tinjauan pustaka malaria

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Malaria1. Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi akut atau kronis yang disebabkan oleh Plasmodium, ditandai dengan gejala demam rekuren, anemia dan hepatosplenomegali. Penyakit malaria dapat menyerang secara berulang-ulang dan dapat menyebabkan kematian.4Pada malaria plasmodium menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun dengan komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.42. Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Keempat spesies Plasmodium yang yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.6Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran atau majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau Plasmodium malariae. Kadang- kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi.4Malaria knowlesi disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium yaitu P. knowlesi. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler.53. Morfologi dan Daur Hidup Plasmodium

Adapun morfologi atau bentuk-bentuk dari Plasmodium falciparum dapat dilihat pada gambar 2.1 dimana bentuk-bentuknya dijelaskan sebagai berikut: 61. Sporozoit

Bentuk sporozoit ini merupakan bentuk infektif dari parasit yang berada dalam kelenjar ludah nyamuk yang dibentuk dalam ookista melalui proses sporogoni.

2. Tropozoit muda

Pada bentuk tropozoit muda dapat dilihat adanya cincin berbentuk halus dengan 2 - 3 bintik kromatin kecil, mengandung sedikit sitoplasma yang mengelilingi vakuola. Bentuk tropozoit merupakan suatu bentuk aseksual yang dapat ditemukan dalam eritrosit.

3. Tropozoit tua

Pada bentuk ini ditemukan cincin yang semakin besar dan tidak teratur.4. Skizon

Pada bentuk ini bintik yang ada didalam sel tersebut merupakan suatu merozoit, yang mana apabila skizon yang ada telah matang maka skizon yang ada akan pecah dan melepaskan merozoit yang terkandung dalamnya.5. Makrogametosit

Bentuk makrogamet ini merupakan suatu bentuk gametosit betina yang hanya membentuk satu makrogamet. Pada bentuk ini ditemukan adanya sitoplasma yang berwarna kebiruan dengan kromatin yang padat. Bentuk dari makrogamet ini menyerupai bulan sabit.

6. Mikrogametosit

Pada bentuk ini ditemukan adanya warna dari sitoplasma yang kemerahan dengan kromatin yang tidak padat.Dalam daur hidupnya, Plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata dan nyamuk. Siklus aseksual di dalam hospes vertebrata di kenal sebagai skizogoni, sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk sebagai sporogoni. Sporozoit yang aktif dapat ditularkan ke dalam tubuh manusia melalui ludah nyamuk, kemudian menempati jaringan parenkim hati dan tumbuh sebagai skizon (stadium ekso-eritrositer atau stadium pre-eritrositer). Sebagian sporozoit tidak tumbuh dan tetap tidur (dormant) yang disebut hipnozoit. Sel hati yang berisi parasit akan pecah dan terjadilah merozoit. Merozoit akan masuk ke dalam eritrosit (stadium eritrositer).2Malaria biasanya didapat dari gigitan nyamuk anopeles betina yang sebelumnya terinfeksi. Pada keadaan lain, malaria berkembang pasca penularan transplasenta atau sesudah transfusi darah yang terinfeksi, dimana keduanya melewati fase pre-eritrositer perkembangan parasit dalam hati. Evolusi penyakit yang biasa adalah sebagai berikut:

Fase pre-eritrositer, sporozoit yang diinjeksikan ke dalam aliran darah oleh gigitan nyamuk mencapai sinusoid hati dan memasuki sitoplasma sel hati. Pertumbuhan dan pembelahan sel cepat, dan terbentuk kista miroskopik (Schizont) yang mengandung merozoit . Kebanyakan kista dari semua spesies pecah pada akhir 6- 15 hari perkembangan, melepaskan beribu- ribu merozoit untuk menembus sel darah merah. Namun, beberapa bentuk P. vivax dan P. ovale tetap dorman (hipnozoit) dalam hati selama beberapa minggu atau beberapa bulan, mambuka jalan untuk relaps.6,7,8Masa inkubasi (antara gigitan nyamuk yang terinfeksi dan adanya parasit dalam darah) bervariasi sesuai dengan spesies; pada P. Falciparum masa inkubasinya 10- 13 hari; pada P. vivax dan P.ovale, 12- 16 hari; dan pada P.malariae 27- 37 hari, tergantung pada ukuran inokulum. Malaria yang ditularkan melalui transfusi darah yang terinfeksi nampak nyata dalam waktu yang lebih pendek. Manifestasi klinis infeksi yang diinduksi oleh salah satu cara dapat ditekan selama beberapa bulan dengan pengobatan subkuratif, terutama pada kasus malaria vivax dan quartana. 6,7,8Fase eritrositer, merozoit yang menginvasi sel darah merah mula- mula tampak pada sediaan berwarna sebagai cincin kebiru- biruan atau pita sitoplasma (P.malariae), dengan satu kadang- kadang dua titik merah kromatin inti. Parasit yang sedang tumbuh dinamakan trophozoit, dan yang muncul bersamanya dalam sel darah merah adalah granula pigmen kuning- coklat yang terdiri atas hematin yang berasal dari hemoglobin yang dikonsumsi oleh parasit untuk memenuhi kebutuhan proteinnya. Bentuk organisme bervariasi selama pertumbuhan sampai ia menjadi bulat dan dengan pigmen yang tesebar atau menggerombol, hampir mengisi sel darah merah, dimana pada kasus P.vivax, membesar dan berbintik-bintik. 6,7,8Nukleus parasit sekarang membelah secara aseksual beberapa kali; sitoplasmanya tersusun di sekeliling nukleus baru, dan pigmen mengelompok dalam kelompok besar. Segmenter ini atau Schizont dewasa (meront), mengandung berbagai jumlah merozoit, tergantung pada spesiesnya. Eritrosit yang mengandung merozoit ini pecah, dan merozoit bebas, pigmen dan puing- puing eritrosit dibebaskan ke dalam plasma. Merozoit- merozoit yang lolos dari inaktivasi oleh imunoglobulin atau fagositosis masuk ke dalam sel darah merah segar. Dengan demikian, siklus aseksual dimulai setiap saat kelompok baru merozoit menginvasi sel darah merah. Siklus ini yang lamanya sangat penting secara klinis, berakhir 48 jam pada malaria falsiparum, vivax dan ovale serta 72 jam pada malaria quartana. Paroksismal klinis malaria terjadi hanya bila siklus telah cukup terjadi sehingga menghasilkan sejumlah materi parasit, pigmen dan puing-puing sel darah merah yang diperlukan untuk menginduksi demam atau reaksi- reaksi lain. 6,7,8Pertumbuhan parasit tertentu gagal membelah, nukleus tetap utuh selama masa maturasi. Mereka didiferensiasi menjadi bentuk jantan dan betina yang disebut gametosit, yang tidak penting secara klinis tetapi mampu menginfeksi nyamuk yang menghisap penderita.6

Gambar 1: siklus hidup dan infeksi Plasmodium:4

Gambar 2: bentuk hapusan darah tepi Plasmodium7Tabel 1 Periode Prapaten dan Masa Inkubasi Plasmodium

Jenis PlasmodiumPeriode PrapatenMasa Inkubasi

P. Vivax12,2 hari12-17 hari

P. Falciparum11 hari9-14 hari

P. malariae32,7 hari18-40 hari

P. Ovale12 hari16-18 hari

P. Knowlesi5-12 hari12 hari

4. Epidemiologi

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya dapat menjadikan nyamuk anopeles terinfeksi. Kini malaria terutama dijumpai di Meksiko, sebagian Karibia, Amerika tengah dan selatan, Afrika sub- sahara, Timur Tengah, India, Asia selatan, Indo China dan pulau- pulau di Pasifik selatan. 8Gambar 3. Distribusi Malaria di Dunia

Di Indonesia, malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda- beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1800 meter di atas permukaan laut. Angka Annual Parasite Incidence (API) malaria di pulau Jawa dan Baali pada tahun 1997 adalah 0,120 per 1000 penduduk, sedangkan di luar pulau Jawa angka Parasite Rate (PR) tetap tinggi yaitu 4,78 % pada tahun 1997, tidak banyak berbeda dengan angka PR pada tahun 1990 (4,84 %). Spesies yang paling banyak dijumpai adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium malariae dijumpai di Indonesia bagian timur, Plasmodium ovale pernah ditemukan di Irian Jaya dan Nusa Tenggara Timur.9Malaria kongenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, jarang ada. Sebaliknya, malaria neonatus agak sering dan dapat sebagai akibat pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.10 5. Patogenesis

Selama skizogoni, sirkulasi perifer menerima pigmen malaria dan produk samping parasit, seperti membran dan isi sel- sel eritrosit. Pigmen malaria tidak toksik, tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan produk- produk asing dan respon fagosit yang intensif. Makrofag dalam sistem retikuloendotelial dalam sirkulasi menangkap pigmen dan menyebabkan warna agak kelabu pada sebagian besar jaringan dan organ tubuh. Pirogen dan racun lain yang masuk ke sirkulasi saat skizogoni, diduga bertanggung jawab mengaktifkan kinin vasoaktif dan kaskade pembekuan darah.11Patogenesis malaria lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskular. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemia yang tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa dan keluarlah parasit. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Suatu bentuk khusus anemia hemolitik pada malaria adalah black water fever, yaitu bentuk malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum, ditandai oleh hemolisis intravaskuler berat, hemoglobinuria, kegagalan ginjal akut akibat nekrosis tubulus, disertai angka kematian yang tinggi. Sebagai tambahan, kasus meninggal yang disebabkan malaria selalu mneunjukkan adanya perubahan yang menonjol dari sistem retikuloendotelial dan mungkin juga melibatkan berbagai sistem organ11,12Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan dan pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hiperplasi dari retikulum disertai peningkatan makrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di daerah tropis atau penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama dengan peningkatan kadar IgM. Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin menimbulkan respon imunologis yang tidak lazim pada malaria kronis.11Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar, sel Kupffer- seperti sel dalam sistem retikuloendotelial- terlibat dalam respon fagositosis. Sebagai akibatnya hati menjadi berwarna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi infiltrasi difus oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat sejalan dengan berulangnya serangan malaria. Hepatomegali dengan infiltrasi sel mononukleus merupakan bagian dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis. Nekrosis sentrilobulus terjadi syok. 12Organ lain yang sering diserang oleh malaria adalah otak dan ginjal. Pada malaria serebral, otak berwarna kelabu akibat pigmen malaria, sering disertai dengan edema dan hiperemis. Terserangnya pembuluh darah oleh malaria tidak saja terbatas pada otak tetapi juga dapat dijumpai pada jantung atau saluran cerna atau di tempat lain dari tubuh, yang berakibat pada berbagai manifestasi klinik.13Pada ginjal selain terjadi pewarnaan oleh pigmen malaria juga di jumpai salah satu atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau membranoproliverative glomerulonephritis. Nekrosis tubulus akut dapat terjadi bersama dengan hemolisis masif dan hemoglobinuria pada black water fever tetapi dapat juga terjadi tanpa hemolisis, akibatnya berkurangnya aliran darah karena hipovolemia dan hiperviskositas darah. Plasmodium falciparum menyebabkan nefritis sedangkan Plasmodium malariae menyebabkan glomerulonefritis kronik dan sindrom nefrotik.66. Patofisiologi

Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa. 13,14Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis tergantung dari jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan.12Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. Rangkaian kelainan patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus. 12,13,14Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria terutama penting untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan berkembang- biaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur khusus pada permukaan eritrosit. 13,14Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimptomatik dalam periode panjang. Pada individu dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapibeberapa aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salah satu faktor. Monosit/ makrofag merupakan partisipan selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang terinfeksi.5B.Malaria Ringan

1. DefinisiMalaria ringan adalah penyakit malaria akibat infeksi plasmodium, tidak disertai gangguan berbagai sistem/organ tubuh. 72. Manifestasi Klinis

Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal.6Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.8Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:8,9,10,161. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual).

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan yang disebut trias malaria, yaitu:1. Stadium dingin (cold stage)

Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah. 2. Stadium demam (hot stage)

Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. 3. Stadium berkeringat (sweating stage)

Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari. Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 10 jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria. Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan (imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik. Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di bawah ini.

Grafik 1. Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.

Grafik 2. Kurva temperatur pada penderita malaria vivax

Grafik 3. Kurva temperatur pada penderita malaria malariae3. Diagnosis

a. Anamnesis16 Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal didaerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas. Riwayat mendapat transfusi darah.Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:

Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

Keadaan umum yang lemah.

Kejang-kejang.

Panas sangat tinggi.

Mata dan tubuh kuning.

Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.

Nafas cepat (sesak napas).

Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.

Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

Telapak tangan sangat pucat.

Pemeriksaan fisik5 Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C)

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa (splenomegali)

Pembesaran hati (hepatomegali). b. Pemeriksaan Penunjang161) Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan:

Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).

Spesies dan stadium plasmodium

Kepadatan parasit- Semi kuantitatif:

(-)

: tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+)

: ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.2) Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.

Diagnosis malaria knowlesi yang lebih akurat biasanya menggunakan teknik PCR. Hal ini disebabkan karena jika menggunakan pemeriksaan mikroskopis bentuk P.knowlesi mirip dengan P. malariae.RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) adalah teknik untuk menghasilkan jutaan salinan bagian-bagian tertentu dari kode genetik suatu organisme sehingga dapat dengan mudah dianalisis. Lebih khusus lagi, RT-PCR menghasilkan salinan dari area tertentu DNA komplementer yang telah dikonversi dari RNA. Teknik PCR ini efektif untuk mengobservasi infeksi campuran dari beberapan spesies Plasmodium.54. Diagnosis Banding

Malaria ringan (tanpa komplikasi) harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:14,15,16a. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare,obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif eosinofilia, uji widal positif bermakna, biakan empedu positif.

b. Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji turniket positif, penurunan jumlah trobosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah. Tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.

c. Leptospirosis ringan/ anikterik (di daerah endemis leptospirosis)

d. Infeksi virus akut5. Penatalaksanaan

1. Malaria Falsiparum5,17Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + PrimakuinSetiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.

Primakuin tidak boleh diberikan kepada:

lbu hamil

Bayi < 1 tahun

Penderita defisiensi G6-PD

Tabel 2. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok

HariJenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 Bulan2-11 Bulan1-4 Tahun5-9 Tahun10-14 Tahun15 Tahun

1Artesunat1/41/21234

Amodiakuin1/41/21234

Primakuin*)*)1 22-3


Amodiakuin 1/41/21234


Amodiakuin 1/41/21234

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet

Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh) hari. Doksisiklin

Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia 15 Tahun

1Kina *)3 X 3 X 13 X 11/23 X (2-3)

Doksisiklin ---2 X 1**)2 X 1**)

Primakuin -11/222-3

2Kina *)3 X 1/23 X 1 3 X 11/23 X (2-3)

Doksisiklin ---2 X 1**)2 X 1**)

*) Dosis diberikan kg/bb

**) 2x50 mg Doksisiklin

***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel 4. Pengobatan lini kedua untuk malaria faliparum


0-11 Bulan 1-4 Tahun5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1Kina *)3 X 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Tetrasiklin---*)4 X 1**)

Primakuin -11/222-3

2-7Kina *)3 X 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)



**) 4x250 mg Tatrasiklin

Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah dengan primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari. 2Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Tabel 5. Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)


0-1 Bulan 2-11 Bulan1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn

1Artesunat1/41234

Amodiakuin1/41234

Primakuin--)1/211 1/22

2Artesunat1/41234

Amodiakuin1/41234

Primakuin--1/211 1/22

3Artesunat1/41234

Amodiakuin1/41234

3-14Primakuin--1/211 1/22

2. Pengobatan malaria vivax, malaria ovale, malaria malariae5,17A. Malaria vivax dan ovale

Lini pertama pengobatan malaria vivax dan malaria ovale adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivax dan malaria ovale. Klorokuin

Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb. Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi 15 Tahun

1Klorokuin 1/41233-4

Primakuin--1/41/23/41

2Klorokuin 1/41233-4


3Klorokuin 1/8 1/211 1/22


4-14Primakuin--1/41/23/41

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua : Kina + Primakuin

Primakuin

Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD.

*) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria vivax terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14 hari. Tabel 7. Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin


0-1 Bln 2-11 Bln1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn

1-7Kina*)*)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X 3

1-14Primakuin--1/41/21

*) Dosis diberikan kg/bbB. Pengobatan malaria vivax yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivax relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan Umur penderita tabel III.2.3. 5,17Tabel 8. Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh)

Hari Jenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur


1Klorokuin1/41/21233-4


2Klorokuin1/41/21233-4


3Klorokuin1/81/41/211 1/22


4 -14Primakuin--1/211 1/22

Khusus. untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. 5Klorokuin diberikan 1 kali per-minggu selama 8 sampai dengan 12 minggu, dengan dosis 10 mg basa/kgbb/kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 0,76 mg/kgbb/kali. 5Tabel: 9. Pengobatan malaria vivax penderita defislensi G6PD

Lama mingguJenis ObatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur


8 s/d12Klorokuin1/41/21233-4

8 s/d12Primakuin--1 1/22 1/43

C. Pengobatan malaria malariae6,18Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/

Pengobatan malaria falsiparum gagal atau alergi SP

Jika pengobatan dengan SP tidak efektif (gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali) atau penderita mempunyai riwayat alergi terhadap SP atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina + doksisiklin/tetrasiklin + primakuin. 6Pengobatan alterflatif = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel III.3.2. dan tabel III.3.3 Dosis maksimal penderita dewasa yang dapatdiberikan untuk kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet. Selain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table III.3.2. 6Tabel 10. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum


15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X (2-3)

Dosisiklin---2 X 1**)2 X 1 ***)

Primakuin -3/41 1/2 22-3

2Kina *)3 X 1/23 X 13 X 1 1/2 3 X (2-3)

Dosisiklin---2 X 1**)2 X 1***)


**) 2x 50mg Doksisiklin

***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel 11. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum


15 Tahun

1Kina *)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X (2-3)


Primakuin-3/41 1/222-3

2Kina*)3 X 1/23 X 13 X 1 1/23 X (2-3)

Tetrasiklin---*)4 x 1**)


**) 4x 250 mg TetrasiklinC.Malaria Berat

1. Definisi

Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi P.falciparum yang disertai gangguan berbagai sistem/organ tubuh. 6Definisi malaria berat menurut WHO 2006 adalah:181. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.

2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit > 10.000/L, bila anemianya hipokromik / mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainya.

3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kg BB pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%).

4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)

5. Hipoglikemi: gula darah 10% dengan gagal pengobatan.

Komplikasi tranfusi tukar 20a. Overload cairan.

b. Demam, reaksi alergi

c. Kelainan metabolic (hipokalsemia)

d. Penyebaran infeksi.

4)Pengobatan Komplikasi.4.16.22 Pengobatan malaria serebral

a. Pemberian steroid pada malaria serebral, justru memperpanjang lamanya koma dan menimbulkan banyak efek samping seperti pneumoni dan perdarahan gastro intestinal

b. Heparin, dextran, cyclosporine, epineprine dan hiperimunglobulin tidak terbukti berpengaruh dengan mortalitas.

c. Anti TNF, pentoxifillin, desferioxamin, prostasiklin, asetilsistein merupakan obat-obatan yang pernah dicoba untuk malaria serebral

d. Anti-Konvulsan (diazepam 10 mg i.v)

Pengobatan Pada Gagal Ginjal Akut5,61. Cairan

Bila terjadi oliguri infus N.Salin untuk rehidrasi sesuai perhitungan kebutuhan cairan, kalau produksi urin < 400 ml/24 jam, diberikan furosemid 40-80 mg. bila tak ada produksi urin (gagal ginjal) maka kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin +500 ml cairan/24 jam

2. Protein

Kebutuhan protein dibatasi 20gram/hari (bila kreatinin meningkat) dan kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 gram/hari

3. Diuretika

Setelah rehidrasi bila tak ada produksi urin, diberikan furosemid 40mg. setelah 2-3 jam tak ada urin (kurang dari 60cc/jam) diberikan furosemid lagi 80 mg, ditunggu 3-4 jam, dan bila perlu furosemid 100- 250 mg dapat diberikan i.v pelan.

4. Dopamin

Bila diuretika gagal memperbaiki fungsi ginjal dan terjadi hipotensi,dopamin dapat diberikan dengan dosis 2,5-5,0 ugr/kg/menit. Penelitian di Thailand pemberian dopamin dikombinasikan dengan furosemide mencegah memburuknya fungsi ginjal dan memperpendek lamanya gagal ginjal akut pada penderita dengan kreatinin 5mg% tidak bermanfaat.

5. Dialis dini

Bila kreatinin makin meningkat atau gagal dengan pengobatan diuretika dialisis harus segera dilakukan. Indikasi dialisis secara klinis dijumpai gejala uremia, adanya tanda overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia.

6. Tindakan terhadap hiperkalemi (serum kalium >5,5 meg/L

Diberikan regular insulin 10 unit i.v/ i.m bersama-sama 50 ml dekstrose 40% dan monitor gula darah dan serum kalium. Pilihan lain dapat diberikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% i.v pelan-pelan.

7. Hipokalemi

Hipokalemi terjadi 40% dari penderita malaria serebral. Bila kalium 3.0-3,5 meq/L diberikan KCL perinfus25 meq, kalium 2.0-2,9 meq/L diberikan KCL perinfus 50 meq.

8. Hiponatremi

Hiponatremi dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Pada malaria serebral, hiponatremi terjadi karena kehilangan elektrolit lewat muntah dan diare ataupun kemungkinan sindroma abnormalitas hormon anti diuretik (SAHAD).

9. Asidosis

Asidosis (pH 50 %

Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:

Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %

Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %

Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 % 48

Documents

tinjauan pustaka malaria