TERAPI KOMBINASI DUA ANTIPLATELET SETELAH STROKE ISKEMIK NONKARDIAK

EMBOLIK ATAU TRANSIENT ISKEMIK ATTACK : PRO DAN KONTRA

Pembimbing :Dr. Wiwin Sundawiyani Sp.S

Lia Fauziah 2008730020Dini Mudira Sari 2010730027

Indry Purnamasari 2010730052

Jumlah kejadian stroke iskemik lebih dari 75% dari semua stroke, dan 1 di

antara 5 stroke iskemik merupakan stroke berulang.

Antiplatelet telah berkontribusi secara signifikan dalam menurunkan angka kejadian gangguan vaskuler pada pasien dengan stroke iskemik atau transient iskemik attack (TIA).

Terapi tunggal antiplatelet sangat dianjurkan dan sudah banyak digunakan pada pasien dengan stroke iskemik nonkardiak embolik atau TIA, tetapi tingkat efek pencegahannya tidak terlalu bagus.

Jurnal ini akan mengkaji pendapat pro dan kontra pada penggunaan terapi kombinasi dua antiplatelet untuk pasien stroke iskemik atau TIA.

PENDAHULUAN

TERAPI KOMBINASI DUA ANTIPLATELET PADA CHD

Bila dibandingkan dengan terapi tunggal aspirin,

clopidogrel (300 mg loading diikuti 75 mg sekali sehari pada semua kasus untuk

satu kali uji coba) + aspirin.

Menurunkan angka risiko

kejadian kelainan vaskuler pada kebanyakan

peristiwa perdarahan

besar selama periode waktu 8 hari sampai 12

bulan.

Selain itu, durasi terapi kombinasi dua antiplatelet adalah ≤

12 bulan. Oleh karena itu, keuntungan dan kerugian dari terapi dua antiplatelet terus diawasi pada pasien dengan ACS atau yang menjalani PCI dan tidak dapat secara langsung bisa sama diterapkan penggunaan terapi kombinasi dua antiplatelet dalam jangka waktu lama untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA.

TERAPI JANGKA PENDEK KOMBINASI DUA ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMI AKUT DAN TIA

• Penelitian terapi awal dengan ERDP-ASA untuk TIA atau stroke iskemik

• mengikutsertakan 543 pasien stroke iskemik akut atau TIA dalam waktu 24 jam dari onset.

• Membandingkan output secara klinis dengan pemberian awal ERDP-ASA (200 mg ERDP ditambah 25 mg aspirin dua kali sehari) dengan pemberian akhir terapi tunggal aspirin setelah 7 hari (100 mg sekali sehari).

Kelompok dengan terapi awal kombinasi dua antiplatelet tampak

memiliki angka yang lebih rendah pada gabungan dari nonfatal stroke, TIA, nonfatal MI, komplikasi perdarahan hebat, dan kematian bila dibandingkan dengan kelompok pemberian terapi akhir tunggal aspirin, tetapi perbedaannya tidak begitu signifikan [P=0,20]

Dua kelompok ini memiliki angka perdarahan hebat yang sangat rendah, (<0,4% untuk keduanya).

TERAPI JANGKA PENDEK KOMBINASI DUA ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMI AKUT DAN TIA

Dua penelitian kecil (CARESS) dan (CLAIR) clopidogrel (300

mg loading diikuti dengan 75 mg sekali sehari) + aspirin (75-160 mg sekali sehari) lebih efektif dibanding terapi tunggal aspirin untuk mencegah mikroemboli.

Clopidogrel dan aspirin pada stroke iskemik akut dan TIA

CARESS : Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis CLAIR : Clopidogrel plus Aspirin for Infarction Reduction in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Patient with Large Artery Stenosis and Microembolic Signals

FASTER -> clopidogrel (300 mg loading diikuti dengan 75 mg

sekali sehari) + aspirin (162 mg dosis loading) diikuti dengan 81 mg sekali sehari) dengan terapi tunggal monoterapi aspirin dalam pencegahan stroke berulangtidak ada perbedaan yang signifikan

terapi dua antiplatelet lebih berhubungan dengan peningkatan perdarahan simtomatik yang signifikan dibandingkan dengan terapi tunggal aspirin (3,0% vs 0%, p=0,03)

tujuh stroke berulang, tetapi enam lebih banyak kejadian perdarahan simptomatik (termasuk dua atau lebih perdarahan intrakranial).

Clopidogrel dan aspirin pada stroke iskemik akut dan TIA

FASTER : The Fast Assesment of Stroke and Transient Ischemic Attack to Prevent Early Reccurence

Dilakukan di china, penelitian pertama terbesar terapi dua

antiplatelet pada pasien dengan TIA dan stroke iskemik minor.

Clopidogrel (300 mg loading diikuti 75 mg sekali sehari untuk 90 hari)

+ aspirin (75 mg sekali sehari untuk 21 hari pertama) dengan terapi

tunggal aspirin (75 mg sekali sehari untuk 90 hari) pada 5170 pasien

stroke iskemik minor atau resiko tinggi tia dalam 24 jam dari onset

simptom.

Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovaskuler

Events (CHANCE)

Stroke berulang pada terapi kombinasi dua antiplatelet secara

signifikan lebih rendah dibandingkan dengan terapi tunggal aspirin (8,2% vs. 11,7%; HR=0,68, 95% CI=0,57-0,81, p < 0,001).

Angka dari kejadian yang tidak diharapkan seperti stroke, mi, atau kematian vaskuler juga lebih rendah pada terapi kombinasi dua antiplatelet dibandingkan dengan terapi tunggal aspirin (8,2% vs. 11,7%; HR=0,68, 95% CI=0,69, 95% CI=0,58-0,82, p<0,001).

Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovaskuler

Events (CHANCE)

Meta-analisis pada 12 penelitian yang terdiri dari 3766 pasien

dengan stroke akut nonkardiak emboli atau TIA dalam waktu 3 hari sejak onset

Perbandingan terapi tunggal aspirin, clopidogrel, atau dipyridamole, dengan terapi dua antiplatelet dipyridamole dan aspirin (DP=ASA) atau clopidogrel

Aspirin memiliki tingkat resiko lebih rendah terjadinya stroke berulang, kejadian vaskuler besar seperti stroke, MI, dan kematian vaskuler, dan komplikasi stroke, TIA, ACS, dan semua penyebab kematian, tetapi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada angka kejadian perdarahan besar.

Meta-analisis perbandingan terapi kombinasi dua antiplatelet dengan terapi tunggal

antiplatelet pada stroke iskemik akut dan TIA

Clopidogrel ditambah aspirin dengan terapi tunggal aspirin pada 5

penelitian (5901 pasien) clopidogrel + aspirin dengan terapi tunggal clopidogrel pada 1

penelitian (964 pasien) DP-ASA dengan terapi tunggal aspirin pada 5 penelitian (964 pasien) DP-ASA dengan terapi tunggal clopidogrel pada 1 penelitian (491

pasien) DP-ASA dengan terapi tunggal dipyridamole pada 2 penelitian (220

pasien), cilostazol ditambah aspirin dengan terapi tunggal aspirin pada 1

penelitian (76 pasien). Resiko perdarahan hebat sedikit meningkat pada terapi dua

antiplatelet, tetapi peningkatannya tidak signifikan secara statistik. (0.5% vs. 0.4%; risk ratio=1.35, 95% CI=0.70–2.59, p=0.37).

Meta-analisis perbandingan terapi kombinasi dua antiplatelet dengan terapi tunggal antiplatelet pada stroke iskemik

akut dan TIA

The European Stroke Prevention Study (ESPS), menunjukkan

bahwa setelah 2 tahun, kelompok DP-ASA (75 mg dipyridamole lepas singkat ditambah dengan aspirin 325 mg tiga kali sehari) mempunyai angka lebih rendah yang berakhir dengan stroke dan kematian dibanding dengan kelompok plasebo.

Perdarahan dari setiap tempat (dari ringan sampai perdarahan fatal) dialami pada 4,5%, 4,7%, 8,2%, dan 8,7% dari subjek plasebo, kelompok terapi tunggal ERDP, terapi tunggal aspirin, dan grup ERDP-ASA, berturut - turut, aspirin dihubungkan dengan peningkatan resiko perdarahan di mana tidak pada ERDP.

TERAPI JANGKA PANJANG KOMBINASI DUA ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

DAN TIA

Keuntungan terapi kombinasi DP-ASA melebihi terapi tunggal aspirin tidak secara luas diterima karena :

TERAPI JANGKA PANJANG KOMBINASI DUA ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

DAN TIA

Hanya mendemonstrasikan oleh hanya satu percobaan

Memakai aspirin dosis rendah (dua kali 25 mg sehari)

Tidak ada penurunan resiko dari MI dan kematian vaskular meskipun dengan terapi kombinasi antiplatelet yg poten

Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes

membandingkan ERDP-ASA dan klopidogrel terapi tunggal setelah mengikutkan 2027 pasien.

Grup ERDP-ASA menunjukkan lebih sedikit stroke iskemik, meskipun perbedaan secara statistic tidak signifikan , tetapi mempunyai kesignifikan lebih pada perdarahan intracranial .

Angka kejadian pembuluh darah besar termasuk stroke, MI, dan kematian vascular tidak dapat dibedakan diantara dua grup (13,1% vs.13,1%; HR=0,99, 95% CI=0,92-1,07), tetapi grup ERDP-ASA mempunyai angka lebih tinggi kejadian perdarahan

TERAPI JANGKA PANJANG KOMBINASI DUA ANTIPLATELET PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

DAN TIA

7 penelitian mengikutsertakan 39.574 pasien stroke iskemik atau TIA

membandingkan terapi jangka panjang (rentang=1,3-3,5 tahun) terapi dua antiplatelet dan terapi tunggal antiplatelet untuk resiko perdarahan intrakranial dan keuntungan dari pencegahan stroke berulang.

Terapi dua antiplatelet terkait dengan kecenderungan penurunan resiko stroke berulang dibandingkan dengan terapi tunggal monoaspirin (RR=0.89, 95% CI=0.78to 1.01), namun tidak meningkatkan resiko perdarahan intrakranial (RR=0.99, 95% CI=0.70 to 1.42).

Bila dibandingkan dengan terapi tunggal clopidogrel, terapi dua antiplatelet menurunkan resiko terjadinya stroke berulang (RR=1.01, 95% CI=0.93–1.08), tetapi meningkatkan resiko perdarahan intrakranial (RR=1.46,95% CI=1.17–1.82).

Meta-analisis penggunaan jangka panjang terapi dua antiplatelet pada pasien stroke

iskemik atau TIA

Terapi kombinasi dua antiplatelet diberikan secara awal setelah

stroke iskemik atau TIA dapat menurunkan kejadian stroke berulang dan perdarahan besar dibandingkan terapi tunggal antiplatelet, dengan tidak ada peningkatan resiko perdarahan hebat secara signifikan.

Keuntungan dari terapi dau antiplatelet dapat memblok lebih banyak jalur aktivasi platelet pada resiko perdarahan dalam terapi jangka pendek tetapi lebih berat resiko perdarahannya pada terapi jangka panjang.

Saat ini, panduan stroke pada korea, america, dan eropa

menganjurkan terapi dua antiplatelet dalam jangka panjang kecuali erdp-asa.37-39

Kesimpulan