Tinnitus ve Güncel Tedavi Yöntemleri

Prof. Dr. Ali ÖZDEK

www.aliozdek.com

• Tinnitus kelimesi latince “tinnire” yani çınlama sesinden gelmektedir.

• Tanım olarak eksternal bir ses kaynağı olmaksızın kişinin duyduğu seslere tinnitus denilmektedir.

• Tinnitusta hissedilen sesler genellikle çınlama, uğultu ya da tıslama şeklindedir.

• Prevalansı %15 civarındadır. tinnitusu olan hastaların %25 i çınlamanın günlük hayatlarını etkiledeğinden şikayet ederken, %1-5 i için tinnitus çok şiddetlidir.

Tinnitusu olan ünlüler

• Ludwig van Beethoven

• Vincent van Gogh

• Eric Clapton

tinnitus

• Objektif

– Müsküler

– Pulsatil

– Spontan

• Subjektif

etiyoloji

• Tinnitus hastasında işitme kaybı yok ve olası patolojiler ekarte edilmişse tinnitusun kaynağının kas spazmı, diş kaynaklı ya da çene eklemi kaynaklı olabileceği de akılda tutulmalıdır.

Tinnitusun etkileri

• konsantrasyon

• işitme

• Insomnia

• Psikolojik ( şiddetli tinnitus yakınması olan hastakarın %40 ında depresyon mevcuttur)

• Bazı durumlarda tinnitusa neden olan sebep bilinse dahi tinnitusu kronik hale getiren mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir.

• Tinitus sinyalinin patofizyolojik kaynağını açıklamak için bir çok teori ve modeller tanımlanmıştır: – Koklea (%25)

– Işitme siniri (%35)

– Santral işitsel yollar (%40)

– Bunlar arasındaki ilişkiler

Koklea:

• Dış ve iç tüylü hücrelerin uyumsuz hasarı

• Kalsiyum kanallarındaki bozukluk

• Dış tüylü hücrelerin kaybı

• iç tüylü hücrelerden glutamate salınımın artması ya da azalması

İşitme siniri

• Işitme sinirinin spontan aktivitesinde artış ya da azalma

• Işitme sinir liflerinde senkronizasyon

• Vasküler kompresyon sendromu

Santral işitsel yollar

• Dorsal kokear nükleus ve inferior kollikulus da artmış spontan aktivite

• Bir çok çalışmacı beyin sapındaki dorsal koklear nükleusun tinnitus oluşumunda anahtar yapı olduğunu düşünmektedir.

• Dış tüylü hücrelerdeki ya da işitme sinirindeki hasar ve fonksiyon kaybı dorsal koklear nükleusta spontan aktivitenin artmasına neden olmaktadır.

Nörofizyolojik model

• Tinnitusu olan hastaların sadece %25 i bu durumdan yakınmaktadır. bu iki gurup arasında tinnitusun psikoakustik karakterleri arasında fark yoktur.

• Tinnitustan yakınan hastaların tinnitus şiddetleri arasında da psikoakustik açıdan fark yoktur.

• Bu durum, tinnitusun algısında işitsel sistem dışında, beyindeki farklı sistemlerinde rol oynayabileceği fikrini doğurmuştur.

• Tinnitusun nörofizyolojik modeli koklear fonksiyonlardaki bozulma ile birlikte tinnitus ilişkili sinyallerin sinir sistemindeki işlenmesindeki bozuklukların da değerlendirilmesi gerektiğini önerir

Klinik olarak belirgin olan tinnitus

1. Periferik işitme sisteminde tinnitus ilişkili nöronal aktivitenin başlaması

2. Bu sinyalin subkortikal işitsel merkeze ulaşması

3. Sinyalin kortikal bölgelere ( işitsel ve diğer) ulaşması

4. Limbik ve otonomik sistemin aktivasyonu

• Eğer kişinin tinnitusuna negatif bileşenler eşlik etmezse sadece ilk 3 basamak gerçekleşir ve kişi bir rahatsızlık hissi duymaksızın sadece tinnitusu hisseder

• 4. basamak klinik olarak anlamlı bir tinnitus oluşması için en önemli basamaktır.

• Tinnitisun indüklediği limbik ve otonomik sinir sistemi aktivasyonu tinnitusun neden olduğu sıkıntının sebebidir.

• Limbik ve otonomik sinir sistemin anormal yüksek aktivasyonu stres, anksiyete ve kişinin iyilik halinin bozulması ile neticelenir.

• Bunun sonucunda hastalar tinnitus nedeniyle daha büyük sıkıntı duymaya başlarlar.

• İşitme , limbik ve otonom sinir sistemi arasında kurulan döngü giderek güçlenir ve hastanın daha da kötüleşmesine neden olur.

Tinnitusta tedavi

• Etiyolojide bir çok sebebin bulunması ve patofizyolojisinin oldukça kompleks olması nedeniyle kesin tedavi edici bir tedavi yöntemi henüz geliştirilememiştir.

• Tedavi öncesinde iyi bir klinik değerlendirme yapılmalıdır.

– Detaylı öykü

– Işitmenin değerlendirilmesi

– Tinnitusun psikoakustik değerlendirmesi

– Etiyolojik faktörlerin araştırılması

– Komorbiditelerin belirlenmesi

Tedaviyi iki kısımda inceleyebiliriz

• Tinnitusu direkt olarak azaltma ya da yok etmeye yönelik tedaviler – Primer hastalığın tedavisi

– İlaç tedavileri

– Elektriksel uyarım

– Koklear implantasyon

• Tinnitus yerine kişinin tinnitusa gösterdiği reaksiyonların tedavi edilmesi – Danışmanlık

– Ses terapisi

Tinnitus tedavisinde kulanılan ilaçlar

• Lidokain

• Glisin ve GABA-A reseptör agonistleri – Benzo diazepinler ( baklofen, klonazepam,

diazepam, midazolam)

• Antikonvülsanlar (gabapentin, karbamazepin)

• Acamprosate

• NMDA antagonistleri (caroverin, memantine, neramexane)

• Nöromusküler blokaj yapan ilaçlar (botulinum toksini, dantrolene)

• Antidepresanlar (TCA, SSRI)

• Magnezyum

• çinko

• Ginkgo biloba

• Betahistine

• Trimetazidin

• melatonin

Alternatif Tedaviler

• Akupunktur

• Hiperbarik oksijen

• Biofeedback ve relaksasyon terapileri

• Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)

• Transkraniyel direkt elektrik stimülasyonu

• Transkraniyel manyetik stimülasyon

• Lazer tedavisi

• Dental/ortodontik tedavi

r-TMS Beyin aktivitesinni modüle eden non-invaziv bir yöntem

Düşük frekans (1 Hz) olarak uygulanan TMS işitsel kortekste inhibitör etki sağlamaktadır.

Lazer tedavisi

ATP oluşumunu ve anjiogenezisi arttırır.

Ani işitme kaybı sonrası yüksek doz Ginkgo Biloba ile birlikte kullanıldığında etkinliği daha fazladır

Danışmanlık

• Danışmanlığın amacı hastayı işitme anatomisi ve fizyolojisi ile tinitus patofizyoljisi hakkında bilgilendirerek hastaya tinnitusla nasıl baş edeceğini anlatabilmektir.

• Danışmanlık yoluyla hastaya tinnitustaki fantom ses algısına alışkanlık geliştirmesi ve tinnitus sonucunda ortaya çıkan emosyonel sıkıntılar, uyku bozuklukları ve konsantrasyon bozukluları ile baş etmeyi öğretmek amaçlanır.

Danışmalık yaparken

• Destekleyici olun – Konuya hakim olduğunuz hissettirin

– Net bir tedavi planı ortaya koyun

– Sempatik davranın

– Hastayı samimiyetle dikkate aldığınızı gösterin

– Gerçekçi ümitler verin

– Olumsuz ve ümit kırıcı davranmayın

• Hastalık hakkında bilgilendirme yapın

Ses terapisi

• Ses terapisinde eksternal ses kaynakları kullanılarak tinnitus baskılanmaya çalışılır.

• Dış ortamdaki sesin artması ile hastanın tinnitusu algılaması azalır.

• Arka plan sesin arttırılması

• Işitme cihazları

• Total maskeleme

• Parsiyel maskeleme

• Müzik tedavisi

- Neuromonics

- Desyncra

Bilişsel-davranışsal terapi (cognitive-behavioral therapy)

• Bu yöntem bir psikoterapi yöntemi olup tinnitus ilişkili bilişsel, emosyonel ve davranışsal olumsuzlukları düzeltmeyi hedefler

Tinnitus Retraining Therapy

• TRT danışmanlık ve ses terapisinin birlikte kullanıldığı bir tedavi şeklidir.

• Beynin tinnitus sesine karşı alışkanlık geliştirerek tinnitusu azaltmayı/yoketmeyi hedefler

Sonuç

• Tinnitusa yönelik tek ve kesin bir tedavi yöntemi yoktur • Danışmanlık ve ses terapisi tinnitus tedavisinin temelini

oluşturmaktadır • Bazı hastaların konsantrasyon ve relaksasyon

terapilerinden fayda sağlayabileceği akılda tutulmalıdır • Uyku problemin çözülmesi bir çok hastada ciddi bir

tedavi sağlayacaktır • Hastayı tedavisiz bırakmak yerine mümkün olan

tedavilerin sistematik bir şekilde uygulanması çok daha uygun olacaktır

TEŞEKKÜRLER…