THÜRINGER RETTUNGSDIENST FÜR DEN … · Dipl.-Med. Andreas Venz, Vorstand der agtn e.V., Leiter der AG SOP Dr. med. Ron Sturm, Notarzt-Beirat der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen

Landesgruppe Thüringen der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Landesärztekammer Thüringen

Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte e.V. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 I

VERFAHRENSANWEISUNGEN FÜR DEN THÜRINGER RETTUNGSDIENST Landesärztekammer Thüringen Landesgruppe Thüringen der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte e.V. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

auf Basis der Musteralgorithmen des Deutschen Berufsverbandes Rettungsdienst e.V. (DBRD) zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des Notfallsanitätergesetzes (NotSan)

Version 2017/18



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 II

Mitglieder der Arbeitsgruppe SOP:

Dr. med. Steffen Herdtle, Universitätsklinikum Jena, Zentrum für Notfallmedizin

Andreas Hochberg, Landesgruppe der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Thüringen

Dipl.-Med. Andreas Venz, Vorstand der agtn e.V., Leiter der AG SOP

Dr. med. Ron Sturm, Notarzt-Beirat der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen

Dr. med. Michael Walther, Rettungsdienst-Ausschuss der Landesärztekammer Thüringen

Beratung und Koordination: Gunnar Linker, Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

Dr. med. Jens Reichel, Vorsitzender RD-Ausschuss der LÄK Thüringen

Gestaltung und Umsetzung: Kerstin Thieme, Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte (agtn e.V.)

Quellennachweise Titelbild: www.drk-huenfeld.de

Musteralgorithmen des Deutschen Berufsverbandes Rettungsdienst e.V. (DBRD) zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des Notfallsanitätergesetzes (NotSan), Version 1.4. vom 07.03.2015

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI), 2012

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten ohne persistierende ST-Streckenhebung (NSTEMI), 2013

Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) zur Reanimation, 2015

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz, 2012

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) für das Management der arteriellen Hypertonie, 2013

AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Erwachsene, 2013

AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Kind, 2009

AWMF S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, 2014

AWMF Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten 2008

AWMF S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, 2011

S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) - Version 1.0, 2011

Clinical Pathway Status epilepticus der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), 2012

Die Ausbildungszielbestimmung des § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe c des Notfallsanitätergesetzes (WD 9 - 3000 - 042/16), Wissenschaftlicher Dienst des Deutschen Bundestages, 2016



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 III

Vorwort zur aktuellen Version 2017/18

Erste Thüringer Handlungsempfehlungen für die Notfallsanitäterin und den Notfallsanitäter

Die am Thüringer Notarzt- und Rettungsdienst involvierten ärztlichen Gremien - alle vertreten in den Arbeitsgruppen und im Beratergremium - haben sich entschlossen, für unseren Freistaat „VERFAHRENSANWEISUNGEN FÜR DEN THÜRINGER RETTUNGSDIENST“ zusammenzustellen.

Mit der realen Situation, dass erste qualifizierte Notfallsanitäter im Thüringer Rettungsdienst zum Einsatz kommen, der weiter anhaltenden Qualifikation vom Rettungsassistenten zum Notfallsanitäter und der steten Umsetzung der Ausbildung zum Notfallsanitäter war die Notwendigkeit dringend angezeigt, aus ärztlicher Sicht einen Handlungsrahmen vorzugeben.

Seit dem 01.01.2014 ist das Notfallsanitätergesetz bundesweit in Kraft, die erste Ergebnisstufe des Pyramidenprozesses im Februar 2014 ist verabschiedet, und auch unser Thüringer Lehrplan für die Notfallsanitäter-Qualifikation gilt seit Juni 2015. Unsere initiale Entscheidung, auch in Thüringen die vom Bundesverband Ärztlicher Leiter Rettungsdienst in Aussicht gestellten bundeseinheitlichen Empfehlungen für den Notfallsanitäter abzuwarten, haben wir auf Grund der aktuellen Situation deshalb verworfen.

Mit unseren Verfahrensanweisungen geben wir den Thüringer Rettungsdienstschulen, unseren Ärztlichen Leitern Rettungsdienst, aber besonders allen am Thüringer Rettungsdienst beteiligten Rettern einen Handlungsrahmen vor. Für unsere notärztliche Kollegen sollen diese als Handlungsempfehlungen verstanden werden, die notärztliche Tätigkeit mit den in der jeweils konkreten Situation notwendigen Maßnahmen wird durch diese Verfahrensanweisungen nicht begrenzt.

Die Anweisungen sind den gesetzlichen Vorgaben folgend entsprechend den jeweiligen Handlungskompetenzen, also Notkompetenz- oder Maßnahmen nach Delegation (s.a. NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und 2 a-c), farblich unterschiedlich gestaltet (s.a. Seite XI – Leitalgorithmus). Natürlich werden wir diese Vorgaben anhaltend evaluieren und auch stets erweitern. So sollen zu den in Anlage 3 des Pyramidenprozesses aufgeführten Maßnahmen weitere Anweisungen folgen, und eine Erweiterung der bisherigen Anweisungen ist in Planung.

Bei der Einführung des Notfallsanitätergesetzes in Thüringen hoffen wir auf eine landesweite einheitliche Umsetzung der Verfahrensanweisungen. An dieser Stelle auch an alle ärztlichen Kollegen unser Appell, unsere Anweisungen „vor Ort“ anzuwenden. Für eine qualifizierte Einführung unserer Thüringer Vorgaben müssen die gesetzlichen Grundlagen des Rettungsdienstes, wie die Einhaltung der Hilfsfristen und die Umsetzung des Notarztindikationskataloges weiterhin Beachtung finden. Auch die Aufgaben und Pflichten des jeweilig verantwortlichen ÄLRD müssen gefestigt werden, um so auch eine anhaltende Fortbildung und Rezertifizierung unserer Notfallsanitäter bei den speziellen ärztlichen Maßnahmen sicherzustellen.

Mit diesen Verfahrensanweisungen für den Thüringer Rettungsdienst verbinden wir auch die Hoffnung, dass die Zusammenarbeit der einzelnen beteiligten Professionen auf eine einheitliche fachliche Basis gestellt wird.

Bereits mit der Version 2.1 der Thüringer Verfahrensanweisungen erweiterten wir den Maßnahmenkatalog auch auf die selbstständig durchzuführenden Tätigkeitsbereiche und hatten die bei uns eingegangenen kritischen Hinweise der ersten Auflage eingearbeitet.

Um die Versionen (Revisionsstände) zukünftig klarer erkennbar zu machen, soll jährlich zu Schuljahresbeginn eine aktualisierte, korrigierte Verfahrensanweisung erscheinen. Die Bezeichnung richtet sich nach dem zukünftigen Schuljahr: Version 2017/18 erscheint zum Schulbeginn 2017, Version 2018/19 zum Schulbeginn 2018 usw. Dies ermöglicht den Schulen, innerhalb eines Schuljahres konstante Lehrinhalte zu vermitteln.

Zuschriften zu Änderungswünschen, Kritiken etc. sind jeweils bis 31.03. einzureichen. Danach eingereichte Anträge können für die folgende Aktualisierung nicht mehr berücksichtigt werden. Ein direkter Nachrichtenweg ist via „[email protected]“ gegeben. Vielen Dank!

Weimar, 09.06.2017

i.A.Dr. J. Reichel



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 IV

Inhaltsverzeichnis

VORWORT ZUR AKTUELLEN VERSION 2017/18...................................................................................... III

INHALTSVERZEICHNIS ............................................................................................................................. IV

PRÄAMBEL ZUM GENERELLEN GEBRAUCH DER THÜRINGER VERFAHRENSANWEISUNGEN................ VII

LEITALGORITHMUS NOTFALLSITUATION ............................................................................................... XI

INTRAVENÖSER ZUGANG ........................................................................................................................ 1

INTRAOSSÄRER ZUGANG – ERWACHSENE .............................................................................................. 2

INTRAOSSÄRER ZUGANG - KIND .............................................................................................................. 3

SUPRAGLOTTISCHER ATEMWEG - LTS ..................................................................................................... 4

LARYNGOSKOPIE – FREMDKÖRPERENTFERNUNG MAGILL-ZANGE ........................................................ 5

NICHT-INVASIVE CPAP-THERAPIE ............................................................................................................ 6

SPANNUNGSPNEUMOTHORAX - ENTLASTUNGSPUNKTION ................................................................... 7

MANUELLE DEFIBRILLATION ................................................................................................................... 8

NOTFALLKARDIOVERSION ....................................................................................................................... 9

TRANSTHORAKALE SCHRITTMACHERTHERAPIE .................................................................................... 10

UMGANG MIT TRACHEOTOMIERTEN PATIENTEN - TRACHEALKANÜLENWECHSEL ............................. 11

TIEFES ENDOBRONCHIALES ABSAUGEN ................................................................................................ 12

LEITALGORITHMUS „AKUTER THORAXSCHMERZ“ – ACS ...................................................................... 13

VERDACHT AUF ACS – ALGORITHMUS GLYCEROLTRINITRAT-SPRAY .................................................... 14

STEMI – ALGORITHMUS ACETYLSALICYLSÄURE + HEPARIN .................................................................. 15

LEITALGORITHMUS KARDIALES LUNGENÖDEM .................................................................................... 16

KARDIALES LUNGENÖDEM – GLYCEROLTRINITRAT + FUROSEMID ....................................................... 17

HYPERTENSIVER NOTFALL - URAPIDIL ................................................................................................... 18



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 V

HYPERTENSIVER NOTFALL – NITRENDIPIN ............................................................................................ 19

MASSIVE ÜBELKEIT/ERBRECHEN (ERWACHSENE) – ANTIEMETIKUM ................................................... 20

INSTABILE BRADYKARDIE ...................................................................................................................... 21

TACHYKARDE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN ........................................................................................ 22

BRONCHOOBSTRUKTION - ERWACHSENE ............................................................................................. 23

ERKENNEN DES KRITISCH KRANKEN KINDES ......................................................................................... 24

RESPIRATORISCHES VERSAGEN - KIND .................................................................................................. 25

FREMDKÖRPERASPIRATION BEIM KIND ................................................................................................ 26

AKUTER PSEUDOKRUPP-ANFALL, BRONCHOOBSTRUKTION – ASTHMA-ANFALL KIND ........................ 27

ANAPHYLAXIE ERWACHSENE ................................................................................................................ 28

ANAPHYLAXIE - KIND ............................................................................................................................. 29

AKUTE BEWUSSTSEINSSTÖRUNG ERWACHSENE -HYPOGLYKÄMIE ...................................................... 30

KRAMPFANFALL ERWACHSENE ............................................................................................................. 31

KRAMPFANFALL - KIND ......................................................................................................................... 32

LEITALGORITHMUS TRAUMA ................................................................................................................ 33

POLYTRAUMA ........................................................................................................................................ 34

TOURNIQUET – PNEUMATISCHE BLUTSPERRE ..................................................................................... 35

BECKENSCHLINGE .................................................................................................................................. 36

IMMOBILISATION - EXTENSION ............................................................................................................. 37

VERBRENNUNGEN ................................................................................................................................. 38

LEITALGORITHMUS STARKE SCHMERZZUSTÄNDE (NRS ≥ 4) ................................................................. 39

STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – ESKETAMIN .......................................................................................... 40

STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – MORPHIN ............................................................................................ 41



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 VI

ABDOMINELLE SCHMERZEN / KOLIKEN ERWACHSENE ......................................................................... 42

OPIATINTOXIKATION - NALOXON .......................................................................................................... 43

GEBURTSBEGLEITUNG ........................................................................................................................... 44

NEUGEBORENENVERSORGUNG ............................................................................................................ 45

ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE REANIMATIONSMAßNAHMEN ........................................................ 46

ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE LEBENSRETTENDE MAßNAHMEN BEIM KIND ................................. 47

ERC-ALGORITHMUS NEUGEBORENENREANIMATION........................................................................... 48

ANLAGE A - KATALOG „INVASIVE MASSNAHMEN" ................................................................................. A

ANLAGE B - MEDIKAMENTENKATALOG .................................................................................................. B

ANLAGE C - MUSTER NACHWEIS INVASIVER MAßNAHMEN ................................................................... C

ANLAGE D - MUSTERVORLAGEN ZUR MAßNAHMENFREIGABE UND QUALITÄTSSICHERUNG ............... D



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 VII

PRÄAMBEL ZUM GENERELLEN GEBRAUCH DER THÜRINGER VERFAHRENSANWEISUNGEN

Bei der Anwendung unserer Verfahrensanweisungen sind die Rahmenbedingungen des Thüringer Rettungsdienstes mit den gesetzlichen Vorgaben im

Thüringer Rettungsdienstgesetz (ThürRettG vom 16. Juli 2008), speziell § 3 Absatz (Notfallrettung) und § 13 (Ärztlicher Leiter Rettungsdienst) im den näheren Ausführungen im

Landesrettungsdienstplan (LRDP vom 29.04.2009) u.a. mit den Punkt 3.4 Qualitätssicherung und Punkt 7.2 Indikationskatalog für den Notarzteinsatz

Thüringer Gesetz zur Änderung von Vorschriften im Bereich des Rettungswesens und des Brand- und Katastrophenschutzes vom 23. Juni 2014, hier Artikel 1 Absätze 3,4,10 und 11 sowie dem

Indikationskatalog für den Notarzteinsatz der Bundesärztekammer vom 22.02.2013 und der dazu entsprechenden Empfehlung des Landesbeirates für das Rettungswesen am TMIK vom 15.07.2015

anhaltend zu beachten und einzuhalten!

Grundlage für die Ausarbeitung unserer Prozeduren im Thüringer Rettungsdienst sind die aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen zu den jeweiligen Patientenzuständen und die eingetretene vitale Gefährdung am Notfallpatienten. So können auch bei den einzelnen Krankheitsbildern nicht alle Empfehlungen der Fachgesellschaften auf das Rettungsdienstfachpersonal übertragen werden. Für die umfassende Qualitätssicherung in der Notfallrettung haben wir in unserer neuen Version der Thüringer Verfahrensanweisungen diese um die notwendigen Anweisungen für die eigenverantwortlich zu ergreifenden Maßnahmen als immanenten Bestandteil der Notfallrettung erweitert. Unsere Verfahrensanweisungen haben wir in Teilen fachlich und inhaltlich in logischer Abfolge geordnet, doch obliegt es dem rettungsdienstlichen Fachpersonal bei Anwendung der Untersuchungs- und Behandlungspfade, die Verknüpfung mit dem jeweiligen Leitalgorithmus und den ergänzenden Untersetzungen stets zu beachten. So ist zum Beispiel bei dem umfänglichen Kapitel „Akuter Thoraxschmerz –ACS“ im Leitalgorithmus die 12-Kanal-EKG – Ableitung als allgemeine Standardprozedur aufgeführt und wird dann mit den

Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und Pkt. 2a-c untersetzt. Auf eine nochmalige Aufführung der spezifischen Maßnahmen in den Untersetzungen (z.B. Verdacht auf ACS -Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray) ist im Sinne der Übersichtlichkeit verzichtet worden! Die Thüringer ÄLRD haben im Zusammenhang mit dieser Vervollständigung der Verfahrensanweisungen festgelegt, dass diese speziellen Maßnahmen im Sinne

der anhaltenden Fertigkeiten

der qualitätsgerechten Anwendung bei Notfallpatienten mit vitaler Gefährdung und auch

zum persönlichen Schutz der Notfallsanitäterin/des Notfallsanitäter (fachliche und juristische Sicherheit)

am Patienten mit festgelegtem Umfang angewendet werden sollen. Die qualitätsgerechte Anwendung und Durchführung der Maßnahmen wird durch den übernehmenden Arzt (Notarzt bzw. Notaufnahme) in Schriftform bestätigt. Bei zu geringer Zahl von entsprechenden Einsätzen soll die fehlende Praxis mit Übungen an Simulationsmodellen ergänzt werden. Die Anbieter dieser Übungen am Simulator werden durch die zuständigen Aufsichtsbehörde für Gesundheitsberufe anerkannt / zertifiziert. Die Dokumentation erfolgt in einem gesonderten Nachweisheft (Papier- oder in elektronischer Form), nähere Einzelheiten regelt der zuständige ÄLRD. Die Anzahl der Tätigkeiten, die in der



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 VIII

Ausbildung zur Notallsanitäterin / zum Notfallsanitäter geforderten sind, soll innerhalb von zwei Jahren durch jeden Mitarbeiter nachgewiesen werden. Bei unzureichender Zahl erfolgt eine spezielle Nachschulung und Überprüfung durch den ÄLRD (Muster Anlage C). Bei der Gestaltung unserer Verfahrensanweisungen haben wir mittels einer farblichen Untersetzung zwischen

- durchzuführen durch RD-Mitarbeiter (RA bzw. NotSan)

- eigenverantwortliche Durchführung

- Mitwirkung mit eigenständigem Durchführen - ggf. Verweis auf weiterführenden Algorithmus unterschieden. Prinzipiell gilt dabei, dass die Voraussetzungen für das Ergreifen der jeweiligen Maßnahme (unabhängig der Zuordnung zu Standard, Eigenverantwortlichkeit oder Mitwirkung) durch die vorab durchgeführten Untersuchungen zum Patientenzustand, der Erhebung von den vorgegebenen Vitalwerten und der erfassten Notfallanamnese (Notfallsituation) die Bedingungen für das Ergreifen einer Maßnahme zweifelsfrei ergeben. Mit der Feststellung der Notfallsituation geht auch anhaltend die Überprüfung einer Notarztindikation (gemäß o.g. Kataloges) einher, und bei entsprechender Übereinstimmung ist der Notarzt sofort durch entsprechende Meldung an die Leitstelle anzufordern. In diesem Kontext sind die in den einzelnen Anweisungen aufgeführten Felder zu verstehen und umzusetzen.

Allgemeinen Standardmaßnahmen im Rettungsdienst

den Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c

den Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 2a–c)

Entscheidungsvorgaben für den weiteren Maßnahmenablauf

dringlichen begleitenden Maßnahmen bzw. Informationen an die Klinik

Nachforderung Notarzt gem. Indikationskatalognotwendig

Notarztnachforderung

UNABDINGBAREN WEISUNGEN ODER KONTRAINDIKATIONEN



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 IX

Beispiel – VFA 31:

Bei Feststellung des Patientenzustandes (nach Durchführung des ABCDE-Schema): Patient bewusstlos, reagiert nicht

NOTARZTNACHFORDERUNG

Eine Ausnahme davon können lediglich einsatztaktische Erwägungen sein, also die deutlich verlängerte Zeitspanne bis zum Eintreffen des Notarztes gegenüber dem Erreichen der nächst geeigneten Notaufnahmeeinrichtung. Näheres hierzu regeln die lokalen Vorgaben des zuständigen ÄLRD.

Gleichzeitig müssen diese eingeleiteten Schritte und Maßnahmen immer dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen und mit weniger invasiveren Maßnahmen nachweislich nicht zu erreichen sein (Dokumentationspflicht).



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 X

Beispiel – VFA 31:

Bei Feststellung des Patientenzustandes (nach Durchführung des ABCDE-Schema): Patient reagiert inadäquat auf Ansprache /// Patient reagiert adäquat auf Ansprache, reflexaktiv

Bewusstsein getrübt? Bewusstsein NICHT getrübt?

BZ-Wert ≤ 3,3 mmol/l (60 mg/dl) oder

relative Hypoglykämie als Ursache

oder Symptome vermutet!

Gabe von 30 ml G 40% (12 g) i.v.Cave Venenreizung: langsame Gabe

„stabile Seitenlage“

Blutzucker-Messung

i.v.-Zugang legen (Rücklaufprobe)

Lagerung nach Kreislauf

Blutzucker-Messung

Fähig zu schlucken?

(Aspirationsgefahr beachten!)




Gabe von 30 ml G 40% (12 g) oralCave: Aspirationsgefahr

JA

Konkrete Voraussetzung für das Ergreifen der speziellen Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und Pkt. 2 a - c ist aus berufs- und haftungsrechtlichen Gründen für die Notfallsanitäterin / den Notfallsanitäter einerseits und der Qualitätssicherung im jeweiligen Rettungsdienstbereich andererseits immer einer entsprechende aktenkundige Bestätigung für diese Maßnahmen durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) oder einen von ihm dafür beauftragten Arzt. (Muster Anlage

A2). Fachliche Grundlage dafür sind die Verfahrensanweisungen für den Thüringer Rettungsdienst oder die vom zuständigen ÄLRD für seinen Zuständigkeitsbereich erlassenen lokalen Anordnungen für das RD-Personal.

Ausgeschlossen ist selbstverständlich die Übertragung oder sonstige Anweisungen von Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und Pkt. 2 a - c durch die Notfallsanitäterin / den Notfallsanitäter an andere Mitarbeiter des Rettungsdienstes.

00



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 XI

LEITALGORITHMUS NOTFALLSITUATION

Beurteilung der Einsatzstelle / Eigenschutz3 S: Szene, Sicherheit, Situation

Verkehr, Umgebung, Schutzkleidung

Initiale Patientenbeurteilung

A irway (Atemweg)

B reathing (Atmung)

C irculation (Kreislauf)

D isability (neurologischer Status)

E xposure (Exposition, Umfeld)

Nachforderung Notarzt gemäß Indikationskatalog notwendig

Sofortmaßnahmen

z.B.

Blutstillung

Atemwegsmanagement

Lagerung

Sauerstoff-Gabe

….

Weitere Versorgung

Puls, RR, BZ, ….

Monitoring (SpO2, EKG)

ggf. Wärmeerhalt…………………………………………………………………………………………………

Anamnese: OPQRST, SAMPLER, ...

Nachforderung Notarzt gemäß Indikationskatalog notwendig

Versorgungsmaßnahmen Situationsgerechte

Patientenuntersuchung

ggf. peripherer i.v.-Zugang und

Infusion einer

Vollelektrolytlösung

Transporteinleitung

während Transport

kontinuierliches

Patientenmonitoring

JA NEIN

WiederholendeKontrolle


Versorgungsmaßnahmen nach

PyramidenprozessVorbereitung und Durchführung

Maßnahmen NotSanG §4 Abs. 2 Pkt.

1c gem. Anl. 3 Pyramidenprozess

Peripherer Zugang (i.v. / i.o.)

Atemwegssicherung

Maßnahmen NotSanG §4 Abs. 2 Pkt.

2a-c gem. Anl. 4 Pyramidenprozess

Medikamentenapplikation nach

Ausschluss von Unverträglichkeit

und Kontraindikationen

NEINJA

01



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 1

INTRAVENÖSER ZUGANG

Indikation prüfen: Medikamentengabe / Infusion erforderlich ?

KONTRAINDIKATIONEN

Infektion an der Punktionsstelle

Dialyse-Shunt

paretische Extremität

verletzte oder (vor-)geschädigte Extremität

JA

Alternativen: Intranasal, buccal, sublingual, rektal, oral

Intramuskulär, subcutan

Intraossärer Zugang

Verzicht auf Maßnahme bzw. Notarztruf

Notarzt nachfordern gem. Indikationskatalog

Einwilligung: Gem. des geäußerten oder mutmaßlichen

Patientenwillens

Kein schriftliches Einverständnis erforderlich

Dokumentation im Einsatzprotokoll notwendig

Durchführung: geeignete Punktionsstelle suchen (Handrücken,

Unterarm, Ellenbeuge)

Hautreinigung und 1. Hautdesinfektion

Venenstau

2. Hautdesinfektion (Einwirkzeit beachten)

Punktion der Vene

Blut in Kammer des Mandrins → Zurückziehen des Mandrins

Vorschieben der Kunststoffkanüle

Entfernen des Stahlmandrins

ggf. Blutentnahme

Aufheben des Venenstaus

Anschließen der Infusion / Probeinjektion

Sichere Fixierung

Alternativen sinnvoll(er)?

Aufklärung:

Aufklärungsumfang nach Dringlichkeit der Maßnahme

Nichtgelingen, Fehllage, Hämatom, Entzündung

akzidentelle Nerven-/Arterienverletzung

NEIN

JA

NEIN

JA

Maßnahme erfolgreich?

Erfolgsprüfung ggf. Rücklaufprobe

frei fließende Infusion

ggf. Probeinjektion von NaCl 0,9% oder Aqua ad inj

problemlose Blutentnahme

keine Schwellung proximal der Punktionsstelle

NEIN

Nein

JA

Misslungene Punktion: Kanüle nicht nutzen: Markieren, besser: Entfernen

Verband, ggf. Druckverband (später lösen!)

Verlaufskontrolle: Weiter frei fließende Infusion

Pharmakologischer Effekt verabreichter Medikamente

Keine Schwellung

2ter Versuch

Bisher nur 1 Versuch?

Ja

NEIN

02




INTRAOSSÄRER ZUGANG – ERWACHSENE

ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung


Anlage des intraossären ZugangsGeeignete Nadel wählen, Punktionsort desinfizieren (Einwirkzeit beachten), Einbohren, Nadel sicher fixieren

Akut vital bedrohter Patient / Reanimation

Auswahl des Punktionsortes:

Proximale Tibia

Kontraindikationen ortsbezogen:

Infektion / massive Weichteilschäden im Punktionsbereich

Fraktur im Punktionsbereich

Prothese im Punktionsbereich

Vorausgegangene intraossäre Punktion am gleichen

Röhrenknochen innerhalb der letzten 48 Stunden

Kontrolle:

Leichtgängiges Injizieren der Lösung?

Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 10 ml NaCl 0,9%

Medikamentengabe: Therapie + Druckinfusion

KEIN i.o-Zugang an

dieser Stelle!JA

NEIN

JA

NEIN

NEIN



Intravenöser Zugang < 120 sec erfolgreich?


BLS ohne Zugang, ggf.

Alternativen erwägen

JA

03




INTRAOSSÄRER ZUGANG - KIND

Auswahl des Punktionsortes:

Proximale Tibia

Medikamentengabe

Nachspülen von 5 ml NaCl 0,9% Infusion mit max. 20 ml/kg/KG/h

Cave: Überinfusion!

KEIN i.o-Zugang an dieser Stelle!

JA



Anlage des intraossären ZugangsGeeignete Nadel wählen, Punktionsort desinfizieren (Einwirkzeit beachten), Einbohren, Nadel sicher fixieren

Akut vital bedrohter Patient / Reanimation

Kontraindikationen ortsbezogen:

Infektion / massive Weichteilschäden im Punktionsbereich

Fraktur im Punktionsbereich

Prothese im Punktionsbereich

Vorausgegangene intraossäre Punktion am gleichen

Röhrenknochen innerhalb der letzten 48 Stunden

Kontrolle:

Leichtgängiges Injizieren der Lösung?

NEIN

JA

NEIN

NEIN



Intravenöser Zugang < 60 sec erfolgreich?


BLS ohne Zugang, ggf.

Alternativen erwägen

JA

Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 5 ml NaCl 0,9%

04




SUPRAGLOTTISCHER ATEMWEG - LTS

Indikation prüfen:

Herzstillstand?

Ateminsuffizienz mit Bewusstlosigkeit und fehlenden Schutzreflexen?

KONTRAINDIKATIONEN

Erhaltene Schutzreflexe

JA

Alternativen: Beutel-Masken-Beatmung

Guedel/Wendl-Tubus


Einwilligung: Bei o.g. Indikationsstellung gem. des geäußerten

oder mutmaßlichen Patientenwillens

Kein schriftliches Einverständnis möglich


Durchführung: Auswahl der richtigen Tubusgröße

Vorbereitung: Cuffs entlüften, Gleitfähigkeit herstellen

Kopf in Neutralposition, Mund möglichst weit öffnen

Tubus mittig am harten Gaumen entlang vorsichtig einführen

Vorschieben bis Widerstand spürbar

Verifizieren der Lage durch Kontrolle der Zahnmarkierungen

Blocken der Cuffs, Cuffdruckmessung

Anschluss des Beatmungsbeutels, beatmen

Lagekontolle: s. Erfolgsprüfung (unten)


Aufklärung:

Bei o.g. Indikationsstellung nicht möglich

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Sichtbare, atemsynchrone Thoraxbewegungen

Kapnographie

Auskultation der Lungen

Keine (geringe) Atemnebengeräusche im Rachen

Beatmungsdruck <25mbar

NEIN

Nein

JA

Misslungene Intubation: Prüfung der Einführtiefe (Zahnmarkierung)

Ggf. Zurückziehen und Neupositionierung

Lagerung des Kopfes ändern

Wechsel der Tubusgröße

Verlaufskontrolle: Beatmung

Kapnographie

SpO2-Messung

Maßnahmen erfolgreich?

NEIN

Ja

NEIN

05




LARYNGOSKOPIE – FREMDKÖRPERENTFERNUNG MAGILL-ZANGE

Indikationen / Symptome:

Atemwegsproblem

Fremdkörpersuche und –entfernung bei totaler oder subtotaler Verlegung der

Atemwege/Bolusgeschehen

KONTRAINDIKATIONEN

Ausgeprägte Gegenwehr

Blinde Manipulation ohne Sicht

JA

Alternativen: manuelles Entfernen sichtbarer Fremdkörper nur mit

Magillzange

Absaugen mit großlumigem Katheter

Thoraxdruck erhöhen (z.B. Heimlichmanöver)


Einwilligung: gemäß geäußertem oder mutmaßlichem

Patientenwillen

Dokumentation im Einsatzprotokoll

Durchführung: Sauerstoff/Beatmungsmöglichkeit bereit halten

Lagerung: verbesserte Jackson-Position

Mund öffnen, Rachenraum inspizieren, sichtbare Fremdkörper entfernen

Laryngoskopie regelgerecht durchführen

Fremdkörper mit Magillzange fassen und entfernen Sichtkontrolle


Aufklärung:

Bei o.g. Indikationsstellung nicht möglich

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung entfernter Fremdkörper

freie Atmung / Thoraxbewegungen

Rückbildung Stridor

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN bei Nichtgelingen der Laryngoskopie:

vorsichtige Änderung der Kopfposition

Absaugen von Sekreten

Hilfe durch 2. Person (BURP- , BULP-

Manöver)

Verlaufskontrolle:

Überwachen der Atemtätigkeit / Atemfrequenz

Auskultation: Atemnebengeräusche?

Monitoring und Dokumentation


NEIN

Ja

NEIN

06




NICHT-INVASIVE CPAP-THERAPIE

Indikation für CPAP gegeben?

Starke Dyspnoe

SpO2 unter 90% trotz Sauerstoffgabe ≥ 6 l/min

AF > 25/min

Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Einziehungen


Lagerung nach Kreislauf, möglichst „Herzbettlage“ (Oberkörper hoch, Beine tief)

anstreben

O2-Gabe 15 l/min über Maske mit Reservoir, RR-Messung, EKG, SpO2,

Anlage i.v.-Zugang

Kontraindikation für CPAP gegeben?

Fehlende Schutzreflexe

Erbrechen

Obere GI-Blutung / Ileus

Verletzungen im Gesichtsbereich

Bewusstseinseinschränkung (GCS ≤ 11)

KEINE CPAP-TherapieRRsys > 100 mmHG?

Anlegen der CPAP-Maske (technisch/psychisch)

- Beginn der CPAP-Therapie mit PEEP 2 mbar,

FiO2 1,0

- Steigerung bis 10 mbar möglich

Besserung der Vigilanz und

Sauerstoffsättigung über 90 %

ggf. assistierte Masken-Beutel-

Beatmung

ggf. supraglottische

Atemwegshilfen

Vorbereitung für Intubation d. NA

Fortführung der Therapie des

Notfallbildes, ggf. Algorithmus

Fortführung der Therapie

Kontinuierliches Monitoring

(RR, EKG, SpO2)

JA

NEIN JA

JA

möglich? JA

NEIN

NEIN

möglich?NEIN

JA

07




SPANNUNGSPNEUMOTHORAX - ENTLASTUNGSPUNKTION

Tachypnoe und akute

Dyspnoe

Abgeschwächtes / fehlendes

Atemgeräusch

Thoraxschmerz

evtl. Hautemphysem

schnelle Verschlechterung?


KEINE Entlastungspunktion

Entweichen von Luft?

Hämodynamische Verbesserung?

Verbesserung der Dyspnoe / Oxygenierung?

Verbesserung der Beatmungssituation?

Die Entlastungspunktion ersetzt keine Thoraxdrainage!

Pneumothorax wahrscheinlich!

Pneumothorax anamnestisch und im

Gesamtkontext am wahrscheinlichsten?

Durchführung der Entlastungspunktion:

Punktionsort 2. ICR in der Medioclavikularlinie

Desinfektion der Punktionsstelle

Verwenden einer geeigneten Thoraxpunktionskanüle

Punktion über den Oberrand der Rippe

Bei Entweichen von Luft ist der Pleuraspalt erreicht!

Installation eines Tiegelventils

Entsprechende Fixierung

normale Atemfrequenz

vorhandenes Atemgeräusch

fehlenderThoraxschmerzB B

Pneumothorax unwahrscheinlich!

Spannungspneumothorax sehr

wahrscheinlich!

JA JA

JA

JA

NEIN

NEIN

JA

Kontinuierliche Beurteilung BEI VERSCHLECHTERUNGEINMALIGE WIEDERHOLUNG

JA

NEIN

Tachykardie

Hypotonie / Schock

Halsvenenstauung (kann fehlen)

schnelle Verschlechterung?C

08




MANUELLE DEFIBRILLATION

Indikation/Symptome:

Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie

KONTRAINDIKATIONEN

alle EKG-Rhythmen außer Kammerflimmern (VF) und

pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)

JA


Einwilligung: Bei o.g. Indikationsstellung gem. des geäußerten oder mutmaßlichen Patientenwillens



Durchführung (gemäß CPR-Algorithmus):

möglichst Verwendung von Klebeelektroden

Kinder: möglichst Verwendung von (spez.) Kinder-Klebeelektroden

Anbringen der Klebeelektroden nach Standard

Anwählen des manuellen Modus

Identifikation der Rhythmusstörung

Erwachsene: Energie auf 200 J einstellen

Kinder: Energie 4 J/kg KG (beachte: ggfs. automatische Reduktion der Energie durch spezielle Kinder-Klebeelektroden, je nach Hersteller)

Aufladen des Defibrillators

Warnung über bevorstehende Schockabgabe

Auslösen des Schocks

nach Schockabgabe sofortiger Beginn der HDM

Fortführen gemäß CPR-Algorithmus

Aufklärung:Keine Aufklärung möglich (Verbrennungen, Hautläsionen, Verletzungen)

JA

Erfolgsprüfung

ROSC

Terminierung des Kammerflimmerns

JA

Verlaufskontrolle:

Re-Evaluation des ROSC

EKG-Monitoring

NEIN

09




NOTFALLKARDIOVERSION

Algorithmus Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Instabile Tachykardie?

Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen

Erfolgreiche Beendigung der

Rhythmusstörung?

Notfallkardioversion (EKV)

1. Synchronisation einschalten

2. Energie wählen

3. Abgabe von bis zu 3 Elektro-

Kardioversionen hintereinander,

falls noch keine Konversion des

Herzrhythmus eingetreten ist!1. Versuch: 120 J synchronisiert (biphasisch)

2. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch)

3. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch)

(Energien vom Hersteller abhängig)

4. Bei Konversion des Herzrhythmus

sofort ABCDE-Beurteilung

5. Kontrolle der peripheren und

zentralen Pulse

Überwachung und weitere

Versorgung

300 mg Amiodaron über 20 min als

Kurzinfusion

Zügiger Transport

NEIN

JA

Notarzt nachfordern

10




TRANSTHORAKALE SCHRITTMACHERTHERAPIE

Überbrückungsmaßnahmen weiterführen

Fortsetzung der

Überbrückungsmaßnahmen

Kontinuierliche Überwachung

Algorithmus Instabile Bradykardie

Ausreichende Reaktion?

Bewusstseinsstörung GCS < 10?

Anhaltend instabile Bradykardie?

Hypoperfusion?

Vigilanzverbesserung unter SM?

Schmerzen nach NRS > 4 durch

Stimulation?

JA

Transthorakale Schrittmachertherapie

(SM)

1. Modus DEMAND2. Frequenz: 70/min3. Intensität: Start mit 70 mA

Steigern in 5 mA-Schritten bis eine 1-zu-1-Ankopplung erreicht ist. „Jeder Schrittmacher-Spike ruft eine Kammerantwort

hervor!“

4. Steigern um 5 – 10 mA als Sicherheitsüberschuss

5. Kontrolle der peripheren und zentralen Pulse

NEIN

ggf. Starke Schmerzzustände - Morphin

alternativ Starke Schmerzzustände - Esketamin

ggf. Algorithmus Massive Übelkeit - Antiemetikum

11




UMGANG MIT TRACHEOTOMIERTEN PATIENTEN - TRACHEALKANÜLENWECHSEL

Indikation prüfen:

akute respiratorische Insuffizienz

Absaugen bei Verlegung Trachealkanüle

Wechsel bei erfolglosem Absaugen oder Kanülendefekt

Replazieren bei Dislokation der Kanüle

KONTRAINDIKATIONEN

kein Trachealkanülenwechsel innerhalb der ersten

24 Std. nach Anlage!

kein Trachealkanülenwechsel bei passagerem

Tracheostoma

kein Trachealkanülenwechsel bei

Dilatationstracheotomie

JA

Alternativen: Wechsel der Kanüle im Krankenhaus (falls tolerabel)


Einwilligung: Gemäß des geäußerten oder mutmaßlichen

Patientenwillens

Schriftliches Einverständnis meist nichtmöglich


Durchführung:Absaugung: gem. Algorithmus endobronchiales

Absaugen

Kanülenwechsel:

Absaugbereitschaft

Trachealkanüle (ggf. entblocken), entfernen

(neue) Kanüle einlegen, Cuff blocken (Cuffdruckmesser!) und fixieren


Aufklärung:

Erläuterung / Erklärung jedes einzelnen Schrittes und jeder Maßnahme

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Auskultation / problemlose Atmung / Beatmung des

Patienten

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN: ggf. bei Problemen kleine Kanülengröße

wählen

bei nicht zu beherrschenden Problemen Atemwegssicherung über einen durch das Tracheostoma eingeführten Endotrachealtubus

nötigenfalls supraglottischer Atemweg mit Abdichten der Tracheostomaöffnung

Verlaufskontrolle: Regelmäßige Prüfung der respiratorischen Situation

und Atemmechanik


Ja

NEIN

Algorithmus Tiefes

endobrachiales Absaugen

NEIN

12




TIEFES ENDOBRONCHIALES ABSAUGEN


akute respiratorische Insuffizienz

symptomatische Verlegung der Atemwege durch Sekrete

z.B. Blut/Schleim/Eiter

JA

Alternativen: Verzicht bei ausreichender Oxygenierung und

akzeptabler Atemmechanik


Einwilligung: Gemäß des geäußerten oder mutmaßlichen

Patientenwillens

Schriftliches Einverständnis meist nichtmöglich


Durchführung: möglichst Präoxigenierung!

Monitoring (cave Bradykardie bei Vagusreiz)

vorher Absaugen von Mund/Rachen- und evtl. Nasenbereich um Aspirationen zu vermeiden

analoges Vorgehen auch über Tracheostoma oder Endotrachealtubus als Zugangsweg möglich


Aufklärung:

Erläuterung / Erklärung jedes einzelnen Schrittes und jeder Maßnahme

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung freie Atemwege ohne relevante Nebengeräusche

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN: Abbruch / kurzfristige Unterbrechung bei

relevanter symptomatischer Reflexbradykardie, ggf. Atropingabe

Abbruch / kurzfristige Unterbrechung bei

reflektorischem Bronchospasmus

Verlaufskontrolle:

regelmäßige Reevaluation

Monitoring der Vitalparameter, insbesondere SpO2


Ja

NEIN

13




LEITALGORITHMUS „AKUTER THORAXSCHMERZ“ – ACS

ABCDE-Herangehensweise und ggf. Notarztnachforderung

SAMPLER-Anamnese, fokussierte Untersuchung und Monitoring

V.a. akutes Koronarsyndrom (ACS)?

Anhaltender retrosternaler Schmerz,

Enge- / Druckgefühl

Ausstrahlung in Arme, Kiefer und

Rücken

Dyspnoe

Übelkeit, Brechreiz

Kaltschweißigkeit, fahle Blässe

Notarzt nachfordern

Lagerung, O2-Gabe (an Bedarf angepasst), RR-Messerung, EKG, SpO2, i.v.-Zugang

12-Kanal-EKG schnellstmöglich ableiten (innerhalb von 10 Minuten!)

ggf. Patientendaten zur Telemetrie eingeben!

Algorithmus Bradykardie

Algorithmus Morphin

Algorithmus ASS + Heparin·(nur bei

STEMI)

Frühzeitige Information der Klinik

bei STEMI zur Sicherstellung einer

optimalen Versorgungskette!

Vorgehen nach lokalem Protokoll

Transport einleiten + frühestmögliche Anmeldung, um Direktübergabe zu erreichen

Direktübergabe nicht möglich:

Vorgehen nach lokalem Protokoll

Bei STEMI IMMER Direktübergabe in

ein Herzkatheterlabor anstreben!

Rhythmusstörungen?

Therapie des ACS: MONA

Monitoring + Defibrillationsbereitschaft

Angepasste O2-Gabe (Zielsättigung 94 –

98%)

Algorithmus Gylceroltrinitrat-Spray

Algorithmus Tachykardie

14




VERDACHT AUF ACS – ALGORITHMUS GLYCEROLTRINITRAT-SPRAY

Lagerung nach Kreislaufsituation, RR-Messung, SpO2, adaptierte O2-Gabe,

i.v.-Zugang

RRsys < 100 mgHG?

Besserung der Beschwerden nach 10 Minuten?

engmaschige RR-Kontrolle

Viagra®, Cialis

®, Levitra

®, Revatio

® /48 h?

RRsys < 100 mmHG?

0,4 mg (1 Hub) Glyceroltrinitrat-Spray

sublingual

KEIN Glyceroltrinitrat-Spray


NEIN

JA

JA

KEIN Glyceroltrinitrat-SprayJA


sublingual

NEIN

NEIN

RRsys < 100 mgHG?

Besserung der Beschwerden nach 10 Minuten?

KEIN Glyceroltrinitrat-SprayJA


sublingual

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

Algorithmus Morphin

Algorithmus ASS + Heparin·(nur bei STEMI)



Angepasste O2-Gabe (Zielsättigung 94 – 98%)


Glyceroltrinitrat-Unverträglichkeit?

NEIN


JA

15




STEMI – ALGORITHMUS ACETYLSALICYLSÄURE + HEPARIN

Hinweise auf aktive Blutung?

Allergie gegen ASS?

Medikation mit oralen Antikoagulantien?

Hinweise auf frischen Schlaganfall?

Hinweise für Aortendissektion?

Schmerzen zwischen den

Schulterblättern

Reißender Schmerzcharakter

RR-Differenz von mehr als 20 mmHG

zwischen beiden Armen

bekanntes thorakales

Aortenaneurysma

fehlende Pulse in den Leisten bzw.

einseitig fehlender Radialispuls

KEINE ASS-Gabe

100 I.E./kg KG (max. 5000 I.E. Heparin i.v.)

KEINE Heparin-Gabe

KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe



NEIN

NEIN

JA

JA

JA


Allergie gegen Heparin?

NEIN

JA

JA

JA

Acetylsalicylsäure 250 mg i.v.

Algorithmus Morphin

Algorithmus ASS + Heparin·(nur bei STEMI)



Angepasste O2-Gabe (Zielsättigung 94 – 98%)


16




LEITALGORITHMUS KARDIALES LUNGENÖDEM

Algorithmus Hypertensiver Notfall

RRsys > 220 mmHG


Lagerung nach Kreislauf, möglichst „Herzbettlage“ (Oberkörper hoch, Beine tief)

anstreben

Beachte

Algorithmus Bradykardie

Engmaschige wiederholte Beurteilung

Rhythmusstörung? Verdacht auf ACS?

Beachte

Algorithmus Verdacht auf ACS

O2-Gabe 15 l/min über Maske mit Reservoir, RR-Messung, EKG, SpO2,

Anlage i.v.-Zugang

Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray + Furosemid bei kardialem Lungenödem

Algorithmus CPAP-Therapie

Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-EKG schreiben

Transporteinleitung

JA

NEIN

Algorithmus Tachykardie

17




KARDIALES LUNGENÖDEM – GLYCEROLTRINITRAT + FUROSEMID

Furosemid-Unverträglichkeit?

weiter lt. Leitalgorithmus Kardiales

Lungenödem

Erneute Beurteilung

Viagra®, Cialis

®, Levitra

®, Revatio

® /48 h?

RRsys < 100 mmHG?

0,4 – 0,8 mg (1 – 2 Hübe) Glyceroltrinitrat-

Spray nach RR dosiert sublingual

KEIN Glycerolnitrat-Spray

KEIN Glycerolnitrat-Spray


Einmalige Gabe von 40 mg Furosemid

langsam i.v.

KEINE Furosemid-Gabe

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-

EKG schreiben

Anlage i.v.-Zugang

18




HYPERTENSIVER NOTFALL - URAPIDIL

Zeichen einer Organdysfunktion?

Kopfschmerzen

Augenflimmern

Übelkeit

Druck im Kopf, hochroter Kopf

ABCDE-Herangehensweise / Auswahl und Abfolge der Medikation nach Vorgabe

des zuständigen ÄLRD

RRsys > 180 mmHG oder RRdia > 120 mmHG

Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom?

KEINE Urapidil-Therapie

Nach 10 Minuten RR-Kontrolle: RRsys um 25% gesenkt gegenüber

Ausgangswert?

Bekannte Überempfindlichkeit gegen Urapidil?

Konsequente Überwachung und

Transport ggf. ohne Notarzt in die

Klinik, außer andere Algorithmen

fordern eine

Notarztnachforderung!

Lungenödem?

Akutes Koronarsyndrom?

Schlaganfall?

Face-Arm-Speech-Time-Test positiv

ggf. Algorithmus Kardiales

Lungenödem

ggf. Algorithmus V. a. ACS

ggf. Algorithmus Schlaganfall

nach lokalem Protokoll

Gabe von 10 mg Urapidil langsam i.v.

Anlage i.v.-Zugang, Infusion Voll-

Elektrolytlösung (langsam laufen lassen)

NEIN

JA

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

19




HYPERTENSIVER NOTFALL – NITRENDIPIN

Zeichen einer Organdysfunktion?

Kopfschmerzen

Augenflimmern

Übelkeit

Druck im Kopf, hochroter Kopf

ABCDE-Herangehensweise/ Auswahl und Abfolge der Medikation nach Vorgabe

des zuständigen ÄLRD

RRsys > 180 mmHG oder RRdia > 120 mmHG

Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom?

KEINE Nitrendipin-Therapie

Bekannte Überempfindlichkeit gegen

Nitrendipin?

Z.n. Myokardinfarkt innerhalb 4

Wochen?

Schwangerschaft/Stillzeit?

Konsequente Überwachung und

Transport OHNE Notarzt in die Klinik,

außer andere Algorithmen fordern

eine Notarztnachforderung!

Lungenödem?

Akutes Koronarsyndrom?

Schlaganfall?

Face-Arm-Speech-Time-Test positiv

ggf. Algorithmus Kardiales

Lungenödem

ggf. Algorithmus V. a. ACS

ggf. Algorithmus Schlaganfall

nach lokalem Protokoll

Gabe von 5 mg Nitrendipin p.o.

NEIN

JA

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

NEIN

JA

JA

20




MASSIVE ÜBELKEIT/ERBRECHEN (ERWACHSENE) – ANTIEMETIKUM

Anlage i.v.-Zugang

Massive Übelkeit KEINE Dimenhydrinat-Gabe

ABCDE-Herangehensweise

Vitale Bedrohung / Notarztindikation?

JA

Versorgung nach rettungsdienstlichem Standard

NotarztnachforderungNEIN

NEIN

Schwangerschaft / Stillzeit?

Unversträglichkeit? Asthma/COPD?KEINE Dimenhydrinat-GabeJA

JA

Weitere Versorgung nach

rettungsdienstlichem Standard +

Transport

NEIN

Besserung der Beschwerden? NEIN NOTARZT NACHFORDERN

JA

Infusion von 500 ml Kristalloide

+

LANGSAME Gabe von 1 Amp. (62 mg) Dimenhydrinat i.v. über mindestens 2 Minuten

21




INSTABILE BRADYKARDIE


Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, BZ, EKG, SpO2, RR

Temperaturmessung

i.v.-Zugang

O2-Gabe nach Bedarf

möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG und Dokumentation der Rhythmusstörung

Bradykardie < 50/min mit

Instabilitätszeichen vorhanden?

(z.B. Schläfrigkeit, Schwindel,

Übelkeit, Atemnot, Synkopen)

Ausreichende Reaktion nach 3 mg

Atropin (HF > 50/min?)

Algorithmus Transthorakale

Schrittmachertherapie

Stabilisierung

nach 3 min?

ggf. Wahl des

zutreffenden Algorithmus

ggf. Wahl des

zutreffenden Algorithmus 0,5 mg Atropin i.v.

Versorgung nach

rettungsdienstlichem

Standard und Transport

Differentialdiagnose:

Thoraxschmerz

Herzinsuffizienz,

Schock...

0,5 mg Atropin i.v.

Stabilisierung

nach 3 min?Weiterführung unter Beachtung der

Zielgröße:

ERNEUT 0,5 mg Atropin i.v

Eine Steigerung der Gesamtdosis

bis 3 mg ist möglich!

Zielgröße: HF > 50/min

Versorgung nach

rettungsdienstlichem Standard und

Transport

Falls kein Atropineffekt eintritt:

Adrenalin-Gabe 1 mg/500 ml VEL

= 1 Tropfen/sek = 6 µg/min

3 Minuten abwarten

Tropfgeschwindigkeit anpassen:

Zielgröße: HF > 50/min

ERC-Standard-Dosis:

zwischen 2 µg/min (1 Tropfen alle 3 sek)

und 12 µg/min (2 Tropfen/sek)

JA

NEINJA

Nein

NEIN

JA

Ausreichende Reaktion?

NEIN

NEIN

JA

22




TACHYKARDE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

O2-Gabe nach Bedarf

Anlage i.v.-Zugang


Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, RR

Möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG

Dokumentation der Rhythmusstörung

KEINE invasive

Rhythmustherapie!

Ursachenklärung und

entsprechende Therapie

(Exikkose, Fieber)!

Instabilitätskriterien?

Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen

Sinustachykardie?

Algorithmus Notfallkardioversion

ggf. parallel Algorithmus

Verdacht auf ACS

Valsalva-Pressversuch mit 20 ml

Spritze

Aufforderung: „Pressen Sie den

Kolben mind. 10 sec heraus!“.

unter kontinuierliche EKG-

Dokumentation. Möglicher Effekt

stellt sich nach Press-Ende ein.

Überwachung und

kontinuierliches Monitoring +

Transport

KEINE invasive

Rhythmustherapie!

JA

JA

NEIN

NEIN

23




BRONCHOOBSTRUKTION - ERWACHSENE

ABCDE-Herangehensweise und ggf. Notarztnachforderung

Lagerung nach Kreislauf, O2-Gabe, RR, HF, EKG, SpO2, Auskultation,

Temperaturmessung

deutliche Besserung?

O2-Verneblermaske (6 l/min) mit 3 mg Salbutamolsulfat (2 Phiolen á 1,5 mg)

engmaschiges Monitoring und

permanente Neubeurteilung

Algorithmus CPAP-Therapie

Transporteinleitung

parallel: i.v.-Zugang und langsame Gabe kristalloider Infusion 500 ml

Erneute Beurteilung der Atmung nach mindestens 10 min

einmalig: 100 mg Prednisolonäquivalent i.v. (nicht bei Fieber > 38°C!)

NEIN

JA

24




ERKENNEN DES KRITISCH KRANKEN KINDES

Reaktion des Kindes?

Atemweg beurteilen

Atemweg offen und sicher?

Atemweg gefährdet / verlegt?

Atemweg stabilisieren / öffnen

Atmung beurteilen

Atemfrequenz

Atemarbeit

Atemzugvolumen

Oxygenierung

O2-Gabe / assistierte Beatmung

Kreislauf beurteilen

Herzfrequenz, ggf. RR

Pulsqualität

periphere Perfusion (Rekap.)

Vorlast (Jugularvenen)

Anlage i.v.-Zugang

ggf. Volumenbolus 20 ml/kg KG

Bewusstseinslage prüfen

AVPU

Erkennen der Eltern

Kontaktaufnahme mit Umgebung

Pupillen

Tonus

Exposure – Umgebung - SAMPLER

Atemweg öffnen

normale Atmung feststellbar?

5 Beatmungen

Lebenszeichen? Puls?

15 Thoraxkompressionen

ERC-Algorithmus Reanimation

Kind

NEIN

NEIN

JA

NEIN

A

B

C

E

D

JA

JA

Algorithmus

Respiratorisches

Versagen Kind

ABCDE-Herangehensweise + ggf. Notarztnachforderung

25




RESPIRATORISCHES VERSAGEN - KIND

Verdacht auf respiratorisches Versagen? Atemfrequenz? Tachypnoe?

Bradypnoe?

Erhöhte Atemarbeit?Einziehungen, Nasenflügeln oder Kopfnicken und Kontraktion der vorderen Brustmuskeln

Seitengleiche Thoraxexkursion?Symmetrie der Atembewegung – Auskultation - Einschätzung der Atemtiefe

Blässe und Zyanose trotz Sauerstoffgabe?

Veränderung der Herzfrequenz?

Bewusstseinstrübung?

Erschöpfung?

Beutel-Masken-

Beatmung mit 100% O2

suffizient möglich?

Atemwegsfremdkörper?

Algorithmus

Fremdkörperentfernung

beim Kind

Respiratorisches Versagen

ggf. ERC-Algorithmus

Reanimation Kind

Auswahl und Einlage

einer

altersentsprechenden

pharyngealen

Atemwegshilfe (Guedel,

Wendl)

suffiziente Beatmung

möglich?

Laryxtubus

Beatmung fortsetzen

NEIN

JA

JA


26




FREMDKÖRPERASPIRATION BEIM KIND

Schweregrad der Fremdkörperaspiration einschätzen!

Ist das Husten effektiv?

Ineffektives Husten

Stimmlosigkeit

Leises oder stimmloses Husten

Atemnot

Zyanose

zunehmende Bewusstseinsstörung

bewusslos?

Effektives Husten

Schreie oder Antwort auf

Ansprache

Lautes Husten

Einatmen vor dem Husten möglich?

bewusstseinsklar

bei Bewusstsein?

Atemwege öffnen

5 Beatmungen

5 Rückenschläge

5 Kompressionen

beim Säugling bis 1

Jahr am Thorax

beim Kind am

OberbauchERC-Algorithmus

Reanimation Kind

zum Husten ermutigen

Kontinuierliche

Beurteilung des

Kindes!

Besonders achten auf:

Bewusstseinsein-

trübung

ineffektives Husten

Abhusten eines

Fremdkörpers

Versorgung nach rettungsdienstlichem Standard und

Transport

NEIN JA

JA


27




AKUTER PSEUDOKRUPP-ANFALL, BRONCHOOBSTRUKTION – ASTHMA-ANFALL KIND


Verdachtsdiagnose Akuter

Pseudokrupp-Anfall

Trias: Luftnot, bellender Husten,

(inspiratorischer) Stridor

Alter meist 6 Monate bis 3-6 Jahre

AZ meist wenig beeinflusst

ggf. kühle, feuchte Luft atmen lassen

forcierte Manipulationen am Mund

(Racheninspektion) zunächst

unterlassen

Adrenalin 4 mg / 4 ml (unverdünnt)

über Kinderverneblermaske mit 6 l/min

O2 vernebeln

alternativ: Adrenalin als Fertiginhalat

Schwerer lebensbedrohlicher

Asthma-Anfall

Schwere exspiratorische Spastik

oder fehlendes Atemgeräusch

(stille Lunge)

sitzende Position, Arme abgestützt,

Erschöpfung

Zyanose

Eltern und Kind beruhigen, sitzende Position oder „Wohlfühlposition“ auf Arm oder

Schoß der Eltern, Basismonitoring

ggf. zum Einsatz der

Atemhilfsmuskulatur anleiten

„Lippenbremse“ erklären (als EHM)

O2-Gabe Ziel: > 90%

Gabe von 100 mg Prednisolon rektal

Alternativ: Dexamethason-Saft 0,15 mg/kg KG

ggf. parallel i.v.-Zugang anlegen (bei Pseudokrupp meist nicht erforderlich)

Monitoring, engmaschige Neubeurteilung

Transporteinleitung

1,5 mg Salbutamolsulfat über

Kinderverneblermaske mit 6 l/min O2

vernebeln

28




ANAPHYLAXIE ERWACHSENE


Akuter Beginn? Allergie bekannt?

Stadium I: Hautreaktion

Juckreiz

Hautreaktion

(Quaddeln, Rötung, Angioödem, …)

Flush

Abdominelle Beschwerden

(z. B. krampfartige

Bauchschmerzen, Erbrechen)

KEINE Adrenalin-Gabe im

Stadium I

ggf. parallel

Algorithmus

Broncho-

obstruktion

Adrenalin 1 : 1000

0,5 mg (0,5 ml) i.m. Oberschenkel

Stadium II + III: Zusätzliche ABCD-

Probleme

A temwegsstörungen z. B. Schwellung, Heiserkeit,

Stridor, Sprechen erschwert

B elüftungsstörungen z. B. Tachypnoe, Keuchen,

Erschöpfung, Bronchospasmus,

Zyanose, SpO2 < 92 %

C irkulationsprobleme z. B. feuchte, kühle Haut,

Kreislaufreaktion mit Anstieg

der HF um 20/min oder Abfall

RR um 20 mmHg

D efizite neurologisch Vigilanz↓, Schläfrigkeit, Verwirrtheit

Keine vitale Bedrohung -

Allergenexposition wenn möglich

beenden!


beenden!

O2-Gabe 15 l/min, Lagerung nach Kreislauf

Bei Stridor /

Bronchospastik:

5 mg Adrenalin pur

mit O2 vernebeln

i.v.-Zugang und 500 – 1000 ml kristalloide Infusionslösung

Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, Blutdruck

Einmalgabe i.v.: 500 mg Prednisolonäquivalent und

0,05 mg/kg KG Clemastin oder

0,1 mg/kg KG Dimetinden (H1-Blocker)

Wenn nach 5 min keine Besserung:

Wiederholung Adrenalin 1 : 1000

0,5 mg (0,5 ml) i.m. Oberschenkel

Notarzt nachfordern

29




ANAPHYLAXIE - KIND


Akuter Beginn? Allergie bekannt?

Stadium I: Hautreaktion

Juckreiz

Hautreaktion

(Quaddeln, Rötung, Angioödem, …)

Flush

Abdominelle Beschwerden

KEINE Adrenalin-Gabe im

Stadium I

ggf. parallel Algorithmus

Bronchoobstruktion Kind

Adrenalin 1 : 1000 i.m. in den Oberschenkel

Kinder > 12 J.: 0,5 mg (0,5 ml)

Kinder 6 – 12 J.: 0,3 mg (0,3 ml)

Kinder < 6 J.: 0,15 mg (0,15 ml)

Stadium II + III: Zusätzliche ABCD-

Probleme

A temwegsstörungen z. B. Schwellung, Heiserkeit,

Stridor, Sprechen erschwert

B elüftungsstörungen z. B. Tachypnoe, Keuchen,

Erschöpfung, Bronchospasmus,

Zyanose, SpO2 < 92 %

C irkulationsprobleme z. B. feuchte, kühle Haut,

Kreislaufreaktion mit Anstieg

der HF um 20/min oder Abfall

RR um 20 mmHg

D efizite neurologisch Vigilanz↓, Schläfrigkeit, Verwirrtheit

Keine vitale Bedrohung -


beenden!


beenden!

Notarzt anfordern

O2-Gabe 15 l/min, Lagerung nach Kreislauf

Bei Stridor / Bronchospastik:

4 mg Adrenalin pur mit O2 vernebeln

i.v.-Zugang und 20 ml/kg KG kristalloide Infusionslösung

Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, Blutdruck

Einmalgabe i.v.: Kinder > 30 kg: 250 mg Prednisolon + 4,0 mg Dimentinden

Kinder 15-30 kg: 100 mg Prednisolon + 2,0 – 3,0 mg Dimetinden

Kinder < 15 kg: 50 mg Prednisolon + 1,0 mg Dimetinden

Wenn nach 5 min keine Besserung:

Wiederholung Adrenalin

30




AKUTE BEWUSSTSEINSSTÖRUNG ERWACHSENE -HYPOGLYKÄMIE


Lagerung nach Bewusstseinslage

Bewusstsein getrübt?

Suche nach anderen Ursachen!

(z.B. SHT, ICB, Meningitis, Apoplex

(Aphasie, Hemiplegie),

Intoxikationen, abgelaufener

Krampfanfall, Medikamente,

Fieber, Exsikkose, Synkope)

ggf. Bodycheck


Bewusstsein NICHT getrübt?




Gabe von 30 ml G 40% (12 g) i.v.Cave Venenreizung: langsame Gabe

Kontrolle des BZ aus kapillärem Mischblut nach 2 – 3 min

„stabile Seitenlage“

Blutzucker-Messung

i.v.-Zugang legen (Rücklaufprobe)

Lagerung nach Kreislauf

Blutzucker-Messung

Fähig zu schlucken?

(Aspirationsgefahr beachten!)




Gabe von 30 ml G 40% (12 g) oralCave: Aspirationsgefahr

Erneute Beurteilung nach ABCDE-Herangehensweise

BZ-Wert ausgeglichen? (Zielwert: 9-11 mmol/l)

NEIN

Symptomatik abgeklungen?

ggf. Transport nach ärztlicher

Entscheidung

JA

JA

NEIN

31




KRAMPFANFALL ERWACHSENE

MAXIMAL 2 ml pro Nasenloch


Lagerung nach Bewusstseinslage, Schutz vor Verletzungen

andauernder Krampfanfall? ggf. stabile Seitenlage

Midazolam (15 mg/

3 ml) über LMA®

MAD Nasal TM

Intranasal:

Erwachsene einmalig

20 mg (4 ml)

Aufteilung auf beide

Nasenlöcher (2 x 2 ml

= 20 mg insgesamt)

Atemwegssicherung, Aspirationsschutz, ggf. stabile Seitenlage

Auswahl Zugangsweg: intranasal, rektal, i.v.-Zugang oder buccal

Intranasale Gabe

möglich und

situativ

günstiger?

Blutzucker-Messung

Ursachensuche: Schlaganfall, SHT, Alkoholentzug, Intoxikation, ...

JA

Rektale

Applikation

situativ

günstiger?

Intravenöse Gabe

möglich und

situativ

günstiger?

Buccale Gabe

möglich und

situativ

günstiger?

Gabe von 10 mg

Diazepam rektalggf. Wiederholung

nach 10 min!

Gabe von 5 mgMidazolam

langsam i.v.(Midazolam 5 mg / 5 ml)

Gabe von 2 x 2,5

mg Lorazepam

Expidet

Falls andauernder

Krampfanfall nach

2 min

Wiederholungs-gabe von 3 mg

Midazolamlangsam i.v.

(Midazolam 5 mg / 5 ml)

NEIN

Schutz vor Verletzungen

ggf. Algorithmus Akute Bewusstseinstörungen Erwachsene – Hypoglykämie

Größer 40 kg ist

mit Wirkverlust zu

rechnen

32




KRAMPFANFALL - KIND

MAXIMAL 1 ml pro Nasenloch


Lagerung nach Bewusstseinslage, Schutz vor Verletzungen

andauernder Krampfanfall? ggf. stabile Seitenlage

Midazolam (15 mg/3 ml) über LMA®

MAD Nasal TM

Bis einschl. 5 kg KG: 2,5 mg (0,5 ml)

6 bis 10 kg KG: 5,0 mg (1,0 ml)

11 bis 20 kg KG: 7,5 mg (1,5 ml)

21 bis 25 kg KG: 10,0 mg (2,0 ml)

26 bis 30 kg KG: 12,5 mg (2,5 ml)

> 30 gk KG: 15,0 mg (3,0 ml)

Aspirationsschutz, ggf. stabile Seitenlage

Auswahl Zugangsweg: intranasal oder rektal

Intranasale Gabe möglich und

situativ günstiger?

Blutzucker-Messung, EKG, SpO2, i.v.-Zugang – falls noch nicht geschehen

Ursachensuche: SHT, Intoxikation, ...

JA

Rektale Applikation situativ

günstiger?

Gabe von 10 mg Diszepam rektal

bis 3 Jahre (< 15 kg KG): 5 mg

ab 3 Jahre (> 15 kg KG): 10 mg

ggf. Wiederholung nach 10 Minuten!

NEIN

Schutz vor Verletzungen

ggf. Algorithmus Akute Bewusstseinstörungen Erwachsene – Hypoglykämie

Fieberkrampf? Körpertemperatur > 38,5 °C

Nichtmedikamentöse Maßnahmen der Fiebersenkung (z.B. Wadenwickel)

Paracetamol-Supp. oder Ibuprofen-Supp.bis 1 Jahr: 125 mg Supp. 3 Monate bis 2 Jahre: 60 mg Supp.

1 bis 6 Jahre: 250 mg Supp. ab 2 Jahre: 125 mg Supp.

> 6 Jahre: 500 mg Supp.

JA

NEIN

33




LEITALGORITHMUS TRAUMA

Beurteilung der Einsatzstelle / Eigenschutz3 S: Szene, Sicherheit, Situation

Verkehr, Umgebung, Schutzkleidung, Lagebeurteilung (wieviele Verletzte? Nachforderung?)

Initiale Patientenbeurteilung

[c] Stillen lebensbedrohlicher Blutungen

A irway (Atemweg) + HWS-Immobilisation

B reathing (Atmung)

C irculation (Kreislauf)

D isability (v.a. GCS, Pupillen)

E xposure (Exposition, Umfeld)

Nachforderung Notarzt gemäß Indikationskatalog notwendig ?

Sofortmaßnahmen

z.B.

Blutstillung (Druckverband, Tourniquet)

Atemwegsmanagement

Thoraxentlastungspunktion

Lagerung (+ Beckenschlinge)

Sauerstoff-Gabe

Bei Schock: i.v./i.o.-Zugang und Infusion

Weitere Versorgung

Puls, RR, BZ, ….

Monitoring (SpO2, EKG)

Immobilisation/Extension

ggf. Wärmeerhalt…………………………………………………………………………………………………

Anamnese: OPQRST, SAMPLER, ...

Nachforderung Notarzt gemäß Indikationskatalog notwendig ?

Versorgungsmaßnahmen Situationsgerechte Patientenuntersuchung


ggf. peripherer i.v.-Zugang und Infusion

einer Vollelektrolytlösung

Transporteinleitung

während Transport kontinuierliches

Patientenmonitoring

JA NEIN



Versorgungsmaßnahmen nach

Pyramidenprozess

Vorbereitung und Durchführung

Peripherer Zugang (i.v. / i.o.)

Atemwegsmanagement


Leitalgorithmus

Starke Schmerzzustände

NEINJA

34




POLYTRAUMA

B Breathing

C Circulation

Sauerstoffgabe oder Beatmung,

ggf. Thoraxentlastungspunktion

Blutstillung: Druckverband,

Tourniquet, Beckenschlinge


Frühzeitig an geeignetes Rettungsmittel/Zielklinik denken (RTH-Nachforderung?)

A Airway & HWS-Immobilisation

Unter manueller HWS-Immobilisation:

Freimachen, Absaugen

Atemwegsmanagement

Anlage HWS-Immobilisationsschiene

Zügiger Transport in geeignete Zielklinik (Traumazentrum)

Prähospitalphase <60 min inkl. Anfahrt und Transportzeit

i.v.-Zugang/Infusion

bei Schock: Druckinfusion

Ziel bis RR 80-100 mmHg syst.

(bei SHT: bis 120 mmHg syst.)

D DisabilityGCS? Pupillen? Bewegungen der

Extremitäten (alle 4 Hinweise auf

Querschnitt)?

E Exposure/EnvironmentVakuummatratze/Spineboard,

Wärmeerhalt

[c] Stillen lebensbedrohlicher Blutungen Druckverband, Tournique

35




TOURNIQUET – PNEUMATISCHE BLUTSPERRE

Indikationen / Symptome:

lebensbedrohliche Blutung an einer Extremität

Blutstillung durch andere Maßnahmen nicht zu erreichen

KONTRAINDIKATIONEN

Blutstillung mit anderen Mitteln zuerreichen

JA

Alternativen: Blutstillung durch Hochlagern, Druckverband

manuelle Kompression der Wunde


Einwilligung: gemäß geäußertem oder mutmaßlichem

Patientenwillen

Dokumentation im Einsatzprotokoll

Durchführung: Anlage der Sperre 5-10cm proximal (körpernah) der

Blutungsquelle (wenn möglich)

Cave: nicht in Höhe Fibulaköpfchen!

Nicht auf Kleidung anlegen (Verrutschen)

Knebel/Sperre bis zur kompletten Blutstillung anziehen und fixieren (Cave: Venöse Stauung bei inkompletter Sperre!)

Uhrzeit der Anlage auf/an der Sperre notieren

Analgesie bei Schmerzen


Aufklärung:

Schmerzen

Haut-, Gewebe-, Gefäß- und Nervenschäden

ggf. Kompartmentsyndrom/

Reperfusionssyndrom

Lungenembolie nach Öffnen der Blutsperre

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Sistieren der Blutung

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN bei Ineffektivität: ggf. 2. Tourniquet proximal des Ersten

ggf. zusätzliche alternative Maßnahmenwie Druckverband, manuelleKompression

Verlaufskontrolle:

regelmäßige Kontrolle der Blutstillung in

kurzen Abständen

ggf. Analgesie

Dokumentation (Zeit der Tourniquet-Anlage!)


NEIN

Ja

NEIN

Algorithmus Starke Schmerzen -

Esketamin

36




Beckenschlinge

Indikationen / Symptome: Stabilisierung bei Verdacht auf Beckenfraktur oder komplexen Beckenverletzungen


Einwilligung: geäußert oder mutmaßlich

schriftlich nicht nötig

Dokumentation nötig

Durchführung:

Manuelle Immobilisation des Beckens im

Trochanterbereich re/li durch 2 Personen und

Unterbringen der Beckenschlinge im

Kniebereich

„sägeartiges“ Hochziehen der Beckenschlinge

unter das Becken

alternativ: vorsichtiges Anheben des Beckens

durch 3. Helfer und Unterlegen der

Beckenschlinge

Fixierung der Beine/Knie möglichst etwas

innenrotiert

Kompression / Stabilisierung in Höhe

Trochanter major bds.

Kompression durch definierten Zug

Dokumentation der Anlagezeit


Aufklärung:

Schmerz, Gefäß-, Nerven-

Weichteilverletzungen

unkontrollierte Blutung bei Unterlassen

JA

NEIN

JA

Erfolgsprüfung

Prüfung von Neurologie und Gefäßstatus vor

und nach der Anlage und im Verlauf

Prüfung der sicheren und festen Anlage

Schmerzsituation überprüfen

keine Öffnung präklinisch

NEIN

KEINE BECKENSCHLINGE

Algorithmus Starke Schmerzen -

Esketamin

JA

JA

Alternativen: andere Stabilisierungsmöglichkeiten

37




IMMOBILISATION - EXTENSION

Transporteinleitung

Schmerzarme Immobilisation/

Extension möglich ?



Leitalgorithmus

Starke Schmerzzustände


Isoliertes Extremitätentrauma?

Prüfung auf periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)

Dokumentation !

Leitalgorithmus Trauma

Ja

Nein

JA

Prüfung auf periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)

Verschlechterung zum Anfangsbefund ? Dokumentation !

Korrektur der Schienung

Ja

Nein


Aufklärung:

Schmerzen, Gefäß-Nerven-Weichteilschäden

Funktionseinschränkungen

Einwilligung: geäußerter oder mutmaßlicher Patientenwille

kein schriftliches Einverständnis nötig


Durchführung: Extension durch Zug am körperfernen Frakturanteil

Wiederherstellen eines achsengerechten Standes der Frakturanteile

Peripherer (distaler) Abschnitt wird aktive reponiert im Bezug zum fixierten (proximalen) Abschnitt des Frakturbereiches

Fixation/Gegenhalten körperstammnah durch 2.Person erforderlich

Mölichst in schneller, nicht unterbrochener Bewegung ausführen

konsequente Immobilisation unter Aufrechterhaltung der Extension

Erfolgsprüfung Achsengerechter Stand der Frakturteile

Akzeptable Schmerzsituation – ggf. Algorithmus „Starke Schmerzzustände“

Keine Extension

nur ImmobilisationNein

JA

NEIN

38




VERBRENNUNGEN

Transport in nächstgelegenes

geeignetes Krankenhaus

Inhalationstrauma?

(Stridor, Atemnot)


Isolierte Verbrennung?

(ausschließlich Verbrennungen, keine andere Traumafolgen)

Notarzt anfordern

JA

Ausmaß einschätzen (9er-Regel)

Prozent Körperoberfläche

Verbrennungsgrad

Transportorganisation

einleiten

(z. B. RTH anfordern)

Kriterien für Verbrennungszentrum

Wärmeerhalt!

keine Kühlung

Infusion: Kristalloide

max. 1 l/h

NEIN

Schmerzen? Schmerzen?

Leitalgorithmus Starke

Schmerzzustände

JAJA

Transport in

Verbrennungsklinik

Nein Leitalgorithmus Trauma

JAAlgorithmus Supra-

glottischer Atemweg

39




LEITALGORITHMUS STARKE SCHMERZZUSTÄNDE (NRS ≥ 4)

ABCDE-Herangehensweise + SAMPLER und besonders NRS ≥ 4

Schmerzursache ergründen!

Verdacht auf ACSTraumatischer

Schmerz

Abdomineller Schmerz

Kolikartiger Schmerz

Algorithmus Starke

Schmerzzustände -

Esketamin

Algorithmus

Abdominelle

Schmerzen / Koliken

Kontraindikationen

gegen Esketamin /

Midazolam?

KEINE Esketamin-Gabe!

KEINE Midazolam-Gabe!

Alternativ wie

Algorithmus Starke

Schmerzzustände -

Morphin

V. a. Morphin-Überdosierung?

Algorithmus Opiatintoxikation - Naloxon

Numerische Rating Skala (NRS)

Algorithmus Starke

Schmerzzustände –

Morphin

40




STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – ESKETAMIN

LANGSAME Gabe von 1,0 mg Midazolam i.v.


PflichtanamneseSymptomeAllergienMedikamentePatientenvorgeschichteLetzte MahlzeitEreignis, welches zum Trauma geführt hatRisikofaktoren / Kontraindikationen für Analgesie

Größe + Gewicht + Schmerzzustände (NRS) = Pflichtdokumentation

zwingend O2-Gabe, EKG, SpO2, Blutdruck

ggf. Wahl des

Algorithmus

Notarzt nachfordern /

weitere rettungsdienstliche

Maßnahmen

JA

JA

Isoliertes (Extremitäten-)

Trauma? Lumbalgie?

Vitale Bedrohung?

Kontraindikationen?ACS, RRsys ≥ 180 mmHG, SHT,

Tachykardie

JA

NEIN

Risiken? Bedenken?

NEIN

JA

NEIN

Anlage i.v.-Zugang + laufende Infusion

Vorbereitung: Maskenbeatmung, Guedeltubus, supraglottische Atemwegshilfe, Absaugbereitschaft

Ständige Kontrolle bis

zur Übergabe!AtemwegBelüftungCirkulation

ggf. Esmarch-Handgriff

Ständige Bereitschaft:

zur Absaugung

zur Beatmung

LANGSAME Gabe von Esketamin i.v. nach

Dosierungstabelle (ab 30 kg KG)

Nach 3 min erneute Beurteilung + Schmerzzustände (NRS) = Pflichtdokumentation

Erneute Gabe von Esketamin in

Abhängigkeit von Körpergewicht und

Wirkung (s. o.)

Nach 2 – 3 min erneute Beurteilung +

Schmerzzustände (NRS) =

Pflichtdokumentation

Ausreichende Besserung erreicht?

(NRS < 4) Umlagern / Immobilisation möglich?

Durchführung nach

rettungsdienstlichem Standard!

z.B. Immobilisation / Extremitätenschienung

Notarzt nachfordern

JA

NEIN

Reevaluation sowie ggf. langsame

Repetitionsgabe von Esketamin i.v.

(halbe Dosis) nach 10 min

Weiterführung Schmerztherapie

Hypertensiver Notfall

Tachykardie

Verdacht auf ACS

Kg KG 30 35 40 45 50 55 60 65 70

mg 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Dosierungstabelle Esketamin (=0,2 mg/kg KG); max. 15 mg/Gabe

NEIN

Ausreichende Besserung erreicht?

Umlagern / Immobilisation möglich?

JA

41




STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – MORPHIN

Schmerzstärke nach NRS < 4?

Vorbestehende Übelkeit/Brechreiz?

Morphin aufziehen und beschriften: 10 mg Morphin (1 ml) + 9 ml NaCl 0,9%

Vorbereitung: Beatmungsbeutel + Maske, Guedeltubus, supraglottische

Atemwegssicherung, Absaugbereitschaft

Algorithmus Massive Übelkeit –

Antiemetikum

Langsame Gabe von Morphin i.v. nach Dosierungstabelle (ab 40 kg KG)

bis maximal 10 mg Gesamtdosis wiederholen

Alle 10 Minuten:

Schmerzstärke NRS < 4 gebessert?

Morphin-Unverträglichkeit?

Respiratorische Insuffizienz?

Schwere COPD?

Vigilanzminderung, eingeschränkte

Schutzreflexe ? (z.B. GCS ≤ 13)

KEINE Morphingabe

KEINE Morphingabe

KEINE Morphingabe

KEINE Morphingabe

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

JA

KEINE Antiemetika vor

Morphingabe

KEINE weitere

Morphingabe

NEIN

NEIN

NEIN

Dokumentation und Austragen im BtM-Buch!

JA


Kinder unter 40 kg KG KEINE MorphingabeJA

O2-Gabe vor Morphin-Medikation + SpO2-Überwachung

NEIN

Weitere Versorgung nach rettungsdienstlichem Standard

Kg KG 40 50 60 70 80 90 100 110

mg 2 2 3 3 4 4 5 5

Dosierungstabelle Morphin (verdünnt i.v.)

42




ABDOMINELLE SCHMERZEN / KOLIKEN ERWACHSENE

Abdominelle Schmerzen NRS < 4?

Infusion von 500 ml Kristalloide

Transporteinleitung

Schwangerschaft / Stillzeit?

Kolikartige Schmerzen?

Anlage i.v.-Zugang

KEINE Metamizol-Gabe

KEINE Butylscopolamin-Gabe






Vitale Bedrohung?



JA

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

NEIN

Metamizol-Unverträglichkeit?

Butylscopolamin-Unverträglichkeit? KEINE Butylscopolamin-Gabe

NEIN

JA

JA

JA

NEIN

+LANGSAME Gabe von 1 g Metamizol als Kurzinfusion 100 ml NaCl 0,9%

über 5 Minuten+

Bei kolikartigen Schmerzen LANGSAME Gabe von 20 mg

Butylscopolamin i.v. in 9 ml NaCl 0,9%

43




OPIATINTOXIKATION - NALOXON

Verdachtsdiagnose:

Akute Opiatintoxikation

Miosis (stecknadelkopfgroße Pupillen)

Atemdepression mit Bradypnoe oder Apnoe?

Bewusstseinsstörungen?

Hypotension?

Krampfanfälle?

Einstichstellen? Opiatpflaster?

anamnestisch Hinweise auf Opiat-Konsum oder

Medikamente?

Vital bedrohter Patient?

O2-Gabe 15 l/min, ggf. Maskenbeatmung, EKG, SpO2

ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Reanimationspflichtig

Anlage i.v.-Zugang, ggf. i.o.-Zugang

ERC-Algorithmus

Reanimation

Anamnestisch Hinweise

auf Opiatvergiftung?

4 H’s Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkaliämie Hypothermie

HITS Herzbeuteltamponade Intoxikation Thromboembolie Spannungspneumothorax

ggf. einmalige Gabe:

Naloxon 0,4 mg i.v.Naloxon 0,4 mg i.v.

Naloxon 0,8 mg i.m.in den Oberschenkel

Naloxon 2,0 mg i.n.über MAD®

Erneute Beurteilung nach 3 - 5 min

Besserung?

JA

NEIN

JA

NEIN

ggf. stabile Seitenlage


NEIN

JA

Notarzt nachfordern

nach weiteren Ursachen

suchen

(BZ, Bodycheck, …)

Einmalige Wiederholung

der Naloxon-Gabe

44




GEBURTSBEGLEITUNG


einsetzende Geburt eines Kindes

Eröffnungsphase: Transport in geburtshilfliche Klinik

Austreibungsphase (Preßwehenabstand unter 2 Minuten) Transportindikation prüfen, evtl.

Geburtsbegleitung vor Ort

JA

Alternativen: zügiger Transport in eine geburtshilfliche Klinik

oder Hebamme zuführen lassen


Einwilligung: Gem. des geäußerten oder mutmaßlichen

Patientenwillens



Durchführung: Prüfung von Anamnese und Mutterpass zu

Schwangerschaftsverlauf und möglichen Schwangerschaftskomplikationen / Geburtsrisiken

Wohung/Fahrzeug vorheizen

Geburtsphasen beachten (Eröffnungs-/Austreibungs-/Nachgeburtsphase)

Geburtsvorgang unterstützen je nach Kindslage

sofort Wärmeerhalt beachten


Aufklärung:

Erläuterung / Erklärung jedes einzelnen Schrittes

und jeder Maßnahme

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Stabile Situation bei Mutter und Kind

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN: unverzüglicher Transport bei nicht

beherrschbaren Geburtskomplikationen

ggf. Anforderung Transport-Inkubator / Pädiater

ggf. Unterstützung durch Gynäkologen /

Hebamme vor Ort

Verlaufskontrolle: regelmäßige Reevaluation von Mutter und Kind


NEIN

Ja

Inspektion auf mögliche Geburtsverletzungen mit Blutungen

Nachgeburtsphase braucht nicht abgewartet zu werden

wenn Plazenta ausgestoßen, unbedingt komplett asservieren

anschließend „Fritsch’sche Lagerung“

Algorithmus

Neugeborenenversorgung

JA

45




NEUGEBORENENVERSORGUNG

Vorbereitung:

warme, gut beleuchtete, zugluftfreie, ruhige Umgebung

Hilfsmittel zur sicheren, assistierten Beatmung in passenden Größen

warme, trockene Tücher und Laken

sterile Instrumente zum Abklemmen und Durchtrennung der Nabelschnur

saubere Handschuhe für alle Versorgenden

Trocknen, Warm halten

Uhrzeit notieren und/oder Uhr starten

Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus ?Atmung: Frequenz, Tiefe, Atemexkursionen, Schnappatmung, Stöhnen

Herzfrequenz: Auskultation über Herzspitze, EKG-Monitoring

frühestens nach 1min: Abnabelungca. 10 cm vom Kind entfernt

Wärmemanagement:

Kindstemp. zw. 36,5°C & 37,5°C

Schützen vor Zugluft (Fenster/Türen zu!)

Sorgfältiges Abtrocknen

Versorgungsraumtemp. ca. 25°C

Einwickeln in Tüchern & Rettungsdecke

Hyperthermie (>38°C) vermeiden

Wärmeerhalt

auf Bauch der Mutter

ERC-Algorithmus

Neugeborenenreanimation

Beginn Thoraxkompressionen bei Herzfrequenz <60/min

Geburt

Gruppe 1

Suffiziente Atmung/Schreien

Guter Muskeltonus

Herzfrequenz > 100/min


Gruppe 2

Insuffiziente Atmung / Apnoe

Reduzierter Muskeltonus

Herzfrequenz < 100/min

Gruppe 3

Insuffiziente Atmung / Apnoe

Schlaffer Muskeltonus („floppy“)

Bradykardie oder nicht

nachweisbare Herzfrequenz

Wärmeerhalt

Kurze Maskenbeatmungmit Raumluft

Suffiziente Atmung/Schreien?

Guter Muskeltonus?

Herzfrequenz > 100/min?

Nein

Transport von Mutter und Kind in

nächstgelegenen Kreißsaal

unter ständiger Überwachung

Ja

Abnabelungca. 10 cm vom Kind entfernt

JA

Suffiziente Atmung/Schreien?

Guter Muskeltonus?

Herzfrequenz > 100/min?

NEIN

Öffnen der AtemwegeVorsichtige Absaugung nur bei verlegten Atemwege

Sofortige BeatmungErste 5 Beatmungen: je 3 sec Dauer

ERC




ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE REANIMATIONSMAßNAHMEN

ERC




ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE LEBENSRETTENDE MAßNAHMEN BEIM KIND

ERC




ERC-ALGORITHMUS NEUGEBORENENREANIMATION

A



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 A

ANLAGE A - KATALOG „INVASIVE MASSNAHMEN" Empfehlung aus dem Pyramidenprozess 2014 Die Vermittlung der praktischen Durchführung wird in einem Nachweisheft dokumentiert, wobei eine Mindestzahl an praktischen Maßnahmen erreicht werden soll. Im Nachweisheft muss auch die Möglichkeit gegeben werden, zusätzliche praktische Maßnahmen oder Mitwirkungen zu dokumentieren (z.B. erlebte Geburten).

Nr Maßnahme Notfallmedizinisches

Zustandsbild und

-situation

Eige

nve

ran

t-

wo

rtlic

h

Mit

wir

kun

g

Zugrunde liegende Leitlinie

/ wissenschaftliche Belege

1 i.V. Zugang Notwendigkeit für

Medikamente/Volumen

X ERC Leitlinie 2010 / S3

Polytrauma

2 Intraossärer Zugang Reanimation X ERC Leitlinie 2010

3 extraglottischer

Atemweg

Reanimation /

Atemwegssicherung

X ERC Leitlinie 2010 / Mohr S.

et al.

4 Laryngoskopie plus

Magill- Zange

Bolussuche und -

entfernung

X ERC Leitlinie 2010

5 Nicht-invasives CPAP COPD, Kardiales

Lungenödem

X NVL COPD Ver. 1.9, 2006;

seit 2012 in Überarbeitung

S3-LL NIV Ver. 1.6, 2008 der

Dt. Ges. f. Pneumologie

& Beatmungsmedizin; z. Zt.

i. Bearbeitung

6 Tourniquet

/pneumatische

Blutsperre

Amputation mit nicht

abdrückbarer Blutung

X S3 Polytraumaleitlinie

7 Beckenschlinge Beckentrauma X S3 Polytraumaleitlinie

8 Achsengerecht e

Immobilisation mit

Extension

Grobe Fehlstellung bei

Extremitätenfrakturen

X S3 Polytraumaleitlinie

9 Thoraxpunktion Spannungspneumothorax X S3 Polytraumaleitlinie

10 Manuelle Defibrillation Kammerflimmern X ERC Leitlinie 2010

11 Kardioversion Instabile Tachykardie mit

Bewusstlosigkeit


12 Externe

Schrittmacheranlage

Instabile Bradykardie mit

Bewusstlosigkeit


13 Geburtsbegleitung Geburt eines Kindes X

14 Umgang mit tracheo-

tomierten Patienten

(einschl. Wechsel der

Trachealkanüle)

Verlegung bzw. Defekt der

Trachealkanüle

X

15 Tiefes endobronchiales

Absaugen

Behinderung der Atmung

durch endobronchiales

Sekret

X

B



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 B

ANLAGE B - MEDIKAMENTENKATALOG Empfehlung aus dem Pyramidenprozess 2014

Der nachstehende Medikamentenkatalog stellt den Mindestumfang für die Medikamente dar, die während der Ausbildung zur Notfallsanitäterin / zum Notfallsanitäter von den Schülerinnen und Schülern erlernt werden sollen. Die Anwendung in der rettungsdienstlichen Praxis, ob eigenverantwortlich, im Rahmen der Mitwirkung oder der Assistenz, ergibt sich dann aus den Arbeitsanweisungen (SOP) des zuständigen ÄLRD. Weitere rechtliche Bestimmungen (z.B. BtMG) bleiben davon unberührt.

Nr. Medikament Besonderer Anwendungsbereich Leitlinie

1 Adrenalin i.m. Anaphylaxie ERC

Reanimationsleitlinien

2 Adrenalin i.v. Reanimation, Anaphylaxie, Bradykardie

ERC


3 Adrenalin inhalativ Asthma, Anaphylaxie, Pseudokrupp

4 Amiodaron Reanimation, VT ERC


5 Antiemetika starke Übelkeit und Erbrechen

6 Acetylsalicylsäure ACS ESC Leitlinie; ERC

Leitlinie

7 Atropin Bradykardie, Intoxikation mit Alkylphosphaten

ERC Leitlinie

8 Benzodiazepine (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus, Sedierung, Erregungszustände

DSG/DGN Leitlinie

9 Beta2–Sympathomimeti-ka und Ipratropiumbromid

Asthma, COPD, Bronchitis ERC Leitlinie

10 Butylscopolamin Koliken

11 Furosemid Lungenödem

12 Glucose Hypoglykämie

13 H1 und H2 Blocker Allergische Reaktion ERC Leitlinie

14 Heparin ACS ESC Leitlinie

15 Ibuprofen oder Paracetamol Antipyretika, Analgesie

16 Ketamin Analgesie

17 Kortison Asthma, Allergie ERC Leitlinie

18 Kristalloide Infusion (balancierte VEL)

Volumenersatz, Medikamententräger

19 Kolloidale Lösungen

20 Lidocain Intraossäre Punktion

21 Metamizol Antipyretika, Analgesie

22 Naloxon Opiat Intoxikation ERC Leitlinie

23 Nitrate ACS, Lungenödem ESC, ERC Leitlinie

24 Opiate Analgesie bei ACS und Trauma

25 Nitrendipin Hypertone Krise

Tabelle: Ergebnis des Erörterungsgespräches vom 6.2.2014 (Pyramidenprozess)

B



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2017/18 - Stand: 12.06.2017 B

Empfehlung zur Anwendung gemäß Thüringer Verfahrensanweisungen

Nr. Medikament Besonderer

Anwendungsbereich Leitlinie E* D*

1 Adrenalin i.m. Anaphylaxie ERC Reanimationsleitlinien

X

2 Adrenalin i.v. Reanimation ERC


X

Bradycardie X

3 Adrenalin inhalativ Asthma, Anaphylaxie, Pseudokrupp

X

4 Amiodaron Reanimation, VT ERC Reanimationsleitlinien

X

5 Antiemetikum Starke Übelkeit und Erbrechen

X

6 Acetylsalicylsäure ACS ESC Leitlinie, ERC Leitlinie

X

7 Atropin Bradycardie ERC Leitlinie X

8 a Benzodiazepine rectal (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus

DSG/DGN Leitlinie X

8 b Benzodiazepine i.v. (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus

DSG/DGN Leitlinie X

9 Beta²-Sympathomimetika und Ipratropiumbromid

Asthma, COPD, Bronchitis ERC Leitlinie X

10 Butylscopolamin Koliken X

11 Furosemid Lungenödem X

12 Glucose Hypoglykämie X

13 H1 Blocker Allergische Reaktion ERC Leitlinie X

14 Heparin ACS ESC Leitlinie X

15 Ibuprofen oder Paracetamol rectal

Antipyretikum, Analgesie X

16 Esketamin Analgesie X

17 Kortison Asthma, Allergie ERC Leitlinie X

18 Kristalloide Infusion (balancierte VEL)

Volumenersatz, Medikamententräger

X

19 Lidocain Intraossäre Punktion X

20 Metamizol Antipyretikum, Analgesie X

21 Naloxon Opiatintoxikation ERC Leitlinie X

22 Nitrate ACS, Lungenödem ESC, ERC Leitlinie X

23 Nitrendipin Hypertone Krise X

24 Opiate Analgesie bei ACS und Trauma

X

25 Urapidil Hypertone Krise X

*E … Eigenverantwortliche Maßnahmen *D … Delegierte Maßnahmen

Documents

THÜRINGER RETTUNGSDIENST FÜR DEN … · Dipl.-Med. Andreas Venz, Vorstand der agtn e.V., Leiter der AG SOP Dr. med. Ron Sturm, Notarzt-Beirat der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen