Tên Mã số

Trình tự các bước điều tra bà mẹ đi cùng trẻ em dưới 5 tuổi

PHIẾU ĐIỀU TRA GIÁM SÁT DINH DƯỠNG 2014

BỘ Y TẾ

TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG TỈNH ……………………

GSDD - 2014

1.1 ___ ___ ___

1.2 __ __ __ __ __

1.3 __ __/ __ __/ 2014 ___

___ ___

2.1 ___ ___ ___ ___

2.3

___ ___

2.5 Nông dân 1

Khác 9 mang thai:

Có 1

Không 2

2.7 Ông/ bà 3

mã: ___ ___

3.1 Tên

3.2 Trai 1

Gái 2

Trai 1

Gái 2

Trai 1

Gái 2

Ngày sinh: D d ___/___/___ d ___/___/___ d ___/___/___

 â ___/___/___ â ___/___/___ â ___/___/___

3.4__ __ __.__ kg __ __.__ kg __ __.__ kg __ __.__ kg

3.5 __ __ __.__ cm n __ __ __.__cm n __ __ __.__cm n __ __ __.__cm

3.6 Không 0

Phù 1

Không 0

Phù 1

Không 0

Phù 1

Tên 1 Tên 2 Tên 3

4.1 TYT 1

Nhà, khác 3

TYT 1

Nhà, khác 3

TYT 1

Nhà, khác 3

4.2

4.3 ___ ___ ___ ___ g ___ ___ ___ ___ g ___ ___ ___ ___ g

Không 0 Không 0 Không 0

4.5 Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

4.6 Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

4.7

Hàng xóm 4

Khác 9

4.4

Trong 6 tháng

giun không?

sinh?

1) Trong 6 tháng qua cháu (TÊN) có khi nào

không?

quáng gà

không?

sinh ra

hay

3.3

II. T

hô

ng

tin

1.4

1.5

1.6

1.7

2.6

2.2

2.4

2.8

- 1 - GSDD 2014

5.1 Sau khi sinh

Vitamin A

5.2

không?

5.3

5.4 quáng

gà không?

5.5

folat CÓ,

___ tháng

Có 1

Không 2 6.1

6.1

3) Sau sinh

5.8

Có 1

Không 2 6.4

6.4Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

Hôm nay:____/____/ 14 > 24 tháng 1 9.1

Ngày sinh:____/____/____ < 24 tháng 2

Ho 3

6.5

không?

có

có

6.4

6.1

6.2

6.3

Không 0

5.6

3 tháng sau sinh 5 __

CÓ

2) Mang thai

5.7

Mua 1

3 tháng

không?

Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

Có 1

Không 2

Khác 9

Có 1

Không 2

- 2 - GSDD 2014

8.17.5 Ngày hôm qua

cháu (TÊN) bú bao

7.6 ,

Trình tự phỏng vấn cho trẻ ăn và uống trong ngày hôm qua

a)

b)

c)

8.1

(B)

Sáng

Không 2

ban ngày:

7.7hay

bên

không?

___ ___ ngày

7.2

7.1Sau khi sinh cháu (TÊN)

không?

Khác 9

7.4

7.3

không?

Hỏi: Sau đó trẻ làm gì? Cháu có ăn hoặc uống gì không?

Nếu có: Xin chị cho biết cụ thể cháu (TÊN) ăn (hoặc uống) gì lúc đó?

Nếu là món ăn pha trộn, hỏi thêm: Món đó gồm những gì?.

Hỏi tiếp: Cháu còn được ăn hoặc uống gì nữa không? ... cho đến không còn gì nữa

Lặp lại câu (b) như trên cho đến khi trẻ đi ngủ và thức dạy vào ngày hôm sau

Sau khi bà mẹ kể xong, đánh dấu khoang tròn "1" các nhóm đồ uống và đồ ăn vào bảng kiểm 8.2 và 8.3,

Lần lượt hỏi thêm cho các nhóm chưa đánh dấu.

Hỏi: Từ khi cháu (TÊN) thức dậy sáng hôm qua đến khi cháu thức dậy sáng hôm nay cháu có được ăn (TÊN NHÓM

THỰC PHẨM CHƯA ĐƯỢC KỂ RA) không?

Bả

ng

nh

áp

Có 1

Không 2

Có 1

:

- 3 - GSDD 2014

Không

A 1 0

B 0

C 0

D , , và lá cây 1 0

E 1 0

F 0

G ORS 1 0

H 1 0

Có Không

A 1 0

B,

1 0

Cmàu vàng

màu cam bên trong1 0

D 1 0

E 1 0

Fmàu bên trong

1 0

G khác 1 0

H khác 1 0

I Các 1 0

J 1 0

K Cá, tôm, cua, nghêu, sò, khác 1 0

L 1 0

Mcác khác

1 0

N 1 0

OCác

1 0

P 1 0

Q 1 0

R

8.4Hôm qua

8.5 Hôm qua

7

77

77

7

7

77

7

7

9.1

8.2

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8.3

7

- 4 - GSDD 2014

CTV

DD

TV

tha

nh

Tra

nh

tuyê

n

Kh

ác

A. sau khi sinh 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

B.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

C.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

D.không

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

E.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

F.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

G.

khác0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

H. (rau ngót, 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. xà phòng0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

K.mang thai

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

L. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

L.nay là 6 tháng

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

M. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

KT

Xin chân thành cảm ơn anh/ chị đã dành thời gian tham gia Điều tra!

Có 1

Không 2

9.3

khi

không?

9.1 Trong 3 tháng

9.2

KH

ÔN

G

các thông tin sau không?

?

9.4 hút

không?

?

9.5

Không 0

Có, hàng ngày 1

Có, không hàng ngày 2

Trong nhà 1

- 5 - GSDD 2014

Mã số

Điều tra giám sát dinh dưỡng năm 2014 tại xã/ phường:…………………………….

Tình trạng dinh dưỡng của mẹ:

STT Họ và tên bà mẹ: Tuổi:

……………………………… ...........Tuổi

Kết luận của đội trưởng:

…………………………………

…………………………………

BMI: …………

(kg/m2)

Suy

dinh

dưỡng

Thừa

cân/

Béo phì

Chú ý:

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ:

Trẻ Họ và tên trẻ: Tháng tuổi:

……………………………… ...........tháng

Kết luận của đội trưởng: Bình thường

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Gày còm độ I

……………………………… ...........tháng

Kết luận của đội trưởng: Bình thường

……………………………………

…………………

……………………………………

Gày còm độ I

……………………………… ...........tháng

Kết luận của đội trưởng: Bình thường

……………………………………

…………………

……………………………………

Gày còm độ I

Chú ý:

(Trang này tách ra gửi lại cho bà mẹ)

Thấp còi

Thấp còi

Phiếu cân đo nhân trắc và phản hồi điều tra giám sát dinh dưỡng cho

bà mẹ có trẻ dưới 5 tuổi

Đội trưởng ký tên

Ngày ……. Tháng ……. Năm 2014

Trẻ bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân nếu trẻ có cân nặng nhẹ hơn hẳn so với những trẻ bình thường cùng tuổi và giới

Trẻ bị suy dinh dưỡng thể thấp còi nếu trẻ có chiều cao thấp hơn hẳn so với những trẻ bình thường cùng tuổi và giới

Nếu trẻ có dấu hiệu gày còm độ II ( suy dinh dưỡng cấp) hoặc bị phù, cần hướng dẫn bà mẹ đến cơ sở y tế gần nhất

để điều trị cho trẻ.

1

2

..................kg ..................cm

1

..................kg ..................cm

3

..................kg ..................cm

Bình thường: BMI từ 18,5 - 23,0 kg/m2

;

Suy dinh dưỡng: BMI dưới 18,5 kg/m2

; Nguy cơ thừa cân/ béo phì: BMI lớn hơn 23 kg/m2

Cân nặng: Chiều cao:

..................kg ..................cm

Nhẹ cân Thấp còi

Nhẹ cân

Nhẹ cân

Gày còm độ II

Cân nặng: Chiều cao:

Thừa cân/

Béo phì

Bình thường

Gày còm độ IIThừa cân/

Béo phì

Gày còm độ IIThừa cân/

Béo phì

- 6 - GSDD 2014

1.1

1.2

1.3 __ __/ __ __/ 2014

a

Có Không

_ _._ 1000 Đ1 2

Vì không sẵn có để

mua tại địa phương

1

_ _._ 1000 Đ1 2

Vì muối iốt đắt hơn

muối thường

2

Vì không biết cần

phải ăn muối iốt

3

Vì muối iốt không

sạch

4

5

_ _._ 1000 Đ

_ _._ 1000 Đ

9

_ _._ 1000 Đ1 2

Vì không sẵn có để

mua tại địa phương

1

_ _._ 1000 Đ1 2

Vì muối iốt đắt hơn

muối thường

2

Vì không biết cần

phải ăn muối iốt

3

Vì muối iốt không

sạch

4

5

_ _._ 1000 Đ

_ _._ 1000 Đ

9

a

Hộ

số

2:

Ch

ủ h

ộ…

……

……

……

……

… Muối thường 1

___ ___ ___

__ __ __ __ __

___

Vì không hợp khẩu

vị, xin nói rõ: ……

……………………..

Vì các lý do khác:..

……………………

……………………

giá mua 1

nhiêu?

không mua/

canh [8]

Muối thường 1

Muối I ốt 2

Nước mắm 3

Xì dầu/ nước tương 4

Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy) 5

Hộ

số

1:

Ch

ủ h

ộ…

……

……

……

……

…

Khác,@ …………………... 9

Xì dầu/ nước tương 4

Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy) 5

Bột gia vị/ bột canh loại thường 6

Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt 8

2

Muối I ốt 2

Nước mắm 3

Bột gia vị/ bột canh loại thường 6

Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt 8

Khác,@ …………………... 9

trùng)

Vì không hợp khẩu

vị, xin nói rõ: ……

……………………..

Vì các lý do khác:..

……………………

……………………

1.4

1.5

1.6

Phiếu kiểm tra muối i ốt - 2 - GSDD 2014

a

Có Không

_ _._ 1000 Đ 1 2Vì không sẵn có để

mua tại địa phương

1

_ _._ 1000 Đ 1 2Vì muối iốt đắt hơn

muối thường

2

Vì không biết cần

phải ăn muối iốt

3

Vì muối iốt không

sạch

4

5

_ _._ 1000 Đ

_ _._ 1000 Đ

9

_ _._ 1000 Đ 1 2Vì không sẵn có để

mua tại địa phương

1

_ _._ 1000 Đ 1 2Vì muối iốt đắt hơn

muối thường

2

Vì không biết cần

phải ăn muối iốt

3

Vì muối iốt không

sạch

4

5

_ _._ 1000 Đ

_ _._ 1000 Đ

9

_ _._ 1000 Đ 1 2Vì không sẵn có để

mua tại địa phương

1

_ _._ 1000 Đ 1 2Vì muối iốt đắt hơn

muối thường

2

Vì không biết cần

phải ăn muối iốt

3

Vì muối iốt không

sạch

4

5

_ _._ 1000 Đ

_ _._ 1000 Đ

9

Vì không hợp khẩu

vị, xin nói rõ: ……

……………………..

Vì các lý do khác:..

……………………

……………………

Vì không hợp khẩu

vị, xin nói rõ: ……

……………………..

Vì các lý do khác:..

……………………

……………………

Vì không hợp khẩu

vị, xin nói rõ: ……

……………………..

Vì các lý do khác:..

……………………

……………………

Xì dầu/ nước tương 4

Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy) 5

Bột gia vị/ bột canh loại thường 6

Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt 8

Khác,@ …………………... 9

giá mua 1

nhiêu?

Hộ

số

3:

Ch

ủ h

ộ…

……

……

……

……

… Muối thường 1

Muối I ốt 2

Nước mắm 3

Xì dầu/ nước tương 4

Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy) 5

Bột gia vị/ bột canh loại thường 6

Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt 8

trùng)

không mua/

canh [8]

Hộ

số

5:

Ch

ủ h

ộ…

……

……

……

……

… Muối thường 1

Muối I ốt 2

Nước mắm 3

Xì dầu/ nước tương 4

Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy) 5

Bột gia vị/ bột canh loại thường 6

Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt 8

Khác,@ …………………... 9

Khác,@ …………………... 9

Hộ

số

4:

Ch

ủ h

ộ…

……

……

……

……

… Muối thường 1

Muối I ốt 2

Nước mắm 3

Phiếu kiểm tra muối i ốt - 2 - GSDD 2014