BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : RI 14034786/617817Nama : Tn Z Umur : 46tahun Pekerjaan : Pedagang Alamat : Jalan Pahlawan I no 17 Tanggal Masuk : 27 Desember 2014 ( 16.01)

1. ANAMNESISa. Keluhan Utama: Sesak hebat sejak ± 3 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 10 tahun SMRS

Os mengeluh batuk berdahak, warna putih, ½ sdt tiap kali batuk, Sesak (-), mual (+), muntah (-), Demam tidak terlalu tinggi, Berkeringat pada malam hari (+), Nafsu makan turun. BAB tidak ada keluhan , BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke RSMH, dan dikatakan sakit TB, os berobat selama 6 bulan

dan dikatakan sembuh..

Sejak 3 tahun SMRS Os mengeluh batuk (+) berdahak, dahak ½-1 sdm tiap batuk warna putih, darah

(+), ± ¼ gelas, Nyeri dada (-), sesak (+), demam (-), berkeringat malam (-). Nafsu makan menurun (+), os hanya makan 1 sendok nasi per hari, mual (+),

muntah (-), berat badan os menurun (-) BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan. Berobat ke RSMH dan dirawat selama 15 hari, os di diagnosa batuk darah karena

bekas TB, os pulang dengan perbaikan

Sejak 3 hariSMRS

Os mengeluh sesak, batuk (+) berdahak, dahak ½-1 sdm tiap batuk warna putih, darah (+), ± ¼ gelas,

Nyeri dada (-), Demam (-), berkeringat malam (-). Nafsu makan menurun (+), os hanya makan 1 sendok nasi per hari, mual (+),

muntah (-), berat badan os menurun (-) BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan.

Os berobat ke RSMH.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :c. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat TB paru tahun 2004, os berobat selama 6 bulan sampai tuntas

d. Riwayat Penyakit Keluarga merokok (+) sejak umur 15 tahun, 1 bungkus per hari riwayat minum obat yang membuat BAK berwarna merah (+) riwayat sakit darah tinggi disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :

Keadaan umum : tampak sakit sedang Sens : compos mentis TD : 140/90 mmHg Nadi : 92 x/m, reguler, isi & tegangan cukup RR : 32 x/m T : 36,7 ºC BB : 58 kg TB : 75 cm RBW : 75% (underweight)

Keadaan Spesifik :Kepala: Konj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-),mata cekung (-), lidah kering (-)

Leher: JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)Thorax: Cor: I :Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P :Batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri ICS V LMC kiri A : HR 92x/m, murmur (-), gallop (-)Pulmo :

I : Statis, dinamis kanan lebih tertinggal dari kiri P : Stemfremitus kanan menurun pada paru kanan ICS II-V, Stemfremitus

paru kiri normal P :Redup pada paru kanan mulai dari ics II - V A : Vesikuler (+) menurun pada paru kanan ICS II-V , Ronkhi kasar pada paru

kanan, wheezing (-)

Abdomen:I : datar

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)P : timpani A : bising usus (+) normal Extremitas:Edema pretibia (-), akral pucat (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN EKGRSMH 27 Desember 2014

a. Laboratorium: Laboratorium RSMH (2/1/2014)

b. Roentgen thorax PA RSMH 6 Juni 2014

Kualitas foto baik Simetris kanan = kiri Trakhea di tengah Tulang dan jaringan lunak baik Sela iga tidak melebar Sudut costophrenicus kanan tajam Diafragma tenting (-) CTR < 50% Parenkim : infiltrat (+) di kedua lapangan paru .Kesan : TB Paru duplex,atelektasis paru kanan, pleuritis dextra

a. Roentgen thorax PA RSMH 27 Desember 2014

Kualitas foto baik Simetris kanan = kiri Trakhea di tengah Tulang dan jaringan lunak baik Sela iga tidak melebar Sudut costophrenicus kanan tajam Diafragma tenting (-)

CTR < 50% Parenkim : infiltrat (+) di kedua lapangan paru .Kesan : TB Paru duplex,atelektasis paru kanan, pleuritis dextra

4. DIAGNOSIS KERJASuspek kasus kambuh TB paru lesi luas + Malnutrisi + Hipertensi stg 1

DIAGNOSIS BANDING

5. PENATALAKSANAANNon farmakologi

Istirahat Diet NB TKTP O2 3L/m via nasal kanul Edukasi

Farmakologi IVFD gtt xx/mnt makro Ambroxol syrup 3xI C Valsartan 1x80 mg Inj Asam tranexamat 3x250 mg iv6. RENCANA PEMERIKSAAN

Sputum BTA I,II,III Kultur dan resistensi MTB Kultur dan resistensi mo sputum Albumin, globulin