Tâm lý lâm sàng 3...Tâm lý gia lâm sàng •Tốtnghiệpthạcsĩ chuyênngành«tâm lýhọclâmsàng» •hức năng: bilan, trị liệutâmlý •Kỹthuật: đadạng

Tâm lý lâm sàng 3

Lê Hoàng Thế Huy

Nguyễn Thị Thu Hiên

Tâm lý học

•Thuật ngữ “tâm lý học” (psychology) bắt nguồntừ tiếng Hy Lạp

•Là sự kết hợp của “psyché” (tâm hồn) và“logos” (khoa học)

•Tâm lý học là khoa học về tâm hồn, khoa họcnghiên cứu tâm trí;

•Diễn giải các hành vi và ứng xử của con ngườitrên cơ sở tâm trí bình thường hoặc bệnh lý

Tâm lý học

•2 phương diện cụ thể:

•Các hành vi có tính tâm vận động

•Các chức năng tâm lý

•Dựa vào một tổ hợp các kỹ thuật nghiên cứuvà các học thuyết

Tâm lý học lâm sàng là gì?

Từ• “lâm sàng” (clinique, clinical) bắt nguồn từtừ “cliné”: giường.

Chỉ• sự thăm bệnh của bác sĩ tại giường bệnhcủa bệnh nhân

Tâm lý học lâm sàng là gì?

•Tâm lý học lâm sàng là một nhánh của tâm lýhọc

•Nghiên cứu sâu xa các quá trình tâm trí của mộtcá nhân từ hành vi bình thường tới bệnh lý

•Thông qua việc tiếp cận, gặp gỡ với cá nhân, dựa trên các trường hợp cụ thể, bằng cácphương pháp chuyên biệt

Lịch sử tâm lý lâm sàng

•Philippe PINEL (1745 – 1824): tháo gỡ xiềng xích« người điên », « người loạn trí »: áp dụngphương pháp điều trị tâm lý.

•Can thiêp dựa trên sự thấu hiểu và quan tâmnhằm giúp đỡ và khiến bệnh nhân cảm thấy dễchịu.

Lịch sử tâm lý học lâm sàng

•Lightner Witmer (1867 – 1956): 1896 ở Mỹ, chăm sóc cho những trẻ khuyết tật về tinh thần;

•Pierre Janet (1851 – 1947): 1887,phần II “nhiễutâm và ý tưởng cố định” sử dụng thuật ngữ nàytheo hướng tâm lý y học;

•Sigmund Freud (1856 – 1939): sử dụng thuậtngữ “tâm lý lâm sàng” trong thư gửi tới Fliess.

Sự phát triển của tâm lý lâm sàng

Mặc• dù sự tồn tại của những hoạt động tâm lýlâm sàng ( những trung tâm hướng dẫn trẻ em, sau đó người lớn, vv)

Sự• tồn tại của đào tạo lĩnh vực “tâm lý lâmsàng” của APA

➢ sự phát triển chỉ nở rộ sau Chiến Tranh ThếGiới Thứ Hai

Định nghĩa tâm lý lâm sàng

•Anzieu: “nó là tâm lý cá nhân và xã hội, bình thườngvà bệnh lý; nó liên quan tới trẻ sơ sinh, trẻ em, thanhthiếu niên, người trẻ trường thành, người trưởngthành chín, người gia và tới tận lúc chết. Nhà tâm lýlâm sàng thực hiện ba chức năng lớn: chẩn đoán, đàotạo, chuyên gia đưa tới góc nhìn tâm lý cho nhữngchuyên gia khác. Nhà tâm lý lâm sàng cũng nhận đượcmột sự đào tạo cơ bản cần thiết nhưng không đủ đểtrở thành nhà trị liệu,

Định nghĩa tâm lý học lâm sàng

•Một sự phân biệt, dễ dàng thiết lập trên giấy vàtrong thực hành, phải được duy trì như là trungtâm: công việc của nhà tâm lý lâm sàng là ở “những hiệu quả chuyển dịch”, nó phải đưuọcxác định: chỉ nhà phân tâm làm việc trên“nhiễu tâm chuyển đổi””.

Định nghĩa tâm lý học lâm sàng

•Daniel LAGACHE (1903 – 1972): TLHLS mục đíchnghiên cứu hành vi cá nhân và các vấn đề tâm lýcủa con người, dựa trên sự quan sát cá nhân vàcách ứng xử khi tiếp xúc hoặc dùng các trắcnghiệm và thang đo.

Tâm lý lâm sàng

Các• kỹ năng nền tảng:Các• mối quan hệSự• đa dạng cá nhân và văn hóaChuẩn• mực, quy định đạo đức nghề nghiệpvà pháp lýTính• chuyên nghiệp

Tâm lý lâm sàng

•Các kỹ năng nền tảng:•Đầu tư thực hành/tự đánh giá/tự chăm sóc•Khoa học, kiến thức và phương pháp•Hệ thống đa ngành nghề•Thực hành dựa trên bằng chứng

Tâm lý lâm sàng

• Các kỹ năng trong hoạt động thực tế:• Lượng giá/chẩn đoán/khái niệm hóa• Can thiệp• Tư vấn• Nghiên cứu và/hoặc đánh giá• Giám sát• Đào tạo• Quản lý/hành chính• Biện hộ

Tâm lý gia lâm sàng – Nhà trị liệu

Tâm lý gia lâm sàng

Tốt• nghiệp thạc sĩchuyên ngành « tâmlý học lâm sàng »

Chức• năng: bilan, trịliệu tâm lý

Kỹ• thuật: đa dạng

Nhà trị liệu

• Thường là các tâm lý gia, bácsĩ tâm thần được đào tạotheo một trường phái lýthuyết

• Chức năng: trị liệu tâm lý, giám sát, etc

• Kỹ thuật: dựa theo mộttrường phái lý thuyết cụ thể.

Tâm lý lâm sàng và phân tâm

Tâm lý lâm sàng

• Một nhánh của tâm lý học

• Nhà tâm lý (tâm lý gia)

• Được đào tạo, giám sát, nhận giấy chứng nhận

• Kỹ thuật: đa dạng

• Mục tiêu: sự cân bằng, ổnđịnh, chủ động của chủ thể

Phân tâm

• một trường phái lý thuyết

• Nhà phân tâm

• Được đào tạo, giám sát, nhậngiấy chứng nhận

• Kỹ thuật: phân tâm cổ điển

• Mục tiêu: phân (tích) tâm (trí), hiểu rõ về những ẩn ức, xungđột, lo hãi trong vô thức

PHÂN TÂM HỌCNgành• do S. Freud sáng lập

3 • cấp độ:

(a) • Phương pháp tìm hiểu ý nghĩa vô thức của lờinói, hành động, sản phẩm tưởng tượng (giấc mơ, huyễn tưởng, hoang tưởng) của một chủ thể.

(b) • Phương pháp tâm lý trị liệu dựa trên cách thứctìm hiểu như trên và nhấn mạnh đến việc diễn giảicó kiểm soát những quá trình chuyển di, kháng cựvà dục vọng.

(c) • Tập hợp những lý thuyết tâm lý học và tâmbệnh học trong đó dữ liệu được cung cấp bởiphương pháp tìm hiểu (a) và trị liệu (b) được hệthống hóa.

PHÂN TÂM HỌC

•“Psycho-analyse” : 1896

•“Analyse” : phân tích tầm quan trọng củanhững yếu tố rời rạc, vô lý trong tính tổngquát của sự việc (giấc mơ, lời nói…), mangmàu sắc tính dục và là khởi nguồn của mộtchuỗi liên tưởng sâu xa.

•Làm thế nào để trở thành một nhà phân tâm ?

•Một nhà phân tâm và một chuyên viên tâm lýđịnh hướng phân tâm có những điểm nàogiống và khác ?

PHÂN TÂM HỌC VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ GÂY TRANH CÃI

•Tính khoa học/tính thực nghiệm của phân tâm học

•Phân tâm học “mới” vs phân tâm học “cũ”

•Tính đa dạng, đa quốc gia, đa văn hóa

•Sự hòa hợp với xu thế hiện đại : nhanh, mạnh, gọn, ngắn, rẻ … ? hòa hợp với mục tiêu tốithượng của phân tâm học ?

PHÂN TÂM HỌC VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ GÂY TRANH CÃI

•Phân tâm học và các học thuyết tôn giáo-chính trị

•Phân tâm học như một ngôn ngữ, một thứ ẩndụ

•Cái nhìn về tính trị liệu của phân tâm học

PHÂN TÂM HỌC TRƯỚC VÀ SAU FREUD

JUNG

- Vô thức tập thể

- Animus, anima

- “Tâm lý phân tích”

ADLER

- Bản chất tự do củacon người

- Tính độc nhất củachủ thể

- Phức cảm tự ti

- “Tâm lý cá nhân”

FERENCZI

- Nội phóng chiếu

- Sang chấn

- Tâm thế trị liệu khôngcứng nhắc

PHÂN TÂM HỌC TRƯỚC VÀ SAU FREUD

- Melanie Klein

- Donald W. Winnicott

- Anna Freud

- Jacques Lacan

- Francoise Dolto

- Didier Anzieu

- René Spitz

- Heinz Kohut(self-

psychology)

- Heinz Hartmann (ego-

psychology)

- Nicolas Abraham

- Maria Torok

Các giai đoạn phát triển

•Sự phát triển của trẻ trải qua một vài giai đoạn

•Đặc trưng bởi sự vượt trội của một vùng kíchdục và mối quan hệ đối tượng

•Các giai đoạn:

➢Môi miệng

➢Hậu môn

➢Dương vật biểu tượng

➢Ẩn tàng

➢Sinh dục

Giai đoạn môi miệng

•Xuất hiện ở những tháng đầu đời;

•Xung quanh miệng và môi- vùng kích dục môimiệng, đảm bảo chức năng ăn uống.

•Thỏa mãn giác quan của việc bú mẹ

•Cố định ở vùng kích dục môi miêng có thểgây ra tính cách tham lam, có xu hướng trởthành bênh lý nghiện hoặc một vài dạng củaloạn tâm.

Giai đoạn hậu môn

•Khoảng năm 2 tuổi

•Vùng kích dục hậu môn và chức năng đườngruột

•Các chức năng sinh học về việc thải và giữ lạiphân là nền tảng của xung đột tâm lý ngữ trịbởi sự tự chủ/chối bỏ hoặc chống đối/phụctùng trong mối quan hệ với mọi người xungquanh.

Giai đoạn hậu môn

Chưa• có sự phân biệt giới tính

Cắm• chốt ở giai đoạn này: tính cách bướngbỉnh, tỉ mỉ, các đặc điểm trong nhiễu tâm ámảnh.

Giai đoạn dương vật tượng trưng

•Khoảng 3 tới 4 tuổi

•Trùng với thời kỳ đỉnh điểm của phức cảmOedipe

•Trẻ nhận thấy sự khác nhau giữa hai giới, nhưng Freud cho rằng trẻ chỉ quan niệm mìnhcó dương vật.

•Trẻ nam: kích thích được cảm thấy ở dương vật– cơ quan kích dục, lo hãi bị thiến

•Trẻ nữ: “ước muốn dương vật”và chịu phứccảm bị thiến, dương vật = đứa trẻ

Giai đoạn dương vật tượng trưng

•Trẻ nam: kích thích được cảm thấy ở dương vật – cơ quan kích dục, lo hãi bịthiến

•Trẻ nữ: gặp phải “ước muốn dươngvật”và chịu phức cảm bị thiến, dươngvật = đứa trẻ

Giai đoạn ẩn tàng

•Các xung năng tính dục bị dồn nén lại và không một kích thích nào trên cơ thể được xuất hiện.

•Giữa năm lên 6 và 8 tuổi, sự phát triển của tính dục có ngừng trệ và đây được coi là thời kì tiềm tàng

Giai đoạn sinh dục

Các xung năng tính dục bị chèn ép suốt •thời kì tiềm tàng, xuất hiện trở lại mạnh mẽ cùng với kết quả của những biến đổi ở tuổi dậy thì.

Các xung năng tính dục được hướng về •một trẻ cùng trang lứa nhưng khác giới

Khái niệm cấu trúc

•Các lợi ích từ tiếp cận cấu trúc

•Là một tâm lý gia, đó là gặp các chủ thể-người gặp ít nhiều những đau khổ lớn và họcần sự trợ giúp.

•Cấu trúc tâm trí: cách bệnh nhân tiến triểnnhư thế nào?

Khái niệm cấu trúc

•Freud (1933) - Bergeret (1986)

•Khối pha lê•Các rạn nứt đã được định hình theo cáchđặc biệt và bất biến/ phương thức củacấu trúc tiên quyết

Cấu trúc tâm trí

•Freud (1933): một trong những người đầu tiênđề xuất một mô hình để hiểu về dấu hiệu chứcnăng của các triệu chứng nhiễu tâm.

•Các triệu chứng chỉ là biểu tượng hoặc sự cốđịnh lo hãi liên quan đến sự cân bằng của bacấp độ (cái Nó (ấy), cái Tôi và cái Siêu Tôi) đượccấu tạo theo sự trưởng thảnh của cảm xúc cánhân.

•Bergeret (1986)


Theo • mô hình phân tâm, sự khởi đầu của nhâncách dựa trên sự phát triển của cảm xúc từ nhữngkhái niệm xung năng, ham muốn và xung đột.

Cấu• trúc tâm trí của nhân cách sẽ phát triển từnhững xung năng sơ cấp trong những giai đoạntâm lý khác nhau.

Các khái niệm cơ bảnCấu trúc tâm trí

• Tùy thuộc vào các yếu tố bẩm sinh,

• Đặc biệt mà phương thức quan hệ với cha mẹ, ngày từ khoảnh khắcđầu tiên của đời sống

• Các ấm ức, sang chấn, xung đột gặp phải

• → bộ máy tâm lý của con người sẽ dần được cấu trúc

• Nhiễu tâm

• Loạn tâm

Các lợi ích từ tiếp cận cấu trúc

•Đối với trẻ em:

•Những tiềm năng phát triển được bảo vệ?

•Cấu trúc nền tảng là gì?

•Tổ chức nào sẽ được làm phong phú thêm?

Các lợi ích từ tiếp cận cấu trúc

•Đối với thanh thiếu niên và ngườilớn:

•Khi nào họ bắt đầu sự mất bù trừtrên dạng bệnh mà họ có nguy cơphát triển.

Sự vận hành của cấu trúc tâm trí

Lý• thuyết nhân cách ứng dụng trên khái niệmxung năng và sự phân phối năng lượng củalibido trong 3 cấp độ.

Sự• cân bằng của cá nhân phụ thuộc vào sự phânchia tốt của năng lượng này.

Sự vận hành của cấu trúc tâm trí

•Cái Tôi tự động thích ứng với thế giới bên ngoàivà sử dụng năng lượng thúc đẩy bởi sự kiểmsoát kép của cái Nó và cái Siêu Tôi.

•Thỉnh thoảng, chủ thể phải đối mặt với nhữngxung đột thể hiện hay ẩn ngầm;

• Để tránh khỏi lo âu được sinh ra từ nhữngxung đột trên, cái Tôi sử dụng những cơ chếphòng vệ vô thức

Bình thường và bệnh lý

•Mỗi một cá nhân sở hữu một cấu trúc tâm trí

•Chúng ta thường nói đến cấu trúc được bù trừ, không bệnh lý.

•Nó trở thành bệnh lý khi một vài nét tính cáchxâm chiếm đời sống của cá nhân.

Bình thường và bệnh lý

•Vd: sợ nhện đơn thuần không phải là bệnh lý, nhưng khi nó trở thành bệnh lý khi cản trở bệnhnhân đi ra khỏi nhà.

•Rối loạn: một thất bại của cái Tôi giữ vựng sự cânbằng.

•Cố định trên một đối tương, một tình huống, những suy nghĩ hoặc cơ thể: cái Tôi làm một nỗ lựccuối cùng để thoát khỏi một sự tràn vào của lo hãicó nguồn gốc từ một xung đột.

Cấu trúc bệnh lý

• Kết quả của một sự phát triển thất bại, cùng vớisự khác biệt không rõ ràng giữa hai định khu, bếtắc trong những khả năng kinh tế và tiềm năngnăng động.

• Hai cấu trúc: nhiễu tâm, loạn tâm

• Điểm chung: không có khả năng tái thiết sự cânbằng bị xáo trộn bằng cách thoái lui;

Sự mất bù trừ/ bù trừ

•Cấu trúc ổn đinh: 2 mô hình

•Cấu trúc nhiễu tâm/cấu trúc loạn tâm/bìnhthường•Không nhất thiết bị bệnh nếu như « tinh thểgiữ vững »

•Không có những thử thách quá mạnh mẽ từbên trong hoặc bên ngoài, chấn thương cảmxúc, thất vọng, xung đột,vv

Sự mất bù trừ/ bù trừ

•Nếu tình huống quá mạnh mẽ hơn cơ chếphòng vệ: mất bù: nhiễu tâm hoặc loạn tâm

•Sau chăm chữa: cấu trúc nhiễu tâm được bùtrù, cấu trúc loạn tâm được bù trừ

Tính ổn định của các cấu trúc

• Chẩn đoán : tính đến những dấu hiệu lâm sàng (triệu chứng học) vànhững dữ liệu kinh tế sâu bên trong

• Các khái niệm loạn tâm và nhiễu tâm nói tới bản chất cấu trúc của chủ thể

• Không thể chuyển đổi từ nhiễu tâm sang loạn tâm và ngược lại

• « Loạn tâm một ngày, loạn tâm cả đời » (M. Ruffo)

• Tổ chức của cái Tôi không thay đổi


Khi • chủ thể gặp phải các ấm ức, căng thẳng bên ngoài quá mạnh, cấutrúc sẽ bị vỡ

• → ngã bệnh

Chủ• thể nhiễu tâm → rối loạn nhiễu tâm

Chủ• thể loạn tâm → chứng loạn tâm

Nhiễu tâm/loạn tâm

• Yếu tố không đổi ở nhiễu tâm• Tổ chức cái Tôi xung quanh sinh dục và Oedipe• Xung đột : giữa Cái Tôi và các xung năng• Cơ chế phòng vệ: dồn nén• Libido đối tượng, quá trình thứ cấp hiệu quả trong

việc tôn trọng thực tế

• Các yếu tố không đổi ở loạn tâm• Cơ chế phòng vệ: chối bỏ/chia tách• Libido ái kỷ• Quá trình sơ cấp: tính hăng hái, ngay lập tức, tự động• Hợp nhất với đối tượng

Đường nhiễu tâm


•Phát triển bình thường tới xung đột Oedipe(cuối giai đoạn hậu môn và giai đoạn dương vậtbiểu tượng)

•Cố định, thoái lui ở hai giai đoạn này (vd : nhiễutâm ám ảnh: cố định ở giai đoạn hậu môn)


•Tổ chức của cái Tôi•Lo hãi bị thiến•Quan hệ đối tượng sinh dục•Dồn nén

•Giai đoạn ẩn tàng ngừng tiến triển cấutrúc


Thanh • thiếu niênTiếp• tục tiến triển, tổ chức cái Tôi nhiễu tâm

Nếu• các xung đột nội tâm hoặc bên ngoài quá dữdội: sự hư hại của cái Tôi nó sẽ được tổ chức theocấu trúc loạn tâm

Tuổi• trưởng thành: cấu trúc nhiễu tâm cố định vàổn định


•Các mất bù trừ có thể:•Nhiễu tâm ám ảnh•Nhiễu tâm hysterie•Nhiễu tâm ám sợ•Nhiễu tâm lo âu

Đường loạn tâm


•Sự hẫng hụt sớm: giai đoạn môi miệng hoặc phầnđầu của giai đoạn hậu môn

•Cố định, thoái lui của cái Tôi: tiền tổ chức loạn tâm•Lo hãi phân mảnh, chia tách•Quan hệ đối tượng hợp nhất•Phòng vệ : chối bỏ, phân tách cái Tôi


Giai• đoạn ẩn tàng: ngừng phát triển cấu trúc

Vị• thành niên : tiếp tục tiến triển, tổ chức cái Tôi loạntâm. Có một tí may mắn có thể chuyển sang đường nhiễutâm

Các• mất bù có thể xảy ra ở loạn tâmTâm• thần phân liệt

• Hoang tưởng ParanoïaqueTrầm• uất

Các ranh giới

•Sắp xếp ít liên kết và cấu trúc cứng nhắc

•Cái Tôi vượt qua giai đoạn môi miệng mộtcách bình thường.

•Trấn thương tâm lý cảm xúc trước giaiđoạn oedipe.

Các ranh giới

•Dừng tiến triển libido: giả ẩn tàng, sớm và rấtbền bỉ chỉnh đốn,

•Bệnh lý ái kỷ

•Quan hệ đối tượng hậu môn

•Lo hãi mất đối tượng

•Phòng vệ : Phân đôi các hình ảnh và tiếm quyền

Sự phát triển của các đường cấu trúc

Tổng hợp cấu trúc

Các triệu chứng Lo hãi Quan hệ đối tượng Phòng vệ chủ yếu

Loạn tâm Giải thể nhân cáchHoang tưởng

Phân mảnh Hợp nhất Chối bỏPhân đôi cái Tôi

Ranh giới Trầm cảm Mất đi đối tượng Hậu môn Chia tách đốitượng, tiếm quyền,

Nhiễu tâm Các dấu hiệu ámảnh, hysterie

Bị thiến Sinh dục Dồn nén

3 quan điểm trong phân tâm

Quan • điểm định khu

Quan • điểm kinh tế

Quan • điểm năng động

Quan điểm định khu

•Trả lời câu hỏi « Ở đâu? »

•Một cấu trúc tâm trí được làm rõ bởi một sựphát triển tốt và bởi một sự xắp xếp hài hòacủa định khu thứ nhất và thứ hai.

•Ý thức, tiền ý thức, vô thức: định khu thứ nhất

•Cái Nó, cái Tôi, cái Siêu Tôi: định khu thứ hai

Định khu đầu tiên

•Vô thức: những ham muốn bị dồn nén, nhữngyếu tố không bị dồn nén (Một phần của cái Tôi). Được tách biệt với ý thức và tiền ý thực bởi mộtsự kiểm duyệt.

•Dồn nén là một thao tác mà nhờ nó chủ thể cốđẩy lui và sau đó lưu giữ trong vô thức nhữngbiểu tượng tinh thần liên quan đến một xungnăng.

Vô thức

•Theo quan niệm động học: chúng ta có haidạng vô thức

•Tiền ý thức: các yếu tố tâm trí ẩn tàng nhưngcó thể trở thành ý thức

•Các yếu tố tâm trí bị dồn nén, những yếu tốnày vì bị dồn nén và không bị mối quan hệnào trói buộc- không có khả năng trở lại miềný thức

•Theo quan điểm mô tả: một loại vô thức

Vô thức

Vô• thức: một đặc tính đa nghĩa

Vô• thức: tiền ý thức ( nội dung của nócó thể được gợi lại trong trí nhớ), vôthức (nội dung của nó do cái dồn néntạo thành và không thể gợi lại ở miền ý thức do barie kiểm suyệt), vô thức củacái Tôi.

Định khu thứ hai

•Cái Nó

•Cái Tôi

•Cái Siêu Tôi

Quan điểm kinh tế

•Trả lời cho câu hỏi « tại sao »

•Cấu trúc tâm trí được xác định trong các đườnglớn của mối quan hệ của chủ thể và phần vô thứccủa nó.

•Nó bị chi phối bởi một trường các năng lượng(trong và ngoài).

Quan điểm tâm động

Trả• lời cho câu hỏi « như thế nào »

Cấu• trúc tâm trí là một tập hợp những khả năngthoái lui của chủ thể, bằng cách trả lời của hệthống các cắm chốt.

Nói• một cách khác, tính tới mức độ phát triểncủa libido nơi tìm thấy những xung đột.

Xung năng

•Xung năng ≠ bản năng

•Xung năng: lực đẩy bên trong của những kíchthích

•Xung năng ≠ kích thích

•Kích thích xung năng

•Kích thích vật lý

Xung năng

•Là một lực đẩy có nguồn gốc từ bên trong cơ thể,

hướng đến một mục đích.

•Những kích thích bên trong gây ra một tình trạng

căng thẳng, và để xóa bỏ trạng thái căng thẳng

đó, cách thức chính là đạt được mục tiêu dự

định, tức là nhờ vào khách thể bên ngoài hoặc

cách thức hóa giải nằm chính trong nội tại khách

thể đó.

Xung năng

•Khác với bản năng (instinct): một hành vi

động vật cố định bởi di truyền, mang tính

giống loài (ít có sự biến thiên giữa 2 cá thể

cùng loài), được định hình theo một khuôn

mẫu ít thay đổi.

Xung năng nằm giữa bản năng và văn hóa

Các đặc tính của xung năng

Lực• đẩy: hoạt động

Mục• đích: sự thỏa mãn (bằng cách xóa bỏ cáckích thích)

Đối• tượng: lý do gì hoặc bởi cái gì xung năngmuốn đạt mục tiêu ( cá nhân, bộ phận cơ thể)

Nguồn• : định vị trong cơ thể (các cơ quanhoặc các phần của cơ thể)

Xung năng

•Xung năng sử dụng nguồn trong cơ quan dướidạng một nhu cầu – thức ăn hoặc tình dục- nóchỉ có thể xóa bỏ bởi sự thỏa mãn- mục đíchcủa tất cả các xung năng.

•Đối tượng của xung năng: nhờ vào cái gì mà nócó thể đạt mục đích (một vật bên ngoài, mộtngười, một bộ phận cơ thể)

Xung năng

•Các xung năng được điều chế một cách tự độngbởi những cảm giác khoái cảm/khó chịu

•→ nguyên tắc khoái cảm/khó chịu

Các loại xung năng

•Xung năng tự bảo tồn: những nhu cầu liên quanđến chức năng cơ thể để đảm bảo cho cuộcsống của các nhân

•Xung năng tính dục: xung năng sống (eros)- bảnnăng sống

•Xung năng chết (thanatos)_ bản năng chết

•Libido: năng lượng xung năng (dục năng), nhưlà nền tảng của những biến đổi xung năng tínhdục tới đối tượng (Libido đối tượng /libido cáiTôi),

•Rất nhiều loại xung năng khác

Các đích hướng tới của xung năng

Quay sang • phần đối ngược

Quay • trở lại bản thân hoặc một người độclập

Dồn• nén

Thăng• hoa

Xung năng

•Bạo dâm (sadisme) – khổ dâm (masochisme)

•Nhìn trộm (Voyeurisme) – phô bày(exhibitionnisme)

VÌ SAO BẠN MUỐN TRỞ THÀNH MỘT NGƯỜI LÀM LÂM SÀNG ?

•Đối với người khác ?

•Đối với gia đình ?

•Đối với xã hội ?

•Đối với bản thân ?

TÍNH DỄ BỊ TỔN THƯƠNG CỦA MỘT NHÀ LÂM SÀNG

• Nhà lâm sàng là một con người

• Nguy cơ:• Cám dỗ: quyền lực và sự quyến rũ• Lòng tham• Vi phạm đạo đức nghề nghiệp

TÍNH DỄ BỊ TỔN THƯƠNG CỦA MỘT NHÀ LÂM SÀNG

Tính dễ bị tổn thương:•

•Làm việc với những điều tế nhị, nặng nề, ẩn ức, khó khăn

Đối diện với áp lực từ nhiều phía•

Đối diện với hình mẫu lý tưởng•

Đối diện với nỗi đau, cái chết, mất mát, bệnh •tật

Hiệu ứng gương soi, vang vọng •

Khoảng cách vừa đủ • …

(Véronique de Thuy-Croizet)

QUY TẮC ĐẠO ĐỨC –QUY CHUẨN HÀNH NGHỀ

• Pháp : 1985

• Tính toàn vẹn của một chủ thể

• Mọi sự đồng thuận đều phải sáng rõ, minh bạch ?

• Tính bảo mật của thông tin

• Tâm lý gia lâm sàng là một công dân, cũng giống

như thân chủ : quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm

Lời than phiền - lời yêu cầu

•Lời than phiền không phải là lời yêu cầu

•Lời than phiền là những đau khổ

•Ví dụ:

• thân chủ đến than phiền về các triệu chứngđau đầu, mất ngủ, dễ khóc, dễ nổi nóng,vv

•Đối với trẻ em: đánh nhau ở trường, khôngtập trung, hay quên, vv

Lời than phiền - lời yêu cầu

• Lời yêu cầu là những điều bệnh nhân muốn làm, muốn thay đổi

• Nhiệm vụ của tâm lý gia: giúp thân chủ hình thànhlời yêu cầu.

• Ngay cả khi một vài cá nhân thể hiện một lời yêucầu, chúng ta cũng cần phải đánh giá các kéo theo.

• Ở một vài người, chỉ có nhu cầu than phiền nhưngthực tế không có nhu cầu thay đổi.

Khung lâm sàng

Theo ROLANGORI, • năm 1977, khung như một môitrường trực tiếp cho phép tâm lý gia thiết lập mộttình huống dễ dàng cho phép họ tiến hành côngviệc của mình.

Winnicott • định nghĩa từ « setting » năm 1956;

Khung lâm sàng

•Khung lâm sàng đặt ra câu hỏi về sự chuẩn bịcho một can thiệp tâm lý,

•Sự tồn tại của những nguyên tắc nó cấu trúcnhững trao đổi giữa tâm lý gia và thân chủ

•Liên quan đến những câu hỏi về các mốiquan hệ, chuyển cảm và các năng động trongcác mối quan hệ,

•Nếu khung không được thiết lập, sự gặp gỡlâm sàng không diễn ra !

Khung lâm sàng

•Nếu nó được xác định kém, nó tạo ra một sựlờ mờ, không an toàn thậm chí có thể đượcsử dụng để chống lại tâm lý gia.

•Nó không được quá cứng nhắc, không quámềm dẻo, mà nó phải thích hợp.

•Nó cũng là một chức năng dung chứa, xácđịnh và quá trình của một công việc tổ chứccủa làm việc tâm trí

Khung lâm sàng

•Những tiêu chí cụ thể :

•nhịp độ, thời gian, địa điểm can thiệp ;

•vị thế của mỗi người;

•thỏa thuận (chi phí, chi trả cho từng buổi) ;

•cách thức can thiệp (thường là qua lời nói tựdo) ;

•tính bảo mật, bí mật nghề nghiệp ;

•nguyên tắc kiêng khem

•Nguyên tắc trung lập (không phán xét, khônglời khuyên, không định hướng).

Khung lâm sàngKhung• phân tâm được thiết lập ngay từ đầu, đượcnhắc lại khi cần;

Đảm• bảo một hệ quy chiếu không gian-thời gian vàtính liên tục của công việc;

• Đảm bảo việc thân chủ có thể tự đặt lại câu hỏi chosự gắn kết của mình với những kế hoạch.

Dần• trở thành ngầm ẩn;

Chỉ• trở lại công khai trong những khoảnh khắc vỡkhung hoặc khi tiến trình làm việc đang gặp khủnghoảng.

Khung lâm sàng

•Việc áp dụng quá máy móc những quy tắc khungtrên trong phân tâm →đề tài biếm họa.

•Ứng dụng quá cứng nhắc và mù quáng, đã lấy đitính nhân văn của những cuộc gặp gỡ.

•Freud cũng thừa nhận rằng nhà trị liệu, thườngxuyên dưới vai trò của một giáo dục viên hoặc tưvấn viên.

→cho phép một số linh động hợp lý cho những tiêuchí trên.

Khung lâm sàng (chỉnh sửa)

okhông thay đổi

ovị trí mặt đối mặt hoặc đồng hành trong nhữngtình huống bên ngoài phòng làm việc

ongoài thỏa thuận chi trả còn có thể làm cụ thểnhững tình huống có thể giảm phí hay nợ phí, tuy nhiên miễn phí vẫn là một ngoại lệ khôngthay đổi

ocách thức can thiệp có thể vẫn là lời nói tự do nhưng cũng có thể ít nhiều có định hướng khác,

Khung lâm sàng (chỉnh sửa)

oNguyên tắc bảo mật không thay đổinhưng trong một số điều kiện có thể thayđổi;

oNguyên tắc kiêng khem ít khắt khe hơn;

o Nguyên tắc trung lập nói chung đôi khi cũng không phù hợp nếu bị ứng dụng quácứng nhắc.

Khung lâm sàng

Anzieu «• một sự chứa đựng mẫu tính »

Laplanche : «• màng có hai lớp hay hai giới hạn : một lớp đại diện cho những điều kiện của thực tếbên ngoài [mang tính bảo vệ], lớp kia hướng vàonội tâm cùng với những đòi hỏi xung năng [nhưmột màn chắn trên đó phóng chiếu những hìnhtượng của thân chủ].

Khung lâm sàng

•Khung lâm sàng cho phép làm việc trongsự thân mật, tôn trọng và thẩm quyền,

•Khung lâm sàng là những điều kiện, quytắc cho phép trị liệu tâm lý diễn ra.

•Mục đích đó là có khả năng cảm nhận vàchạm tới của thân chủ và suy nghĩ.

Khung lâm sàng

•Khung lâm sàng bị ảnh hưởng bởi:

•Nhân cách của tâm lý gia: có thể ảnhhưởng tới quyết định các kiểu thân chủmà tâm lý gia có thể làm việc

•Các lý thuyết, trường phái mà tâm lý giatham khảo: CBT, phân tâm, nhân văn, vv

•Kiểu thực hành của nơi mà tâm lý gialàm việc: phòng khám tư, bệnh viện, viện dưỡng lão, vv

Chức năng của khung lâm sàng•Chức năng bảo vệ :

• Thân chủ

• Người làm lâm sàng

• Mối quan hệ lâm sàng

• Công việc diễn ra giữa cả 2

• Nghề nghiệp …

• giữ vững khung làm việc là một điều rất khókhăn, luôn gặp thử thách !

• ví dụ

Phá khung lâm sàng

Những• tình huống phá khung lâm sàng?

Trò chuyện lâm sàng

•Le Petit Robert : trò chuyện như “hành độngtrao đổi bằng lời nói với một hoặc nhiềungười”.

•Chúng ta có thể trao đổi bằng lời nói trongnhiều hoàn cảnh và bằng nhiều cách khácnhau.

•Vậy trao đổi mang tính lâm sàng được biểuhiện qua những đặc trưng nào?


•Việc khám lâm sàng được mô tả dưới dạngnhững chữ cái viết tắt là IPPA, dịch theo tiếngPháp nghĩa là xem xét, sờ nắn, gõ và nghe bệnh(tiếng Pháp) IPPA: inspection, palpation, percussion và auscultation

• tiến hành những cách thăm khám ấy chỉ bằngtay không, không dùng đến bất kì công cụ nàokhác

•Trong tâm lý học lâm sàng: làm lâm sàng taykhông và cách làm lâm sàng bằng công cụ tâm lý, hay còn gọi là có vũ trang


•Có sự khác nhau với khái niệm IPPA.

•Đó là chúng ta chỉ nghe, nhìn, và nói để nhìnkỹ hơn cũng như lắng nghe tốt hơn.

•Chúng ta sẽ không chạm vào cơ thể củangười khác, bởi vì đây là cuộc trò chuyệnbằng lời, không phải khám bằng thể chất.


Cách• làm lâm sàng bằng tay không, tức là gầnvới sự quan sát, hay còn gọi là "quan sát trựctiếp ».

• Vì thế trò chuyện lâm sàng là công việckhông thể thiếu được.Ở • ranh giới giữa cách làm lâm sàng bằng công cụ vàcách làm lâm sàng bằng tay không :cách thực hiệntrò chuyện dựa vào bảng hướng dẫn trò chuyện, một dạng khác của những bảng hỏi đóng hay mở.


•Trong trò chuyện lâm sàng, luôn có hai người"trao đổi bằng lời với nhau" và hai người đốithoại này không ở vị trí đối xứng với nhau.

•Một người đến để đưa ra những yêu cầu chongười còn lại còn người kia thì không.

•Người mang theo yêu cầu đến gặp vì chứcnăng mà người kia đang nắm giữ, chức năngnày đại diện cho việc được đào tạo.

•Chính điều này mang lại một vị thế kháctrong cuộc đối thoại.


• Thân chủ đến tìm một chuyên gia và tính bất đốixứng của cuộc đối thoại có liên quan đến chức năngcủa người làm lâm sàng.

• Bởi vì đó là một cuộc trò chuyện cùng với chuyêngia, thân chủ thường không nói chuyện như cáchbình thường vẫn nói chuyện với cha mẹ, bạn bè, đồng nghiệp, hàng xóm.

• Thậm chí nếu họ có cùng cách nói chuyện như vậythì chuyên gia cũng không lắng nghe theo cáchgiống như những đối tác nêu trên.


• Thân chủ thường cảm thấy khó chịu bởi tính bất đối xứngnày, nhất là khi nhà lâm sàng không trả lời hoặc không đáplại như một người bạn đến lượt mình thổ lộ những điềuthầm kín.


Cách• làm lâm sàng bằng công cụ thường dựa vàonhững công cụ thuần tâm lý học, vốn đã đượcchuẩn bị, xây dựng trước khi tiếp xúc với đối tượng: test


•Chức năng của nhà lâm sàng làm chothân chủ kể và gửi câu chuyện đến chonhà lâm sàng.

•Hình ảnh mà thân chủ có về nhà lâm sàngthường hàm chứa rất ít thông tin kháchquan và đầy rẫy những định kiến, hìnhdung tưởng tượng bắt nguồn từ chínhbản thân họ, từ quá khứ của họ.

• →những quá trình chuyển cảm.


• Tính bất đối xứng của cuộc đối thoại gắn liền với vịtrí của nhà lâm sàng. Nhà lâm sàng chỉ có thể ở trong vị trí này khi đã trải qua quá trình đào tạo


• Nhà lâm sàng là một người đối thoại sống động vàbao dung,

• Tránh đề cập càng nhiều càng tốt đến những vấn đềcá nhân riêng của mình;

• Mục tiêu cốt lõi là để cho thân chủ nói

• sự tự do về lời nói


Nhà• lâm sàng cần tránh can thiệp vào lời nóicủa thận chủ càng nhiều càng tốt vì lời nói ấycó thể tự cấu trúc một cách tự phát.

Cần• tạo điều kiện để lời nói của thân chủngày càng phong phú hơn.

Bằng• cách nào?


•Không nên có những sự tò mò tọc mạchkhông phù hợp, cũng như mong muốn điềutra sự thật

•Điều quan trọng không chỉ là những gì đượcnói, mà còn là thời điểm nói và cách nói.

•Quan trọng là việc trao đổi những điều nàyvào đúng lúc với thân chủ

•Thái độ này được Freud gọi tên là sự trunglập bao dung (neutralité bienveillante)

Các dạng trò chuyện lâm sàng

•Không định hướng

•Bán định hướng

•Định hướng

Mối quan hệ tâm lý gia – thân chủ

•Chuyển cảm

•Phản chuyển cảm

•Trong phân tâm, trị liệu dựa trên mối quanhệ giữa tâm lý gia – thân chủ

Chuyển cảm

Hiện• tượng mối quan hệ trị liệu gợi lạiở thân chủ những kỷ niệm thơ ấu nhưtình mẹ con, cha con, anh chị em…; Ở • phía thân chủ nảy sinh những tìnhcảm dành cho tâm lý gia cũng giốngnhư tình cảm dành cho người thân củamìnhChỉ• ảnh hưởng của mối quan hệ trị liệulên thân chủ

Phản chuyển cảm

•Là quá trình ngược lại chuyển cảm,

•Phản chuyển cảm là những cảm nhậncủa tâm lý gia

•Đó là những gì mà tâm lý gia cảm nhậndựa trên những chuyển cảm của bệnhnhân lên tâm lý gia

•Gây ra từ những tiếng vang vọng từchính câu những chuyện của tâm lý gia

Sự kháng cự

•Để hiểu được sự kháng cự cần phân tíchnhững chuyển cảm của thân chủ lên tâm lýgia.

•Sự kháng cự muốn nói: tâm lý gia ở đâynhưng sẽ không làm được gì cho thân chủ

•VD: thân chủ tới và nói tâm lý gia trẻ và liêntục đặt những câu hỏi: tâm lý gia đã lập giađình chưa, đã kết hôn chưa?

•Hoặc liên tục bắt lỗi tâm lý gia trong quátrình làm việc

CƠ CHẾ PHÒNG VỆ

•Là hệ thống những thao tác hướng đến mục

đích phòng vệ, trong đó bao gồm nhiều cơ

chế nhỏ.

•Được vận dụng bởi cái Tôi

•Anna Freud “Cái Tôi và những cơ chế phòng

vệ của cái Tôi” (1949)

•CBT : “coping mechanisms” : không hoàn

CƠ CHẾ PHÒNG VỆ - ANNA FREUD

Dồn• nénThoái• lùiTổ• chức phản ứngCô• lậpXóa• bỏ ngược

•(Ngoại) Phóng chiếuNội• phóng chiếu (S. Ferenczi)Quay • ngược lại bản

thânThăng• hoaLật• trở thành đốinghịchĐồng• hóa với kẻ tấncôngLý• tưởng hóaHuyễn• tưởng

•…

CƠ CHẾ PHÒNG VỆ - MELANIE KLEIN

•Phân hóa khách thể

•Đồng hóa phóng chiếu

•Chối bỏ

•…

bổ sung những cơ chế rất cổ sơ trong thời

ấu thơ


• VAILLANT – quan điểm phân cấp:

• Phóng chiếu

• Chối bỏ …Loạn tâm

• Lý trí hóa

• Dồn nénNhiễu tâm

Acting out•

Huyễn• tưởng …

Trưởngthành

Chưa trưởngthành

∙ Thăng hoa∙ Hài hước


•Trường phái Paris : quan điểm đồng đẳng

•Không dựa trên tính mô tả về các cơ chế phòng

vệ

•Dựa trên quan điểm kinh tế và năng động của

chúng, trong mối tương quan với:

•Các lo hãi tiềm ẩn,

•Tính hữu ích của các cơ chế phòng vệ,

•Mối tương quan của các cơ chế nhỏ lẻ trong

cùng một hệ thống phòng vệ

•Cấu trúc nhân cách

•Lịch sử của chủ thể …

TRIỆU CHỨNG

Trong• y khoa

Trong• tâm lý học

Trong• phân tâm học

Tâm• lý gia và nhà phân tâm không chỉ làm

việc duy nhất trên triệu chứng và về triệu

chứng !

TRIỆU CHỨNG

•Mang một ý nghĩa

•Là chỉ dấu của một xung đột nội tâm trong quá

khứ (hiện tại/ấu thơ)

•Là sự trở lại dưới một dạng thức khác của điều

bị dồn nén

•Mang dấu vết của khung cảnh dồn nén xưa cũ

TRIỆU CHỨNG

•Mang tính hai mặt: vừa gây ra sự khó chịu

(hiếm khi nguy hại đến tính mạng) nhưng

vừa có chức năng bảo vệ (lợi ích thứ phát)

•Là kết quả của những quá trình, cơ chế tâm

trí vô thức phức tạp

LO HÃI (ANGOISSE)

•Tiếng Đức : Ansgt

•Tiếng Pháp : angoisse =/= anxiété

•Tiếng Anh: anxiety

•Tiếng Việt: lo hãi =/= lo âu

LO HÃI (ANGOISSE)

Một• nỗi sợ trôi nổi, không có khách thể đích

Con • người: chủ thể của các lo hãi

Lo • hãi gắn liền với sự phát triển tâm trí sự

phát triển luôn đi kèm với các lo hãi phát sinh

LO HÃI (ANGOISSE)

•Mỗi mốc phát triển có những kiểu lo hãi đặc

trưng

•Con người có nhiều cách để chống chế những

lo hãi đó, nhưng không có khái niệm “vượt

qua hoàn toàn” ảnh hưởng ít nhiều đến cả

cuộc đời

LO HÃI (ANGOISSE)

•Lo hãi tự động (angoisse automatique) : phản ứng

của chủ thể khi đối diện với một tình huống sang

chấn (chịu một luồng kích thích đến từ bên trong

hay bên ngoài) mà trong đó khả năng kiểm soát

của chủ thể bị lung lay dữ dội.

gần với định nghĩa stress

LO HÃI (ANGOISSE)

•Sản sinh “dấu hiệu lo hãi” : cách mà cái Tôithiết lập một hệ thống phòng vệ

LO HÃI (ANGOISSE)

Mang• tính giống loài, truyền thụ, phổ quát

Lo • hãi được trải nghiệm trong thời thơ ấu

Lo • hãi được kích hoạt, sống lại trong thời kỳ

trưởng thành

mối liên hệ thời gian vô thức chặt chẽ

LO HÃI (ANGOISSE)

• Lo hãi như một xúc cảm – dấu hiệu của nguy hiểm/nguy cơ

• Lo hãi cũng thường là dấu hiệu của nguy cơ bị thiến, như một phảnứng với sự mất át, một sự chia tách.

Documents

Tâm lý lâm sàng 3...Tâm lý gia lâm sàng •Tốtnghiệpthạcsĩ chuyênngành«tâm lýhọclâmsàng» •hức năng: bilan, trị liệutâmlý •Kỹthuật: đadạng