TEMPO DI COMPARSA DELLE TEMPO DI COMPARSA DELLE COMPLICAZIONI COMPLICAZIONI

• Acute: contemporanee al trauma -lesioni arteriose-lesioni neurologiche-lesioni viscerali

•Precoci: entro le prime ore 48h-ematoma-sofferenza cutanea (flittene, necrosi)-embolia adiposa-lesioni viscerali in due tempi (milza, fegato, rene)

•Tardive: distanza variabile dal traumatismo -TVP-sindrome compartimentale (s. di Volkmann)-algodistrofia (s. di Sudeck)-defict neurologici e vascolari da intrappolamento di nervi e vasi nel callo osseo

Classificazione delle fratture con Classificazione delle fratture con lesioni dei tessuti mollilesioni dei tessuti molli

Classificazione di Gustilo-Anderson

I°) Esposizione inferiore a 1 cm

II°) Esposizione superiore a 1 cm

III° a) Grave esposizione con buona copertura dei tessuti molli

III° b) Grave esposizione scarsa copertura dei tessuti molli

III° c) Gravissima esposizione fino al maciullamento

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose Arteriose

Meccanismo: compressione, contusione, spasmo, occlusione lacerazione sindrome emorragica pseudo-aneurisma fistola artero-venosa

EO: polso arterioso inaprezzabile, cute pallida, fredda, dolore fino all’anestesia

Diagnostica: doppler; arteriografia

Trattamento: sutura arteriosa fasciotomia drenaggio ematoma osteosintesi preliminare della frattura

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose (2)Arteriose (2)

Concetti chiave

Comportamento dell’arteria dopo lesione è accorciamento e retrazione

Arterie non muscolari rimangono beanti per retrazione della parete

Arterie muscolari che sono di calibro minore ematomi subintimali con fenomeni di trombizzazione

Compressione dei vasa vasorum necrosi della parete

Possibilità del compenso di circoli collaterali a seconda dei distretti anatomici

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose (3)Arteriose (3)

Succlavia

Fratture clavicola (rara)

Ampia rete anastomotica (ascellare e vertebrale) che permette clampaggio per lunghi periodi (2h)

Legatura danni neuro-muscolari nel 28% dei casi

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose (4)Arteriose (4)

Ascellare

Fratture del collo dell’omero o lussazioni anteriore della gleno-omerale

Lesione sopra il distacco delle circonflesse: buone le anastomosi con arteria sopra, sottoscapolare, acromion toracica buon compenso

Lesione sotto il distacco delle circonflesse (tratto omerale): scarse anastomosi con omerale profonda scarso compenso

Legatura danni neuro-muscolari fino al 43% dei casi

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose (5)Arteriose (5)

Brachiale

Fratture diafisarie di omero

Legatura prima del distacco della brachiale profonda danni neuro-muscolari fino al 56% dei casi

Legatura dopo il distacco della brachiale profonda danni neuro-muscolari fino al 26% dei casi

per anastomosi con le ricorrenti del gomito

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose (6)Arteriose (6)

Femorale comune

Gravi fratture del 1/3 prossimale di femore e lussazioni anteriori di anca

Collaterali: epigastrica superficiale, circonflessa iliaca superficiale, profonda, (pudende esterne)

Obliterazione: 81% dei casi grave ischemia dell’arto

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEArteriose (7)Arteriose (7)

Poplitea

Lussazione posteriore di ginocchio, fratture scomposte piatto tibiale

Collaterali: gemellari, genicolate superiori, media e inferiori che si anastomizzano con le ricorrenti tibiali scarso circolo collaterale

Obliterazione 72,5% casi amputazione di gamba

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervosenervose

1) Tipo:-neuroapraxiacontusione o distensione delle fibre

nervose (è completamente reversibile)-assonotmesilesione degli assoni-neurotmesi:lesione completa o parziale del tronco

nervoso

2) Clinica: deficit sensitivo e/o motorio

3) Deficit: completo (paralisi) o incompleto (paresi)

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (2)nervose (2)

Soprascapolare

Fratture acromion, coracoide, collo scapola

Incapacità ad abdurre, extraruotare il braccio, atrofia del sovra e sottospinoso

Ipoestesia in regione acromion-clavicolare

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (3)nervose (3)

Ascellare

• Lussazioni, fratture

dell’omero prossimale

• Incapacità di abdurre il braccio

• Ipoestesia in regione deltoidea

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (4)nervose (4)

Radiale:

Fratture diafisarie dell’omero (a livello della doccia di torsione)

Perdita dei movimenti di estensione attiva del polso, delle falangi prossimali, abduzione del pollice

Ipoestesia lungo la faccia dorsale dell’arto superiore, al dorso delle prime tre dita e tre raggi MTC

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (5)nervose (5)

Mediano (C5-C6-T1)

Fratture sovracondiloidee di omero e lussazioni posteriori di gomito

Deficit di flessione delle falangi distali delle prime tre dita, del polso, dell’opposizione del pollice, atrofia dell’eminenza tenar

Ipoestesia ventre prime tre dita, metà laterale della quarta e faccia dorsale delle falangi distali delle prime tre dita

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (6)nervose (6)

Ulnare

Fratture dell’epitroclea

Abolizione dell’abduzione e adduzione delle dita, le metacarpo-falangee sono iperestese e le interfalangee flesse

Ipoestesia quarto, quinto dito

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (7)nervose (7)

Sciatico

Lussazioni posteriori, fratture-lussazioni posteriori scomposte dell’anca

Incapacità di flettere e estendere il piede

Ipoestesia dorso della gamba, del piede, della regione surale dell’arto inferiore

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTEnervose (8)nervose (8)

SPE

Fratture-lussazioni posteriori scomposte dell’anca, fratture collo perone, lussazione e traumi in varismo del ginocchio

Deficit TA, EPA, ECD

Ipoestesia della faccia dorsale della prima falange della metà laterale dell’alluce e della metà mediale del secondo dito

COMPLICAZIONI ACUTECOMPLICAZIONI ACUTElesioni visceralilesioni viscerali

Toraciche: fratture del cingolo scapolarelesioni polmonari o pleuriche (pneumotorace, emotorace, emottisi)

Addominali: fratture del pube, disgiunzioni della sinfisi e fratture della sacro-iliacarottura dell’uretra, dei corpi cavernosi, della vescica, di un’ansa intestinale, del meso, di milza, fegato e rene

COMPLICAZIONI PRECOCICOMPLICAZIONI PRECOCIematomaematoma

Meccanismo: rottura di un vaso (a.femorale profonda, omerale profonda, interossea dell’avambraccio) emorragia EO: cute tesa, ecchimotica, dolore fino all’anestesia

Diagnostica: doppler; arteriografia

Trattamento:fasciotomia emostasi e drenaggio ematoma osteosintesi precoce della frattura

COMPLICAZIONI PRECOCICOMPLICAZIONI PRECOCIlesioni cutaneelesioni cutanee

Flittene cutanee

Da decubito di segmenti ossei

Da turbe circolatorie del derma provocate dall’edema locale

Terapia: -medica (detersione del fondo dell’ulcera)

-chirurgica (quando l’ulcerazione interessa il piano fasciale)

Profilassi: -accurata pulizia

-attenuazione dello stimolo pressorio

(cambi di posizione, materassi antidecubito)

-trattamento precoce della frattura

COMPLICAZIONI PRECOCICOMPLICAZIONI PRECOCIembolia adiposaembolia adiposa

Insieme di manifestazioni cliniche conseguenti al rilascio in circolo di materiale grassoso con impegno del microcircolo polmonare e/o di altri organi tra cui l’encefalo

Fratture delle ossa lunghe e/o della pelvi

Fisiopatologia: trauma osseorottura degli adipociti o desaturazione dei lipidi circolanti passaggio di lipidi liberi nella circolazione venosa ostruzione della circolazione polmonare

COMPLICAZIONI PRECOCICOMPLICAZIONI PRECOCIembolia adiposaembolia adiposa (2)(2)

Sintomatologia: a) distress respiratorio: tachipnea, dispnea, cianosi

b) manifestazioni cerebrali: agitazione, confusione mentale, sonnolenza, stupor, convulsioni e coma

c) rash petecchiale: a livello ascellare, nella parte anteriore del torace e del collo, a livello periombelicale, congiuntivale e nella mucosa della cavità orale

Terapia: a) trattamento sistemico di supporto: -mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico -ossigenoterapia Profilassi: a) correzione degli squilibri idro-elettrolitici

b) stabilizzazione precoce della frattura

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVETVPTVP

Presenza di un trombo in un vaso venoso (v. iliaca, femorale, poplitea e tibiale)

Patogenesi: triade di Virchow : -danno della parete vascolare -rallentamento del flusso ematico -ipercoagulabilità

Fisiopatologia: liberazione tromboplastina tissutale rilascio trombina e fibrina intrappolamento globuli rossi trombo fibrinico

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVETVP (2)TVP (2)

OB: -dolore spontaneo e alla palpazione -edema -calore -cordone palpabile -circoli collaterali -segno di Homann

Diagnosi: ecodoppler

Terapia: eparine a basso peso molecolare (da sostituire progressivamente con warfarina)

Profilassi: -eparina a basso peso molecolare -arto in posizione antigravitaria -riduzione tempestiva della frattura (24h) -mobilizzazione precoce -calze elastiche 30-40mmHg

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentalesindrome compartimentale

Aumento della pressione dello spazio fasciale o osteofasciale da versamento o da compressione esterna

Compromissione del microcircolo

Patogenesi: ostacolo al ritorno venoso pressione settoriale (della loggia) a un livello superiore

alla pressione di perfusione microvasaleipossia necrosi muscolare assonotmesi

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale (2)sindrome compartimentale (2)

EO: dolore, tumefazione, deficit sensoriale, deficit motorio, ischemia muscolare, necrosi muscolare e assonotmesi

DD: lesione acuta dell’arteria e dei nervi periferici

Trattamento: fasciotomia

Fratture sovracondiloidee di omero, lussazioni posteriori di gomito

Fase prodromica: dolore all’avambraccio, alla mano, edema periferico, cianosi e ipomobilità delle dita

Esame strumentale: misura della pressione compartimentale

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’arto sindrome compartimentale all’arto

superiore superiore

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’arto sindrome compartimentale all’arto

superiore (2)superiore (2)

Fase di stato (due-tre settimane): deformità ad artiglio della mano

-polso flesso a 90° gradi

-pollice addotto

-IFP estesa, IFD flessa

-ipotrofia dei muscoli flessori della mano

e delle dita

-anestesia territorio n.mediano

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’artosindrome compartimentale all’arto

inferiore inferiore

Fratture comminute di tibia e perone

Fase prodromica:dolore alla gamba,

incapacità alla dorsiflessione della caviglia

e delle dita del piede, cute edematosa, lucida,

calda e dolente allo sfioramento

Esame strumentale:

misura della pressione compartimentale

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’artosindrome compartimentale all’arto

inferiore (2)inferiore (2)

Fase di stato: piede cadente con retrazione dei flessori profondi e tardivamente del tendine d’achille

Parestesie nel primo spazio interdigitale, atteggiamento delle dita ad artiglio

Distrofia simpatico riflessa

Dopo intervento chirurgico o trauma

Fisiopatogenesi: dolore stimolazione nocicettori attivazione simpatica efferente vasocostrizione arteriolare e

dilatazione venularestasi capillare ischemia tessuti distrofia

Più frequente in soggetti neurolabili e in terapia farmacologica antidepressiva

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEalgodistrofiaalgodistrofia

EO:1) -dolore diffuso inspiegabile -discromia rossa o blu -edema diffuso -cute fredda o calda -limitata mobilità articolare

2) Comparsa o aumento della clinica in coincidenza dell’uso dell’arto

3) La clinica è presente in una sede più vasta rispetto alla regione originaria e include un’area distale alla sede del trauma iniziale

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEalgodistrofia (2)algodistrofia (2)

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEalgodistrofia (3)algodistrofia (3)

Trattamento

1) Farmaci sintomatici (antinfiammatori, neurolettici)

2) Fisioterapia (quando i segni e sintomi

dell’infiammazione acuta sono scomparsi)

COMPLICAZIONI TARDIVECOMPLICAZIONI TARDIVEDeficit neurologiciDeficit neurologici

Si manifestano tardivamente per decubito obbligato del paziente o per neurostenosi da parte di callo osseo o tessuto cicatriziale

La clinica è variabile e dipende dal tronco interessato