Terapia anTiTrombóTica versus

exodonTia. inTerromper ou não a

medicação?

Antithrombotic therapy x Tooth Extraction. When to stop or not medication?

RESUMOTerapias com agentes antiagregantes plaquetários e anticoagulantes têm sido utilizadas na pre-venção e no tratamento de doenças tromboembólicas e cardiovasculares. Os medicamentos mais comumente utilizados são ácido acetilsalicílico, clopidogrel e varfarina. Cirurgias de exodontia em pacientes usuários de medicamentos antitrombóticos tornaram-se uma prática constante nos consultórios odontológicos. Tipicamente, era recomendado ao paciente alterar ou até mesmo suspender a medicação antes de procedimentos odontológicos onde houvesse risco de sangra-mento. Atualmente, as recomendações são para a não interrupção da medicação, uma vez que o risco de sangramento excessivo é baixo e medidas hemostáticas locais mostram-se eficientes.Unitermos – Ácido acetilsalicílico; Varfarina; Exodontia.

ABSTRACTAnticoagulant and antiplatelet agent therapies have been used in the prevention and treatment of thromboembolic and cardiovascular diseases. The most commonly used drugs used are aspi-rin, clopidogrel, and warfarin. Tooth extraction in patients undergoing these medications and presenting hemostatic abnormalities has become a constant practice in dental offices. Typically, it was recommended to change or even stop medication before dental procedures with risk of bleeding. However, current recommendations indicate that excessive bleeding is low and local hemostatic measures are effective.Key Words – Aspirin; Warfarin; Oral surgery.

Recebido em mai/2012 – Aprovado em jul/2012

Caroline Fernanda Moreira Stelmachuk*

Cintia Mussi Milani**

*Estudante da Graduação do Curso de Odontologia – Universidade Tuiuti do

Paraná – UTP, Curitiba/PR, Brasil.**PhD e professora da Disciplina de Cirurgia do Curso de Odontologia –

Universidade Tuiuti do Paraná – UTP, Curitiba/PR, Brasil.

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Introdução

Agentes antiplaquetários e anticoagulantes têm sido pesquisados e desenvolvidos como terapias na prevenção e no tratamento de trombose arterial e venosa1, bem como para doenças cardiovasculares. Têm aplicações clínicas na doença isquêmica do coração, portadores de próteses val-vares cardíacas, stents coronarianas e pós-acidente vascular cerebral isquemico2.

Os antiplaquetários inibem a função plaquetária, impe-dindo a agregação durante a hemostasia3. Dentre os agentes antiplaquetários, os mais comumentes utilizados são o ácido acetilsalicílico e o clopidogrel.

Com relação aos anticoagulantes orais, estes são am-plamente utilizados no tratamento e na prevenção de trom-bose venosa profunda e embolia pulmonar, na prevenção da embolia arterial em pacientes com fibrilação atrial e próteses valvares cardíacas4. O objetivo da terapia anticoagulante é a prevenção da formação e expansão do coágulo1. Incluem-se, dentre outros, as heparinas e os anticoagulantes orais, antagonistas da vitamina K4, sendo a varfarina o prototipo deste grupo1.

Antiplaquetários e anticoagulantes também têm sido associados a um aumento no tempo de sangramento e risco de hemorragia pós-operatória. Tipicamente é recomendado aos pacientes que descontinuem o uso destas drogas por pelo menos três dias antes de qualquer procedimento cirúr-gico oral. Porém, esta interrupção expõe o paciente a risco de morbidade cardiovascular significativa1.

Recomendava-se aos pacientes em uso de antiagre-gantes plaquetarios que interrompessem a medicação por cinco dias antes do procedimento cirúrgico, retomando a mesma um dia após, caso não houvesse sangramento presente. Já pacientes em uso de anticoagulantes orais, a interrupção deveria acontecer dois dias antes do ato cirúr-gico, recomeçando-a novamente no dia seguinte5.

Assim, permanece a dúvida frente a um paciente em vigência de terapia antitrombótica: a interrupçao ou a diminuição da dose da medicação, visando minimizar sangramento durante o ato cirúrgico, superaria o risco de problemas cardiovasculares pela falta do medicamento? Será que o emprego de medidas de hemostasia local é suficiente para que ocorra o processo de coagulação sanguínea casos opte-se pela não interrupção da medicação?

O objetivo do presente estudo foi, através de uma re-visão da literatura, constatar a necessidade da interrupção, redução ou manutenção das doses dos medicamentos antia-gregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico e clopidogrel) ou anticoagulantes orais (varfarina) antes de cirurgia de exodontia. Excluem-se deste estudo distúrbios hemorrágicos congênitos.

Revisão da Literatura

O mecanismo de coagulação sanguínea é iniciado por uma de duas vias: a intrínseca ou a extrínseca. A via intrínseca é iniciada por alteração sanguínea independente do contato com tecido lesionado, enquanto a extrínseca é iniciada pela exposição a fatores derivados de lesão tecidual1.

O evento principal é a conversão de frinogênio solúvel em fibras insolúveis de fibrina por ação da trombina, que é o último passo de uma cascata enzimática da coagulação, que por outro lado é controlada por inibidores, sendo um dos fatores mais importantes a antitrombina III, que neutraliza to-das as serina-proteases (fator XIIa, XIa, Xa, IXa e trombina) da cascata e o endotélio vascular que também limita a extensão do trombo ativamente6.

O coágulo sanguíneo consiste então de uma rede de fibrina contendo plaquetas ativadas, bem como células bran-cas e vermelhas. A contração de fibras de actina e miosina das plaquetas é responsável pela retração do coágulo, que ocorre de 20 minutos à uma hora, reparando adicionalmente o vaso1.

A vitamina K é essencial para a formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, sendo utilizada para o tratamento e/ou prevenção de sangramentos6.

Historicamente, o tempo de sangramento, o tempo de protrombina (TAP) e o tempo parcial de tromboplastina (KPTT) são os métodos padrão pelos quais os clínicos avaliam os níveis de anticoagulação. Entretanto, o International Normalized Ratio INR, introduzido em 1983 pela Organização Mundial de Saúde, acessa de modo mais acurado o nível de anticoagulação dos pacientes1.

Terapia anticoagulante oral – varfarinaAs indicações médicas para o uso da varfarina são histó-

ria de fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, trombose venosa profunda ou prótese valvar cardíaca7.

A varfarina é um antagonista da vitamina K, bem como dos anticoagulantes endógenos, que são as proteínas C e S1. É absorvida rapidamente e completamente no intestino após administração oral. O pico de concentração no sangue ocorre dentro de uma hora; entretanto, não coincide com o pico de efeito farmacológico que em média é de 48 horas após. O efeito no tempo de protombina (TAP) de uma dose única começa em aproximadamente 12/6 horas, dura quatro/cinco dias e é metabolizada pelo sistema hepático sendo ordem de sua meia vida, 40 horas6.

O uso da varfarina requer equilíbrio na administração da dose e o seu efeito é monitorado por exames de sangue através da dosagem de TAP, que é expresso como INR6. A manipulação dessas drogas requer monitorização correta e ajuste para se obter o efeito terapêutico desejado8.

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Em indivíduos com um TAP normal, o INR é de aproxi-madamente 1. A faixa terapêutica do INR é entre 2,0 e 4,59, sendo que o risco de sangramento aumenta consideravelmente quando um INR está acima de 410.

Antiagregantes plaquetáriosAs plaquetas mantêm a integridade da circulação e,

quando ativadas, sofrem uma sequência de reações, que são essenciais para a hemostasia, importantes para a icatrização dos vasos e desempenham papel na inflamação. As plaquetas ativadas constituem um foco para a formação de fibrina6.

Ácido acetilsalicílico – AASÉ um anti-inflamatório não hormonal, usado no tratamen-

to e na prevenção de doenças tromboembólicas. O efeito antitrombótico do ácido acetilsalicílico depende da inibição irreversível da atividade ciclo-oxigenase das plaquetas, assim reduzindo a formação de TXA2 que ocorre após a ativação da fosfolipase A2 e secreção do ácido aracdônico. A TXA2 é um forte agonista plaquetário que induz a secreção de grânulos e agregação das plaquetas1.

Após a administração de ácido acetilsalicílico, em doses de 50 mg a 320 mg10, a síntese de TXA2 não se recupera até que o conjunto de plaquetas afetadas seja reposto em sete/dez dias10.

ClopidogrelA atividade antiplaquetária do clopidogrel é maior do que

do AAS na prevenção secundária de AVC isquêmico, infarto e doenças arteriais periféricas1. Inibe a agregação induzida por ADP através de um metabólito ativo. Como os antagonistas da ADP inibem uma via distinta de ativação de plaquetas da inibida pelo AAS, seus efeitos são aditivos6. Apresenta efeito irreversível com duração durante todo o ciclo das plaquetas, ou seja, sete a dez dias1.

Terapia anticoagulante e antiplaquetária versus exodontiaEstudo realizado na Universidade Estadual de Campinas/

SP contou com 108 pacientes em tratamento com anticoagu-lantes. Destes, 98 faziam uso de varfarina, nove associando varfarina e AAS e apenas um utilizando apenas AAS. A medica-ção não foi interrompida e o INR foi solicitado. Após a remoção do dente, foram realizadas sutura e orientações pós-operatórias de rotina. Das 215 extrações, apenas um paciente, cujo INR foi de 1,57, apresentou sangramento11.

Outro estudo também mostrou que exodontias podem ser realizadas com segurança em pacientes em uso de medicação antiplaquetária. Participaram 82 pacientes, divididos em três grupos, isto é: no grupo 1, pacientes, que interromperam a terapia antiplaquetária; no grupo 2, aqueles que continuaram a medicação; no grupo 3, pacientes saudáveis que não faziam

uso de terapia antiplaquetária. Não houve sangramento exces-sivo e a hemostasia local havia sido satisfatória em todos os casos, utilizando compressão durante 30 minutos12.

No Japão, uma pesquisa envolveu 270 pacientes, sendo 134 em terapia com varfarina, 49 associando varfarina com antiplaquetários e 87 recebendo somente antiplaquetários. Um total de 513 dentes foi extraído, utilizando como método de hemostasia local a celulose oxidada e a sutura. A hemorragia pós-operatória ocorreu em 11 pacientes, sendo sete fazendo uso de varfarina isolada, dois com combinação de varfarina e antiplaquetários com INR entre 1,50 e 2,49 e outros dois somente antiplaquetários. A hemostasia pôde ser obtida na maioria dos casos13.

Outro trabalho mostra que 451 pacientes em tratamento com varfarina foram submetidos à exodontia e comparados com um grupo controle de 449 indivíduos não anticoagulados submetidos ao mesmo procedimento. O regime de anticoagula-ção foi mantido inalterado e o INR variou de 1,8 a 4. Ocorreram sete complicações hemorrágicas no grupo dos anticoagulados e quatro no grupo controle. As medidas de hemostasia locais (esponja de fibrina, sutura e gaze saturada com ácido trane-xâmico) foram suficientes para controle do sangramento14.

Nos EUA, estudo retrospectivo de 43 pacientes que estavam recebendo simples ou dupla terapia antiplaquetária foi conduzido. Os autores não encontraram diferença entre pa-cientes que recebiam simples ou dupla terapia antiplaquetária. Não houve episódio de sangramento pós-operatório prolonga-do, sendo a frequência de complicações hemorrágicas orais após procedimentos dentários, baixa à desprezível e o uso de medidas hemostáticas locais foi suficiente2.

Estudo com 643 participantes de exodontias foi realizado. Destes, 111 em uso de terapia antiplaquetária (24 usando aspirina, 36 em uso de clopidogrel e 33 associando aspirina e clopidogrel); no grupo controle estavam 532 pacientes que não faziam tratamento antiplaquetário. Comparado o risco de sagramento, este foi maior em pacientes utilizando dupla terapia antiplaquetaria, mas não em terapia simples. Todas as complicações de sagramento foram resolvidas com sucesso através de medidas hemostáticas locais. Nenhum paciente teve complicações tardias. Exodontias podem ser realizadas com segurança em pacientes que recebem simples ou dupla terapia antiplaquetária, quando medidas hemostáticas são tomadas15.

Outro trabalho, em 2008, observou a relação do uso de aspirina e sangramento pós-operátório em exodontias e revelou que não há indicação de suspensão da aspirina em pessoas que necessitavam de exodontia de um único dente16.

Em 2009, um estudo mostrou que em pacientes rece-bendo terapia anticoagulante com INR menor ou igual a 4,0, as cirurgias de exodontia simples podem ser realizadas com segurança sem interrupção ou modificação na terapia, usando medidas hemostáticas locais e que a sutura de feridas deve ser

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reservada para casos de maior extensão do trauma cirúrgico e quando a hemostasia primaria é insuficiente17.

Em estudo clínico revisado foram realizadas exodontias em 532 pacientes diagnosticados com risco de tromboembo-lismo, sem interrupção da terapia anticoagulante. Os resultados confirmaram que a terapia anticoagulante não precisa ser inter-rompida, o que poderia levar o paciente a riscos significativos18.

Estudo em pacientes anticoagulados, e que necessitavam de extrações dentarias, verificou o seguinte resultado: em 49 pacientes, 152 extrações foram realiadas, sendo colocados aleatoriamente em dois grupos: um a lavar a boca com 10 ml de solução de ácido tranexâmico 4,8% quatro vezes ao dia, por sete dias no pós-operatório; outro usando cola de fibrina autóloga intraoperatório. Destes 49 pacientes, dois apresen-taram sangramento pós-operatório, ambos do grupo de cola de fibrina autóloga19.

Discussão

A cirurgia dentária em pacientes que usam drogas anti-coagulantes orais tornou-se uma prática constante, exigindo uma abordagem específica pelo dentista11.

Tratamento cirúrgico odontológico para pacientes que estejam recebendo terapia anticoagulante é sempre controver-so20-21; alguns médicos não recomendam nenhuma mudança na terapia anticoagulante para o tratamento, enquanto outros recomendam a retirada da terapia anticoagulante oral poucos dias antes do procedimento cirúrgico, bem como administra-ção de heparina não fracionada para pacientes de alto risco20. Assim, permanece uma crença generalizada entre os dentistas de que é necessária a interrupção da anticoagulação oral para procedimentos odontológicos22.

Tomando como premissa que a anticoagulação não deve ser interrompida em pacientes com alto risco de tromboem-bolismo, como nas próteses mecânicas, próteses biológicas e fibrilação atrial, as Diretrizes Brasileira de Valvopatias 2011 e I Diretriz Interamericana de Valvopatia 2011 colocam que a escolha da conduta terapêutica anticoagulante deve ser nor-teada pelo conhecimento do risco de sangramento da cirurgia proposta. Estas diretrizes consideram cirurgias de baixo risco de sangramento as de até 0,2% de risco ou nas quais a he-mostasia mecânica é suficiente, como a exodontia de um ou dois dentes, sendo que nessa situação não há necessidade da suspensão do anticoagulante oral, desde que o INR esteja 24 horas antes do procedimento no intervalo entre 2,0 e 2,523.

Mais recentemente, a literatura relata que não há ocor-rência de hemorragias graves resultantes de cirurgia dentária em pacientes recebendo doses terapêuticas de varfarina20,24. As recomendações atuais são pela não interrupção da terapia com anticoagulantes orais, uma vez que o risco de hemorragia

dental é mínimo10,25.Achados de estudos recentes indicam que exodontias

em pacientes anticoagulados podem ser realizadas sem a interrupção temporária da terapêutica e que o uso de boche-chos hemostáticos são eficazes no controle do sangramento localizado, minimizando o risco tromboembólico26.

A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2011 referencia que na vigência da utilização de terapia antitrombótica, os procedimentos odontológicos poderão ser realizados seguindo alguns cuida-dos, como o controle do INR pelo menos 24 horas antes do procedimento; se o INR for menor que 3,0 não há necessidade de suspender o uso do anticoagulante em procedimentos cirúrgico simples (exodontia de até três dentes); INR maior ou igual a 3,0 deve-se discutir com o médico responsável, sendo que a aspirina não deve ser interrompida para procedimentos odontológicos. Recomenda ainda que algumas medidas devem ser adotadas para redução do sangramento, sendo elas a ava-liação da história médica do paciente, minimização do trauma cirúrgico, agendamento de número maior de consultas quando houver exodontia de mais de três dentes, planejamento das cirurgias no começo do dia e no início da semana, remoção de sutura não absorvível após quatro/sete dias, compressão com gaze de 15 a 30 minutos após o procedimento cirúrgico, suturas adequadas para o fechamento das feridas e utilização de agentes coagulantes como esponja gelatinosa, celulose regenerada oxidada, colágeno sintético, bochecho com ácido tranexâmico27.

Existe, atualmente, um consenso de que as medidas de hemostasia locais são eficientes na prevenção e no controle de sangramentos pós-operatórios em cirurgias de exodontia10,28. Como medidas hemostáticas pode-se citar as suturas múlti-plas com fios de seda, pressão local com gelatina absorvível, esponja de metilcelulose, rede de metilcelulose oxidada, co-lágeno microfibrilar, trombina bovina, adesivo de fibrina, cola de cianocrilato e acido tranexâmico10 e uso de vasocontritores nos anestésicos, excluindo desta prática, pacientes que tive-ram recentemente infarto ou cirurgia de revascularização do miocardio29.

O ácido tranexâmico deve ser usado embebido em gaze, fazendo compressão de 30 minutos e bochechos com 10 ml de ácido tranexâmico por dois minutos, quatro vezes ao dia, por sete dias, não podendo ingerir nada por uma hora após a realização do bochecho27,29. O uso de suturas absorvíveis evita o trauma causado pela remoção de suturas não absorvíveis29.

Outra opção de método de hemostasia recentemente proposta foi a utilização de leucócitos e plaquetas ricas em fibrina em pacientes pós-cirurgia cardíaca sem modificação da terapia anticoagulante oral. O estudo comprovou que é uma opção confiável para evitar o sangramento30.

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Conclusão

Concluiu-se que a suspensão da medicação anticoagulante expõe o paciente a risco desnecessário e cirurgias de exodon-tias podem ser realizadas sem alteração na medicação, desde que o INR esteja dentro dos limites terapêuticos recomendáveis e que se tenha recursos hemostáticos locais disponíveis para controle de eventual sangramento.

Pôde-se observar que na maioria das situações de exo-dontia em pacientes anticoagulados ou com terapia antipla-quetária não foi necessária nenhuma mudança na medicação e o sangramento, quando presente, pôde ser controlado com sucesso somente por meio de medidas hemostáticas locais, sendo o ácido tranexâmico um excelente recurso.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha espe-cializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondência:Cintia Mussi MilaniAv. Silva Jardim, 3.45580240-021 – Curitiba – PRTel.: (41) 3343-1444cintiammilani@hotmail.com

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