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INDICE
INTRODUZIONE 5
CAPITOLO 1
L’Operatore di supporto all’assistenza nel contesto europeo, nazionale e regionale
8
1.1 Breve storia della figura di supporto all’assistenza 9
1.2 Il profilo dell’Operatore Socio Sanitario 11
1.3 La transizione dall’OSS all’OSSc 15
1.3.1 Il profilo dell’ OSSc 15
1.4 La formazione dell’OSSc nella regione Friuli Venezia Giulia e l’inquadramento contrattuale
16
1.5 L’operatore di supporto in Europa e nei paesi anglofoni 17
1.5.1 Francia : “ L’Aide – Soignant” 17
1.5.2 Spagna : “las Auxiliares de Enfermeria” 19
1.5.3 Letteratura dei paesi anglofoni : “Nursing Support Personnel”
20
CAPITOLO 2
L’infermiere responsabile del processo di affidamento 22
2.1 Il ruolo della pianificazione infermieristica 23
2.2 Le competenze infermieristiche nella gestione del processo terapeutico
25
2.3 il processo decisionale dell’affido nella gestione della terapia 26
2.3.1 Assegnazione – attribuzione delle azioni all’OSSc 27
2.4 L’inserimento dell’OSSc nella somministrazione dei farmaci 32
2.5 La difficoltà dell’infermiere e le sue paure 33
2.6 L’infermiere Dirigente nella progettazione del cambiamento
36
CAPITOLO 3
Il progetto regionale 38
2
3.1 Le linee guida regionali 39
3.2 Le esperienze a confronto in Friuli Venezia Giulia 42
3.2.1 L’Azienda Ospedaliero -Universitaria di Udine 43
3.2.2 L’Azienda Ospedaliera di Pordenone 44
3.3 Il progetto dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Trieste 45
3.3.1 Gli obiettivi del progetto 46
3.3.2 Modalità di valutazione 47
3.3.3 Modalità operative e fasi del progetto 47
3.3.4 Modalità di tenuta della cartella e della documentazione
49
CAPITOLO 4
Il percorso formativo e organizzazione 50
4.1 Il percorso formativo e le competenze attese dell’Infermiere 51
4.2 Il percorso formativo e le competenze attese dell’OSSc 53
4.2.1 Il laboratorio sperimentale di formazione continua per Operatori Socio Sanitari con formazione complementare
54
4.2.2 La formazione dalla pratica – le esercitazioni addestrative 57
4.3 monitoraggio sul processo di affidamento: l’esperienza di affiancamento ed i dati scaturiti dalle osservazioni sul campo
60
4.3.1 il tutoraggio e la metodologia dell’affiancamento 61
4.3.2 Descrizione dei risultati dell’affiancamento 63
4.3.3 Gli operatori oggetto dell’osservazione 64
4.3.4 descrizione dei dati e relative aree delle osservazioni 64
4.3.5 Conclusioni sull’analisi dei risultati delle valutazioni nell’affiancamento
69
CAPITOLO 5
Il governo, rintracciabilità del processo decisionale e scelta del setting della sperimentazione
70
5.1 Gli strumenti e la documentazione del progetto 71
5.2 L’organizzazione della degenza 74
3
5.3 Organizzazione delle procedure 78
5.3.1 Descrizione della procedura 78
5.3.2 Le regole della procedura 80
5.4 La gestione del rischio e la prevenzione degli incidenti
81
CAPITOLO 6
Studio descrittivo sull’inserimento dell’operatore socio sanitario con formazione complementare nell’equipe assistenziale: una ricerca pilota in due degenze di ortopedia e traumatologia
84
6.1 Introduzione 84
6.2 Materiali e metodi 85
6.3 Risultati 91
6.4 Discussione 97
6.5 Conclusioni 98
CONCLUSIONI
100
Bibliografia
103
Allegati: 113
1 Scheda affido
2 Griglia di supporto decisionale
3 Flowchart del decisionale
4 scheda valutazione performance infermiere
5 scheda valutazione performance OSSc
6 scheda audit
4
RINGRAZIAMENTI
A conclusione di questo percorso desidero ringraziare ed esprimere la mia
riconoscenza alle persone che mi hanno incoraggiato e sostenuto.
In particolare ringrazio:
Il Prof. Danilo Massai per la fiducia e le opportunità concessemi e per l’energia
che è riuscito a trasmettermi
Tommaso e Barbara per il supporto e l’inesauribile pazienza
Tutti gli amici da sempre vicini ed i compagni con i quali ho condiviso questo
percorso.
5
INTRODUZIONE
La storia della professione infermieristica è stata accompagnata da continue
evoluzioni organizzative e legislative. A fianco dell’infermiere si sono succedute
nel tempo diverse figure di supporto che da una connotazione iniziale tecnico-
esecutiva via, via si sono mosse verso il profilo sanitario. Accanto all’evoluzione
della professione infermieristica anche questi operatori hanno sviluppato il loro
percorso formativo. Infatti, nella Babele formativo – organizzativa diverse figure
di supporto hanno cercato, e tutt’ora cercano, nicchie di inserimento.
Tuttavia l’operatore sociosanitario si differenziava dalle altre figure di supporto,
non solo per lo spessore del percorso formativo ma perché è in possesso di
conoscenze e tecniche assistenziali che gli consentono di lavorare per compiti ed
obiettivi e di interagire con professionisti diversi.
L’esordio sul campo dell’operatore sociosanitario è stato preceduto da un acceso e
prolungato dibattito, sia in ambito istituzionale sia operativo. Ancora oggi esiste
una polarizzazione dei punti di vista all’interno della professione infermieristica in
merito al campo di azione dell’OSSc.
In uno studio del 2003 volto ad analizzare se il personale di supporto rappresenti
un valore aggiunto all’assistenza, in particolare per le attività che possono essergli
affidate, emerge che il 90% degli intervistati ritiene prevalentemente trasferibile al
personale di supporto l’attività di assistenza indiretta (D’Addio, Lipparini, 2003).
La concomitanza di variabili quali la necessità di promuovere percorsi di
valorizzazione e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della risorsa
infermieristica e l’istituzione di nuove figure di supporto hanno determinato un
contesto nel quale è diventato auspicabile sperimentare nuovi modelli
organizzativi.
Lo scopo di questo lavoro è quello di rappresentare quanto avvenuto nella regione
Friuli Venezia Giulia rispetto alla figura dell’Operatore Socio Sanitario con
formazione complementare.
Il progetto organizzativo, proposto dalla Regione Friuli Venezia Giulia e attuato
nell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Trieste, è stato sviluppato nel rispetto di
6
linee guida e trova la sua unicità perché svolto in un contesto caratterizzato da
soggetti in fase acuta della malattia dove la complessità clinica è soggetta a
continue modifiche.
E’ parso opportuno suddividere l’elaborato in cinque parti.
Il primo capitolo esplora il percorso storico dell’operatore di supporto, attraverso
una breve descrizione delle circostanze culturali e politico economiche che hanno
favorito la nascita, la crescita e l’inserimento di tale figura nelle organizzazioni
socio sanitarie. Si farà un breve accenno ad alcune realtà europee e anglofone
dove sono inseriti gli operatori di supporto.
Il secondo capitolo affronta la posizione ed il ruolo agiti dall’infermiere nel
processo di cambiamento. Si mostrerà come l’infermiere può accettare il ruolo di
protagonista, e non più di comparsa, ruolo nel quale purtroppo tende spesso a
rinchiudersi causa i suoi timori. Sarà descritta la funzione, non sempre facile, del
dirigente infermieristico ed il peso della sua responsabilità nel condurre e
governare il cambiamento.
Il terzo capitolo esamina il progetto della Regione Friuli Venezia Giulia e le
correlate linee guida. In particolare descriverà come il progetto è stato sviluppato
ed implementato nei diversi setting e nelle differenti realtà regionali.
Il quarto capitolo descrive il processo formativo rivolto agli infermieri ed agli
operatori sociosanitari allo scopo di sviluppare e mantenere le competenze
necessarie alla sperimentazione.
Il quinto capitolo affronta gli aspetti organizzativi: la costruzione degli strumenti
operativi e della documentazione, l’organizzazione dei processi e delle degenze.
La tesi si completa con il sesto capitolo dove sarà presentata una ricerca
descrittiva sull’inserimento dell’Operatore Socio Sanitario con formazione
7
complementare nell’équipe assistenziale in un dipartimento di chirurgia
specialistica con pazienti acuti, allo scopo di descrivere l’impatto del progetto
sull’organizzazione e sulla sicurezza dei pazienti, e di rilevare l’affidabilità degli
strumenti di supporto decisionale utilizzati.
8
1. CAPITOLO
L’OPERATORE DI SUPPORTO ALL’ASSISTENZA NEL CONTESTO EUROPEO, NAZIONALE E
REGIONALE
"Non puoi fermare le onde, ma puoi imparare a dominarle standoci sopra con il surf" (Jon Kabat-Zinn)
Le organizzazioni del lavoro sempre più complesse, strutturate ed analizzate
secondo approcci quantitativi e qualitativi, presentano importanti elementi di
problematicità e criticità, soprattutto se si tratta di organizzazioni sanitarie ed
assistenziali chiamate a garantire diritti, come il diritto alla salute in contesti
diversi segnativi dalla variabilità degli individui.
Ad una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa risponde
rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure.
Il numero delle interazioni, dei compiti e delle attività di questi nuovi interlocutori
va ad influire sulle origini con l’aggiunta di ulteriori elementi di complessità. La
consapevolezza dell’influenza di elementi quali: il modo con cui i processi sono
organizzati, la natura e la qualità delle relazioni che si instaurano tra il settore
sanitario e l’insieme del tessuto economico; l’insieme del tessuto economico, le
modalità e i meccanismi con i quali si reperiscono le risorse necessarie; i criteri da
assumere nel guidare le scelte collettive, rappresentano tutti fattori sempre più
cruciali nel definire i risultati che i sistemi sanitari sono in grado di conseguire
(Del Vecchio, 2008).
“ A questo punto è facile pensare all’organizzazione sanitaria come ad un sistema
complesso adattivo che si caratterizza per le innumerevoli variabili interne ed
esterne, l’alta mutabilità, per la presenza operativa di un rilevante numero di
persone, attività e processi e per l‘elevata specializzazione e
diversificazione.”(Silvestro, 2009)
9
1.1 Breve storia della figura di supporto all’assistenza
La storia della professione infermieristica è stata accompagnata da continue
evoluzioni organizzative e legislative. Al suo fianco si sono succedute diverse
figure che dal ruolo tecnico si spostavano sempre più verso il ruolo sanitario. Man
mano che evolveva la professione infermieristica anche queste operatori
incrementavano il loro percorso formativo tanto che in una “babele” formativo –
organizzativa, diverse figure come l’Ota, l’Adest, l’Osa, l’Asa, cercano nicchie
per l’inserimento.
Nel 2001, il provvedimento Stato Regioni di cui alla G.U. n.91 del 19-4-2001
definiva la figura unica nella quale concentrare le attività di supporto
all’assistenza: l’Operatore Socio Sanitario.
L’evoluzione legislativa delle figure assistenziali in Italia:
Professione infermieristica Leggi formazione infermieristica
Evoluzione del personale di supporto
1974 DPR n°225 Mansionari IP-AS-VI IPS-IG
1973 Legge 795 Recepimento Accordo di Strasburgo del 1967 “Norme minime per l’istruzione e formazione”
1969 Ausiliario DPR n°128 1979 CCNL Ausiliario socio-sanitario 1983 DPR 348 inquadramento contrattuale 1984 DM Ausiliario socio-sanitario specializzato
1994 DM 739 Profilo professionale 1996 Patto infermiere cittadino 1999 Legge 42 Professione intellettuale 1999 Codice deontologico
1990 Riforma autonomia didattica degli Atenei 1991 DM “Modificazioni all’ordinamento universitario..D.U.” 1996 DM Ordinamenti didattici e di tirocinio 1999 DM 509 Autonomia didattica Atenei dal DU alla Laurea
1990 DPR 384 OTA “mansionario” 1991 DM 295 OTA formazione
2000 Legge 251 Dirigenza infermieristica
2001 DM 2 aprile classi lauree delle professioni sanitarie Laurea specialistica
2001 Provvedimento Stato Regioni G.U. 19.4.2001 n.°91 OSS
2002 Legge 1 disposizioni urgenti : Ore aggiuntive, infermiere e ostetrica accessibilità all’Università con i vecchi diplomi
2004 DM 9 luglio Laurea specialistica 2004 DM270 Laurea Magistrale
2003 Conferenza Stato-Regioni seduta del 16 gennaio: Operatore socio sanitario con formazione complementare
10
Se osserviamo quanto è successo cronologicamente e parallelamente fra
l’evoluzione della figura dell’infermiere ed il nascere e il proliferare di altre figure
socio assistenziali, si rinviene una sequenza che spinge la figura infermieristica ad
una maggiore consapevolezza professionale e verso spazi sempre meno gestuali in
favore di altri ricchi di contenuti intellettuali con incremento della responsabilità
nella gestione dei processi.
In sintesi, nell’ultima decade, accanto all’ingresso nel mondo universitario delle
professioni sanitarie e sociali, l’urgenza di garantire al cittadino l’assistenza di
base ha portato alla nascita di nuove figure dedicate all’assistenza alla persona,
qualche volta con una definizione normativa nazionale, altre volte con un assetto
professionale regionale se non poco più che locale.
L’esordio professionale dell’operatore sociosanitario è stato preceduto da un
acceso e prolungato dibattito, sia in ambito istituzionale che operativo, che ha
trovato terreno fertile nei profondi cambiamenti della struttura anagrafica e nelle
modificazioni della famiglia hanno evidenziato negli ultimi venti anni (Guerriero,
2006).
Se la società e la situazione demografica sono cambiate, la situazione economica
determina la forte necessità di reingegnerizzare l’organizzazione e su questo il
ruolo infermieristico ha delle responsabilità. La professione infermieristica deve
cogliere la trasformazione e cambiare, reinventarsi per occupare spazi ed ambiti
che attualmente sono zone grigie. Il dirigente infermieristico ha un ruolo cruciale
dal quale non può sottrarsi: deve promuovere il cambiamento e guidarlo attraverso
gesti quotidiani ma di lunga visualizzazione. Lo strumento per fare ciò è
rappresentato della formazione, della continua messa in discussione e della
costante flessibilità al cambiamento adattivo.
…”non c’è nulla da capire , disse l’uomo , la consegna è la consegna …..”1
I colleghi Vanzetta e Vallicella in “L’infermiere e l’OSS, criteri guida per
avvalersi del personale di supporto”, attraverso la metafora della consegna tratta
dal “Piccolo Principe”, sottolineano in modo diverso, a mio avviso estremamente
1 La Consegna da “il piccolo principe”
11
efficace, la necessità di adattare l’organizzazione all’evoluzione dei sistemi
sociale, economico, politico, normativo e sanitario. Tali mutamenti impongono ai
professionisti non solo di assumere nuove e diverse responsabilità, ma anche di
esprimere al meglio la competenza, attraverso un’attenta interpretazione dei
bisogni di assistenza infermieristica delle persone assistite ed una risposta
orientata da criteri di appropriatezza, efficacia, tempestività, accessibilità, qualità
basata su interventi di provata efficacia.
La consegna è cambiata!
1.2 Il profilo dell’Operatore Socio Sanitario
Snaidero, nella sua “analisi storico giuridica” afferma, a mio parere con ragione:
“la figura degli operatori di supporto in Italia è nata intorno agli anni novanta
per affrontare la carenza infermieristica degli ospedali e riducendo agli
infermieri le attività improprie (nascita degli Operatori Tecnici all’Assistenza:
DPR 384/90).”
In seguito, quasi inevitabilmente, dopo travagliate evoluzioni di altre figure viene
creata la figura dell’Operatore Socio Sanitario prima, e di Operatore Socio
sanitario con formazione complementare, poi.
Questa figura si differenziava da tutte le altre non solo per lo spessore del
percorso formativo, ma perché è in possesso di conoscenze e tecniche assistenziali
ed è in grado di lavorare per compiti e obiettivi e di interagire con professionalità
diverse. Si occupa di assistenza diretta e di aiuto domestico alberghiero; realizza
interventi tecnici igienico - sanitari e di carattere sociale; di supporto gestionale,
organizzativo e formativo. Le competenze sono di tipo tecnico e relazionale
(Conferenza Stato-Regioni 22 febbraio 2001).
L’operatore di supporto, pertanto, ha spazi di autonomia ed è personale del quale
avvalersi (Calamandrei, 2001), mentre l’infermiere, secondo il proprio profilo
12
professionale, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica con
componenti tecniche, relazionali, educative.
Nello specifico, la Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001, declina le aree
di intervento dell’OSS:
- Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero
Assiste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata, nelle attività
quotidiane e di igiene personale; realizza attività semplici di supporto diagnostico
e terapeutico; collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità
psico-fisiche; residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero funzionale;
realizza attività di animazione e socializzazione di singoli e gruppi; coadiuva il
personale sanitario e sociale nell'assistenza al malato anche terminale e morente;
aiuta la gestione dell'utente nel suo ambito di vita; cura la pulizia e l'igiene
ambientale.
- Intervento igienico sanitario e di carattere sociale:
osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di rischio-
danno dell'utente; collabora alla attuazione degli interventi assistenziali; valuta,
per quanto di competenza, gli interventi più appropriati da proporre; collabora
alla attuazione di sistemi di verifica degli interventi; riconosce ed utilizza
linguaggi e sistemi di comunicazione-relazione appropriati in relazione alle
condizioni operative; mette in atto relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e
la famiglia, per l'integrazione sociale ed il mantenimento e recupero della identità
personale.
- Supporto gestionale, organizzativo e formativo:
utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto
rilevato durante il servizio; collabora alla verifica della qualità del servizio;
concorre, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei
tirocini ed alla loro valutazione; collabora alla definizione dei propri bisogni di
formazione e frequenta corsi di aggiornamento; collabora, anche nei servizi
assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di attività semplici .
13
Per quanto riguarda le competenze tecniche:
in base alle proprie competenze ed in collaborazione con altre figure
professionali, sa attuare i piani di lavoro. E' in grado di utilizzare metodologie di
lavoro comuni (schede, protocolli ecc...). E' in grado di collaborare con l'utente e
la sua famiglia: nel governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e
cambio biancheria; nella preparazione e/o aiuto all'assunzione dei pasti; quando
necessario, e a domicilio, per l'effettuazione degli acquisti; nella sanificazione e
sanitizzazione ambientale. E' in grado di curare la pulizia e la manutenzione di
arredi e attrezzature, nonché la conservazione degli stessi e il riordino del
materiale dopo l'assunzione dei pasti. Sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la
preparazione del materiale da sterilizzare. Sa garantire la raccolta e lo
stoccaggio corretto dei rifiuti, il trasporto del materiale biologico sanitario, e dei
campioni per gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti. Sa svolgere
attività finalizzate all'igiene personale, al cambio della biancheria,
all'espletamento delle funzioni fisiologiche, all'aiuto nella deambulazione, all'uso
corretto di presidi, ausili e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di
posture corrette. In sostituzione e appoggio dei famigliari e su indicazione del
personale preposto é in grado di: aiutare per la corretta assunzione dei farmaci
prescritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso; aiutare
nella preparazione alle prestazioni sanitarie; osservare, riconoscere e riferire
alcuni dei più comuni sintomi di allarme che l'utente può presentare (pallore,
sudorazione ecc.); attuare interventi di primo soccorso; effettuare piccole
medicazioni o cambio delle stesse; controllare e assistere la somministrazione
delle diete; aiutare nelle attività di animazione e che favoriscono la
socializzazione, il recupero ed il mantenimento di capacità cognitive e manuali;
collaborare ad educare al movimento e favorire movimenti di mobilizzazione
semplici su singoli e gruppi. Provvedere al trasporto di utenti, anche allettati, in
barella-carrozzella. Collaborare alla composizione della salma e provvedere al
suo trasferimento. Utilizzare specifici protocolli per mantenere la sicurezza
dell'utente, riducendo al massimo il rischio. svolgere attività di informazione sui
14
servizi del territorio e curare il disbrigo di pratiche burocratiche. Accompagnare
l'utente per l'accesso ai servizi.
Per le competenze relative alle conoscenze richieste:
Conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche connesse. Conosce le
diverse fasi di elaborazione dei progetti di intervento personalizzati. Riconosce
per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi all'utente
sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato mentale ecc. E' in
grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condizioni dell'utente per le
quali é necessario mettere in atto le differenti competenze tecniche. Conosce le
modalità di rilevazione, segnalazione e comunicazione dei problemi generali e
specifici relativi all'utente. Conosce le condizioni di rischio e le più comuni
sindromi da prolungato allettamento e immobilizzazione. Conosce i principali
interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli utenti e ai loro famigliari.
Conosce l'organizzazione dei servizi sociali e sanitari e quella delle reti
informali.
Per le competenze relazionali:
Sa lavorare in équipe. Si avvicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia,
comunicando in modo partecipativo in tutte le attività quotidiane di assistenza; sa
rispondere esaurientemente, coinvolgendo e stimolando al dialogo. E' in grado di
interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato morente. Sa
coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative,
culturali dei territori. Sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione,
fornendo sostegno alla partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul
territorio che in ambito residenziale. E' in grado di partecipare all'accoglimento
dell'utente per assicurare una puntuale informazione sul Servizio e sulle risorse.
E' in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità.
Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti operativi.
“Un’efficace integrazione nei servizi sanitari di una figura di supporto richiede un
sistema organizzativo che preveda l’assegnazione di pazienti e non di compiti, e
che risponda al principio dell’assistenza personalizzata (Art.1 L.251/00).”
15
1.3 La transizione dall’OSS all’OSS c
Le spinte che il 16 gennaio 2003 in sede di Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato e le Regioni hanno determinato la nascita della formazione
complementare sono soggette a più riflessioni, in particolare due coinvolgono tutti
gli operatori della salute e chi li dirige:
� il cambiamento socio culturale
� le pressioni economiche
Chi si occupa dell’assistenza e la dirige l’assistenza non solo deve prenderne atto
ma cavalcare il cambiamento, reinventare l’organizzazione e sostenere in modo
proattivo gli stessi cambiamenti attraverso un reale processo di governo e di
partecipazione alle scelte.
Il cambiamento è rappresentato dalla nuova figura che ci troviamo a fianco e che
sempre più incrementa le sue competenze assistenziali gestuali.
1.3.1 Il Profilo dell’operatore socio sanitario con formazione
complementare
L'operatore socio-sanitario, che ha seguito con profitto il modulo di formazione
complementare in assistenza sanitaria, oltre a svolgere le competenze
professionali del proprio profilo, coadiuva l'infermiere o l'ostetrica/o, in base
all'organizzazione dell'unità funzionale di appartenenza e conformemente alle
direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua
supervisione, è in grado di eseguire:
la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente
alle direttive del responsabile dell' assistenza infermieristica od ostetrica o sotto
la sua supervisione; la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica
pianificazione infermieristica, conformemente alle direttive del responsabile dell'
16
assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione; i bagni
terapeutici, impacchi medicali e frizioni; la rilevazione e l'annotazione di alcuni
parametri vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura) del
paziente; la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo diagnostico; le
medicazioni semplici e bendaggi; i clisteri; la mobilizzazione dei pazienti non
auto sufficienti per la prevenzione di decubiti e alterazioni cutanee; la
respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno; la cura e il lavaggio e
preparazione del materiale per la sterilizzazione; l'attuazione e il mantenimento
dell'igiene della persona; la pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle
apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei dispositivi medici; la raccolta e
lo stoccaggio dei rifiuti differenziati; il trasporto del materiale biologico ai fini
diagnostici ; la somministrazione dei pasti e delle diete; la sorveglianza delle
fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza
infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione.
1.4 La formazione dell’OSSc nella regione Friuli Venezia Giulia e l’inquadramento contrattuale
Il 13 maggio 2005, con l'atto deliberativo n. 1099, la Giunta Regionale del FVG2
ha approvato l'ordinamento didattico dei "moduli di formazione complementare in
assistenza sanitaria per la figura dell'operatore socio sanitario".
L'avvio dei corsi di formazione complementare in assistenza sanitaria per
operatore socio sanitario nella Regione Friuli Venezia Giulia è stato,
programmato, per la prima volta, con la Delibera di Giunta Regionale n. 2860 del
7 novembre 2005.
Sulla base di un protocollo d'intesa interaziendale, viene individuata l’Azienda
Ospedaliero Universitaria quale Ente Gestore dei corsi di formazione
2 Friuli Venezia Giulia
17
complementare in assistenza sanitaria per operatore socio sanitario per l’intero
territorio della Provincia di Trieste. Pertanto, a partire dal gennaio 2006, è
costituita presso la SS Aggiornamento e Formazione, l’Area della Direzione della
Formazione Complementare OSS che si fa carico della progettazione ed
erogazione dei corsi assegnati nel rispetto di quanto prescritto dall’ordinamento
didattico.
1.5 L’Operatore di supporto in Europa e nei Paesi
anglofoni
1.5.1 Francia: L’Aide-soignant
La figura di supporto all’assistenza si chiama Aide-soignant e fa parte delle
professioni paramediche.
Esercita la propria attività sotto la responsabilità dell’infermiere, entro il quadro
di competenza proprio dell’infermiere, come definito dagli art. 3 e 5 del Decreto
n° 194 – 2002 relativo agli atti professionale e all’esercizio della professione
infermieristica.
Il mestiere dell’aide soignant è così definibile: “entro il quadro di attività proprio
dell’infermiere, in collaborazione con questi e sotto la sua responsabilità, dispensa
cure preventive, di mantenimento, palliative, relazionali e di educazione alla
salute per preservare o ripristinare la continuità della vita, il benessere e
l’autonomia della persona, nel rispetto dei diritti e della dignità della persona”.
E’ titolare del “Diploma di Stato di aide-soignant” - Decreto 31agosto 2007.
Questo diploma si acquisisce o alla fine di un percorso formativo o attraverso la
validazione delle esperienze acquisite.
18
1) Il percorso formativo prevede complessivamente 1435 ore di insegnamenti
teorici e clinici, in aula (595 ore) e sul campo (840 ore in 24 settimane). Il periodo
di formazione può essere continuativo o discontinuo purché si concluda entro due
anni dall’inizio.
2) la validazione delle esperienze acquisite: il candidato deve giustificare le
competenze professionali acquisite durante l’esercizio della propria attività
lavorativa (salariata o di volontariato) segnatamente per i contenuti specifici di
questo diploma ovvero aver offerto cure igieniche e di confort in struttura o a
domicilio di una persona per almeno 3 anni. Se la domanda di validazione è
accolta, il candidato deve sostenere un modulo di formazione di 70 ore e
presentarsi ad una giuria che deciderà se validare in toto, parzialmente o nessuna
competenza acquisita.
La figura dell’aide-soignant opera sia all’interno di strutture ospedaliere sia a
livello territoriale domiciliare, dove conformemente alle sue competenze e al
bagaglio formativo ottenuto, partecipa alle cure infermieristiche preventive,
curative e palliative.
In particolare entro i servizi ospedalieri, la carriera può raggiungere 3 livelli
crescenti di competenza, in base all’anzianità di servizio.
Il diploma di questa figura non è oggetto di uno specifico regolamento europeo.
Pertanto il riconoscimento del diploma all’estero dipende dal giudizio di ogni
singolo stato membro.
Dalla letteratura esaminata non si evince la presenza di una figura paragonabile
all’OSS c presente nello Stato francese. I moduli teorici inseriti nel percorso
formativo dell’aide soignante non prevedono la formazione specifica abilitante
alla somministrazione dei farmaci.
19
1.5.2 Spagna: “Las Auxiliares de Enfermería “
Las Auxiliares de Enfermería (Aiuto Infermiera), operano sotto la diretta
dipendenza e responsabilità dell’infermiere
Il percorso formativo per conseguire il titolo professionale non è universitario.
Gli aiuto-infermeiri sono tenuti a svolgere tutte le attività e le mansioni
corrispondenti alla loro qualifica elencate di seguito:
Nei centri, servizi e stabilimenti di assistenza sanitaria e socio-sanitaria svolge le
seguenti attività:
� Collabora con l'infermiera e sotto la sua supervisione, per la raccolta di parametri
vitali.
� Collabora con l'infermiera nell’esecuzione della tricotomia .
� Pulizia di guanti, abbigliamento garze e altro materiale.
� Gestione, distribuzione e somministrazione dei pasti dei pazienti non autonomi,
salvo i casi che richiedono particolare attenzione.
� Si occupa della gestione degli effetti letterecci e dei capi di abbigliamento.
� Rifacimento del letto occupato su indicazione dell’infermiere e in alcuni casi
limitandosi ad aiutarlo anche nei posizionamenti.
� Pulizia e disinfezione delle apparecchiature e suppellettili
� Lavaggio disinfezione di strumenti ed apparecchiature chirurgiche
� Preparazione e supporto all’infermiere per l’attività chirurgica per la preparazione
e sterilizzazione degli strumenti.
� Asporto raccolta e stoccaggio rifiuti e pulizia degli ambienti di cura.
� Su specifica indicazione si occupa della pulizia de paziente aiutandolo quando
necessario.
� Su indicazione dell’infermiera somministra la terapia solo per vie naturali ( orale e
rettale). Applica sempre su indicazione il clisma evacuante sempre su indicazione
dell’infermiera ad accezione di pazienti con complessità alta.
� Aiuta l’infermiera per le attività assistenziali del paziente.
� Aiuta oltre al posizionamento i pazienti anche nella deambulazione e nella
mobilizzazione.
20
� Aiuta nella distribuzione di supporti informativi ed educativi per il paziente siano
essi cartacei che audiovisivi.
� Controllo della diuresi e cambio dove necessario della sacca.
� Attua tutte le attività finalizzate al supporto dell’infermiere e del medico durante
le loro specifiche attività e rientranti nei loro compiti.
� Collabora con tutti i componenti dell’equipe assistenziale.
È fatto divieto per gli assistenti di cura svolgere i seguenti compiti:
� La somministrazione di medicinali per via endovenosa.
� Manovre invasive come: scarificazione, punture o altri test diagnostici o di
prevenzione.
� L'applicazione di trattamenti o prescrizioni mediche.
� La somministrazione di sostanze medicinali o specifiche, quando queste attività o
manovre necessitano di particolare attenzione.
� Assistere il personale medico nell'esecuzione di interventi chirurgici.
1.5.3 Letteratura dei paesi anglofoni: “Nursing support
personnel”
Il personale di supporto è denominato in vari modi, a seconda dello stato e del
livello di formazione: “nursing support personnel”, “assistive personnel”, “nurse
extenders”, “unlicensed assistive personnel”, “healh care assistant”; tutti si
riferiscono a persone che svolgono sia mansioni cliniche sia non cliniche di
supporto all’assistenza infermieristica (Carter et al., 1994).
In letteratura si segnalano pochi studi sugli effetti conseguenti all’impiego
crescente degli UAP ( Unlicensed assistive personnel ) relativamente alla qualità
21
dell’assistenza, alla soddisfazione dei pazienti, ai costi e all’efficienza (Krapohl &
Larson, 1996).
In ogni caso merita di essere segnalato uno studio comparativo retrospettivo del
1995. In questo studio, Grillo e Risner mostrano come non ci sia differenza nella
durata della degenza prima e dopo l’inserimento del personale di supporto, ma
evidenziano una diminuzione significativa nell’incidenza delle cadute, dovuto
probabilmente all’aumento complessivo del personale che presta assistenza.
Dalla revisione della sitologia e dai dibattiti che si evidenziano in essa, esiste una
forte sovrapposizione tra le spinte che reintroducono nell’organizzazione sanitaria
queste figure.
Dalla letteratura generale risalta costantemente la persistente conclusione sulle
grandi ed estreme differenze, in termini di legislatura sull’affido, fra i diversi stati
federali americani .
E’ palese e dichiarato che la maggiore spinta è di tipo economico e strettamente
legata all’acquisizione di personale con sole competenze per attività gestuali.
Altro aspetto che si legge con una certa ricorrenza è il timore che in un contesto
economico recessivo queste figure con competenza non qualificata possano essere
inserite nei luoghi di cura in modo massiccio.
22
2. CAPITOLO L’INFERMIERE RESPONSABILE DEL PROCESSO DI
AFFIDAMENTO
"Cominciate col fare ciò che è
necessario, poi ciò che è possibile.
E all'improvviso vi sorprenderete a
fare l'impossibile"
San Francesco d'Assisi
In questo capitolo si farà riferimento al ruolo di governo dell’infermiere circa il
processo assistenziale ed alle responsabilità legate all’affidamento della
somministrazione dei farmaci agli OSSc.
L’accresciuto bagaglio di conoscenze di cui attualmente dispone la comunità
infermieristica, ha contribuito, anche se il percorso intrapreso e ancora lungo, ad
elevare profondamente lo status professionale. Si è passati da una professione
ausiliaria, di natura prettamente esecutiva, ad una professione di tipo intellettuale
che ha consentito all’infermiere di poter assumere, a pieno diritto, la
responsabilità sull’intero processo d’assistenza.
Per questo motivo è da tempo sentita, all’interno della famiglia infermieristica,
l’esigenza ricondurre l’infermiere alle funzioni e alle responsabilità che realmente
gli competono.
Gli infermieri e il sistema infermieristico hanno come elemento “core”3
l’assistenza infermieristica che, in Italia, è definita come preventiva, curativa e
riabilitativa e con contenuti di natura tecnica, relazionale ed educativa (Silvestro,
2009).
3 In economia ed in organizzazione: Centro, nucleo principale e tradizionale dell'attività di una grande impresa; estens. il management che lo gestisce.( Sabatini , il dizionario della lingua Italiana)
23
Per troppo tempo questa figura ha dovuto estendere il proprio campo d’azione
dagli interventi diagnostici, terapeutici e di assistenza diretta, allo svolgimento di
attività di tipo alberghiero, al trasporto di materiali, a mansioni amministrative di
vario genere. E’ stata portata ad occuparsi di un cumulo di attività che, ad
un’attenta riflessione, non richiedono 4600 ore di formazione come previsto
dall’accordo di Strasburgo. Le attività di assistenza indiretta ed alberghiera hanno
sottratto spazio allo specifico professionale dell’infermiere: la progettazione
dell’assistenza e la presa in carico dell’utente. Com’è noto, il processo
d’assistenza infermieristica richiede competenze professionali qualificate: si parla
di professione intellettuale proprio per questo, perché le decisioni, la
pianificazione, la valutazione del processo e dei risultati devono avvenire su basi
scientifiche e ciò implica il possesso di un determinato bagaglio culturale (Bassan,
Cecchi, Schiavon, 2005).
2.1 Il ruolo della Pianificazione Infermieristica
La scienza comincia con i problemi
Karl Popper
Funzione specifica dell'infermiere è quella di assistere l'individuo, sano o
malato, per aiutarlo a compiere tutti quegli atti tendenti al mantenimento della
salute o della guarigione (o prepararlo a morte serena) – atti che compirebbe da
solo se disponesse della sua forza, della volontà, o delle cognizioni necessarie- e
di favorire la sua partecipazione attiva in modo da aiutarlo a riconquistare il più
rapidamente possibile la propria indipendenza” (Virginia Henderson).
Oggi più che di assistenza infermieristica si parla di processo di assistenza.
Il processo, in organizzazione, è quella sequenza di attività logicamente interrelate
tra di loro, necessarie per gestire una risorsa durante il suo ciclo di vita e
24
raggiungere un obiettivo. Per usare le parole di Giarelli: “la processualizzazione
degli interventi è la base più formale della presa in carico” ( Giarelli, 2004).
Le componenti del processo in genere includono: accertamento e diagnosi che
sono le fasi dell’identificazione del problema; identificazione degli obiettivi,
attuazione degli interventi e valutazione dei risultati (Gordon 1994).
Il processo di assistenza si realizza applicando il metodo scientifico che permette,
attraverso l’identificazione dei problemi, di trovare le risposte più opportune per
la soluzione dei problemi assistenziali.
Il processo assistenziale e terapeutico è un ciclo continuo di valutazioni e
rivalutazioni, di pianificazione ed erogazione dell’assistenza e delle cure e di
verifica degli esiti (Progea, 2008).
I processi assistenziali sono attentamente pianificati allo scopo di ottenere
risultati ottimali. Il processo di pianificazione si serve dei dati della valutazione
iniziale delle rivalutazioni periodiche al fine di identificare e stabilire l’ordine di
priorità delle terapie, delle procedure degli altri trattamenti utili a soddisfare i
bisogni del paziente. Questi bisogni possono cambiare in conseguenza al
mutamento clinico ed al loro mutare si rende necessario una adeguamento della
pianificazione infermieristica.4
Ed è proprio la progettazione assistenziale che definisce la componente
intellettuale infermieristica, componente che distingue l’infermiere dalle altre
figure socio assistenziali. Egli utilizza i propri saperi in termini di conoscenze e
competenze distintive per individuare i problemi attuali e potenziali dell’assistito,
traccia il percorso assistenziale ed i risultati attesi, misura gli esisti assistenziali
sensibili alle cure infermieristiche.
Pianificare vuol dire applicare un processo che porta a decidere cosa fare, come
farlo, come valutare quello che si farà.
La pianificazione è la fase del processo che segue la definizione degli obiettivi
attesi per il cliente. Definisce le azioni assistenziali da sviluppare, finalizzate al
perseguimento degli obiettivi che la persona deve raggiungere per la risoluzione
dei problemi identificati. Orienta le pratiche attraverso l’individuazione e la
4 Standard intento di COP.2.1 Joint Comissin
25
definizione delle priorità, consente di misurare il raggiungimento degli obiettivi
secondo i criteri di risultato definiti allo scopo di valutare l’efficacia
dell’assistenza erogata.
Inoltre, la pianificazione è la definizione dei risultati che si dovranno conseguire,
necessari per: la realizzazione degli scopi dell’organizzazione, l’identificazione
delle risorse da utilizzare per realizzarli, la determinazione delle responsabilità e
dei tempi entro i quali i risultati indicati devono essere realizzati.
2.2 Le competenze infermieristiche nella gestione del
processo terapeutico
"Non è importante quello che scoprite, è
importante cosa fate relativamente a quello
che avete scoperto"
Crosby Philip B.
La gestione del processo terapeutico vede coinvolti più attori, ognuno dei quali
con specifiche competenze e responsabilità.
L’infermiere è responsabile della valutazione del tipo di terapia, delle
caratteristiche cliniche del paziente, della circostanza in cui avviene la
somministrazione dei farmaci.
Il medico è responsabile della prescrizione terapeutica cui sono sottesi i processi
di valutazione clinica del paziente.5
Il percorso formativo dell’OSS con formazione complementare rende idoneo
l’operatore a somministrare correttamente farmaci. Non può tuttavia acquisire le
competenze sui quadri clinici o la capacità di pianificare l’assistenza in termini di:
5 Procedura MMU 5.1 standard Joint C.: procedura per la prescrizione dei farmaci nelle strutture
(rev/3)
26
- definizione delle necessità del paziente,
- identificazione di obiettivi e di possibili sviluppi delle condizioni cliniche
(aspetto prognostico)
- decisione rispetto agli interventi da attuare considerando le priorità assistenziali
- verifica degli esiti relativamente ai processi attuati.
Per tale motivo, le direttive infermieristiche per l’attribuzione della
somministrazione di farmaci all’OSS C dovranno prevedere la valutazione del
tipo di terapia, del case-mix assistenziale, delle circostanze in cui si sta operando,
intendendo in particolare lo staff mix e le risorse organizzative, e degli esiti attesi.
Questi aspetti facenti capo al processo assistenziale, devono essere attentamente
verificati dai professionisti che, per attribuire la somministrazione delle terapie,
sono tenuti a verificare la sussistenza di idonee condizioni di sicurezza per il
paziente. Infatti, il valore disciplinare dell’infermieristica, pone una attenzione
privilegiata agli esiti attesi sul paziente e all’aspetto prognostico dello specifico
caso piuttosto che sul processo di assistenza inteso in passato come “diagnosi -
obiettivo – intervento - risultato”
2.3 Il processo decisionale dell’affido nella gestione della terapia
L’Ospedale, per definizione, è il luogo deputato al trattamento della fase acuta
della patologia. Per questo, la valutazione dello stesso paziente attraverso i criteri
dettati dalle linee guida dell’Agenzia Regionale alla Sanità in tema di attribuzione,
sarà applicata in funzione della stabilità clinica della persona.
Di conseguenza, si renderanno necessarie continue revisioni della pianificazione
che saranno contestualizzate per progredire nella procedura dell’affido di attività
all’OSSc.
27
Il percorso decisionale per l’analisi di fattibilità dell’inserimento dell’OSSc nel
processo terapeutico farmacologico dovrebbe comprendere “se” e “dove” è
possibile tale inserimento, stabilendo le possibilità di attribuzione (assegnazione o
affido e non delega) di attività di somministrazione della terapia farmacologia
garantendo qualità e sicurezza all’assistito a prescindere di chi mette in atto la
prestazione. Il percorso decisionale da sviluppare dovrebbe consentire di
assegnare “la giusta attività al giusto operatore”, sottolineando le responsabilità
dei singoli ruoli, i principi corretti per la somministrazione di medicinali ed
indicando la classificazione dei risultati negativi negli errori di somministrazione.
2.3.1 Assegnazione – Attribuzione delle azioni all’OSSc
La normativa che regola l’attività professionale infermieristica prevede che
l’infermiere sia il professionista sanitario responsabile dell’assistenza
infermieristica che agisce sia individualmente, sia in collaborazione con altri
operatori sanitari. Per l’espletamento delle varie funzioni, si avvale, ove
necessario, del personale di supporto. L’infermiere pianifica, gestisce e valuta
l’intervento assistenziale da attuare (DM 739/94, L. 251/2000).
L’assistenza infermieristica è pianificata attraverso il metodo scientifico del
problem solving. Nell’utilizzo di tale metodo, l’infermiere agisce come
proscrittore individuando e indicando quali sono le azioni assistenziali da
effettuare. Vi sono quindi, azioni che l’infermiere compie in prima persona e
prescrizioni che prevedono “l’avvalersi del personale di supporto” (DM 739/94)
per compiere degli interventi pianificati, che permettono all’operatore di supporto
di attuare determinate azioni in modo autonomo, sotto la responsabilità e la
supervisione dell’infermiere.
È necessario chiarire che con il termine “avvalersi”, e quindi trasferire la
possibilità di agire autonomamente, non è prevista l’attribuzione di responsabilità
28
sull’intero processo, sul potere decisionale e sulla supervisione dell’azione, che
rimangono di competenza infermieristica.
Il termine che meglio esprime il processo di assegnazione di azioni da svolgere è
attribuire/affidare.
Questo termine deriva etimologicamente dal latino attribùere e tribùere, voce
presa dalla politica divisione del popolo romano che propriamente significa
dare, spartire. L’attribuzione, prevede che vi sia l’assegnazione di un’attività
pianificata al personale di supporto, da parte dell’infermiere.6
L’infermiere non “delega” il personale di supporto, ma trasferisce un selezionato
compito assistenziale in una determinata situazione utilizzando un processo di
valutazione. Il termine delega non risulta giuridicamente appropriato perché si
presuppone che l’infermiere oltre a realizzare il trasferimento di azione per
iscritto, attribuisca al personale di supporto un reale trasferimento di poteri
decisionali al delegato.
L’attribuzione di compiti si attua dopo aver valutato il paziente e pianificato
l’intervento infermieristico più appropriato al contesto assistenziale. L’infermiere,
quindi, identifica quali possono essere i compiti e le azioni, il grado di
competenza posseduto dal personale di supporto attribuendo sotto sua
responsabilità e supervisione l’intervento da attuare. La conclusione del processo
di attribuzione avviene attraverso la valutazione finale evidenziando
l’appropriatezza dell’azione svolta e il raggiungimento dell’obiettivo previsto dal
piano assistenziale.
Non sempre, nel contesto operativo, risulta semplice e chiaro capire quali compiti
possano essere attribuiti al personale di supporto. E’ necessario per l’infermiere
decidere il contesto operativo adatto, utilizzando un modello di organizzazione
assistenziale definito, attribuendo un’attività specifica al personale di supporto
facendo sempre utilizzo del piano di assistenza in modo coerente con gli obiettivi
stabiliti.
6 Progetto di individuazione di alcune strategie per il processo di inserimento della figura
dell’OSSc (Glavina, Minasi 2006)
29
Un’indagine svolta dall’American Hospital Association (Parkman, 1996) ha
evidenziato che solo la metà degli ospedali offriva al personale infermieristico una
formazione specifica per insegnare a lavorare con il personale di supporto.
La necessità di poter predisporre di metodi adeguati al fine di ottenere
comportamenti omogenei nelle attribuzioni di compiti, ha portato la National
Council of State Boards of Nursing ad elaborare 5 criteri denominati le “cinque
G”. 7
Nel progetto per la riorganizzazione dell’attività di assistenza infermieristica del
policlinico S. Orsola Malpighi (2004)8 sono ben riassunte le condizioni ed i criteri
fondamentali, dati per assunto, che devono essere soddisfatti nell’identificazione
dei compiti attribuibili al personale di supporto sono:
Giusto compito
L’attività è propria della competenza infermieristica?
L’infermiere è autonomo nella prescrizione e nella pianificazione delle attività?
L’attività è pertinente alla competenza dell’operatore di supporto?
L’attività è ad elevato livello di standardizzazione, è ripetuta più volte nel corso
dell’assistenza quotidiana, è indipendente dalla complessità assistenziale?
L’attività è riconducibile al piano delle attività, ad una procedura che non
necessita di adattamento alle circostanze di applicazione?
L’attività caratteristiche di bassa complessità tecnologica e non di invasività?
I risultati delle attività sono prevedibili? Il livello di rischio potenziale è basso?
L’operatore di supporto nell’eseguire l’attività potrebbe trovarsi a dover
“scegliere” se procedere in un modo o in un altro? Ovvero l’attività non
necessita di un giudizio di tipo infermieristico da parte dell’operatore di supporto
durante l’esecuzione?
Il livello di discrezionalità è basso?
7 College of Nurses of Ontario – www.cno.org
8 Progetto per la riorganizzazione dell’attività di assistenza infermieristica, ostetrica e di supporto nelle Unità Organizzative del Policlinico S. Orsola-Malpighi
30
Un’attività ritenuta appropriata in base alle condizioni dell’utente, alla
complessità del compito, alla capacità dell’operatore e alla qualità della
supervisione che l’infermiere deve garantire (Fischer, 1999). È possibile
assegnare solo quando questo atto è fatto con sicurezza sia per l’utente sia per
l’operatore (Boucher, 1998).
Giuste circostanze
Il livello di complessità assistenziale della persona che necessita di assistenza è
definito?
Le condizioni strutturali: ambiente, risorse disponibili, organizzazione delle
attività, organizzazione dell’assistenza permettono all’infermiere di esercitare
una piena ed esaustiva supervisione delle attività e valutazione del risultato?
La valutazione non va limitata al paziente, ma si deve tener conto delle
circostanze, dei materiali disponibili, dell’ambiente oltre che dei regolamenti e
delle politiche statali, regionali, aziendali: il contesto.
Giusta persona
La giusta persona (l’infermiere responsabile dell’assistenza generale
infermieristica della persona da assistere) attribuisce alla giusta persona
(l’operatore di supporto con competenze definite in termini di conoscenze, abilità,
e attitudini da dimostrare) la giusta attività che deve compiere sulla giusta
persona (chiara ed univoca identificazione della persona in termini di “quella
persona”, in quel momento, in quelle circostanze definite).
L’attività non deve essere riassegnata dall’operatore che ha ricevuto l’attribuzione
da altri operatori.
Si deve tener conto del livello di preparazione della figura alla quale si chiede di
eseguire l’attività, ma anche del livello di preparazione del singolo operatore.
Giuste direttive e comunicazioni
La comunicazione dell’attribuzione all’operatore di supporto dipende da:
31
un processo assistenziale scritto con chiara identificazione degli interventi;
dal coinvolgimento dell’operatore di supporto nell’organizzazione
dell’assistenza;
dalla trasmissione di un messaggio che contenga tutti gli elementi necessari ad
identificare il che cosa, il come, il quando, il dove, il perché e a chi è indirizzata
l’attività;
dalla verifica della comprensione del messaggio;
dalla chiara definizione dei dati che devono essere raccolti unitamente alle
modalità di registrazione.
Bisogna garantire una comunicazione efficace, esprimere messaggi chiari,
precisi fornendo un ascolto attivo che consenta di comprendere realmente il
l’intenzione comunicativa dell’operatore coinvolto.
Giusta supervisione
Sono state fornite delle direttive e delle spiegazioni di come l’attività deve essere
realizzata? L’esecuzione delle attività è monitorata? È possibile intervenire se
necessario? Lo svolgimento delle attività è documentabile in modo appropriato?
L’integrazione tra i responsabili della pianificazione dell’assistenza e gli
operatori coinvolti è prevista ed attuata?
La sequenza logica descritta, che presiede il trasferimento di attività
dall’infermiere all’operatore di supporto, è finalizzata ad ottenere una integrazione
delle due figure.
Il rapporto che si sviluppa non deve limitarsi alla semplice “gestione delle
responsabilità” alla loro “concreta integrazione”, dove uno sia completamento
dell’altro nel perseguire un obiettivo condiviso nel rispetto delle diverse funzioni.
“In effetti l’integrazione tra le figure professionali e il personale di supporto,
finalizzata a realizzare un sostegno all’assistenza infermieristica, deve tenere
conto della responsabilità che nasce dal concetto di affidamento cui l’infermiere
non può ricorrere per ogni fattispecie dell’operatività quotidiana, ma al di là delle
32
norme di riferimento deve riferirsi a variabili riconducibili ad elementi quali
organizzazione, persona, infermiere, profilo coinvolto nell’attività e prestazione.
Tali variabili devono essere pesate in relazione alle specifiche situazioni in cui
l’infermiere si trova ad operare e rivalutare sistematicamente in considerazione
della presenza di cambiamenti (Malinverno 2005)”
2.4 Inserimento dell’OSSc e la somministrazione dei
farmaci
In uno studio del 2003 volto ad analizzare se il personale di supporto rappresenti
un valore aggiunto all’assistenza, in particolare per le possibili attività che
possono essergli affidate, emerge che il 90% degli intervistati ritiene
prevalentemente trasferibile al personale di supporto l’attività di assistenza
indiretta (D’Addio, Lipparini, 2003)
Il quesito che ci poniamo ora è: “la somminitrazione terapeutica può rientrare in
termini di sicurezza tra le attività infermieristiche affidabili?”
L’inserimento della figura dell’OSSc nell’équipe socio-assistenziale impone di
rivedere la relazione infermiere-medico in base all’attività di somministrazione
della terapia farmacologica (fig. n.1)
Fig. .1 il processo della somministrazione Medico - infermiere
Il processo terapeutico farmacologico nel rapporto medico-infermiere
Prescrizione Medica
Approvvigionamento – stoccaggio
Valutazione del paziente prima
della somministrazione
Somministrazione
Valutazione degli effetti del farmaco
e/o degli effetti collaterali o eventi avversi
Riordino/smaltimento del corporeo
33
All’OSS con formazione complementare è affidata la somministrazione9 della
terapia (limitatamente alle tipologie di terapie previste dalle specifiche norme di
riferimento). Le attribuzioni della lettura della prescrizione terapeutica, della
valutazione del paziente prima della somministrazione, della somministrazione
della terapia e della verifica degli effetti, sono aspetti complessi che fanno parte
della pianificazione assistenziale e sono legati alle attività di organizzazione
dell’assistenza. L’affido impone il massimo rigore nei confronti della griglia
decisionale, delle competenze e del profilo dell’OSSc e, soprattutto, se attuabile,
deve essere fatta sull’intero processo di somministrazione: dalla preparazione alla
somministrazione ed alla registrazione di quanto eseguito.
2.5 La difficoltà dell’infermiere e le sue paure
“La nostra paura più grande non è quella di essere inadeguati. La nostra paura più grande è di
essere potenti oltre misura. E’ la nostra luce, non la nostra oscurità che deve spaventarci …
Quando ci liberiamo dalle nostre paure, la nostra presenza automaticamente libera gli altri”…
(Nelson Mandela)
Il passaggio da professione ausiliaria a professione sanitaria, determinato dalla
legge 42/1999 e reso ancora più vigoroso ed energico dalla legge 251/2000, ha
indubbiamente reso palese ciò che prima, molto probabilmente, era abbastanza
velato, ossia il grande sapere e le immense potenzialità della professione
infermieristica, sapere e potenzialità che sono sempre esistite, ma per troppo
tempo lasciate a riposare sotto la coltre del cosiddetto mansionario, oramai
l’abrogato decreto del Presidente della Repubblica 225/1974.
9 Come evidenziato dalla tabella raffigurante il processo terapeutico farmacologico nel rapporto medico infermiere
34
Oggi l’infermiere è davvero responsabile dell’assistenza infermieristica a tutto
campo e a tutto campo si occupa di questa, così come individuata e delineata dal
profilo professionale: il DM 739/1994.
L’infermiere è pertanto pronto per “fornire la continuità longitudinale delle cure
sulla base dei bisogni dei pazienti, rifacendosi a una gestione continuativa e
coordinata”(Massai, Mancini, 2008)
L’infermiere pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale (DM 739/94, L.
251/2000), agisce sia individualmente sia in collaborazione con altri operatori
sanitari e sociali e per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario,
dell’opera del personale di supporto, della cui formazione è il professionista
competente (DM 739/94).
L’infermiere pianifica l’assistenza infermieristica applicando un metodo
scientifico (problem-solving).
L’infermiere procede all’accertamento, individua i problemi della persona reali e
potenziali, decide quali interventi devono essere pianificati. In questa fase del
processo l’infermiere agisce come proscrittore che individua e indica quali azioni
di assistenza infermieristica sono da attuare. Vi sono quindi interventi per la cui
attuazione l’infermiere si può avvalere del personale di supporto.
Per l’infermiere “avvalersi” significa richiedere la collaborazione dell’operatore di
supporto e agire insieme o trasferirgli l’attuazione dell’intervento, senza
parteciparvi di persona, mantenendo la responsabilità della valutazione del
risultato del processo.
Sarebbe un errore per il personale di supporto volersi sostituire all’infermiere nel
processo di pianificazione, supervisione, valutazione. Sarebbe un errore ancor più
grave limitarsi ad una mera esecutività senza sviluppare ed affinare competenze in
termini di conoscenze, abilità ed attitudini o “disertare” momenti di riunione e di
formazione che costituiscono opportunità di arricchimento e di integrazione per la
creazione di dinamiche positive ed orizzontali.
L’aspetto relativo alla responsabilità è inequivocabilmente quello che ha
suscitato maggiore interesse ed insieme maggiore preoccupazione tra i membri
della comunità infermieristica.
35
Le maggiori preoccupazioni esternate al momento della nascita dell’OSS, e ancor
di più dell’OSSc, erano proprio quelle inerenti alle responsabilità professionali ed
alle eventuali ricadute sull’assistenza in termini qualitativi.
Nello specifico, è stato esternato il timore di dover essere chiamati a rispondere
per eventuali problemi che un utente possa riportare a causa di un compito
espletato da una figura di supporto (Bassan, Cecchi, Schiavon 2005).
La professione infermieristica ha storicamente risentito dell’influenza “dell’aurea
medica”. Per molto tempo l’infermiere è stato definito “paramedico”, identificato
come “piccolo medico”, di derivazione medica e subordinato ad esso. Ciò non ha
permesso di riconoscere sia all’esterno sia all’interno della professione
infermieristica una specifica identità professionale. Questo errore di identità
produce la sua influenza ancora oggi, incute confusione e timori che molte volte si
esprimono con un illogico rifiuto all’affido.
L’Operatore Socio Sanitario non incorra nel medesimo errore.
Non accetti di essere identificato come “parainfermiere” o come “piccolo
infermiere” ma deve ambire a diventare un “grande OSS… 10
" Finalmente ho visto il nemico in faccia. Beh, siamo noi! "
Pogo ( Walt Kelly)
10 Progetto di individuazione di alcune strategie per il processo di inserimento della figura dell’OSSc (Glavina, Minasi 2006)
36
2.6 L’infermiere Dirigente nella progettazione del
cambiamento
“Se non cambiamo direzione
rischiamo di finire proprio dove
siamo diretti”
Witmore
L’inserimento della nuova figura dell’OSSc all’interno delle équipe assistenziali è
un tema ampiamente discusso, non scevro di ambiguità, che mette a confronto
punti di vista distinti e contrapposti. La figura in questione è vissuta come
“minacciosa” per la professione infermieristica. Molti infermieri non si sentono
all’altezza di governare figure subordinate, chiusi nel loro individualismo
mostrano paura e diffidenza verso l’attribuzione di attività ritenute proprie e non
affidabili. Tuttavia, non tutta la famiglia professionale è concorde. Molti
infermieri ritengono invece che l’OSS e l’OSSc rappresentino una risorsa
fondamentale per il processo assistenziale.
In questo scenario è cruciale la presenza dell’infermiere dirigente per governare il
cambiamento.
Qui si vuole dimostrare il ruolo strategico dell’infermiere dirigente nel produrre
innovazione e miglioramento all’interno delle organizzazioni e della professione.
E’ rilevante la sua capacità di incidere anche a livello politico. Il termine politico
non è focalizzato alla politica comunemente intesa, ma alla politica diffusa tra la
gente, soggetti che necessitano di soddisfare i propri bisogni e portatori di
interesse, professionisti, i sindacati, senza tuttavia dimenticare la politica alta,
orientata a clienti che fanno della stessa politica una professione.
La produzione del cambiamento a volte avviene per la forza delle idee e dei
comportamenti di consistenti di gruppi minoritari. Gruppi o singoli che riescono
ad esprimere proposte innovative e che quotidianamente trasformano le idee in
fatti. Il Leader capace di gestire flussi permette alle idee di circolare, permette alle
persone di trasmettere e condividere le informazioni .
37
“Esercitare influenza è non solo pratica sana, ma è anche essenziale per qualsiasi
organizzazione i cui leader vogliono stimolare innovazione e adattamento”
(Simons, 2005, 212)
Nel panorama così delineato, è necessaria la presenza di un leader che sappia
motivare ed energizzare gli operatori, utilizzando modelli capaci di sviluppare il
capitale umano e creare consapevolezza e responsabilità diffuse. Un leader attento
alla formazione ed allo sviluppo delle competenze professionali dei collaboratori.
Gli attuali contesti sociali sono complessi e ricchi di contraddizioni e tendono ad
influenzare pesantemente i luoghi di cura. La promozione di un cambiamento
richiede da parte di chi lo vuole produrre un forte dispendio di energie per
superare le inevitabili resistenze che l’organizzazione, i professionisti e la politica
possono porre.
Una visione chiara e lungimirante è un importante requisito per chi vuole produrre
il cambiamento. E’ importante inoltre comunicare in maniera adeguata,
diffondendo le strategie a tutti i livelli. Vanno rinforzate le azioni innovative ed i
successi, perché il cambiamento deve essere attuato in un clima di fiducia e di
sostegno di gruppo. Infine il risultato ottenuto andrà consolidato, tanto da
ufficializzarlo e giungere alla istituzionalizzazione del cambiamento.
“Nessun cambiamento avviene senza sacrificio; quest’ultimo esiste sempre ma
deve essere percepito come fattore minore rispetto all’utilità che il sistema
propone. Questi fattori possono essere influenzati agendo attraverso acceleratori
che si muovono nella dimensione emozionale che è in grado di mutare il rapporto
fra utilità e sacrificio. (Cavaliere, 2009).
38
3. CAPITOLO
IL PROGETTO REGIONALE
"L'unico modo per iniziare a fare qualcosa è
smettere di parlare e iniziare a fare"
(Walt Disney)
Nelle more dell’inquadramento contrattuale, la Regione FVG, riprendendo il
principio enunciato nel piano socio sanitario vigente, già con il documento
programmatico delle Linee di gestione 2009, ha inteso realizzare politiche e
strategie volte alla valorizzazione del ruolo del personale infermieristico
promuovendo un cambiamento culturale di paradigma dell’equipe assistenziale,
nella logica della multiprofessionalità e dell’integrazione ai vari livelli,
professionale, gestionale ed organizzativo.11
La tesi si colloca all’interno di un progetto organizzativo orientato all’inserimento
dell’OSSc nell’équipe assistenziale finalizzato alla piena realizzazione del suo
profilo e, in particolare, alla gestione della somministrazione della terapia
farmacologica e all’applicazione del clisma. Il progetto è interamente orientato
all’applicazione delle linee guida Regionali per “l’inserimento dell’Operatore
Socio – Sanitario con formazione Complementare dell’equipe assistenziale”. Si
tratta di linee guida formulate dall’Agenzia Regionale della Sanità del Friuli
Venezia Giulia.
In alcune regioni, come nel Trentino alto Adige e nell’Emilia-Romagna,
l’inserimento di questo operatore di supporto non è stato ritenuto attuabile,
nell’ambito Ospedaliero per la particolarità dei pazienti che per definizione sono
acuti. Il Friuli Venezia Giulia ha invece richiesto che tutte le aziende, comprese
quelle ospedaliere, applichino la sperimentazione almeno in una struttura
aziendale.
11 Linee guida dell’Agenzia Regionale della Sanità del Friuli Venezia Giulia (2009)
39
L‘aspetto sicurezza è stato l’asse portante dell’intero progetto. Il contesto nel
quale è stato sviluppato segue gli standard qualitativi della Joint Comission
Accreditation. Esiste un collaudato sistema di rilevazione degli incidenti e dei
near-missing. Esiste inoltre un processo continuo con attività proattive e reattive
in funzione dei rischi o degli eventi o quasi eventi.
3.1 Le linee guida regionali
Da più di un decennio è cambiato in modo rilevante lo status professionale e
giuridico dell’infermiere in risposta alla costante e continua trasformazione dei
bisogni socio-sanitari della popolazione e alla conseguente evoluzione normativo-
formativa del profilo infermieristico.
L’Accordo Stato-Regioni del 16.01.2003 ha individuato la figura dell’operatore
socio sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria (OSS C) e
ne ha stabilito le competenze. Tuttavia, mancando un inquadramento contrattuale,
questa figura non è stata ancora introdotta nelle organizzazioni aziendali sanitarie
pubbliche. La concomitanza di alcune variabili, quali la necessità di promuovere
percorsi di valorizzazione e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della
risorsa infermieristica e l’istituzione di altre figure dedicate all’assistenza, come
gli OSS e gli OSS “C”, hanno determinato un contesto nel quale è diventato
auspicabile sperimentare nuovi modelli organizzativi di gestione integrata delle
risorse umane.
E’ in quest’ottica che la Regione Friuli Venezia Giulia, per il tramite dell’Agenzia
Regionale della Sanità, ha promosso la sperimentazione dell’inserimento della
figura dell’OSS con formazione complementare sanitaria nelle équipes
assistenziali nei diversi setting di cura: ospedaliero, residenziale e territoriale,
secondo una logica di multi professionalità e di integrazione.
40
La sperimentazione costituisce una significativa possibilità per promuovere sia un
cambiamento culturale di paradigma dell’équipe assistenziale, nella logica della
multi professionalità e dell’integrazione ai vari livelli (professionale, gestionale ed
organizzativo), sia un mutamento, una tensione verso il consolidamento di un
modello assistenziale proattivo, orientato alla presa in carico della persona nella
logica incrementale dell’empowerment e dell’autocura.
Le Linee Guida regionali si propongono di:
� supportare e facilitare le Aziende Sanitarie nella promozione di modelli
organizzativo-assistenziali integrati che prevedano l’inserimento degli OSSC
nelle equipe di cura;
� sviluppare direttrici per l’allocazione e l’inserimento appropriato dell’OSS c
nel processo di assistenza infermieristica;
� promuovere lo sviluppo e la valorizzazione delle competenze dell’equipe
assistenziale attraverso l’inserimento dell’OSS con formazione
complementare, sia nel setting di cura ospedaliero (Medicine, Chirurgie…)
che in quello territoriale (RSA12, SID13, ASP14, etc);
� valorizzare l’uso ottimale e appropriato delle risorse umane nella logica
dell’integrazione multiprofessionale.
Danno inoltre forti riferimenti ai richiami normativi e dentro i quali l’intera
sperimentazione è stata sviluppata.
Le indicazioni che derivano dalle linee guida delineano due principi fondamentali:
� la necessita di un accompagnamento formativo per tutte le figure coinvolte
� l’indispensabilità di una piattaforma organizzativo – assistenziale su modelli
assistenziali a tendere verso la presa in carico e con presente lo strumento
della pianificazione infermieristica.
Entrambi le indicazioni sono state recepite non solo vincolate ma perché
condivise dal gruppo che si è occupato del progetto. La linea predisposta ha
lavorato su entrambi i piani: sia quello formativo, sia quello organizzativo.
12 Residenza Sanitaria Assistenziale 13 Servizio Infermieristico Domiciliare 14
Azienda per i Servizi alla Persona.
41
Oltre alle linee guida è stata allegata una griglia decisionale costruita da un gruppo
infermieristico regionale. La griglia delinea i criteri attraverso i quali delimitare in
modo preciso gli spazi idonei all’affido della terapia (Fig.2). Tali criteri in sede di
progettazione sono stati recepiti in modo completo ed utilizzati per
l’identificazione dei pazienti eleggibili. Inoltre, l’uso di strumenti che guidano il
processo decisionale (schede affido, flow-chart decisionale) documentandone le
fasi, sono state giudicate dal gruppo di sperimentazione sul campo più che
sufficienti per individuare le condizioni ed il contesto per l’affido.
Infatti, la griglia decisionale si fonda sulle competenze che dovrebbero essere già
patrimonio dell’infermiere in virtù della formazione professionale di base
(diploma regionale, DU o laurea triennale).
Ciò detto, l’infermiere deve essere competente nella gestione del processo mentre
l’OSSc deve essere competente nelle attività gestuali in particolare in merito alle
tecniche caratterizzanti il progetto.
GRIGLIA DI SUPPORTO DECISIONALE PER L'INSERIMENTO DELL'OSS-C NEL PROCESSO TERAPEUTICO
BASSO LIVELLO LIVELLO MEDIO LIVELLO ALTO
COMPLESSITA'
CLINICA
Quadro clinico stabile e ben
identificato.
Quadro clinico facilmente
identificabile.
Quadro clinico instabile o
non conosciuto.
Nessuna inter-relazione tra
patologie diverse. Inter-relazione tra alcune patologie.
Inter-relazione alta tra
numerose patologie.
Condizioni di salute ben
controllate e stabili.
Condizioni di salute non
completamente stabili.
Condizioni di salute non
stabili.
TERAPIA
FARMACOLOGICA
Stabile e consolidata nel tempo. Non ancora consolidata nel tempo e
in fase di definizione.
Cambio frequente della
prescrizione terapeutica.
Con ridotte conseguenze negative
in caso di errore
In caso di errore c'è possibile danno
temporaneo che richiede azioni
correttive non complesse.
In caso di errore ci sono
effetti sistemici gravi a
breve termine che
richiedono tempestivi
interventi.
CONTESTO
l'Infermiere è consultabile.
L’OSSC dimostra competenza nella
somministrazione della terapia.
l'Infermiere è immediatamente
attivabile.
L’OSSC dimostra competenza nella
somministrazione della terapia.
SUGGERIMENTI PER
LA PRESA DI
DECISIONE
DECISIONE: l'infermiere valuta e
può dare direttive all' OSSC di
eseguire la terapia prescritta.
DECISIONE: l'infermiere valuta e si
riserva di dare direttive all'OSSC di
eseguire la terapia prescritta.
DECISIONE: l'infermiere
esegue la terapia prescritta.
Fig.2 Griglia tratta da Management INFERMIERISTICO N.4/2005, Pegoraro F. adattata da
Mara Pelizzari, Rosanna Finos, Maila Mislej, Enza Beltrame, Daniele Salmaso.15
15
In allegato la versione nel formato originale.
42
3.2 Le esperienze a confronto in Friuli Venezia Giulia
Nella regione FVG è stato previsto l’avvio di almeno un’esperienza - a valenza
sperimentale e quindi circoscritta nel tempo - di riprogettazione dell’assetto
organizzativo secondo il criterio della presa in carico dei pazienti in base alle cure
e alla complessità dell’assistenza, con il coinvolgimento nelle équipe assistenziali
delle altre professionalità dedicate all’assistenza e in particolare dell’OSS con
formazione complementare.
La sperimentazione prevede l’inserimento, sia nel setting di cura ospedaliero
(Medicine, Chirurgie) sia in quello territoriale (RSA, SID),16 della figura dell’OSS
con formazione complementare. Almeno una unità operativa caratterizzata da
continuità assistenziale nelle 24 ore ovvero SOC/SOS17 con degenze
preferibilmente ascrivibili a unità operative di base (a media e bassa complessità).
E’ facoltà delle Aziende sanitarie individuare realtà operative territoriali con
un’offerta assistenziale almeno sulle 12 ore in cui si ritiene possibile e proficuo
l’inserimento dell’OSS C (RSA, Hospice, Sid, ASP).
Per facilitare il confronto, si prenderanno in esame le tre Aziende Ospedaliere
con setting di cura, organizzazione e complessità sovrapponibili (fig. 3).
Linee guida regionali : organizzative, formative e setting
Fig. 3, le tre aziende ospedaliere in esame
16 Residenza Sanitaria Assistenziale, Servizio Infermieristico domiciliare 17 Struttura Ospedaliera Complessa/Semplice
Azienda Ospedaliero – Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste”
Azienda Ospedaliero-
Universitaria “santa Maria
della Misericordia” di
Udine
Azienda Ospedaliera
“santa Maria degli Angeli”
di Pordenone
43
3.2.1 L’Azienda Ospedaliero - Universitaria “Santa Maria della
Misericordia “di Udine:
L’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Udine ha elaborato un progetto
denominato SFATO, “Studio di Fattibilità dell’inserimento – Affidamento
Terapia via naturale – dell’Operatore Socio Sanitario con formazione
complementare nelle équipe assistenziali dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria
Santa Maria della Misericordia di Udine”. Scopo della scheda è di valutare la
fattibilità dell’inserimento e dell’affidamento della terapia effettuata per via
naturale all’Operatore Socio Sanitario con Formazione Complementare.
Obiettivo primario del progetto SFATO è: valutare l’eleggibilità dei pazienti e dei
contesti assistenziali dell’azienda ospedaliera all’affidamento della terapia per via
naturale e, secondariamente, sviluppare modelli organizzativi ad elevata
integrazione per l’inserimento dell’OSSc.
La prima fase del progetto SFATO18 ha riguardato la validazione della scala
affidi, creata per verificare l’eleggibilità dei pazienti e dei contesti per procedere
al trasferimento della somministrazione della terapia farmacologica all’OSSc19.
In merito al progetto, ed in particolare sulla necessità della scheda e del relativo
studio di validazione, è possibile un ulteriore approfondimento nella descrizione
della Tesi di Laurea della dott.ssa Barbara Narduzzi.
Dalla lettura del progetto si evince quanto segue:
Sono stati progressivamente reclutati 227 pazienti ricoverati in medicina e
chirurgia inclusi con criterio di convenienza in un periodo di osservazione
(novembre-dicembre 2009), dal giorno del loro ingresso alla dimissione. Ciascun
paziente è stato valutato, sulla base degli item definiti dalla scheda. E’ stata testata
la validità della scheda (Narduzzi, 2009).
18 Studio di Fattibilità Affidamento Terapia via naturale – dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare 19 L’Azienda di Udine ha sviluppato il progetto “SFATO” non ritenendo sufficiente la griglia decisionale prodotta dai colleghi del gruppo di lavoro che ha sviluppato le linee guida. Cosa diversa invece e la nostra opinione che riteniamo non ingabbiare su una scala le capacità dell’infermiere di individuare ed interpretare e definire nel contesto le condizioni di affido. inoltre a nostro avviso puntando sull’affiancamento e sulla documentazione del processo ritenevamo sufficiente la griglia di supporto.
44
Nel mese di aprile è stata avviata la sperimentare sul campo. L’attività di affido è
stata limitata alla sola somministrazione dei farmaci per vie naturali entro il
setting degenze di medicina.
3.2.2 L’Azienda Ospedaliero “Santa Maria degli Angeli” di
Pordenone
Nel rispetto delle indicazioni dettate delle linee guida regionali, in seguito ad un
percorso formativo, la Direzione Aziendale dell’Ospedale ha creato un setting per
la sperimentazione.
Per il governo degli affidi, pur non smentendo le indicazioni contenute nelle linee
regionali, in particolare lo schema della griglia decisionale (fig.n.2), il gruppo di
progetto ha ritenuto indispensabile, per governare i processi, aprire una sezione di
degenza di 9 posti letto. Attraverso una selezione interna del personale, alla
degenza sono stati affidati gli infermieri e gli OSSc necessari per la copertura
della turistica sulle 24 ore.
Si garantiva in questo modo la presenza di un team formato da un infermiere di
competenze di area medica ed un OSSc.
Per quanto riguarda la tipologia ed il livello di complessità dei pazienti, questi
erano selezionati a priori. Infatti, accedevano al setting della sperimentazione solo
pazienti già stabilizzati, con complessità medio bassa e in fase di cura avanzata o
prossimi alla dimissione. In questo modo si escludeva la possibilità di errore
nell’interpretazione errata dei criteri di affidabilità contenuti nella scheda. I
pazienti ricoverati nel reparto-laboratorio erano, rispetto alla complessità dettata
dalla griglia, per definizione tutti affidabili.
Il processo di somministrazione della terapia era eseguito insieme all’infermiere.
45
3.3 Il progetto dell’Azienda Ospedaliero -Universitaria di
Trieste
Background.
La presenza degli Operatori Sociosanitari con formazione complementare
sanitaria (OSSc) all’interno delle unità operative e la necessità di un loro
inseriemnto nell’équipe assistenziale, impone un ripensamento da parte degli
infermieri in merito ai paradigmi culturali di riferimento dell’assistenza ed alla
scelta di un modello assistenziale che favorisca la personalizzazione delle cure.
Queste riflessioni portano conseguentemente ad operare cambiamenti
organizzativi che, per valorizzare la professionalità acquisita, devono essere
sostenuti da una piena assuzione di responsabilità e, nello stesso tempo, dalla
creazione di una dimensione lavorativa integrata e sinergica con gli OSSc allo
scopo di erogare un livello assistenziale sicuro e di qualità.
Esiste già una consistente documentazione in merito alle attività ed alle modalità
di erogazione delle stesse da parte dell’OSSc e di come egli possa contribuire nel
processo assistenziale dando consistenza a quanto appreso durante il percorso
formativo.
Setting
Per la sperimentazione sono state selezionate le due degenze di Ortopedia e
traumatologia degli Ospedali Maggiore e Cattinara facenti capo al Dipartimento
Assistenza Integrata di Ortopedia, Riabilitazione e Medicina del Lavoro di
Trieste.
In tutto il percoso del progetto, il gruppo di lavoro ha identificato e condiviso il
concetto di: Unità assistenziale
La definizione di unità assistenziale, in questo progetto, deve essere intesa come
la creazione di un modello organizzativo che preveda uno o più Infermieri e altro
personale dedicato all’assistenza (OSS e OSSc) in stretto rapporto di
collaborazione, tarando i carichi di lavoro su un numero ben definito di pazienti
nel rispetto delle specifiche competenze.
46
La figura dell’Infermiere risulta cruciale per la predisposizione dei piani
assistenziali, unico gestore delle competenze proprie e di quelle del personale di
supporto e responsabile dell’assistenza infermieristica generale di un gruppo di
pazienti. Egli coordina le attività, in stretta sintonia con il personale OSS e OSSc
del quale risulta l’unico riferimento per le rilevazioni necessarie, le attività
assistenziali programmate da specifici e condivisi piani di lavoro, ed in particolare
per gli atti da attribuire all’OSSc.
Queste modalità garantiscono una puntuale valutazione del raggiungimento
dell’obiettivo programmato nel piano assistenziale, rendendo, in perfetta
autonomia, all’infermiere la responsabile e partecipe gestione di competenze
dettate da priorità decisionali di pertinenza non clinica. Le attività assegnate al
personale di supporto OSS rispondono al solo confronto con l’infermiere
responsabile del processo assistenziale.
L’Ospedale, per definizione, è il luogo deputato al trattamento della fase acuta
della patologia. Per questo, la valutazione dello stesso paziente attraverso i criteri
dettati dalle linee guida dell’Agenzia Regionale della Sanità in tema di
attribuzione, è applicata in funzione della stabilità clinica della persona. Di
conseguenza, possono rendersi necessarie frequenti modifiche del piano
assistenziale in riferimento all’affidamento dei compiti all’OSSc.
Il processo è pertanto continuo e modificabile!
3.3.1 Gli obiettivi del progetto
� Valorizzare le competenze gestionali, relazionali e tecniche dell’infermiere
� Valorizzare l’OSSc attraverso l’applicazione delle competenze aggiuntive
acquisite.
� Passare dal modello assistenziale “per compiti” ad un modello il linea con il
principio della presa in carico.
� Potenziare l’integrazione tra la figura dell’infermiere e dell’OSSc agendo dove
possibile sulla pianificazione.
47
� Liberare tempo infermieristico per garantire la pianificazione assistenziale, il
monitoraggio e la continuità assistenziale (appropriatezza dell’uso del tempo e
valorizzazione del ruolo dell’infermiere).
3.3.2 Modalità di valutazione
Gli indicatori di valutazione sono relativi alla percentuale di azioni affidate che
derivano da valutazioni, anche estemporanee, della complessità/stabilità clinica e
del tipo di trattamento (presidio-farmaco e via di somministrazione).
L’attribuzione di alcuni compiti all’OSSc dovrà essere registrata in cartella
dall’infermiere responsabile del processo.
Sono previsti degli audit bisettimanali, con produzione di report, durante i primi
tre mesi di sperimentazione (ottobre - dicembre 2009) finalizzati alla valutazione
del progetto. Questa sarà fatta attraverso la verifica di tutte le cartelle cliniche
degli assistiti reclutati (valutati idonei per attribuzioni all’OSSc), della corretta
somministrazione della terapia, della tenuta della documentazione e degli
eventuali incidenti segnalati.
Una volta consolidata la metodologia, nel 2010 si potrà passare ad audit bimensili,
con relativi report, che indicheranno per ogni soggetto reclutato l’appropriatezza
del risultato e del processo decisionale che ha determinato l’assegnazione della
specifica attività all’OSSc
3.3.3 Modalità operative e fasi del progetto
Considerazioni generali
L’infermiere, in collaborazione con l’OSSc, valuta la sussistenza delle condizioni
per l’affido, pianifica gli interventi da porre in essere e attribuisce all’OSSc le
48
attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi assistenziali. L’OSSc segue il
piano, rileva, anche in forma scritta, eventuali non conformità ovvero situazioni
nuove che potrebbero deviare quanto pianificato dagli obiettivi prefissati e lo
comunica all’infermiere. E’ compito dell’infermiere, se necessario, rivedere la
pianificazione.
Fasi operative:
� Produzione dei documenti da integrare
� Formazione degli operatori in merito al progetto, agli ambiti di competenza degli
infermieri, degli OSS e degli OSSc e al corretto utilizzo degli strumenti.
� Affiancamento degli operatori, da parte dei due Tutor, durante il processo di
somministrazione dei farmaci. Gli obiettivo sono: rinforzare il processo
decisionale di affidamento, identificare gli strumenti decisionali e contribuire alla
crescita dell’intero gruppo professionale
� Registrazione, su apposita scheda, degli elementi chiave per l’audit.
Le fasi, in linea con le indicazioni regionali, sono state recepite e descritte in un
diagramma temporale (fig. 4).
FASI DESCRIZIONE OUTPUT TEMPI
1.PROGETTAZI
ONE
Costituzione del gruppo
tecnico di progetto regionale.
Condivisione del progetto
sperimentale e delle LLGG
con gli organi competenti
Evidenza delle Linee Guida Regionali. Entro 30-03-2009
2. GESTIONE Declinazione della
sperimentazione nelle
Aziende Sanitarie.
Progettazione locale della
sperimentazione, monitoraggio,
coordinamento e verifica finale
attraverso indicatori di esito.
Predisposizione di un percorso
informativo ad hoc rivolto a personale
infermieristico e di supporto.
Entro 15-06-2009
(entro 2 mesi dalla
nota ARS
riportante le
LLGG)
49
Fig. 4, Fasi del progetto sperimentale delineate dalle linee guida A.R.S.
3.3.4 Modalità di tenuta della cartella e della documentazione
L’infermiere responsabile della somministrazione e del monitoraggio del processo
terapeutico, registra in cartella l’atto di attribuzione dell’attività. In caso di
modifica del piano, documenta le motivazioni dell’attribuzione o della mancata
attribuzione dell’attività all’operatore di supporto. La registrazione di questi dati è
importante perché rappresentano gli indicatori del progetto.
Gli strumenti da utilizzare per la documentazione del processo fanno riferimento
all’attuale documentazione già approvata dalla Joint Commission.
Il processo di verifica introdotto dalla Joint Comission utilizza la metodologia del
Tracer.
Il Tracer è un metodo di valutazione. Selezionata la documentazione di un
paziente si segue in modo dettagliato tutto il percorso verificando la
corrispondenza e la logicità decisionale dell’intero processo. Questa metodologia
sarà in modo più ampio trattata nei prossimi capitoli.
3.
FORMAZIONE
Supporto alla Aziende
Sanitarie nell’attività di
recupero dei contenuti
formativi previsti nei corsi di
qualificazione OSS C.
Predisposizione e realizzazione di
percorsi formativi su competenze,
ambiti di responsabilità del personale
infermieristico e di supporto su 2 livelli:
livello coordinatori a cura dell’ARS.
livello professionale e personale di
supporto a cura delle Aziende sanitarie
Entro 30-06-2009
Entro 30-09-2009
4.
ATTUAZIONE
Attivazione della
sperimentazione.
Decreto di attivazione. Dal 1-10-09
5.
VALUTAZIONE
Verifica intermedia della
sperimentazione sulla scorta
degli indicatori.
Verifica finale della
sperimentazione sulla scorta
degli indicatori
Report intermedio della
sperimentazione.
Report finale della sperimentazione.
Entro 31-12-2009
Entro 31-12-2010
50
4. CAPITOLO IL PERCORSO FORMATIVO E
L’ORGANIZZAZIONE
"Le persone vedono solo ciò che sono preparate a vedere"
Ralph Waldo Emerson
Le linee guida enfatizzano la necessità di promuovere percorsi di valorizzazione
e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della risorsa infermieristica e
l’istituzione di altre figure dedicate all’assistenza (OSS e OSS c), determinando
un contesto nel quale è diventato auspicabile sperimentare nuovi modelli
organizzativi di gestione integrata delle risorse umane.
Fra i requisiti ritenuti indispensabili per aderire alla sperimentazione si è ritenuto
necessario predisporre un percorso formativo di accompagnamento da rivolgere a
tutto il personale coinvolto, in particolare al personale infermieristico e di
supporto.
La formazione è stata strutturata in due momenti:
� a livello regionale, rivolta ai responsabili gestionali e organizzativi delle
sedi aziendali individuate per la sperimentazione con la finalità di condividere e
far diventare patrimonio comune le linee guida regionali, aprire il confronto e
promuovere la discussione sulla trasferibilità delle linee guida nelle varie realtà
assistenziali
� a livello locale, ogni Azienda ha accompagnato tutte le fasi della
sperimentazione con interventi formativi/informativi rivolta a tutti gli operatori
inseriti nel processo di cambiamento organizzativo e assistenziale, con la finalità
di declinare le funzioni dell’OSSc nel contesto individuato.
Presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste per la formazione specifica
degli OSS con formazione completare ci si e valsi del laboratorio LASPER
FOCOSS mentre per gli infermieri si è preferito un percorso formativo specifico
51
per sviluppare le competenze necessarie alla gestione dei processi interessati alla
sperimentazione.
4.1 Il percorso formativo e le competenze attese
dell’infermiere
Nel paragrafo 3.3 è stato identificato il setting per la sperimentazione: le degenze
di Ortopedia e Traumatologia del Dipartimento Assistenza Integrata di Ortopedia,
Riabilitazione e Medicina del Lavoro di Trieste.
La rilevazione dei bisogni formativi degli infermiere afferenti al Dipartimento è
realizzata per mezzo di un questionario strutturato con 15 domande a scelta
multipla e/o V/F, organizzato in base alle competenze giuridiche, tecnico-
professionali e gestionali richieste quale pre-requisito per l’avvio della
sperimentazione. Il questionario mira ad esplorare il livello di padronanza delle
competenze effettivamente possedute dagli infermieri rispetto l’auspicato.
Il questionario non ha indagato la specifica conoscenza da parte degli infermieri
delle Linee Guida regionali e del progetto aziendale di inserimento dell’OSS c, in
quanto i documenti non erano ancora stati diffusi tra gli operatori. Sono state
valutare le conoscenze legislative possedute dagli infermieri, relative al profilo
del’OSSc.
Partendo dall’assunto che gli infermieri non conoscono le Linee Guida regionali
ed il progetto aziendale, dai questionari si evinceva invece una ridotta conoscenza
del profilo e delle competenze dell’OSS c, ed una forte difficoltà nel
padroneggiare il processo decisionale per l’attribuzione delle attività previste dalla
normativa.
Il percorso formativo ha coinvolto tutti e 30 gli infermieri operanti nelle due
degenze di Ortopedia e Traumatologia.
Il risultato atteso al termine del progetto prevedeva che le competenze trasmesse
mettessero tutti gli infermieri nella condizione di gestire il processo assistenziale e
52
utilizzare gli strumenti predisposti per il corretto affidamento delle attività al
personale di supporto.
Ormai non vi sono margini di discussione: “l’infermiere è responsabile
del’assistenza generale infermieristica.”20
Competenze attese alla fine del processo formativo:
� Apprendere i principi e i contenuti delle Linee Guida regionali e del
progetto aziendale per l’inserimento dell’OSS C
� Conoscere il profilo e le competenze dell’OSS C e le norme in materia di
responsabilità professionale
� Sorvegliare e valutare le attività del personale di supporto
� Coinvolgere gli operatori di supporto nel processo assistenziale alla
persona
� Sorvegliare e valutare le attività del personale di supporto
� Utilizzare la griglia di supporto decisionale regionale
� Utilizzare la flow chart di orientamento decisionale per l’affido della
somministrazione terapeutica al personale di supporto.21
� Utilizzare gli strumenti e i moduli di registrazione (compreso il modulo
incident reporting)
� Utilizzare gli strumenti per il monitoraggio degli indicatori (scheda
affido)
La capacità di dare le risposte necessarie attivando le conoscenze e gli strumenti
adatti alla soluzione del problema si identifica con la competenza attesa.
Molte sono le decisioni che prendiamo quotidianamente, molte sono le occasioni
in cui scegliamo fra più soluzioni contestualizzando.
“L’infermiere deve ridefinire gli ambiti entro cui opera, coordinando ed
assumendosi la responsabilità del percorso assistenziale del paziente, per giungere
ad affidare compiti in funzione delle competenze dell’operatore che ha di fronte e
del contesto in cui agisce, facendo anche riferimento alla popolazione e ai suoi
specifici bisogni. L’infermiere deve inoltre analizzare le ricadute, in termini di
20 Primo coma articolo 1 del profilo professionale del’infermiere e art. 1 del codice deontologico del 2009 21 National council of State Board of Nursing, Delegation, concept and decision-making process
53
qualità e outcome sui pazienti, conseguenti al processo di affido, ed esaminare
quali capacità e competenze vadano sviluppate affinché questo processo venga
effettuato in modo corretto” (Narduzzi, 2009)
Superato il percorso formativo, l’infermiere è stato affiancato nella pratica come
previsto dal progetto aziendale. Durante l’affiancamento, oltre al supporto nella
fase decisionale per l’affido, le performance dell’infermiere venivano monitorate
e valutate. La valutazione prevedeva il raggiungimento dell’idoneità quando dalle
osservazioni dirette tutti gli step previsti venivano superati in modo completo per
almeno tre volte. Solo allora l’infermiere responsabile della terapia era autorizzato
formalmente ad eseguire affidi in autonomia.
I risultati della valutazione sono stati documentati in un’apposita scheda.
4.2 Il percorso formativo e le competenze attese dell’OSSc
La formazione destinata agli OSSc coinvolti nella sperimentazione ha riguardato
le tecniche assistenziali che rientrano nelle competenze distintive degli operatori
socio sanitari con formazione complementare.
Il progetto formativo è stato utilizzato come strumento attivo per il continuo
“rinforzo” delle competenze gestuali possedute degli OSSc operanti nelle
strutture coinvolte nel progetto e per il recupero delle competenze gestuali degli
OSSc che per fisiologico turn-over saranno inseriti nell’équipe coinvolte
nell’organizzazione.
Inoltre, il progetto formativo è stato adeguato ai reali bisogni formativi di ogni
singolo operatore mettendo in perfetta sintonia le necessità organizzative con le
capacità gestuali richieste dallo specifico ambiente di lavoro, in particolare, sulle
caratteristiche clinico assistenziali delle persone ricoverate nel reparto ospitante la
sperimentazione.
La formazione degli infermieri ha riguardato le seguenti aree di competenza:
54
� Apprendere i principi e i contenuti delle Linee Guida regionali e del progetto
aziendale per l’inserimento dell’OSS C;
� Conoscere il profilo e le competenze dell’OSS C e le norme in materia di
responsabilità professionale;
� Coinvolgere gli operatori di supporto nel processo assistenziale alla persona.
Per gli operatori con formazione complementare direttamente coinvolti nel
progetto aziendale ci si è avvalsi del Laboratorio permanente denominato
“LASPER FOCOOS”.22
4.2.1 Il Laboratorio sperimentale di formazione continua per
operatori socio sanitari con formazione complementare
Nel 2006, parallelamente all’avvio della formazione complementare, in ambito
aziendale viene predisposto un progetto che già prevede le modalità di
inserimento e di formazione continua (intesa come aggiornamento professionale)
per gli operatori socio sanitari con formazione complementare. E ’istituito un
Laboratorio Sperimentale di Formazione Continua per operatori socio sanitari
con formazione complementare in assistenza sanitaria (LASPER FOCOSS),
inserito nella Struttura Semplice Aggiornamento e Formazione la cui conduzione,
per garantire un processo di continuità, viene affidata al team (direttore e tutor)
che già si occupano della formazione complementare. Il Lasper Focoss svolge le
attività necessarie a proporre, gestire ed organizzare iniziative di formazione
continua rivolte agli operatori socio sanitari con formazione complementare in
assistenza sanitaria (OSSc) e ad altre figure professionali. Inoltre, fornisce
supporto formativo a progetti per favorire processi di integrazione delle équipe
assistenziali e interventi di formazione per formatori coinvolti nella formazione
continua e complementare degli OSS.
Gli obiettivi specifici del “Lasper Focoss” sono pertanto:
22
Laboratorio Sperimentale di Formazione Continua per operatori socio sanitari con formazione complementare in assistenza sanitaria
55
• Proporre ed Attuare interventi di formazione focalizzati sulle attività di
competenza dell’OSSc, definite dalla Conferenza Permanente Stato-
Regioni, Seduta del 16/01/2003, Repertorio Atti n. 1604, coinvolgendo gli
OSSc nei processi formativi quali attori per la definizione del fabbisogno
formativo e l’arricchimento di esperienze reciproche.
• Proporre ed Attuare interventi di formazione rivolti ad OSSc e ad altre
figure professionali relativamente a bisogni formativi correlati a processi
di integrazione delle diverse figure nelle equipe assistenziali con
individuazione, ricerca-azione, sperimentazione, utilizzo di strumenti
organizzativi ed operativi ai fini della predetta integrazione;
• Proporre ed Attuare interventi di formazione per formatori (target:
docenti, tutor della formazione continua OSSc e formazione
complementare OSS) laddove richiesti.
Per il progetto formativo specifico la prima tappa si è concretizzata, attraverso un
incontro realizzato con la tecnica del focus-group assieme agli OSSc coinvolti
nella sperimentazione.
Sono state prese in considerazione le tecniche assistenziali con maggiore
significatività e praticabilità ai fini dell’inserimento dell’OSSc nel processo
terapeutico. Per la specificità della Struttura sede del progetto sono state
identificate 21 tecniche assistenziali.
Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse al processo
terapeutico - farmacologico individuate23 per il progetto sono:
� Iniezione intramuscolare (varie regioni) a paziente allettato Iniezione
sottocutanea (varie regioni) paziente allettato
� Applicazione di cerotto con farmaco per via transdermica paziente
seduto/allettato
� Somministrazione ossigenoterapia al paziente seduto/allettato
� Somministrazione spray via nasale paziente seduto/allettato
� Prelievo di un campione di urina delle 24 ore da vaso o sacca a circuito chiuso
(per esame chimico fisico) paziente allettato 23 In allegato check-list iniezione intramuscolare
56
� Somministrazione collirio via congiuntivale paziente seduto/allettato
� Applicazione di pomata rima palpebrale paziente seduto/allettato
� Somministrazione farmaco in gocce via orale paziente seduto/allettato
� Somministrazione sciroppo via orale paziente seduto/allettato
� Applicazione di pomata a paziente seduto/allettato
� Somministrazione di compressa per via orale a paziente seduto/allettato
� Somministrazione di supposta per via rettale a paziente allettato
� Sorveglianza delle fleboclisi
Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse all’attività di vita
“eliminazione” individuate per il progetto sono:
� Clisma evacuante a piccolo volume con introduzione della sonda via ano naturale
a paziente allettato privo di lesioni/patologie accertate a carico dell’ano-retto
� Prelievo di un campione di urina delle 24 ore da vaso o sacca a circuito chiuso
(per esame chimico fisico) paziente allettato Raccolta di campione di feci paziente
allettato
Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse all’attività di vita
“igiene e sicurezza” individuate per il progetto sono:
� Medicazione semplice/applicazione di bendaggio tubolare a paziente
seduto/allettato
Le Tecniche di assistenza diretta alla persona connesse all’attività di vita
“circolazione, respirazione, temperatura corporea” individuate per il
progetto sono:
� Rilevazione Frequenza cardiaca (polso radiale)
� Rilevazione Temperatura corporea (cavo ascellare) one Frequenza cardiaca
(polso radiale)
� Rilevazione frequenza respiratoria (con osservazione/con apposizione di mano su
torace)
Partendo dalla metodologia dei “5 passi/criticità 55” per il bilancio delle
competenze attese/competenze possedute, si è proceduto all’elaborazione di una
57
griglia di valutazione per “pesare” ed identificare “ad personam” le priorità
formative per ciascuna delle tecniche assistenziali identificate.
Tale valutazione ha permesso di strutturare un piano di intervento formativo
personalizzato per ciascun operatore. Tutti gli operatori devono essere concordi
sulle valutazioni espresse.
Si è voluto garantire che le capacita tecniche degli operatori di supporto fossero
“solide” per permettere all’infermiere una gestione più sicura degli affidi
soffermandosi in particolare sui contenuti clinici, terapeutici e sul contesto.
Successivamente sono state esaminate le check-list delle tecniche assistenziali a
finalità didattico-addestrativa congiuntamente con i coordinatori infermieristici
per verificare e valutare la coerenza con le procedure adottate nelle strutture,
sedi del progetto. Tale revisione, rinforzata anche dalla lettura delle evidenze in
materia, ha permesso di consolidare le check-list in seguito utilizzate anche come
strumento di verifica delle performance nella fase addestrativa con
documentazione nell’apposita griglia di monitoraggio.
4.2.2 La formazione dalla pratica – le esercitazioni addestrative
L’importanza della pratica in un approccio formativo è fortemente sottolineata da
Schon. Egli definisce il laboratorio gestuale come un processo di conoscenza
attraverso la pratica secondo il principio “dimentico ciò che sento, ricordo ciò che
vedo, imparo ciò che faccio” (Zannini, 1999).
Sasso, Lotti, Gamberoni (2003) pongono un’importante riflessione affermando
che “nei profili professionali degli operatori sanitari vengono descritte attività
con alto contenuto tecnico-gestuale, soprattutto all’interno della funzione
assistenza o riabilitazione, quasi a significare che l’operatore sanitario lavora
con le mani proprio negli spazi caratterizzanti del suo specifico professionale”.
Le esercitazioni addestrative sono pertanto ritenute la metodologia didattica
idonea nelle situazioni in cui è necessario sviluppare capacità operative.
58
Castagna (2002) definisce l’esercitazione addestrativa come una modalità
didattica idonea a trasmettere capacità inerenti lo svolgimento operativo di attività
manuali o intellettuali “proceduralizzabili”. Il termine “proceduralizzabile”
introduce quindi al metodo delle check list che è ritenuto particolarmente adatto
per l’apprendimento di procedure con elevata caratterizzazione tecnico-pratica.
Con tale metodo lo studente e chiamato a fare l’osservatore riguardo una
determinata situazione ed ha il compito di definire (individualmente, ma anche
lavorando in un piccolo gruppo) la sequenza della realizzazione, ossia la
cosiddetta check list della procedura osservata. Proprio dal processo di creazione
della check list scaturisce l’apprendimento ed il successivo rinforzo è dato
dall’applicazione dello strumento. Quindi, dalla pratica riflessiva, stimolata
attraverso l’osservazione, lo studente assieme agli altri studenti e/o il tutor (che
può intervenire per le correzioni opportune della check list) perfeziona lo
strumento e lo applica, a propria volta osservato dagli studenti e dal tutor. La
ripetizione della pratica secondo la corretta sequenza, costituisce un momento
fondamentale di rinforzo dell’apprendimento.
Con la metodologia delle check list si avvia un processo che comprende:
• il perché si impara ad usare una determinata tecnica;
• l’esecuzione dei gesti;
• la loro concatenazione logica (sequenza ordinata);
• la fase di feedback;
• l’esercizio che consente di raggiungere l’autonomia e la sicurezza nell’atto
tecnico-gestuale.
L’apprendimento parte quindi dall’esperienza attraverso una pratica riflessiva
e viene favorita la memorizzazione e l’interiorizzazione. Il processo è stimolante
ed anche facilmente valutabile. Proprio in chiave di valutazione, la check list, non
solo è strumento di valutazione da parte del docente/tutor, ma si colloca anche
come strumento di autovalutazione, in quanto l’allievo, divenendo possessore
delle check list, può proseguire ad esercitarsi anche in situazioni esterne alle ore di
59
attività di laboratorio gestuale, e potrà utilizzarle come riferimento nell’ambito
operativo
La metodologia didattica utilizza ha previsto l’esecuzione diretta da parte di tutti
i partecipanti di attività pratiche (esercitazioni addestrative) relativamente alle
competenze distintive definite nell’allegato “A” del profilo dell’operatore socio-
sanitario con formazione complementare.
La metodologia dell’apprendimento esercitativo con Check list, già noto agli
operatori in quanto utilizzato durante il percorso della formazione complementare.
Oltre alla check list, gli strumenti di integrazione procedurale già in uso nelle
strutture.
La verifica dell’apprendimento è stata effettuata mediante l’osservazione diretta
da parte del formatore della performance di ogni discente per ogni tecnica
assistenziale messa in pratica, utilizzando la check-list di ciascuna tecnica
assistenziale (coerenza di performance per ogni step di ciascuna check-list). Il
livello di performance raggiunto ad ogni singola esecuzione è stato rilevato e
registrato sull’apposita scheda di monitoraggio della performance (fig. 5) .
Fig. 5 Scheda di monitoraggio performance OSSc
60
A ciascun operatore è stato successivamente consegnato un libretto illustrante il
percorso formativo individuale effettuato ed il livello di performance raggiunto.
Al termine del corso ogni discente doveva essere in grado effettuare ciascuna
delle 21 tecniche assistenziali, secondo la corretta procedura descritta nelle check-
list, effettuando 0 errori per almeno 3 volte di seguito. Lo Standard atteso ritenuto
indispensabile era >90% delle tecniche assistenziali individuate.
Gli operatori che non avevano raggiunto lo standard atteso hanno partecipato ad
una formazione supplementare per colmare i “gap” misurati.
4.3. Monitoraggio sul processo di affidamento : l’esperienza di affiancamento tutoriale ed i dati scaturiti dalle osservazioni sul campo.
A seguito degli eventi formativi descritti nei precedenti capitoli gli operatori sono
stati affiancati durante il rimo periodo di attività sul campo.
L’attività di affiancamento, pur avendo come obiettivo principale assistere gli
operatori nella fase decisionale del processo di affido, aveva come secondo
obiettivo, concordato con gli stessi operatori, quello di monitorare e valutare le
perfomance relative alle competenze attese dei due profili.
Come primo step sono state proposte 21 basi di check list per l’apprendimento di
tecniche assistenziali connesse al processo terapeutico-farmacologico, revisionate
ed aggiornate. Il monitoraggio e la valutazione delle performance addestrative
sono state effettuate attraverso l’uso di apposite griglie metodologiche atte a
rilevare il grado di correttezza esecutiva delle varie tecniche. Il risultato di
apprendimento, a conclusione dei percorsi individuali, è stato del 100% nel
100% degli operatori (11) che hanno praticato le tecniche e tale livello di
performance raggiunto è stato registrato in una apposito libretto delle abilità
61
tecniche-gestuali acquisite, riportante anche l’esatta sequenza esecutiva delle 21
tecniche assistenziali.
Appurata la capacità esecutiva da parte dell’OSSc, l’attenzione è stata quindi
spostata sull’infermiere ai fini di valutare mediante interventi di affiancamento ed
osservazione sul campo, il livello di adeguatezza esercitato nel processo di
affidamento.
4.3.1. Il tutoraggio e la metodologia dell’affiancamento
Sostanzialmente non si è trattato solo di osservare l’aspetto relativo alla corretta
documentazione dell’assegnazione/non assegnazione secondo procedura, aspetto
che è stato soggetto di uno studio approfondito attraverso l’esame della
documentazione. Sono stati presi in considerazione sette aspetti di cui: quattro
relativi al processo valutativo per determinare la decisione di affidamento; uno
relativo all’osservanza della procedura di documentazione; un aspetto per rilevare
la tendenza dell’infermiere a svolgere interventi educativi nei confronti dell’OSSc
ed uno mirante accogliere la tendenza ad apportare osservazioni critiche e
proposte di miglioramento per ottimizzare il processo durante i sistematici
debriefing svolti con gli affiancatori.
Le osservazioni, in prima battuta, sono state riportate dagli affiancatori nei diari
narrativi, strumento utilizzato per consentire il massimo grado di libertà
espressiva ed il maggior numero di annotazioni. Successivamente i dati sono stati
sintetizzati all’interno di schede di monitoraggio individuale utili dal punto di
vista della sintesi e dell’immediatezza visiva poiché i valori sono stati
rappresentati con un grafico a linee.
Va innanzitutto detto che le osservazioni registrate, quanto più possibile oggettive
poiché è stata utilizzata una griglia specifica ( fig.6 )24, non sono esenti da
possibili imperfezioni, dal momento che l’osservazione sul campo di per sé è
influenzata dalle dinamiche e dalle variabili lavorative ed organizzative
24 In allegato
62
dell’ambiente “reale” (diversamente dalle osservazioni più precise che si possono
“costruire” in ambienti di apprendimento non-sul campo).
Fig .6 Griglia di monitoraggio performance infermieri25
Un altro aspetto, non meno importante, che inizialmente può aver influito nelle
dinamiche, è il livello di “diffidenza” degli infermieri nei confronti degli
affiancatori (percezione di ispettore esterno) che nel corso del tempo della
sperimentazione si è sicuramente modificato all’accrescere della comprensione
del ruolo degli affiancatori, ma anche all’accrescere del livello di “confidenza”
instauratosi (conoscenza delle persone, rimozione dell’immaginario “ispettore
esterno”, riduzione dell’ansia, aumento del rapporto fiduciario ecc.)
Sostanzialmente, la traduzione in dati delle osservazioni ha consentito di avere
un tracciato utile per comprendere se vi fosse un sistematico e progressivo
miglioramento delle competenze degli infermieri nel processo di affidamento e
25 In allegato nel formato originale
63
quindi il raggiungimento complessivo o parziale delle competenze, in modo da
focalizzare l’osservazione e gli interventi correttivi sugli aspetti necessitanti un
rinforzo.
I dati complessivi di interesse statistico che riportiamo di seguito, assumono per
tali ovvie ragioni un significato meno rilevante rispetto al monitoraggio dei
progressi individuali compiuti. Va infatti rimarcato che la griglia di monitoraggio
è in primis uno strumento di supporto al processo didattico poiché l’affiancamento
è di fatto un intervento didattico, che non si limita alla sola osservazione, ma
consente nell’immeditato di agire per correggere, migliorare, rinforzare, motivare
e sono questi gli elementi distintivi che hanno valorizzato l’esperienza di
affiancamento.
I dati a seguire vanno interpretati “in progress”, poiché il periodo di
sperimentazione non si è concluso.26 E’ dunque possibile osservare (l’aspetto più
significativo) che la tendenza generale è quella del progressivo miglioramento,
anche a fronte del numero di affiancamenti effettuati. In termini di prevalenza, si
può notare un buon grado di raggiungimento degli obiettivi, e per quanto ancora
non risulta al momento raggiunto, è opportuno intraprendere percorsi di rinforzo
che costituiscono infatti il punto focale di questa ultima fase di sperimentazione a
venire.
4.3.2 Descrizione dei risultati dell’affiancamento
Periodo : ottobre 2009 aprile 2010
26
La sperimentazione si conclude con il 31 dicembre 2010
N. Totale affiancamenti
(TERAPIA ore 8)
51 Di cui 32 nel 2009 19 nel 2010
64
4.3.3. Gli operatori oggetto dell’osservazione
Numero di Infermieri affiancati = 25
Ripartizione:
n. affiancati
3 volte
n. affiancati
2 volte
n. affiancati
1 volta
M C M C M C TOTALI
4 2 5 11
6 4 4 14
10 6 9 25
4.3.4. Descrizione dei dati e relative aree delle rilevazioni
Sono stati presi in considerazione 7 aspetti di cui 4 direttamente relativi al
processo valutativo per determinare la decisione di affidamento, 1 relativo
all’osservanza della procedura di documentazione e 2 ulteriori aspetti, parti di
processi secondari.
� Processi per la determinare la decisione di affidamento
AREA “A”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,
l’infermiere effettua una valutazione delle condizioni dei pazienti e dei
trattamenti?
Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere legge la grafica
confrontando la terapia prescritta, conosce il quadro clinico del paziente, osserva
le condizioni del paziente, pone domande al paziente per accertarsi del grado di
collaborazione, conosce il farmaco da somministrare o consulta il foglietto
illustrativo presente nella confezione.
65
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTALE
Obiettivo raggiunto 8 2 5 15
Obiettivo parzialmente
raggiunto
2 3 3 8
Obiettivo non raggiunto
(necessita rinforzi)
- 1 1 2
10 6 9 25
AREA “B”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,
l’infermiere effettua una valutazione sul giusto compito e sull’abilità
dell’operatore?
Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere, in caso di dubbio, si
assicura che il compito sia di fatto assegnabile all’OSSc consultandosi con gli
affiancatori e/o con l’OSSc, si accerta inoltre che l’OSSc sia aggiornato/pratico
per l’esecuzione del compito, chiede all’operatore, lo osserva le prime volte
mentre espleta il compito.
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTALE
Obiettivo raggiunto 7 2 4 13
Obiettivo parzialmente
raggiunto
2 4 4 10
Obiettivo non raggiunto
(necessita rinforzi)
1 - 1 2
10 6 9 25
66
AREA “C”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,
l’infermiere considera la natura e circostanze del compito?
Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere manifesta, anche in
base ai quesiti posti dall’affiancatore, un buon grado di sicurezza nel riconoscere
una bassa complessità, discrezionalità, alta standardizzazione, riproducibilità del
compito da assegnare e manifesta sicurezza sul fatto che l’esecuzione non
necessita un bisogno di osservazione o decisione critica.
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTALE
Obiettivo raggiunto 8 2 3 13
Obiettivo parzialmente
raggiunto
2 3 5 10
Obiettivo non raggiunto
(necessita rinforzi)
- 1 1 2
10 6 9 25
AREA “D”: Prima di affidare o meno l’esecuzione della terapia all’OSSc,
l’infermiere considera le problematiche connesse alla necessità di effettuare una
supervisione?
Aspetti osservati durante il giro di terapia: l’infermiere manifesta, anche in
base ai quesiti posti dall’affiancatore, un buon grado di sicurezza
nell’identificare la sussistenza delle circostanze organizzative (fattore tempo,
operatori presenti in servizio, carico di lavoro ecc.)
67
� Processi relativi all’osservazione della procedura di
documentazione dell’affidamento e/o non affidamento
AREA “F”: L’infermiere documenta correttamente l’assegnazione o non-
assegnazione secondo la procedura ?
Aspetti osservati durante il giro di terapia: apposizione del timbro sulla
grafica, ora e firma, segnalazione scritta della motivazione del non affidamento in
caso di “dal SI al NO” ecc.
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTALE
Obiettivo raggiunto 6 4 6 16
Obiettivo parzialmente
raggiunto
3 2 3 8
Obiettivo non raggiunto
(necessita rinforzi)
1 - - 1
10 6 9 25
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTAL
E
Obiettivo raggiunto 8 5 7 20
Obiettivo parzialmente
raggiunto
2 1 2 5
Obiettivo non raggiunto
(necessita rinforzi)
- - - -
10 6 9 25
68
� Relativi a processi secondari
AREA “E”: L’infermiere effettua e/o rafforza interventi educativi nei confronti
dell’OSSc?
Aspetti osservati durante il giro di terapia ed ex post: L’infermiere si relaziona con
l’OSSc, fornisce nozioni, informazioni utili connesse al processo terapeutico-
farmacologico, alle tecniche, effettua dei brevi debriefing ex post giro di terapia…
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTALE
SI 6 2 2 10
IN PARTE 3 1 3 7
NO 1 3 4 8
10 6 9 25
AREA “G”: L’infermiere propone interventi di miglioramento per
l’ottimizzazione del processo ?
Aspetti osservati ex post giro di terapia: L’infermiere si relaziona con gli
affiancatori, apportando osservazioni critiche e proposte di miglioramento per
l’ottimizzazione del processo.
n.
affiancati
3 volte
n.
affiancati
2 volte
n.
affiancati
1 volta
TOTALE
SI 3 3 2 8
IN PARTE 1 1 2 4
NO 6 2 5 13
10 6 9 25
Il prevalente “NO” per l’area “G” non deve intendersi come un dato a cui
attribuire una “lettura negativa”. A fronte del dato emerso, si ritiene invece
appropriata l’organizzazione degli incontri di discussione che offrono ora
69
l’opportunità di apportare osservazioni, il vissuto dell’esperienza, a questo
punto non solo degli infermieri, ma di tutti gli operatori coinvolti nella
sperimentazione. Anche l’adesione al questionario appare una buona opportunità
per mettere in luce il punto di vista di ciascuno e quegli aspetti che durante la fase
di sperimentazione sul campo, non trovano sufficiente spazio di discussione,
probabilmente per la tempistica ed i carichi di lavoro connessi alla realtà
operativa.
4.3.5. Conclusioni sull’analisi dei risultati delle valutazioni nell’affiancamento
Nelle schede di monitoraggio relative agli infermieri che sono stati affiancati più
di una volta (16 infermieri) si nota un progressivo miglioramento del grado di
raggiungimento degli obiettivi, in particolare per quanto concerne il processo
valutativo per determinare la decisione dell’affidamento e l’osservanza della
procedura di documentazione. Il progressivo graduale miglioramento si è infatti
verificato in modo significativo in 13 infermieri, per altri 2 infermieri il
miglioramento è avvenuto in forma meno apparente. In un solo caso persiste la
stabilità nel non completo raggiungimento degli obiettivi.
Le considerazioni che in ogni caso saranno definite in modo più esaustivo
successivamente indicano la necessità di investire molto sulla formazione.
70
5. CAPITOLO GOVERNO, RINTRACCIABILITA’ DEL PROCESSO DECISIONALE E SCELTA DE SETTING DELLA SPERIMENTAZIONE
L’importanza della documentazione deriva da due forti assunti:
• La necessità probatoria dell’attività in tema legale dove è il professionista
che deve dimostrare ciò che ha fatto
• La necessità di ricostruire quanto è accaduto in modo proattivo,
indirizzato alla gestione dei percorsi ed al miglioramento continuo.
Per governare il processo e la rintracciabilità dello stesso attraverso la
documentazione, ci si riferisce agli standard dettati dalla metodologia di verifica
che “Joint Commission International Accreditation” utilizza: la metodologia dei
Tracer. Il riferimento a questa metodologia è reso necessario perché l’Azienda
Ospedaliera è accreditata Joint Commission International.
La Metodologia dei tracer rappresenta il principio cardine della visita in situ
della JCI27. Permette di seguire l’esperienza di cura di un certo numero di pazienti
attraverso la rintracciabilità dell’intero processo assistenziale avvenuto entro
l’organizzazione. Il metodo è applicato durante la visita per l’accreditamento ed è
studiato per tracciare o ripercorrere l’esperienza di cura vissuta da un paziente
durante la sua permanenza in ospedale.
E’ da considerarsi una modalità di analisi del sistema di erogazione
dell’assistenza, delle cura e dei servizi di un Ospedale. Assume il soggetto
ricoverato o già dimesso come oggetto per la valutazione della conformità agli
standard28 internazionali.
27 Joint Commission International Accreditation 28 La Joint Commission International definisce “standard” ciò che comunemente si intende per indicatore. Gli standard sono oggetto di misura e di riferimento rispetto al raggiungimento degli obiettivi.
71
Nel corso di un tracer individuale, i valutatori:
� seguono il percorso dell’assistenza, della cura o del servizio forniti al
persona in regime di ricovero, servendosi, dove possibile, delle cartelle
cliniche aperte;
� rilevano le interazioni tra le diverse figure professionali e tra i vari
dipartimenti, servizi o unità operative e le funzioni importanti
dell’assistenza e delle prestazioni erogate;
� valutano l’esecuzione dei processi pertinenti alla cura del paziente, con
particolare attenzione all’integrazione e al coordinamento dei processi
correlati;
� individuano le cause di potenziali rischi nei processi analizzati.
I valutatori ricostruiscono pertanto il percorso del paziente, osservando i
servizi e le prestazioni forniti dai vari professionisti nei dipartimenti interni
all’organizzazione, compresi i passaggi di consegna tra gli uni e gli altri.
5.1 Gli strumenti e la documentazione del progetto
I criteri utilizzati per costruire gli strumenti e la documentazione del progetto
riguardano prevalentemente aspetti di tipo giuridico: comprovare ciò che è stato
fatto e garantire la trasparenza e la continuità assistenziale a sostegno dei diritti
della persona ricoverata. Si è fatto inoltre riferimento alla giurisprudenza che ufficialmente afferma: “la
documentazione serve all’infermiere per: documentare fatti inerenti all’attività da
lui svolta e alla regolarità delle operazioni amministrative alle quali egli è
addetto”(Cassazione, 1980). Lo stesso pensiero è rintracciabile anche
nell’affermazione di Dowding (2002) che definisce: “agli infermieri spetta la
72
responsabilità professionale di giustificare, spiegare e difendere il giudizio e le
decisioni”.
Le linee guida regionali che hanno indirizzato il progetto, già richiedevano la
puntuale documentazione del processo, sia per la verifica dell’adesione alle stesse
linee guida, sia per documentare le scelte decisionali fatte dall’infermiere in
merito ai processi.
Sulla base di questi criteri, nel progetto aziendale è stata prevista la presenza di un
sistema documentale dell’assistenza che identifichi le responsabilità, la presenza
di strumenti di integrazione sia operativi sia organizzativi (protocolli, procedure,
linee guida, piani di lavoro, Job description, etc.) finalizzati a:
• guidare gli operatori nell’esecuzione delle attività sia indirette che dirette
al paziente;
• sostenere gli operatori durante l’assegnazione dell’attività di
somministrazione della terapia farmacologia;
• delineare la modalità di supervisione del processo da parte dell’infermiere;
• documentare in cartella gli operatori coinvolti e le azioni svolte;
• documentare il processo decisionale che ha condotto all’affido e/o al non
affido.
Tutto il sistema documentale, compresi gli strumenti per l’identificazione delle
responsabilità, come ad esempio la Jod description, sono stati mutuati o costruiti
in conformità agli standard previsti nel Manuale per l’accreditamento Joint
Commission International.
Con questi parametri è stata costruita e diffusa la matrice delle responsabilità
(Fig.7) riferita all’attività maggiormente sottoposta al processo decisionale: la
somministrazione della terapia.
73
Fig.7 Matrice delle responsabilità 29
Sul campo, a fianco degli operatori e con il contributo dei tutor scelti per
l’affiancamento, è stata pensata e realizzata una scheda che documentasse l’intero
processo. La scheda, denominata “scheda affido” (Fig 8), comprova la valutazione
della complessità, l’identificazione dei pazienti eleggibili e la successiva
attuazione dell’affido o la motivazione (causale) del mancato affido.
La descrizione del processo decisionale di affido da parte dell’infermiere
responsabile del processo terapeutico è pertanto documentata30 entro questa
scheda. La documentazione formale dell’affido è sottoscritta dall’infermiere nel
foglio unico di terapia. Nel medesimo foglio, l’OSSc sigla l’avvenuta
somministrazione del farmaco.
Nel mese di ottobre, la scheda affido ha subito degli aggiustamenti finalizzati al
miglioramento dell’appropriatezza. Da novembre, ha assunto la forma definitiva.
Questa informazione è da ritenersi importante perché considerata un limite del
progetto di ricerca e come tale nella raccolta e nell’elaborazione dei dati sarà presa
in considerazione. 29 In allegato in formato originale 30
Standard COP.2.2 ”I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizione nell’apposito spazio della cartella.”
74
Fig.8 La scheda affido31
5.2. L’organizzazione della degenza
Le linee guida regionali tratteggiano i requisiti indispensabili per aderire alla
sperimentazione. Tra questi, sono delineati anche i requisiti specifici per la
degenza:
• è auspicabile la riorganizzazione macro delle cure per livelli di
intensità/complessità assistenziale quale presupposto per l’inserimento
corretto dell’OSS C
31 In allegato la scheda originale
75
• è necessaria la presenza di un modello organizzativo che consenta la presa
in carico dell’assistito da parte dell’infermiere.
• è necessaria la valutazione sistematica dell’infermiere supervisore del
processo.
La scelta del setting per la sperimentazione è stata operata tenendo in
considerazione le seguenti variabili in ordine alla:
� complessità clinica prevalente;
� standardizzazione dell’assistenza;
� livello di dipendenza dell’assistito;
� livello di pianificazione dei processi assistenziali.
L’inserimento della figura dell’Operatore Socio Sanitario con formazione
complementare risulta efficace/efficiente quando la situazione di instabilità clinica
della persona è medio-bassa, la standardizzazione dell’assistenza è medio-alta, il
livello di dipendenza della persona è medio-basso ed livello di pianificazione
assistenziale medio-alto.
Nelle altre situazioni: alta instabilità clinica, alto livello di dipendenza, bassa
standardizzazione, la figura dell’OSSc rischia di essere sotto utilizzata e poco
efficace, in quanto non in grado di erogare prestazioni assistenziali che richiedono
un alto grado di autonomia operativa, ovvero l’erogazione delle prestazioni non
sono assegnabili alle figure di supporto restano a carico dell’infermiere.
In condizioni di bassa instabilità clinica, basso livello di dipendenza, alta
standardizzazione, l’impiego della figura dell’OSSc risulta altrettanto non
efficiente in quanto l’assegnazione dei compiti assistenziali può essere indirizzata
agli Operatori Socio Sanitari che non sono necessariamente in possesso della
formazione complementare.
76
In considerazione di ciò, quale setting privilegiato per la sperimentazione sono
state selezionate le due degenze di Ortopedia e Traumatologia degli Ospedali:
Maggiore e Cattinara.
Le due degenze si contestualizzano come idonee alla sperimentazione nel rispetto
delle indicazioni descritte precedentemente e riassunte nella tabella elaborata dalla
Direzione dei corsi di formazione complementare in assistenza sanitaria per
operatori sociosanitari (Fig. 9).
Fig. 9 Scheda per l’inserimento dell’OSSc nel contesto operativo delle organizzazioni sanitarie
nella provincia di Trieste (Fonte: Glavina S., Minasi F.)
Le persone ricoverate in questo setting si trovano in condizioni di acuzie, con
caratteristiche chirurgiche, talvolta associate a problemi derivanti da co-morbilità.
Tuttavia, la condizione di acuzie non è necessariamente correlata ad alta
complessità clinica. Ed è qui che si concentra il cuore del progetto: nella capacità
di selezionare le situazioni compatibili con l’affido. Questo qualifica il ruolo
77
l’infermiere capace di leggere e valutare le condizioni clinico assistenziali dei
ricoverati, prendere delle decisioni consapevoli e pianificare l’assistenza.
Un altro aspetto che ha favorito la scelta del setting è stata la grande disponibilità
del personale infermieristico, di supporto all’assistenza e degli infermieri
coordinatori nel mettersi in gioco per sperimentare il progetto.
L’intervento successivo ha riguardato la riorganizzazione delle degenze secondo il
modello modulare o per settori. Questo modello rappresenta una combinazione
tra il Team ed il Primary Nursing.
Nel modello modulare l’Infermiere, affiancato dall’operatore di supporto (Unità
assistenziale), ha la responsabilità su un gruppo di pazienti definito (modulo).
L’infermiere pianifica l’assistenza, guida gli operatori di supporto ed eroga a sua
volta direttamente l’assistenza ad una parte dei pazienti a lui affidati.
I moduli/settori affidati ad ogni infermiere sono di circa 15-20 ricoverati.
Il modello organizzativo assicura la presa in carico dove l’assistenza è centrata
sulla persona, buona continuità assistenziale, maggiore conoscenza della persona,
completezza delle informazioni e un’ulteriore spinta verso l’integrazione
interprofessionale.
Questa organizzazione richiede una forte collaborazione fra i settori in funzione
della variabilità dell’intensità e della complessità dei pazienti.
Il punto debole è rappresentato dal fatto che rischia di trasformarsi in un modello
per compiti se l’organizzazione non è ben strutturata e altrettanto ben governata.
In entrambe le degenze di ortopedia l’assistenza è stata organizzata per settori, con
la particolarità che presso la degenza dell’Ospedale Maggiore causa l’elevato
numero di operati (doppia seduta operatoria), è stato necessario assegnare un
infermiere come responsabile dei processi relativi alla sala operatoria.
Nel un contesto reale e, soprattutto, realistico, il rapporto “unità assistenziale”32
migliore e possibile è di stato di 20 pazienti per settore.
32 Definizione adottata per indicare un infermiere responsabile che con l’OSSc si occupa di un particolare settore della degenza.
78
5.3. Organizzazione delle procedure
In coerenza ai processi di accreditamento aziendale sugli aspetti della sicurezza
dei trattamenti farmacologici, anche le linee guida (American Society of Health-
System Pharmacist - ASHP Guidelines on Adverse-drug-reaction Monitoring and
Reporting 1995, American Society of Health-System Pharmacist - ASHP
Guidelines on Preventing Medications Errors in Hospital 1993), raccomandano le
azioni per ridurre i rischi di errore nella specifica attività, con particolare riguardo
alla somministrazione della terapia farmacologica. Tali linee guida affermando
che la somministrazione della terapia farmacologica: “deve essere un atto
unitario, sequenziale e cronologico” in quanto compiuto da una unica persona.
In più occasioni è stato trasmesso il principio dell’unitarietà dell’azione di
somministrazione della terapia farmacologica. Il mandato dell’infermiere
responsabile del processo è stato quello di affidare all’OSSc l’intero processo
della somministrazione e non parte di essa.
5.3.1 Descrizione della procedura
1. L’infermiere, riferendosi alla griglia decisionale, declina e trasmette al
collega che si occupa della somministrazione, la prima valutazione di
eleggibilità. La sua valutazione è documentata e siglata nell’apposita
scheda affido.
2. L’infermiere che si occupa del processo di affidamento, utilizza la “flow-
chart decisionale“ (Fig.10), provvede ad una rivalutazione di eleggibilità
estemporanea e, se vi sono le condizioni, affida l’intero processo
terapeutico all’OSSc. Documenta la decisone dell’affido nel foglio unico
di terapia specificando l’ora e firma.
79
3. L’OSSc, ricevuto l’affido, provvede alla somministrazione ed alla
registrazione siglata.
L’intero processo è stato sottoposto ad osservazione e la relativa documentazione
è stata oggetto di valutazione rispetto agli indicatori:
� congruenza fra scheda affido e foglio unico di terapia
� non presenza di corretta firma dell’infermiere che ha affidato
� non presenza di corretta firma sia dell’operatore sia dell’OSSc che ha
somministrato il farmaco
� mancata indicazione orario di affido
� mancata pianificazione infermieristica
Fig.10 Flow-chart decisionale33 (Fonte: National Council of State Board of Nursing, Delegation, concepts and decision-making process (adattato)
33Ogni infermiere teneva con sé una copia plastificata da consultare come checklist prima dell’affido della terapia
80
5.3.2 Le regole della procedura
L’inserimento all’interno dell’équipe assistenziale di una nuova figura, comporta
sempre un disagio dovuto all’assesto organizzativo. Nella gestione del progetto è
stata pertanto posta particolare attenzione nei confronti della sicurezza per i
pazienti allo scopo di garantire i livelli di sicurezza adeguati.
Per questo motivo, come descritto da Luca Benci: “sono applicabili le norme
professionali a garanzia proprio della sicurezza e, in particolar , “la regola delle
cinque (sei) G” che delinea l’unitarietà dell’atto di somministrazione la sua
attribuzione ad un’unica figura e non la parcellizzazione e la scomposizione delle
attività di somministrazione – per es., una figura prepara, l’altra somministra -
che possono aumentare il rischi di errore” (2007).
In funzione dell’unitarietà dell’atto di somministrazione terapeutica, in costanza
dei criteri che permettono l’affido ed in presenza di operatori abilitati ed addestrati
alla somministrazione dei farmaci, si è scelto di non separare, per lo stesso
paziente, la somministrazione per via naturale dalla somministrazione per le vie
parenterali previste dal profilo dell’OSSc. Il principio guida per gli infermieri
prima e per OSSc poi, resta racchiuso nei termini dell’affidabilità o della non
affidabilità dell’atto.
A tutti gli operatori che eseguono la somministrazione della terapia
farmacologica, compreso l’OSSc, al fine di prevenire eventuali errori, è stata data
indicazione di utilizzare i criteri specifici indicati nella “regola delle 6 G” (Potter
& Perry, 2005):
1. giusta persona: si intende la corretta identificazione della persona alla
quale sarà somministrato il farmaco;
2. giusto farmaco: controllo del farmaco, conoscenza del principio attivo,
controllo che non sia stato sospeso o variato, controllo dell'aspetto;
3. giusto orario: rispetto degli orari stabiliti alla giusta frequenza e in base ai
protocolli dell'azienda;
81
4. giusta via di somministrazione: somministrare per la via prescritta e
accertarsi che sia una via appropriata per il paziente (ad esempio, se avrà
vomito sarà compito dell’OSSC riferire che la via orale non è del tutto
appropriata);
5. giusto dosaggio: il controllo del dosaggio è importante poiché si riflette
sull'organismo;
6. giusta registrazione: rappresenta il processo finale della
somministrazione di un farmaco, è importante al fine della valutazione e ai
fini giuridici per ogni eventuale problematica.
In sintesi: verificate le condizioni di affido, l’infermiere sottoscrive e l’OSSc
procede: all’identificazione del giusto paziente, secondo i tre parametri dettati
dalle norme per la sicurezza; alla preparazione del farmaco, con relativo
dosaggio e corrispondente orario; alla somministrazione per la giusta via; alla
registrazione in cartella dell’avvenuta somministrazione con relativa firma.
Successivamente riferisce all’infermiere l’avvenuta somministrazione e qualsiasi
altra informazione relativa al processo.
5.4 La gestione del rischio e la prevenzione degli
incidenti
“… primum non nocere…”
L’aumentata consapevolezza della cittadinanza rispetto ai propri diritti di salute,
alle maggiori conoscenze in termini di correttezza delle prestazioni e di risultati
auspicabili, grazie anche alla diffusione, sempre più trasparente, dei dati relativi
agli errori clinici, hanno reso la sicurezza per il paziente una questione di primaria
importanza per chi opera in sanità, non solo per ragioni etiche ma anche per
ragioni di tipo legale.
82
La gestione dei farmaci è una componente importante nel trattamento terapeutico,
preventivo, sintomatico e palliativo di molte malattie. Abbraccia tutto il sistema e
tutti i processi che si svolgono entro l’organizzazione per assicurare le terapie
farmacologiche ai pazienti. Si tratta di un’attività coordinata e multidisciplinare
svolta dal personale dell’organizzazione sanitaria, che vede l’applicazione di
principi della progettazione, dell’implementazione e del miglioramento di
processi efficaci alla selezione, somministrazione, documentazione e
monitoraggio delle terapie farmacologiche. Anche il ruolo degli operatori
sanitari nella gestione dei farmaci varia enormemente da paese a paese, ma i
processi solidi di gestione dei farmaci ai fini della sicurezza del paziente sono
universali.
Offrire sicurezza al paziente significa “evitare, controllare e ridurre gli effetti
avversi e le lesioni che derivano dall’assistenza sanitaria” (Vincent, 1997).
La scelta di affiancare gli operatori coinvolti nel progetto ha avuto quale scopo
non solo il supporto alla metodologia del processo. In particolare nella prima fase,
l’affiancamento è stato finalizzato alla supervisione per prevenire errori o scelte di
processo non conformi alla sicurezza del paziente.
L’intero progetto è stato guidato da un sottile file rouge teso a prevenire gli errori.
In particolare sono stati ricercati gli eventuali anelli deboli del progetto che
avrebbero potuto spingere l’operatore a sbagliare. Anche in questo caso
l’approccio è stato proattivo, volto a prevenire il ripetersi della situazione
predisponenti l’errore.
Infatti, attraverso la comunicazione degli errori (incident reporting) e dei quasi
errori (near miss) è possibile trovare un’utile fonte di informazione per la gestione
del rischio clinico e per il ridimensionamento dell’errore latente.
Sicurezza, pertanto, non significa solo assenza di risultati avversi, ma anche
capacità di riconoscere ed evitare i casi identificabili e prevedibili, è perciò
consapevolezza e interazione dei componenti dell’intero sistema (Vincent, 2006).
83
Dalla revisione della letteratura emerge inoltre come l’aspetto più critico rispetto
all’infermiere sia la decisione inerente l’affidabilità o meno della terapia per
via naturale all’OSSC, definita in base a variabili di contesto, complessità
assistenziale dell’assistito e complessità della terapia farmacologica (Pegoraro,
2005).
Da qui la necessità di sviluppare un linguaggio comune che permetta di rimanere
all’interno di decisioni corrette, pur considerando le continue variabili legate delle
competenze degli operatori e alla dinamicità del contesto.
La volontà di governare la sicurezza per il paziente ha rappresentato un
imperativo etico. Per questo, è stata usata estrema prudenza nel processo di
attribuzione. Si è consapevoli che ciò può aver inciso, in senso riduttivo, sulla
casistica degli affidi ma è da considerarsi un limite accettabile se paragonato alla
salvaguardia della salute delle persone. Nulla osta che a fronte di una maggior
standardizzazione delle procedure il numero degli affidi possa essere
incrementato.
84
6. CAPITOLO
STUDIO DESCRITTIVO SULL’INSERIMENTO
DELL’OPERATORE SOCIOSANITARIO CON
FORMAZIONE COMPLEMENTARE NELL’EQUIPE
ASSISTENZIALE: UNA RICERCA PILOTA IN DUE
DEGENZE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
6.1 Introduzione
Il progetto di inserimento dell’OSS con formazione complementare nell’équipe
assistenziale si inserisce in un contesto evolutivo della professione infermieristica,
processo che vede l’infermiere protagonista in uno scenario caratterizzato da:
complessità dei contesti di cura, aumento delle conoscenze della popolazione,
innovazione tecnologica ma anche dalla diminuzione delle risorse finanziarie
disponibili. In una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa
risponde rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure.
In uno studio del 2003, Palese et al. analizzano le attività che gli infermieri
avrebbero assegnato all’OSS, confrontandole con quelle che gli stessi OSS si
sarebbero attribuiti in un caso simulato. Si evidenzia come gli OSS si
attribuiscono anche interventi complessi in cui sono richieste specifiche
valutazioni.
Gli infermieri devono essere capaci di fornire cure basate sulle prove di efficacia
disponibili. A loro spetta la responsabilità professionale di giustificare, spiegare e
difendere il giudizio e le decisioni (Dowding & Thompson 2002), e di sviluppare
il giudizio clinico e le capacità di decision making (Standing, 2008) dimostrando
come con le loro decisioni possano modificare l’esito sul paziente.
85
Sarebbe un errore per il personale di supporto volersi sostituire all’infermiere nel
processo di pianificazione, supervisione e valutazione. Sarebbe un errore ancor
più grave da parte dell’infermiere abbandonare questi processi precipui perché
metterebbero a rischio la garanzia di un’assistenza qualificata e di qualità.
L’indagine che segue, oltre a descrivere le caratteristiche della popolazione
studiata, concentra l’attenzione sulla gestione del processo di attribuzione della
somministrazione dei farmaci all’OSSc, sulla supervisione del processo e sul
governo della sicurezza per i pazienti.
Obiettivo principale
Obiettivo principale dello studio è verificare se in una degenza di chirurgia
specialistica con pazienti acuti è possibile affidare l’attività di somministrazione
delle terapia farmacologica all’OSS con formazione complementare sanitaria.
Obiettivi secondari
Quali obiettivi secondari ci si propone di:
- verificare il grado di affidabilità degli strumenti: griglia di orientamento e
flow chart per il processo decisionale
- valutare l’impatto del progetto sull’organizzazione.
6.2 Materiali e metodi
La popolazione oggetto dello studio è rappresentata da tutte le persone degenti
presso le strutture di Ortopedia e Traumatologia degli Ospedali Maggiore e
Cattinara ricoverate nel periodo 1 novembre 2009 - 30 aprile 2010.
Si tratta di persone in condizioni di acuzie, con caratteristiche chirurgiche, talvolta
associate a problemi derivanti da co-morbilità.
86
All’inizio del progetto sono stati ritenuti potenzialmente reclutabili tutti i
ricoverati dal giorno 1 ottobre 2009 al 30 aprile 2010. In fase di analisi dei dati
sono stati esclusi i ricoverati del mese di ottobre causa l’incompletezza dello
strumento di rilevazione dei dati “scheda affido”. Questo strumento documenta il
processo di valutazione dell’infermiere responsabile del processo terapeutico,
identifica i pazienti eleggibili e le motivazione dell’affido o del mancato affido.
Lo studio è stato realizzato su un totale di 151 giornate di osservazione.
Sono stati inclusi (reclutati) nello studio tutti i ricoverati che hanno avuto almeno
un affido durante la degenza, la cui documentazione risultava completa.
Complessivamente questi soggetti sono stati 353.
Le cartelle cliniche dei pazienti reclutati sono state valutate al momento della
dimissione per analizzare gli indicatori espressi nel progetto. Sul totale dei
dimessi sono state individuate, separate ed analizzate solo le cartelle nelle quali
era descritto almeno un affido o una condizione di eleggibilità.
In ogni cartella osservata è stato esaminato il “foglio unico di terapia” per
individuare l’affido della somministrazione del farmaco all’OSSc e l’avvenuta
somministrazione dello stesso. Gli affidi sono documentati mediante un apposito
timbro con la specifica terapia da somministrare, l’ora della somministrazione, la
firma dell’infermiere che affida e la sigla dell’OSSc che somministra.
La revisione degli affidi è stata operata attraverso la verifica del processo
decisionale. Il confronto tra le schede affido ed i fogli unici di terapia ha
consentito di individuare tutti gli errori formali che non rispettavano la procedura
ovvero l’incongruenza del processo di affido. Inoltre, è stata verificata la presenza
e la completezza del piano assistenziale descritto in cartella.
Sono state evidenziate tutte le incongruenze di processo rilevabili dalla
documentazione: gli affidi non adeguati allo stato del paziente, ai requisiti degli
operatori o al contesto.
87
Per testare l’affidabilità degli strumenti decisionali: la griglia di supporto e la flow
chart decisionale, è stata rilevata la concordanza del processo decisionale fra due
infermieri: il primo che individua l’eleggibilità all’affido, il secondo che decide se
confermare l’affido. Il giudizio di ogni infermiere in disaccordo con il primo è
stato classificato con delle causali e registrato su apposita scheda denominata
scheda audit34.
Ai fini dell’analisi descrittiva, l’indagine prende in considerazione i seguenti dati
demografici, epidemiologici e gli indicatori richiesti nel progetto regionale di
inserimento del’OSSc nelle équipes assistenziali:
1. numero totale di pazienti dimessi con almeno un affido su numero tale di
dimessi;
2. numero di giornate di degenza totali dei pazienti con almeno un affido,
divise per grado di complessità del paziente, sul totale delle giornate di
degenza;
3. Età dei pazienti, diagnosi, sesso, giornate di degenza;
4. Motivo del ricovero (DRG);
5. Numero di affidi totali e per singolo paziente;
6. Numero e tipologia di non conformità formale nella documentazione;
7. Numero delle incongruenze sul processo decisionale fra la
documentazione clinica e la scheda affido;
8. Numero di pianificazioni infermieristiche sul totale dei pazienti affidati;
Selezione ed analisi dei dati
I pazienti presi in esame dal 1 ottobre sono stati 1089. Di questi, 480 (44%) hanno
avuto almeno un affido. Per i limiti sopra descritti, sono stati esclusi altri 87
soggetti presi in carico nel mese di ottobre. Dei 393 soggetti rimanenti, sono stati
successivamente esclusi altri 40 sogetti le cui cartelle cliniche risultavano
incomplete, per la parte al processo di affido (tab. 1)
34 In allegato la scheda completa in formato originale.
88
Tab. 1, Selezione della popolazione idonea allo studio: periodo novembre 2009 – aprile 2010.
La tabulazione dei dati, l’analisi statistica e la creazione dei grafici sono stati
effettuati con il software MS Excel.
E’ stata utilizzata la metodologia della ricerca descrittiva.
Le variabili continue sono state espresse in termini di media, mediana e
deviazione standard. Le variabili nominali sono state descritte come numero
assoluto e percentuale.
Aspetti etici
Per il trattamento dei dati personali, oltre all’autorizzazione della Direzione
Generale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste, si è
fatto riferimento al D.lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati
personali”.
Il personale coinvolto nel progetto è stato informato sia della metodologia
operativa sia delle metodologia di raccolta ed elaborazione dei dati.
I dati sono stati gestiti utilizzando la documentazione nel rispetto della garanzia
dell’anonimato. Con la consulenza del medico legale inoltre è stato ritenuto
idoneo il consenso generico avuto al momento del ricovero.
selezione della popolazione
Dimessi Totali Nov 2009 – Apr 2010
n° 924
Pazienti con almeno un affido n° 393 (42,5%)
Pazienti affidati Analizzati
n° 353 (90%)
Pazienti affidati esclusi (documentazione
incompleta) n° 40 (10%)
Pazienti non affidati
n° 531 (57,5%)
89
Popolazione
Dati anagrafici
L’età media dei soggetti è di 73,7 anni con un valore mediano di 78 (DS 16,5).
Complessivamente i pazienti di età superiore ai 70 anni sono 240 pari al 68%
dell’intera popolazione. L’età modale è rappresentata dalla classe 81-90 anni con
132 persone (37,5%). La distribuzione dell’età si può evincere dal grafico che
segue.
graf.1, distribuzione per età dei pazienti
0,85% 1,70% 2,27%6,52% 7,93%
12,75%
23,80%
37,39%
6,80%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
< 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 > 91
I soggetti dello studio sono prevalentemente di sesso femminile.
Infatti, sul totale di 353 soggetti osservati, 257 (72,80%) sono donne mentre solo
96 (27,20%) sono uomini.
90
Durata della degenza
I 353 soggetti inseriti nel progetto hanno generato complessivamente 5439
giornate di degenza con una media di 15,4 giorni, una mediana di 15 giorni ed
una deviazione standard di 9,8.
La tabella sottostante mostra la distribuzione dei pazienti per giornate di degenza.
Si veda come più del 50% dei casi sono stati ricoverati per un periodo superiore
uguale alle due settimane. Solo il 15% dei soggetti ha avuto una degenza inferiore
uguale ad una settimana.
91
Dati epidemiologici
Il profilo epidemiologico dei soggetti è illustrato dall’istogramma rappresentato
nel grafico 4.
La patologia prevalente è la la frattura prossimale di femore con 159 pazienti
(45%). Il dato è interessante per la particolarità della condizione clinica,
caretterizzata da alta complessità, frequente presenza di co-morbilità, elevata età
dei pazienti che subiscono questo trauma.
Il Grafico sottostante descrive nel dettaglio la distribuzione dei casi per patologia
osservata.
6.3 Risultati
I dati che seguono si riferiscono all’attribuzione dell’attività di somministrazione
delle terapia farmacologica all’OSS con formazione complementare sanitaria.
Le 353 persone inserite nel progetto di ricerca hanno rappresentato il 38,2% di
tutti i dimessi nel periodo di studio (1/11 – 30/4). In questo arco temporale, per
92
queste persone sono stati programmati ed effettuati un totale di 1584 affidi pari a
una media di 4,5 affidi per paziente. Il valore mediano 4.
Il Grafico 5 mostra la ripartizione degli affidi per paziente. Si veda come più del
50% dei soggetti ha avuto un numero di affidi superiore uguale a quattro. Il 30%
ha avuto un numero di affidi superiore uguale a 6 (range 6 – 14). Nessun soggetto
ha avuto più di 14 affidi.
La distribuzione mensile dei pazienti con almeno un affido è abbastanza costante
eccetto per i mesi di gennaio e aprile (range 44 – 79) dove si nota un picco di
affidi, tuttavia senza ragione apparente.
93
E’ da considerare che la valutazione di eleggibilità per l’affido su decisione a
priori (primo infermiere) era condizionata dall’inquadramento diagnostico
terapeutico e dalla stabilità clinica del paziente. In molti casi, in particolare per gli
interventi programmati, il giorno del ricovero coincideva con il giorno
dell’intervento chirurgico, giorno in cui il quadro clinico è instabile con alta
frequenza di modifica della prescrizione terapeutica. Nel rispetto della griglia
decisionale sono stati esclusi dal processo di valutazione e dichiarati non affidabili
tutti i pazienti sia nel giorno dell’intervento sia durante il primo giorno di ricovero
perché non valutato e in fase di attuazione del percorso diagnostico terapeutico.
Per questo motivo che su 5439 giornate totali di degenza, sono stati documentati
4963 processi di valutazione propedeutici all’affido.
La griglia di supporto decisionale costruita dal gruppo di progetto regionale,
prevede di valutare, oltre al contesto e alla terapia farmacologica, anche la
complessità clinica del paziente ai fini del giudizio di affidabilità.
Il Grafico 7 mostra i tre livelli di complessità clinica dei soggetti studiati.
94
Sul totale delle valutazioni per definire l’eleggibilità dei pazienti all’affido, il 23%
dei soggetti è stato valutato a basa complessità, il 68% a media complessità e solo
il 9% ad alta complessità.
Va ricordato che il livello alto di complessità clinica impedisce di affidare la
somministrazione della terapia all’OSSc. Pertanto tutti i soggetti valutati ad alta
complessità clinica non sono eleggibili.
La misura di un’associazione rappresenta uno degli aspetti importanti da rilevare
per indagare le cause delle malattie o per valutare gli effetti di un trattamento
terapeutico o di una azione di prevenzione. Ancora più in generale, per
individuare un rapporto causa-effetto.
Nel caso specifico, in aderenza all’obiettivo primario di questo studio, tenuto
conto delle variabili organizzative di contesto e della complessità cliniche del
paziente, sono state stimate le probabilità che un soggetto ricoverato nelle
degenze di chirurgia specialistica prese in esame, possa ricevere una
somministrazione di terapia eseguita da un OSSc.
95
Per stimare la probabilità che un soggetto con caratteristiche cliniche di
eleggibilità riceva la somministrazione della terapia da parte di un OSSc, è stato
misurato l’Odds ratio rapportando il valore degli affidi portati a termine rispetto
alle giornate di eleggibilità. Solo il 35% dei soggetti esaminati ha una probabilità
di avere almeno una somministrazione della terapia da parte dell’OSSC.
Includendo anche i paziente clinicamente affidabile ma non affidato per problemi
organizzativi, come ad esempio l’assenza dell’OSSc, il valore dell’Odds ratio è
del 47%.
Come previsto dal progetto regionale, sono state misurate tutte le incongruenza
formali relative alla documentazione del processo: cartelle e schede affido
(Graf.8).
Sul totale dei processi di affido (1584) in 158 casi (9,97%) sono state rilevate
non conformità formali: in 67 casi (4,23%), l’infermiere non ha apposto l’orario
dell’affido, in 30 casi (1,89%) non erano correttamente siglati, in 56 casi (3,54%)
è stato rilevato il non corretto utilizzo della scheda affido: incoerenza tra scheda
affido e foglio unico di terapia. Solo in 5 casi (0,31%) sono state riscontrate
incongruenze relative alla complessità clinica del paziente .
96
Concordanza diagnostica
Obiettivo secondario, ma non meno importante dello studio, riguarda la
valutazione del grado di affidabilità degli strumenti: griglia di orientamento e flow
chart per il processo decisionale.
La valutazione è stata operata attraverso la rilevazione degli episodi di disaccordo
tra i due infermieri valutatori nel concludere o meno il processo di affido.
Sono state osservate tutte le valutazioni di affido.
Gli episodi di disaccordo sono stati registrati nella scheda affido con l’inserimento
di una causale (codifica).
Su un totale di 1461 non concordanze sono state escluse le causali imputabili a
problemi organizzativi e non legate all’eleggibilità (1150 pari al 78,71%) nello
specifico: 1098 casi (75,15%) dovuti all’assenza non programmata dell’OSSc e 52
casi (3,56%) connessi a urgenze, complicazioni terapie, imprecisioni nella
prescrizione o assenza di regolare prescrizione medica.
In sintesi, dei 1461 episodi di non concordanza solo 311 (21,29%) sono imputabili
al non accordo fra i due infermiere sulle condizioni di affido rispetto alla griglia di
supporto decisionale. Di questi, in 86 casi (27,65%) il secondo infermiere ha
deciso di affidare mentre il primo no; in 225 casi (72,35%) viceversa (Graf 9).
Un dato importante da segnalare è che le valutazioni dei due infermieri si
distanziavano l’una dall’altra di circa 60 – 120 minuti.
97
La concordanza diagnostica, misurata con il K di Cohen, riguarda la diagnosi di
eleggibilità. definita dagli infermieri attraverso l’utilizzando della griglia di
supporto decisionale associata all’utilizzo della flow-chart decisionale.
Il coefficiente K ha un valore massimo di 1 quando la concordanza è totale. Un
valore 0 indica che non c’è concordanza al di là di quella dovuta al caso: valori
bassi indicano che gli item non sono ben descritti ed è necessaria una
interpretazione del valutatore. Un valore negativo indica che la discordanza è
maggiore di quella attesa se fosse dovuta al caso.
Il coefficiente di K ( di Cohen) è pari all’81,5% . Il dato sta a significare un alto
indice di affidabilità dei due strumenti.
A questo va aggiunto un buon indice di sensibilità pari al 95% (IC 0.93 - 0.95)
mentre la specificità è dell’ 87% (IC 0.86 - 0.89). Inoltre, anche l’indice di
accuratezza, pari al 91%, dimostra che la griglia utilizzata in associazione alla
flow-chart può ritenersi un strumento affidabile.
6.4 Discussione
L’obiettivo principale della tesi ha richiesto la misurazione di tutti gli indicatori
legati all’organizzazione, al governo del processo e dei dati relativi alla
metodologia degli affidi, agli strumenti utilizzati per il processo decisionale, con
particolare riguardo alla loro affidabilità rispetto alle variabili presentate nel
setting di riferimento.
Il numero di affidi portati a termine sono decisamente modesti rispetto al numero
delle valutazioni effettuate ed al periodo (6 mesi) dello studio.
Questo dato non subisce sostanziali modifiche anche dopo l’inserimento degli
episodi di mancato affido legati esclusivamente a problemi organizzativi.
98
Dalla sintesi dei dati possiamo affermare che anche in una degenza di chirurgia
specialistica destinata a pazienti acuti è possibile affidare la somministrazione
della terapia all’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare.
Tuttavia lo sforzo organizzativo impiegato per la valutazione di eleggibilità dei
soggetti e per il governo dell’intero processo, è ritenuto eccessivo rispetto ai
vantaggi che ne dovrebbero derivare.
Gli strumenti costruiti per la gestione del processo decisionale: griglia di
orientamento e flow chart, presentano un alto indice di affidabilità, un buon indice
di sensibilità e di accuratezza. Ciò dimostra che i due strumenti utilizzati in
associazione possono considerarsi affidabili per formulare il giudizio di
eleggibilità all’affido della somministrazione dei farmaci all’OSSc.
6.5 Conclusioni
Limiti della ricerca
La scelta di realizzare il progetto in un contesto reale, non artificioso o di
laboratorio, ha portato a produrre e ad accettare i seguenti limiti:
1. non costante e uniforme presenza degli operatori e consistente turnover
(pari al 15% )
2. predisposizione e addestramento all’utilizzo della scheda affido sul campo
con conseguente esclusione degli affidi del mese di ottobre
3. Multi etnicità e multiculturalità dell’équipe assistenziale. Il gruppo
professionale è composto da una percentuale di stranieri pari al 42% dei
quali solo il 3% con formazione di base fatta in Italia.
Lo studio ha dimostrato la possibilità di gestire il processo di affido della
somministrazione della terapia agli operatori sociosanitari con formazione
complementare in una degenza per soggetti acuti.
Ha dimostrato inoltre l’affidabilità degli strumenti decisionali utilizzati.
99
Restano comunque delle perplessità rispetto al rapporto sforzo - beneficio per
l’organizzazione.
Per tale ragione si ritiene utile proporre ulteriori sperimentazioni che siano in
grado di individuare quale sia il setting ideale per impiegare al meglio le funzioni
proprie dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare.
100
CONCLUSIONI
Ad una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa risponde
rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure assistenziali.
Quanto esposto nel presente elaborato si conclude con una ricerca descrittiva sulle
ricadute organizzative e sulla sicurezza, connesse alla somministrazione della
terapia da parte dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare in
una degenza di chirurgia specialistica con pazienti acuti.
Il primo capitolo ricostruisce i percorsi legislativi e culturali che hanno
accompagnato la nascita e lo sviluppo delle figure di supporto fino ad arrivare
all’identificazione dell’operatore sociosanitario con formazione complementare.
Il secondo capitolo descrive in modo chiaro la responsabilità decisionale ed il
ruolo dell’infermiere nel processo di attribuzione dei compiti all’operatore di
supporto, mettendo in luce anche le paure ed il disagio che questa responsabilità
comporta. La professione infermieristica infatti, ha storicamente risentito
dell’influenza dell’aurea medica. Per molto tempo l’infermiere è stato definito
paramedico, di derivazione medica e subordinato ad esso. Ciò non ha permesso di
riconoscere sia all’esterno sia all’interno della professione infermieristica una
specifica identità professionale. Questo errore di identità produce la sua influenza
ancora oggi, incute confusione e timori che molte volte si esprimono con un
illogico rifiuto all’affido.
Il progetto organizzativo regionale, descritto nel terzo capitolo, aveva lo scopo di
indirizzare, attraverso specifiche linee guida, la piattaforma organizzativa
necessaria per tutti i progetti specifici delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere. Lo
stesso percorso formativo, descritto nel capitolo quarto, è stato suggerito dalle
linee guida regionali.
Nei due percorsi formativi si rileva una forte differenziazione motivazionale fra le
due figure coinvolte. Mentre gli operatori sociosanitari con formazione
complementare, da subito, hanno dimostrato maggiore determinazione in tutto il
101
processo di apprendimento, gli infermieri hanno evidenziato importanti difficoltà
nella conduzione del loro ruolo gestionale e nell’assunzione della responsabilità.
Rispetto alle competenze infermieristiche attese, durante il percorso formativo
d’aula, tutti gli infermieri hanno raggiunto un livello di performance adeguato.
Diversamente, sul campo alcuni infermieri hanno mostrato evidenti difficoltà nel
trasferire le conoscenze acquisite nel processo decisionale nell’ambito
dell’affiancamento. Non ci sono elementi misurabili per affermare se le difficoltà
descritte sono collegate alla presenza dell’affiancatore o semplicemente derivanti
dal peso delle responsabilità. Si ritiene pertanto utile un approfondimento per
verificare la necessità di un percorso formativo personalizzato per rinforzare le
competenze acquisite.
Nel quinto capitolo sono presentati gli strumenti documentali prodotti e
l’organizzazione delle degenze. Il sesto capitolo si descrive il progetto di ricerca.
Rispetto all’obiettivo principale ed all’analisi dei dati, pur tenendo in
considerazione i limiti dichiarati, si può affermare che la corretta gestione del
processo di affido è attuabile anche in una degenza di chirurgia specialistica con la
presenza di pazienti in fase acuta.
Fermo restando un significativo numero di non conformità formali nella
registrazione del processo di affido, si può confermare una buona affidabilità di
tutti gli strumenti utilizzati a supporto del processo decisionale.
Il dato più rilevante da segnalare rimane il basso numero di pazienti per i quali è
stato portato a termine almeno un affido. Pur riammettendo, solo per mera
descrizione quantitativa, tutte le ipotesi di eleggibilità perfezionate ma non
concluse, il numero non supererebbe comunque il 50% di tutti i dimessi. Il
contesto per acuti dove le variabili di stabilità clinica, i processi terapeutici
sottoposti a continue modifiche e la necessità di monitoraggio, impongono una
supervisione continua, non sarebbe capace di sostenere percentuali di affido
superiori senza procurare potenziali rischi per la sicurezza dei ricoverati. L’attività
di affido assume tuttavia una funzione positiva quando porta benefici
organizzativi e qualificazione professionale. Nonostante i limiti riferiti ai dati del
progetto di ricerca, possiamo affermare che la quantità di processi di affido ed il
numero di affidi totale documentati nello studio sono troppo pochi per incidere in
102
modo significativo sull’organizzazione delle degenze coinvolte nella
sperimentazione.
Gli effetti sull’organizzazione andrebbero ulteriormente approfonditi per
individuare i contesti più idonei all’impiego degli OSSc, contesti nei quali gli
sforzi messi in campo producano reali benefici all’organizzazione,
salvaguardando il diritto di sicurezza del cittadino e garantendo un’appropriata
occupazione dell’Operatore Socio Sanitario con formazione complementare.
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