitis, la poliposis nasal, la detección de un cuerpoextraño, la detección de una zona sangrante, la dismorfia sep-tal, la hipertrofia de los cornetes inferiores, los tumores benig-nos y malignos nasales o de la rinofaringe o una perforación sep-tal. Asimismo, hay que proceder también a la toma de muestrasde secreción del meato medio para identificación bacteriológica.

En conclusión, se puede decir que, en la actualidad, se con-sidera fundamental en el examen de las alteraciones anatómi-cas, sinupatías, tumoraciones y pólipos. Actualmente su uso seesta generalizando, debido a su sencilla realización y buena tole-rancia.

Fibroscopia nasalLa ventaja principal de este procedimiento consiste en la

movilidad de su punta, que permite, en ocasiones, introducirloen el seno maxilar a través del drenaje maxilar accesorio o mea-totomía media. Las indicaciones y contraindicaciones son las mis-mas que para la endoscopia rígida. Hay que explicar detallada-mente al paciente los pasos que se van a seguir para llevar acabo la exploración, por lo que conlleva una buena colabora-ción y, por último, mejor resultado (Figura 5).

El fibroscopio nasal se introduce con la misma técnica queel endoscopio rígido.

Para su realización se precisa: una fuente de luz fría (mínimo,150 W) con lámparas halógenas, cable de fibra óptica que trans-porta la luz desde la fuente hasta el fibroscopio. Los endosco-pios flexibles pueden tener diferentes longitudes y calibres. Losque ofrecen mejor imagen son los de 4 mm, que permiten unradio de giro en su extremo distal de 130 a 180º hacia arriba y80-100º hacia abajo.

ESTUDIO INMUNO-ALERGOLÓGICO

En la práctica clínica, el diagnóstico etiológico de la alergiase realiza mediante la historia clínica complementada con el estu-dio alergológico. Para realizarlo se dispone de las pruebas cutá-neas, las determinaciones in vitro y la provocación nasal especí-fica. Las pruebas cutáneas y las determinaciones in vitro de IgEespecífica muestran sensibilización, es decir, la presencia deIgE específica. La prueba de provocación nasal sería la referen-cia para demostrar relevancia clínica del alérgeno probado.

Pruebas cutáneasLas pruebas intraepidérmicas (prick) constituyen la prueba

más importante para el diagnóstico alergológico de la rinitis porsu sencillez de realización, rapidez, bajo coste, seguridad y altasensibilidad. Otra técnica empleada es la intradermorreacción,de mayor riesgo y que se realiza si el resultado de las anterio-res ha sido negativo. Demuestran la existencia de IgE específicaen la superficie de los mastocitos dérmicos y desencadenan enpacientes sensibles una respuesta cutánea pruriginosa caracte-rizada por una pápula rodeada de una zona eritematosa.

Debido a la variabilidad de la respuesta cutánea, se debe uti-lizar un control positivo y otro negativo. Como control negativose utiliza el diluyente utilizado en el extracto alergénico y, comocontrol positivo, la histamina o el fosfato de codeína.

Su lectura se realiza a los 15 minutos, siendo infrecuente laaparición de una reacción retardada. Se considera positiva cuandose produce una pápula de 3 mm de diámetro o una diferenciade 3 mm con respecto al control negativo. No todos los pacien-tes con pruebas cutáneas positivas presentan manifestacionesclínicas, por lo que no se puede realizar el diagnóstico de aler-gia exclusivamente con las pruebas cutáneas(5,6).

Para su realización, es necesario conocer los aeroalérgenos másprevalentes de la zona y, si es posible, utilizar extractos alergéni-cos biológicamente estandarizados. Los alérgenos más frecuente-mente implicados son los pólenes, ácaros, mohos y epitelios.


FIGURA 4. Exploración nasal mediante endoscopio nasalrígido.

FIGURA 5. Exploración nasal mediante endoscopia nasal fle-xible (fibroscopio).

Determinaciones in vitroLa determinación de la eosinofilia y la IgE sérica total no

aporta datos significativos en el estudio de la rinitis(7). La deter-minación de la IgE sérica total puede orientar sobre la existen-cia de una hipersensibilidad inmediata, pero no se puede consi-derar un dato exclusivo de enfermedad alérgica, ya que un sinfínde situaciones pueden cursar con su elevación. Entre el 35 y 50%de sujetos con rinitis alérgica cursan con una IgE en intervalo denormalidad y el 20% de la población normal muestran valoreselevados(8,9). Un estudio sobre la utilidad de la IgE en pacientescon rinitis alérgica utilizando un punto de corte de 200 IU/mLencontró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 50%,habiéndose obtenido resultados similares en un estudio pediá-trico. No hay evidencias concluyentes que apoyen el uso rutina-rio de la determinación de la IgE sérica y la eosinofilia en el estu-dio diagnóstico de la rinitis alérgica(10).

La determinación de la IgE específica es una prueba semi-cuantitativa útil en el diagnóstico etiológico de la rinitis cuandolas pruebas cutáneas no se pueden realizar. Pueden servir deayuda en la interpretación de las pruebas cutáneas dudosas odiscordantes con la historia clínica. Si se realizan con alérgenosestandarizados se correlacionan bien con las pruebas cutáneas,a pesar de ello hay que considerar que son menos sensibles queéstas(11,12).

El Phadiatop“ (Pharmacia) es una técnica analítica de detec-ción de IgE específica a los alérgenos más frecuentes (ácaros,gato, perro, caballo, Alternaria, pólenes de Parietaria, Platanusy gramíneas…); su positividad no aporta datos de los alérgenosimplicados. Su especificidad es muy alta (> 90%), con una sen-sibilidad algo menor. Es el mejor marcador analítico de alergiay, en presencia de sintomatología alérgica, justifica la remisióndel paciente para estudio por parte del alergólogo, por lo queestaría indicada su utilización en atención primaria.

De forma poco habitual y experimental se han utilizado otrastécnicas como la prueba de liberación de histamina y de degra-nulación de los basófilos. Estas técnicas se basan en la capaci-dad de los basófilos de sujetos alérgicos en fijar la IgE específicaen su superficie y la posterior liberación de mediadores al incu-barlos con el alérgeno responsable de la reacción alérgica.

Pruebas de provocación nasalLos primeros datos sobre la realización de una provocación

nasal (PN) fueron descritos por Charles Blackley en 1873, quienaplicó granos de polen de forma directa sobre la mucosa nasal.Pero no fue hasta 1958 cuando Aschan y Drettner valoraron elefecto de los antihistamínicos en la respuesta de la PN con alér-geno utilizando la rinomanometría posterior y mostrando lasposibilidades de uso de esta técnica.

En la década de 1970 aumentó el interés por la PN parasu utilización en la práctica clínica diaria, con el objetivo dereproducir la reacción alérgica en la mucosa nasal en condicio-nes controladas y así poder estudiar los aspectos fisiopatoló-gicos, inmunológicos y farmacológicos de la rinitis alérgica. Tam-bién en esta década, Morrow Brow publica los resultados de lasPN realizadas en 2.000 casos, y su buena correlación con los

resultados de las pruebas cutáneas realizadas mediante prue-bas intraepidérmicas con polen de gramíneas en 448 pacien-tes. Holopainen y cols., en 1976(14), y Rudiger(15), en 1978, refie-ren la importancia de la rinomanometría en la evaluación de laPN, y mientras Schlenter, en 1982, es el primero en utilizar elmétodo estadístico en la valoración de los cambios rinomano-métricos en la PN(16).

En la década de 1990 se realizaron diversas publicacionessobre la PN, referidas principalmente al estudio de los meca-nismos fisiopatológicos implicados en la reacción nasal y su res-puesta a los fármacos utilizados en su tratamiento. En 1990, laSociedad Alemana de Alergia e Inmunología publica una guíasobre la realización de la PN en Alergia(17). En 1990 y 1992 sepublican en EE.UU. sendos informes sobre la prueba de provo-cación nasal(18,19). En 1994 se publica un consenso internacionalsobre el diagnóstico y tratamiento de la rinitis en el que se valorala PN como técnica diagnóstica de la rinitis alérgica(20). Un grupode especialistas en ORL suecos publican, en 1995, una revisiónsobre la metodología de la PN con alérgenos y fármacos(21). En1997, el Subcomité de pruebas de provocación con alérgenosde la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)revisa y da unas recomendaciones sobre el uso y valoración dela PN(22).

Por último, en el inicio del año 2000, el Comité de Valora-ción Objetiva de la Vía Respiratoria Nasal, auspiciado por la Socie-dad Internacional de Rinología, publica una guía sobre la reali-zación de la PN y la valoración de la obstrucción nasal(23).

Indicaciones y contraindicaciones de la provocaciónnasal con alérgeno (Tabla I)

La PN está indicada en la confirmación diagnóstica de la rini-tis alérgica, principalmente en los pacientes polisensibilizadospara valorar la significación clínica de los alérgenos, y cuandoexisten discrepancias o dificultades en la valoración de las prue-bas diagnósticas cutáneas y/o serológicas(24-26).

También es importante su indicación en la valoración de larespuesta nasal con respecto a la dosis y el tiempo de respuestatras la aplicación de los alérgenos, para estudiar, tanto la res-puesta inmediata, como tardía, y en estudios de investigaciónsobre los mecanismos fisiopatológicos implicados en la respuestanasal a los alérgenos.


• Diagnóstico de la rinitis alérgica

• Valoración de la dosis y tiempo/respuesta

• Valoración de las reacciones inmediatas y retardadas

• Estudios de investigación de los mecanismos fisiopatológicos dela rinitis

• Valoración de la respuesta a fármacos

• Monitorización clínica de la inmunoterapia específica

• Estudios etiológicos (causa/efecto) en patología respiratoriaalérgica de origen laboral

TABLA I. Indicaciones de la provocación nasal con alérgeno

Por las implicaciones legales que conlleva, la PN también estáindicada en el estudio etiológico (causa-efecto) de enfermeda-des respiratorias alérgicas de origen laboral(27).

Es importante en la valoración de la eficacia de los fármacosempleados en el tratamiento de la rinitis, pudiéndose evaluar laeficacia sobre cada uno de los síntomas y la modificación de losmediadores de la inflamación que se producen en la PN con alér-geno tras la administración del fármaco a estudiar. Se ha utili-zado también en el seguimiento y monitorización de la respuestaclínica a la inmunoterapia específica en pacientes con rinitis alér-gica.

La PN no tiene contraindicaciones absolutas y en múltiplespublicaciones se ha hecho constancia del escaso riesgo descritoen la realización de esta prueba diagnóstica; no obstante, seaconseja tener precaución en los pacientes con asma bronquialinestable. En los pacientes con perforación septal y obstruc-ción nasal total o muy intensa, es muy difícil la valoración obje-tiva de la obstrucción nasal que se produce tras la estimula-ción nasal con alérgeno, lo que dificulta la interpretación de laprueba.

Normas para la realización de la provocación nasalLa PN se debe realizar en una fase asintomática de la enfer-

medad o en el caso de los alérgenos perennes, con síntomasleves que no puedan interferir con los resultados de la misma.Al igual que en las pruebas cutáneas, se deben retirar los antihis-tamínicos, los corticoides tópicos y los descongestionantes nasa-les tópicos u orales. Hay que valorar el uso de antidepresivos tri-cíclicos que también pueden disminuir la respuesta nasal alalérgeno. Se deben evitar, 48 horas antes de la prueba, el usode tabaco y el consumo de alcohol.

En el habitáculo donde se realice la PN se debe manteneruna temperatura y humedad constantes, que deben oscilar entre20-22 °C y un 40-60% de humedad, ya que se ha demostradoque diferencias importantes en estos parámetros pueden modi-ficar la respuesta nasal a alérgenos. Temperaturas superiores alos 35 °C y un alto grado de humedad (80-90%) reducen la res-puesta inmediata debido a la disminución de la liberación de his-tamina y de las respuestas vascular y neural, no afectándoseen esta situación la respuesta glandular. Durante la realizaciónde la prueba se debe mantener una postura de reposo y evitarel ejercicio físico intenso o brusco, ya que puede alterar la res-puesta nasal. Se debe evitar su realización en las 4 semanas pos-teriores a una infección vírica de las vías respiratorias.

Características del alérgenoLa estandarización de los extractos de alérgenos es funda-

mental para la precisión, seguridad y reproducibilidad de cual-quier procedimiento diagnóstico. La estabilidad del extracto dealérgenos se puede obtener de varias formas, o bien se disponedel extracto liofilizado y se diluye el día que se precise, o bien setiene diluido en solución salina tamponada con o sin seroalbú-mina humana. En algún estudio se han usado los mismos extrac-tos que los utilizados para las pruebas cutáneas, pero éstos, alcontener glicerina, pueden producir una reacción inespecífica

en las fosas nasales, aunque algún autor lo ha utilizado sin veri-ficar este supuesto. Este punto es controvertido, por lo que sedebe evitar la utilización de los extractos glicerinados de las prue-bas cutáneas en la PN. En los estudios de investigación es pre-ciso que los alérgenos sean del mismo lote y se reconstituyan elmismo día de la prueba para asegurar una máxima reproducibi-lidad.

Aplicación del alérgenoLa nariz, a diferencia del bronquio, es una zona muy asequi-

ble para la aplicación del alérgeno que se va a estudiar. Se handescrito múltiples formas de aplicación del alérgeno dependiendode la presentación del alérgeno, del lugar de aplicación y de laforma de aplicación (Tabla II).

El alérgeno se puede presentar para su aplicación en solu-ción, en forma de polvo e incluso, como se ha descrito en algu-nos casos, en su forma natural, como podría ser la aplicación degranos de polen directamente sobre la mucosa nasal. La aplica-ción en solución es la más universalmente empleada. Cuandose administra en forma de polvo, éste suele estar micronizado yencapsulado con lactosa, aplicándose mediante el uso de uninsuflador.

Atendiendo al lugar de aplicación, se puede realizar la apli-cación en una (unilateral) o dos fosas nasales (bilateral). A pesarde ser considerada más fisiológica la aplicación bilateral, ambosmétodos se han empleado indistintamente dependiendo de losobjetivos de la prueba. Hay que tener en cuenta que, en la apli-cación unilateral, es preciso valorar la respuesta en la otra fosanasal (contralateral). La mayor parte de los autores consideranla aplicación bilateral como la más idónea en la práctica clínicahabitual, reservando la aplicación unilateral para los estudios deinvestigación.

Diferentes métodos han sido descritos para la aplicación delalérgeno en solución. Actualmente, se utiliza con mayor frecuen-cia la aplicación del extracto en la cabeza del cornete inferiormediante pulverización con válvulas atomizadoras, forma deaplicación que es fácil de realizar y muy reproducible. Otro métodomuy utilizado es la aplicación de discos de pequeño tamañoimpregnados con una cantidad prefijada de alérgeno, que seaplica en la zona de los cornetes inferior y medio. La nebuliza-


Forma de aplicación• Solución• Polvo

Lugar de aplicación• Unilateral• Bilateral

Mecanismo de aplicación• Nebulización• Pulverización (sin gas propelente)• Instilación (micropipeta, gotero, jeringa)• Aplicación con pequeñas torundas de algodón o discos de papel

TABLA II. Metodología en la aplicación del alérgeno

ción del alérgeno ha sido un método muy empleado, pero con-lleva el riesgo del posible depósito del alérgeno en la vía respi-ratoria inferior. La necesidad de aparataje (nebulizador) y la par-ticipación activa del paciente (realizando una espiración mantenidadurante la nebulización) para su correcta realización son otrosde sus inconvenientes. Otros métodos empleados de fácil utili-zación se basan en la instilación sobre el cornete inferior conjeringas, pipetas y cuentagotas; técnicas que conllevan el riesgode depósito en faringe y parte superior de la vía aérea, sobretodo si se aplican cantidades superiores a 0,2-0,4 mL de solu-ción. Entre estos últimos, el uso de micropipetas y pequeñas can-tidades de solución (0,1 mL), parece ser el método más fiable yseguro. En general, se puede decir que el método idóneo debeofrecer unas buenas reproducibilidad y seguridad, es decir, pocavariabilidad en la cantidad de alérgeno utilizada entre diferen-tes aplicaciones.

Para la utilización de alérgenos no comerciales, como podríaser el caso de alérgenos laborales, la aplicación en polvo podríaser una técnica adecuada, y la única posible si el alérgeno no essoluble en disolventes orgánicos.

A pesar de que en algunos estudios de investigación se aplicauna sola dosis de alérgeno, algunos autores consideran que laaplicación de una dosis única en el diagnóstico clínico rutinariono da más información que una prueba cutánea, por lo que enla práctica clínica habitual se recomienda la aplicación bilateraldel alérgeno. También es recomendable la aplicación seriada dediferentes concentraciones para poder valorar la dosis/respuesta,y así conocer la sensibilidad del paciente a dicho alérgeno, datoque nos servirá para poder valorar su evolución en el tiempo y suposible modificación tras el tratamiento específico.

El intervalo de aplicación de los alérgenos puede variar entre15 a 60 min, y para evitar el efecto priming entre diferentes prue-bas de PN debe existir como mínimo una semana de intervalo.Es necesaria la administración del diluyente de forma basal paravalorar el posible efecto irritante que podría alterar los resulta-dos de la prueba.

Análisis e interpretación de la provocación nasal(23,25,27,28)

La respuesta nasal con alérgenos se puede valorar mediantediferentes sistemas (Tabla III). Uno de los más utilizados es la eva-luación de las manifestaciones clínicas. De forma general se pue-den considerar el prurito nasal y el velopalatino, los estornudos,la secreción nasal (rinorrea) y la obstrucción nasal. Se puedenvalorar los síntomas mediante una puntuación de síntomas pre-viamente definida, existiendo múltiples variaciones en la selec-ción y puntuación de los síntomas que se valoran(30). Este tipode valoraciones clínicas por puntuación se puede considerar semi-cuantitativa y subjetiva.

Actualmente, sobre todo en estudios de investigación, seestá utilizando la escala visual analógica (EVA) para monitori-zar los síntomas. Otros métodos de valoración utilizados son larinoscopia anterior y la cuantificación del peso y volumen de lassecreciones nasales.

Ante la necesidad de valorar la prueba de una forma másobjetiva y cuantitativa, se ha considerado la valoración instru-

mental de la obstrucción nasal. La obstrucción se puede cons-tatar mediante la valoración del flujo nasal con un medidor delflujo máximo inspiratorio nasal (PFIN), la valoración de las resis-tencias nasales mediante rinomanometría, y la valoración de lageométrica de las fosas nasales mediante la rinometría acústica.Se han empleado otras metodologías más experimentales como:valoración de flujo nasal mediante láser (Laser Doppler velocito-metry), uso de pletismografía y valoración de las presiones dife-renciales entre nasofaringe y nariz mediante la utilización delbalón de Pelikan.

La rinomanometría (RN) se puede realizar por diferentes sis-temas, mediante RN anterior pasiva y RN activa, que puede seranterior y posterior. La más usada en la actualidad es la RN ante-rior activa (RNA). Es una técnica muy sensible y específica, perono se puede realizar en pacientes muy obstruidos y/o con ungran componente secretor, y necesita una buena colaboracióndel paciente para su realización. Un incremento del 60% enlas resistencias o una disminución del 40% en los flujos nasa-les son considerados criterios de una respuesta nasal positiva,aunque algunos autores refieren la necesidad de un incrementodel 100% en la resistencia para considerar la prueba. Su uso einterpretación han sido definidos por el European Committe onStandardization of Rhinomanometry(31).

La rinometría acústica (RA), una técnica descrita a finalesde la década de 1980 y utilizada de forma minoritaria en la décadade 1990, consiste en la valoración de la reflexión de los soni-dos emitidos a través de las fosas nasales; es una técnica rápida,reproducible y que no requiere la colaboración activa de los pacien-tes, pudiéndose utilizar con mayor facilidad que la RNA en Pedia-tría y sin estar impedida, como la RNA, por la obstrucción nasalintensa. Valora la geometría de la fosa nasal, obteniéndose valo-res de las áreas y volúmenes nasales con respecto a la distanciadesde el orificio nasal. Desde el inicio de la década de 1990, dife-rentes autores iniciaron la utilización de la RA en la valoración dela respuesta nasal a los alérgenos(32,33) (Figura 6).

La valoración de la obstrucción nasal tras una PN con unmedidor del flujo máximo inspiratorio nasal (PFIN), según todaslas publicaciones encontradas, es menos precisa que la RNA


• Rinoscopia anterior

• Valoración de síntomas– Puntuación predeterminada– Escala visual analógica

• Valoración volumen y peso de secreciones

• Olfatometría

• Valoración de la obstrucción nasal– Flujo pico máximo inspiratorio (PFIN)– Rinomanometría (RN)

- Pasiva- Activa (anterior-posterior)

– Rinometría acústica (RA)

TABLA III. Métodos de valoración de la respuesta nasal aalérgenos

siendo recomendado su uso en la valoración a largo plazo de larespuesta nasal tras la administración de fármacos.

Comparación de las técnicas objetivas para la valoraciónde la obstrucción nasal

Lenders y Pirsig, en 1990(34), refieren un descenso en el valordel área transversal mínima (ATM) del 25 y 62,5% a los 15 y 30minutos post-provocación, respectivamente, en las provoca-ciones nasales realizadas en 134 pacientes, existiendo una buenacorrelación con los valores de los flujos nasales medidos medianteRNA. Concluye que la RA es más sensible que la RNA en la valo-ración objetiva de la respuesta nasal a alérgenos, siendo una téc-nica de utilidad en la valoración de la intensidad y localizaciónde la obstrucción nasal.

Scadding y cols., en 1994(35), comparan la RA y la RNA en lavaloración de los cambios en la obstrucción nasal inducida porla provocación nasal con alérgeno en 10 pacientes, encontrandouna buena correlación entre ambas técnicas. Aplicando la t-Stu-dent para datos pareados en la evaluación de las diferenciasentre pre y post-PN detecta una mayor significación estadísticaen la medición del ATM con RA (p = 0,001 vs 0,04). Detectaronun incremento medio en la resistencia nasal del 101 ± 45% y

un descenso del 34 ± 8% en el ATM. Debido a la gran obs-trucción nasal, en cuatro casos no se pudo valorar mediante laRNA la respuesta nasal. Concluyen que la medición de la ATMmediante RA es más sensible que la RNA en la valoración de loscambios de la obstrucción nasal post-PN y puede ser especial-mente utilizada en pacientes con una importante obstrucciónnasal.

Lane y cols., en 1996(36), estudian la respuesta nasal en 8pacientes a la provocación con polen de gramíneas a diferentesconcentraciones, utilizando la RA para valorar el ATM y el volu-men nasal en los primeros 7,5 cm desde el orificio nasal (V0-7,5).Las mediciones obtenidas por RA fueron comparadas con la valo-ración subjetiva de los síntomas, la histamina en secreción nasal,la citología de la mucosa nasal y los cambios en la función olfa-toria. Detectaron alteraciones significativas en al ATM y el V0-7,5

en siete casos. Refiere un descenso medio del 58 ± 5% y 70 ±7% en el ATM y el V0-7,5 respectivamente, con una buena corre-lación entre los dos valores (r = 0,9), encontrando unos descen-sos tras la aplicación del diluyente del 17 ± 4% y 22 ± 5%, res-pectivamente; sin embargo, no existe una buena correlación entrelos valores obtenidos por la RA y la valoración subjetiva de obs-trucción nasal, hecho ya documentado por diferentes autorescon otros métodos de valoración objetiva de la obstrucción nasal.Tampoco existe una buena correlación entre RA y la olfatome-tría, la histamina en secreción nasal y la valoración citológica.Concluyen que la RA puede ser una buena técnica para la valo-ración objetiva de la obstrucción nasal causada por la PN en pacien-tes con rinitis alérgicas, siendo la valoración del ATM y el V0-7,5

dos parámetros válidos y con una buena correlación entre ambos,disminuyendo la exactitud de los datos obtenidos en la mediciónde los volúmenes conforme valoramos distancias superiores a los7,5 cm desde el orificio nasal. Estos mismos autores en un estu-dio publicado posteriormente, confirman estas mismas conclu-siones(37).

Nielsen y cols., en 1996(38), valoraron mediante RA el ATM a1,3, 3,3, 4,0 y 6,4 cm de distancia del orificio nasal y el volumenhasta los 12 cm para monitorizar la reacción nasal en pacien-tes con rinitis polínica antes y durante el pico de polinización,encontrando diferencias significativas (p = 0,05) en el volumennasal total (V0-12) y no existiendo en el ATM. Concluyen que laRA es una técnica sensible y objetiva en la valoración de la obs-trucción nasal, y que la medición del volumen a una menor dis-tancia, por ejemplo: entre 5 y 7 cm, tiene una mayor reprodu-cibilidad ya que valora la zona que se afecta en mayor medidaen el proceso inflamatorio de la rinitis alérgica.

Bujía y Rasp, en 1997(39), estudian la validez diagnóstica en20 casos de la RA en la rinitis alérgica, valorando los siguientesparámetros: volumen entre 0-4,5 (A) y 0,5 y 3,9 (B) cm desde elorificio nasal (V0-4,5, V0,5-3,9), ATMs correspondientes anatómi-camente al área valvular y a la cabeza del cornete inferior. Rea-lizaron mediciones previas a la PN (unilateral) con alérgeno, y alos 10, 20, 30, 45, 60 minutos y cada hora hasta un total deocho horas tras la provocación nasal con una única dosis de alér-geno. Observaron una reducción importante del ATM a nivel delcornete inferior que retornaba a los valores basales en 2-3 horas,


FIGURA 6. Provocación nasal bilateral positiva con alérgenovalorada mediante rinometría acústica (registro A: basal; regis-tro B: post-provocación).

observándose en la mitad de los casos un nuevo descenso alas 6-7 horas post-PN sin constatarse alteraciones significativasen la fosa contralateral. Asimismo, verificaron un descenso sig-nificativo en ambos volúmenes, que eran mayores en los valo-res del V(A) con respecto a los del V(B), tanto en la respuesta inme-diata, como en la tardía. Concluyen que la RA permite detectarcambios en la obstrucción nasal, tanto en la fase inmediata,como en la tardía, siendo la valoración del volumen nasal a niveldel cornete inferior y del medio especialmente útil, para consi-derar los cambios que se producen tras la PN, tanto en la faseinmediata, como en la tardía.

Roithmann y cols., en 1997(40), estudian los cambios en elATM en 10 casos tras la PN con Ambrosía fuera de la época esta-cional y valoran, asimismo, si este valor puede sustituir la medi-ción de las resistencias nasales mediante pletismografía. Definenla PC 50 como la concentración de alérgeno que aumenta laresistencia nasal en un 50% (PC50R) y que, según la ecuación (r= 4,0185 e(-8214A)) realizada con los valores basales correspon-dería con un descenso del 20% en el ATM (PC20 ATM). La PC50Rmedia encontrada fue de 0,142 mg/mL de alérgeno y la PC20ATMfue de 0,213 mg/mL, no existiendo diferencias estadísticas sig-nificativas entre ambos valores. Detectan una disminución enel ATM en relación directa a la concentración de alérgeno, comoya demostró también Olivé en 1992 aplicando el algoritmo deRivron(41), desplazándose el ATM posteriormente en respuestaa la PN desde su situación inicial a 2,64 cm hasta la final de 3,16cm. Demostraron en este estudio que la RA es una técnica ade-cuada para valorar los cambios producidos en la obstrucción nasalen respuesta a la PN con alérgeno, y que esta medición es tansensible como la medición de la resistencia nasal, a pesar de que,según los autores, el estudio realizado no fue aleatorizado y elnúmero de sujetos era bajo. Refieren que el edema y la pro-ducción de moco que suceden a una PN con alérgeno puedenalterar la medición de las resistencias nasales y que, debido a lagran obstrucción que se produce tras una PN, la valoración de laparte posterior de la fosa nasal por RA es menos fiable que lavaloración anterior de la misma. Concluyen que la RA es una téc-nica alternativa y objetiva, al igual que la medición de las resis-tencias nasales, para valorar la respuesta nasal a alérgenos.

Miyahara y cols., en 1998(42), valoran en 75 casos la RA enla evaluación de obstrucción nasal post-provocación específicabilateral (45 casos) e inespecífica (30 casos) en pacientes conrinitis alérgica. Encontraron descensos entre el 20 y el 30% trasla PN con alérgeno a los 5 minutos de la aplicación, persistiendolos descensos durante al menos 25 minutos. Concluyen que laRA es un método altamente cuantitativo y sensible para valorarlos cambios en la congestión nasal.

Pirila y Nuutinen, en 1998(43), comparan la RA con la RNA yla valoración de la secreción nasal en las PNs realizadas en 23granjeros de ganado vacuno con rinitis alérgica por hipersensi-bilidad a epitelio de vaca. Demostraron que los tres paráme-tros son altamente sensibles y específicos en la valoración dela respuesta nasal a alérgenos en pacientes sensibles. El coefi-ciente de variación fue significativamente menor en la RA queen la RNA (p = 0,0001). Definieron los valores umbrales para dar

la PN como positiva si las secreciones nasales alcanzaban los 100mg, si se producía un descenso del 15% en el ATM y un aumentodel 50% en la resistencia nasal a los 30 minutos y 210 mg, 30y 100% a los 60 minutos de la provocación.

Phipatanakul y cols., en 1998(44), evaluaron la utilidad de laRA en la respuesta nasal aplicando un modelo experimental deexposición a gato en 30 pacientes alérgicos. Valoraron el ATMy los volúmenes de los cinco primeros centímetros desde el ori-ficio nasal y desde el quinto al décimo centímetro (V0-5 y V5-10).Detectaron una disminución media del 36% en el ATM (p <0,0001 con respecto al basal), con una disminución del ATM alos 15, 30, 45 y 60 minutos del 20,2, 29,8, 37 y 26%, del 19,9,27,4, 70,8 y 21,5% en el V0-5, y del 28, 42,4, 42,9 y 30,9 en elV5-10, con una buena correlación entre los tres valores. No obs-tante, detectaron unas variaciones medias con respecto al basalen el grupo control del 27, 11 y 37% en el ATM, V0-5 y V5-10, res-pectivamente. Concluyen que, a pesar de que la RA es una valo-ración objetiva de la respuesta nasal a alérgenos, tienen unamala correlación con la valoración de los síntomas, tiene unamala relación dosis-respuesta y los cambios detectados en elgrupo control son muy importantes.

Ganslmayer y cols., en 1999(45), realizaron un protocolo deestudio para validar la RA en la valoración de la PN con alérgeno.Evaluaron la respuesta nasal a alérgeno en base a una puntua-ción de los síntomas, cambios en la ATM y del pico flujo nasalinspiratorio (PFNI) en sujetos atópicos y no atópicos. Definie-ron el valor umbral de positividad de la prueba “punto de corte”como la media de las variaciones (%) en el grupo control ± 2desviaciones estándar (DS) (IC = 95%). Las variaciones que detec-taron en el ATM y el PFIN fueron del -4 ± 14,3 (2 DS) y 5,2 ±15,7%, respectivamente, comparándolos con los valores basa-les, por lo que definieron que los valores umbrales de positivi-dad de la prueba serían: una disminución del 29% en el ATMy del 26% para el PFIN. Aplicando estos puntos de corte en 30pacientes con rinitis alérgica por pólenes, encontraron una sen-sibilidad y una especificidad del 97 y 100% para la RA y del100% en ambos casos para el PFIN, existiendo una buena corre-lación entre el ATM y el PFIN con respecto a la puntuación delos síntomas y la obstrucción nasal. Concluyen que la RA y elPFIN pueden ser unos métodos con unas altas sensibilidad y espe-cificidad en la valoración de la obstrucción nasal que se producetras la provocación con alérgeno, pudiendo ser ambos métodosde valoración complementarios.

Terrien y cols., en 1999(46), en un estudio a doble ciego ran-domizado en el que valoran el efecto de la terfenadina y la fexo-fenadina en la PN con polen de gramíneas, propugnaron comocriterios de positividad de la provocación nasal: la disminucióndel 30% en el ATM y el 40% en el PFIN, la secreción nasal de0,5 g y la constatación de 5-10 estornudos/minuto. Conside-raron la RA como una técnica más sensible que la medicióndel PFIN.

Recientemente, el trabajo publicado de Wang y cols.(47) sobrela utilidad clínica de la RA en la provocación nasal con alérgenoconcluye que es un método útil y objetivo para la medición dela obstrucción nasal utilizando como parámetros de medición el


ATM situada a los 3,3 y 4 cm, observando una buena correla-ción entre la sensación subjetiva de obstrucción nasal con losdatos objetivos de la RA.

En la interpretación de los datos obtenidos con la rinome-tría acústica en la provocación nasal no podemos olvidar el sesgointrínseco al ciclo nasal por lo que hay que medir las áreas y volú-menes de las dos fosas nasales tras una provocación nasal siem-pre bilateral, tal y como indica el trabajo realizado por Gotlib ycols.(48).

La rinometría acústica es una buena técnica para la valora-ción objetiva, de la intensidad y la localización, de la obstrucciónnasal causada por la provocación en sujetos con rinitis alér-gica. Técnica que posee un bajo coeficiente de variabilidad, siendola valoración del área transversa mínima y el volumen de la pri-mera porción de la cavidad nasal, porción (primordialmente, lascorrespondientes al cornete inferior y al medio) que se afecta enmayor medida en el proceso inflamatorio de la rinitis alérgica,dos parámetros válidos que poseen una buena correlación entreambos.

En definitiva, podemos considerar actualmente la RA comouna técnica cuantitativa y objetiva en la valoración de la res-puesta nasal a alérgenos, que ha demostrado poseer unos ele-vados porcentajes de sensibilidad y especificidad.

Provocación nasal con acetilsalicilato de lisinaUn porcentaje elevado de pacientes con poliposis y asma

desencadenan síntomas respiratorios (asma y/o rinitis) tras laadministración de AAS y otros AINE.

Esta intolerancia a AAS y AINE tienen una elevada prevalen-cia, alcanzando cifras de hasta un 30-40% en pacientes asmá-ticos con poliposis nasal y rinosinusitis crónica(49-51).

El diagnóstico de esta entidad se efectúa, en la mayor partede ocasiones, en base a la historia clínica, pero el gold standarpara su diagnóstico es la provocación oral con AAS que se basaen la administración de dosis crecientes de AAS. En ocasionesla prueba oral puede ser peligrosa o no se puede realizar enpacientes con asma grave (FEV1 < 70%)(52).

Con el fin de disminuir el riesgo que la prueba de provoca-ción oral conlleva, desde hace más de dos décadas se viene uti-lizándo la prueba de provocación bronquial inhalativa con ace-tilsalicilato de lisina (L-ASA) como método diagnóstico alternativoa la exposición oral, mostrándose más segura y más rápida quela vía oral(53-56).

Posteriormente se describió la posibilidad de realizar el diag-nóstico mediante una prueba de provocación nasal con L-ASA.Esta prueba se basa en la aplicación de L-ASA en la cabeza delcornete inferior y la valoración posterior de la respuesta nasala través de la medición de la obstrucción nasal que se puedegenerar. Esta medición se puede realizar mediante la rinomano-metría anterior activa, la rinometría acústica o la medición delflujo inspiratorio máximo nasal(57-60).

Diferentes estudios han valorado la sensibilidad y especifici-dad de las pruebas nasal y bronquial, encontrando que la sen-sibilidad está cercana al 100%, mientras la especificidad varíaentre el 70-90%, siendo más elevada en la prueba bronquial.

Esto significa que, cuando cualquiera de las dos pruebas es nega-tiva, debemos realizar una prueba oral para descartar de formaabsoluta el diagnóstico de intolerancia a AAS y AINEs(53-60).

A este respecto, Casadevall y cols. evaluaron la sensibilidady especificidad de la provocación nasal con L-ASA en pacientesasmáticos intolerantes a AINE mediante la utilización de la rino-metría acústica y, aplicando un descenso del 25% en el volumennasal (V0-12) como valor umbral “punto de corte” de positividaden la prueba (ROC test), obtuvieron unas especificidad y sensi-bilidad en la prueba del 94 y 73%, respectivamente(61).

Provocación nasal inespecíficaLa hiperreactividad nasal inespecífica es la respuesta anor-

mal de la mucosa nasal frente a estímulos inespecíficos y que semanifiesta con rinorrea, obstrucción y/o estornudos. Tradicional-mente, para su evaluación se ha utilizado, al igual que en lahiperreactividad bronquial, la metacolina y la histamina(62), aun-que el mecanismo fisiopatogénico subyacente es distinto puestoque la nariz, en lugar de músculo liso, tiene los senos venosos,por lo que su respuesta se debe fundamentalmente a la obstruc-ción secundaria a la dilatación de los sinusoides venosos. Otrosestímulos utilizados son: agua destilada, soluciones hiperosmo-lares, aire frío, capsaicina o la bradicinina(63-67).

Sin embargo, a pesar de los distintos estímulos evaluadospara la hiperreactividad nasal inespecífica, a día de hoy no existeuna estandarización de los distintos métodos empleados, enparte debido a la gran variabilidad o hiperrespuesta fisiológicaque presenta la nariz, por lo que es difícil establecer puntos oconcentraciones de corte que discriminen una hiperrespuestafisiológica de una patológica.

Si hacemos una revisión de los distintos trabajos publicados,podemos concluir que, aunque la variabilidad de respuesta, tantoentre pacientes de un mismo estudio como entre los valoresencontrados en muestras poblacionales distintas, factor quelimita la utilidad clínica de estas técnicas, la provocación nasalcon histamina discierne a los pacientes con rinitis alérgica de lossujetos sanos(68,69), mientras que la provocación nasal con meta-colina diferencia mejor a los pacientes con rinitis alérgica o noalérgica de los sanos(70-75).

EXPLORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN Y PERMEABILIDADNASAL

La obstrucción nasal se puede definir como el disconfortgenerado por un insuficiente flujo aéreo nasal, o bien como lasensación que se produce cuando se incrementa la resistenciaal paso del aire a través de las fosas nasales.

La sensación del paso del aire a través de la nariz se obtienedebido al enfriamiento de los receptores sensitivos de las fosasnasales durante la inspiración. Estos receptores sensitivos estáninervados por el nervio trigémino, y la anestesia o el daño eneste nervio puede producir una sensación de obstrucción nasal.

No siempre que se percibe subjetivamente una obstrucciónnasal se acompaña de un incremento en la resistencia, ya que


se ha visto en múltiples estudios la existencia de una discordan-cia entre estos parámetros. Esta discordancia tiene su máximaexpresión en la rinitis atrófica debido a la pérdida de sensacióndel paso del aire, lo que produce una gran sensación de obstruc-ción nasal sin la posibilidad de constatar un obstáculo nasal apa-rente. Al aplicar mentol en las fosas nasales se obtiene una sen-sación de apertura nasal sin disminución de las resistencias,probablemente por estimulación de los receptores sensorialesdel trigémino.

La obstrucción nasal puede deberse a alteraciones anatómi-cas (desviaciones septales) y a procesos inflamatorios (rinitis, poli-posis, tumores), y se puede valorar de forma subjetiva mediantela utilización de una puntuación de síntomas previamente defi-nida o el uso de una escala visual analógica y, de forma instru-mental, mediante el uso del espejo de Glatzel, la rinoscopia ante-rior o posterior y la endoscopia nasal.

La exploración de la obstrucción nasal de forma objetiva lapodemos realizar, de manera directa, a través de la valoraciónde las áreas o volúmenes de la cavidad nasal o, de forma indi-recta, valorando los flujos y resistencias de la vía nasal (Tabla IV).

En la actualidad, los dos métodos más utilizados en la valo-ración de la obstrucción y la permeabilidad nasal son la rinome-tría acústica y la rinomanometría anterior activa informati-zada(76,77).

RinomanometríaEl aire transcurre por las fosas nasales en función de las dife-

rencias de presión existentes entre la rinofaringe y el exterior. Ladiferencia de presión necesaria para mantener un flujo constantese incrementa al disminuir el radio del conducto, lo que nos per-mite definir las resistencias nasales como:

R = Presión diferencialFlujo

La rinomanometría nos permite valorar de forma objetiva lasresistencias nasales.

Se puede realizar por diferentes métodos, que se clasificandependiendo de si se realizan de forma activa, haciendo respi-

rar al paciente o, de forma pasiva, haciendo pasar un flujo deaire a una determinada presión y permaneciendo el paciente enapnea, o si se valora la presión a nivel anterior a través de lasnarinas, o a nivel posterior en nasofaringe a través de la cavidadoral o de la nasal.

Los métodos utilizados en la realización de la rinomanome-tría se podrían clasificar en:• Rinomanometría anterior pasiva.• Rinomanometría anterior activa.• Rinomanometría posterior activa pernasal.• Rinomanometría posterior activa peroral.

En los sistemas empleados para la realización de los diferen-tes tipos de rinomanometría existen tres componentes comunesa todos los sistemas: un transductor de presión diferencial paravalorar el gradiente de presión transnasal, un neumotacógrafoy otro transductor de presión conectado a un neumotacógrafopara valorar el flujo de aire nasal.

Se han descrito otras técnicas para realizar la valoración delas resistencias nasales que, en general, son muy poco utilizadasen la practica clínica diaria: a) mediante espirometría valorandoel volumen nasal máximo inspiratorio durante el primer mediosegundo; b) con la medición de la presión intratorácica a tra-vés de la introducción de un balón en esófago; c) con métodosde presión alternante donde el flujo aéreo es conducido a tra-vés de un neumotacógrafo con una resistencia variable e indu-ciendo presiones variables; d) mediante pletismografía corporal,donde la resistencia nasal se determina como la diferencia exis-tente entre la resistencia aérea total vía respiración nasal y laresistencia parcial vía respiración bucal; e) con técnicas de osci-lación forzada (impedancia acústica), que se basa en la medi-ción de la impedancia trabajando con una corriente aérea de 5-15 Hz, y admitiendo que la impedancia es directamenteproporcional a la resistencia nasal, y que esta última puede sermedida cuando se conoce la impedancia.

Rinomanometría anterior pasivaSe insufla a través de una oliva en la fosa nasal un flujo aéreo

constante de 250 cc/seg y se mide la presión inducida por laresistencia nasal sobre este flujo constante. Es una técnica fácily rápida, que se puede realizar en niños y en la que se puedeestudiar la resistencia de una fosa nasal a pesar de que la otrafosa esté completamente obstruida.

No se puede utilizar si existe una perforación septal, y no esposible realizar un registro permanente. Es un método con pocasensibilidad y una importante posibilidad de error.

Rinomanometría posterior activaSe respira por las dos fosas nasales dentro de una máscara

donde se mide el flujo, mientras un tubo mide la presión naso-faríngea, tubo que puede estar colocado a través de la boca ode la nariz. Es una técnica que respeta la forma del orificio nasal,valora la resistencia nasal total y registra simultáneamente el gra-diente de presión.

Se puede realizar con una fosa totalmente obstruida y encasos con perforación septal. Es una técnica lenta y laboriosa,


Directos• Tomografía axial computarizada• Resonancia magnética• Volumetría• Rinoestereometría• Rinometría acústica

Indirectos• Rinomanometría

– Activa anterior– Activa posterior– Pasiva anterior

• Flujo máximo nasal– Inspiratorio– Espiratorio

TABLA IV. Métodos objetivos para valorar la obstrucción nasal

en la que no se pueden estudiar las fosas nasales por separadoy, por lo tanto, poder estudiar el ciclo nasal o anormalidades deuna fosa nasal. El tubo que permite obtener la presión en faringedebe estar bien situado ya que, si no, puede dar medidas ine-xactas. Es una técnica que no se puede realizar en el 30-50%de los casos debido a la intolerancia de los sujetos a tener lasonda aplicada, intolerancia que se manifiesta por náuseas, movi-mientos de la lengua y del paladar blando.

Rinomanometría anterior activaSe ha considerado como la técnica rinomanométrica más

fisiológica, práctica y sencilla de realizar de todas las existen-tes. En los últimos años se ha utilizado esta técnica de formainformatizada mediante el uso de un microprocesador automa-tizado(23,31,78,79).

Con esta técnica se miden las resistencias a lo largo de todoel ciclo respiratorio nasal (inspiración y espiración) y se mide elflujo a diferentes presiones diferenciales que previamente hansido estandarizadas. Se puede realizar mediante la utilización deolivas nasales, máscara nasal y máscara facial.

Según ha establecido el Comité de Estandarización de laValoración Objetiva de la Vía Aérea Nasal(31,79), la utilización dela mascarilla es el mejor método para valorar el flujo y se con-sidera que, para sellar el orificio externo de la fosa nasal, lo mejores utilizar cintas adhesivas que aseguran una fácil aplicación, unsellado hermético de la fosa nasal y una mínima distorsión delorificio (Figura 7).

El registro se debe realizar durante una respiración normal,no una respiración forzada o profunda. Para obtener unas medi-ciones fiables, se recomienda valorar un mínimo de 3 a 5 ciclosrespiratorios.

Se recomienda que el paciente haya estado 30 minutos enreposo antes de la valoración, no haber utilizado 24-48 horasantes fármacos locales o generales capaces de modificar las resis-tencias nasales, evitar irritantes nasales 12 horas antes (alcohol

y tabaco), y mantener el local de exploración a una temperaturay humedad relativa constantes.

Los valores de flujo y presión se registran sobre un sistemade coordenadas donde el flujo se representa sobre el eje de orde-nadas y la presión sobre el eje de abscisas. La inspiración se repre-senta a la derecha del eje de ordenadas y la espiración, en laizquierda. Así, los datos de la fosa nasal derecha se representansobre los cuadrantes I y III y los de la fosa izquierda en los II yIV (Figura 8).

Los resultados rinomanométricos deben ser expresados enunidades internacionales: la presión en Pascales (Pa), el flujoen centímetros cúbicos por segundo (cc/seg) y las resistenciascon respecto a una presión determinada, siendo la presión dereferencia mayormente utilizada la de 150 Pa. Es preciso teneren cuenta que hay más de un 10% de la población en la que nose llega a obtener una presión de 150 Pa, por lo que se debenvalorar las resistencias a otras presiones inferiores, siendo las de75 y 100 Pa las que están actualmente estandarizadas.

Tras la realización de la exploración vamos a obtener datosacerca de las resistencias y flujos en cada una de las fosas a lasdiferentes presiones estandarizadas (75, 100, 150, 300 Pa), siendolos valores de 150 Pa los que nos van a servir de referencia. Enalgunos casos también podemos obtener valores independien-tes de la inspiración y espiración.

En el caso de no haber podido obtener datos a 150 Pa seránutilizadas de referencia las de 100 o 75 Pa, considerándose porlos expertos que los valores de 100 Pa son de mayor fiabilidadque los de 75 Pa.

Debido a la disminución de la resistencia en el área valvulardurante la inspiración, los valores de resistencia obtenidos ensujetos normales durante la inspiración son menores que durantela espiración.

En nuestro país se dispone de valores de referencia en suje-tos normales a través de los estudios realizados por Fabra Llo-pis(80). Para un flujo total de 150 Pa se consideran normales unosvalores de 630 y 700 cc/seg para mujeres y hombres respectiva-mente. Los valores de resistencia para cada una de las fosas nasa-les son siempre inferiores a 0,45 Pa/cc/seg, y de 0,22 para lasresistencias totales.

Para un flujo total a 100 Pa se considera normal a partir de530 cc/seg en mujeres y 550 cc/seg en hombres, datos impor-tantes pues el 10% de los sujetos normales no alcanzan en unarespiración normal la presión de 150 Pa. Los valores de resisten-cia para cada una de las fosas nasales son siempre inferiores a0,36 Pa/cc/seg, y de 0,18 para la resistencias totales. La razónmedia entre la fosa menos y más obstruida es de 1,2 para todaslas presiones. El incremento de flujo al incrementar la presión de75 a 150 Pa es de 41% de media, y entre 150 y 300 Pa, del 38%.

Este mismo autor encuentra que la especificidad y sensibi-lidad de la rinomanometría anterior activa informatizada conrespecto a la sensación subjetiva de insuficiencia respiratoriaes del 75 y 70%, respectivamente.

La escuela alemana(81), basándose en métodos empíricos,establece diferentes grados de obstrucción respiratoria nasal, yconsideran que, a 150 Pa, un flujo total de 0 a 500 cc/seg se


FIGURA 7. Sellado de la fosa nasal derecha antes de la medi-ción de la permeabilidad nasal mediante rinomanometríaanterior activa.

puede interpretar como una alto grado de obstrucción, un flujode 500 a 700, como un grado leve de obstrucción y, por último,un flujo superior a 870 cc/seg indicaría la normalidad.

Se considera necesaria la realización de una exploración post-aplicación de un vasoconstrictor tópico para poder discriminarentre obstrucciones originadas por alteraciones vasculares (hiper-trofias de cornetes) y anatómicas (dismorfias septales).

Se ha propugnado la importancia de realizar registros tras ladilatación de la válvula nasal con el objetivo de valorar posiblesimplicaciones de ésta en el aumento de las resistencias nasa-les. Es preciso recordar en este apartado que el 60-70% de lasresistencias nasales son debidas al área valvular.

Los datos obtenidos a la presión de 300 Pa se consideranimportantes en el estudio de obstrucciones nasales que se pro-ducen por el colapso del ala nasal.

Diferentes autores han descrito un coeficiente de variabili-dad para de rinomanometría anterior activa que oscila entre el15 y el 30%.

Las rinomanometría anterior activa puede ser aplicada enpatologías que afectan a la fosa nasal (dismorfia septal, rinitis,poliposis, etc.), en estudios sobre la fisiología nasal, en la valo-ración de la respuesta a estímulos inespecíficos (hiperreactividadnasal) y específicos (provocación nasal con alérgeno), así comopara valorar la respuesta nasal al tratamiento con diferentes fár-macos.

Rinometría acústicaLa rinometría acústica (RA) es una nueva técnica mediante

la cual se valora la geometría de las fosas nasales basándose enla reflexión de una onda acústica. La aplicación de esta técnicaen el estudio de la cavidad nasal fue descrita por Hilberg y cols.al final de la década de 1980(82,83).

Su principio físico se basa en la propagación de una ondasonora en la cavidad nasal, onda que es parcialmente absorbiday reflejada en la mucosa nasal; los cambios de impedancia deesta onda serán inversamente proporcionales a las diversas sec-ciones del objeto que atraviesa. Un micrófono colocado en laentrada de la fosa nasal recoge la onda reflejada y la analizaen función del tiempo transcurrido desde la emisión y la refle-xión. La digitalización de los datos obtenidos permite calcularlos cambios de impedancia de las paredes de la fosa nasal y,mediante el software apropiado, reconstruir las áreas de la cavi-dad nasal.

Para su realización se utiliza un aparato compuesto por unordenador, un convertidor analógico-digital para el procesa-miento de datos, un módulo generador del pulso acústico yun tubo o conductor de la onda sonora. El procedimiento se ini-cia por la generación del impulso acústico audible por parte delmódulo generador; esta onda se propaga por el tubo conduc-tor, pasa al micrófono y entra a la cavidad nasal a través de unapieza nasal. El borde libre de la pieza nasal se debe adaptar al


FIGURA 8. Registros de exploración de permeabilidad nasal mediante rinomanometría anterior activa en sujetos sin patolo-gía nasal, con rinitis alérgica en fase sintomática y poliposis nasal.

entorno de la narina, siendo importante que no se deforme elvestíbulo nasal para no alterar las mediciones obtenidas. El sonidoreflejado produce una señal analógica que es captada por elmicrófono; posteriormente esta señal se amplifica, se filtra y sedigitaliza para más tarde ser analizada por el ordenador y deter-minar el grado de variación del área transversal de la fosa nasalvalorada (Figura 9).

Los resultados obtenidos se visualizan en una gráfica dondeaparecen las áreas en función de la distancia de las narinas, porlo que también obtenemos una información tridimensional. Sepueden obtener valores de las áreas transversales a cualquierdistancia de las narinas, así como los volúmenes de cualquierade las distancias seleccionadas (Figura 10).

Las piezas nasales son parte fundamental, pues la forma ydimensiones de las piezas pueden variar la geometría de la regiónanterior de la nariz. Una fuga en la zona de conexión tambiénpuede ocasionar una medición incorrecta; para una mejor adap-tación de la pieza nasal se debe colocar vaselina sólida en la zonade conexión. Los adaptadores nasales que ofrecen una mayorprecisión son las piezas de diseño anatómico.

Es una técnica fácilmente reproducible con un coeficientede variación pequeño e inferior a la de la rinomanometría ante-rior activa informatizada. Es un método rápido y no invasivo,que requiere muy poca colaboración por parte del paciente.

Las áreas nasales medidas por RA se han comparado con lasmediciones obtenidas por tomografías computarizadas, encon-trándose una buena correlación.

Es preciso tener en cuenta la posibilidad de errores debido aun mal acoplamiento de la pieza nasal, los movimientos de deglu-ción, desplazamientos del paladar blando, los senos paranasa-les después de una vasoconstricción, y en la valoración de laszonas posteriores a una obstrucción nasal importante.

En la gráfica de una exploración nasal por RA se obtiene unacurva en que las áreas transversales aumentan en direcciónantero-posterior. En la región más anterior aparece una primeraestrechez o escotadura que corresponde al istmus nasi funcio-

nal; tras una pequeña dilatación aparece una segunda estrechezque corresponde a la cabeza del cornete inferior.

Un dato importante en la valoración de la RA es el área trans-versa mínima (ATM), ya que es la zona más estrecha de las fosasnasales y de ella depende la mayor parte de las resistencias de lanariz al paso del aire. En sujetos normales siempre se encuentra enla zona anterior de las fosas nasales coincidiendo con la primera osegunda estrechez (escotadura). En los casos patológicos, el ATMestá en relación con la localización de la patología obstructiva.

Se pueden obtener también valores de los volúmenes totalesde ambas fosas nasales, así como los valores parciales de estos volú-menes. Los datos obtenidos en los primeros siete centímetros desdela narina se consideran como los datos con una mayor fiabilidad.

Los criterios de normalidad en la RA es un tema difícil y com-plicado, ya que existe una gran variación en los datos obtenidospor los distintos autores, de igual forma a lo que sucede con larinomanometría anterior activa. En algunos casos, los criteriosnecesarios para considerar, un sujeto como normal son diferen-tes, los valores obtenidos varían en dependencia del origen yraza de la población estudiada y, de otra parte, existen en el mer-cado distintos tipos de rinómetros que manejan diferentes soft-ware, y que usan distintas piezas nasales.

En nuestro país, disponemos de datos de normalidad graciasa los estudios de Márquez(84) y Orús(85), que han evaluado la rino-metría acústica en población sin patología nasal (Tablas V y VI).


FIGURA 9. Exploración de la obstrucción nasal mediante rino-metría acústica.

FIGURA 10. Registro de rinometría acústica en sujeto sinpatología nasal. El registro de resultados va antero-posteriordesde la narina hasta el cavum. Registro interior: situaciónbasal; registro exterior: post-vasoconstrictor nasal.

Algunos autores han intentado relacionar el ATM con la apa-rición de sensación de obstrucción nasal, estableciendo que, apartir de una ATM de 0,50 cm2, aumentaría la posibilidad detener una sensación subjetiva de mala ventilación nasal.

Su aplicación en la exploración de las fosas nasales son nume-rosas(82-86), ya que permite estudiar procesos obstructivos, comodesviaciones septales, hipertrofia de cornetes, poliposis, así comovalorar los cambios producidos en respuesta a tratamientos médi-cos o quirúrgicos (Figura 11).

La realización de la RA no precisa de ningún flujo nasal, porlo que se puede realizar en fosas nasales muy obstruidas. Tambiénes de utilidad para valorar la respuesta tras la realización de unaprovocación nasal específica o inespecífica, en la valoración delciclo nasal, los cambios reflejos que se producen tras la aplicaciónde distintos estímulos y para valorar los resultados quirúrgicos.

Se considera una obstrucción severa si el ATM en situaciónbasal es inferior a 0,4 cm2 o 0,5 cm2 en vasoconstricción. Si laobstrucción nasal es debida a una hipertrofia de cornetes, lasáreas de la parte nasal anterior aumentan un 100% con la vaso-constricción. Se puede valorar la localización de la obstrucciónen dependencia de la distancia a la que se encuentre el ATM.

Su aplicación más útil está en la valoración de la respuestanasal a la aplicación de estímulos específicos e inespecíficos, en

la que nos interesa valorar la respuesta mucosa después de laaplicación de estos estímulos. Su rapidez y fácil aplicación hacenque sea un método más eficaz que la rinomanometría en la valo-ración objetiva de esta prueba(83).

Se puede considerar que el descenso del 20-30% en áreaso volúmenes se podrían considerar como criterios de positividaden las provocaciones con alérgeno(34,35,40,43).

En la poliposis nasal nos puede dar información sobre la cuan-tificación objetiva del grado de ocupación y poder así valorarla eficacia de los tratamientos médicos y quirúrgicos.

Sus aplicaciones en pediatría son importantes, ya que no pre-cisa colaboración y es bien tolerada en niños, pudiendo reali-zarse durante el sueño si es necesario. Es una buena técnica parael estudio del crecimiento, desarrollo, maduración y cambiosfisiológicos de la mucosa nasal en la infancia.


Media Rango

Área transversa mínima (ATM) 0,68 (DS 0,13) (0,44-1,17)

Volumen nasal 0-7 cm 9,55 (DS 1,98) (5,61-15,93)

ATM - post vasoconstricción 0,78 (0,15)

Vol 0-7 cm post vasoconstricción 12,84 (2,59)

Sujetos estudiados: 100 casos; edad: 37,9 años; talla: 167 cm.

TABLA V. Criterios de normalidad en rinometría acústica(Márquez, 1996)(84)

Media Rango

VaronesÁrea transversa mínima (ATM) 0,56 (0,44-0,68))Volumen nasal 0-7 cm 8,35 (6,51-10,19)Volumen nasal 0-5 cm 5,17 (4,12-6,22)

MujeresÁrea transversa mínima (ATM) 0,47 (0,38-0,56)Volumen nasal 0-7 cm 7,42 (5,99-8,85)Volumen nasal 0-5 cm 4,35 (3,53-5,17)

Post vasoconstricción AumentoVolumen nasal 0-5 cm 30%Área transversa mínima 12,5%

Sujetos estudiados: 102 casos; edad: 34,5 años; talla: 172 cm.

TABLA VI. Criterios de normalidad en rinometría acústica(Orús 2004)(85)

FIGURA 11. Registros de exploración de obstrucción nasal mediante rinometría acústica en sujetos con dismorfia septal,hipertrofia de cornetes y poliposis nasal.

La limitación más importante de esta técnica se encuentraen la valoración de la parte más posterior de la fosa nasal. Estu-dios comparativos en la valoración de esta zona con la tomogra-fía o la resonancia magnética demuestran un grado de correla-ción muy bajo(87-89).

Flujo máximo nasalLa medición del flujo máximo nasal es una técnica de fácil

realización, de bajo coste y que puede ser utilizada por el pacienteen su domicilio (Figura 12).

Se puede realizar valorando el flujo nasal en espiración yen inspiración. La valoración del flujo inspiratorio es más reco-mendable porque evita la contaminación del medidor y el acú-mulo de secreciones. No es posible su realización en algunoscasos (1-2%) debido al colapso del vestíbulo nasal que se pro-duce en la maniobra de inspiración.

Es útil para realizar mediaciones seriadas por lo que se uti-liza en la monitorización de la respuesta nasal al tratamiento.Diversos estudios han verificado una aceptable correlación conla RMN y la RA, pero es menos sensible en la valoración de larespuesta nasal a diferentes estímulos.

La reproducibilidad de sus valores es muy dependiente delesfuerzo que se realiza en la maniobra de medición, pudiendola repetición de esta maniobra inducir, por mecanismos reflejos,cambios en la obstrucción nasal(90-93).

EXPLORACIÓN POR LA IMAGEN

IntroducciónEl objetivo principal de las técnicas de imagen en la nariz y

senos paranasales es demostrar las variantes anatómicas de lazona y establecer la presencia y extensión de los procesos pato-lógicos.

La información de la radiología convencional de senos para-nasales puede ser confusa debido esencialmente a la superpo-sición de las múltiples estructuras que existen en esta zona. Las

proyecciones de Caldwell (antero-posterior) y de Waters (mento-nasal) aportan información de los senos frontales y maxilares y laproyección lateral ofrece información del seno esfenoidal y de lostejidos blandos de las zonas naso y orofaríngea. No son adecua-das para valorar la cavidad nasal y los senos etmoidales.

La interpretación de la radiología convencional es aún máscompleja si previamente se ha realizado cirugía en la zona(94).

La tomografía computarizada (TAC) es más sensible que laradiología convencional en definir la extensión de la patologíanasosinusal(95-99). Esto es debido a que la TAC tiene alta resolu-ción y no presenta el problema de la superposición de estructu-ras de la radiología convencional. Por estos motivos constituyeactualmente el método estándar internacional para el estudioanatómico y de la patología de los senos paranasales. Es la téc-nica idónea para delimitar la estructura ósea y visualizar posiblescalcificaciones. Permite analizar la densidad de las estructurasque varía básicamente en función de la mayor o menor propor-ción de agua, aire y calcio. La administración de contraste yodadoiv pueden ayudar a diferenciar los tejidos bien vascularizados delos que no lo están como la áreas edematosas. Dada su capa-cidad para distinguir entre hueso, tejido blando y aire, es la téc-nica idónea para detectar alteraciones estructurales que no sondetectadas por radiología convencional(95-100). La TAC está indi-cada en el estudio de la patología inflamatoria compleja naso-sinusal, en la patología tumoral y en la búsqueda de cuerposextraños. Es el método de elección para la evaluación pre y post-operatoria.

Es la técnica idónea para el estudio de las variantes anató-micas de la zona, principalmente en zonas no accesibles porendoscopia. El plano coronal ofrece una visión óptima del com-plejo ostiomeatal, y de la relación existente entre cerebro, lafóvea etmoidalis, senos etmoidales y las órbitas.

Sus principales indicaciones son: confirmación de anomalíasestructurales detectadas por endoscopia, rinosinusitis crónicao recurrente, poliposis nasosinusal, dolor facial persistente y alte-raciones olfatorias persistentes(101,102). No está indicada en lasrinitis y sinusitis no complicadas.

Debido a que la dosis de radiación no es despreciable, esrecomendable la limitación de los cortes tomográficos en losestudios rutinarios(103). Su uso puede verse limitado con claus-trofobia.

La resonancia magnética (RMN) es la técnica idónea que per-mite distinguir las partes blandas. Los distintos grados de inten-sidad de señal de los tejidos dependen del número de protonesy de la relación que se establece entre ellos. La RMN es inferiorque la TC en la valoración de estructuras óseas. Este hecho limitael uso de la RMN en el estudio de la anatomía ósea de la regiónnasosinusal. Sus principales indicaciones son en la patologíatumoral, en las complicaciones de los procesos inflamatorios yquirúrgicos y en el estudio de los senos frontales, maxilares yesfenoidales(102,103). Por RMN, la ingurgitación cíclica fisiológicade los cornetes puede ser indistinguible de la patología inflama-toria(104).

En general se puede resumir que la TAC constituye la téc-nica de elección inicial “patrón oro” (gold standard) en el diag-


FIGURA 12. Medidor del flujo máximo inspiratorio nasal.

nóstico de la patología nasosinusal debido a su mayor fiabilidad,disponibilidad y bajo coste.

Patología infecciosa/inflamatoria agudaLa rinosinusitis aguda es un proceso inflamatorio/infeccioso

que afecta a las fosas nasales y senos paranasales, de iniciobrusco, de menos de 1 mes de duración y cuyos síntomas desa-parecen con el tratamiento y, en ocasiones, espontáneamente.Se han definido una serie de síntomas mayores y menores parasu diagnóstico, que se basa fundamentalmente en la clínica delpaciente. El diagnóstico debe hacerse por la historia clínica yexploración rinológica apropiadas y, ocasionalmente, se recu-rrirá a la ayuda de estudios radiológicos. La radiología simpleno tiene altas ni sensibilidad ni especificidad en el conjuntode todos los senos paranasales, y por ello se ha cuestionado sufiabilidad en general, salvo en la valoración de los senos maxi-lares y frontales(105-108). Se puede utilizar para confirmar la exis-tencia de alteraciones en los senos si no es posible la endos-copia nasal, y recordando que los hallazgos radiológicos sonmuy inespecíficos. Las proyecciones más útiles son la nasomentoplaca (proyección de Waters), la frontonaso placa o proyecciónposteroanterior (proyección de Caldwell) y el perfil. Se puedever una alteración de la mucosa sólo si se localiza en el tercioinferior de la cavidad nasal, seno maxilar, frontal y/o esfenoidal.

Si la enfermedad sinusal está en las celdas etmoidales, infun-díbulo maxilar, meato medio, receso frontal, complejo ostiome-atal y los dos tercios superiores de las fosas nasales, la radiolo-gía no proporciona información suplementaria a la clínica, siendoclaramente superior la endoscopia. Los signos radiológicos quehay que valorar son: la existencia de la veladura total de un seno,la presencia de un nivel hidroaéreo y el engrosamiento de lamucosa, de más de 6 mm en niños y de más de 8 mm en adul-tos(109); no obstante, estos signos son inespecíficos. En muchospacientes con rinosinusitis aguda no se descubre nivel hidroaé-reo y, en cambio, se observa un engrosamiento mucoso de espe-sor variable, igual que el que presentan pacientes con enferme-dad crónica.

Varios autores han señalado que, cambios mucosos meno-res encontrados en la TAC, no tienen relación con los síntomasclínicos, particularmente si no producen obstrucción del com-plejo ostiomeatal(110,111).

Un estudio describe que, en el 27% de TAC realizadas porcausas no sinusales, se observan alteraciones mucosas e inclusoocupación completa de algunos senos. Otro hecho reseñable esque, en pacientes con el diagnóstico clínico de sinusitis, no hayenfermedad visible en la TAC. En el mismo estudio se ha vistoque la severidad de los síntomas de la rinosinusitis que relatael paciente no se correlaciona con la severidad de los hallazgosen la TAC. Pueden verse pacientes con clínica leve y afectaciónmuy extensa en la TAC, o viceversa(112,113).

Patología pediátricaCuando existe patología rinosinusal inflamatoria crónica

en esta edad, los hallazgos radiológicos son similares a los de losadultos.

En los pacientes pediátricos hay mala correlación entre la clí-nica de rinosinusitis y la opacificación sinusal y/o engrosamientomucoso. Esto es particularmente cierto en niños de menos de 4años de edad y, especialmente en menores de 2 años, en los quelas lágrimas, secreciones retenidas y mucosa normal redundantepueden ser la causa de dichos hallazgos radiográficos. La iden-tificación de mucosa sinusal engrosada debe ser cuidadosamentevalorada en el contexto clínico, antes de atribuirle un origeninfeccioso. A los niños pequeños con procesos virales y aumentode mucosidad nasal, si se les practica una radiografía simple, casisiempre se ve una opacificación de los senos maxilares, que desa-parece al “curarse” la mucosidad, incluso sin ningún tipo de tra-tamiento. También se puede constatar una ocupación o vela-dura completa de los senos maxilares, después de que un niñohaya estado llorando un tiempo prolongado. En el 18% depacientes mayores de 1 año y menores de 16 se ven anomalíasen los senos en las TAC de cráneo, practicadas por otros moti-vos, sin correlación con la clínica del paciente(114-118).

Hipertrofia de adenoidesDurante muchos años, para ver la alteración de la vía aérea

superior por hipertrofia adenoidea en los niños, se ha utilizadola radiografía convencional de cavum en proyección lateral. Ahorabien, el aspecto de esta región, especialmente en la infancia,puede verse modificado por diversos factores: la posición delniño, si está llorando o tragando, y la fase de la respiración enla que se consiga la radiografía. Para una correcta valoración dela radiografía lateral de cavum y cuello, ésta se debe realizar conel niño de pie, con el cuello en posición neutral o un poco exten-dida, durante la inspiración profunda y con la boca cerrada. Sise obtiene con el cuello en flexión, durante la espiración o conel niño llorando, los tejidos blandos retrofaríngeos pueden pare-cer anormalmente aumentados, simulando patología. Debemosrecordar que el paladar blando, que en los niños es prominente,durante la deglución y la fonación se eleva y desplaza posterior-mente, cierra la nasofaringe y abre la orofaringe. Durante la res-piración suave, el paladar blando cae sobre la base de la lengua.

Las adenoides están situadas en la zona posterior del techodel cavum y en la zona superior de la pared posterior del cavum.La hipertrofia de adenoides y de amígdalas palatinas es común enla edad pediátrica. Aunque se han descrito varias medidas e índi-ces para determinar el tamaño adenoidal normal, la correlaciónentre estos índices y los hallazgos quirúrgicos varía mucho. Porotra parte, existe una enorme variación en el tamaño de las ade-noides entre los niños normales. Por tanto, las medidas debenvalorarse con mucha precaución y se deben relacionar con los sín-tomas. Las adenoides se ven en la TAC como un tejido, de la mismadensidad que la de los músculos, que ocupa la luz del cavum(119).

Patología inflamatoria/infecciosa crónicaEste tipo de rinosinusitis es el resultado de una inflamación

aguda persistente o de episodios repetidos de rinosinusitis aguda.En la rinosinusitis crónica o recidivante, la radiología convencio-nal no se debe utilizar, puesto que no proporciona informa-ción útil(111-113).


Hoy en día, está aceptado que la TAC es la técnica radioló-gica de elección para valorar los cambios en los senos con enfer-medad rinosinusal aguda, que no responde a un tratamientomédico; igualmente, cuando existe rinosinusitis crónica y, porúltimo, en el control de estos pacientes cuando se precise.

La TAC permite valorar con exactitud la extensión y localiza-ción de la afección inflamatoria. Algunos autores preconizan que,para valorar bien la alteración mucosa en un proceso crónico, sedebe realizar la TAC después de que el paciente se someta a tra-tamiento antibiótico y con vasoconstrictores nasales, durante doso tres semanas, asociado o no a mucolíticos y esteroides nasa-les. En estas circunstancias señalan que las anomalías mucosasque persisten son las únicas que representan el tejido alteradocrónicamente. La TAC es un examen prequirúrgico imprescin-dible para el análisis exhaustivo de la anatomía de los senos para-nasales y, por tanto, para obtener un mapa exacto de esta com-pleja región(120). La RMN permite valorar con más exactitud eltipo de alteración de las mucosas. La RMN puede utilizarse comoexamen inicial en algunos pacientes cuando es importante valo-rar sólo la extensión de la lesión y se quiere evitar la radiación delos globos oculares. También para el diagnóstico y seguimientode complicaciones intracraneales de la infección sinusal y en lavaloración de los senos paranasales, cuando hay implantes den-tarios que produzcan muchos artefactos en la TAC(121).

El diagnóstico radiológico de rinosinusitis crónica se basa enla demostración de un engrosamiento mucoso o una ocupacióncompleta, en una o varias cavidades sinusales. Cuando en laradiología se ve sólo engrosamiento mucoso, no es posible dife-renciar si es un proceso agudo o crónico. En la rinosinusitiscrónica y, sobre todo, en la recurrente, se puede apreciar engro-samiento y esclerosis de la pared ósea, asociados o no a engro-samiento mucoso (Figura 13), pero no es posible diferenciar sila alteración mucosa es un cambio agudo o crónico. Para el estu-dio de pacientes con enfermedad inflamatoria crónica, la téc-nica de elección inicial es la TAC y no la RMN(122,123).

De acuerdo con Sonkens(124), se pueden diferenciar cincopatrones de enfermedad inflamatoria en los senos paranasales:a) Patrón infundibular, enfermedad en el infundíbulo y seno

maxilar.b) Patrón de la unidad ostiomeatal, enfermedad en el meato

medio y, secundariamente, en las celdas etmoidales anterio-res y medias, senos frontal y maxilar.

c) Patrón del receso esfenoetmoidal, enfermedad en el senoesfenoidal y algo en las celdas etmoidales posteriores.

d) Patrón de poliposis nasosinusal; las lesiones poliposas llenanla cavidad nasal y senos bilateralmente. Sería una mezcla delos tres patrones anteriores.

e) Patrón esporádico, inclasificable, la extensión de la enferme-dad no parece que se relacione con patrones de drenaje democo conocidos. Pueden constatarse quistes de retención,mucoceles y cambios posquirúrgicos.

Quistes y póliposSe puede considerar que estas entidades son la complica-

ción más frecuente y más leve de la rinosinusitis. El quiste de

retención es el más común y se produce por obstrucción de unaglándula mucinosa submucosa. Se encuentra frecuentementede forma incidental en estudios radiológicos de los senos para-nasales y no suele tener relación con ninguna clínica. Puedenlocalizarse en cualquier pared y en cualquier seno, pero son másfrecuentes en la base del seno maxilar. La pared del quiste esel epitelio del ductus y la cápsula de la glándula en la que sedesarrolla(125).

Los pólipos, en cambio, son el resultado de una expansiónde líquidos en la lámina propia, profunda, en el seno de la mucosade las fosas nasales y senos paranasales.

Los pólipos intrasinusales y los quistes de retención no sepueden diferenciar por radiología. Además, estas dos lesionesgeneralmente son asintomáticas y constituyen un hallazgo radio-gráfico. Cuando el pólipo es grande, puede producir una falsaimagen de nivel líquido en algunos cortes, pero la imagen de unnivel hidroaéreo siempre es plana y cambia con la posición de lacabeza.

Un pólipo del seno maxilar puede crecer y expandirse a tra-vés del ostium, presentándose como un pólipo nasal. A este tipode pólipo se le denomina antrocoanal (Figura 14) y representaentre el 4 y el 6% de todos los pólipos nasales. La mayoría sonunilaterales y muchos se diagnostican en adolescentes y adul-tos jóvenes. Muestran una ocupación total del seno maxilar conun ensanchamiento de la zona infundibular y una expansiónvariable del pólipo al meato medio. Si crece, puede ocupar todala fosa nasal y llegar a la coana y al cavum. En la TAC los póli-pos rinosinusales más recientes tienden a tener una densidad


FIGURA 13. Sección axial de TAC en sinusitis maxilar derecharecurrente. Se aprecia asimetría de neumatización de senosmaxilares con ocupación parcial del lado derecho. Puede apre-ciarse el engrosamiento y esclerosis de la pared ósea (flecha)comparando con la del seno maxilar normal (doble flecha).

mucoide (Figura 15), el moco retenido entre ellos, al cronificarse,va aumentando su densidad. En la RMN, como contienen muchaagua, muestran una señal de baja a intermedia en secuenciasT1 y, cuando hay múltiples pólipos, las secreciones atrapadasentre ellos tienen una intensidad variable. Esta apariencia de laimagen, con señal heterogénea, ayuda a distinguir las masaspolipoideas de los tumores, que tienden a presentar una inten-sidad de señal más homogénea(126).

MucocelesEl mucocele es la lesión expansiva más común en los senos

paranasales. Se define como una colección de secreciones muco-sas rodeadas por epitelio respiratorio mucosecretor. El mucocelese origina por la obstrucción del ostium de un seno y el depó-sito de moco en su interior. Su pared es la mucosa del seno. Elseno está completamente ocupado, sin aire, y sus paredes óseasestán expandidas y remodeladas por el crecimiento. La presen-cia de expansión de las paredes sinusales es imprescindible parapoder hacer el diagnóstico; si no existe, se trata de un seno com-pletamente ocupado, no un mucocele. Al ir aumentando laexpansión de la pared, sucede que la reparación perióstica noes capaz de mantener su osificación y las paredes dejan de apre-ciarse en la radiología. Los mucoceles son más frecuentes en lossenos frontales y celdas etmoidales, y sólo entre el 5 y el 10%son maxilares y esfenoidales(127).

En general, es una lesión que sólo produce síntomas al cre-cer, por el efecto de masa que ejerce sobre las estructuras orbi-tarias, las fosas nasales o en la mejilla en los maxilares. Ante lasospecha de una lesión de este tipo, se deberá estudiar al pacientecon una TAC que permite valorar las paredes de los senos para-

nasales y la posible extensión intracraneal asintomática en laslocalizaciones frontoetmoidales. También ayuda a decidir la víaquirúrgica cuando se confirma la existencia de la lesión. En laTAC se ve un seno paranasal lleno de un tejido homogéneo dedensidad mucosa. Si se trata de un proceso de larga evolución,puede condensarse el moco y aumentar su densidad hasta serparecida a la de los músculos. Las paredes se ven remodela-das, de grosor normal o adelgazadas, o incluso parcialmenteerosionadas. En muchos casos, la RMN ayuda a determinar mejorla extensión de la lesión y sus relaciones con las estructuras intra-craneales y orbitarias (Figura 16). Los mucoceles etmoidales sonmás frecuentes en las celdas anteriores, posiblemente porquesus ostium son los menores de todos los senos. Erosionan lalámina papirácea y, dependiendo de su tamaño y extensión, pro-ducen distorsión orbitaria y/o intracraneal. Los esfenoidales, porsu relación con el nervio óptico, pueden comprimirlo y produciralteraciones en la visión. Por este mismo hecho, son los que máscomplicaciones arrojan. Se expanden hacia celdas etmoidalesposteriores y ápex orbitario.

En casos de fracturas faciales previas, se han descrito muco-celes múltiples. La cirugía por vía de Caldwell-Luc del seno maxi-lar puede producir tabiques en el mismo y, posteriormente,por fibrosis y sinequias, se puede desarrollar una cavidad y for-marse un mucocele en el seno operado.

Clasificación y criterios diagnósticos en la rinosinusitismicótica

No hay consenso en la clasificación de las rinosinusitis porhongos ni en los criterios clínicos para su diagnóstico. De ShazoRD y cols.(128), basados en su experiencia y en una amplia revi-


FIGURA 14. Sección coronal de TAC en paciente con pólipoantrocoanal. Destaca la ocupación completa del seno maxi-lar izquierdo y parcial de la cavidad nasal del mismo lado porla formación polipoidea (estrella). También existe ocupa-ción parcial inespecífica de celdas etmoidales y del seno maxi-lar derecho.

FIGURA 15. Corte coronal de TAC en poliposis rinosinusal. Seaprecia ocupación extensa de celdas aéreas de senos parana-sales con predominio etmoidal bilateral y maxilar izquierdo. Enesta fase es muy difícil diferenciar las lesiones poliposas de laocupación mucosa secundaria a la obstrucción. Existen cam-bios osteíticos crónicos en las paredes de los senos etmoidales.

sión bibliográfica, proponen criterios clínicos para las formasmayores de sinusitis no invasiva por hongos: sinusitis fúngicaalérgica y micetoma sinusal. También proponen una nueva cla-sificación de las rinosinusitis fúngicas invasivas: rinosinusitis fún-gica invasiva granulomatosa, rinosinusitis fúngica invasiva cró-nica y rinosinusitis fúngica invasiva fulminante aguda. Los criteriosque proponen para el diagnóstico de estas entidades son: engro-samiento mucoso o niveles hidroaéreos compatibles con rino-sinusitis en la radiología y evidencia histopatológica de hifasen la mucosa del seno, submucosa, vasos o hueso.

Además, puede apreciarse necrosis ósea por expansión a tra-vés de las paredes de los pólipos que crecen, como sucede en larinosinusitis fúngica alérgica, o por infarto óseo en la sinusitisfúngica invasiva, aunque inicialmente sólo exista engrosamientoinespecífico de tejidos blandos. La extensión a las estructurasadyacentes puede producirse en las dos formas y puede confun-dirse con otras patologías. El Aspergillus es el germen patógenoen más del 80% de los casos de rinosinusitis micótica.

Las sinusitis micóticas tienen una apariencia muy variable.En un estadio inicial, puede verse una mucosa inflamada ines-pecífica, lo más frecuente maxilar o etmoidal. Las paredes pue-den estar engrosadas y esclerosas, remodeladas o erosionadas.Lo más frecuente es encontrar una combinación de estos cam-bios óseos. Las calcificaciones en el material fúngico pueden pro-ducirse en las formas invasivas y en las no invasivas y se ven biencomo zonas hiperdensas en la TAC e hipointensas en la RMN(Figura 17). En el 50% de las sinusitis micóticas se ven calcifica-ciones, y su localización es central en el 95% de los pacientes.Las más frecuentes son en forma de punteado fino. En las rino-sinusitis no micóticas sólo se ven calcificaciones en el 3% de los

casos, además son periféricas y redondeadas o en cáscara dehuevo(129).

Si en un seno maxilar con ocupación completa y síntomasde rinosinusitis se constata que hay una extensión hacia la meji-lla, se puede sospechar una rinosinusitis fúngica o una infecciónagresiva, ya que las infecciones bacterianas excepcionalmentese extienden a los tejidos blandos de la cara.

Granuloma destructivo de la línea mediaEste término es usado de forma bastante confusa en un

grupo diverso de procesos que se presentan con una ulceraciónprogresiva, inexorable, que conduce a una necrosis de la por-ción media de la cara. Para referirse a estas lesiones se han uti-lizado múltiples términos, como síndrome de Stewart, granu-loma letal de la línea media, granuloma no cicatricial de líneamedia, enfermedad destructiva idiopática de línea media, reti-culosis polimorfa, granulomatosis linfomatosa, y otros. La clasi-ficación histopatológica de las lesiones destructivas de la líneamedia de la cara se ha sometido a revisiones diversas en las dosúltimas décadas. Los avances en genética molecular e inmuno-citoquímica del fenotipo han revelado que la mayoría de las mis-mas son, o bien una forma de linfoma no-Hodgkin que se ori-gina en las vías nasosinusales, o bien granulomatosis de Wegener.


FIGURA 16. Sección axial de RMN en secuencia potenciadaen T1 tras administrar contraste ev en un paciente con muco-celes etmoidales bilaterales. Se aprecian dos mucoceles etmoi-dales que se proyectan a ambas órbitas, especialmente en ellado izquierdo donde se puede apreciar desplazamiento delnervio óptico (flecha).

FIGURA 17. Corte coronal de RMN en secuencia potenciadaen T2 de una paciente con un micetoma. Se objetiva unaocupación completa del seno esfenoidal, destacando unaimagen pseudonodular de baja señal que corresponde a cal-cificaciones fúngicas (flecha).

Se considera que existe una granulomatosis de Wegenercuando hay granulomas no caseificantes de células gigantes mul-tinucleadas y vasculitis necrotizante.

La imagen de este tipo de lesiones es inespecífica; en el esta-dio inicial hay engrosamiento mucoso sugestivo de inflamacióncrónica rinosinusal. La destrucción y erosión óseas que aparecencon la progresión es la marca de estas lesiones agresivas, perotambién es inespecífica. La destrucción se ve primero en el sep-tum nasal y, ocasionalmente, se extiende a los senos paranasa-les, más frecuentemente a la pared medial del seno maxilar ytabiques etmoidales(130).

En fases muy avanzadas de la enfermedad pueden verse des-trucciones del paladar duro, con fístulas rinosinusales-orales odestrucción nasal completa. Esta última alteración es más espe-cífica de lesiones nasales angioinvasivas, como el linfoma y lagranulomatosis de Wegener, aunque puede verse en infeccio-nes por hongos. Por último, en fases muy avanzadas, las lesio-nes pueden extenderse a todas las zonas y estructuras adyacen-tes a las fosas nasales y senos paranasales.

Algoritmo de diagnóstico radiológicoEn los pacientes con patología aguda creemos que no es

necesaria ninguna prueba radiológica de forma generalizada.Se puede hacer un estudio con radiología convencional o TACen casos puntuales y por motivos específicos. En ningún caso sedeberán hacer controles radiológicos para valorar el resultadofavorable del tratamiento.

Si se producen complicaciones orbitarias, se deberá estudiarcon una TAC y, si existe sospecha clínica de complicación intra-craneal de una sinusitis aguda, se deberá estudiar con una RMN.

En la patología sinusal crónica, en ningún caso se debe prac-ticar radiología convencional, ya que no proporciona informa-ción significativa y se radian los cristalinos de forma importante.Inicialmente, este tipo de patología se estudiará con una TAC.En algún caso, la RMN puede aportar información puntual com-plementaria.

Si se va a practicar cirugía, sobre todo endoscópica, se debeefectuar una TAC axial y coronal para valorar con exactitud laanatomía de la zona y la extensión de la alteración sinusal. Sisólo se hace un estudio de diagnóstico, en general no son nece-sarios los cortes axiales.

Cuando existe un tumor y se quiere valorar su extensión odiferenciarlo de patología inflamatoria, la exploración inicial seráuna RMN que en ocasiones se complementará con una TAC paravalorar la afectación ósea. Cuando se tenga un diagnóstico porbiopsia de tumor y, sobre todo si se va a efectuar un tratamientoquirúrgico, se debe hacer también un estudio con TAC para valo-rar las estructuras óseas.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN OLFATORIA

La mucosa olfatoria esta inervada por los nervios cranealesI y V. Los odorantes se disuelven en el ambiente acuoso/mucosodel moco, uniéndose a los receptores olfatorios para, posterior-

mente, transmitirse esta señal a los centros olfatorios, que estáníntimamente relacionados con los centros de la memoria y lasemociones.

La alteración más frecuente del olfato es su pérdida, quepuede ser total, o anosmia, y parcial o hiposmia. Las causas másfrecuentes pueden ser de origen extracraneal o intracraneal.Mucho menos frecuente es el exceso de olfato o hiperosmia,pudiéndose encontrar en el embarazo, la menopausia o la enfer-medad de Basedow.

Las parosmias son percepciones olfatorias cualitativamentealteradas. Son interpretaciones erróneas de la realidad y puedenaparecer en psicopatías, tumores cerebrales, epilepsia del lóbulotemporal, gripe. Las cacosmias son percepciones olfatorias desa-gradables que en unos casos provienen del interior del orga-nismo y son objetivas, como las que provoca la retención desecreciones o costras nasales, y en otros son subjetivas y sólo laspercibe el paciente.

Según el nivel de la lesión, la patología del olfato tambiénpuede clasificarse: de transmisión, de percepción o mixta.

Se han descrito numerosas definiciones y clasificaciones delas alteraciones del olfato, así como las patologías que con mayorfrecuencia producen alteraciones del olfato (Tabla VII). Los tras-tornos del olfato también pueden clasificarse según el tipo depercepción olfatoria que se tiene, según el nivel de la lesión osegún su etiología general (Tablas VIII y IX).


Patologías nasosinusales• Poliposis nasal• Rinitis alérgica• Rinitis medicamentosa• Rinitis vasomotora• Rinitis inflamatoria crónica (sífilis, tuberculosis, lepra,

granulomatosis de Wegener, sarcoidosis)• Dismorfia septal• Cuerpo extraño• Hipertrofia adenoidea• Rinitis atrófica• Tumores benignos• Tumores malignos

Trauma• Contusión craneoencefálica• Cirugía de base del cráneo• Poslobotomía (frontal, temporal)• Cirugía nasal

Enfermedades neurodegenerativas• Alzheimer• Parkinson

Infección de las vías respiratorias altas• Rinitis y sinusitis bacterianas• Rinosinusitis fúngica• Infecciones posvirales de las vías respiratorias altas

TABLA VII. Causas más frecuentes de pérdida de olfato

La anosmia o hiposmia es motivo frecuente de consulta enel contexto sintomático de la rinitis, pudiendo ser causa rele-vante en la disminución de la calidad de vida del paciente(131,132).

Pruebas olfatométricas específicasEn las pruebas objetivas no se precisa la colaboración activa

del paciente, registrándose una respuesta cerebral a partir de unestímulo oloroso con una sola sustancia a concentración muybaja. A este grupo pertenecen: electroolfatogramas, potencia-les evocados olfatorios computarizados, no computarizados otermográficos y resonancia magnética.

En las pruebas subjetivas se precisa la colaboración activa delpaciente. Suelen emplearse varias sustancias a concentracio-nes estandarizadas fijas e identificables por personas sanas, oa diferentes concentraciones, para determinar el umbral de olfa-ción. Tienen la ventaja de usar materiales sencillos, transporta-bles y de rápida ejecución, siendo por ello más prácticas en laclínica diaria. A este grupo pertenecen la mayoría de las técni-cas olfatométricas.

Olfatometría subjetivaEntre ellas destacan los olfatómetros modelo UPSIT (Univer-

sidad de Pennsylvania, en EE.UU.), el modelo de Zurich y elmodelo BAST-24 (desarrollado en el Hospital Municipal de Bada-lona y Hospital Clínic de Barcelona).

Modelo UPSITEl modelo creado por la Universidad de Pennsylvania (EE.UU.)

es un método que emplea tiras de papel cubiertas por una capade microesferas de resina que contienen la sustancia odorífera.La tira debe ser rascada para romper las microesferas y aproxi-mada a las fosas nasales. El olor liberado puede estar compuestopor una o varias sustancias. Se desconocen las concentracio-nes y compuestos químicos constituyentes. Explora sólo el pri-mer par craneal y no distingue entre fosa nasal derecha oizquierda. Sólo valora el conocimiento correcto del olor. Se pre-senta en estuches de 5 y 40 olores, junto con curvas de respues-

tas, en función de la edad y el sexo. Este grupo ha diseñado últi-mamente un modelo para umbral de detección a partir de dis-tintas concentraciones de un olor(133).

Modelo ZurichEl modelo suizo es más sencillo, presentándose a modo de

material impregnado de olor y protegido por un recipiente de plás-tico alojado en una funda que lo protege. A diferencia del UPSIT,explora tanto el I como el V par craneal. Consta de 8 sustancias,7 para el I par craneal y una para el V par, siguiendo el patrónun olor-una sustancia. La concentración del olor es más uniformey pueden efectuarse exploraciones nasales unilaterales.

Como en el modelo UPSIT, sólo considera la “respuestacorrecta” como valor único de función olfatoria(134).

Modelo BAST-24 (Barcelona Smell Test 24)El modelo desarrollado y puesto a punto en el Hospital Muni-

cipal de Badalona y Hospital Clínic de Barcelona consta de 24sustancias olorosas, 20 para el I par craneal y 4 para el V, y conampliación al estudio del gusto. Actualmente se está trabajandopara su reducción a 6 y 2, respectivamente. Dichas sustanciasestán conservadas en medio semisólido y hermético, siguiendoel patrón de un olor-una sustancia. Las concentraciones sonconocidas, de aplicación unilateral o bilateral, tanto para el I parcomo para el V. Se diferencia de los modelos americano y suizopor su capacidad de análisis de diferentes características olfato-rias, como la detección cuantitativa, la exploración del área dela memoria, el reconocimiento espontáneo y la valoración delconocimiento correcto de cada uno de los olores. Toda explora-ción del olfato debe ser complementada con la exploración delgusto, para distinguir los trastornos del sabor (olor más gusto).En nuestro modelo realizamos, además, una gustometría bila-teral empleando 5 sustancias: dulce, salado, amargo, ácido yumani(131,135) (Figuras 18 y 19).

GustometríaEl modelo HMB-HCP realiza, además, una gustometría con

5 sustancias (dulce, salado, amargo, ácido y umani). Lo que per-mite valorar en orofaringe el séptimo, noveno y décimo pares


Interpretación errónea de olores• Cuantitativas (dependientes de la diversidad)

– Anosmias, hiposmias, hiperosmias• Cuantitativas (dependientes de la concentración)

– Anosmias, hiposmias, hiperosmias• Cualitativas

– Ilusiones, fantosmias• • Específico-dependientes

– De un olor, pocos olores, grupos de olores

Sin interpretación errónea de los olores• Con presencia real del olor

– Cacosmias, osmofobias• Sin presencia real de olor

– Alucinaciones (corticales, subcorticales)

TABLA VIII. Trastornos olfatorios según el tipo de percepciónolfatoria que se tiene

Transmisión• La fosa nasal

– Alteración del esqueleto– Alteración de la mucosa– Alteración del moco

• El epitelio olfatorio

Percepción• Recepción• Conducción• Corticales (córtex)• Asociación (hipotalámicas)

Mixtas

TABLA IX. Trastornos olfatorios según el nivel de la lesión

craneales. El estudio del gusto permite distinguir entre una alte-ración del mismo y la del sabor, que es la simbiosis entre el olfatoy el gusto. Muchos pacientes refieren una alteración del saborcuando sólo padecen una alteración del olfato(131). También sepuede realizar una gustometría eléctrica en la que se realizanpequeñas descargas eléctricas que van aumentado en intensi-dad y frecuencia.

EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD CILIAR

El sistema de transporte mucociliar es el más importantemecanismo de defensa de todas las vías aéreas, incluidas lasfosas y los senos paranasales. Es el más primitivo y esencial delos mecanismos de defensa del tracto respiratorio. Gracias a sunormal funcionamiento, se consigue una superficie húmeda yrelativamente limpia de toda la mucosa respiratoria (Figura 20).El sistema de transporte mucociliar nasal en particular juegaun papel preponderante en la depuración del aire inspirado y,por lo tanto, en el mantenimiento de la salud del organismoentero. En las fosas nasales se produce el principal depósito departículas extrañas, dependiendo este fenómeno del diámetrode las partículas inhaladas. Las partículas, cuyo diámetro oscilaentre 1 y 10 micras, se depositan preferentemente en la nariz.La fuerza de los cilios y las propiedades adhesivas del moco sontales que, incluso partículas de 0,5 mm de diámetro, son trans-portadas por este sistema. También las bacterias son atrapadasy depuradas rápidamente antes de penetrar y establecerse en elepitelio. La protección frente a los virus no parece ser tan eficaz,dado que algunos virus pueden incluso poseer una especial afi-nidad por los receptores ciliares. La eficacia de este mecanismodepende del sistema mucociliar de autolimpieza, sin el cual elfiltro nasal perdería rápidamente su función y expondría a la con-taminación a las vías aéreas inferiores.

Los trastornos del aclaramiento mucociliar pueden ser con-génitos y adquiridos; en el primer caso se denomina síndromede discinesia ciliar primaria (SDCP) y, en el segundo, síndromede discinesia ciliar secundaria.

Los síndromes clínicos por fallo primario y congénito del sis-tema mucociliar incluyen:a) Trastornos mucociliares por alteraciones de la secreción: fibro-

sis quística (FQ) y síndrome de Young (SY), considerado actual-


FIGURA 18. Modelo BAST-24 (Barcelona Smell Test 24).Consta de 24 sustancias olorosas, 20 para el I par craneal y4 para el V, y 4 sustancias para el estudio del gusto. A la dere-cha de la imagen, el gustómetro eléctrico.

FIGURA 19. Realización de la técnica de olfatometría.

FIGURA 20. Representación esquemática de la batida ciliar.A) Onda efectiva: el cilio se extiende y bate hasta alcanzar laposición de reposo propulsando el moco en esa dirección. B) Onda de recuperación: el cilio comienza el movimientodesde la posición de reposo (r).

r

A

B

r

mente como una variante de la FQ. Constituyen un problemade mayor amplitud orgánica, puesto que afectan también alaparato digestivo y el fallo mucociliar sólo influye parcial-mente en la evolución de la enfermedad. Un dato intere-sante para el diagnóstico diferencial es que los pacientesmasculinos tienen azoospermia, a diferencia del SDCP, en elque el número de espermatozoides es normal, pero son inmó-viles.

b) Trastornos mucociliares por alteraciones de la motilidad ciliar(SDCP).Las sinupatías crónicas o recurrentes pueden ser debidas a

anomalías en la función de transporte mucociliar.La motilidad ciliar se puede explorar por diferentes técnicas:

Aclaramiento mucociliarEs la técnica que se utiliza en el estudio rutinario screening.

Se basa en el tiempo que transcurre entre la aplicación de unapartícula de sacarina (0,5 mm) en la cabeza del cornete infe-rior hasta que el paciente detecta el gusto dulce. Valores supe-riores a 15-30 minutos se consideran anormales, en cuyo casose debe confirmar el diagnóstico mediante el estudio con micros-copia electrónica(136).

Frecuencia del movimiento ciliarEs la valoración de la función ciliar mediante el estudio visual

por microscopia óptica de células ciliadas obtenidas por cepi-llado nasal(137,138). Se considera patológico una frecuencia menora 10 batidas por segundo(139).

Microscopía electrónicaEs el estudio ultraestructural de los cilios realizado en mues-

tras de mucosa obtenidas mediante cepillado o biopsia, valo-rando el tipo de defecto, porcentaje de cilios afectados, locali-zación (nasal o bronquial) y la cuantificación de los cilios. Cuandose detecta una alteración en el aclaramiento mucociliar y/o enla frecuencia del movimiento ciliar, es la técnica de elección pararealizar el diagnóstico definitivo(140,141).

VALORACIÓN DE LA INFLAMACIÓN NASAL

En la actualidad se considera que la alteración fundamentalen la mayor parte de las enfermedades que afectan a las muco-sas de las vías respiratorias, como la rinitis, rinosinusitis y poli-posis, entre otras, es un proceso inflamatorio que condiciona lapresencia de la enfermedad, su evolución, su tratamiento y, deforma final, su morbilidad y pronóstico. La evaluación precisa dela inflamación que sucede en estos procesos se puede consi-derar como necesaria, dado que nos puede permitir monitori-zar la progresión de la enfermedad, valorar la respuesta del tra-tamiento realizado y considerar la actitud terapéutica a adoptar.

La valoración de la inflamación nasal se puede realizarmediante el estudio de la citología nasal en biopsias y cepilladosde la mucosa en la que, por diferentes técnicas (microscopía,inmunohistoquímica, citometría de flujo y PCR) se pueden estu-

diar los neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y células epiteliales y,a través de la cuantificación de los mediadores de la inflama-ción, en biopsias y lavados nasales, donde podemos valorar dife-rentes mediadores: proteínas eosinofílicas (PCE, MBP), triptasa,histamina, citocinas, moléculas de adhesión, prostaglandinas,leucotrienos y óxido nítrico. La medición del óxido nítrico tam-bién se puede valorar en muestras de aire procedente de la cavi-dad naso-sinusal(142).

Citología nasalSe basa en la valoración celular de una muestra de mucosa

nasal que se puede obtener mediante diferentes técnicas: reco-gida directa de secreciones, recogida de muestras del corneteinferior mediante rascado de la mucosa (scraping, brushing) o através del cepillado con un hisopo de algodón, siendo la técnicamás empleada en la practica clínica. La valoración en biopsia ylavado nasal se utiliza preferentemente en estudios de investi-gación. Podemos valorar eosinófilos neutrófilos, mastocitos, lin-focitos y células epiteliales ciliadas.

La citología nasal se utiliza en el diagnóstico diferencial dela rinitis alérgica y rinitis no alérgica eosinofílica o NARES (pre-sencia de eosinófilos) con otras formas de rinitis, como la infec-ciosa (presencia de neutrófilos) y la vasomotora o colinérgica. Espreciso tener en cuenta que la citología nasal puede modificarsecon la administración de corticoides(143-146).

La obtención de secreciones mediante lavados permite rea-lizar estudios celulares y de los diferentes mediadores de la infla-mación. La prueba consiste en instilar suero fisiológico en ambasfosas nasales que posteriormente es recogido y, tras la manipu-lación adecuada, se puede emplear para estudiar los cambiosen células y metabolitos(147-150). También se pueden recoger mues-tras de secreción nasal poniendo material absorbente entre elcornete medio y el inferior(151).

Mediadores de la inflamaciónSe basa en la valoración de mediadores de la inflamación

que pueden ser obtenidos mediante lavado nasal y biopsia. Sepueden valorar diferentes mediadores: proteínas eosinofílicas(PCE, MBP), triptasa, histamina, citocinas, moléculas de adhe-sión, prostaglandinas, leucotrienos, óxido nítrico y otros (TablaX). Los estudios de fisiopatología nasal pueden valorar la celu-laridad y la liberación de mediadores nasales, tanto de formabasal, como tras aplicación nasal de alérgenos y otras sustan-cias, así como en respuesta a la administración de fármacos. Suvalor en la práctica clínica actualmente es muy limitado, por loque se utiliza exclusivamente en investigación(142,152-159).

Óxido nítrico nasal (ONn)Se basa en la medición del ON en muestras de aire nasal aspi-

rado mediante análisis por quimioluminiscencia. El ON se con-sidera actualmente un marcador biológico de la inflamación.

Se ha demostrado que el ONn está elevado en las rinitis, prin-cipalmente en la alérgica, aunque los valores publicados son dis-persos, llegando algún estudio a encontrar pocas diferencias oninguna con población normal. Estas discrepancias podrían ser


debidas a la oclusión del complejo ósteo-meatal en pacientessintomáticos con un gran componente inflamatorio de la mucosanasal, que impediría la aportación del ON por parte de los senosparanasales. Es decir, dado que los niveles de ONn son el resul-tado de dos procesos, la producción inducible de la mucosa nasaly la producción propia de la mucosa de los senos, en la rinitis nocomplicada los niveles están elevados y disminuyen con la admi-nistración de corticoides tópicos nasales. En cambio, de formaparadójica, en las situaciones en que las alteraciones inflamato-rias son lo suficientemente marcadas como para ocluir el ósteo-sinusal, como sucede en la poliposis, los niveles de ONn puedenser inferiores por la pérdida de la contribución sinusal y elevarsecuando el tratamiento reduce el componente inflamatorio y dis-minuye o desaparece el componente obstructivo(160-164).

La medición del ONn puede ser un método útil para el diag-nóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con pato-logía nasal(165,166). El hecho de ser una técnica no invasiva cons-tituye su principal ventaja metodológica. No obstante ladisponibilidad, limitada a pocos centros debido a su alto coste,hace que su uso rutinario no sea posible en la actualidad.

Actualmente, la posible utilidad de la medición del ONn enla rinitis, la poliposis y la sinusitis se encuentra en la:a) Valoración de la respuesta al tratamiento: en la rinitis alér-

gica que cursa con poca obstrucción del complejo ósteomea-tal, el ONn tiende a estar aumentado y la respuesta al trata-miento se asocia con una disminución. En pacientes con rinitisalérgica y grados importantes de obstrucción del complejoostiomeatal (poliposis nasosinusal) por la presencia de graninflamación nasal, los estudios han sido consistentes enencontrar un ONn disminuido. Su valoración rutinaria puedeayudar a detectar inflamación y/u obstrucción y a orientar laactitud terapéutica.

b) Descartar patologías nasales: los pocos estudios disponiblesen la actualidad muestran una cierta consistencia en que,tanto las discinesias ciliares primarias como la fibrosis quís-

tica, cursan con ONn bajo, es decir, el hallazgo de un valornormal o elevado descartaría, con una alta fiabilidad, la pre-sencia de estas graves patologías.

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Eosinófilos• Proteína catiónica eosinofílica• Peroxidasa eosinofílica• Proteína X eosinofílica

Mastocitos• Histamina• Triptasa

Neutrófilos• Elastasa• Mieloperoxidasa• Lactoferrina• Lipocalina humana neutrofílica

Monocitos/macrófagos• Lisocima• Interleucina 6

Células endoteliales• E-selectina

TABLA X. Células inflamatorias y sus marcadores de inflamación

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