Terapi Kombinasi Asma ULAS OBAT - Edisi Agustus 2006 (Vol.6 No.1)

Kortikosteroid yang diperkenalkan pada 1950 hingga kini masih dijadikan obat pilihan pertama pada asma kronik yang berat. Beberapa studi mengindikasikan manfaat pengobatan kombinasi dengan menambahkan long acting ß2 agonists pada kortikosteroid inhaler dalam manajemen asma skala sedang dan berat. Long-acting bronchodilators (LABD) atau Long-acting β2-agonists (LABA) memiliki aksi panjang hingga 12 jam. Obat ini memberikan efek meredakan gejala (digunakan pagi dan malam). Meski pasien melaporkan gejala asma sudah terkontrol dengan baik, obat-obat jenis ini tidak menggantikan kebutuhan akan obat pencegah asma secara rutin, dan slow onset obat ini menandakan aksi pendek dilator masih dibutuhkan. Saat ini tersedia berbagai long-acting beta2-adrenergic bronchodilator seperti salmeterol, formoterol, bambuterol, dan sustained-release oral albuterol. Kombinasi kortikosteroid inhaler dan long-acting bronchodilators kini banyak digunakan dan kombinasi yang paling sering digunakan saat ini yakni fluticasone/ salmeterol (Seretide) dan budesonide/ eformeterol (Symbicort). Banyak studi melaporkan pengobatan kombinasi ini menghasilkan perbaikan yang jauh lebih baik dalam hal gejala, kualitas hidup, fungsi paru, dan angka eksaserbasi penderita asma. Long acting ß2 agonists mampu mengontrol gejala asma secara lebih baik tanpa efek samping yang mungkin bisa terjadi apabila dilakukan penambahan dosis tinggi kortokosteroid inhaler. Kombinasi Fluticasone/Salmeterol Kombinasi fluticasone propionate yang merupakan kortikosteroid dan salmeterol xinafoate yang merupakan beta2-adrenergic bronchodilator memiliki nama dagang Advair Diskus (Amerika Serikat) atau Seretide (Inggris). Kombinasi obat ini diberikan dengan MDI (metered dose inhaler) non-CFC dan Accuhaler. Accuhaler bisa diganti pada pasien yang mengalami kesulitan koordinasi jika menggunakan MDI.        Pada subjek dewasa sehat, konsentrasi puncak fluticasone pada plasma dicapai dalam 1 hingga 2 jam, sedangkan salmeterol hanya dalam waktu 5 menit. Beberapa uji klinis membuktikan kombinasi fluticasone/salmetrol lebih efektif dalam mengontrol asma dibandingkan fluticasone atau salmeterol saja. Tiga studi buta berganda dan paralel dirancang pada 1.208 pasien dewasa (≥ 12 tahun) yang asmanya tidak terkontrol dengan terapi yang dijalani. Studi ini membandingkan penggunaan kombinasi fluticasone/salmeterol dengan penggunaan fluticasone atau salmeterol saja. Pada studi pertama dengan kontrol placebo yang dilakukan di Amerika, dibandingkan kombinasi fluticasone/salmeterol 100/50 dengan fluticasone 100 mcg dan salmeterol 50 mcg. Studi ini mengklasifikasikan penderita berdasarkan terapi yang mereka gunakan. Sebanyak 250 pasien menerima kortikosteroid inhaler lain yakni beclomethasone dipropionate 252 hingga 420 mcg, flunisolide 1,000 mcg, fluticasone propionate dengan inhalasi aerosol 176 mcg, atau triamcinolone acetonide 600 hingga 1000 mcg. Ada 106 penderita yang menerima salmeterol. Secara statistik, hanya sedikit pasien yang menerima kombinasi fluticasone/salmeterol yang mengalami perburukan gejala dibandingkan pasien yang menggunakan fluticasone atau salmeterol saja dan juga placebo. (Lihat tabel) Persentasi Pasien yang berhenti dari studi akibat Gejala Asma yang memburuk pada pasien yang sebelumnya diterapi dengan kortikosteroid Inhalasi atau Salmeterol

ADVAIR DISKUS Fluticasone Propionate Salmeterol Placebo

100/50(N = 87)

100 mcg(N = 85)

50 mcg(N = 86)

(N = 77)

3% 11% 35% 49%

Studi kedua membandingkan kombinasi fluticasone/salmeterol 250/50 dengan placebo dan juga fluticasone 250 mcg atau salmaterol 50 mcg saja selama 12 minggu pada 349 pasien asma yang sehari-hari menggunakan kortikosteroid inhaler. Hasil efikasi studi kedua ini mirip dengan studi pertama. Pasien yang menerima kombinasi fluticasone/salmeterol 250/50 mengalami kemajuan yang lebih besar pada FEV1 (0.48 L, 23%) dibandingkan dengan pemberian fluticasone 250 mcg (0.25 L, 13%) atau salmeterol (0.05 L, 4%), dan placebo (FEV1 bahkan berkurang 0.11 L, menurun  5%). Secara statistik, hanya sedikit pasien penerima kominasi fluticasone/salmeterol 250/50 yang berhenti dari studi (4%) karena asma yang memburuk, dibandingkan fluticasone (22%), salmeterol (38%), dan placebo (62%). Obat kombinasi ini juga lebih superior dibandingkan pemberian fluticasone, salmeterol, atau placebo dalam peningkatan PEF pada pagi dan malam hari. Pasien yang menerima obat kombinasi juga mencapai  kemajuan klinis yang berarti dalam hal kualitas hidup penyandang asma. Studi ketiga menggunakan kombinasi fluticasone/salmeterol 500/50, dan berlangsung di luar Amerika Serikat. Studi berlangsung 28 minggu dan sebanyak 503 pasien diberikan obat kombinasi atau fluticasone 500 mcg saja dan terapi bersama salmeterol 50 mcg plus fluticasone 500 mcg yang diberikan dengan alat terpisah, dua kali sehari. Pasien asma ini juga sehari-hari menggunakan kortikosteroid inhalasi. Parameter efikasi, PEF di pagi hari, dicatat setiap hari untuk 12 minggu pertama studi. Sedangkan minggu ke 13 hingga 28 dicatat data dari sisi keamanan. Berdasarkan pengukuran terlihat di pagi hari PEF membaik secara signifikan dengan kombinasi fluticasone/salmeterol dibandingkan pemberian fluticasone 500 mcg lebih dari 12 minggu. Peningkatan PEF di pagi hari dengan kombinasi fluticasone/salmeterol 500/50 hampir sama dengan pemberian agen ini bersamaan dengan alat terpisah. Pasien AnakStudi 12 minggu di Amerika membandingkan kombinasi futicasone/salmeterol 100/50 dua kali sehari dibandingkan fluticasone bubuk inhalasi 100 mcg dua kali sehari pada 203 anak-anak penderita asam berusia 4 hingga 11 tahun. Di awal studi, anak-anak menunjukkan gejala simptomatik dengan dosis rendah kortikosteroid inhalasi. Penilaian objektif studi ini ditentukan pada segi keamanan kombinasi fluticasone/salmeterol 100/50 dibandingkan fluticasone bubuk inhalasi 100 mcg, sekaligus mengukur efikasi sekunder yang dilihat dari fungsi pulmonari. Penemuan dari studi ini ternyata juga mendukung kesimpulan-kesimpulan studi sebelumnya pada pasien dewasa. Fluticasone/salmeterol 100/50 cukup efektif dalam manajemen asama untuk anak usia 4 hingga 11 tahun.Efek SampingPada November 2005, FDA mengeluarkan peringatan kepada publik, bahwa ada penemuan penggunaan Long-acting β2-agonists bisa memperburuk gejala dan beberapa kasus kematian. Namun sejumlah data penelitian dianggap tidak adequate  untuk menentukan apakah penggunaan secara bersama dengan kortikosteroid inhaler seperti fluticasone propionate, atau obat pengontrol asma lain akan mengubah risiko ini. Karena itu ada sejumlah aturan penggunaan kombinasi fluticasone/salmeterol untuk pasien asma. Pertama, kombinasi ini seharusnya tidak diberikan di awal saat asma dengan cepat memburuk dan berpotensi memasuki episode mengancam nyawa penderita. Kombinasi obat ini juga tidak

disarankan untuk asma akut. Penggunaan juga harus hati-hati berkaitan dengan kemungkinan timbulnya risiko paradoxical bronchospasm, reaksi hipersensitif, masalah di saluran napas atas, dan gangguan jantung. Kombinasi Budesonide/Eformoterol Kombinasi budesonide dan eformeterol dengan nama Symbicort merupakan obat kombinasi untuk asma yang relatif baru. Bnetuknya bubuk kering dan diberikan dengan turbuhaler.Budesonide merupakan kortikosteroid sintetis yang digunakan untik mengurangi inflamasi di paru. Jika dihirup dan masuk ke paru, zat ini akan diserap ke sel-sel paru dan jalur udara di paru. Di sini budesonide bekerja dengan mencegah pelepasan zat kimia tertentu dari sel. Zat kimia ini berperan penting dalam sistem imun dan secara normal terlibat dalam produksi respon imun dan alergi yang dihasilkan akibat inflamasi. Dengan menurunkan pembebasan zat ini pada paru dan saluran udara, maka inflamasi bisa dikurangi.

Pada asma, dan chronic obstructive airways disease (COPD) seperti bronkitis kronik, jalan udara menyempit karena inflamasi dan adanya mucus (lendir). Hal ini membuat udara sulit masuk dan keluar paru. Budesonide digunakan pada asama dan COPD untuk mencegah inflamasi dan meluasnya mukus. Dengan kata lain budesonide bisa membantu mencegah munculnya serangan asma.

Sedangkan formoterol fumarate termasuk kelompok obat-obatan long-acting beta 2 agonists atau bronkodilator. Obat ini bekerja pada reseptor paru yang disebut beta 2 receptors. Stimulasi pada reseptor ini menyebabkan otot di jalan napas paru menjadi relaks, dan saluran udara pun terbuka. Pada asma dan COPD, di mana jalan napas menyempit, formoterol akan membuat pasien lebih mudah bernapas karena jalan udara menjadi terbuka. Aksi Formoterol dalam membuka jalan napas jauh lebih lama dibandingkan short-acting beta 2 agonists, sepeti  salbutamol  atau terbutaline, sehingga obat ini digunakan untuk pencegahan dibandingkan untuk terapi.

Studi untuk melihat efikasi budesonide dan eformeterol (formoterol) dilakukan pada 663 pasien simtomatik asma. Reponden secara acak menerima budesonide Turbohaler 400 µg dua kali sehari bersama-sama eformoterol Turbohaler 9 µg atau placebo dua kali sehari. Setelah 4 minggu sekitar 505 pasien asma yang terkontrol dengan baik diacak lagi untuk menerima budesonide 400 µg setiap hari maupun eformoterol 9 µg atau placebo dua kali sehari selama 6  bulan ke depan. Hasilnya, pasien yang menerima eformeterol mencapai kontrol asma 10 hari lebih cepat dibandingkan penerima budesonide saja. Selain itu peningkatan fungsi paru, gejala, kualitas hidup dan perbaikan penggunaan ß2 agonist juga secara signifikan lebih baik pada kelompok eformeterol. Selama 6 bulan  periode follow-up, frekuensi eksaserbasi ringan juga menurun pada penggunaan eformeterol dibandingkan yang menerima budesonide saja. Efek samping kombinasi budesonide/eformoterol tidak selalu sama pada pasien. Kebanyakan efek sampingnya minor dan bisa diatasi dalam beberapa hari dengan pengobatan dan terapi. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah batuk, mulut dan tenggorokan kering, headache, serak, tremor dan jantung berdebar, serta adanya bercak kuning di lidah. (ana/ berbagai sumber)Seperti tercetak di Majalah Farmacia Edisi Agustus 2006 , Halaman: 28 (2080 hits)