Embed Size (px)
Citation preview
1
Tiltak 27 - Forprosjekt for nasjonal definisjonskatalog for kliniske variabler i elektronisk pasientjournal og tilknyttede
fagsystemer
Rapport fra arbeidsgruppen Versjon 0.99
9. september, 2009
Til behandling i styringsgruppen 16. september 2009
Innhold 0. Forord ....................................................................................................................... 6
1. Sammendrag .............................................................................................................. 8
1.1. Anbefalinger fra arbeidsgruppen .......................................................................... 8
1.2. Aktiviteter i hovedprosjekt .................................................................................. 9
2. Bakgrunn ................................................................................................................. 10
3. Organisering og gjennomføring ................................................................................ 12
3.1. Oversikt ............................................................................................................ 12
3.2. Arbeidsgruppe ................................................................................................... 12
3.3. Referansegruppe ................................................................................................ 13
3.4. Gjennomføring ................................................................................................. 14
4. Situasjonsbeskrivelse i de fire regionene ................................................................... 15
4.1. Helse Sør-Øst .................................................................................................... 15
4.2. Helse Vest ......................................................................................................... 17
4.2.1. Hovedinndeling i ICIP ............................................................................... 19
4.3. Helse Midt-Norge ............................................................................................. 20
4.3.1. Kurve, Medisinering og Forordning (KMF) ............................................... 20
4.3.2. PICIS - Anestesi/ intensiv system .............................................................. 22
4.4. Helse Nord ........................................................................................................ 24
4.5. Oversikt over eksisterende kurvesystemer ......................................................... 24
5. Beskrivelse av problemstilling .................................................................................. 25
5.1. Illustrasjon av problemstilling ............................................................................ 25
5.1.1. Brukergrensesnitt ....................................................................................... 25
5.1.2. Analyse av longitudinelle data .................................................................... 25
5.1.3. Utveksling av data ...................................................................................... 26
5.2. Områder med behov for standardisering ........................................................... 27
6. Relevante standarder / standardiseringsaktiviteter .................................................... 30 6.1. Norske standarder/kravspesifikasjoner innenfor området ”Elektronisk pasientjournal” ............................................................................................................. 30
6.1.1. Kartlegging Anestesi-/intensivmedisin ....................................................... 30
6.2. Oversikt over utvalgte kliniske variabler og grad av dekning i terminologiene .... 31
6.3. Terminologi-standarder ..................................................................................... 34
6.3.1. Logical Observation Identifier Names and Codes (LOINC) ...................... 34
6.3.2. SNOMED CT ........................................................................................... 36
2
6.3.3. Anesthesia Term Reference Set .................................................................. 39
6.3.4. OpenGALEN ............................................................................................ 39
6.3.5. Kodeverk for anestesi og intensivmedisin, smertebehandling ..................... 40
6.3.6. Internasjonal klassifikasjon av helse, funksjon og funksjonshemming ........ 40
6.3.7. ICNP – International classification of nursing practice .............................. 41
6.4. ISO/IEEE 11073, standard for medisinsk teknisk utstyr ................................... 41
6.5. Standarder for datastrukturer ............................................................................. 43
6.5.1. Archetypes – openEHR/EN13606 ............................................................ 43
6.5.2. Health Level Seven (HL7) .......................................................................... 44
6.5.3. Detailed Clinical Models – HL7/ISO-prosjekt ........................................... 46
7. Vurdering av terminologier ...................................................................................... 47
7.1. Vurderingskriterier for terminologier ................................................................. 47
7.2. Vurderinger i henhold til kriterier ...................................................................... 48
7.3. Konklusjoner..................................................................................................... 49
7.3.1. Basisterminologier for kurvesystemene ...................................................... 49
7.3.2. Terminologi for medisinsk teknisk utstyr ................................................... 50
8. Standardisering av kliniske variabler ......................................................................... 51
8.1. Teknisk løsningsskisse ....................................................................................... 51
8.2. Organisering og prosess .................................................................................... 52
9. Relaterte områder for standardisering ....................................................................... 53
9.1. Standardisering av symbolbruk i elektroniske kurvesystemer ............................. 53 9.1.1. Helse Vest elektronisk anestesi/intensive system ICIP (IntelliVue Clinical Information Portfolio) ............................................................................................. 53
9.1.2. Helse Midt-Norge elektronisk anestesi- intensivsystem PICIS .................... 54
9.1.3. Helse Sør-Øst MetaVision.......................................................................... 54
9.1.4. Konklusjon ................................................................................................ 55
9.2. Informasjonsutveksling ..................................................................................... 56
9.3. Kvalitetsregister ................................................................................................. 56
10. Konsekvensanalyse ............................................................................................... 56
10.1. Identifiserte kostnadsområder ........................................................................ 56
10.1.1. Kostnad ved oversettelse/tilgjengeliggjøring ........................................... 56
10.2. Utfordringer knyttet til utnyttelse av definisjonskatalogen .............................. 57
10.2.1. Arketyper ............................................................................................... 57
10.2.2. Utvikling og mapping av arketyper ......................................................... 57
10.2.3. Import av arketyper i kurveapplikasjoner ................................................ 58
3
10.2.4. Aktuelle endringer i IT-systemene for å utnytte en standardisert terminologi............................................................................................................... 58
10.2.5. Kostnader for selve mappingen .............................................................. 59
10.2.6. Funksjonalitet for rapportering og statistikk ........................................... 59
10.2.7. Funksjonalitet for utveksling av data ...................................................... 59
11. Forslag til hovedprosjekt ....................................................................................... 60
11.1. Hovedmål ...................................................................................................... 60
11.1.1. Delmål 1: Vurdering og utvikling av arketyper/templater ....................... 60
11.1.2. Delmål 2: Oversettelse av begreper i SNOMED CT .............................. 61
11.1.3. Delmål 3: Veiledning for implementering av arketypene ......................... 61
11.1.4. Delmål 4: Sektorarbeid ........................................................................... 61
11.2. Avgrensninger ............................................................................................... 61
11.3. Oversikt over kostnadsområder for hovedprosjektet ..................................... 62
11.4. Tidsplan for gjennomføring ........................................................................... 63
Vedlegg A Oversikt over dekning for de enkelte terminologiene ...................................... 64
Vedlegg B Norsk intensivregister ................................................................................... 69
Vedlegg C EuroScore ....................................................................................................... 74
Vedlegg D SNOMED CT – mer om dekning ift. variabellisten ........................................ 75
Vedlegg E-1 LOINC – dekning ift. variabellisten ............................................................. 79
Vedlegg E-2 Eksempler på LOINC ”panels” ................................................................... 81
Vedlegg F Innholdsvurdering av ISO/IEEE 11073 ........................................................ 95
Vedlegg G ICF - Dekning i forhold til variabellisten ........................................................ 96
Vedlegg H Temperatur som eksempel for å beskrive problemet ......................................... 99
Vedlegg I Høringssvar .................................................................................................... 104
4
Figurer Figur 1 Datex anestesikurve, Aker universitetssykehus ..................................................... 15
Figur 2 MetaVision intensivkurve, Rikshospitalet ............................................................. 17
Figur 3 ICIP-skjermbilde: Overvåkningsskjema/intensivkurve ........................................ 18
Figur 4 Bilde fra opplæring i ICIP i Helse Vest ................................................................ 18
Figur 5 Registrering av blodtrykk i DocuLive KMF ......................................................... 21
Figur 6 Hovedbilde i den elektroniske kurven, DocuLive ................................................. 22
Figur 7 Skjermbilde PICIS: "Hjemmeskjerm" for anestesi ................................................ 23
Figur 8 Illustrasjon - utveksling og avgivelse av opplysninger ........................................... 26
Figur 9 Visualisering av polyhierarki i SNOMED CT ....................................................... 37
Figur 10 Organiseringen av IHTSDO .............................................................................. 38
Figur 11: ISO/IEEE 11073 - Plattform ........................................................................... 42
Figur 12 Blodtrykk - Eksempel på arketype ...................................................................... 44
Figur 13 Modell for standardisering av kliniske variabler .................................................. 51
Figur 14 Standardiseringsprosessen som definert av KITH .............................................. 52
Figur 15 Bruk av symboler for presentasjon av kardiovaskulære data i ICIP ..................... 54
Figur 16 Bruk av symboler for presentasjon av kardiovaskulære data i PICIS ................... 54
Figur 17 Bruk av symboler for presentasjon av kardiovaskulære data i Metavision ........... 55
Tabeller Tabell 1 Arbeidsgruppe .................................................................................................... 12
Tabell 2 Referansegruppe ................................................................................................. 13
Tabell 3 Oversikt over kurvesystemer og relaterte fagsystemer ......................................... 24
Tabell 4 Oversikt over områder som foreslås dekket av hovedprosjektet ......................... 27
Tabell 5 Oversikt over områder som ikke skal dekkes av hovedprosjektet ........................ 28
Tabell 6 Oversikt over utvalgte kliniske variabler og grad av dekning i terminologiene ..... 31
Tabell 7 Utvalgte kliniske variabler og variabler i installasjonene ...................................... 33
Tabell 8 Vurderingskriterier for terminologier .................................................................. 47
Tabell 9 Vurderinger av terminologier .............................................................................. 49
Tabell 10: Oversikt over kostnader i hovedprosjektfase 1 - innholdsstandardisering ......... 62
Tabell 11: Oversikt over kostnader i hovedprosjektfase 2 - informasjonsutveksling .......... 63
5
0. Forord Dette dokumentet er den faglige rapporten fra Nasjonal IKTs Tiltak 27 -”Forprosjekt for nasjonal definisjonskatalog for kliniske variabler i elektronisk pasientjournal og tilknyttede fagsystemer”. Mer om prosjektets bakgrunn i kapittel 2. Et sammendrag av anbefalinger finnes i kapittel 1.
Sluttrapport og faglig rapport i versjon 0.91 ble behandlet i styringsgruppen 12. juni 2009. Det ble besluttet å avholde en begrenset høring og justere anbefalingene i rapporten. Oppdatert rapport med justerte/spesifiserte anbefalinger ble sendt på høring. Det ble lagt ved et oversendelsesbrev med spørsmål om innspill på tre spesifikke problemstillinger (se overskrifter i kursiv nedenfor). Dette forordet er skrevet etter høringsrunden på versjon 0.92 av denne rapporten. Høringssvarene er lagt ved i vedlegg I. For øvrig er rapporten ikke endret.
Versjon 0.92 av rapporten ble sendt på høring til følgende instanser:
• Helsedirektoratet (1)
• Fagforum Arkitektur (2)
• Fagforum EPJ (3)
• RHF fagdirektørmøtet (4)
De tre første svarte på høringen. Anders Grimsmo (medlem av EPJ Fagforum), sendte et e-post-svar i forkant av svaret fra EPJ fagforum. (3) refererte til denne e-posten.
Nedenfor følger en sammenfatning av høringssvarene:
Forkortelser i grensesnittet
• Helsedirektoratet – termer bør være norske, unntak bør være få og godt begrunnet.
• EPJ-Fagforum – krav til norsk i dokumentasjon.Unntak f.eks. for å sikre samme (engelske) termer på utstyr som i mottagende applikasjon. Generelt krav at systemer må brukbarhetstestes.
• Fagforum Arkitektur – kun der det er helt nødvendig bør norske oversettinger innføres.
Forholdet til HL7 v3
• Helsedirektoratet: Forholdet til archetypes og ulike referansemodeller må avklares. EN13606 / Archetypes er besluttet brukt på nasjonalt nivå i Sverige.
• EPJ-Fagforum: Integrasjon/samordning mellom Archetypes og HL7 er teknisk mulig, men HL7 har valgt en annen strategi. Problemer med samarbeidet HL7/openEHR.
• Arkitektur Fagforum: I og med harmoniserings-initiativet DCM (Detailed Clinical Models), så går det ut på ett om archetypes eller HL7 templates velges. Archetypes er ikke i strid med den tjenesteorienterte arkitekturen som Nasjonal IKT har valgt å basere seg på.
SNOMED CT
6
• Helsedirektoratet: Langsiktig prosess i Sverige (8-10 år før endelig resultat). Ingen virkelige ’Proofs of concept’. Bør bruke eksisterende nasjonale terminologier. Ved nasjonale mangler er det naturlig å vurdere bruk av SNOMED CT i arbeidet med felles terminologi for kurvesystemer. På kort sikt foreslås et alternativ, jf. høringssvar fra EPJ-Fagforum.
• EPJ-Fagforum – tilrår en mindre aktivitet enn foreslått i v.0.92, jf. e-post fra Anders Grimsmo.
• Arkitektur Fagforum: viktig med felles terminologi, mindre viktig hvilken terminologi. Bruke internasjonale begreper der disse finnes.
• Anders Grimsmo: rapport ikke tydelig nok på kompleksitet og mangel på ’proof-of-concept’, ref. til EU-rapport. Foreslår mindre aktivitet med fokus på omforente termer i brukergrensesnittet i kurvesystemene.
Prosjektleders oppsummering av høringssvarene - samlet
• Forkortelser skal være på norsk, unntaksvis på engelsk, og da godt begrunnet.
• Det er ifølge openEHR teknisk mulig å benytte Archetypes sammen med HL7 v3. Imidlertid hevdes det at dette ikke i er mulig i alle tilfeller1. Harmoniseringsinitiativ ISO/HL7/CEN. Inntil harmonisering foreligger kan man benytte Archetypes-tilnærming.
• Behov for mer kunnskap
– Archetypes2
– SNOMED CTs mer komplekse egenskaper (spesielt når det gjelder bruk av registrerte data til analyse).
Grovt sett står anbefalingene som arbeidsgruppen kom fram til, men ambisjonsnivå for første fase av hovedprosjekt bør senkes, og det anbefales av man gjør en del ytterligere utredningsarbeid og kompetanseheving.
Konkret anbefales
• en mindre aktivitet for å etablere enighet om termer i brukergrensesnitt i kurvesystemer, herunder bruk av symboler.
• et pilotprosjekt for å skaffe erfaring og kartlegge konsekvenser omkring bruk av arketyper/terminologibinding/SNOMED CT i et kurvesystem.
Når disse aktivitetene er avsluttet bør det gjøres en ny vurdering av behovene med utgangspunkt i anbefalingene i denne rapporten.
1 Når det gjelder forholdet mellom HL7 v3 og Arketyper, er vi kjent med at det finnes oppgave fra Aalborg universitet som har sett på forholdet mellom HL7-standarden og openEHR/Archetypes. I denne oppgaven hevdes det at en mapping mellom disse standardene er vanskelig, og i noen tilfeller umulig. Vi har ikke hatt mulighet til å se nærmere på dette. 2 Etter at rapport i v.0.92 ble sendt på høring er vi blitt gjort kjent med en rapport fra Danmark der Arketyper er blitt ’afprøvet’. Dette har blitt gjort i to separate prosjekter, en av disse rettet mot leverandører i Danmark. Avprøvingen reiser en rekke problemstillinger. Konklusjonene går i retning av at det er enklest å benytte den type Arketyper som kalles ’Observations’. De andre typene arketyper er mer utfordrende å benytte, mener leverandørene, da de griper mer inn i de enkelte systemers informasjonsmodeller. I denne rapporten refereres det også
7
1. Sammendrag Dette er arbeidsgruppens faglige rapport fra Nasjonal IKTs Tiltak 27 – ” Forprosjekt for nasjonal definisjonskatalog for kliniske variabler i elektronisk pasientjournal og tilknyttede fagsystemer”. Mer om prosjektet i kapittel 2. Nedenfor følger et sammendrag av anbefalinger og forslag til tiltak i hovedprosjekt.
Merk: For å gjøre oppgaven overkommelig har arbeidsgruppen har valgt å avgrense arbeidet til elektroniske kurvesystemer.
1.1. Anbefalinger fra arbeidsgruppen Arbeidsgruppen kommer med følgende anbefalinger:
1. Det utvikles en katalog av datastrukturer med tilhørende terminologi til bruk i elektroniske kurvesystemer. Katalogen foreslås basert på openEHRs Archetypes/templates-metodikk. Knytning til terminologi anbefales gjort gjennom bl.a. SNOMED CT.
a. Merk: Arbeidsgruppen mener på ingen måte å anbefale SNOMED CT som terminologi for alle områder i helsetjenesten. Det har ikke arbeidsgruppen grunnlag for å gjøre. Arbeidsgruppen har derfor også i tabell 5 anbefalt at eksisterende terminologier blir benyttet for en rekke områder, f.eks. tiltak/prosedyrer, legemiddelinformasjon, laboratorieundersøkelser, billeddannende undersøkelser, mm.
b. SNOMED CT anbefales som primær kilde til terminologi for fysiologiske variabler, kliniske observasjoner, hendelser og faser, ernæring og væske, skåringssystemer, medisinsk-teknisk utstyr. Se tabell 4. Dette anbefaler arbeidsgruppen fordi den mener at nasjonale standarder mangler på disse områdene (hvis man i hovedprosjektet blir gjort kjent med relevante standarder må disse selvfølgelig tas i betraktning). Hovedprosjektet bør søke å finne ut hva resultatene fra arbeidet med terminologien DATAMS (Distributed Anesthesia Terms and Mapping System) er, og om deler av dette kan være aktuelt å benytte i terminologi-bindingen som foreslås.
c. Det finnes få ’proofs-of-concept’ for Archetypes og SNOMED CT. Arbeidsgruppen mener likevel at tilnærmingen egner ser for bruk innenfor de områder som er nevnt i punkt1b.. På grunn av den manglende erfaring man har med systemet er det likevel viktig at standardisering innenfor dette området prøves ut stegvis før det breddes nasjonalt.
2. Katalogen må være publisert og tilgjengelig på web. Arbeidsgruppen har ikke tatt stilling til hvor katalogen skal ligge, men den må være tilgjengelig for alle de aktuelle kurvesystemene uten unødvendige barrierer.
3. Gruppen anbefaler videre at leverandørene tar i bruk ISO/IEEE 11073, en standard for ’point-of-care’ medisinsk teknisk utstyr. Begreper i standarden er planlagt (2010) mappet til SNOMED CT, for å lette integrasjonen med systemer som benytter denne terminologien.
8
4. Det arbeidsgruppen foreslår er et standardiseringsprosjekt. Tilpasning og implementering av definisjonskatalogen i de enkelte kurvesystemene er utenfor mandatet til både for- og hovedprosjektet.
1.2. Aktiviteter i hovedprosjekt Arbeidsgruppen har identifisert følgende nødvendige aktiviteter i hovedprosjektet:
• Strukturert gjennomgang av eksisterende arketyper/templater for å komme fram til en tiltaksliste; hva kan oversettes og brukes for norske forhold, og hva må utvikles på nytt for å dekke behovene i kurvesystemene. Dette arbeidet tar utgangspunkt i de enkelte kurvesystemenes variabler (med avgrensning som nevnt i avsnitt 1b i kapittel 1.1 ovenfor).
• Identifisere aktuelle begreper i nasjonale terminologier og i SNOMED CT, der det ikke allerede er gjort i Archetypene/templatene. SNOMED CT kan dekke gapet der nasjonale standarder mangler. Antallet begreper som det er behov for anslås å ligge mellom 2-4000 (eksklusive begreper for legemiddelinformasjon, som ikke omfattes av det foreslåtte hovedprosjektet).
• Vurdering av hvilke komponenter av de relevante arketyper som man anbefaler å implementere i de elektroniske kurvesystemene. Arketyper definerer et maksimumssett av opplysninger som er relevant for den enkelte kliniske variabel, uavhengig av kontekst.
• Oversettelse av det som anses som aktuelle begreper i SNOMED CT, samt å fastsette normert norsk forkortelse av disse termene som kan benyttes i brukergrensesnittet i kurvesystemene. Merk: Komplett oversettelse av SNOMED CT vil innebære en kostnad på omkring 30 mill NOK. Det ligger utenfor mandatet til arbeidsgruppen å anbefale komplett oversettelse av SNOMED CT. Å dekke behovene i de regionale kurveprosjektene innebærer betydelig lavere kostnader fordi man ikke behøver en komplett oversettelse av SNOMED CT.
• Vurdere hvor forvaltningen av Archetypes-katalogen og den norske deloversettelsen av SNOMED CT skal ligge, og hvordan forvaltningen skal organiseres.
• Utvikling av veiledninger for implementering av de relevante arketypene. • Informasjonsvirksomhet for å informere helseforetak og leverandører om
Archetypes-katalogen og om hvordan denne bør benyttes. • Workshops med leverandører for å oppmuntre til bruk av ISO/IEEE x73-
standarden.
Arbeidsgruppen foreslår også at det startes et forprosjekt for vurdering av om det bør etableres en standard for symbolbruk og farger i kurvesystemene.
9
2. Bakgrunn Ved norske sykehus benyttes elektroniske pasientjournalsystemer og ulike fagspesifikke IT-systemer i utstrakt grad. Men det benyttes også i stor grad papirbaserte systemer, for eksempel anestesi/intensiv-skjema og medisinske kurver.
I den senere tid har de regionale helseforetakene startet prosesser for å erstatte de papirbaserte kurvesystemene med elektroniske systemer. RHF-ene har kjørt dette som separate prosesser, og man har valgt å benytte ulike elektroniske kurvesystemer i de ulike regionene. I Helse Sør-Øst er det planen at MetaVision (fra iMDsoft) skal benyttes gjennomgående for hele pasientforløpet. Helse Midt-Norge har valgt å benytte en kurvemodul for sengepost basert på DocuLive (fra Siemens), og PICIS (fra Dräger) som kurvesystem for anestesi/intensiv. Helse Vest har besluttet å benytte ICIP (fra Philips) for intensiv (ikke anestesi). Både Midt og Vest har valgt Natus (fra Imatis) som fødesystem.
Det er et sterkt behov for standardisering på forskjellige områder i disse relativt omfattende systemene, for at data fra disse systemene skal kunne utveksles med andre systemer og sykehus, og gjenbrukes til bl.a. rapportering, forskning og kvalitetsledelse.
Nasjonal IKT har satt i gang ”Tiltak 27 - Forprosjekt for nasjonal definisjonskatalog for kliniske variabler i elektronisk pasientjournal og tilknyttede fagsystemer”. Prosjektet er delfinansiert av Helsedirektoratets Program for kodeverk, klassifikasjoner og terminologi (se www.kith.no/kok).
Tiltaket er basert på et prosjektforslag fra NIKT EPJ Fagforum ved Hallvard Lærum og Arnt Ole Ree. En definisjonskatalog er en katalog over begreper og definisjoner av disse. Definisjonene kan være verbale (menneskelesbare) og kan i tillegg være maskinlesbare, dvs. begrepene kan være knyttet sammen med andre begreper gjennom semantiske relasjoner.
Behovet for felles begrepsdefinisjoner i elektroniske kurvesystemer knytter seg til flere ’bruksscenarier’/situasjoner:
• Utveksling av data.
• Analyse av longitudinelle data, herunder forskning på aggregerte pasientmaterialer.
• Enhetlig terminologi i brukergrensesnitt - klinisk personell flytter mellom ulike stillinger og møter ulike systemer med ulik terminologi og underliggende begrepsapparat.
Tiltak 27 er avgrenset til begreper for såkalte kliniske variabler. En klinisk variabel defineres som et navngitt objekt som kan innta ulike verdier ved måling, kvantifisering eller skåring, for eksempel verdier for blodtrykk, puls og respirasjonsfrekvens.
Dette forprosjektet har hatt som hovedmål å berede grunnen for etablering av
• En nasjonal definisjonskatalog for kliniske variabler som gir en felles referanse for strukturering og benevning av kliniske variabler i kliniske IT-systemer, i første omgang med hovedvekt på terminologi for kurven. Definisjonskatalogen skal være oppdatert og tilgjengelig, ha full historikk av revisjoner og være bakoverkompatibel.
• Organisatoriske mekanismer som sikrer implementering av definisjonskatalogen (definisjonene) i aktuelle IT-systemer.
10
11
3. Organisering og gjennomføring
3.1. Oversikt
3.2. Arbeidsgruppe Tabell 1 Arbeidsgruppe Navn Tittel/stilling Tilhørighet
Torsten Eken Seniorforsker / Overlege dr.med. (anestesilege) Leder for funksjonell gruppe ved anskaffelse av elektronisk kurve i Helse Sør-Øst
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål og Helse Sør-Øst
Hallvard Lærum
Dr.med. Leder, seksjon for klinisk virksomhet IT-avdelingen
Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet
Kaja Di Leo Systemforvalter MetaVision Ullevål / Spesialsykepleier Førstekonsulent ved IT-senteret; prosjektmedarbeider kurveprosjektet ved Rikshospitalet / Ullevål
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
Lisbeth Dalhaug
Spesialsykepleier Prosjektkoordinator, fagavdelingen - enhet for pasientjournal
St. Olavs Hospital
Sidsel Aardal Overlege dr.med. FOU-avdelingen Helse Bergen
12
Kjersti Oterhals
Fag og forskningssykepleier Intensivsykepleier, cand. san.
Hjerteavdelingen Helse Bergen
Silje Ljosland Bakke
Forskningssykepleier Endokrinologisk seksjon, Medisinsk Avdeling, UNN
Jostein Ven Cand. philol., seniorrådgiver (prosjektleder) KITH
I tillegg har en gruppe ved KITH vært involvert i arbeidet: Jessica Gabin, Astrid Svarlien, Grete Bach, Trine Fresvig, Jim Yang, Magnus Alsaker.
3.3. Referansegruppe Tabell 2 Referansegruppe
Navn Stilling Rolle i EPJ-fagforum
Faxvaag, Arild Førsteamanuensis, NTNU / Overlege, St. Olavs Hospital HF
Leder i EPJ-fagforum Representant Helse Midt-Norge RHF
Dehli, Wenche P. Klinikkleder, kirurgisk klinikk, Namsos, Helse Nord-Trøndelag HF
Representant Helse Midt-Norge RHF
Gjølstad, Linn Darlén Rådgiver, avdeling IT-strategi, Helsedirektoratet
Representant Helsedirektoratet
Hauge, Hans Nielsen Direktør, strategisk enhet, Sykehuset Østfold HF
Representant Helse Sør-Øst RHF
Hering, Andreas Rådgiver, seksjon for IKT, Helse Bergen, HF
Representant Helse Vest RHF
Johansen, Trond S. Rådgiver, Norsk senter for elektronisk pasientjournal
Sekretær i EPJ-fagforum
Lærum, Hallvard Seksjonsleder, Rikshospitalet HF Representant Helse Sør-Øst RHF
Mentzoni, Elisabeth Seksjonsleder, fagavdelingen, Nordlandssykehuset HF
Representant Helse Nord RHF
Ree, Arnt Ole Seksjonsleder, tjenesteutvikling og samhandling, Helse Sør-Øst RHF
Representant Helse Sør-Øst RHF
Størmer, Jan Senterleder/Overlege, Senter for kliniske IKT-systemer, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Representant Helse Nord RHF
Brunvoll, Andreas Ullevål universitetssykehus Representant fra Arkitektur fagforum
13
3.4. Gjennomføring Prosjektet besøkte i starten av prosjektet regioner med eksisterende kurvesystemer (Helse Vest, Haukeland; Helse Sør-Øst, daværende Rikshospitalet; Helse Midt-Norge, St. Olavs Hospital).
Arbeidsgruppen har i perioden november 2008 til mai 2009 hatt 8 arbeidsmøter. Prosjektet og foreløpige resultater ble presentert i referansegruppen 18. mars 2009. Referansegruppen ble i begynnelsen av april forelagt en foreløpig rapport fra arbeidsgruppen.
Prosjektet har orientert og møtt representanter fra fagmedisinske foreninger i Legeforeningen. Konklusjonene fra møtet:
• Det var enighet om behovet for standardisering av kliniske variable innenfor området.
• Det var også enighet om at en slik standard måtte være på norsk, og at en oversettelse av en internasjonal terminologi på området også må omfatte kortformer av hver variabelbetegnelse, egnet til visning i den elektroniske kurven. Representantene fra de fagmedisinske foreningene understreket betydningen av nasjonal standardisert terminologi også i skjermbilder.
Prosjektet har vært i dialog med Sykepleierforbundet (NSF), og arbeidsgruppen fikk på et av arbeidsmøtene en presentasjon av ICNP (en av de vurderte terminologier) ved Kathy Mølstad, terminologirådgiver i NSF.
Prosjektleder har også deltatt i 2 møter i en klinisk ressursgruppe for MetaVision i Helse Sør-Øst, presentert prosjektet og sanket verdifulle erfaringer fra erfaringer i Helse Sør-Øst.
Prosjektmedarbeidere ved KITH har støttet prosjektet, bl.a. med vurderinger av terminologier mht. dekningsgrad, med analyse av symbolbruk i kurver, mm.
Prosjektet har ikke presentert prosjektresultater i eksterne fora ennå, bl.a. fordi arbeidsgruppen ønsket å være omforent om konklusjoner før man gikk ut med noe. Arbeidsgruppen mener at tiden nå er moden for å starte en mer aktiv informasjonsvirksomhet om resultatene fra forprosjektet.
14
4. Situasjonsbeskrivelse i de fire regionene
4.1. Helse Sør-Øst Elektronisk kurve til spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst v/Torsten Eken
Historikk
De siste 10 årene har flere sykehus i Helse Sør-Øst tatt i bruk elektronisk kurve ved anestesi- og intensivavdelinger. Tønsberg (nå SiV) var først til å ta i bruk elektronisk anestesijournal, fulgt av Aker (nå OUS Aker) og Sørlandet Sykehus Kristiansand. Disse sykehusene har benyttet systemer levert av Datex, senere omdøpt til Deio og etterhvert overtatt av GE Healthcare. Programvaren som ble tatt i bruk i Tønsberg og på Aker var tett knyttet til maskinvare fra samme leverandør (se Fig. 1), hvilket var vanlig for den generasjonen elektroniske kurver. Denne programvaren er nå faset ut.
Figur 1 Datex anestesikurve, Aker universitetssykehus
Sentralsykehuset i Akershus (nå AHUS) var først ute i regionen med å anskaffe et elektronisk system for intensivavdelinger. Systemet, kalt MetaVision, ble produsert av iMDsoft, og var uavhengig av maskinvare. SiV anskaffet senere Picis fra Dräger til sin intensivavdeling.
I 2006 gikk også Rikshospitalet og Ullevål til anskaffelse av MetaVision som elektronisk kurve. Man hadde en visjon om gjennomgående kurve til hele den somatiske virksomheten ved begge sykehus, følgelig ble kurven anskaffet for bruk på sengepostene i tillegg til anestesi- og intensivavdelingene. Da AHUS flyttet inn i ny bygningsmasse i 2008, ble MetaVision tatt i bruk både på intensivavdelingen og på operasjonsstuene. Man har foreløpig valgt å benytte kurveløsningen i DIPS på sengepostene.
Tidlig i 2007 var flere av helseforetakene i Helse Sør og Helse Øst igang med å utrede anskaffelse av elektroniske kurver, tildels for å erstatte eksisterende utdaterte løsninger. Helse Sør og Helse Øst avgjorde da at man ville gjøre en felles anskaffelse for spesialisthelsetjenesten i de to regionene, for å oppnå bedre standardisering og lavere kostnader. Den samme elektroniske kurven skulle tas i bruk ved anestesi- og operasjonsenheter, intensivenheter, overvåkingsenheter, mottaksenheter, sengeposter, dagbehandlingsenheter og poliklinikker i samtlige helseforetak, slik at all
15
kurveinformasjon for en pasient skulle kunne følges på tvers av avdelinger og sykehus. Prosjektet ble videreført av Helse Sør-Øst. Anskaffelsesprosessen startet våren 2007, og i oktober 2008 ble kontrakt undertegnet med ErgoGroup som norsk leverandør av MetaVision fra iMDsoft.
Helse Sør-Øst er nå igang med å anskaffe elektronisk fødejournal, siden ikke alle sykehusene i regionen har dette, og elektronisk kurve ikke skal dekke spesifikke områder for obstetrikk. AHUS bytter fra DIPS kurve til MetaVision når den regionale løsningen er ferdig utviklet.
Visjoner for elektronisk kurve i Helse Sør-Øst Et viktig kjennetegn som skiller kurvene fra tekstlig journal er at de viser informasjonen over tid, ved hjelp av grafer og tabeller. Kurvene er sentrale arbeidsredskap for utredning og behandling av innlagte pasienter og er de viktigste skriftlige bindeledd mellom leger, sykepleiere og øvrig helsepersonell.
Alt som i dag føres for hånd i papirbaserte kurver, skal i fremtiden lagres i elektronisk kurve. All informasjon blir lagt inn én gang og er umiddelbart tilgjengelig alle steder kurven vises. Den elektroniske kurveløsningen vil også hente data fra overvåkningsutstyr, respiratorer, anestesiapparater, medikamentpumper m.v. som er tilkoblet pasienten. Klinisk koding, scoring og registrering av tider vil bli gjort direkte i elektronisk kurve, som dermed også vil erstatte mange av dagens spesialskjemaer og databaser.
Informasjon fra andre elektroniske systemer, f.eks. laboratoriedata, kan hentes inn og vises sammenstilt med øvrig informasjon i kurven. Informasjon kan også avgis til andre systemer, f.eks. tekstlig journal. Ved overflytting av pasienter mellom ulike avdelinger og mellom ulike sykehus skal dokumentasjonen enkelt videreføres i behandlingskjeden.
Elektronisk kurve skal være brukervennlig, først og fremst slik at alt personell kjenner seg igjen i skjermbilder og funksjoner. All navigasjon skal skje enkelt og hurtig. Løsningen skal bli minst like oversiktlig og hensiktsmessig som papirbaserte kurver. Løsningen gir også større tilpasningsmuligheter, med mulighet for alternative visninger og sammenstillinger av data.
Alt innhold skal standardiseres, så vi får et enhetlig datagrunnlag for utveksling av informasjon og for sammenligning. Elektronisk kurve vil dermed også kunne avgi kvalitetsdata til forskningsformål, kvalitetsledelse og administrative behov.
Elektronisk kurve er på samme måte som tekstlig journal en del av Elektronisk pasientjournal. Løsningen tilfredsstiller de formelle kravene til elektronisk pasientdokumentasjon (journal) og dokumentasjon av legemiddelhåndtering, slik at den kan bidra til eliminasjon av papirjournalen.
Planer for pilotering og innføring
Det er en klar målsetting at alle helseforetakene i regionen på sikt skal ta i bruk den samme løsningen og at bruksmåter skal være standardisert mellom helseforetakene. Det vil føre til at informasjonen flyter bedre mellom avdelinger og mellom sykehus.
Programvaren er et slags byggesett, og Helse Sør-Øst skal nå i et bredt samarbeid med fagmiljøene i regionen bygge en “kjerneløsning” med standardisert innhold og utseende. Løsningen vil bli pilotert ved Sykehuset Asker og Bærum. Tilpasninger og videreutvikling for å støtte brukernes behov vil foregå kontinuerlig i hele systemets levetid.
16
Figur 2 MetaVision intensivkurve, Rikshospitalet
4.2. Helse Vest
Innføring av elektronisk intensivkurve i Helse Vest ICIP (IntelliVue Clinical Information Portifolio)
Prosjektet startet januar 2006.:
”Regionalt prosjekt for å utforme en rammeavtale for innkjøp av elektronisk informasjonssystem for intensiv og overvåkingsenheter ("intensivsystem"). Prosjektet er forankret i samarbeidsforum for medisinske fagsystem i Helse Vest.”
Etter utarbeidelse av kravspesifikasjon, utlysing av anbud og forhandlinger med anbydere, ble Vingmed AS ble valgt som leverandør.
17
Figur 3 ICIP-skjermbilde: Overvåkningsskjema/intensivkurve
Intensivmedisinsk seksjon (10 senger) og Medisinsk intensiv overvåkning (MIO) (11 senger) ved Haukeland Universitetssjukehus ble valgt til å kjøre et pilotprosjekt for den valgt intensivkurven. Overlege, dr.med.Hans Flaatten ble leder for dette regionale innføringsprosjektet.
Nye arbeidsstasjoner/pcèr ble installert ved hver seng hvilket gjorde det nødvendig med ny infrastruktur på it-nettverket.
Viktigst i denne fasen var konfigurering av systemet og etter hvert opplæring av personalet. Konfigureringsteamet besto av 5 intensiv sykepleiere og 2 leger. Opplæring av alt personal har vært tidkrevende og har krevet betydelige ressurser.
Figur 4 Bilde fra opplæring i ICIP i Helse Vest
26. mai 2008 ble den elektroniske intensivkurven (ICIP) satt i produksjon og papirkurven ble fjernet samme dag. ICIP er kontinuerlig vurdert og justert etter tilbakemelding fra brukerne. Haukeland Universitetssykehus har i dag en godt fungerende elektronisk kurve. Personalet har stor sett hatt en positiv holdning til
18
overgangen fra papir kurve. Fra slutten av 2008 har vi også hentet virksomhetsdata/statistikk ut fra ICIPs rapportdatabase.
Noen tekniske problemer har forekommet, blant annet tidvis utfall av autocharting av monitorerte data. Dette har gjort at akseptanseperioden er utvidet inn i 2009. Fom. 14.04.09 forvaltes ICIP av Helse Vest IKT. Det er foreløpig ingen planer om å innføre kurven i andre enheter i Helse Vest.
Fødesystem (NATUS)
Natus brukes ved fødeavdelingene i hele Helse Vest (Helse Førde, Helse-Bergen, Helse Fonna og Helse Stavanger). Systemet har inntil nå vært i prosjekt i Helse Bergen (Kvinneklinikken og Fødeavdelingen på Voss). Det arbeides nå med integrering av NATUS til Dips slik at det skal være klart til Dips er innført i hele Helse Vest.
ORBIT
ORBIT er et operasjonsmeldings og – planleggingsystem. Previsitt anestesi og preoperativ sjekkliste er pr. i dag tatt i bruk elektronisk i dette system. Systemet omfatter også bestilling av alle "tjenester" fra anestesileger som innleggelse av sentralvenøse katetere, anestesi og sedasjon i forbindelse med røntgenundersøkelser, tannbehandling, skopier av alle slag, av barn og andre som trenger det. ECT hos psykiatriske pasienter legges også inn i dette systemet.
PICIS
Anestesi avdelingen ved Stavanger Universitetssykehus (SUS) har brukt elektronisk kurve i ca 10 år. De tok først i bruk kurvesystemet Recall i 1999, men skiftet til PICIS for 2-3 år siden. Begge levert av Dräger Medical. Kurven er i bruk på alle enheter ved anestesiavdelingen ved SUS. Alle observasjoner, medikamenter og væsker gitt under operasjonenen registreres her. Data høstes automatisk fra medisinsk teknisk utstyr, inkludert data fra anestesiapparatet. Systemet er ikke integrert til Dips.
Det har vært problemer med å hente data fra sprøytepumpene, men etter at de byttet til en annen type pumpe fungerer dette greitt. Anestesisykepleierne rapporterer at det var lett å ta i bruk systemet. Kurven er funksjonell, og det har vært lite problemer. Det er medisinsk teknisk avdeling og ikke Helse Vest IKT som server systemet.
4.2.1. Hovedinndeling i ICIP Jf. figur 3 over. Brukergrensesnitt bygd opp som dokumenter under ulike mapper som:
• Innskrivningsdokument: inneholder bl.a. viktig informasjon om pasienten som innleggelsesdiagnose, behandling, isolasjon av pasient, pasientkategori, spesielle hensyn, HLR status, pasientopplysninger som eiendeler og pasientdiskresjon
• Grafer og sirkulatorisk: her brukes bl.a. symboler/tegn for registrering av hjertefrekvens (puls) , temp:
• Respiratorisk: registrering av observasjoner, målinger og tiltak relatert til beskrivelse av respirasjonsfunksjon og assistert respiratorisk behandling og pleie. Inkluderer målinger i blod av O2 og CO2, pH og BE
• Forordning av medikamenter (preparatnavn, dosering, administrasjonsmåte, tidspunkt for start og seponering, evt. andre instruksjoner)
• Administrering av medikament: registrerer når forordnet medikament er gitt
19
• Observasjoner/tiltak: registrering av nevrologiske reaksjoner, fysiologiske og motorisk funksjoner/styrke, mobilisering og aktivitet, hygiene, utstyr
• Lab.prøver: ikke vist • Undersøkelser: registrering av ordinerte og utførte undersøkelser (rtg, CR, MR,
tilsyn, urin stix, dyrkninger etc.) • Behandling: AHLR, kirurgisk behandling, medisinsk behandling, fysioterapi etc • Ordinerte grenseverdier: registrering av diverse målinger og undersøkelser bl.a.
timediurese, blodundersøkelser som Hb, Na og K, kaloribehov etc. • Døgnernæring/el.lytter: Registrering av tilførte mengder av elektrolytter, kalorier
etc.
4.3. Helse Midt-Norge Helse Midt – Norge besluttet i 2004 å gjennomføre felles anskaffelse av nye systemer for Kurve, Medisinering, Forordning, Svangerskap/føde/barsel og Anestesi/intensiv.
Etter anbudsrunder ble Siemens valgt som leverandør av Kurve, Medisinering og Forordning (KMF) samt leverandør av system for anestesi og intensiv (Picis CareSuite med Dräger Medical som underleverandør). For Svangerskap/føde/barsel ble Cardiac valgt som leverandør av fødesystemet Natus.
De regionale utviklingsprosjektene startet opp sommeren 2005 med målsetting om å utvikle og innføre regionale systemer som støtter arbeidsprosessene i de respektive fagmiljøene og som bidrar til realisering av papirløs pasientjournal. Det har vært betydelige forsinkelser i alle tre utviklingsprosjekter, men både Anestesi/ intensiv systemet og fødesystemet har startet pilotdrift høsten 2008.
Anestesi/ intensiv systemet har foreløpig pilot ved St. Olavs hospital Øya, videre utrulling til resten av regionen er under planlegging. Det er betydelige kostnader forbundet med utstyrsanskaffelse. Fødesystemet Natus har pilot ved Orkdal Sjukehus (St. Olavs hospital) og starter pilot i Ålesund og Volda april 09.
Kurve, Medisinering og forordning (KMF) starter pilotdrift for sengeposter ved alle HF i regionen høsten 2009. Pilotavdelinger for KMF er Dialyseavdelingen i Kristiansund, Voksenpsykiatri og Lungemedisin i Ålesund, Kuvøsen på Levanger, Geriatri og Nevrokirurgisk sengepost og overvåking ved St. Olavs Hospital.
4.3.1. Kurve, Medisinering og Forordning (KMF) Målet med et kurvesystem er å kunne dokumentere helsehjelp, observasjoner, vurderinger og tiltak (undersøkelser, medisinering, behandling) ved bruk av dataverktøy.
Målet med et medisineringssystem er å kunne dokumentere håndtering av legemidler under pasientbehandling; herunder ordinering av legemidler og væske, automatisk utregning av doser, varselsrutiner ved avvik, dokumentasjon av utdelte legemidler.
Målet med et forordningssystem er å kunne samordne, planlegge og bestille pasientundersøkelser og -behandling, før og under innleggelse på sykehus og ved poliklinisk behandling.
20
Det har vært fokus på støtte av arbeidsprosesser og kvalitative gevinster samt integrasjoner mot de ulike kliniske systemer som allerede er i drift. (Røntgen, laboratoriesystem og det pasientadministrativt system) KMF skal fungere som sengepost/ poliklinikkurve, men skal også kunne støtte lett overvåking. (Pilot ved Nevrokirurgisk overvåking vil gi erfaring)
Integrasjon mot anestesi/ intensiv kurve er foreløpig begrenset til generering av rapport som overføres til DocuLive. Integrasjon ift legemiddelforordninger er prioritert. Datafangst fra medisinsk teknisk utstyr er ikke vektlagt for sengepostkurve.
KMF opptrer som en integrert del av den elektroniske pasientjournalen (DocuLive). Det er eget verktøy for konfigurering av såkalte ”Brukerdefinerte tjenester” som f.eks kliniske observasjoner, utstyr, væskebalanse, regimer og ulike pasientrelaterte aktiviteter.
Figur 5 Registrering av blodtrykk i DocuLive KMF
Det er etablert regionale arbeidsgrupper som skal sikre at regionale behov og interesser ivaretaes og så vidt mulig sikre lik anvendelse i regionen.
Arbeidsgruppen skal også bidra til å sikre god kvalitet på faglig innhold i - og utforming av brukerdefinerte tjenester.
Det er tatt utgangspunkt i openEHR’s arketypes der det er mulig.
21
Figur 6 Hovedbilde i den elektroniske kurven, DocuLive
4.3.2. PICIS - Anestesi/ intensiv system Systemet, Picis CareSuite, skal være integrert med DocuLive og med de øvrige store systemene i Helse Midt-Norge, samt kunne høste data automatisk fra medisinsk teknisk utstyr.
Systemet forventes å kunne gi både kvalitative og økonomiske gevinster. For eksempel:
• Innsamling av objektiv og bedre dokumentasjon fra kritiske behandlingssituasjoner. • God statistikk vil gi grunnlag for justering av behandlingsstrategier, forbedringer av
behandlingsmetoder og forskning. • Redusere behovet for manuell registrering av data i ettertid, og etterkontroll av
papirjournaler. • Gi mulighet for utstrakt bruk av protokoller/forordningspakker. • Generelt gi mulighet for bedre ressursutnyttelse og bedre pasientbehandling.
Systemet krever egne arbeidsstasjoner (PC m/skjerm, portserver) tilpasset bruk nær pasienten og forutsatt oppkoplet mot medisinsk teknisk utstyr.
Det skal også være tilgang til DocuLive fra disse arbeidsstasjonene. En foreløpig kartlegging viser behov for 500 – 550 arbeidsstasjoner til de ni sykehusene i Helse Midt-Norge, herav 52 arbeidsstasjoner til planlagt pilot ved St. Olavs Hospital.
For å kunne nyttiggjøre seg det nye systemet er det en forutsetning at det medisinsk tekniske utstyret er tilrettelagt for automatisk datafangst til Picis CareSuite. Dette kan utløse behov for en viss utskifting av MTU finansiert over sykehusenes investeringsbudsjetter.
22
Systemet er imidlertid også tilpasset mulighet til manuell registrering av data, hvilket innebærer at sykehusene antas å ha stor nytteverdi av å ta i bruk systemet også med en delvis tilkopling av MTU.
Figur 7 Skjermbilde PICIS: "Hjemmeskjerm" for anestesi
Grensesnittet består av ulike mapper (flytskjema) for registrering av data. Flytskjemaer består av:
• Data fra utstyr: for eksempel hjertefrekvens, oksygentilførsel, blodgassanalyser, data relatert til respirasjon og sirkulasjonsmålinger
• Medikamenter • Væsker og medikamentinfusjoner: væske inn og ut, serier for væske inn • Prøvesvar • Hjemmeskjerm anestesi: registrering av data om anestesigasser, intravenøst
væskeregnskap inkludert peroperativ blødning, registrering av kardiovaskulære data • Vurderinger og utstyr: for eksempel predefinerte felt for effekt av premedikasjon,
preoperative spørsmål og svar (fastestatus, tannstatus, tidligere problemer med anestesi, motorikk/bevegelighet etc.), forløp/problemer under anestesi, preoperativt tilsyn, leiring preoperativt.
o Mulighet for forordningspakker for eksempel ”narkose” med valg av ulike medikamenter som også viser pris (administrative data)
• Ventilasjon
23
4.4. Helse Nord Det finnes p.t. ingen implementasjoner, pågående arbeid, forarbeider eller konkrete planer om å implementere elektroniske kurveløsninger i Helse Nord. Det fantes en stund et initiativ for å kartlegge behovene for elektronisk intensivkurve i helseregionen, men dette initiativet førte ikke fram da enkelte HF ikke ønsket å delta.
4.5. Oversikt over eksisterende kurvesystemer Tabellen nedenfor er en oversikt over de kurvesystemer og relaterte fagsystemer som arbeidsgruppen er kjent med
Tabell 3 Oversikt over kurvesystemer og relaterte fagsystemer
System Leverandør Område Benyttes hvor
Picis CareSuite
Dräger Anestesi/intensiv St. Olavs Hospital Stavanger universitetssykehus
MetaVision iMDsoft/ErgoGroup Operasjon/intensiv (senere også sengepost). Skal også tas i bruk i øvrige deler av spesialisthelsetjenesten i hele regionen.
AHUS, Rikshospitalet, Ullevål
ICIP Philips/Vingmed Intensiv Haukeland Universitetssykehus
DocuLive KMF
Siemens Sengepost St. Olavs Hospital
Panorama DIPS Sengepost AHUS
Deio (tidl. Datex)
General Electric (GE)
Anestesi/intensiv Helse Sør-Øst (Sørlandet sykehus, Kristiansand)
Natus Imatis Fødeavdeling Helse Vest Helse Midt-Norge
Obstetrix Siemens Fødeavdeling Rikshospitalet
Partus Clinsoft Fødeavdeling Helse Nord, Helse Sør-Øst (med unntak av Sykehuset Innlandet/Oslo universitetssykehus)
24
5. Beskrivelse av problemstilling
5.1. Illustrasjon av problemstilling I prosjektdirektivet for Tiltak 27 sies at arbeidet skal avgrenses til ”fiksert terminologi i arbeidsflate”. Imidlertid synes det umulig å gjøre en standardisering av terminologien i arbeidsflaten uten å definere hva som ligger under de ulike termene som benyttes der.
Som nevnt i kapittel 2 er det 3 overordnede bruksscenarier, som vi vil illustrere nedenfor.
5.1.1. Brukergrensesnitt Det er utfordrende for brukere av ulike systemer å møte ulike brukergrensesnitt og ulike måter å organisere informasjon på i faner, menyer mv. Dette er imidlertid utenfor prosjektets mandat, så vi vil ikke gå nærmere inn på temaet. Et annet viktig område er hvilke symbol og farger som benyttes i grafiske framstillinger av dataserier. Dette området er også utenfor gruppens mandat, men fordi det er nært beslektet med standardisering av forkortelser som vises i brukergrensesnittet vi vil likevel si litt om det i kapittel 9.1. Som nevnt i kapittel 1 foreslår gruppen at det igangsettes en aktivitet på dette området, utenfor hovedprosjektet som foreslås.
Et tredje område innenfor brukergrensesnittet dreier seg om konsistent bruk av ord og forkortelser. Dette faller inn under gruppens mandat. Det er her variasjon mellom systemene. Benevnes sentralt venekateter SVK, CVK eller CVC, som er den engelske termen? Er et ikke-invasivt blodtrykk et ”Blodtrykk”, NIBP eller NBP, og hvordan spesifiseres systolisk og diastolisk trykk, f.eks. NIBPS/NIBPD eller NISBP/NIDBP (jfr. figurer i kap. 9)? Benevnes et invasivt arterielt blodtrykk BPA eller ABP, og heter systolisk og diastolisk trykk SPa/DPa, SAP/DAP eller SBP/DBP?
Gruppen anbefaler standardisering her. Det er liten plass i skjermbilder til lange tekststrenger, så det vil være behov for forkortelser som nevnt over. Dette ser vi også i bruk i systemene i dag. Et viktig moment er harmonisering av forkortelser benyttet i skjermbildet og de tilsvarende forkortelser i ulike monitorer.
Ideelt sett bør det benyttes norske forkortelser i grensesnittet, og på de ulike monitorer for medisinsk teknisk utstyr.
Men siden leverandører i all hovedsak er ikke-norske, og benytter engelsk på monitorene, er det arbeidsgruppens konklusjon at det i disse tilfeller bør de engelske forkortelsene for denne type variabler benyttes (f.eks. BP for blood pressure / blodtrykk eller HR for heart rate / hjertefrekvens).
Gruppen anbefaler at det i tillegg til forkortelser følger komplette betegnelser og / eller definisjoner. Dette kan løses ved at man får opp den komplette norske betegnelsen (f.eks. ”Ikke-invasivt systolisk blodtrykk”) når man holder musepekeren over forkortelsen.
5.1.2. Analyse av longitudinelle data
Et viktig poeng for arbeidsgruppen har vært å gjøre det mulig å aggregere ulike former for blodtrykksmålinger m.v. hvis det er ønskelig, eller å søke dem frem hver for seg
25
hvis det er ønskelig. For å få til dette er det nødvendig at ulike blodrykk kodes ulikt, samtidig som de hører til i samme kategori, nemlig blodtrykk. Det er dette man kan få til ved bruk av innebygde sammenhenger i SNOMED CT-terminologien.
Samtidig skal man kunne analysere under hvilke forhold et blodtrykk ble tatt, om det er en gjennomsnittsmåling, et punktmåling, om pasienten lå, satt eller var tilbakelent. Tilsvarende for andre typer variabler. Dette kan man oppnå ved bruk av såkalte arketyper og templater. Dette er maksimums datastrukturer som forteller hva som er tilhørende relevante data for eksempelvis respirasjonsfrekvens eller -karakter.
Det er enklere å analysere dataserier av blodtrykk hvis alle blodtrykk relaterer seg til samme arketype og samme begrep i en standardisert terminologi.
5.1.3. Utveksling av data Figuren nedenfor viser skjematisk potensiell informasjonsflyt mellom ulike kurve- og fagsystemer, samt avgivelse av opplysninger til ulike registre.
DocuLive sengepost-
kurve
Slik informasjonsflyt vanskeliggjøres når systemene organiserer informasjonen forskjellig og bruker ulike navn på samme type opplysning.
En standardisering av informasjonsinnholdet i de enkelte systemer vil gjøre det mye enklere å definere hvordan utveksling av informasjonen skal foregå. Det vil også være enklere å få til en standardisert avgivelse av data til ulike registre, f.eks. Norsk intensivregister (se vedlegg B).
Et viktig begrep i denne sammenhengen er interoperabilitet. Tradisjonelt kan man dele dette opp i tre ’nivåer’: organisatorisk, semantisk (forståelse) og teknisk nivå. Det vi fokuserer på i denne rapporten er semantisk interoperabilitet, samtidig som vi erkjenner at interoperabilitet ikke er mulig uten at man også tar i betraktning organisatoriske / prosessmessige forhold. I tillegg er det selvfølgelig en forutsetning at det teknisk sett er mulig med informasjonsutveksling.
Norsk intensiv-register
Natus PICIS intensiv-
kurve (føde
fagsystem)
Register Register
Figur 8 Illustrasjon - utveksling og avgivelse av opplysninger
26
5.2. Områder med behov for standardisering Kurvesystemene omfatter som illustrert i kapittel 4 mange typer opplysninger. Arbeidsgruppen har følgende forslag til områder som inkluderes i et eventuelt hovedprosjekt. Tabell 4 Oversikt over områder som foreslås dekket av hovedprosjektet
Område Beskrivelse
Fysiologiske variabler Kvantifiserte registreringer av kroppsfunksjoner, inkludert nødvendig tilleggsinformasjon, for eksempel lokalisasjon, metode og utstyr. Eks. blodtrykk, hjerterytme, vekt.
Kliniske observasjoner Kvalitative beskrivelser av kroppstilstander og funksjoner. Eks. utseende (hudfarge), lukt (urin), konsistens (avføring), etc.
Hendelser Utilsiktede hendelser som får betydning for videre oppfølging av pasienten (såkalte ”adverse events”), og som påvirker fortolkningen av kliniske variabler eller gir ikke-reelle data . Eks.hjertestans (alvorlig hendelse), transduser falt på gulvet (påvirker fortolkning).
Standardisering av terminologi for slike hendelser bør avgrenses slik at man minimerer elementer av tolkning/sammenstilling av opplysninger. Slike tolkninger/sammenstillinger skal imidlertid dokumenteres som notater i den tekstlige delen av pasientjournalen.
Faser Tilstand med start- og sluttid som har betydning for oppfølging av pasienten.
Hendelser og tiltak kan gi opphav til faser. Eksempler: knivtid, anestesitid, isolasjon av pasient, respiratortid, hjerte-/lunge-redning.
Ernærings- og væskedokumentasjon, kaloriregnskap
Inntak av næring og væske, samt væske- og elektrolyttbalanse.
Eks. Estimert inntak kcal per døgn, fett energi per døgn, drikkeregistrering, urinproduksjon per tidsenhet
Skåringssystemer Avledede variabler basert på flere observasjoner (evt. anamnestiske opplysninger). Eks. Glasgow Coma Scale, Euroscore
Det finnes en rekke skåringssystemer som benyttes i kurvesystemer, spesielt innenfor anestesi/intensiv. Slike skåringssystemer er i seg selv (kliniske) standarder, og egner seg derfor til innholdsstandardisering i kurvesystemer. En relevant problemstilling er f.eks. å skille mellom ulike varianter/ versjoner av skåringssystemer.
Utstyr / medisinsk Typebetegnelse, innstilling av og andre tekniske data fra
27
teknisk utstyr medisinsk teknisk utstyr for intervensjon (eks. respirator, kuvøse, dialyseapparat) eller for måling av fysiologiske data (eks. EKG-skop, intravaskulære blodtrykksmålere), . Inkluderer også rent mekanisk utstyr som kan gi opphav til kliniske variabler (eks. dren, kateter, mv).
Fysiologiske målinger fra utstyr skal derimot håndteres som Fysiologiske variabler.
Andre hovedområder som inngår i kurvesystemer, men som vurderes ikke å inngå i et hovedprosjekt for standardisering av kliniske variabler er listet opp i tabellen nedenfor.
Tabell 5 Oversikt over områder som ikke skal dekkes av hovedprosjektet
Tiltak Besluttede aktiviteter som understøtter utredning, pleie og behandling.
Enkelte tiltak gir opphav til faser (se Faser), f.eks. igangsetting av respiratorbehandling.
Tiltak dekkes av NCMP/NCSP/ICNP. Eks. tiltak: operasjon, spinalanestesi, mobilisering, sårskift
Mål, planlegging og forordninger av tiltak
Beslutning om fremtidige tiltak og mål for tiltak/behandling (f.eks. forordnede grenseverdier)
Dekkes bl.a. av KITH rapport nr. 13/033 (Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, teknisk spesifikasjon). Sykepleietiltak dekkes også av ICNP. Arbeidsgruppen har ikke hatt tid til å gå inn i dette problemområdet i detalj. Området henger naturlig sammen med tiltak og det kan vurderes i hovedprosjekt hvorvidt det finnes standarder for dette eller om det er behov for standardisering.
Legemidler Eks. varenavn, virkestoff, dosering, måleenheter, forordninger, administrasjon, etc.
Dette er et stort område som ivaretas også av andre aktiviteter, f.eks. eResept/FEST, SUMO-prosjektet, KITH-rapport 08/03.
Kritisk informasjon Kjent allergi (legemidler mv), implantater, blodtype, smitte, reservasjoner, e.l.
Standardisert gjennom EPJ-standarden, KITH-rapport 42/03 og gjennom andre rapporter nevnt ovenfor.
3 http://www.kith.no/templates/kith_WebPage____691.aspx
28
Visning av supplerende undersøkelser, f.eks. laboratorieprøvesvar4
Prøvesvar innen patologi, radiologi, immunologi, mikrobiologi, medisinsk biokjemi, nevrofysiologi, mv. Der tjenesteyter benytter nasjonalt standardiserte terminologier bør disse brukes (eks. DICOM)
Disse standardene bør benyttes når man lager arketyper, f.eks. blodgass og blodsukker.
Administrativ prosessinformasjon
Informasjon som beskriver de administrative aspektene i behandlingen av pasienten, f.eks. som deltok ved operasjoner, omsorgsnivå, liggetid, etc.
Diagnoser Dekkes av ICD-10
4 I Norge er det utviklet et enhetlig kokeverk for laboratoriefagene (NEKLAB, se www.kith.no/neklab), men det er ikke tatt noen beslutning om at dette kodeverket skal tas i bruk og implementeres i laboratoriesystemene. NEKLAB har p.t. kun koder for undersøkelser, ikke for svar.
Laboratoriemiljøene i Norge har altså besluttet å lage et eget klassifikasjonssystem, og laboratoriedelen av LOINC er derfor ikke aktuell å bruke i Norge.
29
6. Relevante standarder / standardiseringsaktiviteter
6.1. Norske standarder/kravspesifikasjoner innenfor området ”Elektronisk pasientjournal”
Under følger en liste med nasjonale standarder og kravspesifikasjoner som arbeidsgruppen mener det generelt må tas hensyn til:
• Utarbeidelse av EPJ standarder og kravspesifikasjoner. KITH-rapport 04/05 • EPJ standardisering: Generelt journalnotat og Fellesfaglig dokumentasjon.
Kravspesifikasjon og teknisk standard. KITH-rapport 44/03 • EPJ Standard: Felles funksjonelle krav, KITH-rapport 10/05 • EPJ standardisering: Dokumentasjon av forskrivning og administrasjon av
legemidler. Kravspesifikasjon og teknisk standard, KITH-rapport 08/03 • EPJ Standard del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting, KITH-
rapport 06/05 • EPJ Standard del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold, KITH-
rapport 07/05 • EPJ Standard del 4: Person, organisasjon mv, KITH-rapport 08/05. Viktig
standard for persondata, data om organisasjon. • Kommunikasjon av EPJ-innhold. KITH-rapport 08/07 • Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten. Teknisk
standard for informasjonsinnhold, KITH-rapport 18/03. Her er en rekke viktige dataelementtyper aktuelle for kurven spesifisert: Cave, allerginotat, blodtype, NB!, tidligere sykdom i familien, puls , tannstatus, blodtrykk, høyde og vekt, kroppstemperatur.
• EPJ standardisering: Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold mv. Kravspesifikasjon og teknisk standard. KITH-rapport 42/03, spesielt kapitlene:
4.1. 1. Cave 4.1. 2. Allerginotat 4.1. 3. Blodtype 4.1. 4. Tidligere sykdom 4.1. 7. Reservasjoner og ønsker. 4.2.2. Behov for assistert kommunikasjon, tolk og lignende 4.3.1. Behov for hjelpemidler m.v. 4.3.5. Bruk av medisinsk teknisk utstyr 4.5.2. Medisinsk diagnose
6.1.1. Kartlegging Anestesi-/intensivmedisin
Høsten 2005 ble det gjennomført et kartleggingsprosjekt innenfor fagområdet Anestesi- og intensivmedisin. Prosjektet kom i gang etter oppdrag fra Nasjonal IKT og var knyttet til Tiltak 13 i handlingsplanen for Nasjonal IKT. Som resultat av prosjektet ble det utarbeidet en rapport; KITH-rapport 21/05 Kartlegging av intensiv – anestesi.
30
6.2. Oversikt over utvalgte kliniske variabler og grad av dekning i terminologiene
Arbeidsgruppen har identifisert hovedvariabler og parametere som definisjonskatalogen bør dekke. Nedenfor er en tabell som sammenligner terminologiene mot variablene. ICNP, SNOMED CT, ICF, LOINC og Archetypes ble vurdert. Konklusjonen er at SNOMED CT dekker de fleste variablene best. Se vedlegg A for en komplett oversikt over variablene og dekningsgradene i de ulike terminologiene.
Tabell 6 Oversikt over utvalgte kliniske variabler og grad av dekning i terminologiene
Fysiologiske målinger og observasjoner
(vitale tegn) ICNP SNOMED CT ICF LOINC Archetypes
Non-invasivt blodtrykk Ja (2/5) Ja (3/5) Nei (4/5) Ja (4/5) Ja (4/5)
Puls Ja (5/6) Ja (5/6) Ja (2/6) Ja (4/6) Ja (5/6)
Hjerterytme Ja (1/2) Ja (2/2) Ja (1/2) Ja (2/2) Ja (2/2)
Kroppstemperatur Ja (3/4) Ja (4/4) Ja (1/4) Ja (2/4) Ja (3/4)
Respirasjonsfrekvens Ja (3/4) Ja (4/4) Ja (3/4) Ja (2/4) Ja (4/4)
Respirasjonskarakter Ja (4/10) Ja (9/10) Nei (7/10) Ja (7/10) Ja (3/10)
Apneperiode (kan innlemmes i respirasjonskarakter) Nei (2/3) Ja (1/3) Nei (3/3) Nei (3/3) Nei (3/3)
Brekning Nei (3/3) Ja (1/3) Ja (2/3) Ja (3/3) Nei (3/3)
Oppkast Ja (2/9) Ja (6/9) Ja (1/9) Ja (2/9) Nei (9/9)
Flatulens Ja Ja Nei Nei Nei
Lokal vevsperfusjon Ja (3/4) Ja (4/4) Nei (4/4) Ja (2/4) Nei (4/4)
Glasgow Coma Scale (totalscore) Ja (1/4) Ja (4/4) Nei (4/4) Ja (4/4) Ja (4/4)
Scandinavian Stroke Scale Nei Nei Nei Nei Nei
Euroscore Delvis Ja Nei Nei Nei
NYHA Nei Ja Nei Nei Nei
Trykkpunktscoring (Waterlow, Braden, …) Delvis Ja, Ja Nei Ja Nei
Enteral ernæring Ja Ja Nei Ja Nei
Kaloriinntak pr tidsenhet (også protein, fett og karbohydrat spesifisert?) Ja Ja Nei Ja Nei
31
Fysiologiske målinger og observasjoner
(vitale tegn) ICNP SNOMED CT ICF LOINC Archetypes
Diett Ja Ja Nei Ja Nei
Væskebalanse
Væske inn Ja Ja Nei Ja Nei
Drikke per tidsenhet Ja Nei Ja? Nei
Væske ut:
Urinproduksjon pr tidsenhet Ja (3/3) Ja (3/3) Nei (3/3) Ja (3/3) Ja (1/3)
Utstyr
At intraarteriell blodtrykksmåler er koblet til pasienten Ja (4/8) Ja (4/8) Nei (7/8) Ja (5/8) Ja (4/8)
Intervensjonsutstyr
At pasienten har thoraxdren Ja (5/7) Ja (4/7) Nei (7/7) Ja (7/7) Nei (7/7)
At pasienten er tilkoblet respirator Ja (4/5) Ja (3/5) Nei (5/5) Ja (5/5) Nei (5/5)
6.2.1 Analyse av eksisterende installasjoner av MetaVision, PICIS, ICIP, DocuLive Det ble utført en analyse av eksisterende terminologi i de ulike systemene med data mottatt fra ICIP (Helse Vest), MetaVision (Helse Sør-Øst), PICIS og DocuLive (Helse-Midt). Arbeidet bestod i å sammenligne uttrekk fra de ulike installasjonene med arbeidsgruppens utvalgte variabler. Siden arbeidet ble gjort med ren tekststreng-søk, er det fullt mulig at vi ikke har klart å fange opp alle variabler som systemene dekker. En komplett analyse krever også detaljert kjennskap til det enkelte system.
Nedenfor følger en tabell som gir en oversikt av analysen. Hver rad angir en variabel. Tallene for de ulike systemene (kolonnene) angir antall termer i de ulike installasjonene som er relatert til variabelen.
Merk: Flere av installasjonene er i utvikling og i ulike stadier. Listen må derfor leses som et øyeblikksbilde.
32
Tabell 7 Utvalgte kliniske variabler og variabler i installasjonene
Fysiologiske målinger og observasjoner Antall variabler funnet
(vitale tegn) Inst. 1 Inst. 2 Inst. 3 Inst. 4
Blodtrykk 226 34 24 3
Puls 26 15 18 2
Hjerterytme 16 1 4 1
Kroppstemperatur 87 13 41 5
Respirasjon 101 79 3 5
Apne 1 0 34 0
Brekning 0 1 5 0
Oppkast 0 4 4 1
Flatulens 0 0 0 0
Lokal vevsperfusjon 0 5 0 0
Glasgow Coma Scale 62 4 4 1
Scandinavian Stroke Scale 0 0 0 0
Euroscore 0 0 0 0
NYHA 8 0 0 0
Trykkpunktscoring: Waterlow 0 0 0 0
Trykkpunktscoring: Braden 13 0 1 0
Enteral ernæring 121 24 24 8
Kaloriinntak 14 2 0 0
Diett 23 1 0 0
Væskebalanse
Væske inn 95 10 16 2
Drikke 16 1 0 4
Væske ut:
Urinproduksjon 20 1 20 8
33
Fysiologiske målinger og observasjoner Antall variabler funnet
(vitale tegn) Inst. 1 Inst. 2 Inst. 3 Inst. 4
Utstyr
Intraarteriell blodtrykksmåler
PiCCo 20 33 0 0
PA-kat (pulmonalarteriekateter) 15 23 0 0
SVK, CVK (sentralvenøst kateter) 74 0 67 0
Intervensjonsutstyr
Thoraxdren 13 23 13 1
Respirator 133 5 32 0
Analysen har gitt oss viktig informasjon om at terminologiene / begrepene var organisert forskjellige og at det er forskjellige grader / nivå av granularitet som gjorde det vanskelig å mappe variablene mot installasjonenes terminologier. Et konkret eksempel er temperatur (Se vedlegg H). Analysen viste også at forkortelser er svært mye benyttet, og at i flere installasjoner bruker man engelske uttrykk sammen med norske.
6.3. Terminologi-standarder Nedenfor beskrives kort de relevante aktuelle terminologi-standarder5 innen helse som arbeidsgruppen har vurdert. De enkelte ble først vurdert ift. dekning/formål (se 6.2), og eventuelt (hvis de ble funnet aktuelle) etter mer detaljerte kriterier (se kapittel 7).
6.3.1. Logical Observation Identifier Names and Codes (LOINC)
6.3.1.1 Bakgrunn
LOINC6 er et klassifikasjonssystem for laboratorieundersøkelser, kliniske observasjoner og målinger.
5 Note om terminologi: Her defineres terminologi slik: en strukturert samling av faguttrykk/termer. Denne definisjonen vil derfor inkludere systemer som navngis som ’klassifikasjoner / klassifikasjonssystemer’. 6 Hjemmeside: http://www.loinc.org/
• Opplæring: https://loinc.org/loinc/slideshows/clinical-loinc-tutorial-03-25-2005/flashmovie.2006-04-28.3389744053/
• Hvem bruker LOINC: https://loinc.org/adopters
34
LOINC er gratis og fritt tilgjengelig, og vedlikeholdes av Regenstrief institute i USA.
Formålet til LOINC:
The purpose of LOINC® is to facilitate the exchange and pooling of clinical results for clinical care, outcomes management, and research by providing a set of universal codes and names to identify laboratory and other clinical observations.
LOINC-kodeverket er bygd opp av følgende hovedelementer, skilt fra hverandre ved bruk av kolon:
• LOINC-nummer, unik identifikator som angis på formen nnnnn-n
• Komponent- hva som måles, evalueres eller observeres
• Hva er det som måles, karakteristika som lengde, masse, volum, tid osv.
• Tid – over hvilket tidsintervall er målingene gjort?
• System- fra hvilken overordnet sammenheng eller kontekst stammer komponenten fra
• Måleskala – som kvantitativ, ordinal, nominal eller narrativ
• Metode – hvilken prosedyre er brukt for å måle/evaluere/observere komponenten
LOINC-koden kan i tillegg inneholde opptil 46 supplerende elementer som class, source, date last changed, type of change, comments, short name, long name, status osv. Noen som vil gi en lang, detaljert og svært informative kode.
LOINC fremstår som et omfattende og komplekst kodeverk som langt på vei synes å kunne dekke det meste innenfor helsesektoren. LOINC ble utviklet i USA fra 1994 og presentert via Internett i april 1996. LOINC har nær tilknutning til HL7 og er godt egnet for kommunikasjon av meldinger. I tillegg gir LOINC også mulighet for kommunikasjon av observasjoner og tekstlige beskrivelser i predefinerte dokumenttyper.
LOINC har to komiteer (Laboratory LOINC og Clinical LOINC) som hver møtes 3 ganger i året. Clinical LOINC har omkring 6000 koder og Lab LOINC (27000 koder)
Clinical LOINC er en utvidelse av opprinnelige LOINC (laboratoriområdet), for å dekke kliniske observasjoner og målinger.
Det er laget mange ulike "paneler” eller pakker som inneholder undersøkelser, observasjoner og analyser. Glasgow Coma Scale (GCS) er et slikt eksempel der observasjoner mht. åpning av øyne, verbal og motorisk respondering er samlet. Men man kan ikke ta et element tilhørende ett panel og benytte dette som en selvstendig observasjon, dette må i så fall godkjennes først. Og det kan være aktuelt å bedømme motorisk respons uten å referere til GCS.
Et viktig moment i valg av kodeverk og klassifikasjoner er muligheten for påvirkning og deltakelse. Det vil oppstå behov for revidering og nye koder i alle miljøer og brukerne av kodeverkene må kunne delta i utviklingsprosessene. LOINC eies, administreres og vedlikeholdes av Regenstrief Institute, spørsmål om revisjon av gamle koder eller forslag til nye må rettes til dette instituttet via LOINC Committee.
Det foregår nå et arbeid med kliniske parameter for obstetrikk og sykepleiefaglige vurderinger.
35
Siste nytt er at det er opprettet kontakt (01.04.09) mellom NPU, LOINC og SNOMED CT vedrørende framtidig utvikling av terminologier innen laboratorie-området.
6.3.1.2 Generelt om dekningsområde Clinical LOINC dekker ‘all aspects of tests/measurements on a patient’:
• Vital signs
• Hemodynamic measurements
• Fluid Intake/Output Ifølge LOINC User guide dekker LOINC1:
• Body measurements
• Operative Notes The areas of blood pressure, heart and respiratory rates, critical care measures, cardiac output, body dimensions, body temperature, intake and output, electrocardiography, cardiac echo, obstetric ultrasound, urologic ultrasound, gastrointestinal endoscopy, ventilator management, dental, Data Elements for Emergency Department Systems (DEEDS) reporting1, radiology study reporting ,claims attachment and the major headings of history and physical, discharge summary, and operative note reports and tumor registry variables.
• Emergency Department
• Respiratory Therapy
• Document sections
• Standard survey instruments
• EKG
• Cardiac Ultrasound
• Obstetrical Ultrasound
• Discharge summary
• History & physical
• Pathology findings
• Colonoscopy/Endoscopy
• Radiology reports
• Clinical documents
• Tumor registry
Mer detaljert om dekningsområdene sett opp mot behovene i kurvesystemene i vedlegg E-1 og E-2.
6.3.2. SNOMED CT SNOMED CT er en helsefaglig terminologi som inneholder begreper og termer innenfor områdene sykdommer, funn, prosedyrer (kirurgiske/medisinsk/lab), anatomi, sykdomsårsaker, med mer. Terminologien er ment å skulle benyttes for strukturering av
36
informasjon i elektroniske informasjonssystemer i helsesektoren, og dermed også som grunnlag for å kunne utveksle informasjon på en strukturert måte.7
Terminologien antas å være den mest omfattende kliniske terminologien som finnes. Det er over 300.000 begreper satt i system. Det er 2-3 synonymer pr. begrep. SNOMED CT har i likhet med LOINC et godt utbygd system for prekoordinering av meningsfulle helsefaglige begreper. Imidlertid skiller SNOMED CT seg fra LOINC ved at SNOMED CT er et polyhierarki (se figuren nedenfor) hvor bestanddelene alle har unike koder Dette er ikke tilfelle i LOINC. Det er omkring 1 million relasjoner mellom begrepene i SNOMED CT.
Figur 9 Visualisering av polyhierarki i SNOMED CT8
Terminologien har historikk helt tilbake til 60-tallet med det såkalt SNOP (Systemized Nomenclature of Pathology). Systemet har utviklet seg gjennom mange revisjoner. Den siste og viktigste endringen var at Clinical terms version 3 (tidligere Read Codes) fra National Health Service i Storbritannia ble slått sammen med SNOMED Reference Terminology fra College of American Pathologists.
Gjennom standardiseringsorganisasjonen IHTSDO (International Health Terminology Standardisation Organisation), som nå har rettighetene til terminologien, finnes et system for vedlikehold, revisjon og publisering av terminologien. IHTSDO har pr. april 2009 11medlemsland (Australia, Canada, Danmark, Litauen, Nederland, New Zealand, Singapore, Sverige, Storbritannia, USA, Polen).
IHTSDO9 er organisert som illustrert nedenfor. Arbeidet organiseres i prosjektgrupper (PG). IHTSDO bruker CAPSTS (College of America Pathologists – SNOMED Terminologi Solutions) for teknisk bistand i revisjon og publisering av terminologien. I gjennomsnitt tar det 32 dager å få inn endringsønsker i terminologien.
7 Se også KITH Rapport nr. 06/09 (”SNOMED CT: Status for 9 land og anbefaling for videre arbeid i Norge”) 8 Kilde: SNOMED Clinical Terms Fundamentals. Kent Spackman, Chief Terminologist, IHTSDO. IHTSDO 2007. 9 http://www.ihtsdo.org/
37
Figur 10 Organiseringen av IHTSDO
IHTSDO har møter to ganger i året der alle prosjektgrupper (PG) og spesielle interessegrupper (SIG) møtes.
En av interessegruppene (SIG) er Anesthesia Special Interest Group. Denne er svært aktiv og har et systematisk syn på arbeidet med terminologi. Gruppen har et eget terminologisystem som mappes mot SNOMED CT.
SNOMED CT er ikke gratis, men IHTSDO er en not-for-profit-organisasjon som opererer med medlemsavgift av forskjellige typer, avhengig av om medlemmet er et land, en organisasjon eller en leverandør.
Selv om SNOMED CT er en omfattende terminologi, vil den aldri kunne dekke alle aktuelle sammensatte begrep. Derfor er det definert en grammatikk10 som definerer hvordan man kan lage nye begreper på basis av eksisterende begreper. Dette er helt sikkert aktuelt også innen kurvesystemene. Mer informasjon på IHTSDO-nettsidene (www.ihtsdo.org).
Både Sverige og Danmark har valgt å bli medlem i IHTSDO og har begynt å oversette terminologien.
Det er på svensk side skrevet en utredning11 som har ligget til grunn for den svenske regjeringens beslutning om å bli med i IHTSDO og om å starte opp aktiviteter i tilknytning til oversettelse og implementering av SNOMED CT. Et utklipp fra sammendraget summerer opp utredningsgruppens vurderinger:
”Utredningsgruppen har gjort bedömningen att ett begreppssystem motsvarande ”ett färdigt” SNOMED CT kommer att behövas för att vård och omsorg ska kunna utvecklas och för att nyttjandet av informationssystem på lång sikt ska bli effektivt och positivt. De personer som intervjuats ger stöd för denna bedömning i sina uttalanden. Det råder också stor enighet om att det behövs ett nationellt ansvar och en enhetlig begreppsapparat för vård- och omsorgsdokumentation.”
10 http://www.ihtsdo.org/news/article/view/compositional-grammar-for-snomed-ct-expression-in-hl7-v3/ 11 http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/EBDABC56-1535-4D97-9324-94A774687E4B/6161/200613127.pdf
38
På dansk side så man følgende hovedargumenter for å skifte fra SKS (Sundhedsstyrelsens klassifikasjonssystem) til SNOMED CT:
• Referanse til den internasjonale litteraturen vil bli lettere med SNOMED CT
• SKS er et isolert dansk produkt, og krever allerede vedlikehold.
• De mener at helsestatistikken blir mer detaljert og bedre enn hva den har vært.
• Det skal under all omstendighet implementeres et mer presist begrepsapparat i forbindelse med omlegging av alle EPJ-applikasjoner til G-EPJ.
På bakgrunn av utredningen12 ble det besluttet å sette i gang SUNDTERM-prosjektet. Prosjektet var planlagt ferdig i slutten av 2006 (men er ennå ikke helt ferdig).
Arbeidsgruppen vurderer at SNOMED CT er godt egnet som standardisert terminologi for kurvesystemer (med de avgrensninger vi har angitt i tabell 2 ovenfor). Jf. innholdsvurdering 6.2 (komplett i vedlegg A).
6.3.3. Anesthesia Term Reference Set IOTA (International Organsation for Terminology in Anesthesia) er en organisasjon som aktivt jobber for mer standardisert terminologi innen anestesifaget. Mer overordnet jobber APSF13,14 (Anesthesia Patient Safety Foundation) for pasientsikkert innen anestesi-området.
DATAMS (Distributed Anesthesia Terms and Mapping System) er et produkt fra disse miljøene. Dette arbeidet er gjort i samarbeid med en rekke leverandører som også leverer systemer til norske kunder.
Arbeidsgruppen ble seint i forprosjektet klar over arbeidet som er gjort her, og fikk bare så vidt begynt å undersøke hva som er de faktiske resultatene i dette prosjektet. Arbeidsgruppen har derfor ikke fått gjort noen vurdering av DATAMS på lik linje med SNOMED CT og LOINC. APSF sier på sine nettsider at de ønsker å gjøre sitt produkt fritt tilgjengelig. Det er uklart hvorvidt innholdet i DATAMS er inkorporert i sin helhet i SNOMED CT.
Hovedprosjektet bør søke å etablere hva resultatene fra DATAMS er, og om deler av dette kan være aktuelt å benytte i terminologi-bindingen som foreslås.
6.3.4. OpenGALEN OpenGALEN er en klinisk terminologi. Slik sett kunne den oppfattes som en konkurrent til SNOMED CT. Den virker imidlertid ikke å være særlig oppdatert, ut fra den informasjon vi finner på nettsiden (http://www.opengalen.org/). For eksempel oppgis kun en postadresse som kontaktinformasjon. Inntil videre anses denne terminologien som uaktuell.
12 Ikke offisielt publisert dokument. 13 http://www.apsf.org/initiatives/infosys.mspx 14 http://www.apsf.org/resource_center/IOTAwebbrowser.mspx
39
6.3.5. Kodeverk for anestesi og intensivmedisin, smertebehandling Kodeverket ble lansert av Norsk anestesiologisk forening i 1989, og har vært gjeldende for virksomhetsregistrering ved anestesi- og intensivvirksomhet fra 1990. En ny versjon kom i 1992. Kapittelet for anestesi omfatter også overvåking av pasienter med anestesiberedskap, separate prosedyrer av et visst omfang hvor anestesipersonell deltar, samt arbeid ved akutte, livstruende tilstander. Det definerer et basis datasett for rutinemessig virksomhetsregistrering ved anestesiavdelinger i norske sykehus. I dette datasettet inngår bl.a. tall- og bokstavkoder for anestesitype, luftveistilgang/sikring, klassifikasjon av preoperativ fysiologisk tilstand, hastegrad, lokalisasjon av kirurgi, og problemtyper med tidspunkt og alvorlighetsgrad. Kapittelet definerer også ressursfaktorer, tidspunkter og tidsintervaller som er relevante for virksomhetsregistrering. Kapittelet for intensivbehandling definerer tilsvarende bl.a. tall- og bokstavkoder for indikasjonstype, årsak/sykehistorie, affisert organsystem, spesielle diagnoser, tiltak, ressursfaktor, scoring og utkomme. Kapittelet for smertebehandling inneholder koder for smertediagnoser, behandling og komplikasjoner.
Kodeverket representerte et tidlig og godt initiativ for strukturert registrering av virksomhet, og det er betydelig tradisjon for bruk av det i norsk anestesi- og intensivmedisin. Det blir imidlertid ikke vedlikeholdt. Mange av de definerte kodene overlapper med og dekkes av andre kodeverk i dag, særlig ICD-10 og NCMP/NCSP. Koding i henhold til “Kodeverk for anestesi og intensivmedisin, smertebehandling” må også i mange tilfeller nødvendigvis medføre betydelig grad av dobbeltregistrering, siden automatisk mapping mellom det og øvrige kodeverk og registere for diagnoser, komplikasjoner og prosedyrer ikke forekommer.
Arbeidsgruppen regner med at det vil være betydelig interesse for å videreføre registreringer i henhold til dette kodeverket ved anestesi- og intensivvirksomhet, men finner at det ikke er aktuelt å se videre på før det er revidert, særlig mht. overlappende kodeverk.
6.3.6. Internasjonal klassifikasjon av helse, funksjon og funksjonshemming Internasjonal klassifikasjon av helse, funksjon og funksjonshemming (ICF) er et system for helseklassifikasjoner utviklet av WHO. Det er flere formål bl.a. skal det utgjøre et systematisk kodeverk for helseinformasjonssystemer.
ICF gir en beskrivelse av forhold angående den menneskelige funksjon. Funksjon og funksjonshemming betraktes som en dynamisk vekselvirkning mellom helsetilstander (kroppens strukturer og funksjon, samt aktivitet og deltakelse) og kontekstuelle faktorer (miljø og personlige15 faktorer).
ICF har følgende klassifisering
• Kapittel b1 – b8: Kroppsfunksjoner (organsystemenes fysiologiske funksjoner inklusive mentale funksjoner)
• Kapittel s1 – s8: Kroppsstrukturer (anatomiske deler av kroppen, som organer, lemmer og deres bestanddeler)
15 Personlige faktorer er ikke klassifisert i ICF pga. store sosiale og kulturelle variasjoner i oppfatning av hvordan disse skal klassifiseres.
40
• Kapittel d1 – d9: Aktiviteter og deltakelse (engasjement og utførelse av oppgaver inklusive læring, kommunikasjon, mobilitet, egenomsorg)
• Kapittel e1 – e5: Miljøfaktorer (nærmiljø og samfunnsmessige forhold)
Mer detaljert om ICF i vedlegg G.
6.3.7. ICNP – International classification of nursing practice ICNP er et klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser, intervensjoner og resultater. Det bygger på et fleksibelt system der begreper kan kombineres fra ulike akser/dimensjoner. ICNP inneholder følgende akser:
Tid (Time), Middel (Means), Lokalisasjon (Location), Vurdering (Judgement), Fokus (Focus), Klient (Client) og Handling (Action)
Eksempler på begreper er:
Utholdenhet, blodtrykk, svelging, angst, ensomhet, renhold, velstandsnivå og flom
ICNP er eid av International Council of Nurses (ICN), og har vært under utvikling siden det i 1986 ble vedtatt en resolusjon om å utvikle en internasjonal sykepleieterminologi. Versjon 1.0 kom ut i 2005, og det har siden pågått arbeid med å videreutvikle terminologien samt oversette til andre språk, lage kataloger av definerte uttrykk, og kryssmapping til andre terminologier.
Sykepleieforbundet har valgt ICNP som foretrukket terminologi for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal16. Andre sykepleieklassifikasjoner som NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing intervention classification) og NOC (Nursing outcomes classification) er ikke så aktuelle å bruke opp mot kurvesystemer, blant annet fordi de ikke er fleksible nok. Når det gjelder sykepleieklassifikasjoner har arbeidsgruppen derfor kun vurdert ICNP.
ICNP er ment å bli brukt til sykepleiedokumentasjon (problemer, intervensjoner og evalueringskriterier), så den er mest aktuell for å knytte kurven opp mot sykepleieplan. Terminologien har en del ’huller’ i forhold til variabellisten (se vedlegg A), og er ikke egnet som grunnleggende struktur for ’kurven’. Det er likevel ikke noe motsetningsforhold mellom bruk av SNOMED CT og ICNP. Mapping til SNOMED CT er under arbeid.
6.4. ISO/IEEE 11073, standard for medisinsk teknisk utstyr ISO/IEEE 11073 er en standard for medisinsk teknisk utstyr (for målinger, hendelser og utstyr) i mange deler. Det er to sentrale deler for denne arbeidsgruppens mandat: domain information model og nomenclature. Standarden startet som et arbeid (VITAL) i CEN/TC251 og har en solid basis i en standard for begrepsmodellering fra CEN/TC251.
Formålet til standarden er:
16 NSF anbefaler ICNP: https://www.sykepleierforbundet.no/portal/page/portal/NSF/VisArtikkel?p_sub_doc_id=155021&p_document_id=155021
41
“Efficient exchange of medical device data means that information that is captured at the point-of-care (e.g., patient vital signs data) can be archived, retrieved, and processed by many different types of applications without extensive software and equipment support, and without needless loss of information.
The standards are especially targeted at acute and continuing care devices, such as patient monitors, ventilators, infusion pumps, ECG devices, etc. They comprise a family of standards that can be layered together to provide connectivity optimized for the specific devices being interfaced.”
Områdene som standarden dekker:
• vital signs devices
• units of measurement
• metrics (measurements and enumerations)
• body sites
• alerts
• external nomenclatures and messaging standards
Standarden dekker sentrale deler av det som er sagt å være avgrensningen til forprosjektet (fysiologiske data og medisinsk teknisk utstyr).
Figuren nedenfor illustrerer hvordan standarden etablerer forbindelse mellom medisinsk teknisk utstyr og eksterne systemer.
Figur 11: ISO/IEEE 11073 - Plattform
Innledende undersøkelser etablerte dette som en aktuell standard for medisinsk teknisk utstyr som knyttes til kurvesystemer. Flere leverandører (f.eks. Philips) har implementert standarden, men markedsfører det ikke fordi de ikke ser at dette kan gi
42
fortrinn i markedet. Flertallet av leverandørene av medisinsk teknisk utstyr (70 %) har ikke støtte for standarden17.
Et møte i IHTSDO (Anestesia Special Interest Group) i april 2009 gjennomgikk standarden med sikte på å etablere en mapping til SNOMED CT. Det tas sikte på å definere opp et prosjekt som skal gjøre dette i 2010.
6.5. Standarder for datastrukturer 6.5.1. Archetypes – openEHR/EN13606 Både innenfor CEN/TC 251 og openEHR18 ser man for seg at standardisering av klinisk innhold kan løses ved hjelp av ’arketyper’ (kliniske innholdsstandarder), som kan kobles til en valgt referansemodell.19
Beskrivelse av arketyper fra openEHRs nettsider:
“Each archetype describes a complete clinical knowledge concept such as 'diagnosis' or 'test result'.
By design, they provide structure and specify content which means that archetypes can be both clinically meaningful and interpretable by EHR systems. Archetyped data will have the same meaning no matter what context it is used within the EHR and, similarly, no matter which EHR system it is used or what language is used”.
Det defineres tre typer arketyper:
• Observation (uninterpreted clinical observation)
o Eksempler: Blood pressure, heart rate, pulse, etc.
• Evaluation (=META-observation)
o Eksempler: assessment, diagnosis, etc.
• Instruction & Action
For standardisering av kurvesystemer er alle typer aktuelle. For hver type er det et sett med dataelementer som hører med. For eksempel skal følgende dataelementer alltid defineres for arketyper av typen Observation:
• Data (hva måles/observeres)
• Protocol (hvordan og hvor observeres dette)
• State (informasjon om pasienten ved målingen/observasjonen som er viktig for fortolkningen av observasjonen)
• Event/history (om dette er en punktmåling, interval, etc)
Nedenfor følger en grafisk fremstilling av en arketype for blodtrykk:
17 Andre-hånds informasjon fra kilde i det internasjonale helse/IT-standardiseringsmiljøet. 18 Se www.openehr.org 19 Health Informations System Architecture, EN 13606, openEHR, HL7 v3 RIM
43
Figur 12 Blodtrykk - Eksempel på arketype
Hver enkelt ’løvnode’ kan bindes til et begrep i en terminologi. Eksempler på dette er gjort i openEHR-arketypene, men det er ikke fullt ut gjennomført. Ifølge ”roadmap”20 for openEHR planlegges det utvidet funksjonalitet for binding til terminologier i løpet av 2009, som sannsynligvis vil forenkle dette arbeidet.
Arketyper utvikles gjennom et internasjonalt samarbeid basert på open source. Det foreligger verktøy for å redigere og oversette arketyper. Det er lagt til rette for knytning til terminologi i arketypene.
Som nevnt over har man i Helse Midt-Norge benyttet seg av arketyper fra openEHR og hatt dette som utgangspunkt i arbeidet med å definere opp de kliniske variablene i kurvesystemet.
Arketyper kan spesialiseres for et spesifikt formål eller bruksområde. Det er også mulig å lage såkalte templates som oftest er en samling av arketyper. I templates er det også mulig å legge begrensninger på arketypen for denne spesifikke konteksten. Denne funksjonaliteten kan brukes i forbindelse med definering av skjermbilder i et brukergrensesnitt.
6.5.2. Health Level Seven (HL7) HL7 er en internasjonal standardiseringsorganisasjon tilknyttet ANSI (American National Standards Institute21) som utvikler standarder for innhold og informasjonsutveksling innen helseområdet. Siste hovedversjon av HL7-standardene er v3 fra 2004.
20 http://www.openehr.org/specifications/spec_roadmap_2008.html:
“Terminology Subset Service: This service provides access to versioned terminology subsets, expressed in the form of dynamic queries against terminologies such as Snomed CT, ICDx etc.” 21Nettside: http://www.ansi.org/
44
HL7 utvikler 3 typer modeller22:
• Reference Information Model (RIM). Denne modellen ligger til grunn for alle HL7-modeller, inkludert meldinger.
• Domain Message Information Model (D-MIM). D-MIM er en delmengde av RIM som kan benyttes til å lage meldinger for et spesifikt domene.
• Refined Message Information Model (R-MIM). R-MIM er en delmengde av D-MIM som kan brukes til å uttrykke informasjonsinnholdet for en melding eller en samling av meldinger, med meldingsspesifikke annotasjoner og tillegg.
Hver enkelt kodet attributt i RIM assosieres med ett vokabular-domene (gyldige begreper for attributten). HL7-definert vokabular lagres i et repository.
6.5.2.1 HL7 Templates HL7 templates tilsvarer på mange måter Archetypes/templates innenfor EN13606/openEHR.
En HL7 template er en datastruktur basert på RIM som uttrykker data som er nødvendig i en spesifikk klinisk eller administrativ kontekst/sammenheng.
Fra HL7-sidene23:
“A template is an expression of a set of constraints on the RIM or a RIM derived model that is used to apply additional constraints to a portion of an instance of data which is expressed in terms of some other Static Model. Templates are used to further define and refine these existing models to specify a narrower and more focused scope.
A template is represented by:
• a formal definition in one or more human readable languages or notations
• [optionally] a formal definition as a static model
• [optionally] one or more implementation specific representations that can be used to validate instances in a particular context “
Det er definert metadata for HL7 templates (hovedforfatter, id, revisjon, formålsbeskrivelse, språk, format, kilde, mv.) som i stor grad harmonisert med metadata for Archetypes.
Det er definert retningslinjer for utvikling av HL7 templates. Det er også definert administrative prosedyrer ift. livssyklusen til en template (utvikling, unik identifikasjon, tilgjengeliggjøring via repository, og utfasing).
Typer av HL7 templates24:
22 Kilde: ”HL7 v3 Guide”: http://www.hl7.org/v3ballot2009may/html/welcome/environment/index.htm 23Kilde: ”HL7 v3 Guide”: http://www.hl7.org/v3ballot2009may/html/infrastructure/templates/templates.htm
45
• Document Templates (basert på Clinical Document Architecture; begrenser et eksisterende CDA-skjema).
• Atomic Concept Definition Templates
– F.eks. blodtrykk. Tilsvarer CEN Archetypes
• Aggregate Measures Templates
• Computed Measures Templates
– Anvendt på observasjoner med flere komponenter, f.eks. APGAR score.
• “Assembly” or “sub-assembly” Templates
Det planlegges et web-tilgjengelig repository av disse templater, og det vil kunne være en viktig kilde for hovedprosjektet ved behov som ikke dekkes av openEHRs arketyper. Det er uklart for arbeidsgruppen hvorvidt det er problemer eller utfordringer med å benytte f.eks. Archetypes sammen med HL7-standarder. Hvis man bestemmer seg for å benytte HL7-modeller som referansemodeller vil det sannsynligvis være en fordel å benytte HL7 templates heller enn Archetypes. Arbeidsgruppen har dessverre ikke hatt mulighet innenfor prosjektets rammer til å gå nærmere inn i dette, så dette må utredes nærmere i hovedprosjektet.
6.5.3. Detailed Clinical Models – HL7/ISO-prosjekt Nytt internasjonalt standardiseringsprosjekt. Skal etablere en standard for ’clinical models’ som for eksempel Arketyper og HL7 templates, men prosjektet skal ikke selv lage slike detaljerte modeller. Det er verdt å følge utviklingen til dette prosjektet, men hovedprosjektet er ikke avhengig av dette prosjektet.
24 Kilde: Jane Currey, PowerPoint presentasjon fra 2007 , lastet ned fra HL7 Templates Spesial interest Group.
46
7. Vurdering av terminologier
7.1. Vurderingskriterier for terminologier Da gruppen har identifisert flere kandidater til terminologier, valgte gruppen å gjøre en strukturert vurdering av disse. Vurderingskriteriene nedenfor er basert på:
• Kriterier utarbeidet av NSF i forbindelse med valg av klassifikasjonssystem 2008-200925
• Kriterier i en artikkel av James Cimino26
• Følgende standarder / rapporter fra ISO: ISO/TS-1711727, ISO/TR 1230928 og ISO/DIS 2318529
Tabell 8 Vurderingskriterier for terminologier
Nr Vurderingskriterium
Generelle forhold
1.1 Formål og hva terminologien dekker skal være beskrevet i dokumentasjon
1.2 Videreutvikling, deltakelse og eierskap
1.3 Vedlikehold
• Varige begreper
• Ikke-semantisk begrepsidentifikator
1.4 Versjonering
• Versjonering
• Dato/versjonskontroll på begreper/termer i terminologien
25 Informasjon fra prosjektet ved Kathy Mølstad, NSF. 26 James J. Cimino: “Desiderata for Controlled Medical Vocabularies in the Twenty-First Century.” 27 “Criteria for the Categorisation and Evaluation of Clinical Terminologies.” (Utkast). En revisjon av ISO/TS 17117: 2002 Controlled health terminology – Structure and high-level indicators. 28 “Health informatics – Guidelines for international healthcare terminology standardisation” 29 “Assessment and benchmarking of terminological resources – General concepts, principles and requirements.” Denne standarden inneholder noen detaljerte aspekter som ikke er blitt tatt med som vurderingskriterier, eksempelvis krav til Data input, Language indication, Use of externally controlled authorative data, data validation, readability of output data, customized selection of data.
47
Krav til formelle egenskaper ved terminologien
2.1 Definisjoner av begreper og relasjoner
• Menneskelesbare definisjoner
• Maskinlesbare definisjoner (som kan behandles datamaskinelt)
2.2 Unike koder (identifikatorer) og entydig representasjon
• Begrepsfokus
• Eksplisitt representasjon av synonymer
2.3 Hierarkisk oppbygning
Ved hiearkisk oppbygning skal det være mulig å benytte ulike nivåer av detaljering, avhengig av behovet
2.4 Polyhierarki
Ved polyhierarki skal det være mulig med ulike konsistente visninger
2.5 Skal ikke finnes begreper av typen ”Ikke klassifisert annet sted”
(Not Elsewhere Classified)
2.6 Støtte for å lage nye begrep
• ved lokale tillegg
• ved kombinasjon av eksisterende begreper, såfremt syntaks og kombinasjonsregler (grammatiske regler) er stringent spesifisert
2.7 Grammatikk som definerer hvordan terminologien skal brukes.
Innholdskrav
3.1 Komplett og dekkende for formålet
7.2. Vurderinger i henhold til kriterier Dekningsgrad for ISO/IEEE 11073 er vurdert ut fra at standarden skal dekke begreper for utstyr som leverer data som skal vises i kurven. Denne standarden skal derfor ikke sammenlignes direkte med de andre terminologiene.
Dekningsgrad for SNOMED CT og LOINC er vurdert ift. at de skal dekke kliniske variabler, eksklusive begreper for medisinsk teknisk utstyr, men inkludert medisinsk utstyr (dren o.l.).
Vurderingene er gjort ut fra skjønn etter en tredelt skala: 0- kriteriet oppfylles ikke, 1- kriteriet oppfylles delvis, 2- Kriteriet oppfylles i høy grad.
48
Tabell 9 Vurderinger av terminologier
Krav \
Terminologi
1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1
ISO/IEEE 11073
2 2 2 1 1 2 0 0 2 2 2 2
SNOMED CT 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2
LOINC 2 2 2 1 1 2 0 0 2 2 2 2
ICF 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1
ICNP 2 2 2 1 0 2 2 0 2 1 130 1
7.3. Konklusjoner 7.3.1. Basisterminologier for kurvesystemene Etter å ha gjort en innholds/formålsvurdering av ICF, ICNP og Anestesikodeverket, ble det klart at de ikke er reelle kandidater som grunnleggende klassifikasjoner for kliniske variabler i kurvesystemer. Det er likevel gjort en vurdering iht. kriteriene på lik linje med de andre klassifikasjonene/terminologiene.
’Valget’ står derfor reelt sett mellom LOINC og SNOMED CT.
Både LOINC og SNOMED CT dekker kliniske variabler i kurvesystemene godt.
SNOMED CT er en mer fleksibel og gjennomført terminologi (etter vurderingskriteriene). Et minus med LOINC er at klassifikasjonen ikke har en struktur som man skulle ønske av en generell terminologi.
SNOMED CT har bedre forankring i Europa. Storbritannia er sentral bidragsyter til om lag halvparten av begrepene i terminologien. Sverige og Danmark er medlemmer av IHTSDO og er godt i gang med å oversette terminologien. LOINC har ingen særlig forankring i Europa.
Forholdet mellom (Clinical) LOINC og SNOMED CT er noe som er oppe til vurdering internasjonalt, da National Library of Medicine i USA ikke ønsker å sponse overlappende standarder. Vi har foreløpig ikke sett noen konklusjoner fra denne vurderingen. Det er inngått et samarbeid mellom LOINC, IUPAC og SNOMED CT på laboratorie-siden. Avtalen går ut på at nytt lab-innhold skal genereres i LOINC og i IUPAC, og ikke i SNOMED CT.
Inntil forholdet mellom LOINC og SNOMED CT er mer avklart virker det uklokt å begynne å benytte LOINC innen kurvesystemer i Norge.
30 Delvis oppfylt gjennom at man kan lage kataloger for avgrensede områder.
49
SNOMED CT anbefales på bakgrunn av dette som basisterminologi for kurvesystemer i Norge. Hovedprosjektet må vurdere fortløpende hvilke andre standarder som er aktuelle når det identifiseres konkrete mangler i SNOMED CT.
7.3.2. Terminologi for medisinsk teknisk utstyr Arbeidsgruppen har ikke identifisert noen reelle konkurrenter til ISO/IEEE 11073, og anbefaler derfor at denne standarden blir implementert av leverandørene av medisinsk teknisk utstyr. Arbeidsgruppen er kjent med at enkelte leverandører allerede har støtte for standarden, men at flertallet (om lag 70 %) ikke har det.
ISO/IEEE 11073 anbefales derfor som standard for medisinsk teknisk utstyr som leverer data til kurvesystemer.
50
8. Standardisering av kliniske variabler Forslag til løsning av standardiseringsoppgaven.
8.1. Teknisk løsningsskisse Løsningsforslaget tar utgangspunkt i følgende modell. Jf. også rapport fra Semantic Health-prosjektet31.
Figur 13 Modell for standardisering av kliniske variabler
En generisk referansemodell for EPJ angir en overordnet, men spesifikk arkitektur eller modell for hvordan en elektronisk pasientjournal skal bygges opp. Informasjon må katalogiseres, systematiseres og grupperes slik at tilgang, gjenfinning, arkivering, registrering og revisjon kan skje på en enkel og sikker måte. Ref. EPJ standard fra KITH der informasjon katalogiseres i EPJ-sak, -dokument, -fragment og -dataelement.
Innholdsstandardene gir en mer detaljert strukturert beskrivelse av det helsefaglige informasjonsinnholdet innenfor ulike områder.
Løsningen som arbeidsgruppen foreslår er i korte trekk at det utvikles kliniske innholdsstandarder for de kliniske variablene. Innen hver innholdsstandard kan komponenter kobles til terminologier eller klassifikasjoner/kodeverk.
Standardiseringen av en enkelt klinisk variabel vil innebære to hovedkomponenter:
1. Identifisering og strukturering av de ulike komponentene. Dette bør baseres på internasjonalt arbeid men kan suppleres med nasjonale arbeider ved behov.
2. ’Binding’ av komponentenes begreper til en eller flere standardisert(e) terminologi(er).
Arbeidsgruppen foreslår at hovedprosjektet tar utgangspunkt i Archetypes-verktøyene fra openEHR32 ved utviklingen av innholdsstandardene for de områdene innen kurvesystemene som ble definert i tabell 2.
Leveranser fra prosjektet foreslås å være et sett av arketyper/templater definert ved XML-baserte datastrukturer.
31 Semantic Interoperability for Better Health and Safer Healthcare. Semantic Health Report, januar 2009, Europakommisjonen. 32 www.openehr.org/knowledge
51
Ved bruk av verktøyene fra openEHR sikres versjonering av arketypene.33 Verktøyene støtter også oversettelse, og arbeidsgruppen anbefaler at de arketyper / templater som utvikles bør være på norsk.
Bakoverkompatibilitet fra en revisjon til en annen bør tilstrebes.
Arbeidsgruppen anbefaler at utveksling av opplysninger til og fra kurvesystemer er et eget utviklingsprosjekt (’fase II’) som starter når innholdsstandardiseringen begynner å komme på plass.
8.2. Organisering og prosess KITH har i Rapport 18/07 beskrevet standardiseringsprosessen:
2Prioritering
1Identifiserebehov
3 Spesifiserebrukerkrav
4Spesifiseretekniske
krav
7Test-og
god-kjenning
6Godkjennestandard
9Revisjon
og vedlikehold
5 Pilotering
og utvikling
8Utbredelse
2Prioritering
1Identifiserebehov
3 Spesifiserebrukerkrav
4Spesifiseretekniske
krav
7Test-og
god-kjenning
6Godkjennestandard
9Revisjon
og vedlikehold
5 Pilotering
og utvikling
8Utbredelse
Figur 14 Standardiseringsprosessen som definert av KITH
Figuren illustrerer standardiseringsprosessen fra et behov oppstår via fastsetting av standard til utbredelse av løsning. Noen av fasene kan pågå parallelt. Det vil heller ikke alltid være nødvendig å gjennomgå alle fasene.
Arbeidet med å standardisere kliniske variable er sannsynligvis et flerårig prosjekt. Prosjektet bør eies og styres av Nasjonal IKT. Prosjektteam oppnevnes med representanter fra RHF-ene. Teamene bør bemannes primært med leger og sykepleiere, men det er også aktuelt å ha med andre helsepersonellgrupper som deltagere i prosjektteamene i hovedprosjektet, f.eks. jordmødre og radiografer.
Det må opprettes en rådgivende referansegruppe med representanter fra Helsedirektoratet, regionale helseforetak, Legeforeningen, NSF, kommunehelsetjenesten, m.fl.
KITH utfører i sin rolle som nasjonalt kompetanseorgan IT-faglig standardisering –samordning, herunder standardisering innen klassifikasjoner og terminologier. Det er derfor naturlig at KITH bistår prosjektteamene med kvalitetssikring av resultater. Prosjekteier godkjenner resultater for publisering.
Det vil være behov for workshops og høringer underveis, og det bør avholdes et årlig erfaringsseminar.
Fagmedisinske foreninger, NSF og andre foreninger bør være høringsinstanser i hovedprosjektet.
33 Innen openEHR finnes verktøy både for utvikling, vedlikehold og publisering av arketyper. Disse verktøyene er basert på open ”source-lisenser”.
52
9. Relaterte områder for standardisering
9.1. Standardisering av symbolbruk i elektroniske kurvesystemer Standardisering av symbolbruk har ikke vært en del av arbeidsgruppens mandat. Imidlertid har det blitt identifisert som et problemområde der det er behov for videre oppfølging og avklaring. Arbeidsgruppen har sett på hvordan fargekoder og symboler er brukt i det elektronisk intensivsystem ICIP i Helse Vest, PICIS anestesi-intensivsystem i Helse Midt-Norge og Rikshospitalets implementering av MetaVision i Helse Sør-Øst.
Tilgang til relevant informasjon om en pasient bidrar til å sikre god kvalitet på helsehjelpen som tilbys/gis. Et spesifikt symbol kan inneholde informasjon om hvilket område informasjonen omhandler. Det er utstrakt bruk av symboler i kurvesystemer som benyttes innen det medisinske og helsefaglige området, uavhengig om det benyttes papir eller elektroniske systemer.
Det har vært tradisjon at enkelte opplysninger om en pasient blir presentert slik at informasjonen blir særlig synlig i spesifikk kontekst. Et eksempel er opplysninger i kategorien ”cave” som synliggjøres i ulike kurver som benyttes. Det finnes ikke internasjonale standarder eller retningslinjer innen medisinsk behandling og pleie for grafisk presentasjon eller bruk av symbolspråk. Den svenske Sjukvårdsrådgivningen har satt fokus på problemstillingen relatert til varslingsinformasjon som ”cave” etc. Det foreslås utvikling av et standardisert kompleks symbolspråk som inkluderer informasjon som er gradert i forhold til alvorlighetsgrad (34)
Grafisk fremstilling av måleverdier for ulike kliniske variabler benyttes i mange sammenhenger i forskjellige kurver i journalsystem. Fremstillingen inneholder tegn for målepunkt relatert til hvilken hendelse det gjelder samt bruk av linjer som viser sammenhengen over tid med observert fenomen. De mest vanlige kliniske variabler som presenteres grafisk er hjertefrekvens (pulsmåling), temperatur og blodtrykk.
Den grafiske fremstillingen gir oversikt over utvikling over tid for variabelen(e), med mulighet til å se på samvariasjon. Elektroniske kurvesystemer gir langt større muligheter enn papirkurver for å presentere målbare kliniske data i grafisk form..
9.1.1. Helse Vest elektronisk anestesi/intensive system ICIP (IntelliVue Clinical Information Portfolio)
Brukergrensesnitt bygd opp som dokumenter under ulike mapper som nevnt i kapittel 4.2.
Systemet leveres av Philips. Figuren nedenfor viser hvordan ICIP benytter en ”diamant” med ulik fargekoding for variablene hjertefrekvens, oksygenmåling og måling av temperatur. Grafisk fremstilling av hjertefrekvens har rød diamant med rød heltrukket graf mellom målepunktene. Oksygenmetning (SpO2) presenteres med lilla diamant og lilla graf. Temperaturmåling (Temp (C)) presenteres med grønn diamant og linje.
Presentasjon av blodtrykksmålinger (ABP og NBP) benytter et symbol med ulike fargekoder ( / ) der fargekoden gir informasjon om hvilken målemetode som er benyttet.
34 Sjukvårdsrådgivningen (2008) Varningsinformation Etapp 2 Slutrapport version 1.0
53
Figur 15 Bruk av symboler for presentasjon av kardiovaskulære data i ICIP
9.1.2. Helse Midt-Norge elektronisk anestesi- intensivsystem PICIS Figur 16 viser hvordan kardiovaskulære og respiratoriske data visualiseres i PICIS. Målepunkter for hjertefrekvens (HR) visualiseres med svart ”prikk”. Oksygenmåling (SpO2) presenteres med blått kvadrat. For presentasjon av blodtrykksmåling (NISBP og NIDBP) benyttes trekanter som peker henholdsvis mot den høyeste verdi for systolisk (spiss ned) og diastolisk (spiss opp) måling. Ikke fylt trekant indikerer at det er ikke er benyttet invasiv metode for måling av blodtrykk.
Figur 16 Bruk av symboler for presentasjon av kardiovaskulære data i PICIS
9.1.3. Helse Sør-Øst MetaVision Figur 17 viser utsnitt av Rikshospitalets intensivkurve i MetaVision fra ErgoGroup/iMDsoft. Målepunkter for hjertefrekvens (HR) visualiseres med mørk grønn åpen diamant og grønn heltrukket graf mellom målepunkter. For presentasjon av blodtrykksmåling (NIBPS og NIBPD) benyttes åpne, røde ”haker” som peker henholdsvis mot den høyeste verdi for systolisk (hake med åpning opp) og diastolisk (hake med åpning ned) måling. Det er ingen markering med graf mellom målepunktene. Temperaturmålinger markeres med mørk blå diamant med blå heltrukket graf mellom punktene. Oksygenmåling (SpO2) markeres med grå linjefarge.
54
Figur 17 Bruk av symboler for presentasjon av kardiovaskulære data i Metavision
9.1.4. Konklusjon Det benyttes ulike symbolspråk i elektroniske kurvesystemer ved grafisk fremstilling av kliniske data Vi har i prosjektet også sett på symbolbruk i papirkurver (presenteres ikke her), og disse viser også bruk av forskjellige konvensjoner for symbol- og fargebruk. Det finnes enkelte ’de facto’ standarder nasjonalt for eksempelvis blodtrykk tilsvarende symbolbruk i MetaVison.
Økende bruk av symbolspråk i elektroniske kurvesystemer setter søkelys på noen utfordringer dette kan medføre:
• Kan ulikt symbolspråk ved presentasjon av samme kliniske data øke risiko for misforståelser for helsepersonell som forholder seg til flere systemer?
• Er det et potensial for å svekke grunnlaget for å ivareta forsvarlig helsehjelp og svekker pasientsikkerhet?
• Hvilke kriterier for brukervennlighet vektlegges mht. valg av farger og format på kurver? Fargeblindhet er vanlig. Burde det frarådes å skille symboler utelukkende ved hjelp av farge?
• Vil ulik bruk av symboler medføre problemer med integrasjon/overføring av opplysninger mellom ulike EPJ-systemer for eksempel i samme virksomhet?
• Er det ønskelig fra klinisk brukermiljø at det arbeides med felles tilnærming/retningslinjer?
• Hvilke områder bør det eventuelt etableres retningslinjer / standarder for medisinsk symbolspråk?
Mulige problemstillinger som ulik symbolspråk kan medføre bør utredes nærmere. Arbeidsgruppen konkluderer med at det er behov for standardisering også innenfor dette området.
55
9.2. Informasjonsutveksling Benytter et HF samme system for ulike deler av forløpet bør helsepersonellets behov for relevante og nødvendige opplysninger løses ved direkte tilgang til opplysninger gjennom det grensesnitt der de ble registrert.
Imidlertid er det klart etter å ha sett uttrekkene fra kurvesystemene at variablene ikke nødvendigvis er definert likt, ei heller innenfor f.eks. Oslo universitetssykehus (Aker / Ullevål / Rikshospitalet). Dette viser altså at behovet ikke bare eksisterer på nasjonalt nivå, men også innenfor et enkelt HF.
Når direkte tilgang ikke er mulig (eller lovlig), må opplysninger deles (’utveksles’) på annen måte. Det er flere muligheter her. En kan være å lage en elektronisk strukturert utskrift/rapport fra f.eks. anestesi/intensiv-kurven til bruk på sengeposten. Tilsvarende om pasientforløpet går andre veien.
Eller en kan tenke seg at et utvalg av sentrale opplysninger sendes som en pakke/melding til mottakende enhet og kan leses elektronisk der.
Det er såvidt gruppen vet gjort lite av standardisering når det gjelder elektroniske utveksling av informasjon om kliniske variabler til og fra kurvesystemer. En generell ramme for utveksling av EPJ-opplysninger er skissert i KITH-rapport 08/07. KITH har definert en generell samhandlingsarkitektur35 for meldingsutveksling.
9.3. Kvalitetsregister Standardiseringen av begreper innen kurveområdet må sees i sammenheng med eksisterende (kvalitets)registre, nasjonale eller regionale, eksempelvis Norsk intensivregister (NIR). Mer informasjon om NIR, se vedlegg B.
10. Konsekvensanalyse Et delmål i prosjektet har vært å vurdere ressursbehov for implementering av definisjonskatalogen/standarden:
”Estimere overordnete krav til og ressursbehov for implementering av en definisjonskatalog i aktuelle IT-systemer (EPJ, kurvesystemer, spesialistsystemer), inkludert versjonshåndtering etter hvert som nye versjoner av definisjonskatalogen blir publisert.”
10.1. Identifiserte kostnadsområder Nedenfor følger en opplisting av de kostnadsområdene som arbeidsgruppen foreløpig har identifisert.
10.1.1. Kostnad ved oversettelse/tilgjengeliggjøring Såvidt vi kjenner til finnes det ingen eksisterende norsk terminologi som kan ligge til grunn for standardiseringsarbeidet. Internasjonalt finnes det en del ulike kandidater, og det vil sannsynligvis være mer kostnadseffektivt å oversette en eller flere av disse enn å utvikle noe fra grunnen av.
35 KITH-notat 29.03.06 (Bjarte Aksnes m.fl.): http://www.kith.no/upload/2949/Samhandlingsarkitektur.pdf
56
Oversettelse av en eksisterende terminologi til norsk vil innebære en engangskostnad. Eksempel: kostnaden ved å oversette SNOMED CT til svensk er estimert til omkring 30 mill. SEK. Dette estimatet er basert på erfaringer fra Danmark. Gitt at samme oversettelsesmetodikk benyttes i Norge, og at hele terminologien skal oversettes, kan man anta en tilsvarende kostnad.
Det bør vurderes om en komplett oversettelse er nødvendig for formålet, eller om en kan klare seg med oversettelse av de deler av terminologien som det vil bli bruk for i anvendelsesområdet.
En standardisert terminologi må tilgjengeliggjøres og vedlikeholdes, og dette er et årlig løpende arbeid som det må knyttes en del kostnader til. Når det gjelder SNOMED CT, så opprettes det i flere land nasjonale senter som håndterer vedlikehold, lisensiering og distribusjon av terminologien. Minimum må det beregnes 1- 1,5 mill årlig til dette arbeidet (usikkert estimat).
Nasjonal lisens for SNOMED CT er < NOK 600.000 pr. år, første året er det dobbel avgift.
Kostnaden ved oversettelse av LOINC er usikker, men det er lite trolig at den vil overstige kostnaden ved å oversette SNOMED CT. LOINC er fritt tilgjengelig og det er ingen årlige lisensutgifter.
Archetypes som er utviklet er fritt tilgjengelige, men det må påregnes en del arbeid ved kvalitetssikring og tilpasning til norsk. Det må også påregnes en del nyutvikling.
10.2. Utfordringer knyttet til utnyttelse av definisjonskatalogen 10.2.1. Arketyper En arketype er en menneske- og maskinlesbar oversikt over én klinisk variabel og de undervariabler som må til for å uttrykke denne på en meningsfylt måte i hvilken som helst av de kliniske kontekster som er definert i arketypen. På den måten er arketypene et maksimumsdatasett heller enn et minimumsdatasett. Arketypene inneholder i seg selv ingen kliniske data, men beskriver dem og hvordan de henger sammen. De er også naturlig hierarkiske, i og med at arketyper kan defineres som spesialiseringer av andre arketyper, for eksempel puls som en spesialisering av hjertefrekvens.
Se http://www.openehr.org/releases/1.0.2/architecture/am/archetype_principles.pdf for mer informasjon om prinsippene bak arketyper.
10.2.2. Utvikling og mapping av arketyper Arketyper defineres ved hjelp av et markup-språk kalt ADL (Archetype Definition Language). Dokumenter i dette språket er både maskin- og menneskelesbare, men openEHR har også tilgjengeliggjort en del programvareverktøy for å forenkle den menneskelige behandlingen av arketyper. Disse verktøyene lar en tilpasse og oversette arketypene som allerede er tilgjengelige fra openEHR-prosjektet, eller lage helt nye arketyper for andre bruksområder. Denne programvaren er basert på åpen kildekode, noe som medfører at den kan modifiseres etter egne behov. Den inneholder også enkel funksjonalitet for å mappe variablene i arketypene til en rekke kliniske terminologier, blant dem SNOMED CT og LOINC.
57
Variabler i arketyper kan som nevnt mappes til terminologier. Arbeidet med å finne og tilegne de riktige konseptene fra terminologien bør gjøres i programvaren for utvikling av arketyper, for deretter å bli automatisk eller manuelt importert inn i de enkelte kurveapplikasjonenes databaser. På denne måten sikrer man en kvalitetssikret mapping i samtlige installasjoner, samt at denne mappingen bare må gjøres én gang.
10.2.3. Import av arketyper i kurveapplikasjoner For å utnytte potensialet i en definisjonskatalog av arketyper må man kunne automatisk importere hele eller deler av katalogen inn i kurveapplikasjonenes variabeldefinisjoner. Ved de eksisterende installasjonene må mye av dette arbeidet gjøres manuelt første gangen, men ved nyinstallasjoner og oppdateringer kan importen skje automatisk gitt at importverktøyene er gode nok.
IT-systemene som skal ta i bruk og utnytte en standardiserte terminologi må ha spesifikk støtte for dette i arkitektur og funksjonalitet. Ingen av de kliniske IT-systemene har denne støtten per i dag, noe som betyr at systemeierne (helseforetakene) må påregne utgifter til betydelig videreutvikling før gevinstene av en standardisert terminologi kan hentes ut.
En utfordring er at minst en av de implementerte kurveapplikasjonene har en svært enkel intern datamodell som ikke umiddelbart kan ta imot den komplekse datastrukturen representert i arketypene. Den samme applikasjonen kan heller ikke ha mer enn én instans av hver variabeltype for en pasient på en gang, noe som fører til at for å kunne for eksempel ha flere parallelle innlagte dren eller kontinuerlige målinger av temperatur på samme pasient, må man manuelt ha definert minst det samme antallet variabler for individuelle dren hhv. temperaturmålinger. Dette er i utgangspunktet svært gammeldags programmeringsmetodikk, og må enten rettes opp av leverandørene eller arbeides rundt manuelt ved hver enkelt installasjon.
Slike grunnleggende begrensninger gjør en automatisk import av arketyper mer komplisert ved at importprogrammene må generere flere interne (enkle) variabler i kurveapplikasjonene for hver (komplekse) arketype, samt at det må gjøres et manuelt arbeide i etterkant av importen for å lage flere parallelle variabler der man forventer å trenge flere samtidige instanser.
10.2.4. Aktuelle endringer i IT-systemene for å utnytte en standardisert terminologi
Datastruktur/arkitektur Ethvert klinisk IT-system vil ha sitt eget sett av variabler, som i størst mulig grad skal kunne mappes mot en standardisert terminologi. For å støtte slik mapping må definisjonen av hver lokale variabel i det kliniske IT-systemene ha følgende tilleggsinformasjon:
• Unik kode for konseptet i standardisert terminologi som variabelen mappes til (konsept-ID)
• Navn og versjon av terminologien det er mappet mot
• For vedlikeholdets skyld må variabler kunne ha lange unike navn (minst 100 tegn), programmet må kunne håndtere flere instanser av samme variabel (eks. abdominaldren 1, abdominaldren 2, abdominaldren 3) og likevel peke til den
58
samme variabelen (abdominaldren). Videre må variablene kunne grupperes i ubegrenset antall nivåer (eks. fysiologiske variabler >> ventilasjon og sirkulasjon >> blodtrykk >> systolisk). Dette betyr at det skal være minst ett hierarki av kategorier og at dette hierarkiet skal i prinsippet ha ubegrenset antall nivåer.
Funksjonalitet for å vedlikeholde variabler og mapping
I tillegg til endring i datastrukturen i de kliniske IT-systemet vil følgende funksjonalitet være nødvendig for å vedlikeholde variabler og mapping:
• Generelt bør funksjonalitet for redigering av variabler ha tilgangsstyring og versjonskontroll. Det må være mulighet til å teste endrede variabler før produksjonssetting, og mulighet for å overføre hele sett av nye variable inn i produksjonsmiljø.
• Det må være effektiv funksjonalitet for å finne frem i 10.000 eller flere variabler der variablene vedlikeholdes. For eksempel bør det være mulig å søke på fritekst på variabelens unike navn, korte og lange visningsnavn, beskrivelse samt konsept-ID og navn i standardisert terminologi. I tillegg må det være mulig å navigere etter kategorier. Alle lister med treff må kunne vise lange variabelnavn.
• Hvis endringer i mapping medfører at man må definere nye variabler som tar opp i seg innhold fra eksisterende variabler, må programvaren ha en mekanisme som ivaretar visning av de eksisterende historiske data i kurven. Dette kan f.eks. løses ved at de nye variablene inneholder pekere til gamle variabler, eller ved import av historiske data til de nye variablene.
Denne funksjonaliteten vil være omfattende og dermed relativt kostbar
10.2.5. Kostnader for selve mappingen Forbruk av tidsressurser for mapping av hver variabel vil være omfattende, og denne kostnaden vil ligge på systemeier evt. systemforvalter. F.eks. vil 10 minutters arbeid med mapping per variabel medføre 66 ukesverk per 10.000 variabler, altså over et årsverk per installasjon når mappingen opprettes. Personer som skal gjennomføre mappingen må ha inngående kunnskap både om domenet (medisin og/eller helsefag) og om den aktuelle standardiserte terminologien.
10.2.6. Funksjonalitet for rapportering og statistikk Funksjonaliteten for å bygge opp aggregerte eller selekterte datauttrekk må kunne velge variabler ut fra valgte standardiserte terminologi. I tillegg må bruker kunne utnytte hierarkiet i terminologien. Det betyr at bruker skal f.eks. kunne velge "blodtrykk" som generelt konsept, og få ut alle variantene av blodtrykk registrert i kurveløsningen i gitte tidsrom eller pasientgruppe.
10.2.7. Funksjonalitet for utveksling av data
Enhver utveksling av data må legge ved konseptID der denne er tilgjengelig, alternativt merke variabelen som lokal/ikke-mappet.
59
11. Forslag til hovedprosjekt Det foreslås at det gjennomføres et hovedprosjekt som følger opp anbefalinger fra forprosjektrapporten. Hovedprosjektet skal realisere utvikling av en definisjonskatalog av datastrukturer med tilhørende terminologi til bruk i elektroniske kurvesystemer.
Katalogen foreslås basert på Archetypes/templates-metodikk. Knytning til terminologi anbefales gjort gjennom bl.a. SNOMED CT.
a. Merk: Arbeidsgruppen mener på ingen måte å anbefale SNOMED CT som terminologi for alle områder i helsetjenesten. Det har ikke arbeidsgruppen grunnlag for å gjøre. Arbeidsgruppen har derfor også i tabell 5 anbefalt at eksisterende terminologier blir benyttet for en rekke områder, f.eks. tiltak/prosedyrer, legemiddelinformasjon, laboratorieundersøkelser, billeddannende undersøkelser, mm.
b. SNOMED CT anbefales som primær kilde til terminologi for fysiologiske variabler, kliniske observasjoner, hendelser og faser, ernæring og væske, skåringssystemer, medisinsk-teknisk utstyr. Se tabell 4. Dette anbefaler arbeidsgruppen fordi den mener at nasjonale standarder mangler på disse områdene (hvis man i hovedprosjektet blir gjort kjent med relevante standarder må disse selvfølgelig tas i betraktning). Hovedprosjektet bør søke å finne ut hva resultatene fra arbeidet med terminologien DATAMS (Distributed Anesthesia Terms and Mapping System) er, og om deler av dette kan være aktuelt å benytte i terminologi-bindingen som foreslås.
c. Det finnes få ’proofs-of-concept’ for Archetypes og SNOMED CT. Arbeidsgruppen mener likevel at tilnærmingen egner ser for bruk innenfor de områder som er nevnt i punkt1b. På grunn av den manglende erfaring man har med systemet er det likevel viktig at standardisering innenfor dette området prøves ut stegvis før det breddes nasjonalt.
Katalogen må være publisert og tilgjengelig for alle de aktuelle kurvesystemene uten unødvendige barrierer.
11.1. Hovedmål Prosjektet skal utvikle og gjøre tilgjengelig en definisjonskatalog til bruk for elektroniske kurvesystemer.
11.1.1. Delmål 1: Vurdering og utvikling av arketyper/templater Prosjektet skal foreta en strukturert gjennomgang av eksisterende arketyper/templater for å komme fram til en tiltaksliste; hva kan oversettes og brukes for norske forhold, og hva må utvikles på nytt for å dekke behovene i kurvesystemene. Dette arbeidet tar utgangspunkt i de enkelte kurvesystemenes variabler (med avgrensning som nevnt i tredje avsnitt ovenfor).
60
Prosjektet skal også utvikle de arketyper/templater som det er behov for og som ikke dekkes av eksisterende arketyper/templater.
Prosjektet skal identifisere aktuelle og nødvendige begreper fra nasjonale terminologier og fra SNOMED CT, og knytte begrepene til arketypene.
Prosjektet skal også vurdere hvilke komponenter i de relevante arketyper som man anbefaler å implementere i de elektroniske kurvesystemene. Arketyper definerer et maksimumssett av opplysninger som er relevante for den enkelte kliniske variabel, uavhengig av kontekst.
11.1.2. Delmål 2: Oversettelse av begreper i SNOMED CT Prosjektet skal oversette det som anses som aktuelle og nødvendige begreper i SNOMED CT, samt fastsette normert norsk forkortelse av disse termene som kan benyttes i brukergrensesnittet i kurvesystemene. Å dekke behovene i de regionale kurveprosjektene innebærer ikke en komplett oversettelse av SNOMED CT. Se for øvrig avgrensninger i kapittel 1.1.
Videre skal prosjektet vurdere hvor forvaltningen av arketype-katalogen og den norske delen av SNOMED CT skal ligge, og hvordan forvaltningen skal organiseres.
11.1.3. Delmål 3: Veiledning for implementering av arketypene Prosjektet skal utarbeide veiledninger for implementering av de relevante arketypene.
11.1.4. Delmål 4: Sektorarbeid Prosjektet skal arbeide aktivt mot sektoren for å bidra til at sektoren tar i bruk det som utvikles i hovedprosjektet:
• Informasjonsvirksomhet for å informere helseforetak og leverandører om Archetypes-katalogen og om hvordan denne bør benyttes.
• Workshops med leverandører for å oppmuntre til bruk av ISO/IEEE x73-standarden.
11.2. Avgrensninger Hovedprosjektet har ikke ansvar for følgende punkter:
• Implementering av nødvendige endringer i kurvesystemer for å ta i bruk definisjonskatalogen og vedlikeholde mapping til standard terminologi. Dette må gjøres av RHF/HF i samarbeid med aktuelle leverandører.
• Implementering av funksjonalitet for rapportering og statistikk. Dette må gjøres av RHF/HF i samarbeid med aktuelle leverandører.
• Implementering av meldinger i kurvesystemene (gjelder fase 2). Dette må gjøres av RHF/HF i samarbeid med aktuelle leverandører.
61
• Etablering og drift (blant annet årlige lisenser) av nasjonalt senter for SNOMED CT. Ansvar: Helsedirektoratet.
11.3. Oversikt over kostnadsområder for hovedprosjektet Tabell 10: Oversikt over kostnader i hovedprosjektfase 1 - innholdsstandardisering
Kostnadsområder Kostnad fordelt over 2 år Finansiering
Fase I – innholdsstandardisering
Prosjektledelse Kr 800.000 NIKT
Innleie av kursholdere Archetypes og SNOMED CT
Kr 200.000 NIKT
Egeninnsats fra RHF i prosjektteam (anslår to team på 8 pers)
Kr 600.000 RHF/Helsedirektoratet
(antatt fordeles 50/50)
Lokale kostnader ved mapping (egeninnsats)
1-2 årsverk pr. installasjon (det antas 4 installasjoner og kostnad på 500.000 pr. årsverk).
Kr 2-4.000.000
RHF
Kvalitetssikring, koordinering og samordning
Kr 800.000 NIKT/Helsedirektoratet (antatt fordeles 50/50)
Oversettelse av relevante SNOMED CT-begreper
Kr 1.000.000 NIKT/Helsedirektoratet
(antatt fordeles 50/50)
Årlig nasjonal lisens på SNOMED CT
Estimert en lisens pr. installasjon ($1000): ca kr 60.000
Helsedirektoratet
SUM NIKT: 1,90 mill kr
Hdir: 1,26 mill kr
RHF: 0,30 mill kr
+ egeninnsats fra RHF
(2-4 mill kr)
62
63
Tabell 11: Oversikt over kostnader i hovedprosjektfase 2 - informasjonsutveksling
Kostnadsområder Kostnad fordelt over 2 år Finansiering
Fase II – informasjonsutveksling
Usikre kostnader, avhenger av resultatet fra Fase I
Utvikling av meldinger iht. Nasjonal samhandlingsarkitektur
Ikke budsjettert NIKT/Helsedirektoratet
Akseptansetesting Ikke budsjettert NIKT/Helsedirektoratet
Lokale kostnader (egeninnsats) Ikke budsjettert RHF
11.4. Tidsplan for gjennomføring Det er ikke utarbeidet noe detaljert tidsplan for gjennomføring av hovedprosjektet. Det er sannsynlig at gjennomføring av skissert hovedprosjekt vil ta minimum 1-2 år fra oppstart av prosjektet.
Vedlegg A Oversikt over dekning for de enkelte terminologiene Fysiologiske målinger og observasjoner (vitale tegn) ICNP SNOMED CT ICF LOINC Archetypes V. Non-invasivt blodtrykk Ja Ja Nei Ja Ja P: Målemetode Delvis Ja Nei Ja Ja P: Anatomisk lokasjon for måling Ja Ja Nei Ja Ja P: Mansjettstørrelse (evt.) Nei Nei Nei Ja Ja P: Pasientens leie (posisjon) Ja Ja Nei Ja Ja V. Puls Ja Ja Ja Ja P: Anatomisk lokasjon for måling Ja Ja Nei Ja Ja P: Metode for måling Ja Ja Nei Ja Ja P: Beskrivelse (takykardi, bradycardi) Ja Ja Ja Ja Ja P: Fylde Ja Ja Nei Ja Ja P: Rytme Ja Ja Ja Ja V. Hjerterytme Ja Ja Ja Ja P. Metode for måling Delvis Ja Nei Ja Ja V. Kroppstemperatur Ja Ja Ja Ja Ja P: Anatomisk lokasjon for måling Ja Ja Nei Ja ja P: Metode for måling Delvis Ja Nei ? Nei P: Påkledning (Normal, redusert, ekstra, naken) Ja Ja Nei Nei? Ja V. Respirasjonsfrekvens Ja Ja Ja Ja Ja P: Dybde Ja Ja Ja Ja P: Rytme (Regelmessig, uregelmessig, apné perioder) Ja Ja Ja Ja P: Karakter som parameter til frekvens i stedet for egen variabel? Ja Nei Ja Ja V. Respirasjonskarakter (kategori) Aktuelle kategorier: Ja Nei Ja Ja normal Ja Ja Ja Ja Nei dyspnoe Ja Ja Ja Ja Nei hyperventilasjon Ja Ja Ja Ja Nei hypoventilasjon Ja Ja Ja Ja Nei
64
overfladisk Ja Ja Ja Ja Ja apnoeperioder (antall sek) Nei Nei Nei Ja? Nei stridor Nei Ja Nei ? Nei kussmaul Nei Ja Nei ? Ja paradox Nei Ja Ja ? Ja annet Nei Ja Ja Ja Nei V. Apneperiode (kan innlemmes i respirasjonskarakter) Nei Ja Nei P: Start Ja Nei Nei Nei Nei P: Stopp Nei Nei Nei Nei Nei V. Brekning Nei Ja Ja Ja Nei <referanse til estimert væsketap?> Er det noe væsketap på en brekning? Nei Nei Nei Ja Nei P: Med oppkast eller ikke Nei Nei Ja Ja Nei V: Oppkast Ja Ja Ja Ja Nei P: referanse til estimert væsketap Nei Nei Ja Nei P: Lukt Nei Ja Nei Nei Nei P: Utseende Nei Ja Nei ? Nei Avføring Ja Ja Nei P: Hardhet Delvis Ja Nei P: Farge Nei Ja Nei P: Estimert mengde Nei Nei P: referanse til estimert væsketap Nei V: Flatulens Ja Ja Nei V. Lokal vevsperfusjon Ja Ja Nei Ja Nei P: Anatomisk lokasjon for måling Ja Ja Nei Ja? Nei P: Metode for måling (kapillær refill, doppler, hudfarge, termografi, etc) Delvis Ja Nei Delvis? Nei P: Resultatangivelse (kvantifisert eller fritekstvurdering i klinisk kontekst) Ja Ja Nei Nei V. Glasgow Coma Scale (totalscore) Delvis Ja Nei Ja Ja P: Åpning av øyne Nei Ja Ja Ja Ja P: Motorisk respons Ja Ja Nei Ja Ja P: Verbal respons Nei Ja Ja Ja Ja V. Scandinavian Stroke Scale Nei Nei Nei Nei Nei
65
V. Euroscore Delvis Ja Nei Nei Nei V. NYHA Nei Ja Nei Nei Nei V. Trykkpunktscoring (Waterlow, Braden, …) Delvis Ja, Ja Nei Ja Prosedyrer og tiltak [NCMP, NCSP, HRRP, Radiologikodeverket] Behandlingsplan Ja [ICNP] Medikamenter inkl. infusjoner mtp. elektrolytter og rehydrering Ja [FEST, KITH-standard xx] Ernæring Parenteral ernæring Ja [FEST] Enteral ernæring Ja Nei Ja Nei V: Kaloriinntak pr tidsenhet (også protein, fett og karbohydrat spesifisert?) Ja Ja Ja Nei V: Diett Ja Ja Ja Nei Væskebalanse Nei Væske inn Ja Ja Ja Nei [FEST] Ja Ja V: Drikke per tidsenhet Ja Nei Ja? Nei Væske ut: Ja V: Urinproduksjon pr tidsenhet Ja Ja Ja Ja V: Væsketap på dren per tidsenhet Ja Ja Nei V: Estimert væsketap (svette, blødning, sårsekret, oppkast, fordamping inkl. ekspirasjon) Ja Ja Nei Utstyr Nei Måleutstyr (MTU) Nei V: At intraarteriell blodtrykksmåler er koblet til pasienten Nei Ja Ja <referanse til fysiologisk variabel, dvs. målinger fra utstyret> Nei Ja
P: Type måleapparat, skal inkludere PiCCO-kateter Delvis Ja, men ikke PiCCO Nei Ja Ja
66
P: Innstilling (Hva menes her?) Nei Ja Nei Nei P: Transduserposisjon (evt.) (kun ved invasivt BT) Delvis Ja Nei Nei P: Anatomisk lokasjon Ja Ja Nei Ja Ja P: Tidspunkt start (dato for innleggelse?) Ja Nei Nei Ja Nei P: Tidspunkt stopp (dato for seponering/fjerning?) Ja Nei Nei Ja Nei Intervensjonsutstyr Nei V: At pasienten har thoraxdren Ja Ja Nei Ja Nei <referanse til Væsketap på dren per tidsenhet> Nei Ja <referanse til prosedyre fjerning av thoraxdren?> Nei Ja P: Type thoraxdren (inkludert størrelse) Ja Nei Ja P: Anatomisk lokasjon Ja Nei Nei Ja P: Tidspunkt start Ja Nei Nei Ja P: Tidspunkt stopp Ja Nei Nei Ja V: At pasienten er tilkoblet respirator Ja Ja Nei Ja Nei P: Type respirator Nei ?Ja Nei Ja P: Tidspunkt start Ja Nei Nei Ja P: Tidspunkt stopp Ja Nei Nei Ja P: Respiratortrykk Ja Ja Nei Ja V: Oksygentilførsel Ja Ja Nei Ja Ja P: oksygen flow (antall liter/min) Nei Nei Nei Ja Ja P: Tilførselsmåte Ja Nei V: At pasienten har inneliggende urinkateter Ja Nei Ja Nei <referanse til Urinproduksjon pr tidsenhet> Nei Ja P: Type (foley, suprapubis, nefrostomi, ..) Ja Nei Ja P: Størrelse Nei Nei Ja P: Tidspunkt start Nei Nei Ja P: Tidspunkt stopp Nei Nei Ja V: At pasienten har venøs tilgang Ja Ja Nei Ja Nei P: Anatomisk lokasjon Ja Ja Nei Ja P: Type (PVK, CVK, PICC, Veneport, Hickmann, ..) Delvis Ja Nei Ja P: Diameter per lumen Nei Nei Nei Ja
67
68
P: Antall lumen Nei Nei Nei Ja P: Tidspunkt start Ja Nei Nei Ja P: Tidspunkt stopp Ja Nei Nei Ja V: At pasienten har dren (andre enn thorax-) Ja Nei Ja Nei <referanse til Væsketap på dren per tidsenhet> Nei Ja P: Anatomisk lokasjon Ja Nei Ja P: Type dren (passivt, aktivt, VAC, ..) Ja Nei Ja P: Tidspunkt start Nei Nei Ja P: Tidspunkt stopp Nei Nei Ja V: At pasienten er lagt i kuvøse Ja Ja Nei Ja Nei P: Type kuvøse Nei Nei Nei Ja P: Tidspunkt start Ja Nei Nei Ja P: Tidspunkt stopp Ja Nei Nei Ja P: Innstillinger (Egne parametre for fuktighet, temp og O2?) Nei Nei Nei Ja Hendelser Avvik [ICD-10] <noen hendelser er egentlig prosedyrer> <noen hendelser er egentlig diagnoser Diagnoser [ICD-10] Annet V. NEMS (pl Hva menes? Inkludert blodprodukter? Parameter med særlig interesse i denne sammenhengen, men er neppe en klinisk variabel.
69
Vedlegg B Norsk intensivregister
70
71
72
73
Vedlegg C EuroScore
74
Vedlegg D SNOMED CT – mer om dekning ift. variabellisten (Denne delen er på engelsk siden den ble skrevet av en medarbeidet på KITH med engelsk som morsmål.)
Generelt Most of the parameters and variables are able to directly and specifically match in SNOMED CT®. In many circumstances, SNOMED CT® seems to follow a clinical workflow process that can facilitate with the task groups’ key objectives, which are to develop a structured observational bedside electronic tool for healthcare personnel involved in managing patient care.
To give the task group an idea of how well the list matched in SNOMED CT®, I took the first four variables (with respective parameters) and did a broad keyword search within SNOMED CT® using the CliniClue browser (below).
The results were then filtered and narrowed down to attempt at keeping with the specific details the list contained.
Discrepancies:
As you can see, SNOMED CT® is thorough and specific. However, there were some aspects of the list that did not directly align within SNOMED CT®.
Of note:
Cuff size and anatomical location within non-invasive blood pressure (ie left arm, right arm): These were not able to be recorded within SNOMED CT®.
Measuring the number of episodes and start/stop processes of certain symptoms, tasks or observations will be difficult to record within SNOMED CT®. To solve this challenge, it may be possible to link the SNOMED CT® concept with the software program’s clock/date system.
Heaving was a concept, but it was not possible to specify whether there was production of vomit or not Scandinavian Stroke Scale is not in SNOMED CT® PiCCO catheter does not exist in SNOMED CT®
75
At times, there was an overflow of information and coding to take into consideration. What can be narrowed down?
Another challenge one must discuss is how detailed the information needs to be. Depending on the type of clinical setting, it may be either advantageous or disadvantageous that SNOMED CT® is very thorough and able to code specifically (for example in the intensive care unit) but once the patient returns to recovery on a general medical or surgical ward, application and use of the detailed information alters as the patient does not require so many observations or does not have the need for so many procedures.
Conclusion and comments:
SNOMED CT® is fundamentally about enabling patients and clinicians to describe an individual’s healthcare experience in their record as accurately and completely as necessary to enable human and machine readability. SNOMED CT® does nothing on its own--it must be incorporated into software systems to enable decision support and it is the semantic interoperability of SNOMED CT® in the record that is the key. Glasgow Coma Scale in SNOMED CT:
It is possible to code Glasgow coma scale in SNOMED CT. One is able to record the total score, with a maximum score of 15 and a minimum of 3.
There is a code for the variable subscores (eye opening, verbal response and motor response). However, concepts for the subscores do not exist in SNOMED CT.
Conclusion:
Use of the subscores to provide a better detailed assessment of GCS is not possible in SNOMED CT. However, SNOMED CT will accurately record the patient’s total score.
386557006 Glasgow coma scale finding
386560004 Glasgow coma score finding
1184008 Glasgow coma scale, 10
61102007 Glasgow coma scale, 11
91234001 Glasgow coma scale, 12
54185009 Glasgow coma scale, 13
26734006 Glasgow coma scale, 14
70040003 Glasgow coma scale, 15 (top score)
26394007 Glasgow coma scale, 3 (lowest score) 112110007 Glasgow coma scale, 4
74957005 Glasgow coma scale, 5
80072008 Glasgow coma scale, 6
18136007 Glasgow coma scale, 7
32856008 Glasgow coma scale, 8
5999000 Glasgow coma scale, 9
278061009 scores
281397008 GCS verbal response subscore
281396004 GCS motor response subscore
281395000 GCS eye opening subscore
76
New York Heart Association Heart Failure Classification:
There are codes for Class I-IV
421518007 New York Heart Classification finding
420300004 New York Heart Association Classification - Class I
421704003 New York Heart Association Classification - Class II
420913000 New York Heart Association Classification - Class III
422293003 New York Heart Association Classification - Class IV
Conclusion: SNOMED CT codes all classes of the NYHA Classification System.
Scandinavian Stroke Scale (SSS)
SSS is not found in SNOMED CT.
EuroScore:
EuroScore is simply listed as an assessment scale in SNOMED CT as “Euroscore for angina.” The contents of EuroScore exist in SNOMED CT but they are not matched to this scale and are not given a value. It would be a time-consuming process linking the contents of EuroScore with EuroScore Scale.
Ie (components of the EuroScore scale)
Unstable angina (No Yes)
Gender (Male Female)
LV function (Poor Moderate Good)
Chronic pulmonary disease (No Yes)
Recent MI (No Yes)
Extracardiac arteriopathy (No Yes)
Pulmonary hypertension (No Yes)
Neurological dysfunction (No Yes)
Operation-related factors
Previous Cardiac Surgery (No Yes)
Emergency (No Yes)
Creatinine > 200 µmol/ L (No Yes)
Other than isolated CABG (No Yes)
Active endocarditis (No Yes)
Surgery on thoracic aorta (No Yes)
Critical preoperative state (No Yes)
Post infarct septal rupture (No Yes)
77
Conclusion: SNOMED CT has only one code for EuroScore , which is “Euroscore for angina.” I am not sure why there is only one code. It may be possible that SNOMED CT developers are in the process of developing more of the EuroScore contents.
273249006 assessment scales
315040004 Euroscore for angina
78
Vedlegg E-1 LOINC – dekning ift. variabellisten Fysiologiske målinger og observasjoner Mange målinger og observasjoner presenteres i LOINC ved bruk av ulike typer "panels”, paneler eller pakker som inneholder detaljering av den fysiologiske målingen eller observasjonen.
I vedlegg E-2 ligger eksempler på tilfeldig valgte pakker som Blodtrykksmåling, Væske inn/ut, Glasgow coma score, Apgar score og generelle kliniske observasjoner.
• Blodtrykksmålinger kan uttrykkes vha flere typer paneler, som 35034-2 Blood pressure panel og 43152-8 Blood pressure device panel
• Væskebalanse via panelene Fluid IO, 8 og 24 timers
• Pasientens bevissthetsstatus eller nyfødtes "livskraft” kan uttrykkes vha Glasgow coma score eller Apgar score, angitt etter 1, 5 og 10 minutter.
Siden mangfoldet av panels er såpass stort, vil mange av de fysiologiske målingene og observasjonene finnes i de ulike panelene og vil fremstå som en del av panelet og bare i liten grad som selvstendige, separate elementer. Man kan ikke fritt sette sammen egne koder ut fra enkeltelementer, nye sammenstillinger skal godkjennes av LOINC Committee.
Utstyr Alt medisinsk utstyr som benyttes i pasientbehandlingen, blir i LOINC katalogisert som en eller annen ”Device” og klassifisert under ”Systems”, med nærmere beskrivelse under ”Class”. Komponentnavnet på utstyret blir angitt som Institution inventory number , Vendor number, Vendor serial number osv. og alt utstyr har et eget unikt LOINCnummer.
Eks:
Loinc-følgetekst i rødt
LOINCnr: 19784-8, Component: Institution inventory number, Property: ID, Time_ aspct: Pt( Physical Therapy attachment), System: Endoscopy device, osv…..
Anatomi Man kan finne definisjoner eller beskrivelser av anatomi "body system” i aksen navngitt som System. Her finnes en blanding av materialbetegnelser som urin, plasma, blod, sæd, spinalvæske osv. sammen med anatomiske lokalisasjoner som (chest), organ (e.g., heart), eller part of an organ (e.g., heart.ventricle). Et eksempel venstre nyre på foster: Kidney.left^fetus.36 Generelt angis bare ^Patient, men man kan spesifisere hvor på pasienten vha Super system.
Eksemplet under viser måling av en eller annen omkrets 1), måling av omkrets på et bestemt sted på kroppen 2) og eksempel 3) som angir hvilken måleteknikk som er benyttet.
1) Circumference:Len:Pt:XXX:Qn The actual measure of some circumference
2) Circumference site:Anat:Pt:*:Nom Identifies the body part measured (specifies the system)
3) Circumference method:Type:Pt:XXX:Nom:*Identifies the measuring technique used to obtain the circumference (answers = tape measure, derived, imaging)
Måling av omkrets av bryst på linje med brystvorter(forkortet, LOINC følgetekst i rødt):
36 Termen “fetus” inkluderer embryo, placenta og andre “svangerskapsprodukt”.
79
LOINCnr: 8279-2:Component: Circumference.at nipple line:Property:Len (lenght):Time_aspct:Pt: System:Chest …….
Måling av blodstrøm vha Dopler, venstre hjerteventrikkel (forkortet, LOINC følgetekst i rødt)):
LOINCnr: 20232-5:Component: Blood flow mean: Property: Vel (velocity): Time_aspct: Pt: System: Heart ventricle.left.outflow tract……..Comments: Pressure gradient measure proximal to the aortic valve. Mean velocity measured proximal to the aortic valve.
Menneskets anatomi kan også være implisitt i de ulike kodene. For eksempel ved måling av blodtrykk der lokalisasjonen (armen), er knyttet til koden for blodtrykksmålingen: Anatomical location BP measured: ie left/right arm
Bruken av anatomiske uttrykk synes å være en blanding av alminnelig språk eller mer spesifikke og tekniske angivelser.
Fra LOINC manual: Test names for studies of the extremities often vary in their terminology. The term “arm” technically means the part of the upper limb from shoulder to elbow, but is also commonly used to refer to the entire upper limb, and the term “leg” technically means the part of the lower limb between the knee and ankle, but is also commonly used to refer to the entire lower limb (In lieu of this, we have included “arm” and “leg” as broad synonyms, but do not use them as a system.)
We use “Upper extremity” and “Lower extremity” to refer to the limbs in their entirety or when the visualized region of the limb is not specified. For more specific regions, we name the system based on the anatomy visualized with that particular method. For example, we name an x-ray of the upper arm as: Views:Find:Pt:Humerus:Nar:XR
Ellers refereres det til Dorland’s Illustrated Medical Dictionary et amerikansk referanseverk med medisinske ordbøker, datakataloger etc., Opprinnelig fra 1890 da publisert under navnet: American Illustrated Medical Dictionary.
80
Vedlegg E-2 Eksempler på LOINC ”panels”
35094- 2 Blood Pressure Pnl
NAME
Component Property Time System Scale Method Example Units
Blood pressure panel - Pt ^Patient -
BASIC PROPERTIES
Class/Type: PANEL.BP/Clinical
Has Units: N
Order vs. Obs.: Order
PANEL CHILDREN WITH FULL DETAILS
LOINC Formal Name
LOINC# Component Property Time Aspect
System Scale Method Example Units
Datatype R/O
35094-2 Blood pressure panel
- Pt ^Patient -
8480-6 Intravascular systolic
Pres Pt Arterial system
Qn mm Hg R
8462-4 Intravascular diastolic
Pres Pt Arterial system
Qn mm Hg R
8478-0 Intravascular mean
Pres Pt Arterial system
Qn mm Hg O
8357-6 Blood pressure method
Type Pt ^Patient Nom * O
81
8358-4 Cuff size Len Pt Blood pressure device
OrdQn O
8359-2 Measurement site
Anat Pt Peripheral artery
Nom O
9856-6 Institution inventory number
ID Pt Blood pressure device
Nom O
9857-4 Vendor model number
Prid Pt Blood pressure device
Nom O
9858-2 Vendor serial number
ID Pt Blood pressure device
Nom O
MEMBER OF THESE PANELS
34565-2 Vital Signs, Weight & Height Pnl
34566-0 Vital Signs Pnl
CORE PARTS
Part Type
Part No. Part Name
Component
LP72170-1
Blood pressure panel
Time
LP6960-1
Pt
Source: Regenstrief Institute
Description: to identify measures at a point in time. This is a synonym for "spot" or "random" as applied to urine measurements
Super System
82
LP6985-8
patient
Source: Wikipedia
Description: A patient or invalid is any person who receives medical attention, care, or treatment. The person is most often ill or injured and is being treated by, or in need of treatment by, a physician or other medical professional. Health consumer or health care consumer or client is another name for patient, usually used by some governmental agencies, insurance companies, andor patient groups. Origin of word:The word patient is derived from the Latin word patiens, the present participle of the deponent verb pati, meaning to endure or to suffer. Patient is also the adjective from of patience. Both senses of the word share a common origin.
URL: patient (Wikipedia)
Scale
LP7747-1
-
Source: Regenstrief Institute
Description: Used for panels when the panel elements are reported in different fashions
LANGUAGE VARIANTS
Spanish (From: Conceptum Medical Terminology Center)
BLOOD PRESSURE PANEL:-:punto en el tiempo:^paciente:-:
RELATED NAMES
Pan Point in time
Panl Random
Pnl
CHANGE HISTORY
Change Type: ADD
Source: CJM
Last Updated: 2003/12/10
Copyright © 1995-2009 Regenstrief Institute and the LOINC® Committee. All rights reserved.
83
34536-3 24H Fluid IO Pnl
NAME
Component Property Time System Scale Method Example Units
Fluid intake & output panel - 24H ^Patient -
BASIC PROPERTIES
Class/Type: PANEL.IO/Clinical
Has Units: N
Order vs. Obs.: Order
PANEL CHILDREN WITH FULL DETAILS
LOINC Formal Name
LOINC# Component Property Time Aspect
System Scale Method Example Units
Datatype R/O
34536-3 Fluid intake & output panel
- 24H ^Patient - R
9108-2 Fluid intake.total
VRat 24H ^Patient Qn R
9262-7 Fluid output.total
VRat 24H ^Patient Qn R
CORE PARTS
Part Type
Part No. Part Name
Component
LP31918- Fluid intake & output panel
84
3
Time
LP6924-7 24H
Super System
LP6985-8 patient
Source: Wikipedia
Description: A patient or invalid is any person who receives medical attention, care, or treatment. The person is most often ill or injured and is being treated by, or in need of treatment by, a physician or other medical professional. Health consumer or health care consumer or client is another name for patient, usually used by some governmental agencies, insurance companies, andor patient groups. Origin of word:The word patient is derived from the Latin word patiens, the present participle of the deponent verb pati, meaning to endure or to suffer. Patient is also the adjective from of patience. Both senses of the word share a common origin.
URL: patient (Wikipedia)
Scale
LP7747-1 -
Source: Regenstrief Institute
Description: Used for panels when the panel elements are reported in different fashions
LANGUAGE VARIANTS
Simplified Chinese (From: Regenstrief-generated full translation based on part translation provided by Bethune International Peace Hospital)
液体摄入与排出医嘱组: -: 24小时: ^病人: -:
Spanish (From: Conceptum Medical Terminology Center)
panel de ingreso y egreso de líquidos:-:24 horas:^paciente:-:
RELATED NAMES
1 day Fld Panl
24 hours Fluid Intake & Output Pnl
24HR Pan
CHANGE HISTORY
Change Type: ADD
Source: CJM
Last Updated: 2003/08/22
85
Copyright © 1995-2009 Regenstrief Institute and the LOINC® Committee. All rights reserved.
35088-4 Glasgow Coma Score
NAME
Component Property Time System Scale Method Example Units
Glasgow coma score - Pt ^Patient -
BASIC PROPERTIES
Class/Type: PANEL.FUNCTION/Clinical
Has Units: N
Order vs. Obs.: Order
DEFINITION/DESCRIPTION
The Glasgow Coma Scale is a neurological scale for assessing a person's level of consciousness, both for initial as well as continuing assessment. A patient is assessed against the criteria of the scale, and the resulting points give the Glasgow Coma Score (or GCS).
PANEL CHILDREN WITH FULL DETAILS
LOINC Formal Name
LOINC# Component Property Time Aspect
System Scale Method Example Units
Datatype R/O
35088-4 Glasgow coma score
- Pt ^Patient -
Definition/Description: The Glasgow Coma Scale is a neurological scale for assessing a person's level of consciousness, both for initial as well as continuing assessment. A patient is assessed against the criteria of the scale, and the resulting points give the Glasgow Coma Score (or GCS).
9267-6 Glasgow coma score.eye opening
Fcn Pt ^Patient Ord R
Answer List:
86
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 No eye opening 1 LA6553-7
2 Eye opening to pain 2 LA6554-5
3 Eye opening to verbal command 3 LA6555-2
4 Eyes open spontaneously 4 LA6556-0
9268-4 Glasgow coma score.motor
Fcn Pt ^Patient Ord R
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 No motor response 1 LA6562-8
2 Extension to pain 2 LA6563-6
3 Flexion to pain 3 LA6564-4
4 Withdrawl from pain 4 LA6565-1
5 Localising pain 5 LA6566-9
6 Obeys commands 6 LA6567-7
9270-0 Glasgow coma score.verbal
Fcn Pt ^Patient Ord R
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 No verbal response 1 LA6557-8
2 Incomprehensible sounds 2 LA6558-6
3 Inappropriate words 3 LA6559-4
4 Confused 4 LA6560-2
5 Oriented 5 LA6561-0
87
9269-2 Glasgow coma score.total
Fcn Pt ^Patient Ord R
CORE PARTS
Part Type
Part No. Part Name
Component
LP33022-2
Glasgow coma score
Time
LP6960-1
Pt
Source: Regenstrief Institute
Description: to identify measures at a point in time. This is a synonym for "spot" or "random" as applied to urine measurements
Super System
LP6985-8
patient
Source: Wikipedia
Description: A patient or invalid is any person who receives medical attention, care, or treatment. The person is most often ill or injured and is being treated by, or in need of treatment by, a physician or other medical professional. Health consumer or health care consumer or client is another name for patient, usually used by some governmental agencies, insurance companies, andor patient groups. Origin of word:The word patient is derived from the Latin word patiens, the present participle of the deponent verb pati, meaning to endure or to suffer. Patient is also the adjective from of patience. Both senses of the word share a common origin.
URL: patient (Wikipedia)
Scale
LP7747-1
-
Source: Regenstrief Institute
Description: Used for panels when the panel elements are reported in different fashions
88
LANGUAGE VARIANTS
Simplified Chinese (From: Regenstrief-generated full translation based on part translation provided by Bethune International Peace Hospital)
格拉斯哥昏迷分值: -: 时间点: ^病人: -:
Spanish (From: Conceptum Medical Terminology Center)
GLASGOW COMA SCORE:-:punto en el tiempo:^paciente:-:
RELATED NAMES
FCN GCS
Func Point in time
Funct Random
CHANGE HISTORY
Change Type: MIN
Source: CJM
Last Updated: 2007/05/02
ARTICLE
SOURCE: Regenstrief Institute
DESCRIPTION: Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
Link: Link to PubMed entry
89
48334-7 Apgar Pnl 1M post birth
NAME
Component Property Time System Scale Method Example Units
Apgar panel^1M post birth - Pt ^Patient - Apgar
BASIC PROPERTIES
Class/Type: PANEL.NEONAT/Clinical
Has Units: N
PANEL CHILDREN WITH FULL DETAILS
LOINC Formal Name
LOINC# Component Property Time Aspect
System Scale Method Example Units
Datatype R/O
48334-7 Apgar panel^1M post birth
- Pt ^Patient - Apgar
32406-1 Color^1M post birth
Fcn Pt ^Patient Ord Apgar
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 The baby's whole body is completely bluish-gray or pale
0 LA6722-8
2 Good color in body with bluish hands or feet
1 LA6723-6
3 Good color all over 2 LA6724-4
90
32407-9 Heart rate^1M post birth
Fcn Pt ^Patient Ord Apgar
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 No heart rate 0 LA6716-0
2 Fewer than 100 beats per minute 1 LA6717-8
3 At least 100 beats per minute 2 LA6718-6
32409-5 Reflex irritability^1M post birth
Fcn Pt ^Patient Ord Apgar
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 No response to airways being suctioned
0 LA6719-4
2 Grimace during suctioning 1 LA6720-2
3 Grimace and pulling away, cough, or sneeze during suctioning
2 LA6721-0
32408-7 Muscle tone^1M post birth
Fcn Pt ^Patient Ord Apgar
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 Limp; no movement 0 LA6713-7
2 Some flexion of arms and legs 1 LA6714-5
3 Active motion 2 LA6715-2
91
32410-3 Respiratory effort^1M post birth
Fcn Pt ^Patient Ord Apgar
Answer List:
SEQ# Answer Code Code System
Answer ID
1 Not breathing 0 LA6725-1
2 Weak cry; may sound like whimpering, slow or irregular breathing
1 LA6726-9
3 Good, strong cry; normal rate and effort of breathing
2 LA6727-7
9272-6 Score^1M post birth
Fcn Pt ^Patient Ord Apgar
CORE PARTS
Part Type Part No. Part Name
Component
LP75912-3
Apgar panel
Challenge LP71894-7
1M post birth
Time
LP6960-1
Pt
Source: Regenstrief Institute
Description: to identify measures at a point in time. This is a synonym for "spot" or "random" as applied to urine measurements
92
Super System
LP6985-8
patient
Source: Wikipedia
Description: A patient or invalid is any person who receives medical attention, care, or treatment. The person is most often ill or injured and is being treated by, or in need of treatment by, a physician or other medical professional. Health consumer or health care consumer or client is another name for patient, usually used by some governmental agencies, insurance companies, andor patient groups. Origin of word:The word patient is derived from the Latin word patiens, the present participle of the deponent verb pati, meaning to endure or to suffer. Patient is also the adjective from of patience. Both senses of the word share a common origin.
URL: patient (Wikipedia)
Scale
LP7747-1
-
Source: Regenstrief Institute
Description: Used for panels when the panel elements are reported in different fashions
Method
LP32192-4
Apgar
Source: Wikipedia
Description: The Apgar score was devised in 1952 by Virginia Apgar as a simple and repeatable method to quickly and summarily assess the health of newborn children immediately after childbirth. The Apgar score is determined by evaluating the newborn baby on five simple criteria on a scale from zero to two and summing up the five values thus obtained. The resulting Apgar score ranges from zero to 10. The five criteria were used as a mnemonic learning aid.
URL: Apgar (Wikipedia)
RELATED NAMES
Pan Point in time
Panl PST
Pnl Random
CHANGE HISTORY
Change Type: MIN
93
Source: CJM
Last Updated: 2007/01/31
ARTICLE
SOURCE: Regenstrief Institute
DESCRIPTION: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953 Jul-Aug;32(4):260-7.
Link: Link to PubMed entry
94
Vedlegg F Innholdsvurdering av ISO/IEEE 11073 (Denne delen er skrevet på engelsk fordi dette er utarbeidet at en medarbeider på KITH med engelsk som morsmål)
Positive features
o Providing automatic capturing of data from medical device to the digital observation chart is a key positive feature
o Semantics! Standardizing the way information is captured within a digital chart that is obtaining data from numerous medical devices is a crucial step in obtaining semantic interoperability and will facilitate the clinician’s workflow process
o Glasgow coma scale is better represented in ISO/IEEE x73 than in SNOMED CT as subscores for eye, motor and verbal are included
o Precision semantics: terminology is highly specific o Machine alarms: important to discuss the challenges with observational documentation when
a machine is falsely alerted. How do you represent and record the action taken as a result of a machine alarm?
o Many important technical (machine-led) events that SNOMED-CT does not capture
Negative features
o Scoring scales are not included o Poor description/not featured:
o Vomiting o Clinical scores o Input/output management o Clinical concepts, such as respiratory character are not featured in ISO/IEEE x73
o Standard is “work-in-progress”, see Rosetta project o Many important clinical (clinician-led) events that ISO/IEEE x73 does not capture
Conclusions and comments: o The ISO/IEEE 11073 Standard for Medical Device Interoperability is technical and centered
on medical devices and does not follow a clinical workflow process. o I have concluded that the standard will match the clinical bedside setting to a big extent and
should be considered integrating within the digital observational chart. o However, ISO/IEEE 11073 should be incorporated in the Kurve project, in addition to a
clinical terminology, such as SNOMED CT or LOINC as it will not be compatible with many of the clinical variables and parameters the task group has identified. (See excel document).If there are variables and parameters that overlap, the task group should evaluate which will be best in relation to the clinical or technical setting.
o NB! There is talk that ISO/IEEE 11073 will match up with SNOMED CT. o If the task group decides to continue the evaluation and integration of this standard in the
Kurve project, a computer engineer that is familiar with this standard should assess further functionality.
95
Vedlegg G ICF - Dekning i forhold til variabellisten Målemetoder
ICF har ingen klassifisering av målemetoder for observasjon av funksjon. Det er heller ikke klassifisering av hvilke måleenheter som benyttes for observert funksjon.
Avvik defineres som problemer med kroppsfunksjon eller kroppsstrukturer, som ved signifikante tap eller feil.
En person kan ha aktivitetsbegrensninger dvs vanskeligheter ved å utføre aktiviteter. En person kan oppleve problemer ved deltakelse som defineres som deltakelsesinnskrenkninger.
Kliniske variabler og kroppsstrukturer
ICF har koder for alle typer kroppsstrukturer. Det inkluderer neversystemet, øye og øre med tilhørende strukturer, stemme- og taledannende strukturer, kretsløp-, blod-, immunologiske- og respiratoriske systemet, fordøyelse inkl. stoffskifte og endokrine system, urinsystemet, kjønnsorganene og forplantningen, bevegelsesapparatet, samt hud og tilhørende strukturer.
For måling av enkelte kliniske variabler er anatomisk lokalisasjon vesentlig. Ved gjennomgang av ICF er ikke mulige koder for kroppsstrukturer identifisert. Det er mulig at enkelte koder kan dekke behov for lokalisasjon for måling.
Kliniske variabler og kroppsfunksjoner
Kliniske variabler er særlig relatert til kapittelet om kroppsfunksjoner, men kroppsstrukturer og kapittel om aktiviteter og deltakelse kan også være relevant. I det følgende refereres det spesielt til kapittel b1- b8. Men der det er særlig relevant refereres det til koder i kapittel d1 – d9.
Non-invasivt blodtrykk
Begrepet er ikke brukt i ICF, men det benyttes kode b420 for Blodtrykksfunksjoner. Det er relatert til regulering av arterielt blodtrykk og inkluderer funksjoner for opprettholdelse av blodtrykk der avvik er: høyt og lavt blodtrykk, samt postural hypotensjon.
Puls
Begrepet er ikke brukt, det benyttes hjertefrekvens (b4100). Avvik er tachykardi og bradykardi. Fylde er ikke beskrevet, men funksjoner relatert til hjertekammermusklenes sammentrekningskraft har egen kode b4102.
Kroppstemperatur
Temperaturregulering er under kapittel Fordøyelse, stoffskifte og indresekretoriske funksjoner (b5). Her inngår kode for stabilisering av kroppstemperaturen (b5501) dvs ”funksjoner som medvirker til å opprettholde optimal kroppstemperatur ved temperaturforandringer i omgivelsene” der toleranse for kulde og varme er inkludert.
Respirasjonsfrekvens, respirasjonskarakter og apné
Karakter er ikke et begrep i ICF. Respirasjon (b440) omfatter respirasjonsfrekvens, - dybde, og – rytme der avvik er apné, hyperventilasjon, uregelmessig respirasjon, paradoksal respirasjon, lungeemfysem og bronkospasmer. Til frekvens er hurtig (takypné) og langsom (bradypné) avvik. Rytme har uregelmessig pust som avvik. Avvik for respirasjonsdybde er overfladisk og dyp respirasjon.
Det er egen klassifisering for respirasjonsmuskelfunksjoner dvs muskelfunksjoner som medvirker til åndedrett (ribbeinsmusklatur, mellomgulvet og muskler i hals og buk (aksessoriske muskelgrupper)).
96
Brekninger
Fordøyelsesfunksjoner i ICF omfatter funksjoner for inntak av væske og næringsstoffer (b510), fordøyelse (b515), næringsopptak (b520), avføringsfunksjoner (b525), regulering av kroppsvekt (b530), samt sansefornemmelser fra fordøyelsessystemet (b535). Kvalme (b5350) er ”fornemmelsen av å skulle kaste opp”
Skåringer
Glasgow Coma Scale (totalscore) skåres etter øyereaksjon, verbal og motorisk respons. ICF har klassifisering for syn og tilhørende funksjoner (b210 – b229), hørselsfunksjoner (b230). Mentale funksjoner (kapittel b1) omfatter bl.a. oppmerksomhetsfunksjoner (b140), hukommelse (b144), psykomotoriske funksjoner (b147), persepsjonsfunksjoner (b156) og styring av sammensatt bevegelser (b176). Mobilitet (kapittel d4) inneholder klassifisering av evne til bevegelse av kroppen. Sansefunksjoner og smerte klassifiseres i kapittel b2.
Scandinavian Stroke Scale (skåring av bevissthetsnivå, øyebevegelser, muskelkraft i arm og legg, gangfunksjon, orientering for tid og sted, språkfunksjon og ansiktslammelse). ICF har i kapittel b3 klassifisering for stemme og talefunksjoner. I kapittel b1 Mentale funksjoner klassifiseres i overordede mentale funksjoner (b110 – b139) der bl.a. bevissthetsnivå (b110) og orienteringsfunksjoner (b114) inngår. Andre observasjoner av funksjonsevne omfattes av kapitler omtale under Glasgow Coma Scale.
Euroscore (europeisk system for risikovurdering av hjertekirurgisk behandling relatert til operativ dødelighet) dekkes ikke av ICF.
Skåring for NYHA (funksjonell klassifisering av pasienter med hjertesykdom) finnes ikke i ICF. ICF har klassifisering av fysisk kondisjon med funksjoner tilknyttet respirasjon, hjertets og kretsløpets kapasitet for å tåle fysiske anstrengelser. Koder bl.a. for allmenn fysisk utholdenhet (b4550), oksygenopptak (b4551) og trettbarhet (b4552).
Skåring for trykkpunktscoring (Waterloo, Braden) finnes ikke. ICF har i kapittel b2 klassifisert sansefunksjoner og smerte. Kapittelet inneholder bl.a. koder for berøringssans (b270), sansefunksjoner for temperatur og andre stimuli (b270) der temperaturfølsomhet (b2700), vibrasjonsfølsomhet (b2701) og trykkfølsomhet (b2702) inngår. Opplevelse av smerter i ulike deler av kroppen inngår i klassen for ”Smerte” (b280 – b289). ICF har i kapittel b8 klassifisering av hudens funksjoner (b810 – b849) der bl.a. hudens beskyttelsesfunksjoner (b810), hudtilheling (b820) og sansefornemmelse fra huden dvs kløe, svie og parestesier (b840) inngår.
Enteral ernæring
97
98
Kapittel b5 omfatter funksjoner for næringsinntak, fordøyelse og utskillelse av avfallsprodukter, samt stoffskifte og indresekretoriske funksjoner. Næringsopptak (b520) inngår sammen med nærings- og væskeinntak (b510), samt fordøyelse (b515) i det totale inntaket. Stoffskiftefunksjoner (b540) inneholder koder for regulering av basalstoffskifte, samt karbohydrat- (b5401), protein – (b5402) og fettstoffskifte (b5403) samt andre og uspesifiserte kategorier.
Væskebalanse
Urinutskillelse (b610) omfatter produksjon og oppsamling av urin og inngår i urinsystemets funksjoner (b610 – b639). Her inngår også vannlatingsfunksjoner bl.a. ”vannlating” (b6200 funksjoner for å tømme urinblæren), vannlatingsfrekvens (b6201) og kontinens for urin (b6202).
Måleutstyr og intervensjonsutstyr
ICF har ingen klassifikasjoner for type utstyr som det her er behov for. ICF har i kapittel e1 Produkter og teknologi. I ICF klassifikasjonssystem er det avgrenset til utstyr og teknologi som er utformet for å forbedre funksjonsevnen hos en funksjonshemmet person. Det omfatter ikke utstyr /teknologi for å avhjelpe eller støtte kroppslige funksjoner som måles i forbindelse med kliniske variabler.
Vedlegg H Temperatur som eksempel for å beskrive problemet Tabellen viser forskjellige begreper relatert til temperatur og hvordan de forskjellige installasjonene organiserer dataene på forskjellige måter. Merk: Flere av installasjonene er i utvikling og i ulike stadier. Listen må derfor leses som et øyeblikksbilde.
Installasjon 1 Installasjon 2 Installasjon 3 Installasjon 4
SAPS II.SAPS: Temperatur Temperatur øre Core Temperature Temperatur
Temperaturendring.Tiltak Temperatur aksillær Room Temperature Måletidspunkt
Luftveistemperatur.Journaltidspunkt Temperatur rektal Temperature Målested (liste)
Luftveistemperatur.Planlagt tidspunkt Temp perifer Temperature Site 1 Situasjon (Liste)
Luftveistemperatur.Tiltak Temp A Temperature Site 2 Metode
Temperatur (F).Temperatur (F) Temp B Temperature Site 3
Temperatur (F).Sted Temp C Temperature Site 4
CoolGard.Pasienttemperatur Temperatur Blood Temperature
Temperatur (C).Planlagt tidspunkt Temperatur fukter Rectal Temperature
Hudtemperatur.Tiltak Tromb.Temperatur ekstremitet Delta Temperature
Hudtemperatur (innstilt).Tiltak Temperature Site 5
Hudtemperatur (innstilt).Planlagt tidspunkt Temperature Site 6
Hudtemperatur (innstilt).Hudtemperatur (faktisk) Tympanic Temperature
Hudtemperatur (innstilt).Journaltidspunkt Bladder Temperature
99
SAPS II.Poeng: Temperatur Axillary Temperature
Coolguard.Pasienttemperatur Heater Temperature (HF)
Temperatur maks..standardKalkObs.Status Arterial Temperature
Temperatur (F).Planlagt tidspunkt Venous Temperature
Temperatur (F).Journaltidspunkt Temperature Venous Return
SAPS II.SAPS: Temperatur Temperature Arterial (byp
SAPS II.Poeng: Temperatur Bypass Temperature 1
Omgivelser.Omgivelsestemperatur Bypass Temperature 2
Temperatur (C).Temperatur (C).Temp (C) Bypass Temperature 3
Temperaturendring.Journaltidspunkt Bypass Temperature 4
Coolguard.Pasienttemperatur Bypass Temperature 5
Kateterrelatert infeksjon i blodomløpet.Temperatur maks. Bypass Temperature 6
CritiCool kjølemaskin.Kjernetemperatur Bypass Temperature 7
CritiCool kjølemaskin.Innstilt pasienttemperatur Bypass Temperature 8
CritiCool kjølemaskin.Overflatetemperatur Temperature Nasal-Core
Temperatur (C).Journaltidspunkt Temperature Nasal Pharyng
Temperatur (C).Tiltak Inspiratory Temperature
Temperatur (C).Temperatursted Temperature Site 1 b
Hudstatus.Hudtemperatur.Hudtemperatur Delta temperature Site 1
Luftveistemperatur.Temperatur (C).Temp (C) Temperature Site 2 b
100
Hudtemperatur.Trig Calc Obs Delta temperature Site 2
Temperatur maks..Temperatur maks. Temperature Site 3 b
Temperatur maks..Planlagt tidspunkt Delta temperature Site 3
Temperatur maks..Tiltak Injectate temperature
Temperatur maks..Journaltidspunkt Blood Temperature dup
Temperatur (C).Temperatur (C).Temp (C) Airway Temperature dup
Coolguard.Pasienttemperatur Esophageal temperature
Coolguard.Pasienttemperatur Temperatur - blod (PA-kateter)
SAPS II.SAPS: Temperatur Temperatur - blod (PiCCO)
Temperatur maks..Trig Calc Obs.Message Temperatur - blod (Lidco)
Temperatur maks..Trig Calc Obs.Source
Temperatur maks..Trig Calc Obs.Status
Temperatur maks..Trig Calc Obs.Data
Hudtemperatur.Planlagt tidspunkt
Hudtemperatur (innstilt).Trig Calc Obs.Message
Hudtemperatur (innstilt).Trig Calc Obs.Source
Hudtemperatur (innstilt).Trig Calc Obs.Status
Hudtemperatur (innstilt).Trig Calc Obs.Data
Luftveistemperatur.Trig Calc Obs
Hudstatus.Hudtemperatur.Hudtemperatur
101
SAPS III valg.Temperatur SAPS III
Ventilatorassosiert pneumoni.Temperatur
Hudstatus.Hudtemperatur.Hudtemperatur
Hudstatus.Hudtemperatur.Hudtemperatur
Temperatur (F).Trig Calc Obs.Message
Temperatur (F).Trig Calc Obs.Source
Temperatur (F).Trig Calc Obs.Status
Temperatur (F).Trig Calc Obs.Data
Sepsisvurderingsdata.Temperatur C maks.
Sepsisvurderingsdata.Temperatur C min.
Hudtemperatur (innstilt).Hudtemperatur (innstilt).Hudtemperatur (innstilt)
Hudtemperatur (innstilt).Hudtemperatur (innstilt).Hudtemperatur (innstilt)
SAPS II.Poeng: Temperatur
Temperatur (C).Trig Calc Obs
Temperatur (C).Planlagt tidspunkt
Temperatur (C).Journaltidspunkt
Temperatur (C).Tiltak
Temperatur (C).Temperatursted
Hudtemperatur.Journaltidspunkt
Temperaturendring.Planlagt tidspunkt
102
103
Temperaturendring.Temp.endring.Temperaturendring
CritiCool kjølemaskin.Kjernetemperatur
CritiCool kjølemaskin.Innstilt pasienttemperatur
CritiCool kjølemaskin.Overflatetemperatur
CoolGard.Pasienttemperatur
Temperatur (F).Tiltak
Hudtemperatur.Hudtemperatur.Hudtemperatur
CritiCool kjølemaskin.Kjernetemperatur
CritiCool kjølemaskin.Innstilt pasienttemperatur
CritiCool kjølemaskin.Overflatetemperatur
Temperatur (C).Trig Calc Obs
Temperaturendring.Trig Calc Obs
Aquarius tabell.Temperatur
Vedlegg I – Høringssvar
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
