TEMA 20

Infecciones del tractorespiratorio inferior

Tema 20. Infecciones del tracto respiratorio inferior

1. Características del tracto respiratorio inferior2. Enfermedades del tracto respiratorio inferior

2.1. Bronquitis2.1.1. Bronquitis aguda2.1.2. Bronquitis crónica

2.2. Neumonía2.2.1. Vías de infección2.2.2. Epidemiología y agentes etiológicos

2.3. Infecciones pleurales3. Toma de muestras

3.1. Esputo expectorado3.2. Aspirado gástrico3.3. Aspirado traqueal3.4. Aspirado transtraqueal3.5. Broncoscopia3.6. Toracocentesis3.7. Biopsia a pulmón abierto

4. Examen directo de las muestras5. Cultivo de las muestras

1. Características del tracto respiratorio inferior

TráqueaNódulo linfático

Bronquios

Lóbulo superiorLóbulo superior

Lóbulo inferiorLóbulo inferior

Lóbulo medio

DiafragmaArteria

VenaBronquiolo

Alveolos

Bronquiolo

Red capilar

Alveolo

TRI: tráquea,bronquios, bronquiolos,alveolos, pulmones,pleura

Microbiota desapareceen laringe

TRI estéril en personassanas

1. Características del tracto respiratorio inferiorVértebra

Bronquio

Pulmón

Pleura

Cavidad pleural

Corazón

Pleura parietal (externa) y pleura visceral (interna)

Cavidad pleural: espacio comprendido entre pleura parietal y pleura visceral

Pleura: membrana serosa querecubre ambos pulmones,mediastino, diafragma y parteinterna de la caja torácica

1. Características del tracto respiratorio inferior

Tráquea

Pulmón derecho

Pulmón

Costilla

Grasa

Piel

Músculo

Pleura visceral(cubre el pulmón)

Cavidad pleuralPleura parietal

(recubre lacaja torácica)

Cavidadpleuralderecha

Cavidadpleural

izquierda

Mediastino

PleuravisceralPleura

parietal

2. Enfermedades del tracto respiratorio inferior

Bronquitis, neumonía e infecciones pleurales

2.1. Bronquitis

2.1.1. Bronquitis aguda

Inflamación aguda del árbol traqueobronquial

Síntomas: tos, fiebre y esputo (limpio o purulento si persiste enfermedad)

Puede aparecer como consecuencia de infección del tracto respiratorio superior

Causa:

• principalmente virus (parainfluenza, influenza, respiratorio sincitial,adenovirus, sarampión)

• algunas bacterias: Bordetella pertussis, B. parapertussis (lactantes y niñospequeños), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae

2.1.2. Bronquitis crónica

Afecta a 10-25% adultos

Síntomas: expectoración de esputo (casi todos los días, 3 meses consecutivos, másde 2 años seguidos)

Difícil identificar causa (colonización crónica)

2.2. Neumonía

Inflamación del tracto respiratorio inferior que compromete vías aéreas del pulmón y estructuras de sostén

Síntomas: fiebre, escalofríos, dolor de pecho, tos

2.2.1. Vías de infección

Colonización del tracto respiratorio superior o infección que se extiende al pulmón

Aspiración de microorganismos (en contenidos orofaríngeos)

Inhalación de gotas aerotransportadas

Diseminación hematógena

2.2.2. Epidemiología y agentes etiológicos

Neumonías adquiridas en la comunidad

Etiología depende de edad:

> 80% causadas por virus en lactantes y niños

< 10-20% causadas por virus en adultos

Neumonías adquiridas en la comunidad

Niños (entre 2 meses y 5 años) previamente sanos

Adultos jóvenes (< 30 años)

Adultos

Otras bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, H.influenzae, S. aureus, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otrasenterobacterias, Pseudomonas, Acinetobacter, Branhamella catarrhalis

Virus: influenza, adenovirus, citomegalovirus, parainfluenza, varicela, rubeola,respiratorio sincitial

Hongos: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioidesbrasiliensis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus

Neumonías por aspiración: los más frecuentes son los anaerobios orales Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides y Fusobacterium, aunque tambiénpueden estar implicados S. aureus, algunas enterobacterias como Klebsiella,Pseudomonas, Haemophilus, Legionella, Acinetobacter, B. catarrhalis yChlamydophila pneumoniae

Neumonías nosocomiales

Principal causa de muerte en infecciones nosocomiales (50% pacientes UCI)

Causa secundaria a sepsis o contaminación a partir de equipos

Agentes más frecuentes: Klebsiella, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa,Legionella, algunos anaerobios, otras enterobacterias, virus influenza.

En niños son frecuentes: virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza

Infecciones crónicas

Se manifiestan por

• fallos en inmunidad mediada por células

• capacidad de los microorganismos para evitar mecanismos de defensa

Principales responsables: micobacterias (Mycobacterium tuberculosis) y Pseudomonas(pacientes con fibrosis quística)

Tambien Actinomyces, Nocardia, hongos, parásitos y bacterias anaerobias

Pacientes inmunodeprimidos

Alto riesgo de padecer neumonías: pacientes con neoplasias, receptores detransplantes o infectados por HIV

Agentes más frecuentes: S. pneumoniae, H. influenzae, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Candida, Aspergillus, Mycobacteriumtuberculosis, M. avium-intracellulare (los dos últimos especialmente en pacientescon sida)

2.3. Infecciones pleurales

Resultado de infección pulmonar y posterior ingreso del agente a la cavidadpleural (generalmente a través de fístula)

Frecuente producción de empiema (pus en cavidad pleural)

Síntomas insidiosos (asociados tempranamente con infección primaria)

3. Toma de muestras

3.1. Esputo expectorado

Son muestras poco apreciadas en el laboratorio(laboriosas de procesar, requieren muchotiempo, de las más numerosas, poco apropiadaspara su cultivo)

Obtención: instrucción al paciente para queproporcione muestra tras expectoración profunda

Utilizar siempre recipiente estéril

Si no es posible obtener muestra, se puede inducir con aerosol

• aspiración durante 10 minutos (o hasta iniciar fuertereflejo tusígeno) de aerosol (15% NaCl y 10% glicerina)

• las secreciones obtenidas tienen aspecto acuoso (semejasaliva), pero son aptas para el cultivo y deben seraceptadas por el laboratorio

• apropiadas para el diagnóstico de enfermedades micobacterianas, micóticasy por Pneumocystis carinii

3.2. Aspirado gástrico

Se aspira con sonda el contenido del estómago antes de que elpaciente se levante (en niños gran parte de la microbiotatragada durante el sueño) para investigar microorganismosácido-alcohol resistentes

Muestra debe enviarse rápidamente al laboratorio

3.3. Aspirado traqueal

Pacientes con traqueotomía

Introducir catéter hasta árbol bronquial

Succionar muestra con jeringa

3.4. Aspirado transtraqueal

Necesaria la colaboración del paciente

Introducir en tráquea pequeño catéter deplástico por medio de aguja y succionar

3.5. Broncoscopia

Permite visualizarmucosa (fibra óptica)y obtener biopsia

Muestras másadecuadas paraestudios microbiológicos(sobre todo neumonías por aspiración)

3.5. Broncoscopia

Al recibir la muestra (laboratorio):

• suspender contenido decepillado bronquial en 1 mLde caldo

• agitar vigorosamente

• sembrar en medios de cultivocon asa calibrada (10 μL)

3.6. Toracocentesis

Se obtiene con aguja y jeringaintroducida a través de la pieldel tórax (procedimiento muy invasivo)

3.6. Toracocentesis

Muestra excelente que refleja con exactitud la etiología de la neumonía

Utilizada sobre todo cuando existe empiema pleural

3.7. Biopsia a pulmón abierto

Sólo en caso de neumonías difíciles de diagnosticar

Procedimiento muy invasivo realizado exclusivamentepor cirujanos

4. Examen directo de las muestras

Observación de parásitos: preparaciones en fresco

Visualización de hongos: KOH 10% en microscopiode contraste de fases, azul de lactofenol, calcoflúorbajo luz UV

Bacterias y levaduras pueden ser reconocidas entinción de Gram

Uso más importante de la tinción deGram: evaluación de la calidad delesputo expectorado (sistema deMurray y Washington, sistema deBartlett)

• Excepción: neumonía porLegionella (esputo no sometidoa evaluación por contenerescaso número de células o ninguna)

Sistema de Murray y Washington

Nº células epiteliales/campo (10X) Nº leucocitos/campo (10X)

Grupo 1 > 25 < 10

Grupo 2 > 25 10 – 25

Grupo 3 > 25 > 25

Grupo 4 10 – 25 > 25

Grupo 5 < 10 > 25

Nº neutrófilos/campo (10X) Grado

< 10 010 – 25 + 1> 25 + 2

Presencia de moco + 1

Nº células epiteliales/campo (10X)10 – 25 – 1 > 25 – 2

Sistema de Bartlett

Tinción AAR (tinción auramina-rodamina): micobacterias

Anticuerpos fluorescentes:Legionella, Chlamydiatrachomatis, Candida,virus (citomegalovirus,adenovirus, influenza,sincitial respiratorio)

Sondas genéticas: Legionella, Mycobacterium, Mycoplasma, Chlamydia

PCR: Mycobacterium tuberculosis

4. Examen directo de las muestras

5. Cultivo de las muestras

Cultivo en anaerobiosis: apto sólo para muestrasobtenidas por aspiración transtraqueal o cepilladobronquial (contaminación microbiota oral)

Aislamiento de Legionella: agar BCYE

La mayoría de patógenos pueden aislarse con agar sangre de oveja al 5%, agarde MacConkey y agar chocolate

Agar sangre Agar de MacConkey Agar chocolate

Agar BCYE

5. Cultivo de las muestras

Las muestras de pacientes con fibrosis quística debensembrarse en:

- Agar salino manitol (recuperar S. aureus)

- Agar selectivo sangre de caballo-bacitracina(recuperar H. influenzae)

Recuperación de hongos: sembrarla mayor cantidad de muestraposible en cada medio (0,5 mL)

- Agar BHI con antibióticos

- Agar BHI de Sabouraud(SABHI)

Aislamiento de virus: cultivos celulares

Agar salino manitol

Agar SABHI

Agar BHI

Agar sangre de caballocon disco de bacitracina