Title Complicated Renal Cystに対するCT,MRIによる鑑別診断の比較検討

Author(s) 山崎, 雄一郎; 東間, 紘; 中沢, 速和; 中村, 倫之助; 加藤, 尚子; 龍治, 修

Citation 泌尿器科紀要 (1992), 38(6): 635-640

Issue Date 1992-06

URL http://hdl.handle.net/2433/117586

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 糸己要38:635-640,1992 635

ComplicatedRenalCystに 対 す る

CT,MRIに よ る鑑 別 診 断 の 比較 検 討

東京女子医科大学泌尿器科学教室(主 任:東 間 紘教授)

山崎雄一 郎,東 間 紘,中 沢 速 和

中村倫之 助,加 藤 尚子,龍 治 修

EVALUATION OF COMPLICATED RENAL CYST :

A COMPARISON OF CT AND MR IMAGING

Yuichiro Yamazaki, Hiroshi Toma, Hayakazu Nakazawa,

Rinnosuke Nakamura, Naoko Kato and Osamu Ryoji

From the Department of Urology, Tokyo Women's Medical College

We report 12 cases of renal cystic lesions that could not be diagnosed preoperatively. Sono-

graphy, computed tomography (CT), magnetic resonance (MR) imaging, and angiography were performed in all cases. Angiography was not helpful in evaluating cystic lesions, because all cystic lesions were hypovascular or avascular within the cystic mass. CT was useful in depicting the fine structural abnormalities, and especially bolus-contrast CT study was useful in the differentiation of cystic renal cell carcinoma from simple renal cyst. However, there were 5 false positive cases. MR imaging is superior to CT in distinguishing a hemorrhagic cyst or multiloculated cystic mass. In conclusion, CT is currently the primary imaging modality for evaluating complicated renal cysts, and surgical exploration is warranted for the undiagnosed cystic lesion by CT. However, MR imaging also has an important role in detecting the benign complicated cyst. Therefore if complicated cyst is thought to be benign by MR imaging,

parechyma-sparing surgery should be considered preoperatively. (Acta Urol. Jpn. 38: 635-640, 1992)

Key words: Complicated renal cyst, MR imaging

緒 言

近年,超 音波検査(US)の 普及に よ り腫瘤性腎病

変 の検出率が向上 してお り,ま た これ らの腎病変の鑑

別診断 もUSお よびCTの 解像力の向上に伴い容易

とな って きている.し か しなが ら嚢胞性腎腫蕩におい

ては,い わゆるcomplicatedcystと 称 され る画像診

断の困難な病変 が少 なか らず認め られ る.今 回は この

ような嚢胞性 腎腫瘤症例におけるCT診 断の精 度 と,

MRIの 組織型評価上の有用性 について検討 した.

対 象 と 方 法

対象 は1991年1月 までに当科 にて診療を行 った腫瘤

性腎病変 の うち術前の画像診断で良悪性 の鑑別診断が

困難であったcomplicatedcystで,観 血的に腎摘出

術 もしくは腫瘤核出術を施行 した腎細胞癌(RCC)7

例,multilocularcyst(MC)2例,出1血1性 腎嚢胞

(HC)3例 の12例 であ る.12例 中4例 は慢 性 腎 不 全

患 者 で後 天 性 多 嚢 胞 腎(ACDK)の 合 併 を 認 め た.

全例 にUS,CT,MRI,お よび 腎 血 管造 影 を 施 行 して

お り,comphcatedcystと い う表 現 はPollackら1)

のUSお よびMcClennanら2)のCTに よ る単 純 性

嚢 胞 の 定 義 を 満 た さ な い嚢 胞 性 腎腫 瘤 に た い して 用 い

た.MRIは 日立 社製0.5TG50型 機 の使 用 を 基 本 と

した が,case3,casel2の2症 例 で はO.15T(日 立

GlO)を 使 用 した.撮 像 条件 はTl強 調 画 像 と して

sE400/20(TRITE),T2強 調 画 像 と してsE2000/80,

120(TRITE),を 使用 した.

結 果

Tablelお よびTable2に 嚢 胞 性 腎 腫 瘤 症 例 の 一

覧 を示 した.Tablelは 組 織 診 断 に て 悪 性 腫瘤,Ta-

ble2良 性 腫 瘤 と診 断 され た症 例 であ る.complica-

tedcystの 選 択 基 準 か ら してCT,USでRCCを

636 泌尿紀一要38巻6号1992年

TableLCasesofcomplicatcdcystwithRCC

Casemax.diameterTNMUSC丁MRI histologicfindin95

1.66yF

2.36yM

3.60yM

4.56yM

5,61yM

6.55yM

7.48yM

2,8cm

2.Ocm

4.5cm

5.5cm

3.5cm

3.2ce

3.5。m

T2NOMOHCRCCRCCcDearGl

TlNOMOHCreninomaRCCclearGl

T2NOMORCCRCCcystclearGII

↑2NOMORCCcystRCCdearGlACDK

T2NeMeHCRCCRCCgranularGIIACDK

T2NOMOHCRCCHCgranularGlI

T2NOMORCCRCCRCCciearGlACDK

Table2.Casesofcomplicatedcystwithbenignrenaltumor

Casemax、diameterUSCTMRI histologicfindin95

8.65yF

9.65yM

10,59yM

11.40yM

12,62yM

2.3cm

3.Oem

1.5cm

2.6cm

1.5c旧

RCCRCCMCr鳳 」ltilocularcyst

RCCRCCRCCrwltilocularcyst

HCRCCRCChemorrha停ccYst

RCCRCCRCChernorftiagicoystACDK

cystRCCHChemorrhagiccyst

完 全 に 除 外 で きた症 例 は1例 もな い が,腫 瘤 壁 の 形

態,内 部 エ コー の均 一 性,CTで は造 影 効 果 の 有 無 を

中 心 に 最 も疑 われ た 診 断 を 記 載 した.腎 血L管造 影 では

全 例hypovascularも し くはavascu豆arpatternを

呈 し,鑑 別 診 断上 ほ とん ど有益 な所 見 は え られ なか っ

た 。MRIは 多 くの症 例 でUS,CTの 結果 が でた 後

に 施 行 して お り,MRI診 断 にはUS,CTの 所 見 が

参考 とされ た こ とが 多 い.こ の た めMRIの 診 断 能

を他 の画 像 診 断 と一 律 に 比 較 す るの は 適 当 で は な い

が,RCCに 対 す る各 画 像 診 断 のsensitivityとspe-

cificityをTable3に ま とめ て 示 した.USはsen-

sitivityが43%と 低 く特 にRCCをHCと 診 断 した

症 例 が7例 中4例 と高 率 に 認 め られ た.CTはsensi-

tivityは71%と 高か った がspecificityが50%と 低 く

MCお よびHCを 全 例RCCと 診 断 して い る.MRI

ではCTでRCCと 診 断 したMC,HC各1例 を

RCCよ り除外 して お りspecificityが63%と 高 くな

って い る.つ ぎにMRIとCTで 診 断 の こ とな 一,た

症 例 を提 示 す る.

1)Gase3:dynamicCTで は 嚢 胞 性 病 変 の 内 側 の

壁 が 動脈 相 で よ くenhanccさ れ る こ と よ りRCCと

診 断 した.MRIで はT2強 調 像 で 嚢 胞J:ld囲に 低 信 号

に描 出 され る壁 を 認 めR.CCも 否定 は で き な か った

が 内 部 の信 号 強 度 よ り単 純 性 嚢 胞 と診 断 した.こ の症

例 はjn1管 造 影 で も壁 の 部 分 に腫 瘍1飢 管 像 を 認 め て い

Table3. TheaccuracyofUS,CT,andMRhn

thediagnosisofRCC

US CT MRI

sensitivity:3/7(43%)5/7(71%)5/7(71%)

specificity:3/6(50%)5/10(50%)5/8(63%)

る.部 分 切除 の結果 は 内部 に黄 色透 明な液 を 含んだ

RCCで あ った(Fig.1).

2)Case4:慢 性腎不全に ともな うACDK症 例で

ある.USで 内部エ コーが不均一であ る嚢胞を認めた

が,CTで は壁の一 部に石灰化を認め るものの内部は

ほぼ均一rm-iである嚢胞 と診断 した.MRIで はT1強 調

像で低信号 と高信号な部分が混在 し内部にseptation

も認 められRCCも しくはMCが 強 く疑われた.腎

の摘 出標本では広範な変性巣の周囲にciearcellか

らなるRCCで あった(Fig.2).

3)Case8:CTで は直径約23mmの 低濃度腫瘤

を認め造影 剤増強効 果 があるこ とよ りRCCと 診 断

した.し か しMRIで はT1強 調画1象で低信号強度

でT2強 調画像で非常をこ高い 信号強 度 を示す 腫瘤 と

して誌め られ嚢胞性の成分が中心であ りMCと 診断

した.摘 出標本では大小 の嚢胞性病変が繊維性の間質

内にみ られ るMCで あった(Fig.3).

山崎,ほ か:Complicatedrenalcyst。MRI 637

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Case3.Renalcellcarcinoma.(a)Contrast.enhancedCTscanshowsalargecysticmass

withthickwall(arrow)intheleftkidney.(b)TransverseTl・wcightedimagcshowsafluid

containlnglcsionoflowslgnalintcnsity(arrow).(c)TransverseT2・weightedimageshows

amarkedlyjncreasedsignalintensltyinthesamelesion(arrow).(d)Grosspathologic

sectlonofhemi・nephrectomy.

考 察

腫瘤性腎病変の画 像診断においては,USお よび

CTの 解像力 の向上に ともない病変 の検 出能だけでな

く鑑別診断能 も飛躍的に高 くな ってきている.と くに

CT検 査においてdynarnicstudyの 施行は 多 くの腎

細胞癌(RCC)の 診断に きわめて有 用 であ り,充 実性

腫瘤に関 しては血管造影検査の必要性は以前に くらべ

は るかに少 な くな って きている.嚢 胞性腎病変に関 し

て も,McClennanら2)に よればCTで,① 内部が均

一で水に近 いCT値 を示す。②壁は薄 くCTで は描

出で きない.③ 実質 との辺縁 が平滑.④ 造影効果がな

い.こ れ らの診断基準を満たせば100%単 純性腎嚢胞

であ るといってい る.し か しこの基 準に 当ては まらな

い,い わゆ るcomplicatedcystと 称 され る壁肥厚や

内部が不均一 な嚢胞性病変の発見 も増 えて お り,そ の

ような症例 では良悪性の鑑別が困難なために治療方針

の設定 に難渋す ることが多い3・4).こ れ らの嚢胞性'病

変は 基本的に 血管造影 でhypovascularpatternを

呈す るため5),CT,US以 上の情報が」肛管造影検査で

え られることは比較的少ない.今 回検討 した12症 例に

おいて,case3で は嚢胞壁肥厚部に一致 して腫瘍血

管像を認めRCCが 示唆 されたが他のRCC症 例で

は きわめて血管陰影に乏 しく,術 前に 血管造影が診断

の決め手 となった 例はな か った.最 近MRIの 画質

が向上 し呼吸 性移動,腸 管蠕動に よるartifactの 影

響を受けに くい後腹膜病変 の診断には汎用され てきて

いる6).RCCに おいては冠状断や矢状 断が撮影 でき

るMRIは 腫瘍 の進展範囲を 描出す るのに優 れ てお

りMRIに よる病期分類 も発表 され ている7).し か し

なが ら現状 では空間分解能がCTに 比べて劣るため

case3の ように嚢胞壁 の肥厚の程度な どの形態異常

を診断する上 ではCTに およばない.逆 にCTは 優れ

た空間分解 能を持 ち今回Table2に まとめた良性 嚢

胞性病変5例 はいずれ も3cm以 下の小病変であるが

検 出されてお り,し か もcase8に み られ るよ うなわ

638 泌尿紀要38巻6号1992年

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Case4.Renalcellcarcinomawithacquiredcyst三cdiscaseofthekidney.(a)Contrast.

enhancedCTscanshowsapoorlyenhancingsolld且csion(arrow)intheleftkidney.(b)

TransverseTI-weighted{mageshowsthesameIesionofheterogenoushighandinterme.

diatesignalintensity(arrow)-featurcsthatsuggestmalignancy.(c)TransverseT2-weighted

imageshowsthecysticlesion(arrow)withfluidsignalintensity.(d)Grosspathologic

sectlonofnephrectomyspecimen.

、鷲∴筋

ずかな造影 効果やcasel2で み られた嚢胞 壁の微 少

な石灰化な ど よ り良性 病変全 例 をRCCの 疑いの強

いcomplicatedcystと 過剰評価 している.MRIは

当初考えられたほ ど質的 診断 能は 高 くな って いない

が,そ の際だ った濃度分解能は嚢胞内容が水なのか出

血なのか といった内容成分 の評 価 とい った 点でCT

よ り有利である.実 際case4で はCTで 嚢胞内 容

が均一であるとしな が らMRIで は内 部は 種 々の信

号強度を早 した た め 出 血を 伴 ったRCCも しくは

MCが 疑われ,ま たcase8で は摘出標本で肉眼的に

は充実性 に見える腫瘤部分 がT1,T2の 著明な延長

を示 したためcysticなcomponentの 多いMCと

診断 し組織学的所見 と 一 致 して い る,こ の よ うに

MRIで の信号強度は組織 内容を予測す る上で有用で

あ り,良 悪性の鑑別においても嚢胞液の信号強度が尿

と同 じであれぽ嚢胞は良性であ るとい う報 告 もあるs)

しか し一 方 で 嚢 胞 内 容 の信 号 強 度 か ら良悪 性 を 判 断す

る こ とは で きな い と もいわ れ て い る9)な ぜ な ら出血

性 腎 嚢 胞(HC),multilocularcyst(MC)と い った

画 像 診 断 上 の 診 断 名 は か な らず し も組織 学 上 の 良性 嚢

胞を 意 味 す る こ とは で きず,12～25%のHCは 悪 性

細 胞 を 含ん で お り5).ま たMCに お い て もmulti-

loculatedrenalcellcarcinomaの 存 在 を認 め る た

め で あ る10)

結 論 と してCTでcomplicatedcystと 診 断 し悪

性 を 否 定 で きな い場 合,MRIを 施 行 し嚢 胞 内 容 を予

測 す る こ とは 意味 が あ る が そ の結 果 如 何 に か か わ らず

観 血的 診 断 も しくは 外 科 的 切除 が 必 要 で は な いか と考

え られ る.し か しMRIに てHCやMCと 診 断 さ

れ 他 に悪 性 を疑 わ せ る所 見 が 少 な い場 合 に は,術 前 よ

り腫瘤 核 出 な どの腎 保 存 手 術 が検 討 され て よい と思 わ

れ た,以 上 か らcomplicatedcystに 関 して 現 時 点 で

山 崎,ほ か:Complicatedrenalcyst・MRI 639

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Case8.Multilocularrenalcyst.(a)Gontrast-enhancedCTscanshowsasofttissuetumornodule(arrow).(b)TransverseTl-weightedimagerevealsaseptationinthelowsignalintensitymass(arrow).(c)TransverseT2-weightcdimageshowsmakedlyincreasedsignalintcnsityinthesamelesion.(d)Grosspathologicsectionofnephrectomyspecimen.

はCTの 補助診 断 としてMRIを 施行 し,治 療方針

決定に利用す ることが望 ましい と考 え られた.

結 語

嚢 胞 性腎 腫 瘤 の うち 良悪 性 の鑑 別 が 困 難 で あ っ た

complicatedcystl2例 に対 しUS,CT,MRIお よ

び血 管造 影 検 査 を 施 行 し た.血 管 造 影 所 見 は 全 例

hypovascularも し くはavascularpatternを 呈 し,

診 断 的価 値 は低 か っ た.RCCの 検 出 に お い て は

dynamicstudyを 含むCT診 断 が優 れ て い る と 考

え られ た が,falsepositiveと な った 症 例 を5例 認 め

た.MRIは 濃 度分 解 能 が 優 れ て お り,特 に 出血 性 嚢

胞やmultilocu且arcystの 診 断 に 有 用 と思わ れ た.し

か し現 時点 ではCTに て 悪性 を 疑わ れ た 嚢 胞 性 腫 瘤

に 対 して は補 助 診 断 と してMRIを 施 行 し,腎 保 存 手

術 の 適応 を考 え る上 で 参 考 に す る とい った 利 用 方 法 が

望 ま しい と思 わ れ た.

稿を終え るにあた り,御 校閲を賜 った本学放射線医学教室

河野 敦助教授に深甚な る謝意を表 します なお本論文の要

旨は第79回 日本泌尿器 科学総会(金 沢)に 於いて発表 した.

文 献

1)PollackHM,BannerMP,ArgerPH,etaL

Theaccuracyofgray-scalerenalultrasono-

graphyindifferentiatingcysticncoplasmsfrombenigncysts,Radiology143:741-745,

19822)McClennanBL,stanleyRJ,MelsonGL,et

al.:CToftherenalcyst:Iscystaspirationnecessary?AJR133:671-675,1979

3)BalfeDM,McclennanBL,StanleyRJ,ctal.:Evaluationofrenalmassesconsidered

indeterminateoncomputedtomography.Radiology142:421-428,1982

4)RosenbergER,KorobkinM,FosterW,etaL:Thesignificanceofseptationsinarenai

cyst.AJR144:593-595,1985

5)HartmanDs,DavlsCJ,JohnsT,etaL:

640

6)ChoykePL

Cysticrenalcellcarcinoma。

145-153,1986

:MRimagingin

cinoma.R.adiology169:

泌尿紀要38巻6号1992年

Urology28:

renalcellcar一

572-573,19887)HricakH,ThoeniRF,CarrollPR,etaL:

Detectionandstagingofrenalneoplasms:

AreassessmentofMRimaging.Radiologyl66=643-649,1988

8)MarottiM,HricakH,FritzscheP,etal.:

Complcxandsimplerenalcysts=Compara-

tiveevaluationwithMRimaging.Radiology

162:679-684,1987

9)q。i・tLE,Glaze・GM・Ch・n・v・ ・tTL,ct

。L、lnvi。 。andinvit・ ・MRim・gi・g・f

renaltumorsHistopathologiccorrelaロon

。ndpl・ ・…q・ ・nce・P・imi・a・i・n・R・di・10gy

169:359-362,1988

10)Bann・ ・MP.P・ll・ ・kHM,Ch・tt・nJ,・t・1・:

Multilocularrenalcysts:Radiologic-patholo-

gicc・rr・1・d・nAJR136・239-247・1981

(膿 部:船 器,?6:}器D