The Future of Thai Health Systems: Healthcare Quality Management and Control

สถานการณ์ระบบบริการสุขภาพและการควบคุมคุณภาพ ตามธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552

ผศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ ์ประชุมวิชาการ การวิจัยระบบสาธารณสุข ครั้งที่ 3

4 กันยายน 2557

Pix source: Pinaree Chen, 2nd World Prize (under 9 year-old), One Health Art Contest PMAC 2013

1.  ภาพอดีตและภาพปัจจุบัน –  แนวคิดในธรรมนูญฯ 2552: หลักการ, เป้าหมาย, มาตรการ

2.  โอกาสพัฒนา –  การวัดคุณภาพของบริการสุขภาพ –  กลไกการพัฒนาบริการสุขภาพ: บทเรียนจากต่างประเทศ

3.  ภาพอนาคต –  การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคนไทยในการใช้บริการสุขภาพ –  ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย

Presentation Outline

แนวคิดในธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552

Pix source: online.wsj.com

ระบบสุขภาพ vs. ระบบบริการสุขภาพ

Pix source: National Health Commission Office (2012)


Pix source: WHO’s framework for action. (2007)

ระบบสุขภาพ

ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบสุขภาพของประเทศไทย

Pix source: www.nationalhealth.or.th

เป้าหมายในการพัฒนาคุณภาพของบริการสุขภาพ?


•  ระบบบริการสาธารณสุข ปฐมภูมไิด้รับการยอมรับจาก

ประชาชน (respected & trusted primary healthcare

system)

•  ชุมชนและท้องถิ่นสามารถสร้างเสริมสุขภาพและพึ่งตนเอง

(ability for health promotion & self-reliance)

•  ระบบบริการสาธารณสุขที่มีหัวใจของความเป็นมนุษยอ์ย่่าง

เป็นรูปธรรมในทุกระดับ (humanized healthcare at

every level)

“เป้าหมาย”

หลักการในการพัฒนาคุณภาพของบริการสุขภาพ?


“เป็นไปอย่างสอดคล้องกับ ระบบสุขภาพที่พึงประสงค”์

•  คุณธรรม จริยธรรม มนุษยธรรม ธรรมาภิบาล

ความรู้และปัญญา

•  วิถีชีวิตและวัฒนธรรมชุมชน •  การพัฒนาอย่างยั่งยืน •  เศรษฐกิจพอเพียง •  ธรรมาภิบาล •  สิทธิและหน้าที่ด้านสุขภาพตามกฎหมาย

“หลักการ”

กลไกการพัฒนาระบบ(บริการ)สุขภาพของไทย?

Pix source: greenpeace.org; twirlit.com; who.int/bulletin; cha-amcity.go.th

•  มุ่งเน้นการสร้างธรรมาภิบาล รวมทั้งการมีส่วนร่วมและการพึ่งตนเองของชุมชนและท้องถิ่น และไม่มุ่งเน้นผลประโยชน์

•  มุ่งเน้นการพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิและการสร้างเสริมสุขภาพ

โอกาสพัฒนา


Source :influxentrepreneur.com/wendyelwell/

“Up and Down the Ladder of Abstraction”

นามธรรม (Abstract): •  แนวคิด (concepts)

•  ทฤษฎี (theories) •  หลักการ (principles)

•  กลยุทธ ์(strategies)

รูปธรรม (Concrete): •  เป้าหมาย (goals) •  รูปแบบ/โครงสร้างการจัดบริการฯ (structure)

•  นโยบายสาธารณะเพื่อควบคุมและส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพบริการฯ (public policy)

•  การวัดคุณภาพบริการฯ (measurement)

Source: WHO (2000). The World Health Report 2000. Pix source: buelahman.files.wordpress.com

Health System’s Performance

Pix source: WHO (2000). World Health Report 2000.

AUS CAN FRA GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US

OVERALL RANKING (2013) 4 10 9 5 5 7 7 3 2 1 11

Quality Care 2 9 8 7 5 4 11 10 3 1 5

Effective Care 4 7 9 6 5 2 11 10 8 1 3

Safe Care 3 10 2 6 7 9 11 5 4 1 7

Coordinated Care 4 8 9 10 5 2 7 11 3 1 6

Patient-Centered Care

5 8 10 7 3 6 11 9 2 1 4

Access 8 9 11 2 4 7 6 4 2 1 9

Cost-Related Problem 9 5 10 4 8 6 3 1 7 1 11

Timeliness of Care 6 11 10 4 2 7 8 9 1 3 5

Efficiency 4 10 8 9 7 3 4 2 6 1 11

Equity 5 9 7 4 8 10 6 1 2 2 11

Healthy Lives

4 8 1 7 5 9 6 2 3 10 11

Health Expenditures/Capita, 2011** $3,800 $4,522 $4,118 $4,495 $5,099 $3,182 $5,669 $3,925 $5,643 $3,405 $8,508

COUNTRY RANKINGS

Top 2*

Middle

Bottom 2*

EXHIBIT ES-1. OVERALL RANKING

Notes: * Includes ties. ** Expenditures shown in $US PPP (purchasing power parity); Australian $ data are from 2010.Source: Calculated by The Commonwealth Fund based on 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults; 2012 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians; 2013 International Health Policy Survey; Commonwealth Fund National Scorecard 2011; World Health Organization; and Organization for Economic Cooperation and Development, OECD Health Data, 2013 (Paris: OECD, Nov. 2013).

Pix source: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror

The Commonwealth Fund’s Ranking of Healthcare Systems: Overall Ranking (2014)

นิยามของ “คุณภาพของบริการสุขภาพ”

IOM (2002)

High-quality healthcare should be: •  Safe •  Timely •  Effective •  Efficient •  Equitable •  Patient-centered

•  The Institute of Medicine (IOM) definition of “healthcare quality”: The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (IOM, 1990).

•  Thus, the nature of healthcare problems is one of overuse, misuse, and underuse of healthcare services (Chassen et al. 1998).

Pix$source:$nap.edu$

การวัดคุณภาพของระบบบริการสุขภาพ


การวัดคุณภาพของระบบบริการสุขภาพ

•  ความปลอดภัย (Safety) •  ความทันเวลา (timeliness)

•  ความเป็นธรรม (Equity) •  ประสิทธิผล (effectiveness)

•  ประสิทธิภาพ (efficiency)

•  การมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการจัดบริการสุขภาพ (patient-centeredness)

Source: Adapted from Mayberry et. al (2006)

มาตรฐานคุณภาพของการจัดบริการสุขภาพ

สำหรับประชากรเฉพาะกลุ่ม •  คุณภาพในการดูแลระยะเฉียบพลัน (acute care) •  คุณภาพในการดูแลระยะฉุกเฉิน (emergency care)

•  คุณภาพในการดูแลระยะเรื้อรัง (chronic care) •  คุณภาพในการดูแลระยะยาว (long-term care)

•  คุณภาพในการดูแลประคับประคองและการดูแลระยะสุดท้าย (palliative care)

•  คุณภาพของระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (primary care)

Pix source: Hirshon et al. (2013), Canadian Palliative care Association (2004), ems.gov/whatisems.htm, improvingchroniccare.org

กลไกการพัฒนาคุณภาพของระบบบริการสุขภาพ: บทเรียนจากต่างประเทศ


“แค่ทำหน้าที่ตามวิชาชีพให้ดีเป็นการทำงานคุณภาพแล้ว” Pix source: kevin.lexblog.com

กลไก #1: ส่งเสริมความเป็นมืออาชีพ (Professionalism)

Source: amazon.com, matichonbook.com

Disclaimer: This is obviously my self-advertisement!

Pix source: businessandcharitableorganizations.wikispaces.com/Regulation

กลไก #2: ควบคุมคุณภาพ (Regulation & Control)

“ควบคุม ตรวจสอบ ออกใบอนุญาต”

Pix source: community.homeaway.com

กลไก #3: สร้างการแข่งขัน (Competition)

“สร้างการแข่งขันที่เป็นธรรมเพื่อกระตุ้นการพัฒนาคุณภาพ เพื่อแย่งชิงส่วนแบ่งการตลาดและแรงจูงใจทางการเงินอื่นๆ”

Pix source: kevin.lexblog.com

กลไก #4: สร้างสถาบันทางสังคม (Institutionalization)

“พัฒนาให้การจัดบริการสุขภาพอย่างมีคุณภาพกลายเป็นกฎ กติกา มารยาทพื้นฐานในสังคม

มีผลต่อชื่อเสียง สถานะในสังคมของผู้ให้บริการสุขภาพ”

สถาบันทางสังคม (social institutions):

•  “a complex of positions, roles, norms and values lodged in particular

types of social structures”

บทบาทของสถาบันทางสังคม (Roles of Social Institutions):

•  สร้างกฎ กติกา มารยาทในสังคม (Set social norms)

•  ติดตามและควบคุมการปฏิบัติในสังคม (Monitor & control social practices)

•  ส่งเสริมการปฏิบัติที่ดี มีคุณภาพ (Promote good practices)

•  สร้างความรู้และมาตรฐาน (Create new knowledge/best practices)

สถาบันทางสังคม

Source: ดัดแปลงจาก Turner (1997); สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ (2556)

บทบาทของสถาบันทางสังคม

•  ให้รางวัล สร้างชื่อเสียง ภาพลักษณ์ ให้ผู้ให้บริการสุขภาพที่มีคุณภาพ


•  ให้้ข้อมูลด้านคุณภาพของผู้ให้บริการสุขภาพแก่สาธารณะ (เช่น การพัฒนา Healthcare provider’s Report Cards)

Pix source: healthgrades.com


Pix source:; drscore.com; mnhealthscore.org

•  Health insurance’s report cards •  Hospital’s report cards •  Primary care clinic's report cards •  Physician’s report cards!

•  ภาครัฐ (Government), ภาคธุรกิจ (Private/Business),

ภาคประชาสังคม (Third Sectorม Civil Society, Social Enterprise):

สถาบันทางสังคมในประเทศไทย?

Pix source: rdjconsultants.com/third_sector; changefusion.org;

สถาบันทางสังคมในศตวรรษที่ 21?

Pix source: http://www.techinasia.com/thailand-18-million-social-media-users-in-2013/

สถาบันทางสังคมในศตวรรษที่ 21?


Pix source: Health Systems Global (2014)

มองอนาคต


Gap Analysis


•  มีคุณภาพ (quality) •  มีประสิทธิภาพ (efficient)

•  มีประสิทธิผล (effective) •  ไม่แพง (inexpensive)***

•  มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ (humanized)

•  ไม่มุ่งเน้นผลประโยชน ์เชิงธุรกิจ (not-for-profit)***

•  สุขภาพดีอย่างถ้วนหน้า (good heath for all)

•  อปท.และชุมชนมีบทบาทร่วมจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ

และการพึ่งตนเอง

(community involvement in self-care and provision

of primary care)***

“หลักการ”

Gap Analysis


•  ให้รัฐสนับสนุนอปท.ที่มีศักยภาพในการจัดบริการ

สาธารณสุข

•  ให้รัฐส่งเสริมการจัดบริการสำหรับกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ

•  ให้รัฐส่งเสริมบริการสาธารณสุขที่มีหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์

•  ให้รัฐรณรงค์สร้างค่านิยม สร้างความสัมพันธ์ที่ดี และเยียวยา

อย่างสมานฉันท์

•  ไม่ให้รัฐสนับสนุนการลงทุนในระบบบริการสาธารณสุขที่เน้น

ผลประโยชน์เชิงธุรกิจ

•  ให้รัฐสร้างกลไกระดับชาติ กำกับดูแลการพัฒนาคุณภาพ

“มาตรการ”

•  ระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์เกิดจากการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (CQI) ไม่ใชก่ารควบคุมคุณภาพหรือการประกันคุณภาพ (QC/QA)

– QC เป็นแนวคิดที่ล้าสมัย (outdated) มีหลักฐานว่าใช้ไม่ได้ผลในระบบที ่

ซับซ้อนที่มีการปรับตัวอยู่ตลอดเวลา (complex adaptive systems) เช่น ระบบบริการสุขภาพ

– QA ใช้ได้ผลในการควบคุมและตรวจสอบปัจจัยนำเข้า (input) และกระบวนการ (process) แต่มีข้อจำกัดในการควบคุมและตรวจสอบผลลัพธ์

(outcomes) ของระบบที่มีความสลับซับซ้อน

กลไกการพัฒนาคุณภาพของระบบบริการสุขภาพ

•  การส่งเสริมการแข่งขันเพื่อพัฒนาคุณภาพบริการสุขภาพ:

– พัฒนาระบบบริการสุขภาพบนแนวคิดพื้นฐานทางเศรษฐศาสตร์ – ต้องมีการลดข้อจำกัดของการแข่งขันจากภาวะตลาดล้มเหลว (market

failure) หรือภาวะการแข่งขันที่ไม่สมบูรณ ์(imperfect competition) ซึ่งเป็นปัญหาเฉพาะของการบริการสุขภาพ ได้แก่ ข้อมูลอสมมาตร (asymmetric

information) การผูกขาดของผู้ให้บริการสุขภาพ (monopoly) หรือการผูกขาดในตลาดแรงงานในบางพื้นที่ (monopsony) เช่น ในเขตชนบท

– แรงจูงใจทางการเงิน เช่น การจ่ายเงินตามสมรรถภาพการทำงาน (P4P) อาจมีผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการ เช่น การทำงานดีเฉพาะรายการที่มีการวัดผล

(“teaching to the test”)


•  ส่งเสริมบทบาทของสถาบันทางสังคม (ทั้งในภาครัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาสังคม) ในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค ์ผ่าน

กลไกทางสังคมต่างๆ ได้แก:่

–  การกำหนดทิศทาง กฎเกณฑ์ มาตรฐาน เป้าหมายของการพัฒนา –  การสร้างระบบข้อมูล เพื่อควบคุม กำกับ ดูแล –  การส่งเสริมกระตุ้นการพัฒนาคุณภาพ ผ่านกลไกทางการเงินและกลไกอื่นๆ

(เช่น ชื่อเสียง การลดข้อมูลอสมมาตร)

–  การสร้างองค์ความรู ้การส่งเสริมการเรียนรู ้


1.  ธรรมนูญฯ ควรส่งเสริมการพัฒนาทุกมิติทางคุณภาพ และสามารถใช้มิติทางคุณภาพเป็นตัวชี้วัดระยะกลางของความสำเร็จในการพัฒนา

ระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์ได้

–  ไม่ควรมุ่งเน้นเฉพาะเรื่องธรรมาภิบาลแต่เพียงอย่างเดียว 2.  ธรรมนูญฯ ควรม ี“หลักการ เป้าหมาย มาตรการ” ที่ชัดเจนมากขึ้น

(เช่น เข้าใจตรงกัน ไม่ขัดแย้งกันเอง) เป็นรูปธรรมมากขึ้น (เช่น วัดได้)

และมีความจำเพาะต่อประเด็นในการพัฒนาบริการสุขภาพมากขึ้น

–  ระบบบริการสุขภาพที่มรีาคาไม่แพง อาจไม่สอดคล้องกับระบบที่มีประสิทธิผลหรือประสิทธิภาพ/ความคุ้มค่า (ราคาไม่แพงในมุมมองของใคร)

–  ระบบบริการสุขภาพทีเ่ท่าเทียมอาจเป็นระบบบริการสุขภาพทีไ่ม่เป็นธรรม

Recommendations I

3.  ธรรมนูญฯ ควรส่งเสริมการสร้างกลไกอื่นๆ นอกจาก“การควบคุม” คุณภาพของระบบบริการสุขภาพด้วยกลไกภาครัฐ

–  การส่งเสริมการแข่งขันอย่างเป็นธรรมโดยภาครัฐ –  การสร้างมาตรฐาน ความชอบธรรม และการกำกับดูแลโดยภาคประชาสังคม

4.  ธรรมนูญฯ ควรส่งเสริมบทบาทของภาคส่วนอื่นๆ นอกจากภาครัฐในการพัฒนาคุณภาพของระบบบริการสุขภาพ เช่น สถาบันทางสังคมทั้งในภาคธุรกิจและภาคประชาสังคม

–  ไม่ให้รัฐส่งเสริมบริการสุขภาพที่เป็นธุรกิจแสวงหากำไรผ่านกลไกทางภาษี –  ให้รัฐส่งเสริมบริการสุขภาพที่เป็นธุรกิจเพื่อสังคมผ่านกลไกภาษี

Recommendations II

Food-for-Thought


“If I had asked people what they wanted, they would have said faster horses.”

--Henry Ford

Pix source: www.dennisgruending.ca

“The best way to predict the future is to create it.”

--Peter F. Drucker

Q& A Discussions


Documents

The Future of Thai Health Systems: Healthcare Quality Management and Control