Khoa Dược-Trường Đại học Y Dược HuếBộ môn Dược lâm sàng- Dược xã hội.

Phân tích ca lâm sàng

Tổ 5 – Nhóm 41. Huỳnh Ban Mai2. Thái Thị Mai3. Vi Thị Mai4. Trần Sương Mơ5. Nguyễn T. Hằng Nga

B NH PHÔI TĂC NGHEN MAN TINH (COPDÊ )

1. Thông tin chung:- Tên: Lưu Đưc P- Giơi: nam- Tuổi: 65 tuổi2. Ly do vao vi nê : nh p vi n do đau ngưc, khó thơ và ho nhiêuâ ê3. Diên biên b nhê : 3 ngày trươc khi nh p vi n b nh nhân có â ê ê sôt nhe, ho tăng lên, buổi

sáng nh p vi n b nh nhân thây khó thơ nhiêu hơn, dung thuôc xịt Ventolin chi thây â ê êdễ chịu m t chut rôi được đưa vào vi n.ô ê

4. B nh sưê : Bênh nhân được chân đoán xác định bị b nh ê COPD 5 năm nay, lần nh p vi n â êcuôi cung là cách đây 3 tháng và đươc bác si xác đinh là mưc đ b nh ơ ô ê giai đoạn II ( mưc trung binh), Ngoài ra b nh nhân được chân đoán ê tăng huyết áp cách đây 9 năm

5. Tiên sư gia đinh: Không có gi đ c bi tă ê6. Lôi sông: b nh nhân thê trạng beo ( ê BMI=27). Hut thuôc lá tư năm 25 tuổi, môi ngày

hut m t bao, mơi bo thuôc tư m t ngày trươc.ô ô7. Tiên sư dung thuôc: : - Lần nh p vi n cách đây 3 tháng : â ê Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hit, môi lần 2

nhát khi có khó thơ + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uông ngày 1v- 1 lần uông Theostat b nh nhân bị nhịp tim nhanh và hôi h p nên tư y bo thuôc cách ê ô

đây 2 tháng- Enalapril 5mg/ ngày

8. Tiên sư di ưng: Không có gi đ c bi tă ê9. Kham b nh: êCân n ng: 63kg Nhi t đ : 37,5ă ê ô 0CChiêu cao: 1m52 Huyết áp: 125/85 mmHgNhịp tim: 90lần/phut Nhịp thơ: 24 lần/phut10. Kham b nh luc nh p vi nê â ê : b nh nhân ho, có nhiêu đờm, khó khạc ra, khó thơ khi đi êlại, có thê nói chuy n nhưng chi nói được tưng câu. Không thây thơ kho khe, lông ngưc êhinh thung, có ran âm rai rác bên phổi phai11. C n lâm sangâ-Xet nghi m mau tai thơi điêm vào vi nê ê :+ Hemoglobin:130g/dl (125-145)+ Hematocrit: 0,35 (0,35-0,47)+ Bạch cầu: 16,5x109 /l (4-11x109 )+ Tiêu cầu: 300x109 /L (150-450)+ Protein C phan ưng: 4,5mg/L (<0,5) + Natri: 140mmol/L (133-147)+ Kali: 4,4 mmol/L (3,4-4,5)+ Creatinin: 75mcromol/L (40-80)-Khi mau đ ng machô :+ PaO2 : 52mmHg (70-99)

+ PaCO2 : 60mmHg ( 36-45)+ pH máu: 7,35, (7,36-7,45)+ SpO2 : 35%O2 ( 89%)

ÞChân đoan nh p vi n: Đơt câp COPD co b i nhiêmâ ê ô

THUÔC LUC MƠI NH P VI NÂ Ê-Methylprednisolon 40mg: tiêm tinh mạch ch m 1 ông/lần, 2 lần/ ngàyâ- Combivent (Salbutamol/ipratropium) nang 2,5mg; khi dung ngày 6 nang- Pulmicort (budesonid 200mcg): dạng hit định liêu, 2 lần xịt/lần, ngày 2 lần- Aminophyllin ông 40mg; pha truyên TM ngày 2 ông- ACC (Acetylcystein 200mg): 1 gói/ lần, ngày 2 lần- Enalapril 5mg: 1v/ ngày- Thơ O2 2l/phutBuổi tôi ngày nh p vi n b nh nhân khạc đờm màu vàng, quánh. Bác si cân nhăc â ê êdung kháng sinh cho b nh nhân P.ê

Sư chân đoán Bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính căn cư vào triệu chưng ho, khạc đàm, khó thơ và hay là có tiên sử tiếp xuc vơi các yếu tô nguy cơ. Sư chân đoán được xác định bằng phế dung kế. sau khi dung thuôc giãn phế quan mà FEV1 < 80% so vơi trị sô dư đoàn phôi hợp vơi FEV1/FVC < 70%

I. KHAI NI M, DÂU HI U VA TRI U CHƯNG, CƠ CHÊ B NH SINHÊ Ê Ê Ê

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh biêu hiện bơi sư giơi hạn lưu lượng khi, sư giơi hạn này không hôi phục hoàn toàn. Sư giơi hạn lưu lượng khi thường xay ra tư tư và phôi hợp vơi môt sư đáp ưng viêm bât thường của phổi đôi vơi các hạt độc hay khi. Bao gôm viêm phế quản man, khi phế thủng và hen phế quản không hồi phục.

Viêm mạn tính

Phu nê, tăng lượng dịch nhầy

Quá san và phi đại lơp cơ trơn

Tăng sô lượng và đường kinh các vi mạch

Đường dân khi bị thu hep

Nhu mô phổi bị phá hoại

Giam đ đàn hôiô

Tăc nghẽn hô hâp

Trung tâm hô hâp tăng cường hoạt đ ngô

Cơ hô hâp chịu kich thich thường xuyên

Rôi loạn chuyên hoá, v n đ ng, mât đ co giãn, đàn hôiâ ô ô

Triệu chưng Cơ chê bệnh sinh Biểu hiên ở người bệnh

HoKhạc đờmKhó thơ

Tăc nghẽn đường thơ do đường hô hâp và nhu mô bị phá hủy

Do tăng nông độ ion hydro và kha năng tăng nhịp thơ thông qua kich thich hô hâp

Hep đường hô hâp, tổn thương niêm mạc, phu nê đường hô hâp, tăng tiết đờm và tăng bât tương hợp thông khi- thông máu

Khoang thời gian thơ ra không đủ đê phổi xep xuông

Khó thơ

Nhịp thơ: 24 nhịp/ phut

PaCO2= 60mmHg

Hiện tiện phông phổi

I. KHAI NI M, DÂU HI U VA TRI U CHƯNG, CƠ CHÊ B NH SINHÊ Ê Ê Ê

•Tiên triển va tiên lương:-Tiến triên tư nhiên tư khi có tri u chưng khó thơ đến khi xuât hi n tâm ê êphế mạn tư 6-10 năm- Dư đoán tiên lượng dưa vào chi sô FEV1 và PaCO2 - Các chi sô dư báo nguy cơ tử vong: FEV1<1L, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 46mmHg, có tri u chưng tâm phế mạn biêu hi n trên lâm sàng ho c ê ê ăđi n tâm đôê

II.DÂU HI U ĐƠT CÂP TRÊN B NH NHÂN COPDÊ ÊPHÂN LOAI MƯC Đ N NG CUA B NH NHÂN PÔ Ă Ê

• Đợt câp của COPD: tình trạng bệnh đột ngột xâu đi sau giai đoạn ổn đinh, biêu hiên nhiêm khuân phôi-phê quan, suy hô hâp câp, suy tim phai câp

• Cần thay đổi điêu trị• Triệu chưng của bệnh nhân:1. Ho tăng2. Khạc đờm tăng3. Khó thơ tăng

Dâu hiệu đợt câp của COPD

Chỉ sô Nhẹ Trung binh Nặng Rât nặng

Khó thơ Khi đi nhanhLeo

Khi đi chậm ơ trong phong

Khi nghi Khó thơ dữ dội

Lời nói Binh thường Tưng câu Tưng tư Không nói được

Tri giác Binh thường Có thê kich thich

Thường kich thich

Ngủ gà, lân lộn, hôn mê

Nhịp thơ Binh thường 20-25 lần/phut

26-30 lần/phut

>30lần/phut

Co keo cơ hô hâp và hom ưc Không có Thường có Co keo ro Chuyên động ngưc-bụng binh thường

• Thay đổi màu săc đờm• Tăng sô lượng đờm• Sôt• Tim và/hoặc phu mơi

Có 1 trong 4 điêm này

Có 2 trong 4 điêm này

Có 3 trong 4 điêm này

Có thê có 4 điêm, nhưng bệnh nhân thường không ho khạc được nữa

Mạch (lần/phut) 60-100 100-120 >120 Chậm, có rôi loạn

PaO2 mmHg >60 50-60 40-50 <40

PaCO2 mmHg <45 45-54 55-65 >65

pH máu 7.37-7.42 7.31-7.36 7.25-7.30 <7.25

II.DÂU HI U ĐƠT CÂP TRÊN B NH NHÂN COPDÊ ÊPHÂN LOAI MƯC Đ N NG CUA B NH NHÂN PÔ Ă Ê

• Chi cần 2 tiêu chuân/mưc độ năng là đủ dê xếp bệnh nhân vào mưc độ nặng đó• Bệnh nhân có các triệu chưng và kết qua xet nghiệm phu hợp vơi mưc độ nặng ơ

mưc trung binh:1. Nhịp thơ 24 lần/p’2. Chi nói được tưng câu3. Tăng sô lượng đờm4. PaO2= 52mmHg

II.DÂU HI U ĐƠT CÂP TRÊN B NH NHÂN COPDÊ ÊPHÂN LOAI MƯC Đ N NG CUA B NH NHÂN PÔ Ă Ê

CACH PHÂN LOAI KHAC THEO GOLD

III. PHIÊN GIẢI KÊT QUẢ ĐỘ BAO HÒA OXY VA XÉT NGHIỆM KHI MAU ĐỘNG MACH

KÊT QuẢ XÉT NGHIỆM CUA BN Gia tri binh thường Phiên giải

Độ bão hoa oxy:SpO2 =89% ( 35% O2 )

Thâp, giam oxy

pH 7,35 7,36 – 7,45 Có dâu hiệu nhiễm acid máu

PaCO2 60 mmHg 36 – 45 Tăng, giam thông khi

PaO2 52mmHg 70 - 99 Thâp

PaCO2 tăng, dư CO2, H+ tăng, pH máu giamPaO2 giam, bệnh nhân có suy hô hâp.

IV. ĐẶC ĐIỂM KHAC NHAU GIỮA ĐƠT CÂP COPD VA CƠN HEN PHÊ QUẢN

•Xet nghi m c n lâm sangê â :Hen phế quan là cơn khó thơ có tính chât hôi quy, đáp ưng tôt đôi vơi thuôc giãn phế quan: text phục hôi vơi đông v n beta 2 cho kết qua sau khi âdung thuôc là FEV1>200ml và FEV1/FVC > 15%Nếu kết qua ngược lại => COPD

IV. ĐẶC ĐIỂM KHAC NHAU GIỮA ĐƠT CÂP COPD VA CƠN HEN PHÊ QUẢN

•Đôi vơi điêu tri-Hen phế quan: nhóm thuôc được lưa chọn hàng đầu là glucocorticoid dạng xịt con thuôc giãn phế quan chi dung khi cần thiết đê giam tri u chưngê- COPD: lưa chọn hàng đầu là nhóm giãn phế quan kháng cholinergic, chi dung các glucocorticoid khi các thuôc này không có hi u quaê

V. KÊ HOACH CHĂM SOC B NH NHÂNÊ

-Đối với bệnh nhân: Giai thich cho BN hiêu ro vê bệnh Cai thiện vê dinh dưỡng ổn định tinh thần cho bệnh nhân Giáo dục sưc khoe cho bệnh nhân Kiêm tra lại bệnh nhân đã hiêu phác đô điêu trị: trao đổi vơi bệnh nhân

vê và tro của tưng thuôc trong điêu trị,đánh giá nhu cầu sử dụng các thuôc làm long đờm

Tăng thông khi cho bệnh nhân, làm giam nguy cơ thiếu oxy trong máu Chông nhiễm khuân cho bệnh nhân Phai thường xuyên theo doi tình trạng bệnh nhân

• Đối với vi c sư dung cac dung cu y tê:ê• Hương dân bệnh nhân sử dụng dạng hit• Hương dân và đánh giá việc sử dụng máy khi dung. Chuyên sang dạng hit khi có

thê (it nhât 24h trươc khi xuât viện)• Giám sát tình trạng nhiễm khuân hô hâp• sử dụng phác đô kháng sinh theo kinh nghiệm• Thưc hiện kháng sinh theo y lệnh, phai hết sưc chu y đến cơ địa dị ưng của bệnh

nhân.• Kiêm tra huyết áp thường xuyên và dung thuôc đầy đủ

Biện phap cai thuôc la

Nêu rõ tac hại của thuôc la tơi bệnh COPD Tư vân bệnh nhân cai thuôc la: keo nhai, viên nuôt, thuôc hit, xịt mũi, thay đổi thói quen hằng ngày, xác định tư tương ro ràng, lên kế hoạch dung

thuôc,tập luyện thê dục ăn uông điêu độ, thay đổi thói quen hàng ngày Co thể dung thuôc thay thê:Bupropion ER(Zyban), Varenicline(Champix)

Thuôc dãn phế quan và corticoid

VI. VAI TRÒ CUA CAC THUÔC TRONG PHAC ĐÔ ĐIÊU TRI LUC NH P VI NÂ Ê

Methylprednisolon Glucococorticoid toan thân co lơi ích trong kiểm soat cơn câp tính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Cac thuôc nay rut ngắn thời gian hồi phục,cải thiện chưc năng phổi va tình trạng giảm oxy mau, lam giảm nguy cơ tai phat cơn câp, giảm thât bại điêu tri va thời gian nằm viện.

Tính khang viêm. Nêu bệnh nhân co thể dungg đươc đường uông, phac đồ

khuyên dung la Prednisolon,đường uông, 30-40 mg/ngay trong 7-10 ngay

Combivent khi dung(Salbutamol 2,5mg, ipratropium 500 micrograms trong 2,5ml)

Dãn nhanh phế quan trong trường hợp hen câp giup cho bệnh nhân dễ thơ hơnLiệu pháp giãn phế quan là biện pháp quan trọng trong kiêm soát cơn câp tính của CDOP trong cơn câp tính cần tăng liêu dung hoặc tăng sô lần dung thuôcSư kết hợp 1 thuôc cường beta2 tác dụng ngăn và 1 thuôc kháng cholinergic được khuyến khich trong điêu trị

Aminophyllin Nhom methylxanhin trong cơn cap COPD la liêu phap lựa chọn khi bệnh nhân không đap ưng đầy đủ cac thuôc giãn phê quản tac dụng ngắn.Lam giãn cơ trơn nhât la cơ phê quản co hiệu lực trong hen

oxygen Có vai tro quan trọng trong điêu trị đợt câp COPD trong bệnh viện, Yêu cầu oxy cần phai đạt được SpO2 >90% và cần thử lại khi máu 30 phut/lần khi có điêu kiện. không nên đê oxy báo hoa quá 93% .

ACC(acetylsystein)

Có vai tro trong làm loãng đờm cho bệnh nhân khạc ra, làm thông thoãng đường thơLàm giam đờm quánh ơ phổi có mủ ,làm tiêu chât nhầy trong bệnh ly hô hâp có đờm nhầy quánh như trong viêm phế quan câp và mạn, và làm sạch thường quy trong mơ khi quan

Enalapril Kiêm soát huyết áp cho bệnh nhân khi dung tại nhàTrong trường hợp cao huyết áp nông đọ renin cao, hiệu qua thuôc tăng mạnh

VII.PHÂN TICH TINH HƠP LI ĐIÊU TRI BĂNG KHANG SINH. ĐÊ XUÂT LƯA CHON KHANG SINH PHU HƠP

tính hơp lí điêu tri khang sinh: Hầu hêt nguyên nhân khởi phat đơt câp COPD la do vi khuân:

Steptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis... Bệnh nhân lơn tuổi,đơt câp COPD nặng nên việc điêu tri khang sinh để dự

phòng nhiêm khuân la cần thiêt. Bệnh nhân P co cac dâu hiệu nhiêm khuân rõ : 1) Khạc đờm tăng, thay đổi màu săc đờm.2) Tăng khó thơ.3) Chi sô xet nghiệm sinh hóa máu thê hiện dâu hiệu nhiễm khuân: + Bạch cầu tăng + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng. + Protein C phan ưng (CPR) tăng. Có (1) và (2) đủ cơ sơ đê dung kháng sinh.

Trươc khi ra viện, bệnh nhân cần được đo chưc năng hô hâp (CNHH). Kết qua đo CNHH ơ thời điêm này đánh giá tương đôi chinh xác CNHH tôi ưu của

bệnh nhân được dung đê chuân đoán xác định và phân loại giai đoạn bệnh PTNMT(CODP).

Dưa vào kết qua đo được thi bác si sẽ kê đơn phu hợp giai đoạn của bệnh nhân.

VIII.PHÉP ĐO CHƯC NĂNG HÔ HÂP CO THỂ AP DUNG NHƯ THÊ NAO ĐỂ THEO DOI QUA TRINH ĐIÊU TRI CHO B NH NHÂNÊ

Một sô máy hô hâp ky

Bảng phân độ bệnh PTNMT

Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hâp ky

Giai đoạn Đặc điêm (FEV1/FVC < 70%)

Giai đoạn I : Nhẹ FEV1 ≥ 80% Predicted

Giai đoạn II : Trung binh 50% ≤ FEV1 < 80% Predicted

Giai đoạn III : Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% Predicted

Giai đoạn IV : Rât nặng FEV1 < 30% Predicted

* Theo GOLD ( Global initiative for obstructive lung desease) 2015.

Phac đồ điêu tri NPTNMT giai đoạn ổn đinh theo GOLD 2010

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

FEV1 ≥ 80% Predicted

80% > FEV1 ≤ 50% 50% > FEV1 ≥ 30%

FEV1 < 30% giá trị dư đoán Hoặc FEV1 < 50% Dư đoán và suy chưc năng hô hâp mạn tính.

Chủ động tránh các yếu tố nguy cơ,tiêm vaccin ngừa cúm 1 lần/năm.Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (khi cần: salbutamol, terbutaline...

Thêm trị liệu thường xuyên vơi một hoặc nhiêu hơn một thuôc giãn phế quan tác dụng dài (khi cần) Thêm biện pháp phục hồi chức năng phổi.

Thêm Glucocorticoid hit nếu các cơn kịch phát lặp đi lặp lại.

Điêu trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hâp mạn tính

nặngXet đến điêu trị

phâu thuật.

Điêu trị theo tiến triên của bệnh.

• Người bệnh được hẹn tai kham hàng thang và được khuyên cao đo chức năng hô hấp.

đanh gia biên đổi chức năng hô hấp kê đơn phù hợp.

Kết qua đo phế dung kế là tiêu chuân vang đê chân đoán b nh COPD và đê theo êdoi tiến triên của b nh:ê-Đo FEV1 và FEV1/FVC- Sau khi dung thuôc giãn phế quan mà FEV1<80% so vơi trị sô li thuyết phôi hợp vơi FEV1/FVC<70% chưng to giơi hạn lưu lượng khi không hoàn toàn phục hôi- FEV1/FVC là ti sô có đ nhạy cam cao của sư giơi hạn lưu lượng khi và FEV1/FCV<70% ôđược xem như là dâu hi u sơm của giơi hạn lưu lượng khi ơ b nh nhân bị COPD trong ê êluc FEV1 vân con binh thường (trên 80% so vơi trị sô li thuyết

IX.TIÊU CHUÂN XUÂT VI N CUA B NH NHÂN CO ĐƠT CÂP COPDÊ Ê

1. Nhu cầu thuôc cường beta 2 đường hit trên 4h/lần2. B nh nhân (nếu phai câp cưu trươc đó) có thê đi lại trong phongê3. B nh nhân có thê ăn và ngủ không bị thưc giâc bơi cơn khó thơê4. B nh nhân có trạng thái lâm sàng ổn định trong 12-24hê5. B nh nhân (ho c người chăm sóc ơ nhà) biết cách sử dụng đung các thuôcê ă6. Kế hoạch chăm sóc tại nhà được thiết l p chi tiết (như kế hoạch khám lại, nguôn cung â

câp oxy).7. B nh nhân, người nhà và bác si có thê yên tâm b nh nhân tư xoay xơ được khi ơ nhà.ê ê

THANK YOU