CASO CLÍNICO ,TELANGIECTASIA HEMORRAGICA,HEREDITARIA: RENDU-OSLER-WEBERasear Frisancho V *, Pedro Larrea L**, EduardoZumaetaV*, RossanaRománV***, MilagrosDávalosM., CésarSoriano Alvarez.., Alvaro Carrillo"., Julio Hernández+.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), esuna alteración genética autosómica dominante, caracteri-zada por malformaciones arteriovenosas, displasia fibro-vascular visceral y mucocutánea que se presenta en variosórganos tales como la piel, pulmones, sistema nerviosocentral y sistema gastrointestinal, (1,2,3,4,7,14). Clínicamentereconocida por la triada de telangiestasias, epistaxis e his-toria familiar, con una variabilidad en cuanto a presenta-ción y formas de localización. Fue descrita en el año 1876por Leggs en una paciente con telangiectasias en cara,epistaxis y dolor articular y posteriormente en 1896 sedescribe en una paciente con epistaxis recurrente toman-do el epónimo de enfermedaoide Rendu-Osler-Weber (3,7).

La primera idelenfermedad ocurri

de un gen denommosoma 9, debido a%q~<Tu~ el

el defecto en la «endoglin» tambi itipo I. En 1996 se descubre el se«activin receptor-like kinase 1» (cromosoma 12, cuyo defecto etipo II (1,2,3,4).

Esta enfermedad se puede prde raza con una frecuencia esti '.

, .habitantes, el grupo sangulnelyor relación, en el 20% de losliar de telangiectasias o sang

La característica de las teltiformes de 1-3mm. de diárr

en cara, labios, nariz, lenguque se incrementan con la era década de la vida como lesie

este defecto congénito en elmite que no exista una comunicnas ocasionando shunts 6,7,13.

Los síntomas incluyen hemorragia de la cavidad nasalen el 90% de los casos, con un porcentaje de 50% a los10 años siendo la mayor presentación a los 21 años 3,7. Enel pulmón las malformaciones arteriovenosas (MAV) sepresentan en un 15%, la gran mayoría de estas fístulasreciben sangre de la arteria pulmonar y los shunts sonderecha a izquierda pudiendo ocasionar cianosis, hipoxe-mía y policitemia secundaria 6,7,9, el embolismo es unaseria complicación ya que puede producir émbolos sépti-cos hacia el cerebro 9, La ruptura de las fístulas o telan-giectasias pueden producir hemotórax y hemoptisis 9. Es-

Jefe del Servicio de Gastroenterología del HNERM.

.. Médico Residente 111del Servicio de Gastroenterología del HNERM.

... Jefe de la Unidad de Hígado del Servicio de Gastroenterología del HNERM. Médicos Asistentes del Servicio de Gastroenterología del HNERM... Jefe del Departamento de Gastroenterología del HNERM.... Médico Asistente del Departamento de Radiología-URVI del HNERM

+ Médico Asistente del Departamento de Radiología- Tomografía del HNERM.

tas manifestacionesclínicasocurren entre la tercera y cuartadécada de la vida aproximadamente siendo la mitad asin-tomáticos 9. Las complicaciones neurológicas se encuen-tran dentro del 8 al 12% de todos los casos reportadoscon picos dentro de la tercera y cuarta década de la vida,encontrando malformaciones en el cerebro, en la espinadorsaly encefalopatíaportosistémica7,9. Infartosy absce-sos pueden ocurrir entre el 30% y 10% de los casos res-pectivamente 7,9,Las manifestaciones gastrointestinales

entre un 20% a 30% caracterizado por sangrado

locali¡eJi8e(5j!}%ima,YQ(frecuencia en estomago y¡ay una alta inclB'encia de úlcera duodenaldo a THH7.

Se presenta a continuación unarta mento de Gastroenterología

ujer de 34 años natural de Ta¡':pa, procedente deUm casada, con un hija, antecede'tes de ingesta de

an~i~l[cePtivos orales por dos años".; istaxis recurrente,

m;dlly hermana con epistaxis ocasi,ralCon un tiempo de enfermedad d~JI:P5meses caracteri-

ado por dolor abdominal tipo pes z, difuso, que au-menta en el post-prandial inmediat mtensamente y per-siste en menor grado durante tod día, que después selocaliza predominantemente en drante superior dere-cho, con leve mejoría post ant" asmódicos. Es vista enclínica dondehacenel diagn'.. ico de cuadrode colecis-titis calculosa y coledoco' sis tanto por clínica comopor ecografía, previame se realiza colangiopancreato-grafía (PCRE) infor tomo normal, se realiza colecis-

ctomía laD a y biopsia hepática por encontrarr. El informe de patología es colecistítis

crónica con del epitelio la biopsia hepática mues-tra esteatosis a grande y pequeña de grado leve, anivel de los espa orta y alrededor de la vena central

j!l).~. .. de la fibrosis, dilatación de los va-sos veoosos con incremento y engrosamiento de estos, lafibrosis \;e va extendiendo desde los espacios porta haciala vena central. Al persistir cuadro doloroso abdominaldescrito anteriormente es reevaluada en clínica solicitan-do estudio para porfíria, pruebas autoinmunes (ANA, AntiDNA, LKM-1, AMA, A~L, cel LE, anticardiolipina, comple-mento (C3,C4), inmunoglobulinas (IgG,IgA,IgM), ANCAtodas negativas. HIV negativo, parásitos negativo, bio-química sanguínea normal, marcadores viral HVB y HVCnegativos, AFP, CEA, CA19-9 negativos, colino esterasa,waller rose, PCR, latex, proteinograma electroforético

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 3 -Número 1 ENERO -MARZO 2000

Tabla 2.normal, fondo de ojo normal, ecocardiograma dopplernormal. Se le realiza ECOdoppler (fig.2), TAChelecoidaldel abdomen con angiografía arteriovenosa (fig.4).

La paciente es admitida al hospital Rebagliatipor cua-dro de melena en el cual el estudio endoscopico alto nose encontró sangre en cavidad gástrica y con los antece-dentes antes mencionados.

Al examen físico adelgazada, palidez, telangiectasiasen fosa nasales, cavidad oral, lengua y labios (fig.1), nohepatoesplenomegalia, pulmones y corazón sin alteracio-nes, resto del examen normal.

El laboratorio muestra hemoglobina: 7g/dl, volumencorpuscular medio: 77, fierro sérico: 40, saturación trans-ferrina: 15%, ferritina sérica: 265, medula ósea deficien-te en fierro, proteínas totales: 6,99/dl, albúmina: 3.4g/di, globulinas: 3.5g/dl, TGO: 29U/L, TGP: 25U/L, fosfa-tasa alcalina: 169U/L, bilirrubinas totales: 1,03mg/dl, co-lesterol: 110mg/dl, TP: 12, TPTK: 37, grupo y Rh: «O»positivo.

Endoscopia digestiva alta y baja normales, tránsito

intestinal a dobleco~~~~~~~n~~r;nal.Eco doppler abdomi-nal (fig.2), TACh~~eédf8arde ""a co angiografiaarteriovenosa (fi9f) y arteriog nco celiáco(fig.5) y mesentérl{:a (fig.6), ec a, gamma-grafía pulmonar y 1t~C riografía cere-bral y pulmonar non

Antece

~' "ntes

- Epistaxis ; ,

- Anticonceptiv- Familiar: Epist

Dolor abdominal crónico tipo angioso

- Palidez- Telangi

Fístula arterio venosaLesión hipervascular

Aumento de la vascularizacióncápsula hepática y superficei irregular

Dilatación y engrosamiento vasosvenosos

En la evolución de la paciente persiste dolor intensopor lo cual se encuentra con terapia para el dolor ademásde crecimiento hepático en tres cm, (15 cm de alturahepática), elevación de la fosfatasa alcalina en 1163U/L.y tiempo de protrombina normal.

Los criterios de diagnóstico de Rendu-Osler-Weber seesquematiza (tabla 2) donde en el caso de nuestra pa-ciente cumple con los cuatro criterios de Curacao paradiagnóstico de telangiectasias hemorrágica hereditaria l.

Criterios Curac;;ao

1. Epistaxis : Espontánea, recurrente

2. Telangiectasias : múltiples:labios, cavidad oral, dedos,nariz.

3. Lesión visceral : telangiectasias gastrointestinalesMAVpulmonar, hepática, cerebral

4. Historia familiar: Autosómico dominante

Definitivo: Si existen 3 criterios o másSospecha: 2 criteriosNegativo: menos de 3 criterios'

El hígado es uno de los 'órganos que se afecta en ellos casos ItltI,J:Kiginando dolor abdominal tipo

angina;¡b;,pert;~siOñ;;pOITal;W¡'suficiencia cardiaca dere-cha de acl:.jG~oal grado de se 'dad 6.7,13. La infiltraciónfibrovasculár hepática incrementa flujo sanguíneo atra-

s de la fístulas arterio venosas áticas ocasionandoatomegalia, dolor en el cuadra superior derecho

ma pulsatil o thrill. Los shunts de quierda a derechaatra s de la fístulas producen estado iperdinámicos cir-cula ios ocasionando insuficienciac iaca derecha muyraro n los shunts portosistémicos q resultan en ence-falo tía y hemorragia gastrointesti 12,17,13. Las fístulas

vena porta y arteria hepática den causar hiper-nsión portal predisponiendo a for ión de varices eso-

fágicas en ausencia de cirrosis-13.

En nuestra paciente el estudi e imágenes con ecodoppler10 demostró marcada el ción del flujo en la ar-teria hepática, mesentérica s dor, vena suprahepáticamedia y vena suprahepática uierda con múltiples vasosen el hilio hepático suges ' de malform'acionesarterio-venosas, flujo portal y o' a suprahepáticaderecha nor-mal este examen~II:!~ <ayudapara definir lesiones vascu-

ia~nquimal. En la tomografía demuestramas de la arteria hepática con las venas

emento del calibre de la arteria hepáti-maciones arteriovenosas. La arterio-o muestra múltiples shunts entre laas suprahepáticas en relación a le-

sión hipervascular, la impregnación de la mesentérica su-perior mostró múltiples comunicaciones de las venas su-prahepáticas derecha y media, en la fase tardía impregna-ción heterogénea con múltiples shunts a venas suprahe-páticas en lóbulo hepático derecho además de circula-ción aberrante de arteria mamaria interna derecha quealimenta múltiples fístulas arteriovenosas en el interior delparénquima hepático.

Unestudio realizado en la Universidadde Yalea cargodel Dra. Garcia-Tsao, clasifica en tres diferentes tipos laslesiones hepáticas en THH: 1) Insuficiencia cardiaca con-gestiva, caracterizado por elevado gasto cardiaco presióncuña pulmonar. 2) Tipo biliar caracterizado por elevadafosfatasa alcalina con un promedio entre 236-1455U/L. eimágenes anormales en el ducto biliar, recordando a laenfermedad de Caroli o colangitis esclerosante. 3) Tipohipertensión portal caracterizado por una elevada presiónde los sinusoides hepáticos.

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Enfermedades del Aparato Digestívo'-_'H Volumen 3 - Número l.ENÉRO - MARZO 2000

Elscreening de se basa en tratar de encontrar MAVenotros órganos y de esta manera ver localización, exten-sión y severidad de la enfermedad (tabla 3) en la pacientefue negativo el estudio para malformaciones en el pul-món cerebro y tubo digestivo. ,

Tabla 3.

Screening

MAV Cerebro : Angio TAC

Aneurisma

Infartos

Abscesos

MRI

MAV Pulmón : Angio TAC

Rayos X

Dosaje de gasesEcho Bubble

El tratamiento de soporte con~das generales como la administracontra la hepatitis B por la necepies transfusiones8, la terapia heversial s.ll. El tratamiento defini

reportes aislados en la literatur

Figura 1. Telangiectasias en boca y lengua(parte superior) y p'iel (parte inferior).

ción de la arteria hepática 15.18, ligar la arteria hepática 17 otransplante hepático 17.18. En nuestro caso la embolizacióno el ligar la arteria hepática puede producir necrosis ex-tensa y hematemesis causada por posible reflujo de ém-bolos de partículas en los vasos gastroduodenales y evo-lucionar a insuficiencia hepática por la extensión de lalesión parenquima/; aunque existen reportes de éxito coneste tipo de tratamiento, el transplante hepático ofreceuna terapia definitiva en el caso de nuestra paciente ycon buenos resultados en diversos trabajos publicados16.17.18.

CORRESPONDENCIA

Pedro Larrea Lúcar.

plarrea@usa.com

Tabla 4.

Tratamiento

rmoplastía septal (nariz)

T~tapia laser (Gastro Intestinal)

edicación

Antibiótico

Hormonas

Figura 2. ECOdoppler hepático

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Enfermedades del Aparato Digestivo

-~,~-r-:-: I

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-v'd/úm-:n.3 - Número 1 ENERO - MARZO 2000

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Figura 3a. TAChelicoidal: fase venosa hepática

21.1.ea.. ~>31./~"ti

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Figura Sa. Arteriografía tronco celiáco Arterial

I1R1.~ TRONCO~ CELIACO

Figura Sb. Arteriografía tronco celiáco Capilar

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 3 -Número 1 ENERO - MARZO 2000

ART.TRcn1CCi

CELíACO

FiguraSe. Arteriografiatronco celiácoVenoso

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Figura 6b. Arterio

BIBLIOGRAFÍA

1.- C!aire L. Shovlin, Alan E. Guttmatary hemorrhagic te!angiectasia.

tics. July 1999. ..2.- AE Guttmacher, DA Marchuk. Hereditary

New Engl. J. Med., 1995;333:918-924.

3.- T Haitjema T, Westermann OJ, Overtoom TTC. Hereditary haemo-rrrhagic telangiestasia. New insights in pathogenesis, complicationsand treatment. Arch Intern Med 1996;156:714-719.

4.- peery WH. Clinical spectrum, of Hereditary Hemorrhagic Telangiecta-sia. The American Journal of Medicine 1987;82:989-97.

5.- Bush TL, Barret-Connor E, Cowan LD, Criqui MH, Wallace RB et al.CardiovascuJar mortality and non-contraceptive use of estrogen inwomen: resu!ts from the Lipid Research Clinics Program Follow upStudy. Circulation 1987;75:1102-9

6.- Dawson P, Kennedy A, petty RG. An absence of an angiogenic factorin large systemic arteriovenous malformations. Investigative Radiolo-gy 1993;28(7):594-7.

7.- Guttmacher AE, Marchuck DA, White RI Jr. Current Concepts. Here-ditary Hemorrhagic Telangiectasia Review Article. New England Jour-nal of Medicine Oct. 5, 1995 333:918-924.

8.- Dodd RY. Editoria! - The risk of transfusion Transmitted Infection.

New England Journal of Medicine, August 1992;327:419-420.

9.- Thompson RL, Cattaneo SM., Barnes J. Selected reports, recurrentbrain abscess, manifestation of pulmonary arteriovenous fistula andhereditary hemorrhagic teJangiectasis. Chest 1977;72(5):654-5.

10.- Vilgrain V, Menu Y, Nahum H. Doppler sonography in Osler-Weber-

...........44

:>1624

A

')\:.1,1':,:;:;aWP155

/-4"'8

M :'1551 ~>16 2

Figura 6a:' Arteriograflamesentérica múltiplesshunts2r,l~ea-

:>149/6

:>11~:>.1:58

agrafia mesentérica hepática

C,"e Journal of Radiology 1991; 157:413-4.on P, Rivera-MacMurray S. Does hormonal therapy

for bleeding angiodysplasia? J Clin Gastroenterol

C, Deviere J, Francois A, et al. Osler-Weber-endu se associated with hepatic involvement and high output

heart failure. J Clin GastroenteroI1990;12(2):236-8.

13.- Bernard G, Mion F, Henry L, Plauchu H, Paliard P. Hepatic involve-ment in Hereditary Hemorrhagic telangiectasia: clinical, radiologicaland hemodynamic studies of 11 cases.Gastroenterology1993;105(2) :483- 7.

14.- Reyes-Mujica M, Lopez-Corella E, Perez-Fernandez L, Cuevas-Sche-cht F, Carrillo-Farga J. Osler-Weber-Rendu disease in an infant. Hu-man Pathology 1988; 19:1243-6.

15.- AjayChavan et al. Hereditary Hemorrhagic telangiectasia: EffectiveProtocol for Embolization of Hepatic Vascular Malformations- Expe-rience infive patients. Radiology 1998;209:735-739.

16.- Boillot O; Bianco F; Viaje JP.Liver transplantation resolves the hyper-dynamic circulation in hereditary hemorrhagic te!angiectasia with he-patic involvement. Gastroenterology 1999 Jan;116(l):187-92.

17.- Neumann UP; Knoop M; Langrehr JM; et al. Effective therapy forhepatic M. Os!er with systemic hypercircu!ation by ligation of thehepatic artery and subsequent liver transplantation. Transpl Int1998;11(4):323-6.

18.- Odorico JS; Hakim NM et al. Liver transplantation as definitive thera-py for complications after arterial embolization for hepatic manifesta-cion of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Liver Transpl Surg 1998Nov;4(6):483-90.