Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Thorax pédiatrique en urgence
K ChaumoitreSce Imagerie Médicale
Hôpital Nord
CHU Marseille
Toux fébrile – nourrisson 1 mois
A – Thorax normalB – Défaut techniqueC – Il faut donner des ATBD – Il faut faire un profilE – Joker… j’ai bien fait de venir à Bichat
A – Thorax normalB – Défaut techniqueC – Il faut donner des ATBD – Il faut faire un profilE – Joker… j’ai bien fait de venir à Bichat
1
2
3
4
Bases techniques
• Critères de qualité du cliché +++
• Technique irréprochable même dans le cadre de l’urgence
▫ Paramètres d’exposition adaptés
▫ Matériel récent = doses faibles
▫ Matériel de contention
▫ Contrôles qualité réguliers
PDS 3 à 8 µGy.m2
0,08 < DE < 0,2 mGy
- marquage du cliché
- cliché réalisé couché chez petit enfant
- de face-bords int. des côtes
- inspiration- 6 arcs costaux antérieurs au dessus du diaphragme
- cadrage
- paramètres d’exposition- vaisseaux en périphérie- clarté rétrocardiaque- espaces discaux
Critères de qualité
Place du profil?
• Dose profil = 50% de plus que thorax de face
• Interprétation difficile
• Apport diagnostique très faible*
• S’il est fait toujours profil G
* Lynch T et al. Does the lateral chest radiograph help pediatric emergency physiciansdiagnose pneumonia? A randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2004. (570 patients)
Cliché en expiration?
• Pneumothorax: plus recommandé par HAS
• Piégeage
Opacité : pensez à l’écho +++
• Poumon
Condensation Nécrose
Plèvre
Quantité épanchement Nature du liquide
Opacité : pensez à l’écho +++
Place du scanner en urgence
• Rapide (moins de 5 sec)
• Peu irradiant si paramètres adaptés
• Protocole basse dose = thorax F/P ou 3 thorax F
• Reconstructions +++
• Intérêt limité en urgence
▫ Anomalie médiastinale
▫ CE
Bases d’interprétation
1 – paroi (mou et os)
2 – abdomen
3 – plèvre
4 – parenchyme (hiles, volume, transparence, petite scissure)
5 – médiastin
Tout doit être vu!
Critères de normalité
• Volumes pulmonaires D/G identiques en faisant abstraction du cœur
• Transparence plages pulmonaires identique
• Hile gauche > hile droit
• Petite scissure en place séparant en 2 le poumon droit
• Bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires rétro-cardiaques et en arrière du foie
Analyse avec « cache »
Signe de la silhouette
Localisation de l’opacité?
A – médiastin antérieur
B – médiastin moyen
C – médiastin postérieur
Localisation de l’opacité?
A – médiastin antérieur
B – médiastin moyen
C – médiastin postérieur
Localisation de l’opacité?
A – lobe supérieur
B – lobe moyen
C – lobe inférieur
Localisation de l’opacité?
A – lobe supérieur
B – lobe moyen
C – lobe inférieur
Pièges classiques
Opacité thymique
Signe de la vague ou de la voile
Si doute échographie
Superpositions
Opacité apex droit?
Volume pulmonaire anormal
• Unilatéral
▫ CE
▫ Petit poumon dysharmonieux (anomalie cardio-vasculaire)
• Bilatéral
▫ Asthme
▫ bronchiolite
- Le plus souvent radiotransparents
- Clinique +++ (âge, syndrome de pénétration)
- Thorax parfois normal - Asymétrie de volume- Hyperclarté par piégeage (expi+++)- Atélectasie- Localisation préférentielle LID- Pneumomédiastin
- Endoscopie: confirmation diagnostique et traitement- Apport TDM basse dose ? VPN +++
Corps étranger intra-bronchique
*Haliloglu et al. Eur J Radiol 2003. CT virtual bronchoscopy in the evaluation of children with suspected foreign body aspiration.
19
Scanner basse dose sans IV
Couvrir des fosses nasales aux bases
Reconstructions multiplanaires et MinIP
4 ans
dyspnée
Asthme et bronchiolite
25
Inflation aériqueÉpaississement bronchiqueCondensation parenchymateuseAtélectasies planes
Evolution des images
2ème épisode
+ 4 mois + 7 mois
Asthme et radiographie
Recommandations de l’HAS 2009 (< 36 mois)
RT non nécessaire au premier épisode de sifflement
Mais indispensable si diagnostic évoqué (après 3 épisodes de sifflements)
Cliché de face en inspiration et en expiration en inter-critique
Pas de recommandation spécifique pendant la crise
Asthme sévère
Asthme
Pathologie pleurale
PNO antérieur
PNO en écho
• Signes négatifs recherchés
▫ « Glissement pulmonaire » Liechtenstein DA & Menu Y Chest 1995
▫ « Queue de comète » Liechtenstein DA et al. Intensive Care Med 1999
• Signes positifs recherchés
▫ « Artefacts parallèles »
▫ « Point pulmonaire »
Liechtenstein DA et al. Intensive Care Med 2000
Épanchement écho
Opacités parenchymateuses
Opacité alvéolaire
Signes DIRECTS:
- Opacité
- Bronchogramme aérique
Signe INDIRECT:
- Volume normal ou augmenté
Comblement alvéolaire
Opacités à limites floues
Opacités confluentes
Bronchogramme
Répartition systématisée
Atélectasie
Signe DIRECT: opacité
Signes INDIRECTS: perte de volume
- Déplacement des scissures
- Déviation de la trachée, du cœur, du médiastin, du hile
- Surélévation du diaphragme
- Diminution de l’espace entre les côtes
Atélectasie LSD
Pneumopathie LSD
Prêt à se débrouiller tout seul en garde ?
- Technique correcte?
- Volume normal et
symétrique?
- Syndrome bronchique?
- Foyer?
- Épanchement?
Fille 16 ans,
asthénie
A - Thorax normalB - Opacités alvéolaires apex droit C - HyperinsufflationD - Elargissement du médiastinE - Déviation de la trachée
A - Thorax normalB - Opacités alvéolaires apex droit C - HyperinsufflationD - Elargissement du médiastinE - Déviation de la trachée
Lymphome de Hodgkin
- Technique correcte?
- Volume normal et
symétrique?
- Syndrome bronchique?
- Foyer?
- Épanchement?
Pneumopathie LID
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Pleuropneumopathie
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Foyer rétrocardiaque (LIG)
18 mois, hémoptysie- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Agénésie artère pulmonaire droite
Inhalation CE
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Foyer LIG
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
bronchiolite
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Foyers LM et LID
51
Foyer LID
PneumopathieRonde hile D
5 ansasthme
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Toux fébrile – Douleur abdominale
Foyer LID
- Technique correcte?- Volume normal et
symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?
Foyer LIG + épanchement
Suspicion inhalation CE
Messages à retenir
• Qualité du cliché
• Analyse rigoureuse
• Pensez à l’écho ++▫ Opacités
▫ Pathologie pleurale dont PNO