Terapia urgentelor în practica medicală:

Terapie de ultimă generație si/sau maximă eficienta

Cursurile SNEC-2015

Cursuri Prof. Dr. ROMEO T. CRISTINADisc. FARMACOLOGIE / FMV Timisoara

www.veterinarypharmacon.com

Obiectivele cursului:

� de a fi capabili de a categoriza tipurile de soc

� de a intelege principalele mecanisme adaptative la

pierderile de volume lichidiene sau de sânge

� de a intelege principalele aspecte patho-fiziologice

� de a cunoaste tratamentul major al tipurilor de soc

Definitia socului

Dintre numeroasele definitii date socului:

... „este stadiul de depresie profundă aproceselor vitale asociate cu reducereavolumului si a presiunii sanguine cauzat celmai adesea de injurii severe ca accidentele,hemoragiile sau arsurile...” (Webster)

Sch

em

a s

imp

lific

ată

a s

oc

ulu

i

În general Socul are caracteristicele unui:

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

Combinatiile directe sau reperfuzarea pot generasindromul prin antrenarea disfunctiei progresive a maimult de doua organe cu consecinte directe asuprasupravietuirii sau injuriilor organice grave.

Este demonstrat că: MODS apare în >10% din pacientiicu injurii traumatice severe si este cauza primară amortii în indivizii care supravietuiesc >24 h.

În acest sens, reanimarea este unul din mijloacelemedicinei moderne, care cuprinde un grup demetode terapeutice care au ca finalitate restabilirea:

� functională,

� umorală,

� metabolică

în boli de natură:

� medicală

� chirurgicală

� infectioasă

� toxigenă etc.

Principalele tipuri de soc

� Hematogenic

� Vasogenic

� Cardiogenic

� Neurogenic

Identificare tip:

Hematogenic (hipovolemic)�pierderi masive de volum sanguin

Vasogenic� socul septic� socul anafilactic

Cardiogenic� insuficiente intrări / iesiri vasculare�disfuctia de pompa primară� resistentă periferică scăzuta

Neurogenic�pierderea tonusului simpatic

Abdomenul acut DisfagiileAccidentele chirurgicale Dispneile supraacute

Accidentele cu corpi straini EncefalopatiileAnginele severe Endocrinozele severe

Anomaliile cordului EpilepsiaArsurile traumatice Eventratiile

Arteritele EvisceratiileAscitele FlegmoaneleAvulsiile Fracturile

Bolile tubului digestiv la rumegătoare Gastropatiile organiceColapsul circulator Hemoragiile

Corpii străini HerniileDegerăturile Urgentele anesteziologiceTO

P 5

0 a

prin

cip

ale

lor s

urs

e d

e s

oc

-I

Icterele Sindroamele de constipatie/diareeNefropatiile Sindroamele medulare

Neuromielopatiile Sindroamele SNC si SNVNevritele Sindroamele toxice – intoxicatiile

Pancreatita Sindromul de coliciPericarditele traumatice Stopul cardio-respirator

Peritonitele Traumele mecanice / soc traumaticProlapsurile Tromboflebitele

Ranile ochiului TrombozeleReanimarea nou-nascutilor Tulburarile aparatului aerofor

Sialoadenitele UremiaSindroamele anemice Urgentele anesteziologice

Sindroamele carentiale ---

TOP 5

0 a

prin

cip

ale

lor s

urs

e d

e s

oc

-II

Patofiziologia socului cardiogen

A / Socul hipovolemic cauzat de pierderea fluidelor corporale

Locul de pierdere Mecanismul responsabil

Pielea Arsura termică sau chimică

Tractul GI Voma, diareea

Rinichii Diabet, insuficienta adrenală, nefrita, faza poliurică după distructiile acute tubulare

Fluidul intravascular pierdut în spatiul extravascular

B / Socul distributiv (mixt)

Socul distributiv poate fi cauzat de: � Socul anafilactic;� Infectia bacteriana cu eliberare de endotoxine; � Injurii ale măduvei spinarii de asupra T4 (soc neurogenic);

� Ingestia unor toxice / medicamente (ex. nitrati, opioide, blocanti adrenergici).

Socul anafilactic si cel septic adesea au o componentă hipovolemică.

C / Socul cardiogenic si obstructiv

Tip Mecanism Cauze

Obstructiv

Interferarea mecanică cu umplerea ventriculară

Pneumotorax, compresia V. cave, tamponada cardiacă, tumorile atriale sau trombusi

Interferenta cu golirea ventriculară Embolia pulmonară

Cardiogenic

contractibilitate miocardialascăzută

Ischemie miocardială, miocardita, medicameent

Anormalitati de ritm cardiac Tahicardia, bradicardia

Deficiente structurale cardiace

Deficientă acuta mitrala sau, ruptura septuluiinterventricular,

Stadiul pro-inlamator si pro-coagulant al microcirculatiei în starea de soc

Parametrul Modificare Semnificatie

1. Culoarea mucoaselor

RozHematocrit normal și perfuzie sanguină

adecvatăPalidă sau albă Anemie sau soc

Cianotică Hipoxiemie severă

Galbenă (icterică) Bilirubinemie crescută datorită afectării hepatice sau hemolizei

2. Timpul de reumplere capilară

(TRC)

1-2 secunde Perfuzie sanguină normală

Peste 2 secunde Perfuzie sanguină slabă sau vasoconstrictie periferică

Sub 1 secundăStări hiperdinamice; pot fi asociate cu febra, șoc caloric, faza timpurie

compensatorie a socului hipovolemic

Analiza principalilor parametri clinici:

Analiza principalilor parametri clinici cont.:

Parametru Modificare Semnificatia

3.Frecventa cardiacă

Bradicardia

Scăderea debitului cardiac duce la perfuziesanguină scăzută; Frecvența cardiacă scăzutăsi neregulată se poate asocia cu stop cardiaciminent, aritmii severe sau dereglări metabolice(hiperpotasiemie, hipocalcemie)

Tahicardia

Umplere diastolică afectată. Tahicardia sinusalăapare datorită socului hipovolemic sau durerii.Tahicardia neregulată asociată cu deficit depuls de obicei indică o aritmie, si se recomandăEKG-ul

Parametrul Modificare Semnificatie

4. Frecventa si calitatea

pulsului

Puls puternic si sincron cu bătăile cardiace

NormalTrebuie determinate atât pulsul

femural cât si cel digital

Puls neregulat De obicei indică o aritmie cardiacă

Puls săltăret În faza hiperdinamică (compensatorie) a socului

Puls slab sau absent

Debit cardiac scăzut, vasoconstrictie periferică,

scăderea presiunii pulsului, sau tromboze

Analiza principalilor parametri clinici cont.:

Analiza principalilor parametri clinici cont.:

Parametrul Modificare Semnificatie5.

5. Nivelul durerii

Vocalizări, modificari de comportament (evitare,

agresivitate), sau modificări fizice (tahicardie, pupile

dilatate)

Semnele clinice pot fi similare cu cele din faza compensatorie a

socului.Durerea întârzie vindecarea, deci

trebuie tratată

Analiza principalilor parametri clinici cont.:

Parametrul Modificare Semnificatie

6. Starea de

constientă

Alert si responsiv la mediul înconjurător

Stare neurologică si metabolică normală

Depresat (mai putin responsiv la stimuli vizuali si tactili, atitudine somnolentă, dar incă se poate

stimula)

Orice boală sau perfuzie sanguină scăzută. Poate fi usoară,

moderată sau severă

Stare de stupoare / prostratie stimulat doar prin stimuli

durerosi

Dereglări neurologice sau metabolice grave

Comatos (nu răspunde la stimuli) sau în stare de convulsii (de obicei convulsile apar pe

tot corpul, salivație, tremor facial, posibil urinare si defecare involuntară)

Activitate electrică cerebrală anormală datorată unor boli

neurologice primare sau secundar unor dereglări metabolice în boli ca diabetul, sindromul hepato-

encefalic, hipoglicemia, intoxicatii. Anamneza,

antecedentele, medicatia curentă si posibilele expuneri la toxine - important de mentionat

Edem periferic

Socul imagini tipice

Spatiile lichidiene

� Intracelular: 2/3

� Extracelular 1/3

din care:

� Extravascular 15-20% din apa totala sau 15% dingreutatea totală reprezentat de limfa si lichid interstitial

� Vascular (volemia): 7-8% din apa totală, respectiv 5%din greutatea corporală

În 24 de ore "turn overul" este foarte variabil înfuncŃie de specie:

• 143ml / kgc la vacă,

• 150ml / kgc la oaie,

• 73ml / kgc la capră,

• 75ml / kgc la măgar.

În funcŃie de scopul terapeutic urmărit, perfuziilepot fi:

- cu electroliŃi;

- pt. stabilirea echilibrului acido-bazic;

- cu substanŃe energetice şi reconstituante;

- de soluŃii coloidale înlocuitoare de plasmă;

- medicamentoase.

Deshidratarea� Estimarea procentului de deshidratare oferă clinicianului o

idee despre volumul initial de fluide necesare, dar totusi

trebuie considerată ca o estimare deorece deshidratarea

depinde si de alti factori existenti (vârsta, nutritie etc).

Calcularea deficitului de fluide:

Volumul (L) de fluid de înlocuit = Greutate corporală (kg) x % deshidratare

*Se adaugă deficitul și pierderile curente de fluide la necesarul de mentenanță (bazal).

Determinarea gradului de deshidratare

% Deshidratare Semne clinice

Slabă: 5%Pierderea minimă a turgescenței pielii, mucoase semi-uscate, ochi normali

Moderată: 8% Pierderea moderată a turgescenței pielii, mucoase uscate, puls rapid si slab, enoftalmie

Gravă: peste 10%

Pierderea considerabilă a turgescenței pielii, enoftalmie severă, tahicardie, mucoase extrem de uscate, puls foarte slab, hipotensiune, alterarea nivelului de cunostintă

Calculul simplu

al necesarului de

fluideDupă regula 100/50/20

• 100 ml pentru fiecare kg până la 10 Kg• 50 ml/kgc pentru fiecare kgcce depăşeşte 10 kg• 20 ml/kgc pentru fiecare kg ce depăşeşte 20 kg

După regula 4/2/1

• 0-10 kg: 4 ml/kg/h• 10-20 kg: 40 ml/kg/h + 2 ml/kg/h x 10 kg• > 20 kg: 60 ml/kg/h + 1 ml/kg/h x 20 k

Reanimarea

contine in special tehnici terapeutice de reechilibrare: � respiratorie si � circulatorie,

functiile cel mai grav afectate de actiuni patogene � externe sau � interne,

cel mai adesea manifestate prin simptomatologie de tip: � supraacut sau � acut.

Toti pacientii ar trebui examinati pentru

trei tipuri majore de dereglări fluidice:

� modificări de volum (ex. deshidratarea, pierderile de sânge),

� modificări de continut (ex. hiperpotasiemie)

� modificări de distributie (ex. efuziunea pleurală).

Evaluarea:

- istoricului pacientului,

- a problemei actuale,

- constatările examenului fizic si

- cele ale examenelor complementare necesare vordetermina necesitatea nevoii fluidoterapiei.

Selectia fluidelor

determinată de nevoile pacientului, aici incluzându-se:

- volumul,

- rata de administrare si

- compozitia fluidelor necesare.

Terapia trebuie:

� individualizată, „croită” pt. fiecare pacient în parte,

� reevaluată si reformulată în functie de schimbărileapărute.

Nevoile pacientilor pot varia în functie de:

� existenta unei boli acute sau cronice,

� patologie: acido-bazică, oncotică, anormalitățielectrolitice

� alte conditii coexistente.

Parametrii pentru evaluarea si monitorizarea pacientilor care primesc fluidoterapie

Clinic ParaclinicFrecventa si calitatea pulsuluiTimpul de reumplere capilară

Culoare mucoaselor aparenteFrecventa si efortul respirator

Zgomote pulmonareTurgescenta pielii

Greutatea corporalăDebitul urinar

Statusul mentalTemperatura extremităților

HematocritulProteinele totaleLactatul sericGreutatea specifică a uriniiCreatininaElectrolitiiPresiunea sanguinăGazele sanguine venoase sau arterialeSaturatia de oxigen

Fluidoterapia

� începe prin necesarul de mentenantă sau bazal,care se referă la cantitatea de fluid estimat sămentină un echilibru fluidic normal.

� Fluidoterapia de mentenanță este indicatăpacientilor care nu consumă hrană si apă, darnu au reduceri de volum, hipotensiune saupierderi de fluide pe alte căi decât urinarea.

� Fluidele de reînlocuire au rolul de a înlocui fluidelesi electrolitii pierduti de organism pe diverse căi.

� Cristaloidele izotonice poliionice (ex. Ringerlactat) pot fi utilizate atât ca fluide de reînlocuirecât si ca fluide de mentenantă, dar pe termenscurt, pentru că produc imbalanță electrolitică, lapacientii cu probleme renale.

� Administrarea pe timp îndelungat a sol. Ringer lapacientii care necesită fluidoterapie dementenantă duce la hipernatremie sihipopotasiemie

Solutii.jpg

� Pierderile curente se pot reînlocui în 2-3 ore, dardeficitele de volum se înlocuiesc într-un timp maiîndelungat.

� Telul este de aduce animalul la starea înitială în 24de ore.

� Solutiile perfuzabile pentru mentenantă nu se voradministra pentru înlocuirea deficitelor extracelulare(pentru corectarea deshidratării) pentru că potduce la hiponatremie / hiperpotasiemie cândsunt administrate în cantităti mari.

Determinarea căii de administrare a fluidelor

Parametrii pacientului Calea de administrare a fluidelor

Tractul gastrointestinal este functional si nu există contraindicatii (ex. vomă)

P.O.

Deshidratare anticipată /pierdere mică de fluide

S.C. Se utiliează cristaloide izotone.Această cale este mai bună în preventia pierderilor fluidice decât în tratarea lor.

Pacienti internati ce nu consumă apă sau hrană, Pacienti anesteziati, pacienti care necesită

administrare rapidă de fluide - soc, Deshidratare, hipertermie sau hipotensiune.

I.V. sau intraosos

Hipovolemia

Se referă la scăderea volumului de fluide din spațiulintravascular.

Cauze principale pot fi:

• deshidratarea severă,

• pierderea rapidă a fluidelor: pe cale gastro-intestinală,poliurie, sângerări si vasodilatatie.

Pacinetii hipovolemici au semne de perfuzie sanguinăredusă, culoare anormală a mucoaselor, timp dereumplere capilară modificat, puls si frecventă cardiacămodificate, extremităti reci.

Hipovolemia datorată presiunii oncotice scăzuteeste suspectată la pacienții care au:

� proteinele totale sub 35 g/L (3,5 g/dL) sau

� albumina sub 15 g/L (1,5g/dL).

Pacientii în stare de soc pot avea hipovolemie,presiune sanguină scăzută, cresterea lactatuluiseric (la peste 2 mmol/L).

� Când este necesară cresterea volumuluiintravascular fără cresterea nivelului sângeluiintergral, se utilizează solutii:

• cristaloide,

• coloide

• ambele,

• cele mai bune ar fi solutiile cristaloide izotone.

� Dacă e nevoie de electroliti cum ar fi potasiul,administrarea se realizează printrun cateter IVsecundar la o rată de administrare care să nudepăsească 0,5 mmoli/kgc/oră.

Exemple de solutii perfuzabile si medicatie cardiacă

SoluŃie perfuzabilă Tipul solutiei CompoziŃia

Clorură de sodiu 0,9%

Izotonă, reechilibrare acido-bazică

Sodiu 154 mEq/L Clorură 154 mEq/L

http

://ww

w.h

osp

ira.c

om

/en

/ima

ge

s/0409-7972-05_tcm

81-3753.jpg

http://s355685463.onlinehome.fr/images/produits/52_1_2422.jpg

SoluŃie

perfuzabilăTipul solutiei Compozitia

Clorură de

sodiu 7,5%

Hipertonă, reechilibrare acido-bazică

Sodiu 1232 mEq/L Clorură 1232 mEq/L

Solutie

perfuzabilăTipul solutiei Compozitia

RingerIzotonă, reechilibrare acido-bazică

Sodiu 147 mmol/L Potasiu 4.0 mmol/L Calciu 2.3 mmol/LClorură 155.5 mmol/L

Solutie

perfuzabilăTipul solutiei Compozitia

Ringer lactatIzotonă, reechilibrare acido-bazică

Sodiu 130,00 mmol/L Potasiu5,36 mmol/L Calciu 1,84 mmol/L Clorură 111,70 mmol/L Lactat 27,80 mmol/L

http://huynhlepharma.com/upload/lactat_ringer.jpg

SoluŃie perfuzabilă

Tipul soluŃiei CompoziŃia

Glucoză 5%Hipotonă, soluŃie

energeticăGlucoză 50 g/L

Dextroză 5% în

solutie de Clorură

de Sodiu 0,45

Izotonă, solutie energetică

Glucoză 50 g/LClorură de sodiu 4,5 g/L

Dextroză 5%Hipotonă, soluŃie energetică

Dextroză 50 g/L

Solutie perfuzabilă

Tipul solutiei Compozitia

Duphalyte

SoluŃie reconstituantă

Vitamina B1 (Tiamină HCL) 0,10 mg Vitamina B2 (riboflavină fosfat) 0,04 mg Vitamina B6 (Piridoxină HCL) 0.10 mg Vitamina B12 (Cyanocobalamină) 0,05µg Nicotinamidă 1,5 mg Dexapantenol 0,05 mg Clorura de calciu 6H2O 0,23 mg Sulfat de magneziu 7 H2O 0,29 mg Clorură de potasiu 0,20 mg L-arginina hhidroclorhidrică 0.025 mg L-cysteina monohidrat clorhidric 0,01 mg L-glutamat sodic 0,04 mg L-histidina monohidrat clorhidric 0,01 mg L-isoleucină 0,01 mg L-leucină 0,04 mg L-lysine clorhidrică 0,03 mg L-metionină 0.01 mg DL-fenilalanină 0,03 mg L-trionină 0,02 mg DL-triptofan 0,01 mg DL-valină 0,05 mg Dextroza anhidră 45,46 mg

http://www.hipervet.ro/wp-content/uploads/2014/03/214.png

Solutie perfuzabilă

Tipul solutiei Compozitia

Novacoc 250 ml

Solutie reconstituantă

Metamizol sodic 40 mgCafeină 3,5 mgGluconat de Calciu 100,0 mgGluconat de Magneziu 10,0 mgSodiu dihidrogen fosfat dihidrat 4,04 mgAcetilmetionină 40,0 mgMonohidrat de glucoză 181,82 mg

http://www.abadvet.ro/template/template_default/files/product_photo/195_M00322.jpg

Solutie perfuzabilă

Tipul solutiei Compozitia

Dextran 70 6% în soluŃie de 0,9% NaCl

SoluŃie coloidă utilizată pentru extinderea spaŃiului vascular

6% Dextroză0,9% NaCl

Clorură de

Potasiu în

0,9% NaCl

Reechilibrare acido-bazică

40 mEq/L sau 20 mEq/L0,9% NaCl

/en/images/POTASSIUM_CHLORIDE_IN_SODIUM_CHLORIDE_09_tcm81-73306.jpg

http://cdn.clubafaceri.ro/clients/92/53319/60/dextran-70-in-solutie-de-clorura-de-sodiu-23492_big.gif

Aminelesimpatomimetice

Dobutaminaîmbunătățeste

contractilitatea si debitulcardiac prin efectul agonist

β-adrenergic.

Dobutamina esteadministrată în perfuzie IV

continuă în rată de:2.5-20 mcg/kg/min diluat în

dextroză 5%. Dozaj: >15 mcg/kg/min.

Dobutamina crestepreferențial circulatia

miocardică, iar dopaminatinde să crească circulația

renală si mezenterică.

http://www.uky.edu/~mtp/vascul9.gif

http://medforddirect.net/QC/images/products/sm/855499.jpg

Dopamina

Dopamina se administrează ca perfuzie IV continuă înrată de: 2–8 mcg/kgc/min;Dozajul mai mare ex. >10 mcg/kg/min este asociat cuvasoconstrictia si tahicardia.Atentie: Pot provoca perturbări gastrointestinale.

inhibitori de fosfodiesterază III

(FDE III).

http://johnshopkins.6cp.com/eNeonatalReview/images/sep09-img1.jpg

VasodilatatoriiCombinatia:

nitroprusid de sodiu + dobutamină înperfuzie IV continuă.

Eficientă în soc cardiogenic si în edempulmonar sever.

Efect advers: hipotensiune sistemică,se recomandă monitorizarea presiuniisanguine.

Nitroprusidul de sodiu se diluează îndextroză 5% si se administrează în ratăde 1–3 mcg/kg/min, cu cresterea rateide perfuzie la 5–10 min până la efectuldorit. O dozare de: 5–10 mcg/kg/minde obicei este suficientă pentru acontrola semnele clinice.

Pimobendanul

� efect inotrop & vasodilatator (inhibitor de fosfodiesterază III),

� se administrează oral în doză de 0,25mg PO / 12 ore.

Compusii bipiridinici

Milrinona, Amrinona (Inamrinona)

� Sunt inhibitori de fosfodiesterază III (FDE III).

� Medicatia este rezervată în general animalelorcu insuficiență miocardică severă refractară

� Reactiile adverse: tahicardia, tahiaritmii,trombocitopenia, probleme gastrointestinale,hipotensiune.

� Amrinona doză: 1–3 mg/kg, IV, sau perfuzie IVconstant la o rată de: 10–80 mcg/kg/min.

� Milrinona doză: 30–300 mcg/kg (doză de atac),urmată de perfuzie IV continuă, rata: 1–10mcg/kg/min (se începe cu doza minimă și secrește treptat).

Vă multumesc pentru atentie!