tema Korsbandsskador · enterna med ACL-rekonstruktion utan meniskruptur (n=4) hade artros. Alla 13 patienter med artros hade ge-nomgått partiell meniskresektion, an-tingen vid första

SV

EN

SK

SV

EN

SK

Svensk Idrottsmedicinsk Förenings TidskriftSvensk Idrottsmedicinsk Förenings Tidskrift

3/083/08

Operationeller inte?Operationeller inte?

tteemmaa

KKoorrssbbaannddsssskkaaddoorr

IdrMed 3-08 omslag:IdrMed 4/04 omslag 08-09-17 10.32 Sida 1

Jag skriver detta som första inlägg som ny ordförande förSvensk Idrottsmedicinsk förening. Ett uppdrag som jag ärmycket stolt över. Så här i början kanske en presentation avmig själv är på sin plats.

För närvarande arbetar jag somprofessor och verksamhets-chef för Idrottsmedicinska enheten vid Umeå universitet ochNorrlands universitetssjukhus samt föreståndare för Umeåcentrum för Idrottsvetenskap. I min läkarbefattning är jagnumera inriktad mot fysiologiska och medicinska åkommor.

Mitt idrottsintresse har funnits sedan barnaåren medmycket träning inom flera olika idrotter, bland annat konst-åkning, hastighetsåkning på skridskor, fotboll och ju-jutsu.Idag är det lugnare sporter som golf, vilket jag verkligen upp-lever som en tuff utmaning då det inte alls var så lätt att sänkahandikappet som jag trodde från början.

Kärlfysiologisk forskningUtbildningsmässigt började jag efter gymnasiet på GIHÖre-bro för att bli idrottslärare. Efter avslutad utbildning arbetadejag en kort tid som lärare innan jag åter börjademed egna stu-dier. Fysiologi har alltid intresserat mig och därför kom jag inpå läkarbanan i Umeå.Tidigt påbörjade jag forskningsstudierinom områdetmuskelmorfologi och kom att disputera innanjag var klar med läkarexamen på en avhandling om muskel-morfologiska könsskillnader. Efter AT blev det arbete på Ar-betslivsinstitutet med muskelfysiologisk forskning kring be-lastningsskador ett par år innan jag fortsatte min specialistut-bildning till klinisk fysiolog. Min forskning blev nu ocksåmer kärlfysiologisk inriktad. Docent i klinisk fysiologi 1992.Intresset för idrottsmedicin gjorde dock att jag även ville läramig ortopedi och fortsatte därför direkt på ett ST-block i or-topedi. Ungefär samtidigt startades en idrottsmedicinskenhet vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjuk-hus och när ett universitetslektorat utlystes där sökte jag detoch hoppade därför av ST-blocket i ortopedi innan jag varklar ortoped. Från 1994 har jag varit anställd vid enheten ochsedan 2001 som professor/överläkare samt verksamhetschef.

Renoverar gamla bostäderFörutom arbete är det familjen som jag ägnar mycket tidmed. Jag har en make som är onkolog och tre söner som nu-mera är utflugna till södra Sverige. Fritidsintressen är vännermen också att renovera ”gamla” bostäder så även om jag inteblev ortoped får jag utlopp för mina ”hantverkartalanger”.

HaraldRoos skrev när han tog över somordförande att hankom till ett dukat bord efter flera driftiga ordföranden och tillen förening men ett mycket väl fungerande kansli med Ankioch en ny redaktör för tidningen. Jag kan inte annat instäm-

ma i detta. Under Haralds tid har föreningen fortsatt att ut-vecklas, bland annat har arbetet med del föreningarna ochinte minst YFA (Yrkesföreningen för fysisk aktivitet) gått vi-dare.Detta är också ett arbete som jag vill fortsättamed undermin tid som ordföranden. Ekonomin är också fortsatt god.Vårt systemmed ”past president”-funktionen är också ett sättatt behålla dessa goda arbetskrafter som tidigare varit ordfö-randen, vilket gör att jag ser fram emot fortsatt samarbetemed Harald.

Höja formella statusenYtterligare saker jag vill bidra med som ordförande i SvenskIdrottsmedicinsk förening återkommer jag till i nästa num-mer av tidningen efter det planeringsmöte som styrelsen skallha i början av september. Men en aktivitet som jag ansermycket viktig är att arbeta för en tilläggsspecialitet i Idrotts-medicin för läkare. Det är inte minst viktigt för att höja ävenden formella statusen på ämnesområdet idrottsmedicin tillnytta för alla oavsett profession. Vi är faktiskt en av de äldstasektionerna i Svenska läkaresällskapet men har ännu inte kli-nisk specialitet.Detta trots att Sverige är ett av de länder i värl-den som har varit världsledande inom idrottsmedicin. Id-rottsforskningen har alltid legat långt fram både inom grund-vetenskapen och inom den kliniska forskningen. Idrottsme-dicinare från Sverige är eftertraktade över hela världen. Dettasyns också genom kända medlemmar av föreningen som ar-betar inom idrottsmedicinen i och för andra länder.

Slutligen så vill jag bara säga att jag ser fram emot detta ar-bete och att få samarbeta med alla engagerade människor istyrelsen och på kansliet.

KARIN HENRIKSSON-LARSÉN

2 IdrottsMedicin 2/08

Ny ordförande:

Aktiv i många idrotter

KARIN HENRIKSSON-LARSÉN – [email protected]

Idr.Med. 3-08:Idr.Med. 4/04 08-09-17 22.41 Sida 2

håll

IdrottsMedicin 3/08 3

SvenskIdrottsMedicinOrgan för Svensk IdrottsmedicinskFörening, SIMFNr 3 2008, Årgång 27ISSN 1103-7652

Svensk IdrottsmedicinSIMF:s kansliTuna Industriväg 4, 153 30 JÄRNATel: 08-550 102 00Fax: 08-550 104 [email protected]

Ansvarig utgivareKarin Henriksson-Larsén

ChefredaktörAnna NylénTel: 073-640 08 [email protected]

RedaktionsrådJon Karlsson, Tönu Saartok, EvaZeisig, Carl Johan Sundberg, MatsBörjesson och Ann-Kristin Anders-son. Redaktionen förbehåller sigrätten att redigera insänt material.

Grafisk formSam Björk, Visby

Utgivningsplanmanusstopp utgivning

4/08 1/10 2008 15/11 20081/09 15/12 2008 3/2 2009

Tidningen trycks i 2 000 ex ochingår i medlemsavgiften på 675 kr.Prenumeration för delförenings-medlem: 250 kr.

AnnonserEva EvediusTel 0411-197 69 el. 070-646 81 [email protected]

TryckeriEdita Västra Aros ABBox 721, 721 20 VÄSTERÅS

AdressändringMeddela SIMF:s kansli så att vi kanuppdatera vårt och delföreningar-nas register.

Omslagsfoto: TommyHoll

5

10

36

14

Inne

18

40

Av h a n d l i n g a r

Samarbeta med Svensk Idrottsmedicinsk förening

I år har vi förnyat föreningens företagsavtal. Nu finns det flera olika alternativ fördig som vill bli samarbetspartner till Svensk Idrottsmedicinsk förening. Kontaktakansliet för mer information: [email protected] ring Anki tel 08-550 102 00

Våra samarbetspartners

Centrum för Idrottsforskning Artur ForsbergE-post: [email protected] eller [email protected]

Artimplant ABE-post: [email protected]

MSD Merck Scharp & Dohme Sweden ABE-post:[email protected]

Östrogen-receptorer i skelettmuskulaturen

Vilka korsbandsskador bör opereras?

Inte bara en ligamentsskada

Bästa skruven till nytt korsband

Förändrad struktur i skördad sena

Man har funnit många likheter mellan effekter av fysisk aktivitet och östrogen.

Träning och påverkan på mitokondrierRegelbunden träning leder till aktivering av gener som gör muskeln starkare ochmer uthållig,

tema k o r s b a n d s s k a d o r

Vad finns det för resultat avseende artros och knäfunktion avrespektive behandling på lång sikt?

Nya rapporter visar att det även är vanligt med skador i ben ochbenmärg vid främre korsbandsruptur.

Absorberbara skruvar vid korsbandskirurgi har flera fördelar vidjämförelse med metallimplantat.

Patellarsenan normaliseras troligtvis aldrig efter att den skördats isamband korsbandsrekonstruktion.



t ema ko r s b and s s k ado r

Korsbandsskador är inte enbart vanli-ga, utan även den enskild idrottsskada,som ger upphov till mest besvär ochstörst kostnad. En kvalificerad gissningär att det sker ungefär 6 000 kors-bandsskador i Sverige årligen och attdrygt hälften av dessa opereras. De fles-ta som opereras gör det på grund avnedsatt funktion, framför allt återkom-mande vikningstendens, som påverkarvardagen negativt.

Register över korsbandsskador

För några år startades Svenska Kors-bandsregistret och registret kan idag getillförlitliga siffror avseende behand-lingen av korsbandsskador i Sverige.Att studera korsbandsskador, etiologi,behandling och resultat efter olika ope-rationsmetoder är en mer eller mindretraditionell forskning inom idrotts-traumatologin. På MedLine finns fleratusen studier som berör behandling avfrämre korsbandsskador och slår manin sökordet ”korsband”, eller ”ACL” påGoogle blir det över 100 000 träffar.Intresset är således stort. Ändå finns detmycket kvar att studera. På senare århar forskningen alltmer fokuserats pånya banor, såsom förebyggande, senaresultat och hur risken för eventuellartrosutveckling kan förebyggas elleråtminstone minska, samt olikheternamellan könen. Vissa studier visar näm-ligen att risken för kvinnor att få enkorsbandsskada är två till nio gångerstörre än för män. Än så länge finnsdock inga bra förklaringar till detta.

Svensk korsbandsforskning är starkoch har lång tradition, alltsedan denklassiska avhandlingen av Ivan Palmer,1938. Ett flertal avhandlingar harsedan dess skrivits och inom mångaområden är svenska forskare ledande. Idetta temanummer publiceras nya rönfrån forskare som de senaste åren hargenomfört och publicerat resultat, somi framtiden kommer att ha betydelseför behandlingen av korsbandsskador.Idag är det några forskningslinjer, somär demest intressanta. Bland annat kannämnas; förebyggande av korsbands-skador, vissa studier har visat att medett noggrant genomfört träningspro-gram finns det en möjlighet att före-bygga runt hälften av korsbandsska-dorna. En annan viktig forskningslinjeär när en eventuell korsbandsoperationskall göras; vissa studier pekar på att entidig – i vissa fall nämns akut – opera-tion är att föredra. En tidig stabiliseringav knäet minskar risken för sekundärameniskskador och förbättrar den såkallade kinematiken, det vill säga denfinstilta rörelsen mellan tibia ochfemur.

Svår operation blev ett smidigt

ingrepp

Operationstekniken är det som genomåren har väckt störst intresse, det är sä-kert många som minns den enormaskillnaden när öppna korsbandsopera-tioner blev artroskopiska för ungefär20 år sedan. En svår och smärtsam ope-ration blev nästan över en natt ett smi-

digt ingrepp, som idag görs övervägan-de som dagkirurgi. Men, det har skettoch sker ständigt förbättringar i opera-tionstekniken, fast de flesta har varitdetaljjusteringar, som skett de senasteåren. Att ändra från patellarsena tillhamstringsgraft är dock en större änd-ring, fast den har knappast ändrat re-sultaten nämnvärt, annat än mindreobehag från tagstället, där graftet, detnya korsbandet, skördas från. Men enstörre ändring av tekniken har diskute-rats de senaste åren, s.k. ”dubbel-tun-nel” teknik. Med denna teknik ansesoperationen kunna bli mer anatomiskoch korsbandets båda delar. Syftet äratt kunna minska rotationsinstabilite-ten i knäleden efter operationen. En avsenaste årens viktigaste forskningsfrå-gor har handlat om vad som sker pålång sikt. Flera bra studier har påvisatstor risk för artrosutveckling inomnågra år (10-15 år) efter en korsbands-skada, oavsett behandling, det vill sägadet finns idag inga avgörande bevis föratt en korsbandsoperation minskar ris-ken för artros på medellång sikt. Nyforskning visar att genom väl genom-tänkt behandlingsstrategi, speciellt re-habilitering, som även innefattar rådom aktivitet efter skada eller operationkan risken för artrosutveckling på siktminska.

JON KARLSSON

Professor vid Sahlgrenskauniversitetssjukhuset i Göteborg

Uppskattningsvis 6 000 korsbandssakdor inträffar årligen iSverige. Av dem opereras drygt hälften. Korsbandsskador geräven upphov till stora besvär och kostnader. Därför ägnar viett temanummer om just dessa skador.

6 000 korssbandsskadordrabbar idrotten varje år



�

Det har skrivits över 6 000 artiklar omdet främre korsbandet (ACL), menfortfarande finns det ingen konsensusom hur en ACL-ruptur ska behand-las.[1] En av anledningarna för detta äratt vi saknar studier om naturalförlop-pet. Bara när vi i detalj har kartlagtkort- och långtidseffekter kan vi byggaupp en holistisk behandlingsstrategi.Våra olika behandlingsmetoder kan dåjämföras med varandra och deras för-delar respektive nackdelar beaktas.Den idealiska studien på ACL-skador,bör enligt Fithian et al identifiera allapatienter som har ådragit sig en skada,dokumentera alla associerade skadoroch subkategorisera patienterna. Denbör även följa patienterna under långtid, utan intervention och registrera ut-fallet både subjektivt och objektivt.[2]

Syfte

Syftet med vår studie var att behandlaen ACL-skada utan rekonstruktion,och genom initial sjukgymnastik ochaktivitetsmodifiering erbjuda en ac-ceptabel aktivitetsnivå i ett kortare per-spektiv och minimera artrosrisken i ettlängre perspektiv.

Frågeställningar

Vår huvudfrågeställning var om en be-handlingsalgoritm med aktivitetsmo-difiering utan primär rekonstruktionkunde ge en acceptabel aktivitetsnivåoch minimera artrosfrekvensen. Vår

sekundära frågeställning var om detfanns individuella patientkarakteristi-ka eller kliniska tester som kunde an-vändas som prognostiska faktorer förframtida behov av rekonstruktion.

Material och metoder

Studien innefattar ett material på 100konsekutiva patienter med en akut,artroskopiskt verifierad ACL-skada.Patientmaterialet insamlades mellan1985-89 på Universitetssjukhuset iLund och alla patienter planerades förrehabilitering utan rekonstruktion.Målet med studien var att följa dessapatienter och att erbjuda rekonstruk-tion i de fall där patienterna hade upp-repade vikningsepisoder (”give-way”-fenomen) och där patienterna inte ac-cepterade en profylaktisk sänkning avaktivitetsnivån. Patienterna har följtsupp prospektivt och longitudinelltsamt har med regelbundna intervallergenomgått olika typer av tester (Stry-ker, KT-1000, muskelstyrka, en-benshopp, proprioception-mätningar,m.m.), fyllt i olika patientrelateradeskattningsskalor (Tegner, Lysholm,VAS, KOOS, IKDC) och genomgåttknäpunktion för analys av inflamma-toriska proteiner i ledvätskan. Vid 15-årsuppföljningen har 79/100 även ge-nomgått en röntgenundersökning avdet skadade knäet.

Det var 58 män och 42 kvinnor. Pa-tientens medelålder vid skada var 25,5

år (range 15-43 år). 59 patienter hadeskadat sig under bollsporter och 30under skidåkning, medan 11 patienterhade skadat sig på annat sätt. 15 pati-enter hade en isolerad ACL-ruptur,medan 25 patienter hade en kombine-rad ACL- ochMCL- ruptur. Det fannstotalt 60 signifikanta meniskskadoroch 11 broskskador verifierade medartroskopi.

Av de ursprungliga 100 patienterna,kunde 94 nås för 15-årsuppföljning.22 patienter hade genomgått rekon-struktion (mediantid från skada till re-konstruktion fyra år), och sex patienter

Är rehabilitering och anpassad aktivitetsnivå ett bättre alternativ än operation vid främrekorsbandsskada? Vad finns det för resultat avseende artros och knäfunktion av respektivebehandling på lång sikt?

Av I o ann i s Ko s t og i a nn i sMedarbetare: Eva Ageberg, Leif Dahlberg,Thomas Fr idén, Paul Neuman och Harald Roos

Ioannis Kostogiannis arbetar och är doktorandpå ortopediska kliniken i Lund. Han är dessu-tom med i läkarteamen för HIF och Rögle.

Vilka korsbands-skador bör opereras?




hade ådragit sig en kontralateral ACL-ruptur. Flödesschema från skada till re-konstruktion presenteras i figur 1.

Delstudier

Här sammanfattas resultat från tredelstudier somnyligen har publicerats i”American Journal of Sports Medici-ne”.[3-5] Första studien belyser aktivi-tetsnivå och subjektiv knäfunktion hosicke-rekonstruerade , andra studien be-lyser kliniska laxitetstester tidigt i för-

loppet som möjliga prediktorer för se-nare rekonstruktion, och tredje studienbelyser förekomsten av artros efter 15år.

Resultat

I figur 2 visas aktivitetsnivån över tidoch i figur 3 patienternas Lysholmscore. Inom tre år från skadan hade 60procent av de icke rekonstruerade pati-enterna återgått till samma aktivitets-nivå som innan och tolv procent mins-

kade sin aktivitetsnivå med 1 grad en-ligt Tegner. Deras subjektiva knäfunk-tion enligt Lyshom var ”utmärkt” framtill tre år efter skadan, men sänktes till”god” efter 15 år. KOOS-profilen(Knee injury and Osteoarthritis Out-come Score) av patienterna vid 15-år-suppföljningen presenteras i figur 4.Patienterna som skadades vid kontak-tidrott hade signifikant sämre KOOS-resultat, med störst skillnad iSport/Rekr och QOL jämfört med deskadade i icke-kontaktidrott och ål-dersmatchade kontroller.

I figur 5 och 6 visas den uppmäta lax-iteten (pivot-shift respektive Lachmantest) vid tre månaders uppföljningenoch relation till senare ACL-rekon-struktion. Den relativa risken för re-konstruktion var högst bland de pati-enterna med positiv pivot-shift. Eftertre månader hade 27 procent (25/91)av patienterna normalt pivot-shift ochsignifikant lägre risk för rekonstruk-tion. Endast en av dessa 25 patienterhar genomgått senare rekonstruktion.Lachman och pivot-shift tester i detakuta skedet under anestesi kunde inteförutsäga behov av senare rekonstruk-tion.

Förekomst av artros i relation till re-konstruktion och meniskska-da/resektion presenteras i figur 7. 16procent av patienterna (13 av de 79röntgade patienterna) hade röntgenve-

Figur 1.Flödesschema från skada till 15-års uppföljning.

Figur 2.Fördelning av patienterna efter deras aktivitetsnivå (enligt Tegner) vid de olika upp-följningstillfällen. 0-3 representerar ADL (Activities of Daily Living), 4-6 individuellaidrotter och 7-10 tävlings-, kontaktidrott



�

rifierad artros efter 15 år. Ingen av pati-enterna med ACL-rekonstruktionutan meniskruptur (n=4) hade artros.Alla 13 patienter med artros hade ge-nomgått partiell meniskresektion, an-tingen vid första artroskopin (n=5)eller senare (n=8).

Diskussion

Tidigare studier på icke-opereradeACL-rupturer baseras på kroniskaACL-skador hos patienter med insuffi-ciens. Denna studie är unik genom att

erbjuda en behandlingsalgoritm medrehabilitering och aktivitetsmodifier-ing, utan primär rekonstruktion, hospatienter med en akut ACL-ruptur. Ettantal patienter (n=22) har ändå rekon-struerats enligt vår behandlingsalgoritmunder de 15 år patienterna har följts. 16patienter rekonstruerades på grund avicke acceptabel sänkning av aktivitetsni-vån och sex patienter rekonstrueradesefter en suturerbar meniskskada. Dessapatienter är ”treatment failures” menhar ändå följts upp på samma sätt som

de icke-rekonstruerade.Vi har analyserat olika faktorer som

kan leda till ACL-rekonstruktion ochhar inte kunnat hitta några skillnader iaktivitetsnivå eller kliniska laxitetstes-ter i det akuta skedet. Kliniska laxitets-tester efter tre månader påvisade dock25 patienter utan någon instabilitet vidpivot-shift. Av dessa har endast en ge-nomgått senare rekonstruktion.Denna patient hade i efterförloppet enallvarlig ”give-way”-episod som kan haförsämrat hans status.

Trots att upprepade studier har de-monstrerat att en total ACL-rupturinte kan läka, finns det enstaka rappor-ter om spontan läkning av ACL. En re-view-artikel om MR efter ACL-skadorkonkluderar att det finns möjlighet tillläkning och att den kan tillföra viss sta-bilitet.[6] En annan möjlig förklaringtill att kliniska laxitetstester är negativaefter en total ACL-ruptur kan vara attdessa patienter i vaket tillstånd har enreflektorisk aktivering av hamstringssom kan eliminera pivot-shift.[7]

En tidigare studie i samma materialhar kunnat visa att formen på femur-kondylen också är en viktig faktor somkan påverka framtida behov av rekon-struktion. I den studien hade patientermed rundade kondyler högre risk förrekonstruktion jämfört med patientersom hade mer avlånga kondyler.[8]

Vårt material bekräftar Noyes ”rule

Figur 3.Subjektiv knäfunktion enligt Lysholm vid de olika uppföljningstillfällen. <85 motsva-rar problem vid ADL (dålig funktion), 85-94 problem vid idrottsaktivitet (god funk-tion), och >94 inga knärelaterade problem (utmärkt funktion).

Figur 4.KOOS-profil vid 15 års uppföljning. Patienterna subkategoriserade efter idrott vid skadetillfället (kontakt/icke-kontakt). Åldersmat-chade kontroller anges för jämförelse.



of thirds” som baseras på kroniskaACL-rupturer som har genomgått re-habilitering.[9] Strax över en tredjedelav patienterna kan återgå till tidigareaktivitetsnivå genom rehabilitering, entredjedel måste sänka sin aktivitetsnivåpå grund av sämre knäfunktion ochtredjedel måste rekonstrueras på grundav recidiverande ”give-way”-fenomen.Även studier på rekonstruerade patien-ter har motsvarande fördelning vadgäller återgång till idrott.

Sänkningen av aktivitetsnivån i ettlängre perspektiv, i samband med 15-årsuppföljning, kan representera en fy-siologisk anpassning till högre ålderoch ändrad livsstil, något som även be-kräftas av en kontrollgrupp i en studieom långtidsresultat efter meniskekto-mi.[10]

Patienter skadade vid kontaktidrott

hade sämre 15-årsresultat i QOL (Qu-ality of Life). Enmöjlig förklaring är attvår behandlingsalgoritm innebar akti-vitetsmodifiering genom att undvikapivoterande idrotter såsom fotboll ochbasket. Dessa patienter upplevde möj-ligen denna anpassning sommer nega-tiv än de andra.

Vår behandlingsalgoritm hade ävenen sekundär positiv effekt på nya ACL-rupturer. Studier på rekonstruerade pa-tienter som återgår till tidigare aktivitetvisar en 1 procent ökning av kontrala-terala skador per år och 1 procent ök-ning av graft-rupturer per år.[11] I ana-logi borde vår 15-års- uppföljning ha15 procent bilaterala rupturer, medanvi bara hade sex procent. En annan stu-die visade tre gånger högre risk förgraft-ruptur hos patienter skadade vidkontaktidrott och att återgång till pivo-

terande idrotter ökade risken för kon-tralateral ruptur med en faktor påtio.[12]

Studier på ACL-rekonstrueradevisar en artrosfrekvens på 25-60 pro-cent efter 15 år. Andelen patienter medröntgenverifierad artros ligger mellan24-86 procent oavsett behandling ochökar linjärt med tiden från skadan.[13]

Trots att tidig stabilisering genom re-konstruktion minskar risken för se-kundära meniskskador har man intekunnat visa samma effekt på artrosfre-kvensen.[14] Det är möjligt att en ki-rurgisk stabilisering gör att patienternaåtergår till högriskaktiviteter och på detsättet ökar artrosutvecklingen. Dess-utom har sannolikt traumat i sig enmycket stor betydlese för utvecklingenav artros och dessa processer är då intemöjliga att reversera. En nyligen publi-

Figur 5.Pivot shift tre måna-der efter skadan ochdess relation till senarerekonstruktion.

Figur 6.Lachman test tre må-nader efter skadan ochdess relation till senarerekonstruktion.



cerad studie visar att benmärgsödemet,vilket kan representera brosk- och ske-lettskador samt skador i det subchond-rala benet, kvarstår längre än ett år efterskadan.[15] Gradvis återgång till idrottett till tre år efter skadan, vilket var fal-let för vårt patientmaterial, är en annanpotentiell faktor som kan ha lett tillden låga artrosfrekvensen.

Slutsatser

Aktivitetsanpassing med undvikandeav pivoterande idrotter och rehabiliter-ing kan leda till acceptabel aktivitetsni-vå och låg artrosfrekvens i ett 15-års-perspektiv. Knappt en tredjedel av pati-enterna behövde genomgå senareACL-rekonstruktion och vi hade en lågfrekvens av bilaterala ACL-rupturer.Klinisk bedömning av laxitet i form avLachman och pivot shift test kan inteförutsäga behov av rekonstruktion i detakuta skedet, men är goda prediktorerför framtida behov av rekonstruktionnär de genomförs hos en vaken patienttre månader efter skadan.

Klinisk relevans

Baserad på våra resultat samt andrapublicerade studier rekommenderar vitill majoriteten av våra patienter en ini-tial rehabiliteringsperiod på minst tremånader, innan man tar ställning tillrekonstruktion. Dessutom, oavsett re-konstruktion eller ej, får alla patienter-na information om långtidskonse-kvenserna med skadan och att en akti-vitetsmodifiering och långsam åter-gång till idrott möjligen kan leda tillmindre artros och lägre risk för nya ska-

dor.R E F E R E N S E R

1. Linko, E., et al., Surgical versus con-servative interventions for anteriorcruciate ligament ruptures in adults.Cochrane Database Syst Rev, 2005(2):p. CD001356.

2. Fithian, D.C., L.W. Paxton, and D.H.Goltz, Fate of the anterior cruciate li-gament-injured knee. Orthop ClinNorth Am, 2002. 33(4): p. 621-36, v.

3. Kostogiannis, I., et al., Activity leveland subjective knee function 15 yearsafter anterior cruciate ligament injury:a prospective, longitudinal study ofnonreconstructed patients. Am JSports Med, 2007. 35(7): p. 1135-43.

4. Kostogiannis, I., et al., Clinically As-sessed Knee Joint Laxity as a Predictorfor Reconstruction After an AnteriorCruciate Ligament Injury: A Prospec-tive Study of 100 Patients TreatedWith Activity Modification and Reha-bilitation. Am J Sports Med, 2008.

5. Neuman, P., et al., Prevalence of Ti-biofemoral Osteoarthritis 15 YearsAfter NonoperativeTreatment of An-terior Cruciate Ligament Injury: AProspective Cohort Study. Am JSports Med, 2008.

6. Boks, S.S., et al., Follow-up of postt-raumatic ligamentous and meniscalknee lesions detected at MR imaging:systematic review. Radiology, 2006.238(3): p. 863-71.

7. Walla, D.J., et al., Hamstring controland the unstable anterior cruciate liga-ment-deficient knee. Am J SportsMed, 1985. 13(1): p. 34-9.

8. Friden, T., et al., Effect of femoral con-dyle configuration on disability afteran anterior cruciate ligament rupture.

100 patients followed for 5 years. ActaOrthop Scand, 1993. 64(5): p. 571-4.

9. Noyes, F.R., et al., The symptomaticanterior cruciate-deficient knee. PartII: the results of rehabilitation, activitymodification, and counseling on func-tional disability. J Bone Joint SurgAm, 1983. 65(2): p. 163-74.

10. Andersson-Molina, H., H. Karlsson,and P. Rockborn, Arthroscopic partialand total meniscectomy: A long-termfollow-up study with matched con-trols. Arthroscopy, 2002. 18(2): p.183-9.

11. Pinczewski, L.A., et al., A 10-yearcomparison of anterior cruciate liga-ment reconstructions with hamstringtendon and patellar tendon autograft:a controlled, prospective trial. Am JSports Med, 2007. 35(4): p. 564-74.

12. Salmon, L., et al., Incidence and riskfactors for graft rupture and contrala-teral rupture after anterior cruciate li-gament reconstruction. Arthroscopy,2005. 21(8): p. 948-57.

13. Myklebust, G. and R. Bahr, Return toplay guidelines after anterior cruciateligament surgery. Br J Sports Med,2005. 39(3): p. 127-31.

14. Lohmander, L.S., et al., The long-termconsequence of anterior cruciate liga-ment and meniscus injuries: osteoart-hritis. Am J Sports Med, 2007.35(10): p. 1756-69.

15. Frobell, R.B., et al., The acutely ACLinjured knee assessed byMRI: arelarge volume traumatic bone marrowlesions a sign of severe compression in-jury? Osteoarthritis Cartilage, 2008.16(7): p. 829-36.

Figur 7.Förekomst av röntgenverifieradartros baserad på meniskskadaoch rekonstruktion.(Neuman etal. 2008)



KANON-studien är en randomiseradkontrollerad studie som jämför kirur-gisk och icke-kirurgisk behandlingefter akut främre korsbandsskada(ACL-skada). Samtliga inkluderadepatienter behandlas enligt ett identisktrehabiliteringsprotokoll och randomi-serades till kompletterande behandlingmed korsbandsrekonstruktion alterna-tivt enbart rehabilitering. Efter drygtfyra års rekrytering inkluderades ochrandomiserades 121 individer i studi-en; 62 erhöll en korsbandsrekonstruk-tion som komplement till rehabiliter-ing och 59 erhöll enbart rehabilitering.Inklusions- och exklusionskriterier

samt en beskrivning av rekryter-ingsprocessen har publicerats [1].

Tidiga resultat baserade på utvärder-ingar som skett utan att bryta sekretes-sen har ingått i min avhandling ’Treat-ment and outcome of anterior cruciateligament injury: Truth or Consequen-ces’ som försvarades i december 2007vid Lunds Universitet. Det kliniska ut-fallet två efter skada kommer att analy-seras under hösten och publiceras somen randomiserad kontrollerad rapport.

Syftet med denna artikel är att pre-sentera en del av innehållet i avhand-lingen samt resultat från ingående de-larbeten som nu alla är publiceradeeller accepterade för publikation.

Akut omhändertagande av

mjukdelstrauma i knäleden –

utrymme för förbättring?

En 15 år gammal populationsbaseradrapport föreslog en årlig incidens på 30korsbandsskador per 100 000 innevå-nare [2]. I denna studie förlitade mansig helt på de kliniska fynden i akutske-det (d.v.s. ökad antero-posterior laxi-tet) och riskpopulationen definieradesinte närmare. Vi använde istället ensub-akut magnetkamera (MR)-under-sökning som ett komplement till denkliniska undersökningen, samt en defi-nierad riskpopulation och fann då ennästan tre gånger så hög årlig incidens,81 per 100 000 innevånare i åldern 10-64 år. Genom att jämföra utfallet avden kliniska undersökningen på orto-

pedens akutmottagning med MR-fyn-den visade det sig också att varannankorsbandsskadad knäled bedömdesvara kliniskt stabil. Dessutom förelågen dålig överensstämmelse mellanMR-fynd och klinisk bedömning avgraden av sidoledbandsskada (MCLgrad II-III) och endast ett fåtal av patel-la luxationerna (3/25) hittades vid kli-nisk undersökning [3]. Våra resultatantyder således att minst 5 500 indivi-der drabbas av ACL-skada årligen iSverige. Under en tioårsperiodmotsva-rar detta hälften av samtliga innevånarei en stad av Helsingborgs storlek. Ma-joriteten är unga aktiva idrottsmän ochkvinnor och varannan (2 250 individerper år) kan ha bedömts som en enkelknäledsstukning vid sitt besök på akut-mottagningen. Andelen patienter somklarar sig bra utan diagnos och behand-ling är ännu okänd.

ACL skada – en adekvat termi-

nologi?

Vi har länge känt till att en isoleradkorsbandsruptur är relativt sällsynt och50-70 procent av alla fall är associerademed skador på menisker och/eller kol-lateralligament [4, 5]. Radiologer har ti-digt upptäckt att knätraumadiagnosersom korsbandsskada och patella luxa-tion ofta är förenade med skador i ben-märgen, så kallade benmärgsödem ellerbenmärgslesioner (BML). Dessa BMLhar föreslagits representera ett ”fotav-tryck” av skademekanismen. BML har

Av R i c h a rd F robe l l

En främre korsbandsruptur är ofta är associerad med skador på menisker och kollateralliga-ment. Nya rapporter visar att det även är vanligt med skador i ben och benmärg. Intresset fördessa benmärgslesioner har tidigare varit lågt men nya studier visar att benmärgslesionen kanvara ett bra mått på hur allvarlig skadan är mot benmärg, ben och brosk.

Inte bara enligamentsskada

Richard Frobell arbetar vid avd. för ortopedikliniska vetenskaper, UniversitetssjukhusetLund. [email protected]




inte ansetts behandlingskrävande ochdärför snarast betraktats som ett radio-logiskt fynd av lågt intresse. Vi har ny-ligen visat att 55 procent av knän medkorsbandsskada även drabbas av så kal-lade impressionsfrakturer och att i stortsett alla (98 procent) har BML (Bild 1).Närvaron av en fraktur indikerar attknäleden drabbats av ett kraftigt kom-pressionsvåld ochmed stor sannolikhethar detta våld även drabbat brosk ochmellanliggande menisker. Med all sä-kerhet föreligger också ett starkt sam-band mellan fraktur och storleken påBML, vilken innebär att BML sanno-likt är ett bra mått på hur allvarlig ska-dan ärmot benmärg, ben och brosk [6].Betydelsen av dessa fynd är ännu intekänd och ytterligare analyser på störrematerial och under längre tid är nöd-vändig.

Andelen isolerade korsbandsskadorär således sannolikt väsentligt färre än30 procent, vilket bör beaktas vid ut-veckling av framtida behandlingsme-toder. ACL-skadade individer bör där-med betraktas som multi-traumapati-enter även om det i stor utsträckningrör sig om initialt icke-behandlingskrä-vande mjukdelsskada.

Det tidiga förloppet efter

skada – strukturell återhämt-

ning?

I en helt nyligen accepterad publika-tion har vi undersökt utvecklingen avknäsvullnad (volym ledvätska), BML

samt broskstorlek under det första åretefter ACL-skada. Genom att användaen ny och specifik MR-metod (så kal-lad morfometri) har vi kunna följa för-loppet av dessa variabler via upprepadeMR-undersökningar av patienter iKANON-studien. Under det förstaåret efter skada gjordes fyra upprepadeMR-undersökningar: vid inklusion(fyra veckor efter skada), tre månader,sex månader och ett år efter skada.

Trots att samtliga patienter tappadespå hemartros i det akuta skedet uppvi-sade majoriteten en ökad volym led-vätska vid första MR-undersökningenmen volymen normaliserades i helagruppen redan efter tre månader. Voly-men BML reducerades under de förstatolv månaderna men BML kvarstod i60 procent av knälederna efter ett år.Broskets storlek i främre delen av lårbe-net (trochlea femur) samt belastad ytaav lårbenets inre del (centrala medialafemur) förändrades i mätbar omfatt-ning ett år efter skada. I trochlea femurreducerades broskytan men i centralamediala femur ökade såväl tjockleksom volym medan ytan var tämligenoförändrad. Detta kan vara ett teckenpå svullnad av brosket i denna region[7].Vi tolkar dessa fynd sommöjliga in-dikatorer för strukturell återhämtningoch med stöd från studier med kon-trastförstärkt MR (dGEMRIC), därman försöker mäta kvalitet på brosket,är det därför sannolikt att den ACL-skadade knäleden behöver minst ett år

för att återhämta sig strukturellt.Vi undersökte även nio olika risk-

faktorer för förändring och fann då atten korsbands-rekonstruktion genom-förd inom tio veckor efter skada varden enda oberoende riskfaktorn (1pro-cent, p>0.01) för förändring av samtli-ga variabler. Knän behandlade medACL-rekonstruktion uppvisade en för-dröjd reduktion av såväl ledvätskevo-lym som BML-volym (Bild 2). Brosk-förändringarna visade sig också i höggrad vara relaterade till kirurgisk be-handling med endast små förändringarhos dem som behandlats med enbartrehabilitering [7].

Studien är den första att användamorfometri efter knäskada och fyndenbehöver därför bekräftas av andra stu-dier. Uppfattningen är dock att knänmed korsbandsruptur som behandlasmed tidig korsbandsrekonstruktionsannolikt behöver längre tid än ett årför att återhämta sig strukturellt.

Återgång till idrott – är knä-

funktion av ensam betydelse?

Vid ESSKA kongressen i Porto, Portu-gal diskuterades återgång i idrott efterkorsbandsskada vid mer än ett sympo-sium. Huvudsakligen ägnades diskus-sionen till olika mätbara test av knä-funktion för att på så sätt skapa ettmät-bart underlag för när en skadad individbör kunna återgå i exempelvis fotbolls-spel. Strukturell återhämtning efterskada kan ta lång tid, speciellt i kombi- �

Bild 1.En kortikal impressionsfraktur i laterala femurkondylen synlig på DETSE sekvensen vid MR undersökning i akutskedet efter främrekorsbandsskada (Vänster). Den mörkt gråa linjen som löper parallellt med konkaviteten i femur (pilen) påvisar trabekulär fraktur.På STIR-sekvensen vid samma tillfälle ses en kraftig omgivande benmärgslesion kring området för frakturen (Höger).



nation med kirurgi, och möjligen kanför tidig återgång i idrott vara en viktigriskfaktor för långsiktiga negativa kon-sekvenser (såsom artros, ledsvikt). Denstrukturella återhämtningen har emel-lertid litet utrymme i dagens diskussio-ner om återgång till idrott.

Genomatt undersöka ettmaterial avaktiva fotbollsspelare i södra Sverigehar vi även visat att de som tidigaredrabbats av knäskada rapporterarsämre knäfunktion,mättmed självrap-porterat formulär (KOOS), än sina os-kadade lagkamrater, trots att de spelarfotboll aktivt på samma nivå.Möjligenbortser dessa individer från sina symp-tom i sin iver att återgå i aktivt spel vil-ket kan bidra till ökad risk för framtidaknäartros [8].

Behandling – vetenskaplig evi-

dens eller beprövad erfaren-

het?

Man vet idag mycket lite om konse-kvenserna av att återgå idrott i ett tidigtskede. Det vi och andra hittills visattalar för att tidig återgång kan vara ne-gativt på lång sikt. Såväl långsiktigasom kortsiktiga resultat och konse-kvenser efter ACL skada bör ha singivna plats i diskussionen om återgångtill idrott och sökandet efter ettmått påstrukturell återhämtning bör priorite-ras. Syftet med idrottsmedicin är för-stås att alla som vill ska kunna idrottamen, att rekommendera snabb åter-gång till idrott efter korsbandsskada(mindre än ett år) till andra än profes-sionella idrottsmän och kvinnor, varsinkomst är beroende av motorisk för-

måga, är med dagens kunskap myckettveksamt.

De flesta är troligen överens om attpatienter med korsbandsskada bör ge-nomgå ett omfattande strukturerat re-habiliteringsprogram för att återfå ennågorlunda normal knäfunktion.Många är dessutom övertygade om attman dessutom behöver rekonstrueradet skadade korsbandet via kirurgi föratt kunna skapa förutsättningar för op-timal rehabilitering, reducerad instabi-litet och därefter återgång till idrott.Möjligen är detta inte fel, men det sak-nas idag vetenskapliga belägg för att ki-rurgi verkligen har bättre effekt än en-bart rehabilitering när man studerarstörre patientmaterial.

På längre sikt (10-15 år) verkar be-handlingen inte ha någon större inver-kan och risken för artros är oförändrathög oavsett behandling. Så många somvarannan ACL-skadad individ får knä-artros synlig på röntgen redan 10-15 årefter sin skada oavsett behandling [9].Majoriteten av dessa individer kan varaså unga som 35-45 år. Med en årlig fö-rekomst av ACL-skada på 5 500 indivi-der innebär detta att mer än 2 200,fortfarande unga individer debuterarmed knäartros årligen i Sverige.

Randomiserade kontrollerade studi-er är det enda vedertagna vetenskapligaredskapet för att visa en behandlings ef-fektivitet jämfört med placebobehand-ling eller annan etablerad behandling.Utvärdering med denna studiedesignär ett krav vid exempelvis introduktionav nya läkemedel men det finns kons-tigt nog inget liknande krav för etabler-

ing eller introduktion av nya eller tidi-gare kända kirurgiska metoder. Idagfinns inget vetenskapligt stöd, grundatpå randomiserade studier, för att pati-entermed korsbandsskada får en bättreknäfunktion eller högre aktivitetsnivåom rehabiliteringen kompletteras medkorsbandsrekonstruktion.[10]. I enmeta-analys med stort material(n=1125) baserad på studier med högkvalitet där samtliga patienter genom-gått ACL-rekonstruktion (däriblandflera svenska studier) visar man att un-gefär 40 procent återfått normal knä-funktion efter två år, ytterligare knappt40 procent fick en nästan normal funk-tion men de återstående 20 procent(det vill säga mer än var femte patient)hade kvarstående, relativt stora pro-blem två år efter operationen [11]. I enannan studie från Norge undersöktesutfallet efter främre korsbandskada hoskvinnor aktiva i elithandboll. Här visa-de man att drygt hälften (58 procent)av dem som behandlats med kors-bandsrekonstruktion återgick i idrottpå tidigare nivå medan mer än tre fjär-dedelar (82 procent) återgick i elit-handboll efter enbart rehabilitering[12].

Behandling av korsbandsskadadeindivider är ett kontroversiellt tema,där patientens önskan om att återgå iidrott är den drivande kraften bakomargumenten för kirurgisk behandling.På gruppnivå har man emellertid miss-lyckats med att påvisa någon skillnadmellan kirurgisk och icke-kirurgisk be-handling där båda metoder visats varalikvärdigt effektiva. Egen uppfattning

Bild 2.Första 12 månadernas utveckling av BML volym (vänster) och ledvätskevolym (höger) hos patienter med akut ACL skada behandla-de med enbart rehabilitering (heldragen linje, svarta fyllda cirklar) och patienter behandlade med rehabilitering och korsbandsrekon-struktion (streckad linje, fyllda gula trianglar)

BML volume

Months0 2 4 6 8 10 12

mm3

0

10000

20000

30000

40000

Joint fluid volume

0 2 4 6 8 10 12

mm

3

0

10000

20000

30000

40000



som baseras på enskilda fall kan aldrigersätta prospektiva vetenskapliga stu-dier som designats för ändamålet.

Hittills har man fokuserat utvärder-ing av behandling på kortsiktiga resul-tat såsom återgång i aktivitet, meka-nisk-stabilitet och knäfunktion eftertvå år. De långsiktiga konsekvensernautvärderas ofta i separata frågeställ-ningar trots att det kan ha en stor bety-delse för både patient och samhälle.Dessutom rapporteras sällan kompli-kationer förenade med respektive be-handling. Variabler som artrosutveck-ling, sjukskrivningstider, komplika-tionsrisk (adverse events) och kost-nadsanalyser (cost-benefit) bör ingå iframtida kliniska studier av denna pati-entgrupp.

Säkert är det så att en del patienterbehöver behandlas kirurgisk. Lika sä-kert finns det en andel patienter somåterfår en närmast normal knäfunktionefter enbart rehabilitering. Förhopp-ningsvis kan KANON-studien bidratill bättre förståelse för hur dessa pati-enter bör behandlas. En generell höj-ning av kvaliteten på studier inomdetta område är också önskvärd.

R E F E R E N S E R

1. Frobell RB, Lohmander LS, Roos EM.The challenge of recruiting patientswith anterior cruciate ligament injuryof the knee into a randomized clinicaltrial comparing surgical and non-sur-gical treatment. Contemp ClinTrials,2007;28:295-302.

2. Nielsen AB, Yde J. Epidemiology ofacute knee injuries: a prospective hos-pital investigation. J Trauma1991;31:1644-1648.

3. Frobell RB, Lohmander LS, Roos HP.Acute rotational trauma to the knee:poor agreement between clinical as-sessment and magnetic resonance ima-ging findings. Scand J Med Sci Sports2007;17:109-114.

4. Butler JC, Andrews JR. The role ofarthroscopic surgery in the evaluationof acute traumatic hemarthrosis of theknee. Clin Orthop 1988;228:150-152.

5. Sarimo J. Acute traumatic hemarthro-sis of the knee. Is routine arthroscopicexamination necessary? A study of 320consecutive patients. Scand J Surg2002;91:361-364.

6. Frobell RB, Roos HP, Lohmander LS,Roos EM.The acutely ACL injuredknee assessed byMRI: are large volu-me traumatic bone marrow lesions a

sign of severe compression injury?Osteoarthritis Cartilage, 2008;16:829-836.

7. Frobell RB, Roos HP, Lohmander LS,Roos EM.The acutely ACL injuredknee assessed byMRI: Changes injoint fluid, bone marrow lesions, andcartilage during the first year. Osteoart-hritis and Cartilage, 2008 (accepted).

8. Frobell RB. Self-reported activity leveland knee function in amateur footballplayers: the influence of age, gender,history of knee injury and level ofcompetition. Knee Surg Sports Trauma-tol Arthrosc, 2008 (accepted).

9. Lohmander LS, Frobell RB, Roos EM.The Long-Term Consequence of ACLandMeniscus Injuries: Osteoarthritis.Am J Sports Med 2007;35:1756-1769.

10. Linko E. Surgical versus conservativeinterventions for anterior cruciate liga-ment ruptures in adults. CochraneDatabase Syst Rev 2005:CD001356.

11. Biau DJ. ACL reconstruction: a meta-analysis of functional scores. Clin Ort-hop Relat Res, 2007;458:180-187.

12. Myklebust G. Clinical, functional,and radiologic outcome in team hand-ball players 6 to 11 years after anteriorcruciate ligament injury: a follow-upstudy. Am J Sports Med, 2003;31:981-989.

��

�� !��"��#�� $$%%�� &��Ta med ombyte! Det blir mycket praktiska övningar!

��

� �� '�(��)*')+��)%%*�

��

��'�(��,%',-�.��)%%+��/��(��

��(�� 0�� 1��.�1��(��

��(�� 1"�� 1�� 2 � ��3�� (�� (��(�� 4��5��16��7��8��31�� 2�� 9�� :��(�� ! �� "�� #�� 193��(��1��;�� 3��(��:��:��3��(��:��3��

Ta med ombyte! Det blir mycket praktiska övningar!

�� $+%%�� &��

6��<<<��



Av Gau t i L a xda l , J ü r i K a r t u s , L a r s E j e r h ed , N i nn i S e r n e r t o c h J on Ka r l s s on

Fixation av korsbandsgraftet anses avmånga vara den svaga länken i sam-band med korsbandsrekontruktion.Ett flertal metoder finns tillgängligaoch det råder delade meningar om vil-ken metod som är bäst. Valet av grafthar dessutom betydelse för val av fixa-tionsmetod. Ingen kedja är starkare änden svagaste länken. År 1987 utveckla-de Kurosaka från Japan sitt konceptmed interferensskruvfixation vid främ-re korsbandrekonstruktion(1). Detgraft somdå användes i nästan samtligafall var patellasena med benbitar i bådaändarna av graftet. Detta innebär attskruven trycker benbiten mot detspongiösa benet i borrkanalen och ska-par därmed omedelbart en stabil fixa-tion. Konceptet medförde också att detfanns möjlighet att påbörja snar reha-bilitering, med fullt rörelseomfång iknäleden och full belastning medkroppsvikten. Konceptet har sedandess omnämnts som ”accelererad reha-bilitering” och anses idag vara värde-fullt för tidig återhämtning av rörlighetoch muskelstyrka. Genom att man an-vände en helgängad 9,0 mm skruv,

(med vassa skruvgängor) skapadesökad styvhet och draghållfasthet jäm-fört med den ursprungliga tekniken,med 6,5 mm AO skruv (1,2). Metall-skruvar med trubbiga gängor har se-dermera utvecklats framförallt för attminska risken att skada graftet vid in-sättning av skruven. De sistnämndaskruvarna är huvudsakligen aktuellanär hamstringsgraft används för att re-konstruera korsbandet. Nästan alla in-terferensskruvar är idag kanneleradevilket gör det möjligt att föra skruvenöver en riktpinne i syfte att minska ris-ken att skruven divergerar och tar enannan väg än in i borrkanalen. Införan-det blir därmed säkrare och fixationenstabilare. Idag finns det ett flertalskruvlängder och skruvdiametrar frånolika tillverkare.

Magnetkamera

Absorberbara interferensskruvar, somintroducerades något senare än de mertraditionella metallskruvarna har ettantal potentiella fördelar. Som exempelkan nämnas att användning av absor-berbart material inte stör framtidamagnetkameraundersökningar av detrekonstruerade knäet ifall en sådan un-dersökning skulle bli nödvändig t.ex.vid eventuella kliniska problem, miss-tanke om meniskskada, eller en nyskada på det rekonstruerade korsban-

det (3). En annan fördel med absorber-bart material är om det skulle bli nöd-vändigtmed en revision av det operera-de korsbandet. Metallskruvar som sit-ter i knäet kan skapa problemnär det ärdags för revision; dessa måste som regeltas bort, vilket ofta lämnar defekter iskelettet, som kanske måste bentrans-planteras. En korsbandsrevision kan dåförst kräva en operation med skruv-borttagning och bentransplantation,innan det, fleramånader senare, är dagsför den slutgiltiga korsbandsrevisio-nen. Absorberbara skruvar kan å andrasidan ha degraderats/lösts upp och ibästa fall delvis omvandlats till nyttben, vilket gör revisionskirurgin avse-värt enklare såväl för operatören somför patienten. Det sistnämnda gällerframför allt de nyare varianter av absor-berbara skruvar, s.k. osteo-induktivaskruvar, som är gjorda av en blandningav resorberbart material och kalcium-föreningar. Om absorberbara skruvarfortfarande skulle vara kvar i sambandmed revisionskirurgi är det relativt lättatt borra igenom dessa när de nya borr-kanalerna skapas.

Nackdelar mindre vanliga

Användning av absorberbara skruvarkan också ha vissa nackdelar, t.ex. hadede första modellerna av absorberbaraskruvar en tendens att spricka vid in-

Bästa skruven tillnytt korsbandAbsorberbara skruvar vid korsbandskirurgi har utvecklats mycket de senaste åren. De har flerafördelar vid jämförelse med metallimplantat men det finns fortfarande en del obesvarade frå-gor.

Gauti Laxdal och Jüri Kartus arbetar vid NU-sjukvården, Trollhättan/Uddevalla. Lars Ejer-hed, Ninni Sernert, Jon Karlsson arbetar vidorotopedavd., Sahlgrenska universitetssjukhuset,Göteborg




�

sättning. Detta problem har i principhelt försvunnit på senare tid. Utöverdetta har det rapporterats att skruvarnakan resultera i fria kroppar, som kanligga intra-artikulärt och irritera ledenoch även skada brosket (4,5,6 ).

De flesta absorberbara skruvar somanvänds idag är gjorda av olika sam-mansättningar av polylactic-syra(PLA), poly-L-lactic-syra (PLLA) ochpolyglycolic-syra (PGA). PLA, brytsner långsamt i kroppen har tidigare an-vänts i stor utsträckning vid frakturki-rugi, till exempel i käken och fotleden.Flera studier har beskrivit att patientermedPLA-implantat har uppvisat svull-nad runt implantaten upp till tre årefter operationen och efter sex till sju århade materialet fortfarande inte absor-berats fullt hos vissa patienter.

Bättre knäfunktion med

metallskruv?

Intressant är att oavsett ommetallskru-var eller absorberbara skruvar har an-vänts vid artroskopisk korsbandsre-konstruktion med patellasenegraft(BPTB), har i flertalet studier inga av-görande skillnader påvisats, med avse-ende på till exempel smärta, laxitet, an-talet reoperationer, eller knäfunktion(7). Drogset kunde i en randomiseradstudie visa att patienter som opereratsmed metallskruvar hade bättre knä-funktion än de som opererats medPLLA-skruvar, framför allt i form avmindre knäsmärta efter operationen(8). Någon säker biologisk förklaringtill denna skillnad finns dock inte.Andra studier, som också har använtBPTB-graft och jämfört PLLA- ochmetallskruvar har å andra sidan intevisat större kliniska skillnader mellangrupperna (9,10).

Vid andra typer av operationer, tillexempel skulderkirurgi harman sett attabsorberbara implantat kan orsakaökad storlek på borrhålen, i främre gle-niodkanten efter stabiliseringsopera-tioner (11,12).

Långtidsresultat saknas

Oavsett om metall- eller absorberbaraskruvar används vid korsbandsrekon-struktion med BPTB-graft, förekom-mer i de flesta studier inte någon kli-nisk skillnad mellan grupperna ochdjurstudier har inte heller kunnat påvi-sa någon skillnad i samband med drag-hållfasthetstester (13). Långtidsuppfölj-ning avseende olika skruvmaterial och

hamstringsgraft saknas, men flera stu-dier har visat goda korttidsresultat(7,14).

I en prospektiv randomiserad studieav Laxdal och medarbetare från 2006,där samtliga patienter opererades medhamstringsgraft jämfördes metall- ochPLLA-skruvar, avseende knäfunktion,komplikationer och storlek på borrhål(14). Det förekom inga signifikantakliniska skillnader mellan grupperna,men däremot förelåg avgörande rönt-genologiska skillnader. Det förekomsignifikant större resorption runtPLLA-skruvarna både i tibia och femurjämfört medmetallskruvarna, såväl vid6- som 24-månaderskontrollen.Skruvhålen minskade dock undertiden i båda grupper, vilket skeddelångsammare hos patienterna som ope-rerades med PLLA-skruvar.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan det konstate-ras att absorberbara interferensskruvarär ett bra alternativ till metallimplantatvid korsbandskirurgi. Det biologiskamaterial som används i skruvarna idagvarierar avseende sammansättning ochnedbrytningstiderna är olika.Det finnsidag skruvar som kliniskt kan tillämpasbåde för mjukdelsfixation (hamst-ringsgraft) och benfixation (BPTB-graft). Utformningen av absorberbaraskruvar har utvecklatsmycket de senas-te åren, inte minst med tanke på för-enklad teknik vid insättning, förbätt-rad draghållfasthet och minskad riskför att skruvarna spricker vid insätt-ning. Det finns dock fortfarande fleraobesvarade frågor. En mycket intres-sant fråga är hur de nya typerna av ab-sorberbara skruvarmed tillsats av kalci-umföreningar beter sig kliniskt och ra-diologiskt över en ännu längre tid.

R E F E R E N S E R

1. KurosakaM, Yoshiya S, Andrish JT. Abiomechanical comparison of diffe-rent surgical techniques of graft fixa-tion in anterior cruciate ligament re-construction. Am J Sports Med1987;15:225-229.

2. Lambert KL. Vascularized patellar ten-don graft with rigid internal fixationfor anterior cruciate ligament insuffi-ciency. Clin Orthop Relat Res1983;172:85-89

3. Shellock FG,Mink JH, Curtin S, Fried-manMJ. MR imaging and metallicimplants for anterior cruciate ligament

Bild 2.Sex månader efter en korsbandsoperation medmetallskruvar var borrhålen signifikant mindreän efter operation med PLLA-skruvar (14).

Bild 1.Bilden visar hur de förstorade borrkanalernakan se ut på röntgen sex månader efter en kors-bandsoperation med resorberbara skruvar.



reconstruction: assessment of ferro-magnetism and artifact. J Magn ResonImaging 1992;2:225-228.

4. Brand J Jr,Weiler A, Caborn DN,Brown CH Jr, Johnson DL. Graft fixa-tion in cruciate ligament reconstruc-tion. Am J Sports Med 2000;28:761-774

5. Macdonald P, Arneja S. Biodegradablescrew presents as a loose intra-articularbody after anterior cruciate ligamentreconstruction. Arthroscopy2003;19:22-24

6. Shafer BL, Simonian PT. Broken poly-L-lactic acid interference screw after li-gament reconstruction. Arthroscopy2002;18:35-36.

7. Fu FH, Bennett CH,Ma CB,MenetreyJ, Lattermann C. Current trends inanterior cruciate ligament reconstruc-tion. Part II. Operative proceduresand clinical correlations. Am J SportsMed 2000;28:124-130.

8. Drogset JO, GrøntvedtT,Tegnander A.

Endoscopic reconstruction of the an-terior cruciate ligament using bone-patellar tendon-bone grafts fixed withbioabsorbable or metal interference sc-rews: a prospective randomized studyof the clinical outcome. Am J SportsMed 2005;33:1160-1165.

9. Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, Pa-ulos LE. Bioscrew fixation of patellartendon autografts. Biomaterials2000;21:2623-2629

10. McGuire DA, Barber FA, Elrod BF,Paulos LE. Bioabsorbable interferencescrews for graft fixation in anteriorcruciate ligament reconstruction. Art-hroscopy 1999;15:463-473

11. Magnusson L, Ejerhed L, Rostgård L,Sernert N, Kartus J. Absorbable im-plants for open shoulder stabilization.A 7-8-year clinical and radiographicfollow-up. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2006;14:182-188.

12. Magnusson L, Ejerhed L, Rostgård-Christensen L, Sernert N, Eriksson R,

Karlsson J, Kartus JT. A prospective,randomized, clinical and radiographicstudy after arthroscopic Bankart re-construction using 2 different types ofabsorbable tacks. Arthroscopy2006;22:143-151.

13. Kousa P, JärvinenTL, Kannus P, Järvi-nenM. Initial fixation strength of bio-absorbable and titanium interferencescrews in anterior cruciate ligament re-construction. Biomechanical evalua-tion by single cycle and cyclic loading.Am J Sports Med 2001;29:420-425.

14. Laxdal G, Kartus J, Eriksson BI, FaxénE, Sernert N, Karlsson J. Biodegradab-le and metallic interference screws inanterior cruciate ligament reconstruc-tion surgery using hamstring tendongrafts: prospective randomized studyof radiographic results and clinicaloutcome.

Am J Sports Med 2006;34:1574-1580.

Jumer du tränar desto större är behovetav återhämtning.

–Det är lätt att tränamycketmen attåterhämta sig kan vara svårt. Återhämt-ningenmåste skötas på samma sätt somträningen för optimal prestation ochdet gäller både mental och fysisk åter-hämtning, säger Göran Kenttä.

Elitidrott är en ständig balansgångoch det kan vara svårt att veta vad somkrävs för att få maximala träningsresul-tat.

Beror uteblivna resultat på för liteträning, förmycket träning eller kanskepå för dålig återhämtning? Bör mantala mer om ”under-återhämtning”istället för överträning och överbelast-ning?

Idrottarens återhämtningsbok tarupp områden såsom olika strategier föråterhämtning, framgångsfaktorer, trä-

Elitidrott en ständig balansgångÅterhämtningmåste skötaspå samma sättsom träningen

ningsfysiologi, betydelsen av sömn ochkost, psykosocial återhämtning ochplanering av återhämtning.

Boken innehåller också intervjuermed tre idrottsprofiler om deras syn pååterhämtning.

Författare är Göran Kenttä, doktor ipsykologi, GIH, Stockholm och Mi-chael Svensson, doktor i idrottsfysiolo-gi vid Idrottsmedicinska enheten,Umeå universitet.


DePuy Mitek´sDePuy Mitek´sNEW Solution for AnatomicNEW Solution for AnatomicACL ReconstructionACL Reconstruction

Restoring theAnatomicACL FootprintImproved ACL FootprintPlacement & Coverage*Utilizes a patented sheath and screw design that spreads the graft around the perimeter of a single tunnel

Controlled AM & PLBundle PositioningOffers distinct bundle separation in a single tunnel

Soft Tissue InterferenceAperture FixationProvide average pullout strength of 804N with less than 1mm elongation**

ACL RECONSTRUCTION SYSTEM

The Femoral INTRAFIX® ACL Reconstruction System with its state-of-the-art implant andinstrument design has advanced singletunnel solutions to the next level by addressing the anatomic footprint throught an anteromedical approach.

1-800-382-4682 www.depuymitek.com©DePuy Mitek, Inc. 2008. All rights reserved. Printed in USA.*Compared to existing techniques for single tunnel ACL reconstruction.



Ruptur av främre korsbandet är en avde vanligaste idrottsrelaterade skador-na med en årlig incidens av uppskatt-ningsvis en på 3 500. I det svenskakorsbandsregistret som initierades2005 registreras ca 3 500 främre kors-bandsrekonstruktioner årligen. Enfrämre korsbandsskada är ofta kombi-nerad med komplexa associerade liga-ment-, menisk- och broskskador ochanses vara en allvarlig skada framför alltpå grund av risken för framtida artro-sutveckling. Forskning med avseendepå främre korsbandsskador är ingalun-da en ovanlig företeelse och vi har idagen relativt god uppfattning om dessgenes, predisponerande faktorer, be-handling, rehabilitering, morfologioch resultat efter skada och rekon-struktion. En sökning på ”PublicMed-line” med termen ”Anterior CruciateLigament (ACL) i början av år 2008 re-sulterade i nästan 10 000 artiklar.

Val av graft

Korsbandsforskningen har lagt stortfokus på val av graft i allmänhet ochfördelar/nackdelar med patellarsene-graft (BPTB) kontra hamstringssene-graft (HT) i synnerhet. Cirka 15 ran-domiserade korttidsstudier, och flera

randomiserade långtidsstudier ochmeta-analyser har publicerats där dekliniska resultaten jämförts.2, 7, 11, 13

På kort sikt, det vill säga de första tvåtill tre åren, noteras vanligen ökadtagställesproblematik i form av ömhet,främre knäsmärta, patellarseneförkort-ning, sträckdefekt, sensibilitetsstör-ningar och svårigheter att krypa på knädåBPTB använts,medan användandetav HT verkar ge upphov till ökad knä-ledslaxitet och i vissa studier en högre”failure-rate”, det vill säga att självagraftet inte läker in ordentligt medföljd att knäledslaxiteten kvarstår. In-tressant nog tenderar ovanståendeskillnader mellan operationsmetoder-na att minska under årens lopp ochefter sju till åtta år verkar det inte läng-re finnas några skillnader kvar, inte ensmed avseende på förmågan att krypa påknä.1, 9 Den påtagliga tidiga tagställes-morbiditeten man noterat efter använ-dandet av BPTB tros delvis bero på denskada man åsamkar n.infrapatellarismed efterföljande hypo/hyperestesi,och neurombildning i det prepatelläraområdet. (Fig 1)Därtill finns det miss-tanke om att eventuella morfologiskaförändringar i den skördade patellarse-nan i sig kan ligga bakom en del av pro-blematiken. Med ett ökande antal pri-mära korsbandsrekonstruktioner följerockså ett ökat behov av att utföra revi-sioner, det vill säga omoperationer avredan korsbandsrekonstruerade pati-

enter, antingen på grund av en ny skadaeller på grund av att den första rekon-struktionen inte var optimalt utförd.

Upprepad kirurgi

Revisionskirurgin är mer krävande änden primära rekonstruktionen och ettav alla de överväganden som måstegöras då revisionen planeras, är vilketgraft som skall användas vid den nyaoperationen. Återskördning av patel-larsenan har rekommenderats av fleraförfattare och anses ge goda kliniska re-sultat på kort sikt.6, 12 Dessa rekom-mendationer baseras delvis på studiersom visat regeneration av patellarsenanredan inom ett par år efter den primäraoperationen. Långtidsstudier med av-seende på patellarsenans utseende efteratt dess centrala tredjedel skördats eneller upprepade gånger i samband meden primär- eller revisionsoperation hardock hittills lyst med sin frånvaro.

Då senans morfologiska reaktion påkirurgi är ofullständigt undersökt harvi i flera studier försökt att närmare be-skriva dess utseende vad gäller det radi-ologiska utseendet med hjälp av mag-netkamera (MRI), histologin som denter sig i ljusmikroskop och ultrastruk-turen i elektronmikroskop. Det är våruppfattning att det korsbandsrekon-struerade knäet utgör en utmärkt mo-dell för att undersöka patellarsenanssvar på kirurgi i allmänhet och i de falldå återskördad patellarsena använts, en

Förändrad strukturi skördad sena

Av Ma t t i a s L i d én o ch M i c h a e l S v en s s on

Patellarsenan normaliseras troligtvis aldrig efter att den skördats i samband korsbandsrekon-struktion. I flera studier har man med hjälp av magnetkamera och biopsier från patellarsenansom undersökts i både ljus och elektronmikroskop påvisat avvikande morfologi, histologi ochultrastruktur efter så låg tid som tio år.

Mattias Lidén, arbetar vid plastikkirurgiskakliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,Göteborg. Michael Svensson arbetar vid ortope-diskakliniken, Norra Älvsborgs länssjukhus,Trollhättan.




utmärkt modell för att bedöma senanssvar på upprepad kirurgi.

Radiologiskt utseende

Det radiologiska utseendet bedömdesmed en 1,0TeslaMRImaskin. Ett 3D-rekonstruktionsprogram användes föratt få axiala bilder från mitten av patel-larsenan (mitt emellan dess ursprungpå apex patellae och dess fäste på tube-rositas tibiae). (Fig 2.) På denna nivåmättes bredd och tjocklek och jämför-desmed det friska kontralaterala knäet.Dessutom mättes det gap som bildatsefter att den centrala tredjedelen av-lägsnats i sambandmed skördning elleråterskördning av patellarsenan. Hos deprimärt rekonstruerade patienternanoterades att gapets storlek successivtminskade mellan sex veckor och sex årefter rekonstruktionen. Efter sex åruppvisade 13 av 17 patienter en senliksignal i området. Patellarsenan för-tjockades initialt upp till två år efter re-konstruktionen för att därefter succes-sivt normaliseras. Dock var patellarse-nan fortfarande förtjockad efter sex årjämfört med den friska icke opereradesidan.15 Liknande fynd noterades tioår efter korsbandsrevision som utförts

med återskördad patellarsena. (Fig 3 A-D.)Här noterades dock ett kvarståendegap hos tio av elva patienter. Vidareuppmättes en signifikant förtjockadsena jämfört med i det kontralateralafriska knäet.8

Oregelbunden fiberstruktur

Biopsier togs från patellarsenornas cen-trala och laterala delarmed hjälp av ult-raljudsvägledning. Fiberstrukturen,antal celler, antal kärl och förekomst avglykosaminoglykaner (GAG) bedöm-des sedan i ljusmikroskop. Biopsierfrån patellarsenan undersöktes bådetvå år och sex år efter den primäraskördningen samt tio år efter dessåterskördning.Histologiskt noterades idessa biopsier en oregelbunden och de-rangerad fiberstruktur där det i norma-la senor förekommande parallella fi-berförloppet var kraftigt förändrat.Det förekom också ett ökat antal teno-cyter/blaster och ökat antal kärl jäm-fört med normal sena. Förändringarnasågs både i biopsierna från den centralaoch den laterala delen av patellarsenanoch ingen förändring över tiden kunde

noteras histologiskt mellan två- ochsexårsbiopsierna.14 (Fig 4 A-B; Fig 5AB; Fig 6)

Ultrastrukturellt bedömdes fibrillernastvärsnittsstorlek liksom utseendet avextracellulär matrix (ECM) i elektron-

��

Fig 3A-D.Vid mätning av bredd och tjocklek efter två år (A) och tio år (B) samt mätning avtagställesdefekten två år (C) och tio år (D) efter återskördning av patellarsenan hos enkvinnlig patient påvisades ingen skillnad mellan undersökningarna. (Copyright JüriKartus)

��

Fig 1.Genom palpation av främre knäregio-nen mättes nedsatt sensibilitet. (Copy-right Catarina Kartus)

Fig 2.Bredd och tjocklek mättes i patellarse-nans mittpunkt mellan apex patellaeoch tuberositas tibiae. (With kind per-mission of Springer Science + BusinessMedia)

�



mikroskop. Biopsierna togs på ett li-kartat sätt som vid den histologiska un-dersökningen. Samtliga kontrollbiop-sier uppvisade ett kompakt ECM medregelbundet orienterade fibriller. Cel-lernas form varierade från platt till run-dad, tydande på olika normalt före-kommande aktivitetsgrader. Inga sön-derfallna celler noterades. Fibrillernadelades in i fem olika storleksklasserberoende på deras diameter. Hos kon-trollbiopsierna återfanns fibriller i allastorleksklasser. Hos biopsierna frånindex-patellarsenorna noterades ettmer heterogent ECM med slumpmäs-sigt orienterade fibriller, mindre varia-tion i cellernas utseenden och före-komst av sönderfallna celler så kallad”cell debris". Fördelningen av fibriller-nas storleksklasser avvek från kontrol-lerna genom att de mindre storleksk-lasserna dominerade.16 Samma fynd

som förelåg sex år efter skördning avpatellarsenan vid primär rekonstruk-tion noterades även tio år efteråterskördning av patellarsenan i sam-band med revisionskirurgi.10 Någonskillnad mellan biopsierna från patel-larsenans centrala och laterala tredjedelsyntes inte, varken efter primär ellerupprepad skördning. (Fig 7 A-C; Fig 8)

Förändrad struktur

tio år senare

Sammanfattningsvis fann vi att patel-larsenan inte uppvisar normal strukturvarken radiologiskt, histologiskt ellerultrastrukturellt två och sex år efter pri-mär skördning vid främre korsbandsre-konstruktion eller tio år efter åter-

skördning i samband med revisionski-rurgi. Fynden i våra studier tillsam-mans med de långa uppföljningsperio-derna anser vi med stor sannolikhettalar för att senan aldrig normaliserasefter denna typ av kirurgi. Reaktionenvi funnit efter kirurgi och upprepad ki-rurgi mot patellarsenan torde föreliggaäven vid kirurgi i övriga senor i krop-pen. Vi känner inte till några tidigarestudier där man undersökt en humansenas svar på upprepad kirurgi. I litte-raturen finns beskrivet flera fall av pa-tellarseneruptur och patellafrakturerhos människa efter främre korsbands-rekonstruktion med BPTB5, 3 och ibiomekaniska djurstudier har man no-terat en signifikant svagare kvarvaran-

Fig 4 A-B.Fotografi av ljusmikroskopifynd av biop-sier från den centrala tredjedelen av pa-tellarsenan hos en manlig patient somvid 18 års ålder korsbandsrekonstruera-des med den centrala tredjedelen somgraft. Biopsierna är tagna efter två år(A) och sex år (B) och uppvisar en för-ändrad fiberstruktur och ett ökat antalceller och kärl jämfört med normal kon-trollsena. (Förstoring ca 200x) (Copy-right Springer Verlag)

Fig 5 A-B.Fotografi av ljusmikroskopifynd av biopsier från den laterala tredjedelen av patellarse-nan hos en manlig patient som vid 26 års ålder korsbandsrekonstruerades med den cen-trala tredjedelen som graft. Biopsierna är tagna efter två år (A) och sex år (B) och upp-visar en förändrad fiberstruktur och ett ökat antal celler och kärl jämfört med normalkontrollsena. (Förstoring ca 200x) (Copyright Springer Verlag)

5 B

5 A

4 A

4 B



de patellarsena efter skörning av desscentrala tredjedel.4 Biomekaniska håll-fasthetsstudier in vivo av olika grafty-per hos människa skulle vara mycketintressanta att utföra, men är av etiskaskäl inte möjliga. Vi tror att de morfo-logiska förändringar hos den opereradesenan vi fann i våra studier indikerar attden kvarvarande senan är av sämre kva-litet och därmed också har sämre håll-fasthet.De permanenta förändringar viskapar i senan när vi skär i den notera-des inte bara i den centrala tredjedelenvarifrån ett graft togs utan även i den la-terala orörda delen. Reaktionen i formav en mindre andel grova fibriller somnoterades i biopsier från den lateraladelen kan vara ett tecken på en ökadbelastning i denna del av senan som isin tur beror på minskad förmåga attmotstå belastning centralt. Det verkarsåledes som att patellarsenan svararmed ett ökat antal små fibriller såvälvid ökad som vid minskad belastning.Vi är medvetna om att den tagställes-morbiditet i form av smärta och svårig-

Fig 6.Fotografi av ljusmikroskopifynd från en öppen biopsi från patellarsenan hos en 25-årigmanlig patient tagen i samband med en korsbandsoperation för att tjäna som kontroll.Här noteras normal senstruktur med parallella fibrer, platta celler mellan täta fibreroch normalt antal kärl. (Copyright Springer Verlag)

Fig 7 A-C.elektronmikroskopi (TEM) av en biopsi från en kon-trollsena som uppvisar ett homogent ECMmed kolla-genfibriller löpande i samma riktning. Cellerna uppvi-sar normal morfologi. B, TEM av en biopsi från latera-la tredjedelen av en återskördad patellarsena som upp-visar kollagenfibriller orienterade i olika riktningar.Dessutom ses sönderfallna celler och tomma utrymmenmellan fibrillerna. C, TEM av en biopsi från centralatredjedelen av en återskördad patellarsena som ocksåuppvisar kollagenfibriller löpande i olika riktningarsamt tomma utrymmen mellan fibrillerna.(Förstorningca 3000x) (With kind permission of SAGE publica-tions)

�7 A

7 B

7 C



heter att krypa på knä som noterats iflera studier då man använt BPTB somgraft förklaras av skada motn.infrapatellaris och associerade skadorpå brosk ochmenisker i långt större ut-sträckning än av de morfologiska ochradiologiska förändringar som vi påvi-sade i dessa studier. Emellertid kan fyn-den i våra studier fungera som en mo-

dell till vad som händer på lång sikt vidkirurgi och upprepad kirurgi mot ensena.

R E F E R E N S E R

1. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA,Fleming BC, Nichols CE.Treatmentof anterior cruciate ligament injuries,

part I. Am J Sports Med. Oct2005;33:1579-1602.

2. Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S,Schranz PJ, Nizard RS. Bone-patellartendon-bone autografts versus hamst-ring autografts for reconstruction ofanterior cruciate ligament: meta-ana-lysis. BMJ. Apr 29 2006;332:995-1001.

3. Bonamo JJ, Krinick RM, Sporn AA.

Control

0

0,2

0,4

0,6

0 - 30 31- 60 61- 90 91-120 >121

nm

A

Lateral

0

0,2

0,4

0,6

0 - 30 31- 60 61- 90 91-120 >121

nm

C

Central

0

0,2

0,4

0,6

0 - 30 31- 60 61- 90 91-120 >121

nm

E

B

D

F

Ratio

Ratio

Ratio

Fig 8.Relativa distributioner ochTEM av fibrilldiametrarna hos biopsier tagna från patellarsenan hos kontroller (A och B), samt från late-rala (C och D) och centrala (E och F) tredjedelen av återskördad patellarsenaTio år efter revisionskirurgin. Det förelåg en signifikantskillnad (p<0.0001) i fibrillstorleksdistributionen mellan grupperna. (Förstorning ca 101000x) (With kind permission of SAGEpublications)



Rupture of the patellar ligament afteruse of its central third for anterior cru-ciate reconstruction. A report of twocases. J Bone Joint Surg [Am].1984;66:1294-1297.

4. Burks RT, Haut RC, Lancaster RL. Bi-omechanical and histological observa-tions of the dog patellar tendon afterremoval of its central one-third. Am JSports Med. 1990;18:146-153.

5. Christen B, Jakob RP. Fractures associ-ated with patellar ligament grafts incruciate ligament surgery. J Bone JointSurg [Br]. 1992;74:617-619.

6. Colosimo AJ, Heidt RS, Jr., Traub JA,Carlonas RL. Revision anterior crucia-te ligament reconstruction with a re-harvested ipsilateral patellar tendon.Am J Sports Med. 2001;29:746-750.

7. Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E,Richmond JC. Reconstruction of theanterior cruciate ligament: meta-ana-lysis of patellar tendon versus hamst-ring tendon autograft. Arthroscopy. Jul2005;21:791-803.

8. LidénM, Ejerhed L, Sernert N, Boval-ler A, Karlsson J, Kartus J. The courseof the patellar tendon after reharves-ting its central third for ACL revision

surgery: a long-term clinical and radi-ographic study. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc. Nov 2006;14:1130-1138.

9. LidénM, Ejerhed L, Sernert N, LaxdalG, Kartus J. Patellar tendon or semi-tendinosus tendon autografts for ante-rior cruciate ligament reconstruction:a prospective, randomized study witha 7-Year follow-up. Am J Sports Med.May 2007;35:740-748.

10. LidénM,MovinT, Ejerhed L, et al. Ahistological and ultrastructural evalua-tion of the patellar tendon 10 yearsafter reharvesting its central third. AmJ Sports Med. Apr 2008;36:781-788.

11. Matsumoto A, Yoshiya S, Muratsu H,et al. A Comparison of Bone--PatellarTendon--Bone and Bone--HamstringTendon-Bone Autografts for AnteriorCruciate Ligament Reconstruction.Am J Sports Med. Nov 102006;34:213-219.

12. O'Shea JJ, Shelbourne KD. Anteriorcruciate ligament reconstruction witha reharvested bone- patellar tendon-bone graft. Am J Sports Med.2002;30:208-213.

13. Sajovic M, Vengust V, Komadina R,

Tavcar R, Skaza K. A prospective, ran-domized comparison of semitendino-sus and gracilis tendon versus patellartendon autografts for anterior cruciateligament reconstruction: five-year fol-low-up. Am J Sports Med. Dec2006;34:1933-1940.

14. SvenssonM, Kartus J, ChristensenLR, MovinT, Papadogiannakis N,Karlsson J. A long-term serial histolo-gical evaluation of the patellar tendonin humans after harvesting its centralthird. Knee Surg Sports Traumatol Art-hrosc. Jul 2005;13:398-404.

15. SvenssonM, Kartus J, Ejerhed L, Lin-dahl S, Karlsson J. Does the patellartendon normalize after harvesting itscentral third? A prospective long-termMRI study. Am J Sports Med. Jan-Feb2004;32:34-38.

16. SvenssonM,MovinT, Rostgård-Christensen L, Blomén E, HultenbyK, Kartus J. Ultrastructural CollagenFibril Alterations in the Patellar Ten-don 6 Years After Harvesting ItsCentral Third. Am J Sports Med.2007;35:301-306.

Vi har med avsikt begränsat våra marknads-förings insatser kring Celebra det senaste året för att invänta resultaten av stora under-sökningar rörande säkerheten.

Nu är tiden mogen att återigen förmedla viktig information kring Celebra.

Celebra ger effektiv och varaktig smärtlind-ring av smärta och inflammation samt har gastro intestinala fördelar jämfört med oselek tiva NSAID1 (naproxen, diklofenak, ibuprofen och loxoprofen).

Celebra är den mest dokumenteradeCOX-2 hämmaren – kliniska data från fler än 27 000 patienter finns rapporterade2.

Rekommendationen är att man vid behand-ling med antiinflammatoriska mediciner, NSAID (naproxen, diklofenak, ibuprofen, ketoprofen och loxoprofen) och coxiber, bör iaktta samma försiktighet vid behandling av patienter med högt blodtryck eller kända hjärtproblem2 (Am Journal Cardiol 2007;99:91-98).

Celebra är nu godkänt för symptomlindring vid behandling av artros, reumatoid artrit och pelvospondylit.3

För mer information se www.fass.se

Celebra finns som kapslar à 100 mg respek-tive 200 mg.

Celebra® (celecoxib), Rx, Ingår i läkemedelsförmånen. Förpackningar och priser: Kapslar 100 mg: 20 st (123,50:-), 100 st (439,50:-), Kapslar 200 mg: 10 st

(121,00:-), 20 st (198,00:-), 100 st (810,00:-), 500 st (3862,00:-). Prisuppgifter per 2008-01-01. Datum för översyn av produktresumé: 2008-06-26. Refer-enser: 1. Moore RA, Derry S, Phillips CJ, McQuay HJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and

gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Oct 20;7:79 2. White WB, West CR, Borer

JS, Gorelick PB, Lavange L, Pan SX, Weiner E, Verburg KM. Risk of cardio vascular events in patients receiving celecoxib: a meta-analysis of

randomized clinical trials. Am J Cardiol. 2007 Jan 1;99(1):91-8. 3. www.fass.se

Pfizer AB 191 90 SollentunaTelefon 08-550 520 00 www.pfizer.se

95

7-P

fizer

-01

-20

08

-68

88



Det friska korsbandet består av två delar. Denna upptäckt har lett till bättre förståelse för pla-cering av korsbandsgraftet vid rekonstruktion. Dubbel tunneloperationstekniken med två borr-kanaler i tibia och två i femur har också ökat i popularitet eftersom den skapar ökade möjlighe-ter att återfå normal eller nära normal kinematik i knäleden.

Nytt korsband meddubbel tunnelteknik

Främre korsbandsskada är en av devanligaste skadorna i samband med id-rott och fritidsaktiviteter. Risken förskada är större hos kvinnor än män.Främre korsbandsskada är ofta associe-rad med menisk- och/eller broskskadaoch senare tids studier har visat en ökadrisk för artrosutveckling på medellångoch lång sikt. Behandlingen består tillen början av riktad rehabiliteringunder ledning av en kunnig sjukgym-nast och relativt tidigt ställningstagan-de till konservativ (icke-operativ) elleroperativ behandling. Indikationerna

för och vinsterna med operation av enkorsbandsskada debatteras. Detta kanses som ett uttryck för att det varkenfinns en allmängiltig indikation elleren absolut kontraindikation för främrekorsbandsrekonstruktion. Kvarvaran-de rotationsinstabilitet i form av vik-ningsepisoder, så kallad ”giving-way”med ett positivt pivot-shift fenomeninnebär dock sannolikt en ökad risk förmeniskskada, broskskada och i detlånga loppet utveckling av artros.

Vid kirurgisk behandling anses art-roskopisk rekonstruktion med patel-larsenegraft (BPTB) eller hamstrings-graft (oftast ST/G; Semitendinosus/Gracilis senor, eller enbart Semitendi-nosus sena) som ”golden standard”. Attanvända termen ”golden standard” kandock ifrågasättas, eftersom ingen av derelativt många metoder som idag finnsär otvetydigt överlägsen en annan. ISverige genomförs enligt svenska kors-bandsregistret (www.aclregister.nu) år-ligenmer än 3 000 främre korsbandsre-konstruktioner. Konservativ behand-ling innebär nästan alltid anpassningoch modifiering av aktivitetsnivån,men även efter kirurgisk rekonstruk-tion är det vanligt med sänkt aktivitets-nivå, vilket visats i många stora studier.Anledningen till denna aktivitets-minskning är multifaktoriell, meninom en viss grupp patienter kandenna minskning av aktivitet bero påatt patienten fortfarande inte helt litar

på knäet, trots att själva operationenavseende stabilitet och knäfunktionenavseende muskelstyrka och rörlighetbedöms som lyckad. Här finns såledesofta en diskrepans mellan vad patien-ten upplever jämfört med vad de sombehandlar anser vara ett bra resultat.

Anatomi och biomekanik

Anatomiskt och biomekaniskt kankorsbandet ses som två funktionellaenheter, eller så kallade ”bundles”; ennågot större och längre och betecknassom anteromedial (AM) bundle och enpostero-lateral (PL) bundle, som ärnågot mindre och kortare. De är nam-ngivna efter deras infästning på tibia(Bild 1-2). På femur fäster AM-bundlelångt baktill, i den interkondylära not-chen (kl. 10-11 på ett höger knä) ochPL-bundle fäster längre framtill (kl.8.30-9.00 på ett höger knä) (Bild 2-3).Den gemensamma ursprungsytan, detså kallade ”foot-print” på femur re-spektive tibia är ungefär tre gångerstörre än korsbandets tvärsnittsarea.AM-bundle är sträckt framför allt medknäet i flexion, medan PL-bundlesträcks i extension. Detta har stor bety-delse för att skapa stabilitet både medböjt och sträckt knä. PL-bundle ärextra viktig för rotationsstabilitet fram-för alltmed ett nästan sträckt knä. Flerabiomekaniska studier på kadaver harpåvisat bättre stabilitet med dubbel-tunnel-tekniken, avseende sagitell- och

Av Ma t t i a s Ah l d én , J on Ka r l s s on , J ü r i K a r t u s , N i nn i S e r n e r t

Mattias Ahldén (bilden), Jon Karlsson, JüriKartus, Ninni Sernert arbetar vid SahlgrenskaUniversitetssjukhuset och NU-Sjukvården,Sahlgrenska Akademin, Göteborg.




framför allt rotationsstabilitet samt attknäledens kinematik återställs i störreutsträckning än med single-bundleteknik (1, 2, 3). Vid single-bundle re-konstruktion är det känt sedan tidigarehur viktigt det är med rätt lokalisationav borrkanalen i femur. En mer hori-sontellt, det vill säga lägre (kl. 10 i stäl-let för som tidigare kl. 11, eller ännuhögre i notchen) placerad femur-tun-nel ger förbättrad rotations-stabilitet,men dock inte i samma utsträckningsom vid dubbel tunneltekniken (3, 4).Det finns också ett antal studier somvisar att konventionell single-bundle-rekonstruktion (Bild 4) inte återställerknäledens kinematik in-vivo (5, 6).Tidsfaktorn, det vill säga tiden frånskada till operation, kan också ha enavgörande betydelse för återställandeav kinematiken.

Kirurgisk teknik

Sedvanlig främre korsbandsrekon-struktion, det vill säga med single-bundle-teknik uppnår i huvudsak en-bart rekonstruktion av AM-bundle,vilket effektivt återställer den främre”sagitella stabiliteten”, men är mindreeffektiv på att ge rotationsstabilitet.Med andra ord, trots att Lachman’s testutfaller normalt, finns risk för kvarstå-

ende positivt Pivot shift, det vill sägaatt rotationsstabiliteten, inte är åter-ställd. Tanken att rekonstruera ävenPL-bundle för att få bättre rota-tionsstabilitet har lett till utvecklingenav dubbel tunneltekniken (Bild 5-6).Mott beskrev redan 1983 en dubbel-

tunnel-teknik vid främre korsbandsre-konstruktion,men den första artrosko-piska dubbel tunneloperationen medfyra bentunnlar rapporterades av Mu-neta och medarbetare 1999 (7). Ut-vecklingen har därefter varit snabb, av-seende teknik och rekommenderadplacering av borrkanalerna. Icke-ana-tomiska dubbel tunnelrekonstruktio-ner där framför allt PL-tunneln inteplaceras i ”foot-print” ger sämre stabili-tet, både sagittellt och i rotation (8).

Resultat/kliniska studier

Än så länge finns det endast ett fåtal brakliniska studier. Ett problem består isvårigheten attmäta och kvantifiera ro-tationsinstabilitet. Den vanligaste kli-niska undersökningen är pivot-shiftmanövern, som dock är helt beroendeav undersökarens teknik och subjekti-va utvärdering. Det finns dessutom en-dast ett fåtal bra kliniska prospektivastudier, som studerar en äkta anato-misk rekonstruktion med fyra tunnlaroch studierna har dessutom begränsaduppföljningstid. Aglietti och medarbe-tare (9) visade 2007 bättre antero-po-sterior och rotationsstabilitet vid tvåårs uppföljning av 75 patienter, meningen säker skillnad avseende subjekti-va funktionsscorer, som baseras på pa-tienternas upplevelse. Yasuda och me-darbetare (10) visade i en prospektivrandomiserad studie också bättre rota-tionsstabilitet och antero-posterior sta-

AM

PL

Bild 1. Redan på fosterstadiet kan två delar av korsbandet skönjas, d.v.s. AM och PL-bundles.

Bild 2. Fästpunkterna på tibia är avgörande för benämningarna AM och PL. Noteraatt AM och PL är korsade med knäet i 90 graders flexion. Vid extension är de däremotparallella.

�



bilitet till dubbel-tunnel-gruppens för-del vid två års uppföljning av 72 pati-enter. Likaså visade Yagi och medarbe-tare (11) samt Järvelä (12) förbättrad ro-tationsstabilitet i studier omfattande60 respektive 73 patienter, men däre-mot ingen skillnad i antero-posteriorstabilitet eller funktionsscorer. Sieboldoch medarbetare (13) presenterade nyssen studie av 70 patienter med knappttvå års uppföljning som visade bättrerotationsstabilitet samt bättre objektivIKDC score till dubbel-tunnel-grup-pens fördel.

Sammanfattning

Det friska korsbandet uppdelas i tvådelar, det vill säga AMoch PL. AM för-hindrar underbenets framåtglidning iförhållande till lårbenet och PL för-hindrar i första hand underbenets rota-tion i förhållande till lårbenet. (14, 15).Denna upptäckt har också skapat ökadförståelse för placering av det rekon-struerade korsbandet, det vill säga lägreochmer horisontellt i stället för som ti-digare mer vertikalt (15). Samtidigt hardubbel-tunnel-operationsteknikenökat i popularitet, med två borrkanaleri femur och två i tibia. Denna teknik ärvisserligen något mer krävande, menskapar möjligheter för bättre rota-tionsstabilitet, och därmed troligtvisbättre kinematik i knäleden.Som ett led i att studera skillnaden

avseende funktion och stabilitet pågårför närvarande en prospektiv randomi-serad studie på Sahlgrenska Universi-tetssjukhuset i samarbete med NU-sjukvården, med syfte att jämföraenkel- och dubbel tunnelteknikernavid korsbandsrekonstruktion.

R E F E R E N S E R

1. Yagi M,Wong EK, Kanamori A, DebskiRE, Fu FH,Woo SL. Biomechanicalanalysis of an anatomic anterior cruci-ate ligament reconstruction. Am JSports Med 2002;30:660-666.

2. MaeT, Shino K, Matsumoto N, Hama-daM, YonedaM, Nakata K. Anatomi-cal two-bundle versus Rosenberg's iso-metric bi-socket ACL reconstruction:a biomechanical comparison in laxitymatch pretension. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2007;15:328-334.

3. Loh JC, Fukuda Y,Tsuda E, SteadmanRJ, Fu FH,Woo SL. Knee stabilityand graft function following anteriorcruciate ligament reconstruction:Comparison between 11 o'clock and10 o'clock femoral tunnel placement.Arthroscopy. 2003;19:297-304.

4. Yamamoto Y, HsuWH,Woo SL, VanScyoc AH,Takakura Y, Debski RE.Knee stability and graft function afteranterior cruciate ligament reconstruc-tion: a comparison of a lateral and ananatomical femoral tunnel placement.Am J Sports Med 2004;32:1825-1832.

5. Tashman S, Collon D, Anderson K, Ko-lowich P, AnderstW. Abnormal rota-

Bild 3. Magnetkamerabild, som tydligt visar hur AM och PL, är väl åtskilda.

tional knee motion during runningafter anterior cruciate ligament recon-struction. Am J Sports Med2004;32:975-983.

6. Ristanis S, Stergiou N, Patras K, Vasilia-dis HS, Giakas G, Georgoulis AD. Ex-cessive tibial rotation during high-de-mand activities is not restored by ante-rior cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy 2005;21:1323-1329.

7. MunetaT, Sekiya I, Yagishita K, Ogi-uchi T, Yamamoto H, Shinomiya K.Two-bundle reconstruction of the an-terior cruciate ligament using semiten-dinosus tendon with endobuttons:operative technique and preliminaryresults. Arthroscopy 1999;16:618-624.

8. ZantopT, Diermann N, SchumacherT,Schanz S, Fu FH, PetersenW. Anato-mical and nonanatomical double-bundle anterior cruciate ligament re-construction: importance of femoraltunnel location on knee kinematics.Am J Sports Med 2008;36:678-685.

9. Aglietti P, Giron F, Cuomo P, LoscoM,Mondanelli N. Single-and double-in-cision double-bundle ACL reconstruc-tion. Clin Orthop Relat Res2007;454:108-113.

10. Yasuda K, Kondo E, IchiyamaH,Tana-be Y,TohyamaH. Clinical evaluationof anatomic double-bundle anteriorcruciate ligament reconstruction proce-dure using hamstring tendon grafts:comparisons among 3 different proce-dures. Arthroscopy 2006;22:240-251.

11. Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yo-shiya S, KurosakaM. Double-bundleACL reconstruction can improve rota-tional stability. Clin Orthop Relat Res2007;454:100-107.

12. Järvelä T, Moisala AS, Sihvonen R, Jär-velä S, Kannus P, JärvinenM. Double-bundle anterior cruciate ligament re-construction using hamstring auto-grafts and bioabsorbable interferencescrew fixation: prospective, randomi-zed, clinical study with 2-year results.Am J Sports Med 2008;36:290-297.

13. Siebold R, Dehler C, Ellert T. Prospec-tive randomized comparison of doub-le-bundle versus single-bundle anteri-or cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy 2008;24:137-145.

14. MunetaT, Koga H,Mochizuki T, JuYJ, Hara K, Nimura A. A prospectiverandomized study of 4-strand semiten-dinosus tendon anterior cruciate liga-ment reconstruction comparing sing-le-bundle and double-bundle techni-ques. Arthroscopy 2007;23:618-628.

15. Crawford C, Nyland J, Landes S, Jack-son R, Chang HC, Nawab A. Anato-mic double bundle ACL reconstruc-tion: a literature review. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc.2007;15:946-964.



Bild 6. Exempel på dubbel-tunnel-tek-nik med två tibia- och två femur-kana-ler. Fixationen sker med s.k. ”Endobut-ton” i Femur och skruvar i Tibia. Fleraolika andra fixationsmetoder är dockmöjliga. Notera hur PL har förutsätt-ningar för att skapa bättre rotations-sta-bilitet genom sitt sneda förlopp genomknäet.

Bild 4. En single-bundle (enkel-tunnel)korsbandsrekonstruktion där femur-ka-nalen hamnar högt i den inter-kondylä-ra notchen. Detta kan leda till kvarstå-ende rotationsinstabilitet.

(Bilder publicerade med tillstånd avFreddie Fu (Bild 1-3) och Springer Ver-lag (Bild 4-6))

Bild 5. En variant av dubbel-tunnel-teknik med en tibia-kanal och två dub-bel-femur-kanaler som teoretiskt ocksåkan ge sämre rotationsstabilitet än tek-niken beskriven i Bild 6.

OKTOBER 200814-18: ISTANBUL, TURKIET

9th Turkish Sports Traumatolo-gy, Arthroscopy and Knee Sur-gery CongressInfo: www.turkartroskopi2008.org

15: GIH, STOCKHOLM

CIF-konferens GendopingInfo:www.centrumforidrottsforskning.seAnmälan: [email protected]

20-24: LUND

Steg 2-kurs i idrottsmedicinInfo: www.svenskidrottsmedicin.se

NOVEMBER6-9: STAVANGER, NORGE

9th Scandinavian Congress of

Medicine and Science in SportsInfo: www.scmss2008.org

14: GIH, STOCKHOLM

Kurs HamstringsmuskulaturenInfo:Kursansvarig/anmälan: Carl Ask-ling 0703-331090, e-post:: [email protected]

18-23: BARCELONA, SPANIEN

FIMSWorld Congress of SportsMedicineInfo: www.fims.org, www.femede.es

APRIL 20095-9: OSAKA, JAPAN

Isakos7th biennal congressInfo: www.isakos.com

Kurrsseerr oocchh kkoonferreennsseerrGENDOPINGForskningskonferens arrangerad av CIF

15 oktober 2008 kl 10-16 på GIH, Stockholm

På programmet: Vad är gendoping - gente-rapi? Kan nya egenskaper skapas? Gener avbetydelse för prestation. Hälsorisker? Huravslöja gendoping? Preventiva åtgärderinom RF ochWADA. Etiska aspekter.Målgrupp: Forskare, förbundsläkare, träna-re, idrottareAnmälan:[email protected] eller 08-402 22 91 senast 1/10Kostnad: 300 kr.Läs mer påwww.centrumforidrottsforskning.se



Om man bestämmer sig för att rekonstruera det främre korsbandet, vilken tidpunkt ska mandå välja för rekonstruktionen?

Akut korsbandsopera-tion, är det en lösning?

ISverige skadar cirka 6000 människorper år det främre korsbandet (ACL)och utav dessa opereras ungefär 3000.Omman väljer att operera det skadadekorsbandet, finns ännu ingen veten-skaplig konsensus om vilken tidpunkt,som det är som bäst att utföra en kors-bandsrekonstruktion. Det finns däre-mot ett flertal olika uppfattningar omnär operationen bäst skall ske. Dessahar varierat relativt mycket under desenaste 30 åren, allt från akut operation(samma dag som skadan) till att väntatills knäet är nästan helt återställt, d.v.s.ingen svullnad, god rörlighet och mus-kelfunktion. Idag finns det fortfarandeflera väl kända internationella ortope-diska kliniker, som utför operationensammadag eller dagen efter skadan.Deflesta patienter i Sverige (och sannolikti Skandinavien) opereras ungefär 6-18

månader efter skadan, och orsakernatill det är nog logistiska snarare än ettaktivt val från operatören och patien-ten. Efter så pass lång tid, opereras somregel endast de patienter som har kvar-varande uttalade besvär, såsom vik-ningstendens och mekanik låsning.Detta förklarar väl varför endast unge-fär hälften av alla korsbandsskadoropereras i Sverige, d.v.s. ett stort antalpatienter anpassar sin livsföring till enlägre nivå, med mindre risk att utsättaknäet för riskfylld rörelse eller belast-ning.

Operation under första

veckorna

Det finns ett fåtal randomiserade stu-dier som jämfört utfallet av korsbands-rekonstruktionen beroende på när denutförs. I de studier som föreligger harskillnaden i tidpunkterna för operationvarit relativt små, och de flesta opera-tionerna har utförts under de förstaveckorna efter skadan och ingen av stu-dierna har gett svar på frågan om resul-tatet efter operationen påverkas av attvänta med korsbandsrekonstruktionentill instabiliteten blivit kronisk. Det ärviktigt att konstatera att kronisk insta-bilitet, med återkommande viknings-tendens i regel leder till nya skador iknäet, såsom meniskskada och brosks-kada. Båda dessa skador leder sedan tillökad risk för artros i ett längre perspek-tiv.

En riskmed att operera för tidigt, d.v.s.under de första dagarna medan knäetfortfarande är svullet, är att problemmed inskränkt rörelseförmåga i knäle-den efter operationen kan uppstå. Pådetta sätt utvecklas så kallad artro-fibros. För drygt 10 år sedan; 1996publicerade Shelbourne och Patel re-kommendationer om vad de ansåg vik-tigt att beakta i patientens status innankorsbandsrekonstruktion för att mini-mera riskerna för postoperativa kom-plikationer med artrofibros (6). Det varviktigt att patienten inte hade in-skränkt rörelseförmåga, hydrops meden pågående inflammation, samt hadeåter uppnått god muskulär kon-troll/styrka och var mentalt väl förbe-redd för operationen. Mayr och me-darbetare visade i en studie några år se-nare att ungefär 70 % av patienternautvecklade artrofibros i den opereradeknäleden om de hade synovit vid tid-punkten för operationen (5).

Analys av rörelsemönster

Det finns idag ett stort intresse blandforskningsintresserade knäkirurger av-seende knäledens rörelsemönster, bådei den friska knäleden och den led därkorsbandet är skadat och så småning-om rekonstruerad. Att mäta det aktivarörelsemönstret i knäleden in-vivo ärsvårt och oftast en stor utmaning.Många biomekaniska studier har an-vänt sig av kadaver, sommonterats i en

Av Jona s I s b e r g o ch J on Ka r l s s on

Jonas Isberg (bilden) specialistläkare ortopedioch Jon Karlsson professor i ortopedi vid ortope-den Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göte-borg.




�

experiment uppställning och sedan tes-tats med olika krafter i olika riktningar.I en sådan uppställning är det dock iprincip helt omöjligt att efterliknaverkligheten helt och hållet, då experi-mentet helt saknar muskelspel och denlevande människans verklighet. På se-nare år har användning av Datortomo-grafi (CT) och Magnetkamera (MRI)ökat i syfte att kunna analysera rörelse-mönster. Dock blir det då inte möjligtatt analysera den dynamiska rörelsen,utan man gör analyser i olika fasta flex-ionsgrader. En annan mycket populärmetod, som använts under de senasteåren är datoriserad videoanalys. Viddessa undersökningar sättes markörerfast på huden ovanför och nedanförknäleden och sedan analyseras rörelsenmellan markörerna. De datoriseradeanalyserna ger en avancerad bild när deredovisas på en datorskärm. Dock skaman vara medveten om att dessa meto-der har validerats mot metoder medhög säkerhet och har visat sig ha en lågnoggrannhet för att analysera det somvi i egentligen är intresserade av att ana-lysera, rotation och abduktion-adduk-tion i knäleden. Dock fungerar de föratt analysera extension-flexion i knäle-den.Det som har tilldragit sig störst upp-

märksamhet under de senaste åren ärtibias rotation i förhållande till femurefter en korsbandsskada och även efterkorsbandsrekonstruktion.I Göteborg har vi valt att använda

oss av enmetod somhar enmycket högnoggrannhet för att mäta rörelser mel-lan olika skelettsegment, Radiostereo-metrisk analys (RSA).

RSA analyserar rörelser

RSA är en metod för att mäta och ana-lysera rörelser mellan två segment. Seg-menten utgörs vanligtvis av skelett ellerledprotes. Det är en metod som ur-sprungligen utvecklades av Göran Sel-vik och börjades användas för analyserinomortopedin förmer än 30 år sedan.Sedan dess harmer än 400 vetenskapli-ga artiklarmedRSA sommetodik pub-licerats. Den har genom åren framförallt använts för att analysera slitage ochrörelser, t.ex. lossning vid höft- ochknäproteser. Under 80-talet börjadeden användas för att mäta anterior-po-sterior laxitet i knäleder med ett insuf-ficient korsband. Sedan slutet av 90-talet är det möjligt att analysera dyna-miska rörelser, efter att en filmväxlare

har utvecklats.Metoden går ut på att man implan-

terar 3-5 stycken markörer i metall(0.8mm tantalumkulor) i skelettet (sebild 1). Dessa identifieras, numrerasoch ges 3-dimensionella koordinatermed hjälp av vanlig röntgen, som kom-bineras med ett koordinatsystem. Rö-relserna som sedan skett mellan deolika segmenten räknas frammedmat-tematiska formler. Rörelserna presen-

teras sedan som rörelser längs axlarna iett 3-dimensionellt koordinatsystem(se bild 2). Fördelarna med metoden äratt den har hög säkerhet och att p.g.a.den höga säkerheten kan man dra slut-satser trots få patienter och det är där-med möjligt att studera dynamisk ochbelastad rörelse. Nackdelarna med me-toden är att den är invasiv (markörernasätts in perkutant), kräver ett specielltlaboratorium, är komplicerat ochtidsödande, och det är svårt, eller nästintill omöjligt att göra dynamiska stu-dier med stora patientmaterial.

Kronisk instabilitet

Det som intresserat oss är knäleden ochfrämre korsbandets kinematik (4). Vihar analyserat laxitet och tredimensio-nella rörelser hos friska knän, samtknän efter en korsbandsruptur ochefter korsbandsrekonstruktion. Vi haräven studerat belastad och dynamiskknäextension (se bild 3a,3b). Under se-nare år har Brandsson ochmedarbetarevisat att patienter som utvecklat enkronisk instabilitet efter en främrekorsbandsskada inte kunnat normali-sera den finstilta kinematiken, d.v.s.rotationsrörelsen efter en främre kors-bandsrekonstruktion med ett patellar-senegraft (1,2). Efter operationen hadedessa patienter samma patologiskatibia rotation i förhållande till femur,som innan. Dock upplevde patienter-na god knäfunktion och funktionellstabilitet.Dessa fynd var anledningen till att vi

Bild 1.Postoperativ röntgenbild efter ACL rekonstruktion, där man ser tantalum markörer itibia och femur. De markörer som syns utanför skelettet är belägna i referensburen.

Bild 2.Rörelserna analyseras och redovisas i ett3-Dimensionellt koordinatsystem.



ville titta på om det var möjligt att re-konstruera det rupturerade främrekorsbandet innan patienterna utveck-lat en kronisk instabilitet med patolo-gisk kinematik, d.v.s. felaktig tibia ro-tation. Vi valde patienter med myckethöga krav på sin aktivitetsnivå och tid-punkten för rekonstruktionen var 6-10veckor efter traumat för att hinna reha-bilitera patienterna till bra sträckning,

muskelstyrka och koordination. Vi harstuderat både patallarsenegraft hos 12patienter, som vi undersökte med pre-operativa mätningar avseende kinema-tik, och följde sedan upp patienternafram till 2 år efter operation. I nästastudie undersökte vi på samma sätt 14patienter, som opererades med hamst-ringsgraft. Vi fann i båda studierna attpatienterna inte hade hunnit utvecklakronisk instabilitet 6-8 veckor eftertraumat (när de undersöktes) och att detvå år efter rekonstruktionen hade be-hållit sin normala tibiarotation. Dettaär givetvis mycket intressanta resultatsom väcker flera funderingar. Ett av destora problemen på sikt med en främrekorsbandskada är att patienterna i höggrad utvecklar en posttraumatiskartros. Det har under senare år visats iflera studier av en forskargrupp i Lund.(3,7). Om artrosutvecklingen beror påett felaktigt rörelsemönster eller omdetberor på att brosket skadas vid självatraumat är det ännu ingen som vet,men normal kinematik är rimligen enförutsättning för bättre knäfunktionäven på sikt. Vår hypotes är att detfinns enmöjlighet attminska risken förartrosutveckling med tidig kors-bandsoperation, d.v.s. en operation,som görs innan det patologiska rörelse-mönstret mellan tibia och femur harutvecklat sig. Det ska därför bli mycketintressant att följa dessa patienter som

ingår i våra studier under de nästföljan-de åren.

R E F E R E N S E R

1. Brandsson S, Karlsson J, Eriksson BI,Kärrholm J. Kinematics after tear inthe anterior cruciate ligament. Dyna-mic bilateral radiostereometric studiesin 11 patients. Acta Orthop Scand.2001;72:372-378.

2. Brandsson S, Karlsson J, Swärd L, Kar-tus J, Eriksson BI, Kärrholm J. Kine-matics and Laxity of the Knee Jointafter Anterior cruciate ligament recon-struction: pre- and postoperative radi-ostereometric studies. Am J SportsMed. 2002;30:361-367.

3. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, HellioLe GraverandMP, Buck R,Tamez-Pena J, Totterman S, BoegardT, Loh-mander LS. The acutely ACL injuredknee assessed byMRI: are large volu-me traumatic bone marrow lesions asign of severe compression injury?Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:829-36.

4. Isberg Jonas. Kinematics and laxity inthe knee, before and after AnteriorCruciate Ligament reconstruction.Evaluation using dynamic and staticRadiostereometric analysis. Depart-ment of Orthopaedics, Institute ofClinical Sciences, Sahlgrenska Acade-my at University of Gothenburg. 4thof april 2008.

5. Mayr HO,WeigTG, PlitzW. Arthro-fibrosis following ACL reconstruction:reasons and outcomes. Arch OrthopTrauma Surg. 2004;124:518-522

6. Shelbourne KD, Patel DV.Timing ofsurgery in anterior cruciate ligament-injured knees. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc. 1996;3:148-156.

7. von Porat A, Ross EM, Roos H. Highprevalence of osteoarthritis 14 yearsafter an anterior cruciate ligament tearin male soccer players: a study of radi-ographic and patient relevant outco-mes. Ann Rheum Dis. 2004;63:269-273.

Bild 3a.Startpositionen för den dynamiska undersökningen-flexion.

Bild 3b.Slutpositionen-extension.


indomethacin, meloxicam, celecoxib och diclofenac. 3

2

2 studier

2 studier

7 studier

2 studier 4 studier

4 studier

SPECIAL

Irradia

Irradia ABTel: 08-767 27 00www.irradia.se

Irradia Norge ASTel: +47-22550108www.irradia.no

Irradia FinlandTel: +358-405475799

M-laser centerTel: +45-22480993Tel Sverige: 0703-087199

2

Irradia- för att stockholmsishockeyn

behöver all hjälp som går.- För att dom gör det

fantastiskt bra utan resurser.

Elitsatsning med lek - går det?

2

2 studier

2 studier

7 studier

2 studier

thacin, meloindome

4 studier

xib och diclofxicam, celecooxib och diclofelo enac.offenac. 3

4 studier

Irradia- f

er all hjälp som gårbehöv

tiskt bra utan resurfantas

yn eeyn kkekholmsishococttocför att s.lp som gårr.

- tFör att dom gör de.serr.utan resur

2

SPECIAL

Elitsatsning med lek - går det?ed lek - går de

Irradia

ABABdia Irradia 7 27el: 08-767 27 00TTel: 08-767 27 00

.irradia.se www7 007 00ese

I radia NorIrradia Norel: +47-22550108TTel: +47-22550108

www

ASASgegedia Nordia Nor47 22550108+47-22550108

dia.no.irradia.no

Irr d

w

Irradia Finlandel: +358-405475799TTel: +358-405475799 el: +45-22480993

a Finland358-405475799

M-laser centerel: +45-22480993TTel: +45-22480993TTel: +45-22480993el Sverige: 0703-087199el Sverige: 0703-087199TTTTel Sverige: 0703-087199l: +45-22480993laser centerl: +45-22480993l Sverige: 0703-087199l Sverige: 0703-087199



Den som har drabbats av en främre korsbandsskada har en klart förhöjd risk att få en främrekorsbandsskada på det motsatta knäet jämfört med en tidigare oskadad person. Återgång tillhög aktivitetsnivå efter skadan har visats vara en tydlig riskfaktor för att även skada det mot-satta knäet.

Är bilaterala korsbands-skador ett problem?

Av Pe r Swä rd o ch Ha r a l d Roo s


Främre korsbandsskador är vanliga ikontaktsporter som fotboll, basket ochhandboll, men även i icke-kontaktspor-ter som alpin skidåkning. Mycket krafthar investerats för att hitta riskfaktorerför en främre korsbandsskada. Det hardock visat sig att det inte finns en enkelförklaring till varför vissa individer harstörre risk än andra att drabbas av enkorsbandsskada, och i litteraturen råderingen konsensus om vilka riskfaktorersom relevanta 2, 9. Det finns dock starkaindicier att kvinnor som är engagerade iidrotter som innehåller med mycket si-dohopp, med så kallade ”pivoterande”rörelser har större risk att drabbas av enfrämre korsbandsskada änmän i sammaidrott 9.Avseende unilaterala främre kors-

bandsskador kan riskfaktorer delas i”inre”, inklusive anatomiska, hormo-nella, neuromuskulära och familjära,samt ”yttre” som typ av aktivitet, skor,underlag med mera. Nedan följer be-skrivning av de ”inre” riskfaktorer somidag anses vara viktiga för en främrekorsbandsskada 2, 9.

Anatomiska riskfaktorer

Mycket fokus har lagts på den inter-kondylära notchen, och mer specifiktpå så kallade notch stenos, det vill sägaatt notchen blir trång. Risken med ensmal notch skulle vara att det främrekorsbandet glider över kanten på not-chen vid pivoterande rörelser och däri-genom försvagas, eller går av. Andraanatomiska faktorer, som ansetts varakorrelerademed en främre korsbandss-kada är hyperpronation av foten, tibia-platåns lutning och valgusställning inedre extremiteten. Det har även spe-kulerats i vilken roll främre korsban-dets material egenskaper, framför allttjocklek och bredd spelar.

Neuromuskulära riskfaktorer

Neuromuskulär kontroll är viktigt föratt stabilisera knäleden dynamiskt iolika situationer. Brister i den neuro-muskulära kontrollen ökar påfrest-ningen på knäledens passiva strukturer,inte minst det främre korsbandet. Bio-mekaniska faktorer inklusive en utta-lad valgusbelastning i samband medlandning har visat sig vara predispone-rande för en främre korsbandsskada.

Hormonella riskfaktorer

Många orsaker till varför kvinnor harstörre risk att drabbas av en främrekorsbandsskada änmän har föreslagits,däribland hormonella skillnader mel-lan könen. Det har föreslagits attkvinnliga könshormon direkt påver-kar; a) laxiteten i leden, b) metabolis-men och syntesen av kollagen, och c)det neuromuskulära systemet. Vissastudier har visat att kvinnor har enökad risk för främre korsbandsskada iden preovulatoriska delen av menstru-ationsfasen. Det vetenskapliga stödetför denna teori anses dock idag vara re-lativt svagt.

Familjära riskfaktorer

Inom detta område finns endast be-gränsad forskning, men det finns dockstudier där en klar koppling mellan fa-miljehistoria och främre korsbandsska-da har förekommit. Även risken attdrabbas av en främre korsbandsskadaanses ökad i vissa familjer.

Risken för en ny främre kors-

bandsskada hos individer med

en främre korsbandsskada

I en studie där kvinnliga fotbollsspelarei den tyska högsta ligan följdes under ensäsong visades att de spelare som hadeådragit sig en främre korsbandsskadainnan säsongen började hade förhöjdrisk att drabbas av en ny främre kors-bandsskada, antingen kontralateraleller re-ruptur, det vill säga skada på detrekonstruerade korsbandet under sä-

Per Swärd (bilden) och Harald Roos arbetarbåda vid Universitetssjukhuset i Lund



songen 1. Liknande fynd förekom hosmän som spelade australiensisk fotbollpå högsta nivå. Bland ett flertal olikariskfaktorer som undersöktes var denstörsta risken för en ny främre kors-bandsskada (kontralateral skada ellerre-ruptur) att den aktuella spelaren haften främre korsbandsskada tidigare,dock inte mer än ett år innan han/honskadade sig igen. Den näst största ris-ken var att spelaren haft en främre kors-bandsskadamer än ett år innan den nyafrämre korsbandsskadan 6.

Kontralaterala korsbands-

skador

Studier visar att runt fyra procent avpatienter som ådragit sig främre kors-bandsskada har även en kontralateralfrämre korsbandsskada 3, 11. Blandfranska elit alpina skidåkare fick 30procent av dem som ådrog främre kors-bandsskada under sin karriär även enkontralateral främre korsbandsskada 8.Uppföljningsstudier efter främre

korsbandsrekonstruktion (fem till tioår) har visat att den årliga incidensenför kontralateral korsbandsskada liggermellan 1,1 procent och 1,8 procent 7,10 (Tabell 1). I studien med den högreårliga incidensen rekonstruerades en-dast individer som uppgav att de villeåtergå till idrott med ”pivoterande” rö-relser, eller upplevde upprepade episo-der av instabilitet i det skadade knäet 7.Incidensen av kontralaterala främre

korsbandsskador i lagidrott har visats

variera mellan 1,3 procent i handboll(högsta tre divisionerna) till 11 procenti damfotboll (högsta divisionen) 1, 4.Hos personer anställda på en skidan-läggning fanns en betydligt lägre inci-dens, endast 0,2 procent årligen 5.I studier där individer med unilate-

rala främre korsbandsskador såväl somindivider utan främre korsbandsskadorhar prospektivt följts, är incidensen förkontralateral korsbandsskada större änför förstagångs-korsbandsskada 1, 5, 6

(Tabell 2).

Riskfaktorer för en kontralate-

ral främre korsbandsskada

Anatomiska riskfaktorer

Majoriteten av de studier som finns in-volverar riskfaktorer, som är associera-de till notch- geometrin. I vissa studierhar det rapporterats en koppling mel-lan notch stenos och bilaterala främrekorsbandsskador, medan andra studierinte lyckas visa någon skillnad 3, 11.

Familjehistoria

Harner och medarbetare fann att11/31 (35 procent) av patienter medbilaterala korsbandsskador hade ennära släkting med främre korsbandss-kada, medan samma förhållande en-dast gällde 1/23 (fyra procent) matcha-de kontroller utan främre korsbands-skada 3. Det kan dock nämnas att meden liknande studie design har andrainte lyckats visa någon skillnad 11. Enprospektiv studie kunde inte påvisa

någon koppling mellan familjehistoriaoch kontralateral främre korsbandsska-da vid uppföljning efter fem år 10.

Kön

Salmon och medarbetare visade att vid5-årsuppföljning efter en främre kors-bandskonstruktion hade fem procentavmännen och sju procent av kvinnor-na rupturerat det kontralaterala främrekorsbandet. Pujol och medarbetare vi-sade att av de individer som skadadesitt ena främre korsband under sin ak-tiva tid som elitskidåkare var det pro-centuellt fler kvinnor som sedan skada-de det kontralaterala främre korsban-det innan karriären tog slut (34 pro-cent vs 27 procent) 8.

Aktivitetsnivå

De individer som återgick till en högaktivitetsnivå efter sin främre kors-bandsskada ökade risken att få en kon-tralateral korsbandskada ungefär tiogånger 10.

Ledlaxitet

En retrospektiv studie har visat en ökadgeneraliserad ledlaxitet hos individermed bilaterala främre korsbandsskadorjämfört med individer utan någonfrämre korsbandsskada 3.

Ålder vid första främre korsbands-

skadan

En prospektiv uppföljning efter enfrämre korsbandsskada visade att indi-

Tabell 1.

Antal patienter Kontralateral främre korsbandsskada

Vid studiens början Vid uppföljning Uppföljningstid N Årlig Incidens

Salmon et al. 675 612 5 år 35 1,1%

Pinczewski et al. 180 156 10 år 29 1,8%

Tabell 2.Utgångsdata

Antal patienter/ match tillfällenIngen Unilateral Aktivitet Uppföljningstidfrämre korsbandsskada främre korsbandsskada

Faude et al. 124 st 19 st fotboll 11 månader

Oates et al. 4 748 st 412 st skidresortanställda 3 år

Orchard et al. 94 609 matcher 6128 matcher Australiensisk fotboll -

Utfall

Kontralaterala främre korsbandsskador Första gångs främre korsbandsskada

N Incidens N Incidens

Faude et al. 2 11% (årlig) 6 5% (årlig)

Oates et al. 3 0,2 % (årlig) 19 0,07% (årlig)

Orchard et al. 10 1,6* 62 0,7*

* Incidensen för främre korsbandsskador i Australiensisk fotboll är beräknad per 1000 match tillfällen.



vider som var yngre än 21 år vid förstaskadan hade störst risk att även skadadet andra korsbandet 7.

Diskussion

Det finns sparsamt med studier som di-rekt belyser kontralaterala korsbandss-kador, men kontralaterala korsbandss-kador berörs frekvent som ett utfall ochen bisats i uppföljningsstudier efter enfrämre korsbandsrekonstruktion. Destudier som rapporterat antalet kontra-laterala korsbandsskador under en giventidsperiodhar alla visat enhög årlig inci-dens av kontralaterala korsbandsskador.Denna skaderisk är än risken för en förs-tagångs-främre korsbandsskada i jäm-förbara grupper 1, 4-6. Manmåste beak-ta att risken för en kontralateral främrekorsbandsskada endast är relevant förett knä, medan risken att drabbas av enunilateral främre korsbandsskada berörbåda knäna. Därför borde incidensenför unilaterala skador egentligen halve-ras för att den ska kunna jämföras medincidensen för kontralaterala främrekorsbandsskador.Det är också viktigt att notera att det

finns en stor variation avseende inci-densen kontralaterala korsbandsskadormellan olika studier, samt en stor varia-tion beträffande det totala antalet indi-vider i studierna och uppföljningstid.Det innebär att det är viktigt att läsarenär uppmärksam på antalet individersom är inkluderade och uppföljningsti-den eftersom tillförlitligheten till inci-densen är beroende av både antalet in-divider och uppföljningstid i den en-skilda studien.Salmon och medarbetare visade att

individer som återgår till en hög aktivi-tetsnivå efter en främre korsbandsskadalöper en betydligt ökad risk att få enkontralateral främre korsbandsskada10.Hög aktivitetsnivå är också en viktigriskfaktor för att få en unilateral främrekorsbandsskada 9. Beträffande andrariskfaktorer för att få en kontralateralfrämre korsbandsskada finns det spar-samt med evidens. För familjehistoriahar olika studier med liknande upplägggett varierande resultat. Ingen konsen-sus finns avseende familjehistoria.Trotsdet, är fynd avHarner ochmedarbetareintressanta, och även om studien har endel begränsningar indikerar den attärftliga faktorer kan vara viktiga avseen-de en kontralateral främre korsbandss-kada 3. Logiskt fann Pinzcewski ochmedarbetare att ung ålder vid första

främre korsbandsskadan predisponera-de för en kontralateral främre kors-bandsskada 7. Kanske har dessa indivi-der fler ”inre” riskfaktorer, eller kan varamer riskbenägna. Det är troligt att antaatt yngre individer återgår till hög akti-vitetsnivå efter en främre korsbandsska-da vilket också troligen spelar in.Även om det finns indikationer som

pekar mot att kvinnor får fler kontrala-terala främre korsbandsskador än mänengagerade i samma aktivitet 8, har inteheller kvinnligt kön kunnat visas pre-disponera för en kontralateral främrekorsbandsskada.Det har lett till speku-lationer om att det tillkommer riskfak-torer för en kontralateral korsbandss-kada sekundärt till en unilateral främrekorsbandsskada 10.Ändrat gångmönster, nedsatt prop-

rioception och styrka i det kontralate-rala benet har visats förekomma efteren främre korsbandsskada och skullekunna spela in i den ökade risken för enkontralateral främre korsbandsskada.

Konklusion

Efter en främre korsbandsskada är ris-ken att få en främre korsbandsskada påmotsatta knäet klart förhöjd jämförtmed risken för en tidigare oskadad in-divid att få en unilateral främre kors-bandsskada.Den tydligaste riskfaktorn i littera-

turen för att skada det kontralateralaknäet efter en främre korsbandsskadaär återgång till hög aktivitetsnivå. Ungålder vid första främre korsbandsska-dan verkar också vara en viktig riskfak-tor. ”Inre” riskfaktorer som är relevantaför en unilateral främre korsbandsska-da är sannolikt också av betydelse föratt få en kontralateral främre kors-bandsskada, men det finns endast obe-tydlig evidens i litteraturen. Kvinnligtkön och familjehistoria har inte klartvisats öka risken för en kontralateralfrämre korsbandsskada, men det finnsen trend att de båda kan ha betydelse.En intressant faktor som diskuteras äratt ändrad biomekanik såväl ipsilateraltsom kontralateralt efter en unilateralfrämre korsbandsskada skulle kunnaytterliggare öka risken.Med tanke på den klart ökade risken

att få en skada på motsatta knäet bördetta faktum precis som den höga ris-ken för artrosutveckling vägas in i be-slutet om återgång till hög aktivitetsni-vå efter en korsbandsskada och kors-bandsrekonstruktion.

R E F E R E N S E R

1. Faude O, Junge A, KindermannW,Dvorak J. Risk factors for injuries inelite female soccer players. Br J SportsMed. Sep 2006;40(9):785-790.

2. Griffin LY, AlbohmMJ, Arendt EA, etal. Understanding and preventingnoncontact anterior cruciate ligamentinjuries: a review of the Hunt Valley IImeeting, January 2005. Am J SportsMed. Sep 2006;34(9):1512-1532.

3. Harner CD, Paulos LE, GreenwaldAE, RosenbergTD, Cooley VC. De-tailed analysis of patients with bilateralanterior cruciate ligament injuries. AmJ Sports Med. Jan-Feb 1994;22(1):37-43.

4. Myklebust G, Holm I, Maehlum S,Engebretsen L, Bahr R. Clinical, func-tional, and radiologic outcome inteam handball players 6 to 11 yearsafter anterior cruciate ligament injury:a follow-up study. Am J Sports Med.Nov-Dec 2003;31(6):981-989.

5. Oates KM, Van EenenaamDP, BriggsK, Homa K, SterettWI. Comparativeinjury rates of uninjured, anterior cru-ciate ligament-deficient, and recon-structed knees in a skiing population.Am J Sports Med. Sep-Oct1999;27(5):606-610.

6. Orchard J, Seward H,McGivern J,Hood S. Intrinsic and extrinsic riskfactors for anterior cruciate ligamentinjury in Australian footballers. Am JSports Med. Mar-Apr 2001;29(2):196-200.

7. Pinczewski LA, Lyman J, Salmon LJ,Russell VJ, Roe J, Linklater J. A 10-year comparison of anterior cruciate li-gament reconstructions with hamst-ring tendon and patellar tendon auto-graft: a controlled, prospective trial.Am J Sports Med. Apr 2007;35(4):564-574.

8. Pujol N, BlanchiMP, Chambat P.Theincidence of anterior cruciate ligamentinjuries among competitive Alpine ski-ers: a 25-year investigation. Am J SportsMed. Jul 2007;35(7):1070-1074

9. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E,et al. Non-contact ACL injuries in fe-male athletes: an International Olym-pic Committee current concepts state-ment. Br J Sports Med. Jun 2008;42(6):394-412.

10. Salmon L, Russell V, MusgroveT, Pin-czewski L, Refshauge K. Incidence andrisk factors for graft rupture and con-tralateral rupture after anterior crucia-te ligament reconstruction. Arthrosco-py. Aug 2005;21(8):948-957.

11. Souryal TO,Moore HA, Evans JP. Bi-laterality in anterior cruciate ligamentinjuries: associated intercondylarnotch stenosis. Am J Sports Med. Sep-Oct 1988;16(5):449-454


Linden Hockeyi Eskilstunaanvänder Monark för fystester. Djurgården Hockey ochToronto Maple Leafs gör likadant. Hur testar ni?

PS. Läs mer om våra testcyklar på www.monarkexercise.se Rekl

amat

eljé

nm

ars

200

8



Fysisk aktivitet har många positiva ef-fekter på hälsan och minskar risken förhjärt-kärl sjukdom. Det kvinnligakönshormonet östrogen verkar ocksåha en skyddande effekt på hjärta ochkärl. När östrogennivåerna hos kvin-nor sjunker eftermenopaus ökar riskenför hjärt-kärlsjukdom dramatiskt ochär den vanligaste orsaken till sjukdomoch död hos äldre kvinnor.Det finns många likheter i effekter

av fysisk aktivitet och östrogen. Bådakan påverka muskelmassan, öka insu-linkänsligheten och sänka blodtrycketoch nivån av det ”dåliga” kolesterolet.Alla dessa likheter gjorde oss nyfiknapå om det finns en koppling mellan fy-sisk aktivitet och östrogen, vilket i sintur ledde till att vi började studeraöstrogenreceptorer i skelettmuskel.

Östrogenreceptorer

Det finns två stycken östrogenrecepto-rer (ER) som kallas ERα och ERβ. Föratt östrogen ska ha någon effekt binderdet till receptorerna som fungerar somspecifika transkriptionsfaktorer. ERαoch ERβ är uppbyggda på samma sättmed en ligandbindande domän ditöstrogen binder och en DNA-bindan-de domän. Den DNA-bindande do-mänen är väldigt lika mellan de två re-ceptorerna, så de binder till och aktive-rar i stor utsträckning samma gener.Varför skulle det vara intressant att

studera östrogenreceptorer i skelett-muskel?

Flera studier visar att östrogen kan på-verka muskeltillväxt och verkar kunnaha en roll i utvecklandet avmuskelstyr-ka. Hos kvinnor har muskelstyrkan vi-sats variera över menstruationscykeln,med den högsta styrkan när östrogen-nivån är som högst.Muskelstyrkan hospostmenopausala kvinnor har också vi-sats öka med östrogentillskott. Detfinns dock även studier som inte harkunnat visa på någon styrkeeffekt avöstrogen.Östrogenreceptorerna har visats

kunna vara lokaliserade till mitokond-rier och där kunna binda till sekvenser idetmitokondriellaDNA:t och därmedkunna vara involverade vid regleringenav mitokondriella gener. Östrogen ochöstrogenreceptorerna kan även påverkanivån av kärltillväxtfaktornVEGF somär viktig för nybildning och upprätt-hållandet av kärl. Detta talar för attöstrogenreceptorer uttrycks i skelett-muskelvävnad och att östrogen kan på-verka dess struktur och funktion.

Aktivering av östrogen-

receptorer

Östrogenreceptorerna kan aktiveras påflera sätt. Den klassiska vägen är viaöstrogen. När östrogen bundit till re-ceptorn aktiveras den och kan då bindain till specifika sekvenser imålgener ochöka deras uttryck vilket leder till ett väv-nadssvar. Men östrogenreceptorernakan också aktiveras utan att östrogenfinns närvarande. Tillväxtfaktorer har

visats kunna aktivera östrogenrecepto-rerna till att binda in till målgener ochöka deras uttryck, se figur 1. Nyligen vi-sade Ciana et al. (2003) hos råtthonoratt nivån av cirkulerande östrogen intevar relaterat till aktiveringen av östro-genreceptorerna i icke-reproduktivaorgan. Tillväxtfaktorn IGF-1 kundeutan närvaro av östrogen aktivera östro-genreceptorerna i till exempel skelettoch hjärna hos dessa djur, dock under-söktes inte skelettmuskulaturen. Denfysiologiska betydelsen av detta samspelmellan alternativa signaleringsvägar avöstrogenreceptorerna är mycket intres-sant eftersom de tycks kunna aktiverasäven vid låga östrogennivåer såsom hosbarn, män och äldre kvinnor.Mot denna bakgrund ville vi studera

östrogenreceptorers förekomst och akti-vering i skelettmuskelvävnad. Först ochfrämst ville vi veta om östrogenrecepto-rerna uttrycks i human skelettmus-kelvävnad och i sådana fall var de är lo-kaliserade. Därefter ville vi studera ommuskelarbete kanökauttrycksgraden avöstrogenreceptorerna imuskeln och omde kan aktiveras av muskelarbete.För att karaktärisera uttrycket av ER

i skelettmuskel inklusive tillhörandekapillärnät togs vilobiopsier från kvin-nor i olika åldersgrupper och från män(både normalaktiva och uthållighet-stränade). Uttrycket och lokalisering avERα och ERβ studerades med hjälp avrealtids-PCR och immunohistokemi.Aktiveringen av östrogenreceptorerna

Östrogen-receptorer iskelettmuskulaturenMan har funnit många likheter mellan effekter av fysisk aktivitet och östrogen. Östrogenrecep-torer finns i skelettmuskeln och uthållighetsträning uppreglerar nivån av östrogenreceptorer.Detta kan tyda på att det finns en koppling mellan östrogenreceptorer och anpassningen till fy-sisk aktivitet.Av Anna W i i k

nya avhand l i n g a r :

Estrogen receptors in skeletal muscle :Expression and activation


undersöktes i elektriskt stimulerademuskelceller (myotuber) från råtta.

Förekomst och lokalisation av

östrogenreceptorer i skelett-

muskel

Våra studier är de första som visar atthuman skelettmuskulatur uttryckerERα och ERβ, se figur 2. ERα ochERβuttrycks på bådemRNA- och pro-teinnivå i human skelettmuskel hosbåde kvinnor och män oberoende avålder och träningsstatus. Något direktsamband mellan östrogennivåer ochuttrycket av östrogenreceptorer i mus-kel verkar inte finnas bland flickor ochkvinnor. Immunohistokemi visar attöstrogenreceptorerna enbart uttrycks ikärnorna, till skillnad från andra cellty-per där de även kan vara lokaliseradetill cellmembranet och till mitokondri-er. 65 procent av alla kärnor uttryckerERα och 70 procent uttrycker ERβ.Medhjälp av färgningar förERα eller

ERβ i kombinationmed en endotelcell-smarkör och för kollagen som finns icellmembranet fann vi att endotelceller-

na i kapillärerna uttrycker både ERαochERβ i sina cellkärnor. Av alla kärnorsom färgar positivt för ERα eller ERβ imuskelvävnaden var 25 procent lokali-serade till kapillärerna, resterande 75procent fanns i muskelfibrernas kärnor.Östrogen skulle alltså kunna verka

direkt på muskelcellerna och på kärleni muskelvävnaden. ERα och ERβ visa-de sig också till stor del uttryckas isamma kärnor, både i muskelfibrernaoch i endotelcellerna.

Östrogenreceptorer och

träning

Vi har funnit att uthållighetstränademän uttrycker mer både ERα och ERβmRNA i skelettmuskeln jämfört mednormalaktiva män. Det samma gällerför kapillärtillväxtfaktorn VEGF, somockså kan vara en målgen till östro-genreceptorerna. Muskelceller frånråtta uttrycker också östrogenreceptoroch kontraktioner av myotuber medhjälp av el-stimulering ger en dosbero-ende ökning av mRNA-nivån av ERα,se figur 3, men inte av ERβ.

Våra studier visar att östrogenrecep-torerna finns i skelettmuskel och attderas mRNA-nivåer ökar med muske-larbete. Men är de funktionella, kan deaktiveras? När muskelceller från råttastimuleras med östrogen ser vi en ökadtranskriptionell aktivering av målse-kvenser (gener) till receptorerna. Effek-ten av östrogen var beroende av östro-genreceptorer eftersomnär vi tillsatte ettämne som blockerade receptorerna för-svann signalen. Dessa resultat visar attöstrogenreceptorerna i skelettmuskelnär funktionella och kan aktiveras avöstrogen.Därefter ville vi studera omdeäven kan aktiveras av muskelkontrak-tioner. När muskelcellerna kontraherasmed hjälp av elektricitet ser vi också enaktivering av målsekvenser. Aktivering-en av muskelkontraktion verkar dock,till skillnad från östrogenstimulering,ske oberoende av östrogenreceptorernaeftersom signalen inte kunde blockerasbort. Enmöjlig förklaring till detta skul-le kunna vara att en snarlik receptor somkallas estrogen related receptor (ERR)också kan binda till samma målsekven-ser som östrogenreceptorerna, men på-verkas inte av blockare.

Betydelse

Sammanfattningsvis uttrycks ERα ochERβ i human skelettmuskel oavsettålder och kön. Uthållighetsträninguppreglerar nivån av ERα och ERβ,vilket kan tyda på att östrogenrecepto-rerna är kopplad till adaptationspro-cessen vid fysisk aktivitet. Muskelkon-traktion har liknande effekter somöstrogen i skelettmuskelceller, båda ak-tiverar målsekvenser. Dock verkar ef-fekterna av muskelkontraktion skeoberoende av östrogenreceptorerna.Våra fortsatta studier förväntas ge ökadkunskap ombetydelsen avmuskelarbe-

Vävnadssvar

2. Oberoende av östrogen

1. Klassisk aktivering


�

Figur 2. Immunohistokemisk färgning av A) ERα (röd) och B) ERβ (grön).

Figur 1. Möjliga aktiveringsvägar av östrogenreceptorerna.

A B



te och östrogen för att minska riskenför hjärt-kärlsjukdomar och bör kunnautnyttjas för en förbättrad rådgivningvad gäller fysisk aktivitet i hälsofräm-jande syfte. Fysisk aktivitet skullekunna vara ett alternativ till hormonbehandling för att minska risken förhjärt-kärlsjukdom hos postmenopau-sala kvinnor. Kanske är östrogenrecep-torerna en av mekanismerna bakom depositiva effekternamed fysisk aktivitet.

R E F E R E N S E R

1. Ciana, P., Raviscioni, V., Mussi, P., Ve-getao. E., Que, I., Parker, M., Lowik,C. &Maggi, A. In vivo imaging oftrancriptionally active estrogen recep-tors.Nat Med 9, 82-86, 2003.

2. Mendelsohn, M.E. & Karas, R.H.Theprotective effects of estrogen on thecardiovascular system.N Eng J Med340, 1801-1811, 1999.

3. Pedersen, B.K. & Saltin, B. Evidence forprescribing exercise as therapy in chro-nic disease. Scand J Med Sci Sports 16suppl. 1, 3-63, 2006.

4. Smith, C.L. Cross-talk between peptidegrowth factor and estrogen receptorsignaling pathways. Biology of repro-duction 58, 627-632, 1998.

5.Wiik, A., Glenmark, B., Ekman, M.,Esbjörnsson-Liljedahl, M., Johansson,O., Bodin, K., Enmark, E. & Jansson,E. Oestrogen receptor ß is expressed inadult human skeletal muscle both atthe mRNA and protein level. ActaPhysiol Scand 179, 381-387, 2003.

6.Wiik, A., Gustafsson, T., Esbjörnsson,M., Johansson, O., Ekman, M., Sund-berg, C.J., & Jansson, E. Expression ofoestrogen receptor aand b is higher inskeletal muscle of highly endurance-trained than of moderately active men.Acta Physiol Scand 184, 105-112,2005.

Figur 4. Aktivering av målsekvenser till östrogenreceptorerna efter stimulering medöstrogen respektive muskelkontraktion i muskelceller från råtta. * indikerar en signifi-kant skillnad från kontrollceller och # en signifikant skillnad mellan östrogenstimuler-ing och östrogenstimulering tillsammans med östrogenreceptorblockerare.

Figur 3. mRNA-nivåer av ER_ i muskelceller från råtta efter el-stimulering och frånmuskel från normalaktiva och uthållighetstränade män. * indikerar en signifikantskillnad från kontrollceller och # en signifikant skillnad mellan normalaktiva och ut-hållighetstränade.

Aktivering av östrogenreceptorer

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Kontroll Östrogen Östrogen +

blockare

El-stim El-stim +

blockare

Lu

cif

era

sa

kti

vit

et

*

*

*

#

AnnaWiik:

Vad fick dig att börja forska?

Jag tyckte att kopplingen mellanöstrogenreceptorer och fysisk akti-vitet var ett spännande område.Jag har alltid varit intresserad avidrott och idrottat själv.

Vad ska du göra nu?

Jag vill lämna akademien ochsöker jobb inom industrin. Nu villjag göra något annat.

Vad kommer du att sakna mest?

Det är gemenskapen i gruppen.

Nämn några höjdpunkter under

tiden som doktorand?

En konferens som var väldigt braoch som ledde till ett bra samarbe-te. Och så själva disputationen såklart.

Vad är det viktigaste som hänt

inom forskningen på detta område

på senare år?

Vår forskargrupp var de första somhittade östrogenreceptorerna ihuman muskel. Sedan har andraforskargrupper hittat samma re-ceptorer hos djur och konfirmeratvåra resultat. Forskningsområdethar blivit mer uppmärksammat.Det finns två östrogenreceptoreralfa- och betareceptorer och detfinns mer forskning att göra påhur de interagerar med varandraoch hur de påverkar musklernasom vi inte hunnit göra än.

Anna Wiik, med dr vid avdelningen förklinisk fysiologi, Institutionen för labo-ratoriemedicin, Karolinska Institutet

ERbeta mRNA

0

5

10

15

20

25

Kontroll El-stim 1,5 h El-stim 3 h Normalaktiva Uthållighets-

tränade

mR

NA

ER

beta

/18S

*

*

#

Celler


REFERENSKLINIKER

Cefar-Compex Scandinavia AB - Murmansgatan 126 - 212 25 Malmö - Tel 040 39 40 00 - Fax 040 39 40 99 - E-post [email protected] - www.cefarcompex.com

Östersund/Åre

-

Nya Masterpuls MP100

BOKA EN DEMONSTRATION!

Fördelar för terapeuten:

-

Fördelar för patienten:-

-

Är du nyfiken på stötvåg?

Fysioterapiutrustning från CefarCompexFysioterapiutrustning från CefarCompex

Kraftfullare och snabbare till ett överraskande bra pris!

aftfullare och snabbare Kr e och snabbare el överrtill ett aftfullare och snabbare Kr

a pande braskerre och snabbare

-pris! e

Nya Masterpuls MP100ls MP100ppp

apeuten:Fördelar för ter

Fördelar för patienten:

ten:

en:

-

REFERENSKLINIKER KER TNSOEMDENAKKABO !NOITAATRRAT

-

-

Cefar-Compex Scandinavia

Östersund/Åre

AB - Murmansgatan 126 - 212 25 Malmö - el 040 39 40 00 - Fax 040 39 40 99 - E-post info@TTel 040 39 40 00 - Fax 040 39 40 99 - E-post info@ö - cefarcompex.com - www- E-post info@ .cefarcompex.comw



Träning och påverkanpå mitokondrierRegelbunden träning leder till aktivering av gener som gör muskeln starkare och mer uthållig,beroende på typ av träning. Denna avhandling visar att nivåerna av proteiner som är inblan-dade i skelettmuskulaturens anpassning till träning ökar redan efter ett enstaka träningspass.

Av J e s s i c a No r r bom

nya avhand l i n g a r :

Exercise and regulation of mitochondrial biogenesis factorsin human skeletal muscle

Fysisk aktivitet har alltid utgjort en deli människans liv. Det är tydligt visat attregelbunden träning ger positiva följ-der för hälsa och prestation, såsomminskad risk för hjärt- och kärlsjukdo-mar, övervikt och diabetes, men ävenförbättrad uthållighet i musklerna. Deviktigaste funktionerna för våra musk-ler är att producera kraft och rörelse,stabilisera leder och skydda underlig-gande vävnad, samt utgöra en prote-inkälla vid svält. Skelettmuskler äruppbyggda av långa fibrer, muskelcel-ler, som är arrangerade i ett antal mus-kelbuntar. Som svar på träning sker enmängd anpassningar i musklerna föratt tillgodose de ökade kraven somställs.

Ökadmängdmitokondrier

Några av de tydligaste förändringarnaär en ökning av antalet kapillärer kringmuskelfibrerna, samt en ökad mängdmitokondrier i muskelcellerna. Mito-kondrier är en typ av strukturer, orga-neller, i cellerna. De benämns ofta ”cel-lens kraftstationer” eftersom de överförenergi från socker och fett till den ener-girika molekylen ATP. Med fler mito-kondrier kan musklerna produceramer ATP och blir därmed mer uthålli-

ga och kan arbeta på en högre belast-ning utan att bli lika trötta.Det som styr biologiska processer imuskelceller och i resten av kroppen ärofta olika proteiner.När en proteinmo-lekyl ska tillverkas hämtas byggbeskriv-ningen från DNA, som fungerar somett referensbibliotek fyllt med ritningarav proteiner. En arbetskopia (s.k.mRNA) tas med till stationer där rit-ningen läses av och proteinets kompo-nenter sätt ihop. Ritningen i DNA förett specifikt protein kallas för en geneller arvsanlag. När en gen är aktiv ko-pieras ritningen som mRNA och detaktuella proteinet tillverkas. Olika sig-naler kan påverka celler och påverkaraktivering av specifika gener som ledertill dess proteiner produceras och kanutföra sina uppgifter. Mitokondrien ärspeciell eftersom det är den enda orga-nellen som, förutom cellkärnan, inne-håller DNA. Mitokondriellt DNA(mtDNA) innehåller få gener, mendessa är nödvändiga för att bilda funk-tionella mitokondrier. De proteinersom aktiverar generna i mtDNA kom-mer från kärnans DNA och därförkrävs en samordning mellan kärnanoch mitokondrierna.Ett stort antal gener (både i kärnan

och i mitokondrien) i de arbetandemuskelcellerna blir aktiverade när mantränar. Vissa gener har beskrivits varacentrala för de förändringar som sker imusklerna när man tränar regelbun-det. För att ytterligare studera några avde gener som är viktiga för den nybild-ning av mitokondrier som sker i sam-bandmed träning, samt vad som delvisstyr denna nybildning, har muskelpro-ver (biopsier) tagits från frivilliga friskamän före och efter ett enstaka fysisktarbete samt före och efter några veckorsregelbunden träning.

Effekt på gener

I flera av studierna har en träningsmo-dell använts där försökspersonerna pla-ceras liggande med underkroppen i entryckkammare. Ett ben i taget utförbensparks- eller cykelträning, medandet andra benet vilar, se figur 1. Då detförsta benet arbetar ökas trycket inne ikammaren vilket leder till att blodflö-det i den arbetande muskeln minskaroch arbetet upplevs som mycket tyng-re. Denna träningsmodell används föratt studera om ett minskat blodflöde,och dess effekter, påverkar gener ochproteiner som är viktiga för muskelnsanpassning till träning annorlunda



jämfört med träning med normaltblodflöde.I mammalieceller finns i varje mito-

kondrie ett stort antal kopior av detmi-tokondriella genomet, som trots sin re-lativt lilla storlek är avgörande för attbilda nya mitokondrier. Det mito-kondriella transkriptionskomplexet ärlitet och i dagsläget vet man att det be-står av minst fyra komponenter;mtDNAmed dess promotorsekvenser,mitokondriellt RNA polymeras,TFAM (mitokondriell transkrip-tionsfaktor A) samt en av transkrip-tionsfaktorerna TFB1M och TFB2M(mitokondriell transkriptionsfaktorB1 ochB2).Demekanismer och signa-

leringsvägar som styr mitokondrielltranskription och replikation till vissdel okända. Föreslagna faktorer för sa-mordningen är NRF-1 and 2 (NuclearRespiratory Factor) som reglerar tran-skription av ett flertal mitokondriellaproteiner, som exempelvis TFAM,TFB1M ochTFB2M. TFAM har tidi-gare visats ha stor betydelse för mito-kondriell genreglering in vitro och idjurmodeller.Ett flertal proteiner har föreslagits

vara involverade i regleringen av detförändrade genuttryck som sker i sam-band med ökad fysisk aktivitet. Ettprotein, PPAR gamma co-activator 1_(PGC-1_), har visats utöva en bety-

dande roll i skelettmuskulaturen ochutpekas som en central metabol faktor.PGC-1_ är en co-aktivator, ett proteinsom reglerar specifika geners uttryckgenom att interageramed andraDNA-bindande faktorer (transkriptionsfak-torer).

Enstaka arbetspass aktiverar

gener

Den här avhandlingen visar att ett en-staka arbetspass är tillräckligt för attöka mRNA-nivåerna av PGC-1_.Även efter fem veckors träning var ni-våerna av PGC-1_ högre än innan trä-ningsperioden startade. Det betydersannolikt att PGC-1_ är viktig för att

Figur 1.Träningsmodell förenbensträning medoch utan minskatblodflöde till den ar-betande muskulatu-ren.

Figur 2.Exempel på faktorer som medverkar i träningsinducerade anpassningar i skelettmuskel. Träningssvaret är sannolikt en kombinationav flera av ovanstående och andra faktorer.



driva och upprätthålla den ökademito-kondriemängd som regelbunden trä-ning ger. PGC-1_ styr ett flertal fakto-rer somhar förmågan att aktivera genervars proteiner deltar i uppbyggnadenav nya mitokondrier. Några av dessafaktorer, TFAM, TFB1M ochTFB2M, har förmågan att förflytta sigin i mitokondrierna och där aktiveramitokondriernas egna gener. Försök påmöss har visat att TFAM är nödvändigför bildandet avmitokondrier, och där-med för överlevnad. TFB1M ochTFB2M upptäcktes ganska nyligen,och deras roller är inte helt klarlagda.Hos försökspersoner som tränadeunder fyra veckor var mängdenTFAMprotein förhöjd jämfört med innan debörjade träna.Dessutom fanns det mer TFAM

protein hos elitcyklister jämfört medhos normalaktiva personer. Det visaratt personer som är tränar hårt har merTFAM protein, sannolikt nödvändigtför att bibehålla fler och större mito-kondrier i sina muskler. I sambandmed fyra veckors träning sågs bevis föratt proteiner från både kärnan och mi-tokondrien ökade imängd, vilket tyderpå en bra samordning mellan kärnanoch mitokondrien. För faktorernaTFB1M och TFB2M var mängdenmRNA större efter 10 dagars träningoch större hos elitcyklister jämförtmednormalaktiva. Det var dock ingen skill-nad i proteininnehåll mellan de två

grupperna. Det kan tyda på att regel-bunden träning kan reglera dessa fak-torer på mRNA-nivå, snarare än påproteinnivå, eller att proteinerna intehar så stor roll i regleringen. För att sä-kerställa dessa resultat behövs ytterliga-re studier som närmare undersökerTFB1M och TFB2M i samband medträning.När man tränar påverkas miljön i

och utanförmuskelcellen.Dessamiljö-förändringar stimulerar ett flertal olikasignaleringsvägar i muskelcellerna tillatt aktivera faktorer som styr vilkagener som ska slås på eller av, se figur 2.

Signalmolekyler

Vid regelbunden träning leder dessaförändringar i genaktivering slutligentill att muskeln blir starkare eller meruthållig beroende på vilken typ av trä-ningman utför. Förbättringen är ocksåberoende av hur länge man tränar ochhur ofta, men även genetiska faktorerpåverkar hur en individ svarar på trä-ning.Det är ganska väl känt vilka signaler-

ingsvägar som stimuleras av träning,men det är inte helt klarlagt om olikatyper av träning påverkar dessa signa-leringsvägar på olika sätt. Ett delmålvar därför att studera signalmolekylersom påverkar PGC-1_ när träning ut-förs med minskat samt med normaltblodflöde. När träning utfördes medminskat blodflöde sågs en större ök-

ning av PGC-1_ mRNA. Om någonav de intressanta signaleringsvägarnauppvisar samma mönster kan det tydapå en direkt betydelse för aktivering avPGC-1_ vid träning. Samma mönstersågs för aktivering av AMPK, en signal-molekyl som känner av när energinivå-erna i cellen sjunker, vilket de gör vidmuskelkontraktion. Även signalvägar-na som involverar p38MAPK, som ex-empelvis aktiveras då av muskelsträck-ning, samt calcineurin som aktiveras avcalcium undersöktes. Båda dessa akti-verades efter ett arbetspass, men det varingen skillnadmellanminskat och nor-malt blodflöde.

Nya behandlingsmetoder

En ökad förståelse om de mekanismersom optimerar effekterna av träning ärav stor betydelse för många idrotteroch skulle även kunna leda till utveck-landet av nya behandlingsmetodermotflera vanliga sjukdomar. En sådanmöj-lighet är en kombination av läkemedeloch individanpassade träningsråd föratt tillsammans påverka de faktorersom är viktiga för ökad funktion ochhälsa. En ökad kunskap om olika fak-torers betydelse för anpassning är ocksåvärdefullt för att öka förståelsen för in-dividuella variationer i träningssvaretoch kan möjliggöra en mer skräddar-sydd träning för den enskilde idrottsut-övaren.

Figur 3.Schematisk överblick av hur trä-ning aktiverar signaleringsvägarsom i sin tur påverkar uttrycket avmitokondriella transkriptionsfak-torer via koaktivering med PGC-1_. Träning har föreslagits stimule-ra aktivering av PGC-1_ genomantingen kalciumsignalering viacalcineurin och CaMK, mus-kelsträckning via p38 MAPK ochökad AMP/ATP kvot via AMPK.



R E F E R E N S E R

Bengtsson J, Gustafsson T, Widegren U,Jansson E, and Sundberg CJ. Mi-tochondrial transcription factor A andrespiratory complex IV increase in re-sponse to exercise training in humans.Pflugers Arch 443: 61-66., 2001.

Falkenberg M, Gaspari M, Rantanen A,Trifunovic A, LarssonNG, andGustaf-sson CM. Mitochondrial transcriptionfactors B1 and B2 activate transcrip-tion of human mtDNA.Nat Genet 31:289-294., 2002.

HoodDA. Invited Review: contractile acti-vity-induced mitochondrial biogenesisin skeletal muscle. J Appl Physiol 90:1137-1157, 2001.

Norrbom J, Sundberg, C.J., Ameln, H.,Kraus, W.E., Jansson, E. and Gustafs-son,T. PGC-1 mRNA expression is in-fluenced by metabolic perturbation inexercising human skeletal muscle. JAppl Physiol 96: 189-194: 2004.

Wu Z, Puigserver P, Andersson U, ZhangC, Adelmant G, Mootha V, Troy A,Cinti S, Lowell B, Scarpulla RC, andSpiegelman BM. Mechanisms control-ling mitochondrial biogenesis and re-spiration through the thermogeniccoactivator PGC-1. Cell 98: 115-124,1999.

JessicaNorrbom,MedDr,Karolinska Insti-tutet, Institutionen för Fysiologi ochFarmakologi, 17177 Stockholm, [email protected]

Jessica Norrbom:

Vad fick dig att börja forska?

Det var framför allt mitt intresse förfysiologi och träning, och möjlighe-ten att koppla ihop fysiologiska fråge-ställningar med molekylärbiologi. Jaghar också alltid varit intresserad av id-rott. Att vi i vår forskningsgrupp be-driver forskning på människor fastna-de jag också för.

Vad ska du göra nu?

Jag är kvar på halvtid där jag dispute-rade för att bland annat introduceraen ny doktorand och slutföra någrapublikationer.Dessutom arbetar jag

halvtid på Unit for Bioentrepreneur-ship (UBE) på Karolinska Institutet.

Vad kommer du att sakna mest från

tiden som doktorand?

Friheten! Nu vet jag inte hur detkommer att bli i framtiden men det

har varit otroligt spännande att fåjobba med något somman själv harvalt och i så stor utsträckning planerasitt eget arbete.

Nämn några höjdpunkter under tiden

som doktorand?

Att genomföra våra träningsstudierhar varit viktiga höjdpunkter. Särskilten 5-veckorsstudie som jag var medpå hela vägen från planering till ge-nomförande. Det har också varit ro-ligt att åka på konferenser för att pre-sentera sina data och träffa andra fors-kare.

Vad är det viktigaste som hänt inom

forskningen på detta område på sena-

re år?

Det största är nog att en forskargruppomkring år 1999 hittade ett protein,PGC-1, som har revolutionerat fältet.Den styr många olika processer ochhar också kopplats till nybildning avmitokondrier.

Hur kan dina forskningsresultat över-

sättas i praktisk träning för en idrotta-

re eller motionär?

Det är svårt att säga men det man kanse är att PGC-1 påverkas vid enstakaarbetspass så regelbundenheten vidfysisk träning är viktig.

Vårt sortiment av de populära IceBand® kylbandagen för knä och skuldra har nu utökats med ett unikt fotbandage. Precis som de övriga kylbandagen är Iceband® fot en funktionell, kostnadseffektiv och användarvänlig produkt.

IceBand kan även användas vid akut skada i avvaktan på läkarvård.

IceBand Kylbandage

DIN PERSONLIGAtotalleverantör av

endoskopi- och operationsprodukter

Nordic Medical Supply ABDatavägen 10 D S-436 32 Askim Tel +46 (0)31 337 90 30

[email protected] www.nordicmedicalsupply.se

Jessica Norrbom, med dr, KarolinskaInstitutet, Institutionen för Fysiologi ochFarmakologi



Så klarade vi miljö-ombytet inför OS iPeking

OS i Beijing innebar en stor miljöomställning för idrottarna och krävde gedigna förberedelser.Sverker Nilsson som är läkare för friidrottslandslaget redogör här för vad som är viktigt atttänka på för anpassning till värme, luftfuktighet och tidsomställning med mera.

Av Sve r k e r N i l s s on

Dygnsrytmadaptation

Vid resa österut förberederman sig i hemmet genom att läggasig en timma tidigare per kväll, de tre sista dagarna före avre-sa och följaktligen uppstigning en timma tidigare varje mor-gon. Viktigt att vara ute i ljuset direkt när man vaknar, är detmörkt kan med fördel ljuslampa användas.Ställ om klockan till rätt tid på resmålet redan när du går

ombord på planet och lev från början efter den tid som är påresmålet. Sov inte om det är dagtid på resmålet! Drick myck-et alkoholfria och helst kolsyrefria drycker på planet. Visarklockan på natt så sov, klarar du inte av att sova så blunda ochslappna av. Passa på att röra på kroppen i samband med toa-lettbesök, fika och liknande, med exempelvis tåhävningarfrekvent. Vid resa i grupp är det lämpligt att sitta ihop för attminimera smittorisken från omgivningen. Använd lös ochledig klädsel.Det är stora skillnader i anpassningsförmåga till olika tids-

zoner hos olika individer. Testa gärna om du har möjlighetförst så att du vet hur kroppen reagerar. Det är också olika ad-aptation för olika kvalitéer. Koordinationen kommer sist, detvill säga ju mer neurologiskt komplicerad en idrott är ju läng-re tid tar det innan du adapterar dig fullt ut. Acceptera att var-ken fysik eller hjärnfunktion fungerar normalt i början ochacceptera att du är litemer lättirriterad och lättstressad.Ta detlugnt med träning första dagarna innan koordination ochandra kroppsfunktioner börjat komma i fas, annars är det enklart ökad skaderisk. Träning första dagarna ger heller ingeneffekt eftersom du ofta utför rörelserna på fel sätt.

Klimatadaptation

Vid resa till det varmare och fuktigare klimatet i Peking i au-

gusti (30 grader varmt och 70 procents luftfuktighet är van-ligt); förbered dig i hemmiljön genom att träna hett och fuk-tigt, det betyder spring klockan tolv på dagen när det är somvarmast med varm träningsoverall och mössa samt regnställinklusive huva utanpå.Optimala förutsättningar för att prestera bra i varm och

fuktig miljö är att träna i het och fuktig miljö i två till fyraveckor och därefter i en vecka tillbringa tiden i skugga och en-dast träna lätt. Med denna förberedelse får man maximalamöjligheter att vara anpassad och prestera bra i den heta fuk-tiga miljön. Med rätt förberedelse har man då en ökadblodplasma, en minskad vilopuls, en minskad arbetspulssamt en minskad temperatur i vila och långsammare tempe-raturstegring i samband med arbete, allt sammantaget opti-mala förutsättningar för att prestera väl.Självklart är det viktigt att drickamycket under förberedel-

setiden och vara i fas vätske-, energi och elektrolytmässigt.Vid träning och tävling i varm fuktig miljö är det lämpligt atttillföra Resorb 1 tablett till varje huvudmåltid för att på detviset säkerställa salt- och mineraltillgången. Drick så mycketvatten du behöver så att du håller vikten och håller klar urin.Drick sportdryck vid längre träningar och tävlingar och det ärlämpligt att späda ut sportdrycken mer i varm och fuktigmiljö än i hemmiljö.Testa omdet är lagommed 2-, 4-, 6- eller8-procentig sportdryck. Vätskebehovet är stort!

Kosttillskott

Undvik kosttillskott! Behovet förekommer sällan. Möjligenkan individer som tränar konditionsidrott extremt långasträckor behöva tillskott, i övrigt är det aldrig indicerat. Nor-


www.djonordic.com

Performance & LifestylePerformance & LifestylePerformance & Lifestyle

För ett aktivt livOA Ortoser

www.djonordic.com

IdrottsMMeeddiicc iinn 3/08 45

mal kost gäller i alla sammanhang! Kosttillskott är i regel heltonödigt och alltid riskfyllt. Kosttillskotten kan vara tillblan-dade med dopingklassade substanser i prestationshöjandesyfte utan att detta står på paketen. Dessutom kan kosttill-skotten vara tillverkade i apparater somövriga dagar tillverkardopingklassade medel, därför kan spårämnen finnas kvar vil-ket kan ge utslag i dopingtest. Undvik således helt kosttill-skott!

Undantag från regeln är tjejer som förlorar järn vid menstru-ationen i så hög utsträckning att de behöver järntillförsel(minst 25 procent av alla tjejer behöver detta) och då tillförsförstås järn, oftast är det lagom med en tablett morgon ochkväll den vecka menstruationen pågår eller veckan efter men-struationen. Har järnbrist redan uppkommit fyller man påförråden under ungefär sex veckor och sedan behåller man enbra nivå genom att äta järn i en vecka per månad. Vid miss-tanke på järnbrist kontrolleras detta lättast genom att tablodprov i form av Hb och ferritin.Ett annat undantag är individer som inte tillför mjölkpro-

dukter och då behöver kalk, köp kalktabletter på apoteket ochät en tablett två gånger om dagen.För den som trots allt vill tillföra extra vitaminer går detta

bra omman inhandlar preparatet på apoteket. Extra tillförselav mineraler för säkerhets skull skall inte göras. Tillförs extramineraler som inte kroppen behöver lagras dessa i kroppen,exempelvis i muskulaturen, och ger sämre effekt!

Infektionsförebyggande

För att undvika infektioner ges vaccinationer inklusive influ-ensavaccination för att undvika influensa. Extremt god hygi-en är viktigt.Undvik kontaktmed andramänniskor, gärna ki-nesisk hälsning utan kroppskontakt och tvätta händerna ofta.Varje gång du rör saker som andra personer har rört vid finnsrisk för smitta.Vanliga fällor är handtag, hissknappar och sed-lar. Tänk på att noggrann handhygien, att äta på ”säkra stäl-len” och välplanerade resor kraftigt minskar infektionsrisken.Planera ditt resande, samt sömn, mat och dryck i sambandmed detta och försök ommöjligt att inte resa hem direkt efteren tävling eller ett tufft träningspass.Optimalt är detmed täv-ling ena dagen, sedan en vilodag och hemresa två dagar sena-re. Planera noggrant dryck, kost och sömn i samband medresan.

Ha aircondition på full effekt när du inte är i rummet,men haden avslagen när du är i rummet. Blir det för varmt för att tillexempel kunna sova, använd aircondition på låg effekt så attdet blir drägliga förhållanden. Är du i matsalar eller andrarum där aircondition står på där du inte kan stänga av dentänk på att klä dig torrt och varmt.

SVERKER NILSSONLäkare för svenska friidrottslandslaget



Christer Rolf har utsetts till foreign adjunct professor i id-rottsmedicin vidKarolinska Institutet. Han är professor i id-rottsmedicin vidUniversity of Sheffield i England och har ti-digare även varit verksam som visiting professor i idrottsme-dicin vid Prince of Wales Hospital, Chinese University iHong Kong mellan 1997-2000. Dessförinnan var han verk-sam vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge (f.d.Huddinge sjukhus) som ortoped och Karolinska Institutet,där han blev docent och även var huvudhandledare för fyradoktorander samt bihandledare till en doktorand fram tilldoktorsexamen. Innan detta arbetade han kliniskt och aka-demiskt i Umeå där han även disputerade.Christer Rolf har ett långvarigt engagemang inom natio-

nell och internationell idrottsmedicin. Han är bland annatrådgivare till FIMS (International Federation of Sports Me-dicine) samt har även varit ordförande i dess vetenskapligakommitté.Under 1993-1995 var Christer ordförande för IMF

(numer SIMF); han var även styrelseledamot i föreningenunder1985-1996. Under 1982-1996 var Christer ordföran-de för svenska orienteringslandslaget.

Christer Rolf utsågs av Karolinska Institutets dekanusprofessor Karl Tryggvason att fr.o.m. den 24 januari 2008och sex år framåt att vara foreign adjunct professor i idrotts-medicin vid Institutionen för klinisk vetenskap interventionoch teknik. Forsknings- och utbildningssamarbetet skermultidisciplinärt inom bland annat senbiologi.

Gi Defaire, f. Magnusson, Lidingö,högskolelektor vid Gymnastik- och id-rottshögskolan (GIH) har avlidit 45 årgammal. Hon efterlämnar sonen Joa-kim,brorBjörnmed familj ochmammaElse.Gi Defaire växte upp i Danderyd,

tog studenten vid Mörbyskolan 1982och studerade sedan i USA och Norge,där hon 1988 avlade idrottslärarexa-men.Denna följdes 1989 avmastersex-amen vid Columbiauniversitetet, Ne-wYork, USA. Väl hemma i StockholmkomGi att ägna sig åt doktorandstudi-er med inriktning mot metoder för trä-ning av patienter med hjärtsvikt. På såsätt främjades utvecklingen av nya me-toder för behandling av denna patient-grupp. En stark doktorsavhandling för-svarades 1995 på Karolinska Institutet.Hon arbetade vidare med att värdera ivilken utsträckning golfspelets regel-bundna promenader hade positiva ef-fekter på golfspelarnas hälsoprofil. Gi

kunde som den första i världen visa attde som spelade två rundor i veckanhade en bättre kondition, metabol pro-fil och lägre blodtryck än jämnåriga.Gi var själv en duktig golfspelare, in-

struktör och tränare. Hon hade ett fan-tastiskt engagemang för kvinnliga golf-spelare, och värnade om de äldre kvin-norna. I sin yrkesgärning vid GIH iStockholm drev och utvecklade honframgångsrikt kurser i tillämpning av”Fysisk aktivitet på recept” (FYSS).Hon ansvarade även för projekt däräldre personer fick komma till GIH föratt träna i egen takt. De senaste tre årenvar hon styrelseledamot i Yrkesföre-ningar för Fysisk aktivitet (YFA), som isamarbete med Folkhälsoinstitutet ochSvensk Idrottsmedicinsk Förening hartagit fram den nya versionen av FYSSsom lanserades framgångsrikt 2008.Privat hade Gi en stor vänkrets och

umgicks ofta med sina vänner genomsina många och breda intressen: fri-

luftsliv, skidor, tennis, ridning, littera-tur, teater och konst. Hon diskuteradegärna böcker som handlade om starkakvinnor och deras livsöden. Gi var enfärgstark, glad och sprudlande männi-ska som alltid brydde sig om andra.Gi såg frammot ett nytt arbetsår och

att fortsätta utveckla folkhälsoveten-skap med inriktning mot fysisk aktivi-tet, men tyvärr blev det inte så. Ar-betskamrater och vänner kommer all-tid att minnas Gi.

För kollegor och vänner genomEva Jansson, Mona Esbjörnsson,Barbara Norman, avd för klinisk fysio-logi, Karolinska institutet vid Karo-linska Univ.sjukhuset, HuddingeBengt Saltin prof. em. KöpenhamnsuniversitetJon Karlsson, ordf YFAMarie Broholmer, mångårig vänKarin Söderlund, prefekt ochSuzanne Lundvall, prorektor, GIH

Christer Rolf,foreign adjunct professor

Professor Christer Rolf (t.v.) och professor Urban Lindgren(t.h.) i samband med idrottsmedicinskt symposium vid Sheffi-eld Center for Sports Medicine i samarbete mellan Universityof Sheffield och Karolinska Institutet.

Gi Defaire har avlidit

Utvecklade träningsmetoderför patienter med hjärtsvikt


SE

.KE

T.08

.06.

04he

art.

se

Var aerobicsinstruktören lite för inspirerande?

Gel som lindrar och kyler.Gel som lindrar och kyler.11

OrudisOrudis®® gel (2,5 % ketoprofen).gel (2,5 % ketoprofen). M02AA10, OTC, R M02AA10, OTC, Rxx,, (F(Fff). Indikationer: För symtomatisk behandling av lokala smärttillstånd av lätt till måttlig intensitet i samband med muskel- och ledskador, t ex sportskador. ). Indikationer: För symtomatisk behandling av lokala smärttillstånd av lätt till måttlig intensitet i samband med muskel- och ledskador, t ex sportskador. Förpackningar:Förpackningar: Orudis Gel 60g (EF), Orudis Gel 2x60g (OTC), Orudis Gel 2x60g (R Orudis Gel 60g (EF), Orudis Gel 2x60g (OTC), Orudis Gel 2x60g (Rxx). Datum för översyn av produktresumén 2007-09-13. För mer information och senaste prisuppgift se www.fass.se. ). Datum för översyn av produktresumén 2007-09-13. För mer information och senaste prisuppgift se www.fass.se.

Referens: 1. Referens: 1. Patel RK et al. Clin Ther 1996; 18: 497-507. Patel RK et al. Clin Ther 1996; 18: 497-507. Adress:Adress: sano� -aventis AB, Gustavslundsvägen 139, Box 14142, 167 14 Bromma. Tfn. 08-634 50 00. www.sano� -aventis.se sano� -aventis AB, Gustavslundsvägen 139, Box 14142, 167 14 Bromma. Tfn. 08-634 50 00. www.sano� -aventis.se



Documents

tema Korsbandsskador · enterna med ACL-rekonstruktion utan meniskruptur (n=4) hade artros. Alla 13 patienter med artros hade ge-nomgått partiell meniskresektion, an-tingen vid första