BAB 4TINJAUAN KASUS

4.1PengkajianTanggal Pengkajian: 10/08/2010Jam masuk: 16.02 WIBTanggal MRS: 04/08/2010No. RM: 1008060XXXJam Pengkajian: 12.00 WIBDx Masuk: Tetanus Generalisata

4.1.1Identitas KlienNama Pasien: Tn. CPenanggung jawab biaya: KeluargaUmur: 46 TahunNama: Ny. MSuku/Bangsa: Jawa/IndAlamat: Tulangan, SidoarjoAgama: IslamPendidikan: S-1Pekerjaan: SwastaAlamat: Tulangan, Sidoarjo

4.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang1.Keluhan utama: Kejang

2.Riwayat penyakit sekarang:Pada tanggal 26 Juli 2010 klien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor. Klien ditabrak oleh sepeda motor. Klien hanya mengalami luka lecet pada tungkai sebelah kanan. Pada awalnya klien tidak mengalami gejala atau keluhan apa-apa setelah kecelakaan tersebut, namun 5 hari kemudian atau tepatnya pada tanggal 02 Agustus 2010, tiba-tiba klien mengeluh badannya terasa kaku, tanpa disertai dengan demam dan juga sesak. Klien dibawa ke rumah sakit Delta Surya Sidoarjo dan MRS disana selama 2 hari. Di rumah sakit Delta Surya, klien di diagnosa dengan Tetanus Generalisata, klien mendapat terapi Tetagram dan TT, namun kondisi tidak membaik, kemudian klien di rujuk ke rumah sakit Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 04 Agustus 2010 dan dirawat di ruang ICU hingga sekarang.3.Riwayat penyakit dahulu:a. Klien pernah dirawat di RS Delta Surya Sidoarjo dengan dx medis Tetanus Generalisata.b. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit kronik atau menular sebelumnya.c. Klien tidak mempunyai riwayat alergi.d. Klien tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.

4.Riwayat penyakit keluarga:Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kronik seperti hipertensi, DM, asma, penyakit jantung atau penyakit menular

5.Observasi Dan Pemeriksaan Fisik:a.Keadaan umum : Lemahb.Kesadaran: Somnolenc.Tanda-tanda vital: Suhu : 380C N: 120 x/menitT D: 140/90 mmHg RR : 20 x/menitd.Sistem Pernafasan (B1):Klien terpasang ETT; Napas dibantu dengan ventilator dengan mode BIPAP; PEEP : 10; FiO2: 50%; SPO2: 98%; Suara napas: ronchi + di paru kanan; Terdapat sekret berwarna putih kehijauan dengan konsistensi purulen pada ETT; Tidak ditemukan penggunaan otot bantu pernapasan; Tidak ditemukan retraksi pada ICS.MASALAH KEPERAWATAN : Bersihan jalan napas tidak efektife.Sistem Kardiovaskuler (B2):1.Suhu : 380C N: 120 x/menitT D: 140/90 mmHg CVP : Normal (10)2.Irama jantug : RegulerS1/S2 tunggal : Ya3.CRT : < 2 detik4.Akral : Hangat, merah, basah6.JVP : NormalMASALAH KEPERAWATAN : Tidak ditemukan masalah

f.Sistem Persyarafan (B3):1.GCS: E = 3; V = X; M = 62Refleks fisiologis : Patella positif, triceps positif, biceps positif3.Refleks patologis: Refleks babinsky negatif, refleks budzinsky negatif, Refleks kernig negative4.Keluhan pusing: Tidak5.Pupil: IsokorDiameter : 3 mm mata kanan dan kiri6.Istirahat/tidur : > 10 jam/hari7.Gangguan tidur: Tidak ditemukan8.Lain-lain : Klien kejang, tiap kejang ditemukan rahang klien menutup dengan kuat (nggeget), badan menjadi kaku, jari-jari tangan mengepal dengan lama kejang 30 detik. Klien berada dalam posisi terlentang.MASALAH KEPERAWATAN: PK Kejang Risti Cidera

g.Sistem Perkemihan (B4) :Area genetalia bersih; produksi urin : 2210 cc/hari, warna : kuning kecoklatan; bau : amoniak; kandung kemih tidak membesar, tidak ditemukan nyeri tekan juga. Intake cairan enteral = 1500 cc, parenteral = 1100 cc; klien menggunakan alat bantu kateter, jenis folley kateter semenjak tanggal 05 Agustus 2010.MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ditemukan masalah

h.Sistem pencernaan (B5) :Abdomen soepel, tidak ditemukan massa, tidak terdapat luka operasi, tidak terpasang drain, peristaltik 10x/menit, BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, warna kuning. Diet personde susu PE 6x250cc. BB Klien 65 kg. MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ditemukan masalah

i.Sistem muskulo skeletal dan integument (B6):1. Pergerakan sendi : bebas2. Kekuatan otot : 5 55 53. Kelainan ekstremitas : tidak4.Kelainan tulang belakang : tidak5.Fraktur : tidak6. Traksi/ spalk/ gips : tidak7.Kompartemen sindrom : tidak8. Kulit : tidak terdapat sianosis, tidak terdapat ikterik, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat hiperpigmentasi.9.Turgor : baik10.Luka : ada (timbul hasil kecelakaan), pada tungkai kanan, luas 2x2 cm, bersih.11.Lain-lain : klien berada posisi terlentang dalam waktu yang lama; infus klien terpasang melalui CVC.MASALAH KEPERAWATAN : Risti kerusakan integritas kulit

j.Pengkajian Psikososial:Tidak terkajil.Personal Higiene & Kebiasaan:Mandi : 2x/hariKeramas : -Memotong kuku: -Ganti pakaian : 1x/hariOral higiene: 2x/hariLain-lain: Pemenuhan ADL dibantu penuh oleh perawatMASALAH KEPERAWATAN: Gangguan pemenuhan ADL

m.Pengkajian Spiritual:Tidak terkaji

n.Pemeriksaan Penunjang:Hasil kultur dahak tanggal 9/08/2010Enterobacter aerogenus, Acinetobacter SppHasil laborat tanggal 10/08/20101. Hb : 10,9 g/dL2. Hct : 32,8%3.Leukosit : 12900 mm3/sel4. Trombosit : 227000 mm3/sel5.Creatinin : 0,9 mg/dl (N: 5-23)6.BUN : 17 mg/dl (N: 5-23)7.Cl : 99,4 mmol/L (N: 97-103)8.K : 3,9 (3,8-5)9.Na : 136,6 (136-144)10. Ca : 6,5 mg/Dl (N: 8,1-10,4)11. Ureum : 36,412. Magnesium : 2,8 mg/Dl (N: 1,6-2,3)

Hasil kultur urine tanggal 11/08/2010Tidak ditemukan pertumbuhan kuman

Hasil analisis gas darah tanggal 10/08/101. Ph : 7,452.pCO2 : 36 mmHg3.PO2 : 90 mmHg4.HCO3- : 25,0 mmol/L5.TCO2 : 26,1 mmol/L6.BE : 1 mmol/L7.SO2 : 97%

k.Terapi Tanggal 10/08/20101. O2 ventilator2. Chest fisioterapi nafas3. Suction sesuai dengan indikasi4. Nebul combivent 6x/hari5. Sonde susu P.E 6 x 250 cc6. Infus Kaen Mg3 1000 cc/24 jam7. Valium 10 mg/jam8. MgSO4 450 mg/jam9. Injeksi PPC 3x1,5 juta i.u 10. Metronidazol 3x 500 mg11. Farmadol drip 4x500 mg12. Injeksi lasik 1x1 ampul13. OMZ 1x40 mg14. Tazocin 3x4,5 mg

Surabaya, 10 Agustus 2010

Kelompok

ANALISIS DATADATAETIOLOGIMASALAH

Tanggal : 10/08/2010S : -O:1. Klien terpasang endotrakeal tube2. Terdapat ronchi pada paru bagian kanan3. Klien batuk produktif4. Sekret putih kehijauan, kental terlihat pada ett5. RR : 20x/menitTetanusSpasme otot-otot pernapasanKlien dipasang ETTDianggap sebagai benda asingMerangsang produksi sekret berlebihPenumpukan secretDitandai dengan adanya ronchiBersihan jalan napas inefektif

Bersihan jalan napas tidak efektif

Tanggal : 10/08/2010S : -O: 1. Suhu tubuh : 380C2. Leukosit : 12900 mm3/sel3. Badan teraba hangat4. Nadi : 120 x/menit5. Kultur dahak: Enterobacter aerogenus, Acinetobacter Spp

Bakteri C. tetani; Enterobacter aerogenus, Acinetobacter Spp berada dalam tubuhMerangsang aktivasi antibodiDitandai dengan peningkatan LeukositMempengaruhi peningkatan suhu tubuhHipetermiHipertermi

Tanggal : 10/08/2010S : -O:1. Klien kejang, tiap kejang ditemukan rahang klien menutup dengan kuat (nggeget), badan menjadi kaku, jari-jari tangan mengepal. 2. Kejang sebanyak 10 kali dalam waktu 9 jam dengan lama kejang 1 menit.Bakteri C. tetani memasuki tubuhMemproduksi toksinMemblok pelepasan neurotransmitter Kontraksi otot yang tidak terkontrolKejang, badan menjadi kakuPK : KejangRisti Cidera

ANALISIS DATADATAETIOLOGIMASALAH

Tanggal : 10/08/2010S : -O:1. Klien dalam keadaan lemah2. Kesadaran : somnolen3. Klien immobilisasi4. Klien terpasang ventilatorKelemahan fisikKeterbatasan dalam melakukan pergerakanKetidakmampuan dalam melakukan pemenuhan ADLGangguan pemenuhan ADL

Tanggal : 10/08/2010S : -O:1. Klien immobilisasi2. Klien bed rest sejak tanggal 02 Agustus 20103. Kulit Kemerahan pada punggung, pada tungkai, pada siku (-)4. Kulit lembab

Kelemahan fisikKeterbatasan dalam melakukan pergerakanBed rest lamaPenekanan setempatKurangnya suplai oksigen pada daerah yang tertekanBerisiko terjadinya luka dekubitus

Resiko kerusakan integritas kulit

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Nama: Tn C. NTanggal : 10/08/2010No. Reg: 11080600xx

1. Bersihan jalan napas tidak efektif2. Hipertermi3. PK : Kejang4. Risti Cidera5. Gangguan pemenuhan ADL6. Risti kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret akibat pemasangan intubasi, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.2. Hipertermi b.d respon tubuh terhadap toksin C. tetani3. PK : Kejang4. Risti cidera b.d adanya kejang5. Gangguan pemenuhan ADL b.d kelemahan fisik6. Risti kerusakan jaringan kulit b.d kelemahan fisik

29