ลัดดา เฉลยกิตติ

มาตรฐานการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

2

2539

2540

2541

2542

2543

2544

2545

2546

2547

2548

2549

2550

2551

2552

2553

2554

2555

2556

2557

2558

2559

2560

2561

2562

มาตรฐานฉบับท่ี 1 มาตรฐานฉบับท่ี 2 มาตรฐานฉบับท่ี 3 มาตรฐานฉบับท่ี 4

3 step to HA

HA & HPH Patient Safety goal II

Patient Safety goal I Advanced HA

Presenter

Presentation Notes

6 to 17 หัวข้อ

Presenter

Presentation Notes

STD ปี 61 ต้องบอกว่า อาจมีบางรพ. ยังทำไม่ได้ทุกข้อ แต่มีทางออก รพ.มีตั้งแต่ super 3# จนถึงรพช

Presenter

Presentation Notes

ให้เราลองประเมินตนเองจาก SG

รายงานการประเมินตนเอง SAR

II-7.1 บริการรังสีวิทยา/ภาพการแพทย i. ผลลัพธ

ii. บริบท

iii. กระบวนการ

II-7.1 ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจัดการ

(1) การวางแผนและจัดบริการ: (2) ทรัพยากรบุคคล:

II-7.1 ข. การใหบริการรังสีวิทยา

II-7.1 ค. การบริหารคุณภาพและความปลอดภัย

iv. ผลการพัฒนาท่ีโดดเดนและภาคภูมิใจ v. แผนการพัฒนา

15

16

ขอมูลคุณภาพ/ตัวช้ีวัด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561 2562-

Mar

Identification error in general X ray 0 % 0.1 0.09 0.03 0.03 0.02 0.03

รอยละของฟลมเสีย/ถายซ้ํา 0 % 9.68

(พ.ย.-ธ.ค.) 9.76

รอยละของการแพสารทึบรังสีในการตรวจ

เอกซเรยคอมพิวเตอร 0.7 % 0.3 0.22 0.13 0.1 0.1 0.1

รอยละของความพึงพอใจของผูปวยนอก 80 % 89.3 88.6 90.1 90.6 91.4

ระยะเวลารอคอยการตรวจเอกซเรยท่ัวไป

เฉล่ียของผูปวยนอก

60 นาที/

50นาที (ป

62)

53 59 46 52 48 52

ระยะเวลารอคอยเฉล่ียในการนัดตรวจ

เอกซเรยคอมพิวเตอรของผูปวยใน 6 วัน 6.36 7.19 5.87 5.72 7.4 5.54

ระยะเวลารอคอยเฉล่ียในการนัดตรวจ

เอกซเรยคอมพิวเตอรของผูปวยนอก 25 วัน 15.39 15.83 15.39 14.26 18.2 21.4

17

ขอมูลคุณภาพ/ตัวช้ีวัด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561 2562

Door to CT time ในผูปวย head injury

(ระยะเวลารอคอยการทํา CT)

32.5

นาที 35.5 36 33 29 27.6

Door to CT-report time ในผูปวย Stroke

(ระยะเวลาตั้งแตรับผูปวยจนไดผลการตรวจ CT)

≤ 30

นาที - 22 25 23 26 30.3

จํานวนผูปวยท่ีเกิด contrast media

extravasation (>40 cc.) 0 ราย 1 2 1 1 2 0

จํานวนผูปวยเปล่ียนแปลงอาการระหวางการ

ตรวจทางรังสี 0 ราย - - 1 0 0 0

รอยละของ Discrepancy rate ในการแปลผล

การตรวจ emergency CT (เก็บขอมูล 2 คร้ัง/ป) ≤ 2.2 % - - 1.05/2.2 4.9/4.2 4.2/0 2.2

ระยะเวลาการตรวจ vascular CTA เฉล่ียของ

ผูปวยของผูปวยฉุกเฉิน

สารามารถประกันเวลาทําการตรวจ vascular CTA และสรางภาพสามมิติได

ภายใน 60 นาที

ตัวช้ีวัดท่ีควรมีเพ่ิมเติม

อบ.

ทานเจอปญหาแบบน้ีไหม

o เบื่อ ไมรูจะทําไปทําไม

o บุคลากรรุนหลงัไมเขาใจ

o HA เปนเรื่องของหวัหนา

o ทํามาแลวระยะหนึ่ง ไมรูจะทําอะไรอีก

o เก็บตัวชี้วัดมาแลว ไมไดทําอะไร

o HA เปนภาระอยางยิ่ง

18

จํานวนการตรวจพิเศษทางรังส ี

21,755 23,462

27,162

31460

24268

19,532

23,608 23,555 22151

15905

7,228 7,627 8,128 8276 6663

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

2557 2558 2559 2560 2561

CT US Mammo MRI Angiogram

(กย.) ดวยเครื่องมือและบุคลากรที่มี เราพบวา ปริมาณงานที่ทําไดไมทันกับความตองการ

ระยะเวลารอคอยการตรวจพิเศษ

Waiting time เปาหมาย ป 55 ป 56 ป 57 ป 58 ป 59 ป 60 ป 61

IPD CT 6 6.53 6.37 6.36 7.19 5.87 5.72 7.4

OPD CT 25 16.59 16.24 15.39 15.83 15.39 14.26 18.2

IPD US 6 5.8 5.73 5.61 5.55 5.72 6.14 5.02

OPD US 50 74.53 76 75.83 74.8 52.11 58.3 55.3

IPD MRI 7 4.65 4.6 4.2 4.4 4.3 4 3.6

OPD MRI 45 58 52 59 55 54 52 80

อัตราการลาออกของนักรังสกีารแพทย

2555 2556 2557 2558 2559 2560

Series 1 3.3 6.6 10 6.6 6.6 10

0

5

10

15%

6% :WHO for nurse

ป คนที่ออก อายุงาน รวมจํานวนลาออก รวมคิดเปน % 2555 1 1 ป 1 3.3 2556 1 3 ป 2 6.6 1 2 เดือน 2557 2 4 ป 3 10 1 3 เดือน 2558 1 6 ป 2 6.6 1 2 เดือน 2559 1 5 ป 2 6.6 1 8 เดือน 2560 1 6 ป 3 10 1 1 ป 1 8 เดือน รวม 2555-60 13 39.3

การลาออกของนักรังสีการแพทย

ลดอัตราการลาออกของนักรังสีการแพทย

2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561

Series 1 3.3 6.6 10 6.6 6.6 10 0

0

5

10

15%

6% :WHO for nurse

Contrast media usage & reaction

2.09%

1.32% 1.20%

0.65% 0.54% 0.54% 0.24% 0.32% 0.37% 0.39% 0.39% 0.27% 0.21% 0.18% 0.30% 0.22% 0.13%

%

จํานวนการฉีดตอป

อัตราการแพ

0

0.5

1

1.5

2

2.5

2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561

%

อัตราการแพสารทึบรังสี

% High Hi Risk level

Risk level

0.7%

CQI CQI CQI CQI CQI

International standards<0.7% AJR 2005.

ปลอดภัย: CT contrast media safety

All are Mild reaction

CQI: Adverse reaction of contrast

• แบบคัดกรองความเสี่ยงในใบ Request

• ใบ request เขียนโดยแพทย

• การซักประวัติ 3 ขั้นตอน: หองนัด หองเตรียมผูปวย

หองตรวจ

• แนวทางปฏิบัติในการใชสารทึบรังสี

• ใบยินยอมในการตรวจรักษา

• Flow chart แนวทางปฏิบัติเมื่อผูปวยแพสารทึบรังสี

• แบบรายงานการแพสารทึบรังสี/Naranjo’s score • การปองกันการแพสารทึบรังสีซ้ํา

• บัตรแพสารทึบรังสี

• ระบบการแจงเตือนทาง SMI และ CT database

• แนวทางการฉีดสารทึบรังสี

• Flow chart ในการเฝาระวังในการฉีดสารทึบรังสี

• Care map เฝาระวังและดูแลผูปวยที่รับการฉีดสาร

ทึบรังสีเขาหลอดเลือด

• แบบบันทึกทางการพยาบาลหองตรวจเอ็กซเรย

คอมพิวเตอร

• Premedication

เปาหมาย: ลดอัตราการเกิด Adverse reaction จากสารทึบรังส ี

Benchmark <0.7% เทียบกับผลการศึกษาของระดับนานาชาติ

CT Contrast Media Safety

Prevention of anaphylaxis

Identification patients at risk

Premedication based on guidine

Monitoring / report anaphylaxis

Risk detection & Premedication

Prevention of Leakage

ตําแหนงฉีดท่ีเหมาะสม

พยาบาลชํานาญ

Early detection of leakage

Prevention of nephropathy

Identify patient at risk ( Request form)

IV fluid following guideline

Early detection

Timely treatment of complications

อบรม BLS

สังเกตอาการผูปวยหลังการตรวจ

อุปกรณชวยชีวิต

ใกล ER / รังสีแพทย

Reaction rate (เปาหมาย <0.7%)

ผลลัพธ 0.1%

Extravasation (14 ราย/ป)

ผลลัพธ 1 ราย

BLS 100%

CM Driver diagram

• การจัดทําคูมือการใชงานเคร่ืองเอกซเรย General (ปรับปรุง)

QC

Daily 1. Warm tube 2. Clean 3. Check error

Quarterly QAP

Yearly กรมวิทย

/2559

การจัดทํา Exposure chart EXPOSURE CHART

ORGAN POSITION kV mA mSEC mAs HAND PA / OBL / LAT 50 125 20 2.5 WRIST 50 - 52 125 20 2.5 FOREARM 54- 60 125 22 2.75 ELBOW 54 125 22 2.75 HUMERUS 56 125 22 2.75 SHOULDER

AP TRANSCAPULAR

58 72

125 125

22 22

2.75 2.75

CLAVICLE 60 125 22 2.75 CHEST PA NON 75 125 20 2.5 BUCKY 100 – 120 200 20 4 AP SUPINE 74 125 16 2 SKULL AP/PA NON BUCKY 70 200 63 12.6 WATER NON BUCKY 72 200 63 12.6 SMW NON BUCKY 74 200 63 12.6 LAT NON BUCKY 74 200 63 12.6

0

5

10

15

20

25

30

0 20 40 60 80 100

Average of CTDIvol Mean(mGy)

Average of CTDIvol…

ACR DIR (2016-17)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0 20 40 60 80 100

Average of DLP(mGy.cm) Average of…

ACR DIR (2016-17)

Dose monitoring of CT Chest

0

5

10

15

20

25

0 20 40 60 80 100

Average of CTDIvol Mean(mGy) Average ofCTDIvolMean(mGy)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 20 40 60 80 100

Average of DLP(mGy.cm) Average ofDLP(mGy.cm)

DOSE MONITORING CT ABDOMEN

ACR DIR 2016 (2017 ) ACR DIR

2016 (2017 )

การจัดทําเอกสารประเมนิ

ปริมาณรังสีจาก OSL ป

2561

ปริมาณรังสีที่ไดรับของบุคลากร

ตัวอยาง: การระบุความเสีย่งทางรังส ี(Risk identification)

• Identification Error ***

• Repeat reject film (อัตราฟลมเสีย)***

• Radiation hazard***

• อัตราการแพสารทึบรังสี

• Extravasation

• Miss diagnosis

• Delayed diagnosis

• ผูปวยรอตรวจพิเศษนาน

• ผูปวยเปล่ียนแปลงระหวางการตรวจ

• ความผิดพลาดขณะตรวจ

• ทรัพยสินผูปวยสูญหาย

• needle stick injury, splash

• บุคลากรติดเชื้อจากผูปวย

• บุคลากรไดรับรังสีเกินกําหนด

• การใหยาผิด

• Falling

การบริหารความเสี่ยง สู CQI Risk management

อุบัติการณ ระดับความ

รุนแรง RCA /การแกไขปญหา

เกิดความผิดพลาดขณะตรวจ F

เครื่องขัดพ้ืนหลุดติดเขาไปในเครื่อง MRI ปดหองตรวจหลังจากเสร็จสิ้นการตรวจทุกครั้ง

Miss diagnosis

ฉีด CM ใน Pt. ที่กําลังตั้งครรภ (MRI) D คัดกรองความเสี่ยงในใบ Request

Extravasation D มีการทดสอบดวย NSS กอนทําการตรวจทุกครั้ง

แพสารทึบรังสี D-F คัดกรองความเสี่ยงในใบ Request ระบบการแจงเตือนทาง SMI และ CT database

Falling E ตรวจสอบที่กั้นขางเตียง / ประเมินอาการผูปวยกอนตรวจ

Identification Error C ตรวจสอบขอมูลผูปวยกอนตรวจเสมอ

Repeat reject film B/C ตรวจสอบ ปริมาณ รังสี ใหเหมาะสมกับการตรวจ ทุกครั้ง

Catastrophic เครื่องขัดพ้ืนหลุดติด

เขาไปในเครื่อง MRI

Major ความผิดพลาด

ขณะตรวจ

needle stick

injury

Radiation

hazard**

แพสารทึบรังสี

Moderate Miss diagnosis ทรัพยสินผูปวย

สูญหาย แพสารทึบรังสี

Repeat reject

film

Minor Extravasation,

Falling

Radiation hazard

แพสารทึบรังสี

Identification

Error

Negligible ฉีด CM ใน Pt. ท่ี

กําลังตั้งครรภ แพสารทึบรังสี

ความรุนแรง

โอกาสท่ีจะเกิด

Rare

(ไมเช่ือวาจะเกิดได)

Unlikely

(ไมคาดวาจะเกิด)

Possible

(เปนครั้งคราว)

Likely

(บอย)

Frequent

(บอยมาก)

40

เราเปนหนึ่ง หนวยงาน ในโรงพยาบาล

มาตรฐาน วชิาชพีรงัสี

ทศิทาง นโยบายและ แผนกลยุทธ ์