Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
To sider – samme sagPatienters oplevelser af fejl under indlæggelse og
patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser
UdarbejdeT af enheden for brUgerUndersøgelser på vegne af rigshospitalets direktion
To sider – samme sag
Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser
Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser, Sund-hedsforvaltningen, Københavns Amt
Rikke Gut Trine Østerbye Morten Freil Stine Schulze
Statistik: Anders Jørgen Jensen, Andreas Graversen Databehandling: Salim El-Haj Khalil Sekretær: Christina Rasmussen
© Enheden for Brugerundersøgelser, Københavns Amt, Maj 2006
ISBN: 87-91520-17-7
Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt.
Rapporten findes på Enheden for Brugerundersøgelsers hjemmeside: www.efb.kbhamt.dk
Henvendelser vedrørende undersøgelsen til:
Kvalitetschef Karen Riisberg Rigshospitalet Kvalitetssekretariatet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon: 35 45 05 92 E-mail: [email protected]
Evalueringskonsulent Rikke Gut Enheden for Brugerundersøgelser Nørre Alle 4, 3. sal 2200 København N Telefon: 43 23 32 50 E-mail: [email protected]
Grafisk produktion: Peter Dyrvig Grafisk Design & Pj Schmidt Grafisk produktion
Trykt med vegetabilske farver uden opløsningsmidler på miljøgodkendt papir.
Indhold
forord 5
resumé 6
del 1 9
1. Introduktion 10
1.1 Baggrund 10
1.2 Formål 10
1.3 Metode 10
1.3.1 Survey og audit 10
1.3.2 Uddybende kvalitative
interview 10
1.4 Organisering af arbejdet 11
1.5 Opbygning af rapporten 11
1.6 Definition af utilsigtede
hændelser 11
del 2 13
2. resultater 14
2.1 Er der overensstemmelse
mellem patienternes oplevelser
og journalaudittens fund? 14
2.2 Omfang og typer af patient-
oplevede fejl og registrerede
utilsigtede hændelser 14
2.3 Patienternes beskrivelser af fejl 15
2.4 Hændelsens alvorlighed 16
2.5 Konsekvenser og mén 16
2.6 Årsager til fejl 17
2.7 Omstændighederne fejlen
skete under 17
2.8 Forebyggelse af fejlen/
hændelsen 18
2.9 Opdagelse af fejlen 18
2.10 Håndtering af fejl 18
2.11 Klage 19
2.12 Sammenhænge mellem fejl/
utilsigtede hændelser og andre
faktorer 19
2.12.1 Sundhedsfaglig kontakt-
person/mulighed for at
tale med en læge og
sygeplejerske 19
2.12.2 Informeret samtykke 20
2.12.3 Overflyttet 20
2.12.4 Tillid til behandling 20
2.12.5 Tillid til sundhedsvæsenet 20
2.12.6 Udskrivelse 21
2.12.7 Det samlede indtryk af
indlæggelsen 21
2.13 Kvalitativ uddybning 21
del 3 25
3. Konklusion og perspektivering 26
3.1 Konklusion 26
3.2 Perspektivering 27
del 4 29
4. Materiale og metode 30
4.1 Datasikkerhed, tilladelser
og anmeldelse af projektet 30
4.2 Etiske overvejelser og
patientinformation 30
4.3 Validering af survey- og
auditskema 31
4.4 Survey 31
4.4.1 Udtrækskriterier 31
4.4.2 Dataindsamling 31
4.4.3 Datamateriale 31
4.4.4 Baggrundsoplysninger 31
4.4.5 Repræsentativitet
(bortfaldsanalyse) 33
4.4.6 Dikotomisering af variable 34
Rigshospitalet • 5
4.5 Journalaudit 35
4.5.1 Dataindsamling 35
4.5.2 Model for journalaudit 35
4.6 Statistiske metoder 36
4.6.1 Vægtning af besvarelser i
resultater for Rigshospitalet 36
4.6.2 McNemar test og kappa-
værdier i analyse af
overensstemmelse 36
4.7 Uddybende kvalitative interview 37
4.7.1 Udvalg af interviewpersoner 37
4.7.2 Kvalitativ analyse 37
4.8 Diskussion af metoderne 37
Referencer 38
bIlag 39
Bilag 1 Telefonsurvey 40
Bilag 2 Følgebreve 48
Bilag 3 Journalaudit registreringsskema 50
Bilag 4 Interviewguide til kvalitative interview 57
Bilag 5 Patienternes beskrivelser af fejl 59
Bilag 6 Læsevejledning til tabeller 62
Bilag 7 Tabeller 63
Bilag 8 Andel ens svar – kappaværdier
og McNemar test 95
Bilag 9 Spørgsmålsformuleringer om
patientoplevede fejl i to undersøgelser 97
Rigshospitalet • 5
Patientsikkerhedskultur er et forholdsvis nyt be-
greb i hospitalsvæsenet. Patienternes sikkerhed
har altid været i fokus, men hospitalerne har ikke
haft tradition for at indsamle viden om utilsig-
tede hændelser og anvende den viden til at fore-
bygge, at hændelser optræder på ny.
Der er i løbet af de seneste fem år sket en
grundlæggende holdningsændring i hospitalsper-
sonalets måde at opfatte og håndtere utilsigtede
hændelser i patientbehandlingen. I forbindelse
med H:S hospitalernes arbejde med kvalitetsud-
vikling og akkreditering iværksattes i 2002 H:S
handleplan for patientsikkerhed. Handleplanen
åbnede med udgangspunkt i systematisk dataind-
samling og konfidentiel rapportering mulighed
for at grundlægge en sikkerhedskultur i patient-
behandlingen.
Lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft i
januar 2004, har ligeledes været medvirkende til
at bane vejen for arbejdet med patientsikkerhed.
Lovgivningen betyder, at utilsigtede hændelser i
forbindelse med alvorlige hændelser, operative
indgreb og medicinering skal rapporteres til
Dansk Patient-Sikkerheds-Database.
Ved gennemførelse af undersøgelser af pa-
tientoplevet kvalitet på landsplan og i H:S i 2004
blev patienterne bl.a. spurgt, om de havde ople-
vet fejl under indlæggelsen. Resultaterne i de to
undersøgelser var for Rigshospitalet overrasken-
de. 18 % af patienterne, der deltog i H:S undersø-
gelsen, havde oplevet fejl under indlæggelsen, og
27 % af patienterne i den landsdækkende under-
søgelse rapporterede, at de havde oplevet fejl – et
resultat, der samtidig var den største fejlprocent
på landsplan.
Undersøgelsernes resultater afstedkom, at un-
dersøgelsen “To sider – samme sag. Patienters op-
levelser af fejl under indlæggelse og patientjour-
nalers oplysninger om utilsigtede hændelser” blev
iværksat for at få et bredere kendskab til begrebet
utilsigtede hændelser, som i hospitalsverdenen
dækker over fejl, komplikationer og nærhændel-
ser. Undersøgelsen belyser to vinkler på utilsigte-
de hændelser – patienternes oplevelse af fejl sam-
menholdt med dokumentationen i patienternes
journaler.
Undersøgelsen er gennemført i efteråret 2005
af Rigshospitalets Kvalitetssekretariat i samarbej-
de med Enheden for Brugerundersøgelser, Kø-
benhavns Amt. Undersøgelsens resultater stam-
mer dels fra telefoninterview af 300 patienter, dels
fra en gennemgang af patienternes journaler og
endelig fra en række enkeltinterview af patienter,
der i telefoninterviewet oplyste, at de havde op-
levet fejl.
Vi ønsker at takke patienterne for deres vilje
til at medvirke i undersøgelsen. Patienternes op-
fattelser og vurderinger har bidraget med uvur-
derlig viden om patientperspektivet. Denne vi-
den vil indgå og have en fremtrædende plads i
det fremtidige arbejde med patientsikkerhed.
Det er således Rigshospitalets direktions klare
intention, at undersøgelsens resultater anvendes
målrettet til at sætte fokus på forebyggelse af util-
sigtede hændelser. Formålet er at arbejde systema-
tisk med en fortsat udvikling af hospitalets kva-
litets- og sikkerhedskultur og hermed et sikkert
behandlingsmiljø for patienterne.
Jørgen Jørgensen
Hospitalsdirektør
Jannik Hilsted
Lægelig direktør
Helen Bernt Andersen
Sygeplejedirektør
Maj 2006
forord
6 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 7
Introduktion
I Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-
oplevelser 2004 (1) og i H:S’s undersøgelse af
patientoplevelser 2004 (2), angav hhv. 27 % og
18 % af patienterne på Rigshospitalet, at de havde
oplevet fejl. Dette var den største andel på såvel
landets sygehuse som på hospitaler i H:S.
De høje tal vedrørende fejl vakte undren og
bekymring i Rigshospitalets ledelse og blandt per-
sonalet.
Nærværende undersøgelse blev iværksat for
at få viden om, hvordan patienter opfatter begre-
bet fejl og for at undersøge, om der er en sam-
menhæng mellem de patientoplevede fejl og en
faglig tolkning af utilsigtede hændelser via jour-
nalaudit.
En stikprøve på 300 udskrevne patienter fra
Rigshospitalet blev tilfældigt udvalgt, ringet op
og telefoninterviewet i surveyform. På patienter-
nes besvarelser var påført et løbenummer, hvil-
ket gav mulighed for at foretage en journalaudit
blandt de patienter, der havde deltaget i telefon-
surveyen. 11 patienter ud af de 62 patienter, som
havde oplevet fejl, deltog i et kvalitativt interview
et par uger efter, de havde deltaget i telefonsur-
veyen. Det kvalitative interview omhandlede fej-
len og omstændighederne omkring den.
Overensstemmelse mellem patienters
oplevelser og vurdering i journalaudit
Kun i 37 % af de tilfælde, hvor patienter havde
oplevet fejl, var der også registreret en utilsigtet
hændelse i audit. Derimod kendte 71 % af patien-
terne, der var registreret med en utilsigtet hæn-
delse i deres journaler, ikke til denne.
Statistiske analyser peger på betydelig uover-
ensstemmelse eller i bedste fald lav grad af over-
ensstemmelse mellem survey og audit (jf. bilag
8). Samlet set peger analysen altså i retning af, at
der ikke er den store overensstemmelse mellem
patienternes oplevelser og audittens vurdering.
Patientoplevede fejl og utilsigtede hændelser
i audit
Godt hver femte patient angav, at de havde oplevet
fejl under indlæggelsen på Rigshospitalet. I jour-
nalerne var registreret, at der i 41 % af patient-
forløbene var indtruffet en utilsigtet hændelse.
Begrebet utilsigtet hændelse dækker over fejl
– forebyggelige og ikke forebyggelige, nærhæn-
delser eller komplikationer, jf. H:S definitionen af
utilsigtet hændelse i afsnit 1.6. Renses tallet for de
hændelser, som ikke var forebyggelige (fx kendte
komplikationer), var antallet af registrerede util-
sigtede hændelser ifølge journalerne 27 %. Det er
de rensede tal, der i rapporten anvendes ved sam-
menligning af patientoplevelser og audit.
Ifølge de sundhedsfaglige auditører kunne godt
hver fjerde af hændelserne/skaderne have været
forbygget; i en fjerdedel af tilfældene svares “mu-
ligvis”. I en tredjedel af tilfældene kunne skaden
ikke have været forebygget, det vil sige, at der ikke
var tale om en “fejl”. Dette afviger fra patienter-
nes vurderinger, hvor ni ud af 10 mente, at fejlen
kunne have været undgået.
Mange af de fejl, patienterne oplever, opstår
i forbindelse med medicinering, operation samt
forkert pleje og behandling. Ligeledes udsættes
mange for en administrativ fejl (bortkommen
journal, fejlregistrering mv.). De samme fire ka-
tegorier af fejl/utilsigtede hændelser går igen i
survey og audit (operation, medicinering, ad-
ministration og behandling/pleje). Antalsmæs-
sigt er der dog registreret betydeligt flere utilsig-
tede hændelser/komplikationer ved operationer i
journalerne, end patienterne oplever.
Fejlens alvorlighed og konsekvenser
Det er ikke muligt at foretage en direkte sam-
menligning af patienters oplevelser og en faglig
vurdering på spørgsmålet om fejlens/den utilsig-
tede hændelses alvorlighed. Men da patienterne
blev bedt om at vurdere fejlens alvorlighed, vur-
resumé
6 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 7
derer halvdelen, at fejlen var meget alvorlig el-
ler alvorlig. Den anden halvdel vurderer, at den
fejl, de var udsat for, var mindre alvorlig eller slet
ikke alvorlig. Det tyder altså på, at flere patienter
vurderer, at den fejl, de har været udsat for, er
mere alvorlig end vurderet af auditørerne, som
kun scorer 1 % af de utilsigtede hændelser til at
være “3”, mens 76 % scores til at være “1” (se sco-
rematrixskema side 16).
Derimod kender nogle patienter ikke de kon-
sekvenser af fejlen, som er registreret i journa-
lerne. Det er fx registreret i audit, at 20 % fik
forlænget deres indlæggelse som følge af fejlen,
mens kun 14 % af patienterne angav, at de fik
forlænget deres indlæggelse som følge af fejlen. I
journalerne overbetones konsekvenserne således
i forhold til patienternes egne oplevelser.
Årsager til fejl og omstændighederne bag
denne
Flest patienter vurderer, at fejlen skete, fordi per-
sonalet havde for travlt, og fordi informationen
fra personalet på afdelingen var dårlig. Mange be-
nyttede den “åbne” kategori og beskrev fx, at per-
sonalet var glemsomt eller dårligt forberedt. En-
delig sagde flere, at det var et “hændeligt uheld”.
Fejlen opdages typisk, mens patienten er ind-
lagt. I følge patienterne skete fejlene oftest i forbin-
delse med operation eller vagtskifte. I journalerne
er registreret, at mange utilsigtede hændelser sker
i forbindelse med medicinering og operation, el-
ler i forbindelse med travlhed blandt personalet.
Opdagelse af fejlen
Det er i mange tilfælde vanskeligt at sige, hvem der
opdagede fejlen. Patienterne mærker som oftest,
at der er noget galt, hvorefter personalet undersø-
ger patienten og konstaterer, hvad der er i vejen.
Ifølge patienterne var det som oftest dem selv,
der opdagede fejlen, og gjorde personalet opmærk-
somme på det. Ifølge journalerne var det som of-
test personalet, der opdagede den skadevoldende
hændelse, patientskade eller komplikation.
Personalets håndtering af fejlen og klager
Næsten halvdelen af patienterne synes, at perso-
nalet tog dårligt eller virkelig dårligt hånd om fej-
len, efter den var blevet opdaget. Under intervie-
wene beskrev patienterne bl.a., at de oplevede, at
personalet betragtede dem som hysteriske, eller
at de ikke fik en ordentlig forklaring på, hvorfor
fejlen var sket. Andre efterlyser en undskyldning
fra personalet for, at fejlen opstod.
I journalerne var der dokumenteret utilfreds-
hed fra patientens eller pårørendes side i 7 % af
tilfældene. Da patienterne blev spurgt, angav 10
% af dem, som havde oplevet en fejl, at de havde
klaget. 18 % sagde, at de har overvejet at klage,
mens 72 % ikke vil klage. Flere nævnte i de kvali-
tative interview, at de har forståelse for, at der sker
utilsigtede hændelser på hospitalet, og at fejl også
skete inden for deres egne erhverv. Det er en af
grundene til, at de ikke har lyst til at klage.
Sammenhængen mellem fejl/utilsigtede
hændelser og andre faktorer
Af de patienter, der oplevede fejl, angav langt
færre, at der var god mulighed for at tale med en
læge eller en sygeplejerske, når der var behov for
det sammenlignet med patienter, der ikke ople-
vede fejl.
Langt flere patienter oplevede, at de havde en
lægelig eller sygeplejefaglig kontaktperson under
indlæggelsen, end det var registreret i journa-
lerne. Der var derimod ikke statistisk signifikant
forskel på at have en sundhedsfaglig kontaktper-
son og opleve eller ikke opleve fejl.
I journalerne fremgik, at godt syv ud af 10 hav-
de afgivet informeret samtykke. Spørgsmålet om
informeret samtykke blev delt op i to spørgsmål til
patienterne. 79 % sagde, de på forhånd blev infor-
meret om mulige komplikationer og bivirkninger
ved deres behandling, mens 88 % af patienterne
synes, de blev virkelig godt eller godt informeret
om deres sygdom og om, hvad de kunne forvente
af behandlingen. Patienter, der oplevede fejl, an-
gav i langt mindre grad, at de blev godt informeret
om deres sygdom, og hvad de kunne forvente af
behandlingen.
Patienter, der oplevede fejl, har mindre tillid
til, at de har fået den rette behandling og pleje.
De patienter, der oplevede fejl, og de patienter,
som ifølge audit havde været udsat for en utilsig-
tet hændelse, angav ligeledes i langt mindre grad,
8 • To sider af samme sag
at de har et godt samlet indtryk af indlæggelsen.
Det at opleve fejl influerer tydeligvis negativt
på patienternes overordnede vurdering af deres
indlæggelsesforløb.
Kvalitativ uddybning
I de 11 kvalitative interview blev der spurgt ind
til en række områder, som ikke var mulige at be-
lyse kvantitativt gennem audit eller survey.
De interviewede patienter beskrev, at om-
stændighederne omkring fejlen har været en stor
psykisk belastning for dem. De har ikke følt, at
personalet var opmærksomme på de psykiske
konsekvenser af deres oplevelser med fejl. Flere
efterlyser et tilbud om alternativ hjælp til at tale
med en psykolog eller lignende.
Patienterne fortalte, at de havde deres pårø-
rende med, når de skulle have svar på undersø-
gelser og prøver, fordi de ikke har tillid til “syste-
met”, og derfor vil have “vidner” med, eller fordi
de ikke selv orker at tage “kampen”.
Efter oplevelserne med fejl, tager patienterne
i udpræget grad sagen i egen hånd, hvad angår
deres behandling. De synes, at de selv har været
nødt til at handle, og har blandt andet selv ringet
og rykket for svar på deres behandling.
Kommunikation mellem personalet og pa-
tienter er et område, hvor patienterne oplevede
problemer, og den dårlige kommunikation spiller
ind på patienternes oplevelser af fejl. Patienterne
beskrev, at de ikke forstår det kliniske sprog. Pa-
tienterne oplevede, at de ikke fik nok at vide om
deres sygdom, symptomer og den fejl, de havde
oplevet, og de syntes ikke, personalet spurgte nok
ind til, hvordan de havde det.
Erfaringer viser, at når patienter spørges om
deres overordnede indtryk af indlæggelsen, så er
det ret godt. Først når der spørges mere uddy-
bende, ses der større utilfredshed. Således viser
denne undersøgelse også, at når der i de kvalitati-
ve interview spørges ind til patienternes overord-
nede indtryk af Rigshospitalet, er det godt. Der er
ros til personalet, og patienterne er generelt godt
tilfredse med den behandling, de har modtaget.
Deres klager går i stedet på fx maden, Rigshospi-
talets telefonsystem, støj fra gangen og varmen i
september måned.
8 • To sider af samme sag
del 1
Introduktion
10 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 11
1.1 baggrundI 2004 gennemførtes to undersøgelser blandt
Rigshospitalets heldøgnsindlagte somatiske pa-
tienter. Patienterne blev blandt andet spurgt om
deres oplevelser af fejl, mens de var indlagt. H:S’s
egen undersøgelse (2) viste, at 18 % af patienter
indlagt på Rigshospitalet oplevede fejl, hvilket var
den største andel på hospitaler i H:S. Desuden
viste Den Landsdækkende Undersøgelse af Pa-
tientoplevelser 2004 (1), at 27 % af patienterne på
Rigshospitalet oplevede fejl. Rigshospitalet var i
denne undersøgelse det hospital i landet, der hav-
de den største andel af patienter, der oplevede fejl.
(En nærmere beskrivelse af de to undersøgelsers
spørgsmålsformuleringer kan ses i bilag 9).
De høje tal vedrørende fejl vakte undren og
bekymring i Rigshospitalets ledelse og blandt per-
sonalet. Nærværende undersøgelse blev iværksat
for at få viden om, hvordan patienter opfatter
begrebet fejl og for at undersøge, om der er en
sammenhæng mellem de patientoplevede fejl og
en faglig vurdering af utilsigtede hændelser via
journalaudit.
1.2 formålDet fortsatte arbejde med patientsikkerhed kræ-
ver, at der genereres ny viden og læring på om-
rådet.
Formålet med undersøgelsen er at tilføre viden
om begrebet fejl og utilsigtede hændelser gennem
opgørelser af overensstemmelser af fejl/utilsigtede
hændelser. Formålet er altså, i samme patientfor-
løb, at spørge såvel patienter om deres oplevelser
af fejl under indlæggelsen, sammenlignet med
journaldokumentation baseret på definitionen af
en utilsigtet hændelse.
Formålet med undersøgelsen er desuden at op-
nå dybere indsigt i og forståelse af patienters opfat-
telser af fejl under indlæggelsen.
1.3 Metode1.3.1. Survey og audit
En stikprøve på 300 udskrevne patienter fra Rigs-
hospitalet blev tilfældigt udvalgt, ringet op og
telefoninterviewet i surveyform. Patienterne blev
stillet en række spørgsmål, hvoraf de fleste var
relateret til patientoplevede fejl. Resultaterne fra
surveyen bruges som en kvantitativ måling af,
hvor mange patienter der har oplevet fejl, og deres
oplevelser i den forbindelse.
Patienternes besvarelser er behandlet anonymt
gennem undersøgelsen. På patienternes besvarel-
ser var dog påført et løbenummer, hvilket gav
mulighed for at foretage en journalaudit blandt
de patienter, der havde deltaget i telefonsurveyen.
Med udgangspunkt i definitionen af utilsigtede
hændelser/komplikationer skulle audit afdække,
hvorvidt der var opstået en utilsigtet hændelse
under indlæggelsen, hændelsens art samt vurde-
ring af hændelsens alvorlighed. Resultaterne fra
journalaudit skulle dels bruges som en kvanti-
tativ måling af, i hvor mange journaler det var
anført, at der var indtrådt en utilsigtet hændelse,
dels bruges til at sammenholde med patienternes
besvarelser. (Se del 4 for nærmere beskrivelse af
materiale og metoder).
McNemar test er anvendt til at vurdere, om der
er betydelig uoverensstemmelse mellem audit og
survey, mens kappa er anvendt til at måle graden
af overensstemmelse, når der tages forbehold for
tilfældigheder (se bilag 8). Der henvises i øvrigt
til afsnit 4.6 for en nærmere beskrivelse af rap-
portens statistiske metoder samt til bilag 7, der
indeholder samtlige krydstabuleringer.
1.3.2 Uddybende kvalitative interview
11 patienter, som i telefonsurveyen oplyste, at de
havde oplevet en fejl under indlæggelsen, blev
efter forespørgsel tilbudt at deltage i et kvalita-
1. Introduktion
10 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 11
tivt interview et par uger efter, de havde deltaget
i telefonsurveyen. Det kvalitative interview om-
handlede fejlen og omstændighederne omring
denne. Med de kvalitative interview indfanges
patienternes egne definitioner af fejl. Desuden
udpeges bagvedliggende årsager til og forklaring
på patienternes oplevelser af fejl. De er med til
grundigt at forstå fænomenet fejl og kan uddybe
de statistiske fund fra survey og audit. Citater fra
interviewene er i denne rapport gengivet i kursiv
fra de anonymiserede interviewpersoner (kaldet
IP-A, IP-B osv.). Baggrundsdata på interviewper-
sonerne kan ses i tabel 8.
1.4 organisering af arbejdetProjektet blev tilrettelagt af Enheden for Bruge-
rundersøgelser (EfB) i samarbejde med Rigsho-
spitalets Kvalitetssekretariat. EfB havde projektle-
delsen for telefonsurveyen og patientinterviewene,
mens Kvalitetssekretariatet var projektansvarlig
for journalaudit. Analysen og afrapporteringen er
fremkommet i samarbejde mellem EfB og Rigs-
hospitalets Kvalitetssekretariat.
1.5 opbygning af rapportenResultaterne afrapporteres inden for hvert af un-
dersøgelsens temaer. Under afsnittene indgår tal
fra telefonsurvey, journalaudit samt citater fra
kvalitative interview med patienter. Indlednings-
vis er der et afsnit om overensstemmelse mellem
patienters oplevelser og journaldokumentation.
Rapporten rundes af med en konklusion og per-
spektivering samt et uddybende afsnit om me-
tode og materiale samt statistisk analyse.
1.6 definition af utilsigtede hændelserTil vurdering af utilsigtede hændelser i journa-
lerne blev H:S definition brugt (3). Definitionen
er nuanceret. Den kan opdeles i skadevoldende
utilsigtede hændelser/ikke skadevoldende util-
sigtede hændelser og i egentlige hændelser og
nærhændelser. Endelig kan den opdeles i fejl og
komplikationer. Nedenstående illustration viser
definitionen.
Utilsigtede hændelser
skadevoldende utilsigtet hændelse Ikke skadevoldende utilsigtet hændelse
egentlige hændelser nærhændelser
Komplikationer fejl
Ikke forebyggelige forebyggelige forebyggeligeIngen skade, da patienten var robust.
forebyggelige Blev forhindret ved et tilfælde.
forebygget På grund af en velfungerende sikkerhedskultur.
En patient, der er fuldt orienteret, oplyser at kunne tåle penicillin. Patienten får injektion med dette lægemiddel, og udvikler anafylaktisk chok.
En patient, der har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, får en injektion med dette lægemiddel og udvikler anafylaktisk chok.
En patient, der har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, får en injektion med dette lægemiddel. Det medfører ingen udtalt allergisk reaktion.
Patienten har oplyst ikke at kunne tåle penicillin. Lige før lægemidlet er på vej til at blive injiceret, siger en pårørende, der netop er kommet til stede, at patienten ikke tåler penicillin, hvorfor hændelsen afværges.
En patient har oplyst ikke at kunne tåle penicillin, og dette er registreret i det elektroniske medicin- ordinationssystem. Idet lægen alligevel ordinerer penicillin, fremkommer en advarsel, hvorefter ordinationen ændres.
del 2
resultater
14 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 15
2.1 er der overensstemmelse mellem patienternes oplevelser og journal-audittens fund?
Et af hovedformålene med undersøgelsen er at af-
dække overensstemmelsen mellem 300 patienters
oplevelser af fejl via telefonsurvey og auditørernes
vurderinger af utilsigtede hændelser i de samme
patienters journaler. Med udgangspunkt i kryd-
stabuleringer (2x2 tabeller) mellem de matchende
spørgsmål fra surveyen og auditten er gennem-
ført en statistisk analyse af overensstemmelsen.
Som illustreret i figur 1, er kun 20 ud af de 54
fejl, patienterne oplever (svarende til 37 %), også
registreret som en utilsigtet hændelse i audit.
Derimod kender 50 ud af de 70 patienter, der
er registreret med en utilsigtet hændelse i deres
journaler, ikke til denne (svarende til 71 %).
figur 1
Overensstemmelse mellem rapportering af oplevede fejl blandt patienter og af utilsigtede hændelser i journalaudit (tallene i cirklerne er antal patienter)
For 10 af spørgsmålene er McNemar testen stati-
stisk signifikant, hvilket peger på betydelig uover-
ensstemmelse mellem survey og audit, (jf. bilag
8). For de øvrige 17 spørgsmål er kappa-værdier-
ne generelt meget små, hvilket indikerer lav grad
af overensstemmelse. Samlet set peger analysen
altså i retning af, at der ikke er den store over-
ensstemmelse mellem patienternes oplevelser og
audittens vurdering.
2.2 omfang og typer af patientoplevede fejl og registrerede utilsigtede hændelser
21 % af patienterne angiver i telefonsurveyen, at
de har oplevet fejl under indlæggelsen på Rigs-
hospitalet. I journalerne er registreret, at 41 % af
patienterne har været udsat for en utilsigtet hæn-
delse eller komplikation. For at kunne sammen-
ligne med patienters oplevelser af deciderede fejl
er det nødvendigt at rense tallet for de hændelser,
som ikke var forebyggelige (fx kendte komplika-
tioner). Derved bliver tallet af registrerede util-
sigtede hændelser i journalerne 27 %. Det er de
rensede tal, der anvendes ved sammenligning af
patientoplevelser og audit.
figur 2. Patientoplevede fejl (n=62)
Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)
34 %
Fejl ifm. plejen
23 %
Udleveret forkert medicin
17 %
Forkert behandling
15 %
Skade opstået under operation
15 %
Fejl ifm. undersøgelser
14 %
Fejl ved apparatur eller teknisk udstyr
10 %
Forkert diagnose
7 %
Forkerte/upræcise resultater fra laboratorier
5 %
Fejl ifm. genoptræning
3 %
* 37 % af patienterne oplevede en “anden” fejl** Det var i telefonsurveyen muligt at angive mere end én
fejl, derfor er total > 100 %
2. resultater
Utilsigtede hændelser Oplevede fejl
50
2034
14 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 15
fIgUr 3. registrerede utilsigtede hændelser i journaler
(n=70)
Skade opstået under operation
44 %
Lægemiddel-relateret
27 %
Administrativ fejl
18 %
Forkert behandling og pleje
17 %
Infektion
13 %
Fejl ved apparatur eller teknisk udstyr
8 %
Unødvendig ventetid
6 %
Ikke-operativ procedure (fx endoskopi)
5 %
Fjernelse, skade eller udbedrelse af organskade
4 %
Ordination/udførelse af indicerede prøver
3 %
Forkert diagnose
2 %
Faldskade
2 %
Fejl ifm. undersøgelser
2 %
* Det var i journalaudit muligt at angive mere end én util-sigtet hændelse, derfor er total > 100 %
** Tallene er renset for ikke-forebyggelige komplikationer
Mange af de fejl, som patienterne oplever, opstår
i forbindelse med medicinering, operation samt
forkert pleje og behandling. Ligeledes udsættes
mange for en administrativ fejl (bortkommen
journal, fejlregistrering mv.).
Patienterne fik oplæst en række mulige fejl i te-
lefoninterviewet (jf. figur 2). Ofte synes patienterne
dog ikke, at deres specifikke oplevelse af fejl passer
til de muligheder, der blev oplistet i surveyen. Der-
for angav mange at have oplevet en “anden fejl”,
herunder er oplevelser af at få forkert kost, dårlig
hygiejne på hospitalet og unødvendig ventetid (fx
har en patient oplevet, at en lever ikke kunne trans-
planteres, da den havde ligget for lang tid).
En del patienter har en lidt anden formulering
på den medicineringsfejl eller fejl under opera-
tion, de har oplevet, og nævner den i stedet under
“andre” fejl.
De registrerede utilsigtede hændelser opstår
særligt under operation. Men også i forhold til
forkert udleveret medicin, forkert pleje og be-
handling og administrative fejl er andelen stor.
Det er de samme fire kategorier af fejl/util-
sigtede hændelser, der går igen i survey og audit
(operation, medicinering, administration og be-
handling/pleje). Antalsmæssigt er der dog registre-
ret betydeligt flere utilsigtede hændelser, herunder
også komplikationer ved operation i journalerne,
end patienterne oplever.
Af de patienter, der ifølge audit har været ud-
sat for en utilsigtet hændelse eller komplikation,
udsættes 63 % for én, 21 % udsættes for to, mens
17 % udsættes for tre til fem utilsigtede hændel-
ser eller komplikationer.
2.3 Patienternes beskrivelser af fejl De interviewede beskrev en række forskellige ty-
per af fejl. Nogle har haft store fysiske og psy-
kiske konsekvenser, mens andre blot var med til
at skabe utryghed eller irritation. (Patienternes
nærmere beskrivelser af fejlene kan ses i bilag 5).
Under de kvalitative enkeltpersonsinterview
vægrede nogle patienter sig ved at kalde hændel-
sen for en “fejl”, men de synes, at de har været
igennem unødigt mange pinsler, eller har haft
nogle dårlige oplevelser. Jeg vidste ikke rigtig, om
jeg skulle kalde det en fejl, eller hvad jeg skulle kal-
de det. Jeg følte det lidt, for behøvede jeg egentlig at
komme alt det her igennem? Jeg kan ikke bedøm-
me, hvorvidt det er en lægelig fejl. Men jeg synes
måske godt, det kunne være forhindret. IP-F
I flere tilfælde handler de interviewedes be-
skrivelser af fejl om, at de følte sig oversete af per-
sonalet. En patient oplevede at blive overset i for-
bindelse med, at en medpatient blev akut dårlig.
En anden fortalte, at hun, på trods af sin kræft-
diagnose, ikke oplevede at blive taget alvorligt,
fordi hun ikke så syg nok ud – personalet reage-
rede altså ikke, selv om patienten flere gange kla-
gede over smerter. De tog mig ikke alvorligt. Jeg ser
for godt ud, men jeg vil dø med mascara på, fordi
jeg vil opretholde min værdighed. IP-A
Et par af de interviewede oplevede fejl i relation
til deres operation. En fortalte, at hans bukseprotese
operation sprang op to gange. Han blev akut opere-
ret, og undgik derfor voldsomme konsekvenser. En
16 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 17
anden patients lunge klappede sammen, efter at pa-
tienten havde fået en stafylokok-infektion i lunge-
hinden i forbindelse med en lungekræftoperation.
Et forældrepar oplevede, at den opererende
læge og udskrivende læge beskrev operationsfor-
løbet forskelligt. Det gjorde dem utrygge, og da
de satte spørgsmålstegn ved det, var lægens at-
titude ifølge forældrene, at “hun havde kitlen på,
så det var os, der tog fejl”. (IP-G)
En patient fortalte, at hans prøver var blevet
forbyttet med en anden patients, og at han var tæt
på at få foretaget en alt for omfattende hjerteope-
ration. En aflysning af hans operation “reddede”
ham, da der kom en ny læges syn på sagen.
Flere patienter oplevede, at de, på trods af at
der stod “cave” i deres journal, fik ordineret fx pe-
nicillin og morfin, og blev meget syge som følge
af dette.
En ung kvinde oplevede i forbindelse med et
abort-indgreb, hvor hun havde mistet meget blod,
at blive sendt hjem, selvom hun endnu ikke havde
aborteret. Hun aborterede nogle dage senere, og
mistede så meget blod, at hun næsten besvimede.
Hendes oplevelser var, at hun blev behandlet som
ren rutine. (IP-F)
En patient oplevede en række fejl, som han
karakteriserede som værende processuel og af or-
ganisatorisk karakter. Fx at han blev bebrejdet, at
han ikke mødte op til ambulant kontrol, hvilket
han var forhindret i, da at han var indlagt på en
anden afdeling på Rigshospitalet. Han oplevede
desuden, at personalet i ambulatoriet arbejdede
dårligt sammen og skyldte skylden på hinanden,
når noget gik galt.
To patienter beskrev, at der skete fejl i kom-
munikationen mellem Rigshospitalet og et andet
sygehus. En patient blev forsinket fire uger i at
starte på rygskole, da papirerne til at starte med
ikke blev sendt, og senere blev sendt til et forkert
sygehus. En anden patient oplevede alt for lang
ventetid mellem forundersøgelse og operation
på grund af manglende kommunikation mellem
hospitalerne i H:S.
2.4 hændelsens alvorlighedDe utilsigtede hændelser, der blev registreret via
journalaudit, blev scoret efter skadens alvorlig-
hed. Til dette er anvendt H:S score-matrixskema:
score-matrixskema
Katastrofal betydende Moderat Minimal/ ingen
hyppig 3 3 2 1
Mindre hyppig
3 2 1 1
Sjælden 3 2 1 1
Meget sjælden
3 2 1 1
Skadens omfang og hændelsens hyppighed har
betydning for score af en hændelse. Vurderingen
af en hændelse baseres på et fagligt skøn, og er
derfor subjektiv.
Auditørerne scorer kun 1 % af de utilsigtede
hændelser til “3” 23 % scores som “2”, mens 76 %
af de utilsigtede hændelser scores som “1”.
Det er ikke muligt at bede patienter om at sco-
re alvorligheden af den fejl, de har oplevet ud fra
score-matrixskemaet. Derfor er det ikke muligt at
foretage en direkte sammenligning af patienters
oplevelser og en faglig vurdering på spørgsmålet
om fejlens/den utilsigtede hændelses alvorlighed.
Men da patienterne blev bedt om at vurdere fej-
lens alvorlighed, vurderede 28 %, at fejlen var
meget alvorlig og 22 %, at den var alvorlig. 49 %
vurderede, at den fejl, de var udsat for, var mindre
alvorlig eller slet ikke alvorlig. Det tyder således
på, at flere patienter vurderer, at den fejl, de har
været udsat for, er mere alvorlig, end det auditø-
rerne scorer den til at være.
2.5 Konsekvenser og ménSom følge af fejlen berettede 14 % af patienterne,
at deres indlæggelse blev forlænget, mens 7 %
fik en funktionsnedsættelse som følge af fejlen.
42 % angav “andre” konsekvenser af fejlen, så som
psykiske konsekvenser, mistillid til “systemet” samt
midlertidige fysiske belastninger (som at være ble-
vet dehydreret eller skulle have meget blod). Deri-
mod sagde 36 % at der ikke var nogen konsekvens
af fejlen.
Nogle patienter kender ikke de konsekvenser
af fejlen, som er registreret i journalerne. Her er
fx registreret, at 20 % fik forlænget deres ind-
læggelse som følge af fejlen, og at 14 % skulle
genindlægges som følge af fejlen. I journalerne
overbetones konsekvenserne således i forhold til
patienternes egne oplevelser.
16 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 17
figur 4. Patienternes beskrivelse af konsekvenserne af fejlen
Forlænget indlæggelse
14 %
Funktionsnedsættelse
7 %
Genindlæggelse som følge af fejlen
5 %
Ambulant behandling som følge af fejlen
5 %
* 42 % har oplevet “andre” konsekvenser af fejlen
figur 5. Konsekvenserne af utilsigtede hændelser beskre-vet i journaler
Forlænget indlæggelse
20 %
Ambulant behandling som følge af den utilsigtede hændelse
16 %
Genindlæggelse som følge af den utilsigtede hændelse
14 %
Fik en funktionsnedsættelse på udskrivningstidspunktet.
8 %
16 % af patienterne angav, at de stadig har mén
som konsekvens af fejlen. Heraf 7 % alvorlige
mén, mens 83 % slet ingen mén har.
Omkring de fysiske konsekvenser af fejlen
sagde de fleste i de kvalitative interview, at det er
deres oplevelse, at de har brugt længere tid til at
komme sig. De fleste fortalte, at fejlen ikke har
haft de store fysiske konsekvenser, og ingen af de
interviewede tror, de vil få varige mén som følge
af fejlen.
2.6 Årsager til fejlPatienterne blev spurgt om, hvad de vurderer, var
hovedårsagen til, at fejlen skete. Flest patienter
vurderer, at fejlen skete, fordi personalet havde
for travlt, og fordi informationen fra personalet
på afdelingen var dårlig. Mange benyttede den
åbne kategori og beskrev fx, at personalet var
glemsomt eller dårligt forberedt. Endelig sagde
flere, at det var et “hændeligt uheld”.
figur 6. Patienternes vurdering af årsager til fejl
Information fra personalet på afd. var dårlig
10 %
Personalet havde for travlt
10 %
Samarbejdet mellem personalet på afd. var dårligt
10 %
Samarbejdet med personalet på andre afd. var dårligt
4 %
Personalet var uinteresseret i pt. som person
4 %
2.7 omstændighederne fejlen skete under Fejlen blev typisk opdaget, mens patienten var
indlagt. 18 % opdagede dog først fejlen efter, de
var udskrevet.
I følge patienterne skete fejlene oftest i for-
bindelse med operation eller vagtskifte. 49 % af
patienterne angav dog, at omstændighederne,
fejlen skete under, var “andre” omstændigheder
end de, der var oplistet i surveyen. Andre om-
stændigheder kan fx være under en samtale eller
ved selve ankomsten til hospitalet.
figur 7. Patienternes vurdering af omstændighederne fejlen skete under
Under operation
16 %
I forbindelse med vagtskifte
10 %
Overflytning fra anden klinik/afsnit
6 %
Ved medicinering
4 %
Pga. af travlhed blandt personalet
4 %
Ved stuegang
4 %
I forbindelse med blodprøver, blodtransfusion
1 %
I forbindelse med overflytning til andet sygehus
1 %
Ved udskrivelsen
1 %
* 49 % har svaret, at fejlen skete under “andre” omstændigheder
** 2 % har svaret, at fejlen skete før indlæggelsen på Rigshospitalet
*** 1 % har svaret, at fejlen skete under indlæggelse på andet sygehus
18 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 19
figur 8. omstændighederne den utilsigtede hændelse skete under registreret i journalerne
Ved medicinering
24 %
Under operation
19 %
Pga. af travlhed blandt personalet
11 %
I forbindelse med blodprøver, blodtransfusion
4 %
I forbindelse med vagtskifte
3 %
Overflytning fra anden klinik/afsnit
2 %
I forbindelse med plejen
2 %
Ved stuegang
1 %
I forbindelse med overflytning til andet sygehus
1 %
* 67 % af de utilsigtede hændelser skete under “andre” omstændigheder
** Det var i journalaudit muligt at angive mere end én omstændighed, den utilsigtede hændelse skete under, derfor er total > 100 %
I journalerne er registreret, at mange utilsigtede
hændelser sker i forbindelse med medicinering
og operation eller i forbindelse med travlhed
blandt personalet. Patienterne oplever dog i me-
get højere grad, at der sker fejl i forbindelse med
vagtskifte og overflytning.
2.8 forebyggelse af fejlen/hændelsenIfølge de sundhedsfaglige auditører kunne 43 %
af hændelserne/skaderne have været forbygget,
mens der i 26 % af tilfældene svares “muligvis”. I
30 % af tilfældene kunne skaden ikke have været
forebygget. Det vil sige, at der ikke var tale om
en “fejl”.
Dette afviger fra patienternes vurderinger,
hvor 90 % mener, at fejlen kunne have været und-
gået, mens kun 10 % ikke tror, den kunne have
været undgået.
2.9 opdagelse af fejlenDet er i mange tilfælde vanskeligt at sige, hvem
der opdagede fejlen. Patienterne mærker som
oftest, at der er noget galt, hvorefter personalet
undersøger patienten og konstaterer, hvad der er
i vejen.
Ifølge patienterne var det som oftest dem selv,
der opdagede fejlen og gjorde personalet op-
mærksomme på det. Nogle gange var det ved helt
konkrete skader så som en kollapset lunge, en
sprængt protese eller en allergisk reaktion. Andre
gange ved, at der skete fejl af mere organisatorisk
og administrativ karakter.
78 % af patienterne angav, at de selv eller de-
res pårørende opdagede fejlen og 23 %, at perso-
nalet opdagede fejlen.
Ifølge journalerne opdagede 35 % af patien-
terne eller de pårørende den skadevoldende hæn-
delse, patientskade eller komplikation, mens det
i 49 % af tilfældene blev opdaget af personalet.
Der er således stor forskel på vurderingen af,
hvem der opdagede fejlen. Patienterne oplever,
det er dem selv, mens det i journalen ofte er regi-
streret, at det er personalet.
figur 9. Patienters vurdering af, hvem der opdagede fejlen
Patienten
63 %
Personalet
23 %
Pårørende
15 %
figur 10. Personalets vurdering af, hvem der opdagede den skadevoldende hændelse
Læge
39 %
Patienten
33 %
Andre
16 %
Plejepersonalet
10 %
Pårørende
2 %
2.10 håndtering af fejlPatienterne blev i surveyen spurgt om, hvordan
de synes, personalet håndterede fejlen, efter den
blev opdaget. 56 % af patienterne synes, at perso-
nalet tog godt eller virkelig godt hånd om fejlen,
mens de resterende 44 % synes, personalet tog
dårligt eller virkelig dårligt hånd om fejlen.
18 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 19
Under interviewene beskrev patienterne blandt
andet, at de oplevede, at personalet betragtede
dem som hysteriske, eller at de ikke fik en ordent-
lig forklaring på, hvorfor fejlen var sket. Andre
efterlyser en undskyldning fra personalet for, at
fejlen opstod.
Hun [sygeplejersken] reagerede åbenbart ikke.
Det blev bare gødet hen. Det var nærmest som om,
at jeg var hysterisk, ikk’. Jeg synes den natsygeple-
jerske, der havde med mig at gøre, håndterede det
ganske forfærdelig dårligt. Og det synes jeg ikke er
i orden. Men jeg kan jo ikke vide, om hun har sagt
det, og lægen ikke har reageret, og han har sagt, nej,
det er lige meget, det kan vente til i morgen. IP-A
Det eneste jeg har at klage over, det er, hvorfor
at det gik så galt. Det synes jeg ikke, jeg fik nok at
vide om. Kommentaren var kun, “jamen, der har
været en ballon, og så har vi sat noget hønsenet i,
så nu skulle det være i orden”. Og “det kan jeg ikke
forstå, det er aldrig sket før”, og så gik hun ud ad
døren. Mere fik jeg ikke at vide. IP-B
“Hvis de opdager, folk klager, så sig dog und-
skyld og vær nysgerrig på, hvad det er, de klager
over. Så undersøg det!” IP-K
Jeg kontakter Rigshospitalet, der har de nogle
fantastisk dygtige sekretærer til at prøve at få afvist
patienten uden, at man overhovedet får lov til at
sige, hvad det drejer sig om. Sådan er min ople-
velse. Du bliver ikke engang bedt om CPR-nr., så
de går hen og kigger på sagen. Man får en sludder
for en sladder af 5 minutters varighed om, at der er
meget travlt osv. IP-I
2.11 KlageI journalerne var der dokumenteret utilfredshed
fra patientens eller pårørendes side i 7 % af til-
fældene. Da patienterne blev spurgt, angav 10 %
(af 62 patienter), at de havde klaget. 18 % sagde,
at de har overvejet at klage, mens 72 % ikke vil
klage.
Ingen af de interviewede har klaget skriftligt
til Rigshospitalet. De fleste sagde, at det ikke lig-
ger til dem at klage, men at de håber, at Rigsho-
spitalet lærer af de fejl, de har været igennem.
Nogle af de interviewede sagde ligeledes, at de
ved at deltage i interviewet håbede, at deres kla-
ge/historie blev videregivet. Enkelte sagde, at de
ikke har beviser, og at det er lægernes ord mod
deres, mens en enkelt patient gerne ville klage,
men ikke følte, hun havde kræfterne til det.
Flere af de interviewede patienter nævnte, at
de har forståelse for, at der sker fejl på hospitalet,
og at det også sker inden for deres egne erhverv.
Det er en af grundene til, at de ikke har lyst til at
klage.
2.12 sammenhænge mellem fejl/utilsig-tede hændelser og andre faktorer
2.12.1 Sundhedsfaglig kontaktperson/mulighed
for at tale med en læge og sygeplejerske
87 % af patienterne oplevede, at der var virkelig
god eller god mulighed for at tale med en læge,
når patienten havde behov for det. Af de patien-
ter, der oplevede fejl, angav langt færre, at der var
god mulighed for at tale med en læge, når der var
behov for det sammenlignet med patienter, der
ikke oplevede fejl.
55 % af patienterne angav, at de havde en læ-
gelig kontaktperson under indlæggelsen. I jour-
nalerne er det kun registret, at 16 % havde en
kontaktperson. Jeg har ikke haft nogen kontakt-
person. Jeg kan forstå, at der er en læge, der har
fulgt mig regelmæssigt gennem hele min sygdom,
men jeg har aldrig set manden. IP-C
92 % af patienterne oplevede, at der var god
eller virkelig god mulighed for at tale med en sy-
geplejerske, når patienten havde behov for det.
Ligesom det var tilfældet med lægerne, vurde-
rer de patienter, der oplevede fejl, i langt mindre
grad, at der var mulighed for at tale med en syge-
plejerske, når der var behov for det.
61 % af patienterne angav, at de havde en sy-
geplejefaglig kontaktperson under indlæggelsen,
mens det i journalerne kun er registret, at 20 %
havde en kontaktperson. Langt flere oplever altså
at have en sundhedsfaglig kontaktperson end det
antal patienter, der reelt har tilknyttet én. Jeg har
ikke engang en kontaktsygeplejerske. Jeg synes, at
patienterne skal tænkes som et projekt med en pro-
jektleder igennem forløbet. De skal slet ikke tænke
det her som mennesker. Det kan godt være, det ly-
der meget kynisk, men jeg vil hellere tænkes som
projekt, hvor der er en, der er i kontakt. IP-K
Det spiller ingen rolle, om patienterne har en
sundhedsfaglig kontaktperson i forhold til, om
de oplever, eller ikke oplever fejl.
20 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 21
2.12.2 Informeret samtykke
I journalerne fremgik det, at 71 % havde fået in-
formation om komplikationer og bivirkninger
(informeret samtykke). Spørgsmålet om infor-
meret samtykke blev delt op i to spørgsmål til
patienterne. 88 % synes, de blev virkelig godt
eller godt informeret om deres sygdom og om,
hvad de kunne forvente af behandlingen, mens
79 % af patienterne sagde, de på forhånd blev
informeret om mulige komplikationer og bivirk-
ninger ved deres behandling. Jeg kan ikke sige, at
jeg oplever det som lægesjusk eller lægefejl, det har
jeg jo ikke spor bevis for, men jeg synes ikke, jeg fik
nogen ordentlig information. Jeg ville gerne have
haft bedre information om risikoen ved operatio-
nen. IP-B
Patienter, der oplevede fejl, angav i langt min-
dre grad, at de var blevet informeret om deres syg-
dom, og hvad de kunne forvente af behandlingen.
Nogen gange har det været utryghed og manglende
information … Jeg kiggede på Internettet bare for
at finde ud af, hvad skanningerne MR, CT, hvad det
hele betød. Det kan bare ikke passe, at man får for-
skellige informationer [fra personalet og fra net-
tet]. Utrygheden ligger, når man ikke får de rigtige
informationer. Så begynder hjernen at tænke igen.
IP-C
2.12.3 Overflyttet
Af de patienter, der deltog i surveyen, var 14 %
blevet overflyttet under deres indlæggelse (fra
andet afsnit eller andet hospital/sygehus). De
patienter, der blev overflyttet, oplevede ikke fejl i
større udstrækning end dem, der ikke blev over-
flyttet.
2.12.4 Tillid til behandling
I surveyen blev patienterne spurgt, om de har til-
lid til, at de har fået den rette lægelige behand-
ling. Det har 96 % af patienterne tillid til, heraf
svarede 82 % i høj grad. Hvad angår den sygeple-
jefaglige behandling har 94 % tillid til, at de har
fået den rette behandling. Patienter, der oplevede
fejl, har mindre tillid til, at de har fået såvel den
rette behandling som den rette pleje.
I interviewene fremgår det dog, at stort set alle
patienter, på trods af de fejl, der er sket, har ople-
vet, at de fik en god behandling på Rigshospitalet.
De fleste føler sig trygge ved at skulle indlægges
igen. Jeg er helt tryg ved at skulle indlægges igen.
Man lærer jo, man skal jo næsten stå i lære som
indlagt. Nu ved jeg, hvad det vil sige at være kræft-
patient. Næste gang vil jeg være meget mere rustet,
når jeg kommer ind. Nu ved jeg jo også, hvad der
skal være, og hvad der ikke skal være. Men i starten
vidste jeg det jo ikke. IP-A
Jeg er tryg nok ved det. Men der kan vel altid
ske et eller andet forkert. Det kan man vel aldrig
gardere sig imod. Men man regner vel med, at man
er i gode hænder. Det mener jeg da at have været.
IP-D
2.12.5 Tillid til sundhedsvæsenet
Under interviewene blev patienterne spurgt, om
de har tillid til sundhedsvæsenet generelt. Langt
de fleste angiver, at det har de. En del synes dog
at have mistet lidt tillid til sundhedsvæsenet pga.
deres oplevelser med fejl. De fortæller, at de frem-
over vil være mere kritiske og stille flere spørgs-
mål til personalet på hospitalet. Andre fortæller,
at de ikke har tillid til sundhedsvæsenets samar-
bejde på tværs af sektorerne.
Jeg tror, at trenden er, at man også selv skal være
opmærksom, så det prøver jeg at være. Og følge med
og være aktiv deltagende. Men det er ikke sådan, at
jeg har mistillid, nej, det har jeg ikke. IP-G
Jeg overlader det ikke bare til personalet at kon-
trollere, om forløbet er i orden. Det er jeg mere op-
taget af, end jeg var. IP-K
Min tillid til sygehusvæsenet har fået et brist.
Bl.a. det, at du skifter læge konstant i forløbet, og
hver gang man møder en, så er det ligesom et nyt
oplæg … Jeg skal nok selv holde øje med, hvad der
sker. Jeg har også bedt mine pårørende om det. At
de lige har fat i den ene ende. Det må jeg indrøm-
me. IP-I
Det er en fordel at være ansat inden for syste-
met, så man kan holde øje med, at de gør det rigtigt.
Og det skal ikke være sådan, at folk behøver at vide
noget om det speciale, man kommer ind og skal
have gjort noget ved for at føle sig tryg, men det er
desværre ofte nødvendigt, at pårørende bliver nødt
til at blande sig for at være sikker på, om man nu
har husket det og det. Det er ikke et optimalt vel-
fungerende, sygehusvæsenet, det er det ikke. IP-E
20 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 21
Jeg er lidt skuffet over sundhedsvæsenet … Der
kom ikke nogen fra hjemmeplejen, selvom hospita-
let havde ringet dertil, og oversygeplejersken sagde
til mig, “NN, du må altså være klar, for chaufføren
han kommer og henter dig. Du skal være hjemme
kl. 11.00 på din bopæl, der står der en fra hjemme-
plejen og venter på dig”. Men der stod ikke nogen
… Chaufføren hjalp mig op ad trapperne, og min
genbo hjalp mig så tøjet af og kom i seng. IP-B
Så blev jeg sendt hjem en weekend med lun-
gedræn og fik at vide, hvordan jeg skulle gøre. Men
at blive sendt hjem, det er fint nok, men at skulle
tage de offentlige transportmidler, fordi jeg ikke har
nogen bil, med lungedræn fredag eftermiddag, det
synes jeg ikke, er sjovt. IP-C
2.12.6 Udskrivelse
I 70 % af tilfældene står der i journalen, at patien-
ten havde en udskrivningssamtale. Dette antal
stemmer nogenlunde overens med patienternes
oplevelser, hvor 73 % sagde, de havde en udskriv-
ningssamtale. De interviewede patienter efterlyser
dog en længere samtale, inden de bliver udskrevet
omkring, hvordan de skal forholde sig, når de er
kommet hjem. Man kunne lige bruge 10-15 mi-
nutter på at snakke med patienten, inden man går.
De sagde bare til mig, at jeg skulle tage hjem og
slappe af. Jeg måtte bare vente på, at jeg aborterede,
og så måtte jeg bare æde en masse smertestillende.
De fyldte mig med morfin og gigtpiller. IP-F
2.12.7 Det samlede indtryk af indlæggelsen
92 % af patienterne har et virkelig godt eller
godt samlet indtryk af indlæggelsen, mens 8 %
af patienterne har et dårligt eller virkelig dårligt
indtryk. De patienter, der oplevede fejl, og de pa-
tienter, som ifølge audit havde været udsat for en
utilsigtet hændelse, angav i langt mindre grad,
at de har et godt samlet indtryk af indlæggelsen.
Det at opleve fejl, influerer tydeligvis negativt på
patienternes overordnede vurdering.
2.13 Kvalitativ uddybningI de kvalitative interview blev der spurgt ind til
en række områder, som ikke var mulige at be-
lyse kvantitativt gennem audit eller survey. Disse
aspekter belyses i de følgende afsnit.
Psykiske reaktioner på fejlen
De interviewede patienter beskrev, at omstæn-
dighederne omkring fejlen har været en stor psy-
kisk belastning for dem. De følte ikke, at perso-
nalet var opmærksom på de psykiske konsekven-
ser af deres oplevelser med fejl. Flere efterlyser
et tilbud om alternativ hjælp til at tale med en
psykolog eller lignende.
Der blev ved med at stå i min sag, at jeg var
upåvirket. Og det passer ikke. Jeg var i dyb krise.
Og jeg græd og jeg gik i terapi faktisk, for jeg vidste
godt, at det her kunne jeg ikke klare. Det her, tænk-
te jeg, kommer til at være et helvede. Jeg var bange.
Og ked af det. Jeg græd. Frygteligt. Jeg kan mærke
det endnu faktisk … Så kan man så sige, hvis ikke
de samler op om patienten bagefter på en ordentlig
måde, så kan det gå hen og blive en, der sidder og
borer og borer og borer sig fast. IP-A
Jeg var grædefærdig, for hvad nu? Og hvad så?
Hvad skal jeg gøre? … Jeg fik så frygtelig ondt af
mig selv. Og jeg tænkte, hvorfor fandt jeg mig i det?
Jeg kunne jo selv have sagt “gu’ vil jeg ej, kom og
hjælp mig”. Men der sker jo noget med en, når man
er så syg, og har så mange smerter. Man bliver så
hjælpeløs, og i en tilstand, hvor jeg jo ikke lignede
mig selv. Og det viser jo noget om, at man faktisk
har enormt meget behov for, at der er nogen, der
tager sig af en og styrer. I samme øjeblik man bliver
lagt i den seng. Så er det noget med, at “nu er det
ikke dig, der bestemmer, nu er det os, der bestem-
mer”. Det indordner man sig under, det er dem,
der bestemmer og man gør, som de siger. Så derfor
gjorde jeg også bare, hvad de sagde. IP-J
Ja, det havde psykiske konsekvenser. Jeg var hel-
dig, at jeg havde en tid hos min psykolog en af de
dage, så vi kunne få det bare lidt bearbejdet, for det
er ikke sjovt at sidde med sådan nogle ting. Fejlen
har haft store psykiske følger, ikke kun for mig, men
min kone, min familie. Det tager alligevel meget på
en at skulle sådan noget igennem. IP-F
Pårørendes støtte og inddragelse i
behandlingen
Patienterne fortæller, at de havde deres pårøren-
de med, når de skulle have svar på prøver mm.,
fordi de ikke har tillid til systemet, og derfor vil
have “vidner” med, eller fordi de ikke selv orker
22 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 23
at tage “kampen”. Jeg var til en overlægesamtale
sammen med min bror og datter, det er lidt vigtigt
at nævne, for vi er 3, der hører det samme [fortæl-
les i forbindelse med beskrivelsen af fejlen] … Jeg
måtte bede min bror om at gå ind og snakke på
mine vegne, fordi han har været med til undersø-
gelsen og kendte dem, og vidste, hvad der var fore-
gået. Jeg skal nok selv holde øje med, hvad der sker.
Jeg har også bedt mine pårørende om det. At de lige
har fat i den ene ende. Det må jeg indrømme. IP-I
Det er desværre ofte nødvendigt, at pårørende
bliver nødt til blande sig for at, har man nu husket
det og det. IP-E
En patient fortæller, at hun i forbindelse med
fejlen fik det dårligt psykisk og havde meget brug
for opbakning fra sin familie og omgangskreds.
Psykisk kommer man rigtig langt ned, hvis man
ikke har en god familie, gode venner, så er du ikke
rask bagefter. Det tager længere tid at blive rask
psykisk. IP-C
Tager sagen i egen hånd
Efter oplevelserne med fejl, tager patienterne i
udpræget grad sagen i egen hånd, hvad angår
deres behandling. De synes, at de selv har været
nødt til at handle. Flere har oplevet lang vente-
tid og har derfor selv betalt for behandlinger eller
undersøgelser på et privathospital. Det betragtes
ikke som en fejl, men skaber stor irritation. Det
bevirker, at patienter og pårørende bliver negativt
stemt, og har svært ved at forstå, at det offentlige
sundhedsvæsen har så lang ventetid. Så siger jeg
“har du noget imod, at jeg selv fremskynder den her
behandling, fordi nu kan jeg ikke psykisk tage det
mere. Nu har jeg gået siden november sidste år, og
vidst, at der var noget, der ikke rigtig stemte. Og nu
er der kommet flere knuder. IP-A
Andre patienter oplever, at de selv skal ringe og
rykke for svar på deres behandling. Jeg måtte selv
ned til en 3. læge og bede ham om at beskrive pet CT
skanningen for, at jeg fik de sidste svar. IP-C
Jeg følte mig meget i klemme i nogle uger og blev
dybt frustreret, fordi jeg sad og havde det dårligere
og dårligere og kunne mindre og mindre. Så der
måtte jeg så ringe rundt, bl.a. ringe til overlægen og
sige, hvad er det her for noget? For jeg er havnet i et
medicinsk regi, og det undrer mig jo dybt, når jeg er
indstillet til kirurgisk behandling. IP-I
Kommunikation – patienternes oplevelser af
personalet
Kommunikation mellem personalet og patienter
er et område, hvor patienter oplever problemer.
Patienterne beskrev, at de ikke forstår det kliniske
sprog. Flere oplevede ikke, at de fik nok at vide
om deres sygdom, symptomer og den fejl, de op-
levede, og de syntes ikke, personalet spurgte nok
ind til, hvordan de havde det.
Det er jo svært at kommunikere præcist, men
man kan prøve at sikre sig, at det er forstået, det
man har informeret om. IP-E
Det kan også være, at man ikke kommer rig-
tig ind på hinanden, eller at kemien passer dårligt
mellem de læger, man sidder med. At de måske har
forklaret det rigtigt, men ikke fortæller det sådan,
at vi patienter kan drage det ud af det, man skal.
Det kan godt være, de har sagt nogle rigtige ting,
men så er det på et andet sprog, som vi ikke kan
forstå som patienter, sådan et sygehus sprog. Og så
mener jeg, at de skal være meget bedre til, at for-
klare mennesker, hvad de fejler. IP-C
Jeg var vældig chokeret over, at jeg bare blev
sendt tilbage igen uden nogen konstruktiv plan,
uden at han sagde “jeg sender dig videre til….,” el-
ler “nu bliver du skrevet op her” eller “nu gør vi så-
dan” eller “nu skal du bare høre …” Det eneste var:
“dig kan jeg ikke tage mig af, det må du sgu’ selv
finde ud af”. Og da siger jeg til ham, hvor dårlig skal
jeg blive, før I vil tage jer af mig? [så spurgte lægen]
Om jeg havde vrøvl med vandladningen? “Nej,
skal jeg også tisse i bukserne, før jeg bliver opereret?
Hvor går grænsen? Hvor dårlig skal jeg blive?”, så
sagde han, at i det øjeblik han ville vurdere, at lam-
melsen i min fod var uoprettelig, så ville han måske
tage mig ind. Og faktisk har jeg en lammelse i min
fod, som muligvis er uoprettelig. IP-J
Det er gået op for mig, at jeg ikke synes, man er
flink til at lytte til patienterne. En god læge lytter og
forstår, at det er patienten, der oplever det her – at
vi ved, hvad vi taler om. Og hvis man lader folk få
lov til at snakke, så snakker man måske lige først
den værste smerte ud, og så kommer realiteterne.
Man brokker sig lige først, og så til sidst, så kan
22 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 23
man godt høre sig selv, så man får lidt fred i sin-
det. Det tror jeg, er meget vigtigt. Man bliver hørt,
man bliver set. Ethvert menneskes ret. Lad være
med at være klog på andres vegne… Hvis de havde
snakket med mig, havde jeg heller ikke haft det der
klagemål. Jeg føler mig jo overset ved, at man bare
lader mig være. IP-A
Det eneste, den ældre sygeplejerske sagde, det
var “det var da noget værre noget NN”. Ja”, sagde
jeg, “det var sgu’ ikke så rart”, men det var hendes
kommentar. IP-B
Altså, jeg fik ondt af dem [personalet], for de
var så forjagede og så forhastede, at de havde fak-
tisk ikke rigtig tid til andet end at give en brochure
i hånden. IP-J
Oplevelser af Rigshospitalet
Erfaringer viser, at når patienter spørges om de-
res overordnede indtryk af indlæggelsen, er det
ret godt. Det er først, når der spørges mere uddy-
bende, at der ses større utilfredshed. Således viser
denne undersøgelse da også, at når der i de kvali-
tative interview spørges til patienternes overord-
nede indtryk af Rigshospitalet, er det godt. Der er
ros til personalet, og patienterne er generelt godt
tilfredse med den behandling, de har modtaget.
Deres klager går i stedet på fx maden, Rigshospi-
talets telefonsystem, støj fra gangen og varmen i
september måned.
Umiddelbart vil jeg sige, at jeg er glad for Rigs-
hospitalet. Det har været mit hovedhospital i man-
ge år. Jeg er meget ked af, at det ikke er det mere.
Jeg synes, der er en god ånd derinde sådan set. Jeg
synes, deres mad til kræftpatienter kunne være lidt
bedre. Nogen gange er det helt forfærdeligt. IP-A
Men sygeplejerskerne de var noget så søde og
rare. Der var ikke spor at klage over, maden og selve
hospitalet. Jeg havde en vinduesplads. Nu kunne de
jo ikke gøre for, at der var næsten tropisk varme de
første 14 dage af september, hvor jeg blev stegt, men
der er ikke spor at klage over på selve hospitalet.
Det synes jeg ikke. Både forplejningen og sygeple-
jerskerne og i det hele taget, opholdet, det kunne
ikke være bedre. IP-B
Jeg havde en oplevelse af, at det var svært på
nogle tidspunkter at komme i kontakt med per-
sonalet, når man ligger på intensiv. Senere oppe
i afdelingen vil jeg sige, at personalet var meget
søde, de var meget tjenstvillige. De kom, når man
ringede og sagde, man endelig måtte kalde på dem
osv. Så der har jeg et godt indtryk af personalet.
Den behandlingsmæssige del, har været en dårlig
oplevelse, men den efterfølgende plejedel har sådan
set været i orden. IP-I
Min oplevelse af RH er, at det er et stort foreta-
gende med mange patienter, der ryger ind og ud. Og
de sygeplejersker, der har været noget kritik med, at
de sidder ude i stuen og drikker kaffe, det gør de be-
stemt ikke. Du godeste gud, hvor må de løbe. Løbe
fra den ene til den anden, så er der nogen, der skal
hjælpes på WC. Nej, det må være et hårdt job. Men
de kan jo ikke gøre noget ved støjen, der er meget
støj på et hospital, også om natten. IP-B
De ringer fx. fra røntgenafdelingen og siger, “du
har en tid, men vi har faktisk fået et hul der, kan du
der?”. Det synes jeg jo er fin service. Der tænker de
også, vi har huller her, der passer til arbejdsorgani-
seringen, lad os se, om vi kan flytte rundt. IP-K
Jeg føler meget at det er mig, der skal tilpasse
mig systemet, og ikke systemet der skal tilpasse sig
mig. Men jeg tvinger det lidt, og ved, at det må
kunne lade sig gøre at booke tre tider, så jeg kan
komme til kontrol på min fridag. IP-I
Helt ærligt hvad er det for en ordning, som Rigs-
hospitalet har med et eller andet telefonselskab og
det med de kort. Hvorfor f … i h …, kan folk ikke
få lov til at bruge deres mobiltelefoner? Jeg tror ikke
et øjeblik på, at det er noget med, at det går ind
over nogle apparater. Jeg tror, det er noget med en
økonomisk aftale med et telefonselskab. Men jeg sy-
nes, det er noget pjat. For vi har alle mobiltelefoner
i dag og ligger og SMS’er i hemmelighed under dy-
nen. IP-J
del 3
Konklusion og perspektivering
26 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 27
3.1 KonklusionH:S’ undersøgelse og Den Landsdækkende Un-
dersøgelse af Patientoplevelser i 2004 undersøgte
for første gang patienters oplevelser af fejl under
indlæggelse. Resultaterne fra disse undersøgelser
gav svar på, hvor mange patienter der har ople-
vet fejl. Resultater fra nærværende journalaudit
og telefonsurvey giver blandt andet svar på, hvor
mange hændelser/fejl der er indtruffet/oplevet,
under hvilke omstændigheder og med hvilke
konsekvenser. Uddybende kvalitative interview
belyser, hvad patienter oplever som fejl, og de-
res refleksioner og oplevelser i forbindelse med
disse.
Rigshospitalets ledelse iværksatte undersøgel-
sen ud fra et ønske om at belyse, hvorvidt der er
overensstemmelse mellem patientoplevede fejl
og hospitalets definition af utilsigtede hændel-
ser. Denne undersøgelses resultater skal derfor
ses som et væsentligt bidrag i hospitalets fortsatte
arbejde med at udvikle hospitalets sikkerhedskul-
tur og hermed tilføje brugerperspektivet som et
væsentligt element i det forebyggende arbejde for
bedre patientsikkerhed.
Undersøgelsen viser helt overordnet, at der
kun er lav grad af overensstemmelse mellem regi-
strerede utilsigtede hændelser og patientoplevede
fejl. Flere af de fejl, som patienterne rapporterer,
kan ikke genfindes i journalerne og omvendt. Det,
patienten opfatter som fejl, er ikke nødvendigvis
en fejl ud fra en sundhedsfaglig definition, og når
det ud fra et fagligt perspektiv kan dokumenteres,
at der er sket en utilsigtet hændelse, er patienten
ofte ikke klar over dette.
De fleste registrerede utilsigtede hændelser og
patientoplevede fejl opstår i forbindelse med me-
dicinering, operation, administrative procedurer
samt forkert pleje og behandling.
Når patienterne skal vurdere det samlede ind-
tryk af indlæggelsen, har de patienter, der ople-
vede fejl (både patienter, der selv nævner at have
oplevet en fejl, og patienter, der er registreret med
en utilsigtet hændelse i audit) et noget dårligere
samlet indtryk af indlæggelsen som helhed. Langt
de fleste patienter i undersøgelsen vurderer, at de
har fået den rette lægelige behandling, men patien-
ter, der har oplevet fejl, er dog mere kritiske i for-
hold til dette. Patienterne fremhæver desuden, at
de oplever, at der samarbejdes dårligt mellem for-
skellige hospitaler/sygehuse og mellem primær-
sektor og Rigshospitalet.
Det er de færreste fejl, der fører til en klage,
idet patienterne i højere grad lægger vægt på, at
der sker læring på baggrund af fejlen. Dette kan
sammenholdes med, at auditten viste, at den util-
sigtede hændelse kunne – eller muligvis kunne
– have været undgået i 2/3 af tilfældene. Netop
forebyggelse af, at utilsigtede hændelser indtræf-
fer flere gange uden, at hospitalet reagerer, er et
kerneområde i H:S handlingsplan for patientsik-
kerhed og hermed også patientsikkerhedsarbej-
det på Rigshospitalet.
God information og kommunikation før og
under indlæggelsesforløbet er med til at mindske
patienters oplevelser af fejl. Men kommunika-
tion mellem personale og patient er et område,
hvor mange patienter i undersøgelsen har oplevet
problemer. Undersøgelsen peger på information,
kommunikation og tilgængelighed til personalet
som indsatsområder med henblik på at reducere
antallet af patientoplevede fejl.
Langt de fleste patienter siger, at det var dem
selv eller deres pårørende, der opdagede fejlen,
mens det i journalerne er angivet, at det som of-
test var personalet, der opdagede fejlen. Næsten
halvdelen af patienterne synes, at der blev taget
dårligt hånd om fejlen, da den blev opdaget. Des-
uden oplever patienterne, at personalet ikke har
været tilstrækkelig opmærksomme på de psyki-
ske konsekvenser af fejlen.
Resultaterne af undersøgelsen tyder på, at kon-
sekvenserne af utilsigtede hændelser ikke altid for-
3. Konklusion og perspektivering
26 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 27
midles til patienten. Eksempelvis er patienterne
ofte ikke klar over, at deres indlæggelse blev for-
længet som følge af en utilsigtet hændelse. Dette
kan eventuelt skyldes, at personalet har vurderet,
at der ikke skete noget alvorligt, eller at hændelsen
ikke medførte komplikationer. Ved de alvorlige
hændelser får patienten imidlertid information
om hændelsen, og der sættes fokus på hændelsen.
Når en patient oplever en fejl, kan det skyldes,
at der faktisk er sket en fejl ud fra en sundhedsfag-
lig definition. Men undersøgelsens resultater indi-
kerer, at patientoplevede fejl også kan være resul-
tatet af kommunikationsbrist mellem patienten
og sundhedspersonalet – eksempelvis om mulige
komplikationer i forbindelse med behandlingen.
Undersøgelsens resultater peger således på, at bru-
gerperspektivet kan inddrages i det fortsatte ar-
bejde for at forebygge utilsigtede hændelser under
indlæggelse og for at sikre, at patienterne oplever
en god sikkerhedskultur på hospitalet.
I denne undersøgelse oplevede færre patien-
ter fejl end i de to foregående undersøgelser, som
Rigshospitalet har deltaget i. Antallet af patienter,
der har oplevet fejl på Rigshospitalet, er i den se-
neste H:S-undersøgelse i 2005 på 25 % (8). Dette
er på niveau med de øvrige H:S hospitaler. Til
trods for, at der er lav grad af overensstemmelse
mellem patientoplevede og registrerede fejl, er
andelen af patientoplevede fejl således næsten på
niveau med det antal fejl, der er registreret i jour-
nalaudit på 28 %.
Hidtidige brugerundersøgelser har ikke i
samme omfang som denne undersøgelse kunnet
belyse det faktum, at vurdering af fejl og utilsig-
tede hændelser har mange fællestræk og mange
uoverensstemmelser – det vil sige, at hospitalet
og patienterne ser forskelligt på samme sag. Det
har bragt værdifuld viden om specielt patientper-
spektivet at anvende telefonsurvey, journalaudit
og kvalitative interview og sammenkæde resul-
taterne fra de tre anvendte metoder. Rigshospita-
lets beslutning om at afvikle denne undersøgelse
viser, at det både ud fra et fagligt perspektiv og
ud fra patientperspektivet giver god grund til at
fortsætte arbejdet med udvikling af hospitalets
sikkerhedskultur ved at inddrage undersøgelsens
resultater.
3.2 PerspektiveringKonklusionen om manglende overensstemmelse
mellem patienternes oplevelser og journalernes
indhold giver grundlag for en drøftelse af, hvilke
væsentlige aspekter der bør indgå i anvendelse af
patienternes vurdering af patientsikkerheden i
det fortsatte arbejde med at udvikle hospitaler-
nes sikkerhedskultur. Det er et håb og ønske, at
undersøgelsens resultater ikke alene anvendes på
Rigshospitalet, men i sundhedsvæsenets fortsatte
arbejde med at skabe sikkerhed i patientforløbet.
Undersøgelsen har således medvirket til at slå fast,
at den enkelte patients oplevelser af fejl er unik.
Det er i fremtiden en opgave for Rigshospitalet
at møde de udfordringer, der ligger i at afstem-
me patienternes forventninger til Rigshospitalets
mission om at være et hospital med højtspeciali-
serede behandlinger, høj patientsikkerhed og en
høj brugertilfredshed. Specielt åbenhed om util-
sigtede hændelser har været – og er formentlig
fortsat i et vist omfang – et følsomt område for
sundhedspersonalet. Men der er sket en udvikling
siden 2001, hvor H:S for alvor satte patientsikker-
hed i fokus.
Ligesom i andre professioner indtræffer der
utilsigtede hændelser, som kan forebygges. I sund-
hedsvæsenet er patienter og sundhedspersonale in-
volveret i hændelserne, og hændelserne har stor ind-
flydelse på de involverede parter – for patienterne,
som oplever fejlen på egen krop, de pårørende,
som i værste fald mister et familiemedlem, og for
sundhedspersonalet, der føler skyld for hændelsen,
og som også er omfattet af muligheden for et rets-
ligt efterspil. Med H:S initiativet om konfidentiel
indrapportering af utilsigtede hændelser, blev der
skabt rum for at tale om forebyggelse frem for pla-
cering af skyld. Og med vedtagelse af Lov om Pa-
tientsikkerhed i 2004 fik også patienterne mulighed
for at rapportere deres oplevelser af fejl. Dette fore-
går i dag med hjælp fra hospitalets patientvejleder.
Om der ville indløbe flere eller andre informationer
om patienternes oplevelse af fejl, hvis patienterne
fik direkte adgang til at indrapportere oplevede fejl
under indlæggelse, er uvist. Men undersøgelsen “To
sider – samme sag” har gjort det klart, at patienternes
oplevelser er nyttig information at inddrage i frem-
tidens vurdering af hospitalers sikkerhedskultur.
28 • To sider af samme sag
28 • To sider af samme sag
del 4
Materiale og metode
30 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 31
4.1 datasikkerhed, tilladelser og anmeldelse af projektet
Der er oprettet et dataregister som database. Da
databasen indeholder personfølsomme data, er
der ansøgt om en femårig registertilladelse i Da-
tatilsynet. Registeret overholder gældende lovgiv-
ning samt H:S fælles retningslinier for IT sikker-
hed (Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling
af personoplysninger § 42, stk. 2., jf. § 41, stk.
3.- 5. i Persondataloven. H:S Direktionen: H:S IT-
sikkerhedspolitik. Juni 2001).
Overførsel af data fra Rigshospitalet til Enheden
for Brugerundersøgelser er foregået elektronisk og
i krypteret form. H:S Direktionen er dataansvarlig
myndighed, og Enheden for Brugerundersøgelser
er databehandler, hvorfor der er indgået skriftlig
aftale om sikkerhedsforanstaltninger, idet data fra
telefoninterview og journalaudit indberettes og
lagres i en database med daglig drift i Enheden for
Brugerundersøgelse.
Data tilhører Rigshospitalets Direktion og kan
ikke anvendes eller offentliggøres uden forudgå-
ende aftale med direktionen.
4.2 etiske overvejelser og patientinformation
Det var frivilligt for patienterne at deltage i un-
dersøgelsen. Der blev udarbejdet informations-
breve om undersøgelsen, som efter udskrivelsen
blev sendt til patienten (Bilag 2). Patienterne fik
mulighed for at melde fra, hvis de ikke ønskede
en opringning. Dette benyttede 21 personer sig
af. Medarbejdere, der gennemførte telefoninter-
viewene, blev orienteret mundtligt og skriftligt
om undersøgelsens opbygning og håndtering af
spørgsmål fra respondenterne.
Undersøgelsen er jf. komitélovens § 8, stk. 3 ikke
anmeldt til Videnskabsetisk Komité, idet spørgeske-
ma, interviewundersøgelser samt registerforskning
ikke skal anmeldes, såfremt der ikke indgår menne-
skeligt biologisk materiale i undersøgelsen. (Viden-
skabsetisk Komité: Vejledning om anmeldelse m.v.
af et biomedicinsk forskningsprojekt til det viden-
skabsetiske komitésystem. www.cvk.im.dk).
De medvirkende personer i telefonsurvey, audit
og i de kvalitative enkeltpersonsinterview er i ana-
lysen og afrapporteringen anonymiserede.
4. Materiale og metode
Planlægning
Validering
Patientinklusion
Kvalitative patientinterview
dataaggregering, analyse og rapport
Telefonsurvey
Ikke oplevet fejl oplevet fejl
journalaudit
30 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 31
4.3 Validering af survey- og auditskemaInden surveyen blev igangsat, blev der gennem-
ført kognitive interview af patienter for at afprøve
spørgsmålene. Formålet med disse interview var at
identificere eventuelle problemområder i survey-
spørgeskemaet og afklare, hvorvidt patienternes
forståelse af spørgsmålene stemte overens med
formålet, samt om patienterne gav udtryk for væ-
sentlige mangler i spørgeskemaet. Efterfølgende
tilrettedes spørgeskemaet i overensstemmelse med
patienternes tilbagemeldinger. Der blev grundet
telefonsurveymetoden både gennemført telefon-
interview og personlige interview – i alt 18 vali-
deringsinterview. Patienterne var forskellige med
hensyn til diagnose, afdeling og alder.
Auditskemaet blev valideret ved gennemgang
af 10 medicinske og kirurgiske journaler, og heref-
ter tilrettet inden gennemgangen af journalerne.
4.4 survey4.4.1 Udtrækskriterier
Udtrækket af patienter til undersøgelsen er foreta-
get af Rigshospitalet efter definerede udtrækskrite-
rier. Kriterierne indbefatter bl.a., at patienter med
bopæls-kommunekode uden for Danmark, med
erstatnings-CPR-nr. eller diskretionsmarkering/
adressebeskyttelse i CPR er frasorteret. Desuden
er patienter indlagt på en psykiatrisk afdeling eller
med en af aktionsdiagnoserne DO, DZ30 – DZ39,
DZ763 (raske svangerskabspatienter, levendefødte
børn, raske ledsagere) frasorteret.
Der blev gennemført en disproportional stra-
tificeret tilfældig udvælgelse af i alt 810 patienter
fra udtrækket med Rigshospitalets centre (seks i
alt) og overflytning (ja/nej) som stratificerings-
variable. Udvælgelsessandsynligheden for hvert
af de i alt 12 strata blev fastsat ud fra et kriterium
om, at samtlige 105 patienter i udtrækket med en
overflytning skulle medtages i stikprøven, og ud
fra et kriterium om, at hvert center skulle indgå
med en sjettedel (135) patienter i stikprøven.
4.4.2 Dataindsamling
Analyseinstituttet Vilstrup telefoninterviewede i
perioden den 30. september til den 16. oktober 2005
300 tilfældigt udvalgte patienter fra stikprøven.
Patienterne blev i interviewet stillet en række
spørgsmål, hvoraf flest omhandlede oplevelse af
fejl, omstændighederne omkring fejlen samt pa-
tientens vurdering af fejlens alvorlighed. Desuden
anvendtes nogle mere generelle spørgsmål fra
LUP 2004. Svarkategorierne var primært lukkede,
og kunne opgøres kvantitativt (survey-spørge-
skema i bilag 1).
4.4.3 Datamateriale
Af de patienter, der blev skabt kontakt til, og som
var i stand til at svare på spørgsmålene, ønskede
97 % at deltage. Det er dog vanskeligt at vurdere
svarprocenten for undersøgelsen, da der er en
række måder at udregne denne på. I vurderingen
må nedenstående forhold derfor tages i betragt-
ning.
Der blev i alt udtrukket 810 patienter i inklu-
sionsperioden. Det var muligt at finde telefon-
numre på 503 af disse patienter. Af de patienter,
som det var muligt at finde telefonnumre på,
findes en række årsager til, hvorfor interviewe-
ne ikke kunne gennemføres. Nedenstående liste
præsenterer disse årsager.
10 patienter var syge eller indlagt på ny.
2 patienter var døde efter udskrivelsen.
11 patienter kunne ikke gennemføre intervie-
wet på grund af manglende sprogkundskaber,
dårlig hørelse eller lignende.
15 interview kunne ikke gennemføres på grund
af tekniske årsager, såsom forkert telefonnum-
mer og dårlig forbindelse.
65 patienter blev ikke truffet på telefonnum-
meret efter maksimum 20 forsøg.
13 patienter ønskede ikke at deltage.
Der var i undersøgelsen indlagt et maksimum på
300 telefoninterview. Analyseinstituttet inklude-
rede godt 800 telefonnumre, da der efter analy-
seinstituttets erfaringer bliver interviewet cirka
70 % af de inkluderede patienter. Dette resulte-
rede i, at ca. 500 patienter ikke blev inkluderet af
analyseinstituttet.
4.4.4 Baggrundsoplysninger
Fordelingen af de deltagende patienters bag-
grundsoplysninger (køn, alder, indlæggelsesform
(akut/planlagt), overflytning (fra anden afdeling/
andet sygehus), indlæggelsestid, respondent (pa-
tient/pårørende)) præsenteres i det følgende.
•
•
•
•
•
•
32 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 33
Tabel 1. fordelingen af køn.
Køn antal Procent
Kvinde 161 53,9 %
Mand 138 46,1 %
I alt 299 100,0 %
Tabel 1 viser, at kvinder udgør den største andel i undersøgelsen (54 %), andelen af mænd er 46 %.
Tabel 2. fordelingen af alder.
aldersgruppe antal Procent
0-19 år 55 18,5 %
20-39 år 52 17,5 %
40-59 år 82 27,3 %
60-79 år 101 33,9 %
80+ år 9 2,8 %
I alt 299 100,0 %
Størstedelen af patienterne i undersøgelsen er mellem 60 og 79 år, mens gennemsnitsalderen blandt alle patienter i undersøgelsen er 50 år.
Tabel 3. fordelingen af indlæggelsesform.
Indlæggelsesform antal Procent
Akut 95 31,8 %
Planlagt 204 68,4 %
I alt 299 100,0 %
Hovedparten af de inkluderede patienter var planlagt indlagt (68 %), mens 32 % af patienterne i undersøgelsen var akut indlagt.
Tabel 4. fordelingen af indlæggelsestid.
Indlæggelsestid antal Procent
1-2 dage 120 40,2 %
3-7 dage 101 33,9 %
8-14 dage 52 17,2 %
15+ dage 26 8,7 %
I alt 299 100,0 %
Flest patienter var indlagt 1-2 dage. Indlæggelsestiden var dog i gennemsnit 7 dage.
Tabel 5. fordelingen af overflytning.
overflyttet antal Procent
Ja 256 85,6 %
Nej 43 14,4 %
I alt 299 100,0 %
Tabel 5 viser at 14 % af patienterne var overflyttet fra en anden afdeling eller andet hospital.
Tabel 6. fordelingen af respondent.
respondent antal Procent
Patienten selv 251 83,9 %
Pårørende 48 16,1 %
I alt 299 100 %
I langt de fleste tilfælde er det patienten selv, der har besvaret spørgsmålene i telefonsurveyen, men i 16 % af tilfældene er det en pårørende, der har svaret på vegne af patienten.
32 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 33
4.4.5 Repræsentativitet (bortfaldsanalyse)
Der er foretaget en bortfaldsanalyse med henblik
på at vurdere, om undersøgelsens deltagere dan-
ner et repræsentativt grundlag for samtlige pa-
tienters oplevelser i forbindelse med en indlæg-
gelse på et center på Rigshospitalet. I bortfalds-
analysen sammenlignes deltagere (patienter, som
svarede på telefonsurveyen) med ikke-deltagere
(patienter, som ikke svarede på telefonsurveyen).
Det undersøges, om der er særlige kendetegn ved
ikke-deltagere. Her ses på faktorer som køn, al-
der, indlæggelsesform (akut/planlagt) og center.
Køn
Der er ikke fundet en statistisk signifikant va-
riation mellem deltagere og ikke-deltagere med
hensyn til køn (p≥0,05). Kvinder udgør 52 % af
datamaterialet og 50 % af den samlede stikprøve.
For mændenes vedkommende udgør de 48 %
af datamaterialet og 50 % af den samlede stik-
prøve.
Alder
I forhold til aldersfordelingen findes heller ikke
variation mellem deltagere og ikke-deltagere
(p≥0,05). Det ses dog, at en større andel af pa-
tienterne i alderen 40-79 år svarede i telefonsur-
veyen. Imidlertid er yngre patienter under 40 år
samt de ældste patienter over 80 år lidt under-
repræsenteret.
Tabel 7. Patientandel inden for aldersgrupper for henholdsvis deltagere og ikke-deltagere.
alder deltagere Ikke-deltagere
0-19 år 13,0 % 16,8 %
20-39 år 16,1 % 21,3 %
40-59 år 30,4 % 27,0 %
60-79 år 36,8 % 30,1 %
80+ år 3,7 % 4,7 %
I alt 100,0% 100,0%
Indlæggelsesform (akut/planlagt)
Der ses variation mellem deltagere og ikke-del-
tagere, hvad angår indlæggelsesform (p<0,05).
De akut indlagte patienter udgør eksempelvis en
større andel af ikke-deltagere end af deltagere.
Denne gruppe af patienter udgør 31 % af data-
materialet versus 37 % i den samlede stikprøve.
De planlagt indlagte patienter er derimod over-
repræsenteret med 69 % i datamaterialet og 63 %
i stikprøven.
Center
Antallet af deltagere i forhold til ikke-deltagere
varierer ikke mellem centrene (p≥0,05).
Opsamling
Samlet set kan det således konkluderes, at der er
fundet forskelle mellem deltagere og ikke-del-
tagere med hensyn til indlæggelsesform (akut/
planlagt).
34 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 35
4.4.6 Dikotomisering af variable
Til vurdering af overensstemmelse mellem audit
og survey var det nødvendigt at dikotomisere
de vurderingsspørgsmål i survey-undersøgelsen,
som ikke var binære variable. Variablene er di-
kotomiseret i positive og negative svar ud fra
konceptuelle overvejelser. Visse spørgsmål samt
de fortrykte koder kan ikke dikotomiseres i po-
sitive og negative svar og er karakteriseret som
neutrale. Det er besluttet at foretage følgende di-
kotomiseringer, hvor de positive svar er markeret
med fed:
fire spørgsmål var binære variable med følgende svarkategorier: spørgsmål
ja Nej 1, 3, 6, 20
fire spørgsmål var binære variable med følgende svarkategorier: spørgsmål
Ja nej 7, 8a-k, 11a-f, 19
et spørgsmål med trepunktsskala med følgende svarkategorier: spørgsmål
Ja, jeg har klaget Nej, men jeg overvejer at klage nej, jeg vil ikke klage 18
ni spørgsmål med firepunktsskala med følgende svarkategorier: spørgsmål
Virkelig god god Dårlig Virkelig dårlig 2, 4
Virkelig godt godt Dårligt Virkelig dårligt 5, 15, 23
I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke 21, 22
Meget alvorlig Alvorlig Mindre alvorlig slet ikke alvorlig 10
Ja, alvorlige mén Ja, men kun mindre alvorlige mén
nej, næsten ingen mén nej, slet ingen mén 12
fem spørgsmål er neutrale: spørgsmål
9a-k, 13, 14, 16a-m, 17, person der besvarede telefonsurvey, samt koder for sygehus, afdeling,
indlæggelses-/udskrivningsdato, indlæggelsesform, (akut/planlagt), diagnose, overflyttet og kommune
12 spørgsmål indeholder neutrale svarkategorier: spørgsmål
Ikke aktuelt for mig 6, 8a-k, 11a-f, 22
Havde ikke behov for det 2, 4
Personalet har ikke erkendt fejlen/personalet er ikke blevet gjort opmærksom på fejlen
15
Ved ikke 1, 3, 19, 20
Fik ikke information 5
34 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 35
4.5 journalaudit4.5.1 Dataindsamling
På patienternes besvarelser var påført et løbe-
nummer, hvilket gav mulighed for at foretage
en journalaudit blandt de patienter, der havde
deltaget i telefonsurveyen. Det anvendte skema
til journalaudit (bilag 3) blev udarbejdet på bag-
grund af undersøgelsens formål samt til at mat-
che spørgsmålene i surveyen.
Med udgangspunkt i definitionen af utilsig-
tede hændelser/komplikationer skulle audit af-
dække, hvorvidt der var begået fejl under indlæg-
gelsen, fejlens art og scoring af alvorlighed. Jour-
nalerne blev gennemlæst for den enkelte patients
seneste indlæggelsesforløb i tidsrummet mellem
den 21. august og den 17. september 2005. Gen-
nemgang af journalen omfattede både lægejour-
nal og sygeplejejournal.
Centrenes kvalitetskoordinatorer og persona-
let i Kvalitetssekretariatet gennemgik journalerne.
To sundhedsfaglige personer gennemlæste jour-
nalen hver for sig for at tage højde for interobser-
vatørvariation.
Der blev gennemgået 263 journaler af i alt
299. De resterende journaler var ikke til rådig-
hed pga., at patienterne var i et nyt ambulant el-
ler indlagt behandlingsforløb. Enkelte journaler
kunne ikke fremskaffes.
For at vurdere, om der var indtruffet en util-
sigtet hændelse, anvendtes H:S definitionen af en
utilsigtet hændelse ved gennemgangen af jour-
nalerne jf. definitioner i afsnit 1.6.
4.5.2 Model for journalaudit
Den anvendte model for gennemgang af patien-
ternes journaler er inspireret af auditmodellen,
der for første gang blev anvendt ved Havard Me-
dical Practice Study og senere ved Undersøgelse
af forekomsten af utilsigtede hændelser, DSI In-
stitut for Sundhedsvæsen (4, 5).
Trin 1 blev udført af sygeplejersker med ind-
gående kendskab til kvalitetsudvikling og H:S
handleplan for patientsikkerhed. Journaler, der
blev screenet, vedrørte alene journaler fra det ind-
læggelsesforløb, som patienterne forud var blevet
telefoninterviewet om. Positive screeningsresulta-
ter, der ikke umiddelbart kunne fastlægges inden
for definitionen af utilsigtede hændelser gik videre
til:
Trin 2, hvor to Risk Managers (læge og syge-
plejerske) uafhængigt af hinanden gennemgik den
samme journal og herefter sammenlignede svar
med henblik på at opnå enighed om, hvorvidt der
var indtruffet en utilsigtet hændelse. Såfremt der
ikke var enighed om, hvorvidt der var indtruffet
en utilsigtet hændelse, gik journalen videre til:
Trin 3, hvor centrenes klinikere blev involveret
i journalaudit. Ligesom under trin 2 såfremt der
efter gennemgang af journalen var tvivl om, der i
patientforløbet er indeholdt en eventuel utilsigtet
anvendt model for journalaudit
Ingen hændelserVurdering
Sygeplejerske Utilsigtet hændelse
Mulige hændelser
Vurdering Risk Manager
Sammenligning af svar
Vurdering Risk Manager
Ingen hændelser Utilsigtet hændelse
Mulige hændelser
ny vurderingKliniker
ny vurderingKliniker
KonferenceIngen hændelser Utilsigtet hændelse
Uafklaret
TrIn 1
TrIn 2
TrIn 3
36 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 37
hændelse, hvor to klinikere uafhængigt af hinan-
den vurderer forløbet på baggrund af journalen
og redegørelse fra trin 2 vurderingen. Vurderin-
gerne konfereres herefter, ved uenighed registre-
res vurderingen som uafklaret.
4.6 statistiske metoderRapportens analyser baserer sig på vægtede gen-
nemsnit samt McNemar test og simple kappa-
værdier. De vægtede gennemsnit er anvendt til at
beregne resultater for Rigshospitalet, hvor centre
med mange udskrivelser indgår med større vægt
end dem med få. McNemar test og kappa-vær-
dier er anvendt i analysen af overensstemmelse
mellem survey og audit.
4.6.1 Vægtning af besvarelser i resultater for
Rigshospitalet
Undersøgelsen er lavet således, at 135 patien-
ter fra hvert af de seks centre på Rigshospitalet
er udtrukket med henblik på telefoninterview.
I beregningen af resultater for Rigshospitalet er
det valgt at vægte centre i forhold til antal ud-
skrevne patienter i udtræksperioden. Vægtene er
centrenes samlede antal udskrivelser inden for
udtrækskriterierne i perioden 21. august til 17.
september 2005. Er der slet ikke nogen besvarel-
ser for et center på et spørgsmål, tages det ud af
vægtningen. Hvis det antages, at de patienter, der
indgår i datamaterialet, ikke adskiller sig væsent-
ligt fra dem, der ikke indgår, er resultaterne der-
for et udtryk for samtlige patienters oplevelser på
Rigshospitalet.
VægtningLad nj være antallet af udskrevne patienter i udtrækspe-rioden på center j på Rigshospitalet. Det samlede antal udskrevne på Rigshospitalet er så
Lad endvidere rjk være andelen af svar i svarkategori k på center j. Det vægtede gennemsnit for Rigshospitalet, af andel svar i svarkategori k er da givet ved
4.6.2 McNemar test og kappa-værdier i analyse af
overensstemmelse
Udgangspunktet for analysen af overensstem-
melse mellem survey og audit er en antagelse
om, at undersøgelsen kan betragtes som et stu-
die af interobservatørvariation i vurdering af et
patientforløb. Det samme patientforløb vurderes
dels med patienten selv som observatør gennem
et telefoninterview, og dels med fagfolk som ob-
servatør gennem en audit af patientjournalen.
Hvis denne antagelse holder stik, kan anvendes
velkendte statistiske metoder til analyse af inter-
observatørvariation.
Da der for alle matchende spørgsmål er lavet
2 x 2 tabeller, baserer analysen sig både på McNe-
mar test og simple kappa-værdier (k). Generelt
anbefales ikke alene at bruge kappa-værdier som
mål for observatørvariation (6).
McNemar testen er en enkel måde at teste for
marginal homogenitet i en 2x2 tabel, idet den
tester, om antallet i cellen over diagonalen er lig
antallet i cellen under diagonalen. Den beregne-
de testværdi er c 2 – fordelt med 1 frihedsgrad,
hvilket giver mulighed for at evaluere nulhypo-
tesen om, at antallet i de to celler er det samme,
dvs. marginal homogenitet.
Kappa er et simpelt statistisk mål, som tager
hensyn til den tilfældige overensstemmelse, der
forventes at være mellem to observatører. Kappa,
som kan antage værdier mellem -1 og 1, kan for-
tolkes som andel ikke tilfældig overensstemmelse
ud af mulig ikke tilfældig overensstemmelse. En
kappa-værdi på 0 betyder, at der ikke er nogen
overensstemmelse ud over den, man ville forven-
te ved tilfældigheder, mens en kappa-værdi på 1
er lig fuld overensstemmelse. En negativ kappa-
værdi antyder, at overensstemmelsen er lavere
end den, man ville forvente ved tilfældigheder.
Kappa skal fortolkes med varsomhed, da den
bl.a. er følsom over for prævalens (7).
Der henvises til elementære statistiske lære-
bøger for de præcise formler til beregning af
McNemar test- og kappa-værdien.
6
1jjnn
n
nr
r jjjk
k
6
1
36 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 37
4.7 Uddybende kvalitative interviewEn overvejende del (70 %) af de patienter, som
i telefonsurveyen angav at have oplevet fejl, var
villige til at deltage i et uddybende kvalitativt in-
terview.
4.7.1 Udvalg af interviewpersoner
11 patienter, der ved telefonsurvey havde oplyst,
at de havde oplevet fejl under indlæggelse, blev
tilbudt at deltage i et uddybende interview. In-
terviewene blev udført i patienternes eget hjem,
på Rigshospitalet eller hos Enheden for Bruge-
rundersøgelser et par uger efter telefonsurveyen.
Patienterne blev valgt ud fra en praktisk betragt-
ning om, at det skulle være muligt at gennemføre
interviewene uden at rejse alt for langt.
6 kvinder og 5 mænd blev interviewet. Al-
dersmæssigt var de fra 19 år til 79 år. Desuden
blev en mor til et 5-årigt barn interviewet. Pa-
tienterne havde forskellige diagnoser, været ind-
lagt på forskellige centre, og havde oplevet meget
forskellige typer af fejl.
4.7.2 Kvalitativ analyse
Interviewene var semistrukturerede og omhand-
lede patienternes oplevelser af selve fejlen og de
nærmere omstændigheder omkring den. Inter-
viewene blev efterfølgende analyseret gennem en
meningskondenserende analyse og ud fra en her-
meneutisk tilgang. Herunder blev interviewper-
sonerne anonymiserede.
4.8. diskussion af metoderneEn faktor, som formentlig kan have indflydelse på
patienters oplevelser, er Rigshospitalets opgave
som eksperthospital med patienter fra hele Dan-
mark. De fleste patienter, der behandles på ho-
spitalet, har behov for behandling, som ikke
umiddelbart er tilgængelig i det område, hvor
patienten bor. Mange af Rigshospitalets patient-
forløb er forudgået af mere eller mindre lang-
varige behandlingsforløb på patienternes lokale
sygehuse, før patienten henvises til behandling
på Rigshospitalet. Denne undersøgelse belyser
dog ikke forløbet før eller efter indlæggelsen på
Rigshospitalet.
Ved tolkningen af undersøgelsens resultater
bør man være opmærksom på den usikkerhed,
der kan være behæftet ved audit og survey meto-
derne. Blandt andet ses det, at der mellem centre
og klinikker er stor forskel på, hvor uddybende
journalnotaterne er. Mulige årsager til variation
kan være kompleksiteten af indlæggelsesforløbet,
indlæggelsens varighed og klinikernes praksis for
journalskrivning i det enkelte patientforløb.
Ved surveyundersøgelsen er der endvidere ri-
siko for, at patienter nævner fejl, som er sket på et
andet hospital/sygehus end Rigshospitalet, idet
patienter ser på deres sygdomsforløb i en sam-
menhæng, og har svært ved at adskille de enkelte
instanser. Alvorligheden af fejlen/den utilsigtede
hændelseer ikke direkte sammenlignelig i tele-
fonsurvey og journalaudit, idet utilsigtede hæn-
Tabel 8. baggrundsdata om interviewpersoner
Id alder Køn diagnose fejl
IP-A 57 år Kvinde Lymfekræft Manglende reaktion på patientens symptomer
IP-B 79 år Mand Bukseprotese omkring hovedpulsåren
Operationen sprang op to gange
IP-C 26 år Mand Lungekræft Sammenklappet lunge
IP-D 62 år Mand Kræft i halsen Betændelse i benet
IP-E 50 år Mand Hjerteoperation Undersøgelse forbyttet med en anden patients
IP-F 19 år Kvinde Abort Mistede for meget blod efter indgrebet
IP-G Mor til 5 årig patient
Kvinde Fjernet polypper Modstridende oplysninger om operation fra læger
IP-H 47 år Kvinde Diskusprolaps Fejl i koordination med rygskole på andet sygehus
IP-I 51 år Kvinde Hjerteoperation (skiftet aortaklappen)
Fejl i koordination mellem H:S hospitaler
IP-J 62 år Kvinde Diskusprolaps Overset af personalet
IP-K 50 år Mand Kræft En række organisatoriske fejl
delser i journalaudit scores “1”, “2”, “3” alt efter
skadens omfang og hyppighed, mens der i survey
spørges til, hvor alvorlig patienten vurderer, fejlen
er. Halvdelen af patienterne vurderede, at fejlen,
de havde været udsat for, var alvorlig eller meget
alvorlig, mens kun de færreste får denne score af
auditørerne. Graden af alvorlighed er naturligvis
et definitionsspørgsmål, hvilket kan være en væ-
sentlig baggrund for uoverensstemmelsen.
referencer1. Enheden for Brugerundersøgelser: Patienters oplevelser 2004 – Spørgeskemaundersøgelse blandt 26.300 indlagte patienter på landets sygehuse. København: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, 2005.
2. Enheden for Brugerundersøgelser: Patienters vurderinger af hospitalsafdelinger i H:S 2004. København: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, 2004.
3. H:S Direktionen: Patientsikkerhed i H:S. Handleplan II, 2005-2008.
4. Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients. Results of the Havard Medical Practice Study. N Engl Med 1991; 324(6):370-376.
5. DSI Institut for Sundhedsvæsen. Utilsigtede hændelser på danske sygehuse. September 2001.
6. Byrt T, Bishop J, Carlin JB. Bias, prevalence and kappa. J Clin Epidemiol 1993;46:423-9.
7. Sim J, Wright CC. The kappa statistic in reliability studies: use, interpretation, and sample size requirements. Physical Therapy, 2005;85: 257-268.
8. Enheden for Brugerundersøgelser: Patienters vurderinger af hospitalsafdelinger i H:S 2005. København: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, 2006.
bilag
40 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 41
bilag 1: TelefonsurveyBilag 1
Telefonsurvey
OM PATIENTERS OPLEVELSER I FORBINDELSE MED INDLÆGGELSE PÅ RIGSHOSPITALET
Koder vedrørende: Navn og adresse
Køn
Alder
Afdelingsnavn
Praktiske oplysninger til intervieweren: Svaret til højre for den stiplede linie skal ikke læses op men krydses af ved behov Patienterne har forud for undersøgelsen modtaget et brev om at de vil blive ringet op Hvis patienterne under samtalen bliver kede af det kan du tilbyde dem at de kan blive ringet op af en fra Rigshospitalet På Rigshospitalet hedder det ”klinik” men dette er endnu ikke fastgroet hos patienterne så i telefonsurveyen formuleres det ”afdeling” – hvis der skulle opstå tvivl betyder det det samme.
Interviewer: Goddag, mit navn er <<interviewernavn>>. Jeg ringer fra Vilstrup på vegne af Rigshospitalet. (Jeg skal gerne tale med <<Navn>>). Jeg vil høre, om jeg må få lov at stille dig nogle spørgsmål om dine oplevelser mens du var indlagt på <<afdeling<< på Rigshospitalet i august eller september måned. Det tager kun ca. 5-10 minutter. Svarene skal bruges til at give afdelingen viden om, hvad de kan gøre for at patienterne får en bedre oplevelse af indlæggelsesforløbet herunder om patienterne har oplevet fejl under deres indlæggelse. Undersøgelsen er anonym. Du er tilfældigt udtrukket blandt alle patienter, der har været indlagt på Rigshospitalet i august og september måned. Undersøgelsen er anonym så du vil ikke efterfølgende blive genkendt.
Så vil jeg starte med at spørge dig om dine oplevelser ens du var indlagt:
1. Oplevede du, at der var én læge på afdelingen, der havde særligt ansvar for din behandling?
Ja Nej Ved ikke
Virkelig god God Dårlig
Virkelig dårlig
Havde ikke behov for det
2. Hvordan oplevede du muligheden for at tale med en læge om din behandling, når du havde behov for det?
3. Oplevede du, at der var én sygeplejerske på afdelingen, der havde særligt ansvar for din pleje?
Ja Nej Ved ikke
Virkelig god God Dårlig
Virkelig dårlig
Havde ikke behov for det
4. Hvordan oplevede du muligheden for at tale med en sygeplejerske om din pleje, når du havde behov for det?
40 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 41
Virkelig godt Godt Dårligt
Virkelig Dårligt
Fik ikke information
5. Hvordan synes du, at du blev informeret om din sygdom og hvad du kunne forvente dig af behandlingen, mens du var indlagt?
Ja Nej Ikke aktuelt 6. Blev du på forhånd informeret om mulige
komplikationer og bivirkninger ved din behandling?
Ja Nej 7. Oplevede du, at der skete fejl, mens du
var indlagt på xx afdeling på Rigshospitalet?
Til intervieweren: Spørgsmål 8-19 besvares kun, hvis patienten har oplevet fejl. Ellers gå til spørgsmål 20.
8. Oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl?
Til intervieweren: Hvis patienten siger at det ved de ikke fordi de ikke er fagperson uddybes med: ”Her er der tale om din egen vurdering”
(Sæt ét kryds i hver række)Ja Nej Ikke aktuelt
a. Oplevede at du fik en forkert diagnose? ..................
b. Oplevede at du fik forkert behandling? ....................
c. Oplevede at du fik udleveret forkert medicin?..........
d. Oplevede at der opstod skade under operation?.....
e. Oplevede forkerte/upræcise resultater fra laboratorium? ..........................................................
f. Oplevede at der forekom en administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)? ............
g. Oplevede fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr? ...................................................................
h. Oplevede fejl i forbindelse med genoptræning? ......
i. Oplevede fejl i forbindelse med undersøgelser?......
j. Oplevede fejl i forbindelse med plejen?...................
k. Oplevede andre fejl:
Til intervieweren: spørgsmål ”l”, ”m”, ”n” og ”o” skal ikke læses op, men afkrydses hvis det nævnes under ”8k. Andet”
l. Infektion? ................................................................
m. Faldskader mens patienten var indlagt?..................
n. Unødig ventetid? .....................................................
o. Forkert kost mens patienten var indlagt?.................
42 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 43
Til intervieweren: Spørgsmål 9 besvares hvis patienten har angivet mere end én fejl i spørgsmål 8.
I spørgsmål 9 skal kun de spørgsmål der blev svaret ”ja” til i spørgsmål 8a-8k fremgå og læses op (8l-m-n-o) kodes som 8k ”andet”.
9. Af de fejl du har nævnt hvilken fejl vurdere du er den mest alvorlige? (Du har angivet følgende fejl: afkrydsede fejl fra spørgsmål 8 læses op)
(Sæt kun ét kryds)
a. Forkert diagnose? ........................................................................................................
b. Forkert behandling? .....................................................................................................
c. Udleveret forkert medicin? ...........................................................................................
d. Skade opstået under operation? ..................................................................................
e. Forkerte/upræcise resultater fra laboratorium?.............................................................
f. Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)?.......................................
g. Fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr? ............................................................
h. Fejl i forbindelse med genoptræning? ..........................................................................
i. Fejl i forbindelse med undersøgelser? .........................................................................
j. Fejl i forbindelse med plejen?.......................................................................................
k. Andet? .........................................................................................................................
Teknisk instruks: Den mest alvorlige fejl i spørgsmål 9 flettes ind i teksten i spørgsmål 10-19. Hvis patienten kun angiver én fejl i spørgsmål 8 flettes denne ind. (Jf. bilag for formuleringer)
Meget alvorlig
Alvorlig Mindre alvorlig
Slet ikke alvorlig
10. Hvor alvorlig vurderer du, at xx?
11. Hvad var konsekvenserne eller følgerne af xx?
(Sæt ét kryds i hver række)Ja Nej Ikke aktuelt
a. Fik du en funktionsnedsættelse ...................................
b. Blev din indlæggelse forlænget ...................................
c. Blev du indlagt igen ...................................................
d. Skulle du gå i ambulant behandling..............................
e. Andet: _________________________________________
f. Der var ingen konsekvenser/følger ..............................
Ja, alvorlige mén
Ja, men kun mindre
alvorlige mén
Nej, næsten ingen mén
Nej, slet ingen mén
12. Har du stadig mén som en konsekvens eller følge af xx?
Opdagede du
selv fejlen
Opdagede lægen/
personalet fejlen
Opdagede dine
pårørende fejlen
Opdagede andrefejlen
13. Hvordan blev du gjort bekendt med xx?
Mens du var indlagt
Efter du var udskrevet
14. Hvornår blev det opdaget, xx?
42 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 43
Virkelig godt
Godt Dårligt Virkelig dårligt
Personalet har ikke
erkendt fejlen
Personalet er ikke blevet
gjort opmærksom
på fejlen
15. Hvordan synes du, at personalet har taget hånd om xx, efter det blev opdaget?
16. Hvad var efter din vurdering hovedårsagen til, xx?
(Sæt kun ét kryds)
a. At informationen fra personalet på afdelingen var dårlig?....................................
b. At samarbejdet mellem personalet på afdelingen var dårligt? .............................
c. At samarbejdet med personalet på andre afdelinger var dårligt?.........................
d. At samarbejdet med personalet på andre sygehuse var dårligt? .........................
e. At personalet havde for travlt?.............................................................................
f. At personalet virkede uinteresseret i dig som person? ........................................
g. At personalet undlod at vise medfølelse?............................................................
h. At personalet var for dårligt uddannede?.............................................................
i. At der var problemer med teknikken/apparaturet? ..............................................
j. At udskrivelsen skete for hurtigt i forhold til din helbredstilstand? ........................
k. På grund af dårlig hygiejne? ...............................................................................
l. Andet:
m. Ved ikke? ............................................................................................................
44 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 45
17. I hvilken forbindelse xx? I forbindelse med:
(Sæt kun ét kryds)
a. Overflytning fra andet sygehus?..........................................................................
b. Overflytning fra anden afdeling/afsnit på Rigshospitalet? ....................................
c. Vagtskifte? ..........................................................................................................
d. Travlhed blandt personalet fx i forbindelse med modtagelse af andre patienter?
e. Stuegang? ..........................................................................................................
f. Operation? .........................................................................................................
g. Medicinering? .....................................................................................................
h. Blodprøver/blodtransfusion mv.?........................................................................
i. Plejen?................................................................................................................
j. Udskrivelsen? .....................................................................................................
k. Andet:
Til intervieweren: spørgsmål ”x” og ”y” skal ikke læses op men afkrydses hvis nødvendigt
x. Før indlæggelse på Rigshospitalet? ....................................................................
y. Under indlæggelse på andet sygehus? ...............................................................
Ja, jeg har klaget Nej, men jeg overvejer at klage
Nej, jeg vil ikke klage
18. Har du klaget eller overvejet at klage over xx?
Ja Nej Ved ikke19. Kunne det efter din vurdering have været
undgået xx?
Interviewer: Nu vil jeg gå videre og spørge dig om nogle spørgsmål der har med udskrivelsen og dit samlede indtryk at gøre.
Ja Nej Ved ikke20. Havde du en afsluttende samtale med en
læge eller en sygeplejerske, inden du blev udskrevet fra afdelingen?
I høj grad
I nogen grad
I mindre grad
Slet Ikke
21. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette lægelige behandling?
I høj grad
I nogen grad
I mindre grad
Slet Ikke
Ikke aktuelt
22. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette sygeplejefaglige behandling?
44 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 45
Virkelig godt Godt Dårligt
Virkelig dårligt
23. Hvad er dit samlede indtryk af indlæggelsen på afdelingen?
Til intervieweren: Hvis ”Ja” i spørgsmål 7 så:
Ja NejDet er Enheden for Brugerundersøgelser der står for gennemførelsen af undersøgelsen. Må de eventuelt kontakte dig med henblik på at lave et interview med dig om dine oplevelser af fejl mens du var indlagt?
Interviewer: Det var det sidste spørgsmål. Du skal have tak for hjælpen. Farvel
Udfyldes af intervieweren:
Patienten selv En pårørende Hvem medvirkede i interviewet?
46 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 47
spørgsmål 10 spørgsmål 11 spørgsmål 12 spørgsmål 13 spørgsmål 14 spørgsmål 15 spørgsmål 16 spørgsmål 17 spørgsmål 18 spørgsmål 19
9a forkert diagnose
det var, at du fik en forkert diagnose?
at få en forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
9a forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
at du fik en forkert diagnose
fik du en forkert diagnose
at du fik en forkert diagnose
at du fik en forkert diagnose
9b forkert behandling
det var, at du fik forkert behandling
at have fået forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
9b forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
at du fik forkert behandling
fik du forkert behandling
at du fik forkert behandling
at du fik forkert behandling
9c Udleveret forkert medicin
det var, at du fik udleveret forkert medicin
at have fået udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
9c Udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
at du fik udleveret forkert medicin
fik du udleveret forkert medicin
at du fik udleveret forkert medicin
at du fik udleveret forkert medicin
9d skade opstået under operationen
det var, at der opstod skade under operationen
skaden, der opstod under operationen
at der var opstået en skade under operationen
at der var opstået en skade under operationen
at der var opstået en skade under operationen
9d skade opstået under operationen
at der var sket en skade under operationen
at der opstod en skade under operationen
opstod skaden under operationen
skaden, der opstod under operationen
at der opstod skade under operationen
9e forkerte/upræcise resultater fra laboratorium
det var, at der forekom forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
9e forkerte/upræcise resultater fra laboratorium
at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at der forekom forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
opstod de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at du fik de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
9f administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)
det var, at der forekom en administrativ fejl
den administrative fejl
den administrative fejl
at der var sket en administrativ fejl
at der var sket en administrativ fejl
9f administrativ fejl (bortkommen jouurnal, fejlregistrering m.v.)
at der var opstået en administrativ fejl
at der opstod en administrativ fejl
opstod den administrative fejl
den administrative fejl
at der skete en administrativ fejl
9g fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr
at det var, at der var fejl ved tekniske udstyr
fejlen ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
9g fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
opstod fejl ved det tekniske udstyr
fejl ved det tekniske udstyr
at der skete fejl ved det tekniske udstyr
9h fejl i forbindelse med genoptræning
det var, at der opstod fejl i forbindelse med genoptræning
fejlen i forbindelse med genoptræning
at der var sket fejl i forbindelse med genoptræning
at der var fejl i forbindelse med genoptræning
at der var sket en fejl i forbindelse med genoptræning
9h fejl i forbindelse med genoptræning
at der var sket en fejl i forbindelse med genoptræning
at der skete fejl i forbindelse med genoptræning
opstod fejl i forbindelse med genoptræning
fejl i forbindelse med genoptræning
at der skete fejl i forbindelse med genoptræning
9i fejl i forbindelse med undersøgelser
det var, at der opstod fejl i forbindelse med undersøgelser
fejlen i forbindelse med undersøgelser
at der var sket fejl i forbindelse med undersøgelser
at der var fejl i forbindelse med undersøgelser
at der var sket en fejl i forbindelse med undersøgelser
9i fejl i forbindelse med undersøgelser
at der var sket en fejl i forbindelse med undersøgelser
at der skete fejl i forbindelse med undersøgelser
opstod fejl i forbindelse med undersøgelser
fejl i forbindelse med undersøgelser
at der skete fejl i forbindelse med undersøgelser
9j fejl i forbindelse med plejen
det var, at der opstod fejl i forbindelse med plejen
fejlen i forbindelse med plejen
at der var sket fejl i forbindelse med plejen
at der var fejl i forbindelse med plejen
at der var sket en fejl i forbindelse med plejen
9j fejl i forbindelse med plejen
at der var sket en fejl i forbindelse med plejen
at der skete fejl i forbindelse med plejen
opstod fejl i forbindelse med plejen
fejl i forbindelse med plejen
at der skete fejl i forbindelse med plejen
9k andet
fejlen var fejlen fejlen fejlen at der var sket en fejl
9k andet
fejlen at fejlen opstod opstod fejlen fejlen at fejlen skete
46 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 47
spørgsmål 10 spørgsmål 11 spørgsmål 12 spørgsmål 13 spørgsmål 14 spørgsmål 15 spørgsmål 16 spørgsmål 17 spørgsmål 18 spørgsmål 19
9a forkert diagnose
det var, at du fik en forkert diagnose?
at få en forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
9a forkert diagnose
at du havde fået en forkert diagnose
at du fik en forkert diagnose
fik du en forkert diagnose
at du fik en forkert diagnose
at du fik en forkert diagnose
9b forkert behandling
det var, at du fik forkert behandling
at have fået forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
9b forkert behandling
at du havde fået forkert behandling
at du fik forkert behandling
fik du forkert behandling
at du fik forkert behandling
at du fik forkert behandling
9c Udleveret forkert medicin
det var, at du fik udleveret forkert medicin
at have fået udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
9c Udleveret forkert medicin
at du havde fået udleveret forkert medicin
at du fik udleveret forkert medicin
fik du udleveret forkert medicin
at du fik udleveret forkert medicin
at du fik udleveret forkert medicin
9d skade opstået under operationen
det var, at der opstod skade under operationen
skaden, der opstod under operationen
at der var opstået en skade under operationen
at der var opstået en skade under operationen
at der var opstået en skade under operationen
9d skade opstået under operationen
at der var sket en skade under operationen
at der opstod en skade under operationen
opstod skaden under operationen
skaden, der opstod under operationen
at der opstod skade under operationen
9e forkerte/upræcise resultater fra laboratorium
det var, at der forekom forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
9e forkerte/upræcise resultater fra laboratorium
at der var forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at der forekom forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
opstod de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
at du fik de forkerte eller upræcise resultater fra laboratoriet
9f administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)
det var, at der forekom en administrativ fejl
den administrative fejl
den administrative fejl
at der var sket en administrativ fejl
at der var sket en administrativ fejl
9f administrativ fejl (bortkommen jouurnal, fejlregistrering m.v.)
at der var opstået en administrativ fejl
at der opstod en administrativ fejl
opstod den administrative fejl
den administrative fejl
at der skete en administrativ fejl
9g fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr
at det var, at der var fejl ved tekniske udstyr
fejlen ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
9g fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
at der var fejl ved det tekniske udstyr
opstod fejl ved det tekniske udstyr
fejl ved det tekniske udstyr
at der skete fejl ved det tekniske udstyr
9h fejl i forbindelse med genoptræning
det var, at der opstod fejl i forbindelse med genoptræning
fejlen i forbindelse med genoptræning
at der var sket fejl i forbindelse med genoptræning
at der var fejl i forbindelse med genoptræning
at der var sket en fejl i forbindelse med genoptræning
9h fejl i forbindelse med genoptræning
at der var sket en fejl i forbindelse med genoptræning
at der skete fejl i forbindelse med genoptræning
opstod fejl i forbindelse med genoptræning
fejl i forbindelse med genoptræning
at der skete fejl i forbindelse med genoptræning
9i fejl i forbindelse med undersøgelser
det var, at der opstod fejl i forbindelse med undersøgelser
fejlen i forbindelse med undersøgelser
at der var sket fejl i forbindelse med undersøgelser
at der var fejl i forbindelse med undersøgelser
at der var sket en fejl i forbindelse med undersøgelser
9i fejl i forbindelse med undersøgelser
at der var sket en fejl i forbindelse med undersøgelser
at der skete fejl i forbindelse med undersøgelser
opstod fejl i forbindelse med undersøgelser
fejl i forbindelse med undersøgelser
at der skete fejl i forbindelse med undersøgelser
9j fejl i forbindelse med plejen
det var, at der opstod fejl i forbindelse med plejen
fejlen i forbindelse med plejen
at der var sket fejl i forbindelse med plejen
at der var fejl i forbindelse med plejen
at der var sket en fejl i forbindelse med plejen
9j fejl i forbindelse med plejen
at der var sket en fejl i forbindelse med plejen
at der skete fejl i forbindelse med plejen
opstod fejl i forbindelse med plejen
fejl i forbindelse med plejen
at der skete fejl i forbindelse med plejen
9k andet
fejlen var fejlen fejlen fejlen at der var sket en fejl
9k andet
fejlen at fejlen opstod opstod fejlen fejlen at fejlen skete
48 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 49
bilag 2: følgebreve
Bilag 2
Følgebreve
Direkte telefonLokal fax
3545 0592 3545 6645 [email protected]
Telefoninterview – om kvalitet under indlæggelsen
Rigshospitalets mål er at være Danmarks førende hospital for patienter med behov for højt specialiseret behandling.
Samtidig er det meget vigtigt for os, at hospitalets patienter er godt tilfredse med bl.a. behandling, pleje, information og
tilrettelæggelse undervejs.
Som et supplement til vore årlige spørgeskemaundersøgelser blandt patienter, gennemfører Rigshospitalet i den
kommende tid en mere omfattende undersøgelse af ca. 300 patienters oplevelser og tilfredshed - herunder også
eventuelle fejl under indlæggelsen. Da De har været indlagt på Rigshospitalet håber vi, at De vil hjælpe os med
oplysninger.
Formålet med undersøgelsen er fortsat at udvikle vores kvalitet, og at lære mere om sammenhængen mellem patienters oplevelser og den pleje og behandling vi tilbyder. Undersøgelsen foregår som et telefoninterview i tidsrummet den 30. september til den 16. oktober, hvor De muligvis bliver ringet op i tidsrummet mellem klokken 10 og 21 og får stillet en række spørgsmål om Deres oplevelser under indlæggelsen på Rigshospitalet. Interviewet tager cirka 10 minutter og udføres af Vilstrup Analyseinstitut. Vi vil endvidere bede om Deres tilladelse til at søge oplysninger om Deres indlæggelsesforløb i journalen.
Undersøgelsens informationer opbevares i et register godkendt af Registertilsynet og slettes efter endt brug. Resultaterne bliver – i fuldkommen anonymiseret form - offentliggjort i foråret 2006.
Det er naturligvis frivilligt, om De vil medvirke – ring blot til os inden den 5. oktober hvis De har spørgsmål, eller hvis De ikke ønsker at deltage:
Specialkonsulent Karen Riisberg Kvalitetssekretariatet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon: 3545 0592 e-mail:[email protected]
På hospitalsdirektionens vegne Med venlig hilsen
Jannik Hilsted Lægelig direktør
Jannik HilstedLægelig direktør
48 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 49
Direkte telefonLokal fax
3545 0592 3545 6645 [email protected]
Telefoninterview – om kvalitet under indlæggelsen
Rigshospitalets mål er at være Danmarks førende hospital for patienter med behov for højt specialiseret behandling.
Samtidig er det meget vigtigt for os, at hospitalets patienter er godt tilfredse med bl.a. behandling, pleje, information og
tilrettelæggelse undervejs.
Som et supplement til vore årlige spørgeskemaundersøgelser blandt patienter, gennemfører Rigshospitalet i den
kommende tid en mere omfattende undersøgelse af ca. 300 patienters oplevelser og tilfredshed – herunder også
eventuelle fejl under indlæggelsen. Da Deres barn har været indlagt på Rigshospitalet håber vi, at De vil hjælpe os med
oplysninger.
Formålet med undersøgelsen er fortsat at udvikle vores kvalitet, og at lære mere om sammenhængen mellem patienters oplevelser og den pleje og behandling vi tilbyder. Undersøgelsen foregår som et telefoninterview i tidsrummet den 30. september til den 16. oktober, hvor De muligvis bliver ringet op i tidsrummet mellem klokken 10 og 21 og får stillet en række spørgsmål om Deres oplevelser under indlæggelsen på Rigshospitalet. Interviewet tager cirka 10 minutter og udføres af Vilstrup Analyseinstitut. Vi vil endvidere bede om Deres tilladelse til at søge oplysninger om barnets indlæggelsesforløb i journalen.
Undersøgelsens informationer opbevares i et register godkendt af Registertilsynet og slettes efter endt brug. Resultaterne bliver – i fuldkommen anonymiseret form – offentliggjort i foråret 2006.
Det er naturligvis frivilligt, om De vil medvirke – ring blot til os inden den 5. oktober hvis De har spørgsmål, eller hvis De ikke ønsker at deltage:
Specialkonsulent Karen Riisberg Kvalitetssekretariatet Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon: 3545 0592 e-mail:[email protected]
På hospitalsdirektionens vegne Med venlig hilsen
Jannik Hilsted Lægelig direktør
Jannik HilstedLægelig direktør
50 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 51
Bilag 3
Journalaudit registreringsskemaer
Løbenummer: Navn: ____________________________ Klinik: ____________________________
Journalaudit
Trin 1
bilag 3: journalaudit registreringsskemaer
50 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 51
Bilag 3
Journalaudit registreringsskemaer
Løbenummer: Navn: ____________________________ Klinik: ____________________________
Journalaudit
Trin 1
13
Ja Nej 1. Var der en ikke-planlagt overflyttelse til intensiv afdeling/overvågning (på grund af komplikationer/utilsigtede hændelser)?
Ja Nej 2. Er patienten overflyttet akut fra et andet somatisk sygehus?
Ja Nej 3. Var der en planlagt overførelse fra en anden klinik på Rigshospitalet?
Ja Nej 4. Var der en akut overførelse fra en anden klinik på Rigshospitalet?
Ja Nej 5. Var der en planlagt overførelse fra et andet somatisk sygehus?
Ja Nej Ikke angivet 6. Havde patienten en lægelig/team kontaktperson under indlæggelsen?
Ja Nej Ikke angivet 7. Havde patienten en sygeplejefaglig/team kontaktperson under indlæggelsen?
Ja Nej, fremgår ikke af journalen
8. Har patienten fået information om komplikationer og bivirkninger (informeret samtykke)?
Ja Nej 9. Var der en eller flere utilsigtede hændelser, eller komplikationer
10.Skriv her, hvis du har uddybende kommentarer
52 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 53
Journalaudit
Trin 2/3
52 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 53
Spørgsmålene i trin 2/3 auditskemaet retter sig mod patientens alvorligste utilsigtede hændelse, i fald der er tale om mere end én utilsigtet hændelse i løbet af indlæggelsen.
10. Angiv antallet af utilsigtede hændelser, eller
komplikationer:
Ja Nej Ikke muligt at fastslå
11. Opstod en eller flere af de utilsigtede hændelser på Rigshospitalet?
3. Kort beskrivelse af den alvorligste utilsigtede hændelse:
Ja Nej 4. Var den utilsigtede hændelse resultatet af en diagnostisk fejl (forkert og/eller for sen diagnose)?
Ja Nej 5. Er der bemærkninger i journalen, der indikerer eller tyder på, at behandling/pleje forårsagede skaden/hændelsen?
Ja Nej 6. Var det en lægemiddel-relateret utilsigtet hændelse?
Ja Nej 7. Var der en ikke-planlagt fjernelse, skade eller udbedring af organskade i forbindelse med operation eller invasiv procedure/under-søgelse?
Ja Nej 8. Var den utilsigtede hændelse relateret til en operation eller optrådte den i postoperative periode (30 dage)?
Ja Nej 9. Var der hjertestop, respirationsstop eller lav Apgar score?
Ja Nej 10.Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkerte/upræcise resultater fra laboratorium?
10.
1.
2.
54 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 55
11.Var den utilsigtede hændelse resultatet af:
Ja Nej
a. Mangelfuld ordination/udførelse af indicerede prøver?.....................
b. Mangelfuld handling på baggrund af fund eller prøvesvar?..............
c. Anvendelse af uhensigtsmæssige eller forældede, diagnostiske test?
Ja Nej
12.Var den utilsigtede hændelse resultatet af administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)?
Ja Nej 13.Var den utilsigtede hændelse resultatet af teknisk fejl/udstyrssvigt?
Ja Nej 14.Er der efter dit bedste skøn tegn på, at genoptræning af patienten har forårsaget patientens skade/hændelse?
Ja Nej 15.Var den utilsigtede hændelse resultatet af fejl i forbindelse med undersøgelser?
Ja Nej 16.Var den utilsigtede hændelse relateret til en ikke-operativ procedure (f.eks. i forbindelse med endoskopi eller hjertekataterisation)?
Ja Nej 17.Var den utilsigtede hændelse resultatet af faldskader under patientens indlæggelse?
18.Var den utilsigtede hændelse resultatet af:
Ja Nej
a. Hospitalsinfektion/sepsis? ...................................................................
b. Sår infektion? .......................................................................................
c. Anden ikke sår infektion? ....................................................................
Ja Nej 19.Var den utilsigtede hændelse resultatet af unødig ventetid?
Ja Nej 20.Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkert kost under patientens indlæggelse?
54 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 55
21.Var den utilsigtede hændelse resultat af andet? (Beskriv):
Scoring 1 Scoring 2 Scoring 3 22.Hvad er din faglige vurdering af alvorligheden af den utilsigtede hændelse?
23.Resulterede den utilsigtede hændelse i:
Ja Nej
a. En forlængelse af indlæggelsen? .......................................................
b. Ambulante besøg?...............................................................................
c. En genindlæggelse? ............................................................................
Ja Nej 24.Resulterede den/de utilsigtede hændelse i en funktionsnedsættelse på udskrivningstidspunktet?
25.Hvem opdagede den skadevoldende hændelse, patientskader eller komplikationer (som ikke er følger af patientens underliggende sygdom)?
Ja Nej
a. Patienten?.............................................................................................
b. En pårørende? .....................................................................................
c. Lægen?.................................................................................................
d. Plejepersonalet? ..................................................................................
e. Andre?_______________________________________________
26.Angiv den tidsmæssige relation mellem den utilsigtede hændelse og indeks-indlæggelsen:
Ja Nej
a. Den utilsigtede hændelse fandt sted før indeks-indlæggelsen, men blev
først opdaget i løbet af indeksindlæggelsen? ................................................
b. Den utilsigtede hændelse fandt sted og blev opdaget i løbet af indeks-
indlæggelsen? ..................................................................................................
c. Den utilsigtede hændelse fandt sted under indeks-indlæggelsen, men
blev først opdaget efter udskrivelsen? ...........................................................
56 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 57
27. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer?
Ja Nej
a. I forbindelse med overflytning fra andet sygehus? ........................................
b. Ved overflytning fra anden klinik/afsnit?.........................................................
c. Ved vagtskifte?.................................................................................................
d. På grund af travlhed blandt personalet (fx. i forbindelse med modtagelse
af akutte patienter)? .........................................................................................
e. Ved stuegang? .................................................................................................
f. Under operation/invasive procedurer? ..........................................................
g. Ved medicinering? ..........................................................................................
h. I forbindelse med blodprøver/blodtransfusion/undersøgelser mv.? .............
i. I forbindelse med patientpleje? .......................................................................
j. Ved udskrivelsen?............................................................................................
k. Andet________________________________________________
Ja Nej 28.Var der dokumenteret utilfredshed fra patienten eller pårørendes side i journal/kardex?
Ja Muligvis Nej 29.Var der forud for skaden/hændelsen mulighed for intervention, der kunne have forebygget skaden/hændelsen?
Ja Nej Ikke angivet 30.Havde patienten en udskrivningssamtale med en læge eller en sygeplejerske på klinikken?
31.Skriv her, hvis du har uddybende kommentarer
56 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 57
27. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer?
Ja Nej
a. I forbindelse med overflytning fra andet sygehus? ........................................
b. Ved overflytning fra anden klinik/afsnit?.........................................................
c. Ved vagtskifte?.................................................................................................
d. På grund af travlhed blandt personalet (fx. i forbindelse med modtagelse
af akutte patienter)? .........................................................................................
e. Ved stuegang? .................................................................................................
f. Under operation/invasive procedurer? ..........................................................
g. Ved medicinering? ..........................................................................................
h. I forbindelse med blodprøver/blodtransfusion/undersøgelser mv.? .............
i. I forbindelse med patientpleje? .......................................................................
j. Ved udskrivelsen?............................................................................................
k. Andet________________________________________________
Ja Nej 28.Var der dokumenteret utilfredshed fra patienten eller pårørendes side i journal/kardex?
Ja Muligvis Nej 29.Var der forud for skaden/hændelsen mulighed for intervention, der kunne have forebygget skaden/hændelsen?
Ja Nej Ikke angivet 30.Havde patienten en udskrivningssamtale med en læge eller en sygeplejerske på klinikken?
31.Skriv her, hvis du har uddybende kommentarer
Tak fordi du ville deltage i dette interview.
Jeg kommer fra Enheden for Brugerundersøgelser, som gennemfører undersøgelsen
for Rigshospitalet.
Interviewet kommer til at dreje sig om den eller de fejl, du har oplevet, mens du var
indlagt på Rigshospitalet, og hvad der skete i den forbindelse.
Interviewet er en del af et projekt, som Rigshospitalet gennemfører om patienters
oplevelser af fejl, så hospitalet kan lære af det.
Interviewet er en uddybning af det telefoninterview, som du tidligere har svaret på.
Jeg kender ikke dine svar fra telefoninterviewet, og vil spørge om nogle af de samme
ting, men hvor du får mulighed for at uddybe dine svar.
Du er anonym og vil ikke kunne genkendes senere. Jeg håber, jeg må optage interviewet
på bånd, så jeg lettere kan høre efter, hvad du fortæller. Når interviewet er skrevet ind,
vil båndet blive slettet.
Hvis der er noget, du kommer i tanke om, du gerne ville have sagt efter interviewet
eller noget, du gerne vil have slettet, er du velkommen til at kontakte mig.
Er der mere, du har behov for at vide om undersøgelsen, inden vi går i gang?
Hvis patienterne spørger:
Formålet med undersøgelsen er:
at opnå dybere indsigt i og forståelse af patienters oplevelser af fejl under
indlæggelsen
at anvende undersøgelsens resultater i Rigshospitalets arbejde med at skabe
sikkerhed i patientforløbet
at opgøre andelen af fejl i samme patientforløb vurderet af hhv. patienter og
personale via spørgeskemaundersøgelse og gennemgang af journalen – i denne
forbindelse er patienterne stadig anonyme).
Der skal gennemføres 11 uddybende interview med patienter, der har oplevet fejl.
•
•
•
bilag 4: Interviewguide til kvalitative interview om patientoplevede fejl
58 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 59
Interviewguide
Vil du starte med at fortælle lidt om dig selv?
Hvad var du indlagt på Rigshospitalet for?
Kan du beskrive den eller de fejl, du oplevede, mens du var indlagt på Rigshospitalet?
Vil du prøve at beskrive omstændighederne ved fejlen?
I hvilken forbindelse skete fejlen?
Hvornår blev fejlen opdaget?
Hvem opdagede fejlen?
Hvad gjorde personalet, efter fejlen blev opdaget?
Hvad gjorde du?
Hvad synes du om forløbet i forbindelse med fejlen?
Hvilke tanker gjorde du dig om forløbet?
Hvordan var informationen om fejlen fra personalet, efter fejlen blev opdaget?
Hvordan synes du, kommunikationen med personalet var, efter fejlen blev opdaget?
Har du fået klagevejledning?
Har du klaget eller overvejet at klage?
Hvad har fejlen betydet for dig fysisk?
Hvad har konsekvenserne af fejlen været på kort sigt?
Hvad vil konsekvenserne blive på længere sigt?
Hvad har fejlen betydet for dig psykisk?
Hvad har konsekvenserne af fejlen været på kort sigt?
Hvad tror du, konsekvenserne vil blive på længere sigt?
Hvad er din oplevelse af Rigshospitalet?
Hvordan vil du beskrive din tillid til sundhedssystemet?
Hvor tryg/sikker føler du dig ved måske at skulle på et hospital igen?
Er der mere, du vil tilføje, som jeg ikke har fået spurgt om?
Tak fordi du ville deltage i interviewet!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
58 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 59
Overset og ikke taget alvorligt
Jeg har over 40 i feber og får noget antibio-
tika. Natten begynder, og jeg får røde knopper
og kramper i benene og ubehag, rigtig ube-
hag. Så går jeg ud til sygeplejersken og siger,
“det her må være helt galt, jeg har kramper
i benene og udslæt”. “Ja, jeg skal nok notere
det, og sige det, når lægen kommer”. Hun lig-
ger sådan mere eller mindre og power-napper
inde på kontoret. Jeg går ind måske tre gange
og siger “ved du hvad, kan du ikke se, jeg har
røde knopper over det hele. Jeg har det så dår-
ligt. Du bliver sgu’ da nødt til at gøre noget”.
Næste morgen kommer hun kraftedeme ind
og vil give mig mere af det der stof. Så siger
jeg “du giver ikke mig så meget som en eneste
dråbe antibiotika, før jeg har talt med lægen.
Jeg har det ad helvede til”. Hun tog mig ikke
alvorligt – så mig ikke. Det synes jeg ikke, er
i orden. Det er sjusk! Det er en direkte fejl.
IP-A
Jeg lå på stue med en ældre kvinde, som blev
meget dårlig. Det var simpelthen grimt og
voldsomt at høre på. Så jeg stod ud ad sengen.
Det skal lige siges, at på det tidspunkt var jeg
selv meget dårlig. Jeg havde mange smerter, og
var meget afkræftet af medicin, jeg skulle fak-
tisk opereres næste morgen. Men jeg kunne
simpelthen ikke være i rummet, fordi da star-
tede hendes dødsproces faktisk. Sygeplejer-
skerne havde jo travlt frem og tilbage, der blev
hentet læge, det handlede om at redde et liv,
det blev jeg klar over. Og derfor begyndte jeg
ikke at sige, hvad med mig? Diskusprolapsen
gjorde, at det var meget smertefuldt at sidde.
Og jeg blev hurtig træt af at stå. Så pludselig
var jeg meget ildestedt. Og så kommer der en
sygeplejerske forbi, så fik jeg en pille, jeg fik
et eller andet smertestillende. Men de havde
ikke tid til at tage sig af mig. IP-J
•
•
Uoverensstemmelse i information
Efter operationen snakkede vi med den ope-
rerende læge, som forklarede, at der både var
blevet opereret altså oralt og gennem næsen.
Men i forbindelse med udskrivelsen, siger den
udskrivende læge, at det kunne hun ikke for-
stå, for det står ikke i journalen. Så vidt hun
kan se, er der kun gået ind oralt, som man ple-
jer. Og det blev vi forvirret over, for vi havde
fået en helt anden oplysning, men hun havde
kitlen på, så det var os, der tog fejl. IP-G
Fejl relateret til operation
Jeg mistede fuldstændig følelsen i venstre ben,
og der var ingen puls, og jeg kunne ikke bevæ-
ge tæerne. Så ringede jeg jo på sygeplejersken,
og så skal jeg love for, at de fik fart på. De lave-
de en ballonudvidelse og satte noget hønsenet
ind. Dagen før jeg skulle hjem, så går mit an-
det ben og nøjagtig det samme igen. Kateter
på og hele historien og ned og blive opereret,
så jeg var syet sammen seks steder foruden to
steder, de havde sat dræn ind. Selve operatio-
nen kan jeg ikke sige noget om, men det der
med, at de lukker forbindelsen til begge mine
ben, og du kan tro, det gør ondt, hvis ikke blo-
det kommer ned til benene. Det var et blodigt
foretagende, for det er jo hovedåren, de åb-
ner. Men altså overlægen, der opererede mig,
hendes kommentar var “det har jeg da aldrig
været udsat for før”, men andet fik jeg ikke at
vide. Jeg oplevede det, som der var noget, der
var gået forkert. IP-B
Infektion i forbindelse med operation
Jeg fik først foretaget en lungeoperation på
lungekirurgisk afd. Det gik fint. Men da der
var gået en uge, efter jeg var blevet udskrevet,
faldt min lunge sammen. Og man fandt ud af,
at jeg havde en stafylokok-infektion i lunge-
hinden. Den kan have været med til at få min
•
•
•
bilag 5: Patienternes beskrivelser af fejl
60 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 61
lunge til at falde sammen igen. Det er en af de
ting, der godt kunne have været undgået. Som
jeg mener, er en lille fejl. Det er måske ikke
den største fejl, der er sket her på hospitalet,
men det er en af de små fejl, som man må
kunne gøre et eller andet for at undgå sådan
noget i fremtiden. IP-C
Ombytning af undersøgelse fra anden patient
Jeg skulle ned og tale med kirurgen, som skul-
le operere mig. Han sagde, “du skal jo så have
lavet en bypass og så skal du også have lavet
en klap-operation”. Så jeg sagde, “hvad for
noget? Hvorfor skal jeg have skiftet en hjerte-
klap ud? Det har jeg ikke hørt noget som helst
om.” “Jo, det bliver vi nødt til at lave, når du
har så dårlig pumpefunktion”. “Pumpefunk-
tion? Hvorfor er den så dårlig?”. “ Jamen, den
er kun 25 %”. Det syntes jeg, var meget ube-
hageligt at få at vide dagen før operationen.
Og han sagde, det kunne han jo så ikke rigtig
forstå, han syntes, det lød lidt mærkeligt. Jeg
tror nok, han mente, at så skulle jeg være lidt
dårligere, end jeg egentlig var. Men han sagde
bare, det må jeg tage stilling til under opera-
tionen. Og jeg sagde, at det kunne jeg vel ikke
gøre andet end stole på, “at du har kompe-
tence til at vurdere det”. I baghovedet sidder
jeg jo og tænker, er det nu rigtigt, at jeg har
så dårlig pumpefunktion. Men så om aftenen
før operationen, kom sygeplejersken så ind til
mig kl. 21.00 og siger,”vi bliver desværre nødt
til at udsætte operationen, der er kommet en
akut patient …”
Jeg kom så til at tale med den nye kirurg som
skulle operere. Han sagde at, de 25 %, det kan
ikke passe. “Og jeg kan ikke operere dig på
baggrund af sådan en usikkerhed”. Og det var
jeg meget mere tilfreds med, end den usikker-
hed med måske det ene, måske det andet. Så
han gik i gang med at prøve at fremskaffe op-
lysninger om tidligere undersøgelser fra Fre-
deriksberg, så man kunne tjekke, om det var
rigtigt, at den var så lav. Så kom der fax med
svar på min undersøgelse der, og det viste sig,
at pumpefunktionen ikke var nedsat. Så på et
eller andet tidspunkt har der sneget sig en fejl
ind i journalen, på et tidspunkt må man have
•
mikset to patienter, sådan at oplysningerne på
en anden patient er kommet ind i min jour-
nal, så jeg fik et notat om, at jeg havde en dår-
lig pumpefunktion på 25% i stedet for 48%.
Så det synes jeg, var en ret alvorlig fejl, der
kunne have konsekvenser for, hvilken opera-
tion jeg skulle have lavet. IP-E
Ordination af medicin patienter er allergisk
overfor
Ved journaloptagelsen blev jeg spurgt om,
om der er noget, jeg er allergisk overfor. Og
så havde jeg sagt, at jeg ikke tåler morfin, det
blev sagt, både da journalen blev skrevet, og
narkoselægen spørger også, er der noget, man
ikke kan tåle? Og skriver noget i sit skema, kan
ikke tåle morfin, så det står flere steder i jour-
nalen. Så da jeg vågner efter operationen på
intensiv, jeg har tuben ned i halsen, kan ikke
tale, kan næsten heller ikke bevæge armene,
kan ikke reagere, ligger bare og er lige vågnet.
Så spørger sygeplejersken, om jeg har smerter.
Jeg kan ikke svare, men nikker ja, det har jeg.
Og så hører jeg to sygeplejersker, der snak-
ker sammen om, at så må vi hellere give ham
mere morfin. Og der ligger jeg og er intuberet,
kan ikke sige noget, kan ikke reagere og tæn-
ker, bare jeg kunne skrive på et eller andet. Og
der gik lige et halvt minut, så brækkede jeg
mig ud over det hele. Ud over operationssåret
med tuben i halsen, og var rigtig dårlig, krid-
hvid og bleg. IP-E
Hjemsendt for tidligt
Jeg skulle have en abort, og jeg kunne ikke
abortere, og jeg blev meget dårlig, fordi jeg
for det første mistede væske og for det andet
mistede blod. De gjorde egentlig ikke andet
end at fortælle mig, at jeg ikke havde abor-
teret endnu, og beholdt mig til observation
natten over. Og så sendte de mig hjem. Og så
kom jeg så på hospitalet igen 4 dage efter med
en blodprocent på 3,6 og måtte have 4 poser
blod. Jeg var sådan rimelig væk fra omverde-
nen, for jeg havde tabt så meget blod, at jeg
ikke rigtig ænsede noget. Jeg lignede et spø-
gelse. De burde næsten vide, at jeg kom til at
tabe mere blod. Så der føler jeg måske, at de
•
•
60 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 61
ikke har været opmærksomme nok. Det har
været rutine. IP-F
Organisatoriske fejl
En patient oplever en række fejl, som han karak-
terisere som værende processuel og af organisa-
torisk karakter. Fx at han blev bebrejdet, at han
ikke mødte op til ambulant kontrol, hvilket han
var forhindret i pga., at han var indlagt på en an-
den afdeling på Rigshospitalet.
“Og så kommer jeg næste dag og så kan de
ikke bare give en almindelig undskyldning,
det er skide irriterende. De kunne i det mind-
ste have sagt undskyld for, at det var glippet”.
IP-K
Han oplevede desuden, at personalet på ambula-
toriet arbejdede dårligt sammen, og skyldte skyl-
den på hinanden.
“Der er et eller andet galt i deres strukturorga-
nisation og deres måde at kommunikere på”.
IP-K
Administrativ fejl
Den fejl, jeg har haft på RH, er mangel på pa-
pirer og information om at komme videre på
rygskolen. For det første var papirerne ikke
blevet sendt, da jeg henvendte mig. Og så
havde de jo så sendt dem til Glostrup hospi-
tal, men vi hører til Herlev. Da jeg ikke havde
hørt noget efter 8-10 dage, så ringede jeg igen.
Så kunne de ikke finde nogen papirer. Og så
måtte jeg så vente yderligere 8 dage. Men der
gik altså 4 uger. Så det er lidt ærgerligt, at der
går så længe, før man kommer i gang. IP-H
•
•
•
Fejl sket i koordination med andet sygehus
Jeg synes, der er gået noget galt allerede ved
forforløbet, som jeg synes, er meget graveren-
de. Man har bygget det op i H:S, så Bispebjerg
er der, man laver forundersøgelse, og så over-
fører de så patient og papirer her indtil Rigs-
hospitalet med henblik på operation. Og der
var jeg til en overlægesamtale sammen med
min bror og datter, det er lidt vigtigt at nævne,
for vi er 3, der hører det samme.
Til samtalen får jeg at vide, at jeg er oplagt til at
få en hjerteoperation. Så han må videresende
papirerne til Rigshospitalet og vi får alle 3 en
opfattelse af, at nu er jeg visiteret til en hjerte-
klap-operation. Så oplever jeg jo, at nu begyn-
der ventetiden, som jeg ved, er ca. 14 dage. Det
viser sig, at det ikke er tilfældet, fordi Bispe-
bjerg ikke har visitationsret til operation. Det
er kun Rigshospitalet, der har. Og der følte jeg
mig meget i klemme i nogle uger der, og blev
dybt frustreret, fordi jeg sad og havde det dår-
ligere og dårligere, og kunne mindre og min-
dre. Så der måtte jeg så ringe rundt, bl.a. ringe
tilbage til overlægen og sige, hvad er det her
for noget, for jeg er havnet i et medicinsk regi,
og det undrer mig jo dybt, når jeg er indstil-
let til kirurgisk behandling. Og det viser sig så,
at Rigshospitalet har råderet over patienten og
kan selv bestemme, hvilken afdeling de vil have
dem i, hvornår de vil operere eller ikke operere.
Og det er meget, meget frustrerende som pa-
tient ikke at få det at vide, så jeg kan komme
videre i mit liv. IP-I
•
62 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 63
Tabellerne er opdelt i baggrundsvariable med op-
lysninger om fordelingen af patienter for hen-
holdsvis indlæggelsesform (akut/planlagt), køn,
alder, indlæggelsestid, overflytninger, og hvem
der har besvaret spørgsmålene. Resultaterne er
opgjort for Rigshospitalet som helhed og for de
enkelte centre. Herefter følger tabeller med resul-
tater fra telefonsurvey og fra journalaudit.
Øverst i tabellernes vandrette rækker fremgår
antal besvarelser i alt sammen med den procent-
vise svarfordeling for det pågældende spørgsmål
på Rigshospitalet. De vandrette rækker summe-
rer til 100 %. Herunder fremgår på samme måde
de enkelte centres resultater.
Resultatet for Rigshospitalet er vægtet i forhold
det faktiske antal udskrivelser på de enkelte centre
i perioden 21. august til 17. september 2005, som
opfylder udtrækskriterierne. Dette sikrer, at store
centre indgår med en større vægt end små centre
således, at resultaterne giver et reelt billede af pa-
tienternes oplevelser på Rigshospitalet.
bilag 6: læsevejledning til tabeller
62 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 63
bilag 7: Tabeller
baggrundsvariable
Køn
antal Kvinde Mand
% %
rigshospitalet 299 53,9 46,1
Abdominalcentret 51 41,2 58,8
Finsencentret 49 67,3 32,7
Hjertecentret 55 38,2 61,8
HovedOrtoCentret 51 56,9 43,1
Juliane Marie Centret 35 65,7 34,3
Neurocentret 58 48,3 51,7
aldersgruppe
antal 0-19 år 20-39 år 40-59 år 60-79 år 80+ år
% % % % %
rigshospitalet 299 18,5 17,5 27,3 33,9 2,8
Abdominalcentret 51 2,0 19,6 45,1 33,3 0,0
Finsencentret 49 0,0 18,4 26,5 55,1 0,0
Hjertecentret 55 0,0 5,5 34,5 52,7 7,3
HovedOrtoCentret 51 23,5 21,6 23,5 29,4 2,0
Juliane Marie Centret 35 68,6 20,0 2,9 5,7 2,9
Neurocentret 58 3,4 13,8 39,7 34,5 8,6
Indlæggelsesform
antal akut Planlagt
% %
rigshospitalet 299 31,6 68,4
Abdominalcentret 51 47,1 52,9
Finsencentret 49 36,7 63,3
Hjertecentret 55 18,2 81,8
HovedOrtoCentret 51 15,7 84,3
Juliane Marie Centret 35 48,6 51,4
Neurocentret 58 27,6 72,4
64 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 65
antal sengedage (grupperet)
antal 1-2 dage 3-7 dage 8-14 dage 15+ dage
% % % %
rigshospitalet 299 40,2 33,9 17,2 8,7
Abdominalcentret 51 37,3 23,5 27,5 11,8
Finsencentret 49 49,0 34,7 6,1 10,2
Hjertecentret 55 23,6 40,0 21,8 14,5
HovedOrtoCentret 51 49,0 27,5 19,6 3,9
Juliane Marie Centret 35 42,9 37,1 11,4 8,6
Neurocentret 58 25,9 55,2 13,8 5,2
overflytninger
antal Ingen 1 eller flere
% %
rigshospitalet 299 85,6 14,4
Abdominalcentret 51 90,2 9,8
Finsencentret 49 93,9 6,1
Hjertecentret 55 47,3 52,7
HovedOrtoCentret 51 92,2 7,8
Juliane Marie Centret 35 88,6 11,4
Neurocentret 58 96,6 3,4
respondent
antal Patienten selv en pårørende
% %
rigshospitalet 299 83,9 16,1
Abdominalcentret 51 98,0 2,0
Finsencentret 49 100,0 0,0
Hjertecentret 55 98,2 1,8
HovedOrtoCentret 51 80,4 19,6
Juliane Marie Centret 35 45,7 54,3
Neurocentret 58 87,9 12,1
64 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 65
Telefonsurvey
1. oplevede du, at der var én læge på afdelingen, der havde særligt ansvar for din behandling?
antal ja nej Ved ikke
% % %
rigshospitalet 299 54,7 44,1 1,2
Abdominalcentret 51 47,1 51,0 2,0
Finsencentret 49 51,0 49,0 0,0
Hjertecentret 55 70,9 25,5 3,6
HovedOrtoCentret 51 54,9 45,1 0,0
Juliane Marie Centret 35 48,6 51,4 0,0
Neurocentret 58 62,1 34,5 3,4
2. hvordan oplevede du muligheden for at tale med en læge om din behandling, når du havde behov for det?
antal Virkelig god god dårlig Virkelig dårlig
% % % %
rigshospitalet 247 35,1 52,0 9,1 3,8
Abdominalcentret 45 33,3 57,8 4,4 4,4
Finsencentret 39 46,2 41,0 10,3 2,6
Hjertecentret 44 36,4 59,1 4,5 0,0
HovedOrtoCentret 38 28,9 52,6 10,5 7,9
Juliane Marie Centret 31 38,7 51,6 9,7 0,0
Neurocentret 50 28,0 48,0 18,0 6,0
3. oplevede du, at der var én sygeplejerske på afdelingen, der havde særligt ansvar for din pleje?
antal ja nej Ved ikke
% % %
rigshospitalet 299 61,3 36,7 1,9
Abdominalcentret 51 56,9 39,2 3,9
Finsencentret 49 63,3 36,7 0,0
Hjertecentret 55 74,5 23,6 1,8
HovedOrtoCentret 51 43,1 54,9 2,0
Juliane Marie Centret 35 82,9 14,3 2,9
Neurocentret 58 58,6 41,4 0,0
4. hvordan oplevede du muligheden for at tale med en sygeplejerske om din pleje, når du havde behov for det?
antal Virkelig god god dårlig Virkelig dårlig
% % % %
rigshospitalet 275 52,7 39,5 5,5 2,3
Abdominalcentret 41 48,8 46,3 0,0 4,9
Finsencentret 46 60,9 34,8 4,3 0,0
Hjertecentret 53 52,8 47,2 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 48 52,1 33,3 10,4 4,2
Juliane Marie Centret 35 51,4 42,9 5,7 0,0
Neurocentret 52 50,0 34,6 11,5 3,8
66 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 67
5. hvordan synes du, at du blev informeret om din sygdom, og hvad du kunne forvente dig af behandlingen, mens du var indlagt?
antal Virkelig godt godt dårligt Virkelig dårligt
% % % %
rigshospitalet 280 40,4 47,5 9,7 2,4
Abdominalcentret 49 32,7 49,0 16,3 2,0
Finsencentret 44 43,2 56,8 0,0 0,0
Hjertecentret 54 46,3 46,3 7,4 0,0
HovedOrtoCentret 46 39,1 47,8 8,7 4,3
Juliane Marie Centret 34 41,2 44,1 14,7 0,0
Neurocentret 53 43,4 35,8 11,3 9,4
6. blev du på forhånd informeret om mulige komplikationer og bivirkninger ved din behandling?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 270 78,8 21,2
Abdominalcentret 43 60,5 39,5
Finsencentret 43 88,4 11,6
Hjertecentret 54 77,8 22,2
HovedOrtoCentret 49 79,6 20,4
Juliane Marie Centret 28 89,3 10,7
Neurocentret 53 77,4 22,6
7. oplevede du, at der skete fejl, mens du var indlagt på rigshospitalet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 20,9 79,1
Abdominalcentret 51 25,5 74,5
Finsencentret 49 28,6 71,4
Hjertecentret 55 9,1 90,9
HovedOrtoCentret 51 15,7 84,3
Juliane Marie Centret 35 25,7 74,3
Neurocentret 58 22,4 77,6
8a. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at du fik en forkert diagnose?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 1,5 98,5
Abdominalcentret 51 0,0 100,0
Finsencentret 49 0,0 100,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 8,6 91,4
Neurocentret 58 0,0 100,0
66 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 67
8b. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at du fik forkert behandling?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 3,1 96,9
Abdominalcentret 51 5,9 94,1
Finsencentret 49 2,0 98,0
Hjertecentret 55 1,8 98,2
HovedOrtoCentret 51 2,0 98,0
Juliane Marie Centret 35 5,7 94,3
Neurocentret 58 0,0 100,0
8c. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at du fik udleveret forkert medicin?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 3,6 96,4
Abdominalcentret 51 3,9 96,1
Finsencentret 49 4,1 95,9
Hjertecentret 55 5,5 94,5
HovedOrtoCentret 51 2,0 98,0
Juliane Marie Centret 35 5,7 94,3
Neurocentret 58 0,0 100,0
8d. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at der opstod skade under operation?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 3,1 96,9
Abdominalcentret 51 3,9 96,1
Finsencentret 49 2,0 98,0
Hjertecentret 55 1,8 98,2
HovedOrtoCentret 51 3,9 96,1
Juliane Marie Centret 35 2,9 97,1
Neurocentret 58 3,4 96,6
8e. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede du forkerte/upræcise resultater fra laboratoriet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 1,0 99,0
Abdominalcentret 51 2,0 98,0
Finsencentret 49 4,1 95,9
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 0,0 100,0
68 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 69
8f. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede at der forekom en administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 7,2 92,8
Abdominalcentret 51 11,8 88,2
Finsencentret 49 16,3 83,7
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 3,9 96,1
Juliane Marie Centret 35 5,7 94,3
Neurocentret 58 5,2 94,8
8g. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 2,0 98,0
Abdominalcentret 51 3,9 96,1
Finsencentret 49 8,2 91,8
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 0,0 100,0
8h. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl i forbindelse med genoptræning?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 0,7 99,3
Abdominalcentret 51 2,0 98,0
Finsencentret 49 0,0 100,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 3,4 96,6
8i. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl i forbindelse med undersøgelser?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 3,0 97,0
Abdominalcentret 51 3,9 96,1
Finsencentret 49 4,1 95,9
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 2,0 98,0
Juliane Marie Centret 35 5,7 94,3
Neurocentret 58 1,7 98,3
68 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 69
8j. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede fejl i forbindelse med plejen?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 4,8 95,2
Abdominalcentret 51 3,9 96,1
Finsencentret 49 4,1 95,9
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 5,9 94,1
Juliane Marie Centret 35 8,6 91,4
Neurocentret 58 5,2 94,8
8k. oplevede du, at der skete en eller flere af følgende fejl? oplevede andre fejl?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 7,7 92,3
Abdominalcentret 51 7,8 92,2
Finsencentret 49 10,2 89,8
Hjertecentret 55 3,6 96,4
HovedOrtoCentret 51 7,8 92,2
Juliane Marie Centret 35 5,7 94,3
Neurocentret 58 12,1 87,9
8l. hvilke andre fejl? Infektion?(læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 0,0 100,0
Abdominalcentret 51 0,0 100,0
Finsencentret 49 0,0 100,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 0,0 100,0
8m. hvilke andre fejl? faldskader mens patienten var indlagt?(læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 0,0 100,0
Abdominalcentret 51 0,0 100,0
Finsencentret 49 0,0 100,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 0,0 100,0
70 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 71
8n. hvilke andre fejl? Unødig ventetid?(læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 1,3 98,7
Abdominalcentret 51 2,0 98,0
Finsencentret 49 2,0 98,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 2,0 98,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 1,7 98,3
8o. hvilke andre fejl? forkert kost mens patienten var indlagt?(læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 0,3 99,7
Abdominalcentret 51 0,0 100,0
Finsencentret 49 2,0 98,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 0,0 100,0
Neurocentret 58 0,0 100,0
8p. hvilke andre fejl? Åben (læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 5,9 94,1
Abdominalcentret 51 7,8 92,2
Finsencentret 49 4,1 95,9
Hjertecentret 55 3,6 96,4
HovedOrtoCentret 51 7,8 92,2
Juliane Marie Centret 35 2,9 97,1
Neurocentret 58 8,6 91,4
8q. hvilke andre fejl? Ved ikke (læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 299 1,0 99,0
Abdominalcentret 51 0,0 100,0
Finsencentret 49 2,0 98,0
Hjertecentret 55 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 51 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 35 2,9 97,1
Neurocentret 58 1,7 98,3
70 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 71
fejltype for de der har oplevet fejl
antal forkert diagnose
forkert behandling
Udleveret forkert medicin
skade opstået under
operation
forkerte/upræcise
resultater fra laboratorium
% % % % %
rigshospitalet 62 7,2 14,8 17,2 14,8 4,8
Abdominalcentret 13 0,0 23,1 15,3 15,3 7,8
Finsencentret 14 0,0 7,0 14,3 7,0 14,3
Hjertecentret 5 0,0 19,8 60,4 19,8 0,0
HovedOrtoCentret 8 0,0 12,7 12,7 24,8 0,0
Juliane Marie Centret 9 33,5 22,2 22,2 11,3 0,0
Neurocentret 13 0,0 0,0 0,0 15,2 0,0
fejltype for de der har oplevet fejl (fortsat)
administrativ fejl
(bortkommen journal,
fejlregistrering m.v.
fejl ved apparaturet
eller det tekniske udstyr
fejl i forbindelse
med genoptræning
fejl i forbindelse
med undersøgelser
fejl i forbindelse med plejen
anden fejl
% % % % % %
rigshospitalet 34,4 9,6 3,3 14,4 23,0 36,8
Abdominalcentret 46,3 15,3 7,8 15,3 15,3 30,6
Finsencentret 57,0 28,7 0,0 14,3 14,3 35,7
Hjertecentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 39,6
HovedOrtoCentret 24,8 0,0 0,0 12,7 37,6 49,7
Juliane Marie Centret 22,2 0,0 0,0 22,2 33,5 22,2
Neurocentret 23,2 0,0 15,2 7,6 23,2 54,0
72 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 73
9. af de fejl, du har nævnt, hvilken fejl vurderer du er den mest alvorlige?
antal forkert diagnose
forkert behandling
Udleveret forkert medicin
skade opstået under
operation
forkerte/upræcise
resultater fra laboratorium
% % % % %
rigshospitalet 62 5,7 4,6 11,1 16,5 1,1
Abdominalcentret 13 0,0 15,4 7,7 15,4 0,0
Finsencentret 14 0,0 0,0 14,3 7,1 7,1
Hjertecentret 5 0,0 0,0 40,0 20,0 0,0
HovedOrtoCentret 8 0,0 0,0 0,0 25,0 0,0
Juliane Marie Centret 9 33,3 11,1 11,1 11,1 0,0
Neurocentret 13 0,0 0,0 0,0 15,4 0,0
9. af de fejl, du har nævnt, hvilken fejl vurderer du er den mest alvorlig (fortsat)
administrativ fejl
(bortkommen journal,
fejlregistrering m.v.
fejl ved apparaturet
eller det tekniske udstyr
fejl i forbindelse
med genoptræning
fejl i forbindelse
med undersøgelser
fejl i forbindelse med plejen
den anden fejl som du beskrev
% % % % % %
rigshospitalet 19,3 1,1 0,7 3,3 6,6 30,0
Abdominalcentret 30,8 0,0 0,0 0,0 0,0 30,8
Finsencentret 50,0 7,1 0,0 0,0 0,0 14,3
Hjertecentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 40,0
HovedOrtoCentret 12,5 0,0 0,0 12,5 12,5 37,5
Juliane Marie Centret 11,1 0,0 0,0 0,0 11,1 11,1
Neurocentret 7,7 0,0 7,7 0,0 15,4 53,8
10. hvor alvorlig vurderer du, at fejlen er?
antal Meget alvorlig alvorlig Mindre alvorlig slet ikke alvorlig
% % % %
rigshospitalet 59 28,3 22,3 41,3 8,1
Abdominalcentret 13 23,1 15,4 46,2 15,4
Finsencentret 14 28,6 42,9 28,6 0,0
Hjertecentret 4 50,0 0,0 50,0 0,0
HovedOrtoCentret 8 12,5 12,5 62,5 12,5
Juliane Marie Centret 8 37,5 37,5 12,5 12,5
Neurocentret 12 33,3 33,3 33,3 0,0
72 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 73
11a. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? fik du en funktionsnedsættelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 7,2 92,8
Abdominalcentret 13 7,7 92,3
Finsencentret 14 7,1 92,9
Hjertecentret 5 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 8 12,5 87,5
Juliane Marie Centret 9 0,0 100,0
Neurocentret 13 15,4 84,6
11b. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? blev din indlæggelse forlænget?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 13,9 86,1
Abdominalcentret 13 15,4 84,6
Finsencentret 14 14,3 85,7
Hjertecentret 5 40,0 60,0
HovedOrtoCentret 8 12,5 87,5
Juliane Marie Centret 9 0,0 100,0
Neurocentret 13 0,0 100,0
11c. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? blev du indlagt igen?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 5,1 94,9
Abdominalcentret 13 7,7 92,3
Finsencentret 14 7,1 92,9
Hjertecentret 5 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 8 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 9 11,1 88,9
Neurocentret 13 7,7 92,3
11d. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? skulle du gå i ambulant behandling?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 4,6 95,4
Abdominalcentret 13 7,7 92,3
Finsencentret 14 0,0 100,0
Hjertecentret 5 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 8 12,5 87,5
Juliane Marie Centret 9 0,0 100,0
Neurocentret 13 0,0 100,0
74 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 75
11e. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? Åben
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 42,3 57,7
Abdominalcentret 13 30,8 69,2
Finsencentret 14 57,1 42,9
Hjertecentret 5 20,0 80,0
HovedOrtoCentret 8 37,5 62,5
Juliane Marie Centret 9 55,6 44,4
Neurocentret 13 61,5 38,5
11f. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? der var ingen konsekvenser/følger (læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 35,7 64,3
Abdominalcentret 13 53,8 46,2
Finsencentret 14 14,3 85,7
Hjertecentret 5 60,0 40,0
HovedOrtoCentret 8 25,0 75,0
Juliane Marie Centret 9 44,4 55,6
Neurocentret 13 15,4 84,6
11g. hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? Ved ikke (læses ikke op)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 62 2,6 97,4
Abdominalcentret 13 0,0 100,0
Finsencentret 14 7,1 92,9
Hjertecentret 5 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 8 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 9 0,0 100,0
Neurocentret 13 15,4 84,6
12. har du stadig mén som en konsekvens eller følge af fejlen?
antal ja, alvorlige mén ja, men kun mindre alvorlige mén
nej, næsten ingen mén
nej, slet ingen mén
% % % %
rigshospitalet 59 6,5 9,9 0,8 82,8
Abdominalcentret 13 7,7 7,7 0,0 84,6
Finsencentret 13 15,4 0,0 0,0 84,6
Hjertecentret 4 0,0 0,0 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 8 0,0 12,5 0,0 87,5
Juliane Marie Centret 9 11,1 22,2 0,0 66,7
Neurocentret 12 8,3 16,7 8,3 66,7
74 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 75
13. hvordan blev du gjort bekendt med fejlen?
antal jeg opdagede selv fejlen
lægen/personalet opdagede fejlen
Mine pårørende opdagede fejlen
andre opdagede fejlen
% % % %
rigshospitalet 60 62,6 22,6 14,8 0,0
Abdominalcentret 12 75,0 25,0 0,0 0,0
Finsencentret 14 85,7 14,3 0,0 0,0
Hjertecentret 5 20,0 40,0 40,0 0,0
HovedOrtoCentret 8 50,0 25,0 25,0 0,0
Juliane Marie Centret 9 66,7 22,2 11,1 0,0
Neurocentret 12 91,7 0,0 8,3 0,0
14. hvornår blev fejlen opdaget?
antal Mens jeg var indlagt efter jeg var udskrevet
% %
rigshospitalet 56 82,4 17,6
Abdominalcentret 12 83,3 16,7
Finsencentret 12 91,7 8,3
Hjertecentret 5 100,0 0,0
HovedOrtoCentret 8 75,0 25,0
Juliane Marie Centret 8 75,0 25,0
Neurocentret 11 72,7 27,3
15. hvordan synes du, at personalet har taget hånd om fejlen, efter den blev opdaget?
antal Virkelig godt godt dårligt Virkelig dårligt
% % % %
rigshospitalet 48 29,2 26,4 35,1 9,3
Abdominalcentret 12 33,3 25,0 25,0 16,7
Finsencentret 12 8,3 41,7 33,3 16,7
Hjertecentret 4 50,0 50,0 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 4 25,0 0,0 75,0 0,0
Juliane Marie Centret 6 33,3 33,3 16,7 16,7
Neurocentret 10 30,0 30,0 30,0 10,0
76 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 77
16. hvad var efter din vurdering hovedårsagen til fejlen?
antal at informationen fra personalet på
afdelingen var dårlig
at samarbejdet mellem
personalet på afdelingen var
dårligt
at samarbejdet med personalet
på andre afdelinger var
dårligt
at samarbejdet med personalet
på andre sygehuse var
dårligt
at personalet havde for travlt
% % % % %
rigshospitalet 47 9,8 9,5 3,9 0,0 9,6
Abdominalcentret 9 11,1 0,0 22,2 0,0 0,0
Finsencentret 8 12,5 12,5 0,0 0,0 37,5
Hjertecentret 3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 7 14,3 28,6 0,0 0,0 0,0
Juliane Marie Centret 8 12,5 0,0 0,0 0,0 12,5
Neurocentret 12 0,0 0,0 0,0 0,0 16,7
16. hvad var efter din vurdering hovedårsagen til fejlen (fortsat)
at personalet virkede
uinteresseret i mig som
person
at personalet undlod at vise
medfølelse
at personalet var for dårligt
uddannede
at der var problemer
med teknikken/apparaturet
at udskrivelsen
skete for hurtigt i
forhold til mit helbred
På grund af dårlig hygiejne
andet
% % % % % % %
rigshospitalet 3,8 0,0 2,9 0,0 0,0 0,0 60,5
Abdominalcentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 66,7
Finsencentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 37,5
Hjertecentret 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 42,9
Juliane Marie Centret 0,0 0,0 12,5 0,0 0,0 0,0 62,5
Neurocentret 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 0,0 75,0
76 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 77
17. I hvilken forbindelse skete fejlen?
antal overflytning fra andet sygehus
overflytning fra anden
afdeling/afsnit på rigshospitalet
Vagtskifte Travlhed blandt personalet fx i
forbindelse med modtagelsen
% % % %
rigshospitalet 47 1,2 5,7 10,3 4,1
Abdominalcentret 10 0,0 0,0 10,0 0,0
Finsencentret 13 7,7 0,0 0,0 0,0
Hjertecentret 5 0,0 0,0 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 6 0,0 16,7 16,7 0,0
Juliane Marie Centret 6 0,0 0,0 16,7 16,7
Neurocentret 7 0,0 14,3 14,3 14,3
17. I hvilken forbindelse skete fejlen (fortsat)
stuegang operation Medicinering blodprøver/blod-transfusion mv.
Plejen
% % % % %
rigshospitalet 3,5 16,2 4,2 1,2 0,0
Abdominalcentret 20,0 20,0 10,0 0,0 0,0
Finsencentret 0,0 0,0 15,4 7,7 0,0
Hjertecentret 0,0 20,0 0,0 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0
Juliane Marie Centret 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0
Neurocentret 0,0 28,6 0,0 0,0 0,0
17. I hvilken forbindelse skete fejlen (fortsat)
Udskrivelsen andet før indlæggelse på rigshospitalet
Under indlæggelse på andet sygehus
% % % %
rigshospitalet 1,3 49,2 1,8 1,2
Abdominalcentret 0,0 30,0 10,0 0,0
Finsencentret 0,0 61,5 0,0 7,7
Hjertecentret 0,0 80,0 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 0,0 50,0 0,0 0,0
Juliane Marie Centret 0,0 50,0 0,0 0,0
Neurocentret 14,3 14,3 0,0 0,0
18. har du klaget eller overvejet at klage over fejlen?
antal ja, jeg har klaget nej, men jeg overvejer at klage
nej, jeg vil ikke klage
% % %
rigshospitalet 61 9,9 17,6 72,4
Abdominalcentret 13 15,4 15,4 69,2
Finsencentret 14 28,6 14,3 57,1
Hjertecentret 5 0,0 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 8 0,0 25,0 75,0
Juliane Marie Centret 9 11,1 22,2 66,7
Neurocentret 12 8,3 25,0 66,7
78 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 79
19. Kunne fejlen efter din vurdering have været undgået?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 55 89,8 10,2
Abdominalcentret 12 75,0 25,0
Finsencentret 13 76,9 23,1
Hjertecentret 3 100,0 0,0
HovedOrtoCentret 7 100,0 0,0
Juliane Marie Centret 8 87,5 12,5
Neurocentret 12 100,0 0,0
20. havde du en afsluttende samtale med en læge eller en sygeplejerske, inden du blev udskrevet fra afdelingen?
antal ja nej Ved ikke
% % %
rigshospitalet 299 73,1 22,4 4,5
Abdominalcentret 51 58,8 31,4 9,8
Finsencentret 49 63,3 28,6 8,2
Hjertecentret 55 92,7 3,6 3,6
HovedOrtoCentret 51 72,5 25,5 2,0
Juliane Marie Centret 35 82,9 17,1 0,0
Neurocentret 58 70,7 24,1 5,2
21. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette lægelige behandling?
antal I høj grad I nogen grad I mindre grad slet ikke
% % % %
rigshospitalet 294 82,2 14,0 3,5 0,3
Abdominalcentret 51 82,4 13,7 3,9 0,0
Finsencentret 48 79,2 16,7 4,2 0,0
Hjertecentret 53 88,7 9,4 1,9 0,0
HovedOrtoCentret 50 82,0 14,0 4,0 0,0
Juliane Marie Centret 35 85,7 11,4 2,9 0,0
Neurocentret 57 71,9 21,1 3,5 3,5
22. I hvilken grad har du tillid til, at du har fået den rette sygeplejefaglige behandling?
antal I høj grad I nogen grad I mindre grad slet ikke
% % % %
rigshospitalet 294 69,4 24,5 5,6 0,5
Abdominalcentret 50 72,0 26,0 0,0 2,0
Finsencentret 47 68,1 25,5 6,4 0,0
Hjertecentret 53 88,7 11,3 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 51 60,8 27,5 11,8 0,0
Juliane Marie Centret 35 65,7 31,4 2,9 0,0
Neurocentret 58 69,0 19,0 10,3 1,7
78 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 79
23. hvad er dit samlede indtryk af indlæggelsen på afdelingen?
antal Virkelig godt godt dårligt Virkelig dårligt
% % % %
rigshospitalet 295 44,7 47,7 5,4 2,2
Abdominalcentret 51 39,2 51,0 5,9 3,9
Finsencentret 47 51,1 42,6 6,4 0,0
Hjertecentret 55 61,8 38,2 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 50 42,0 50,0 4,0 4,0
Juliane Marie Centret 35 37,1 57,1 5,7 0,0
Neurocentret 57 40,4 40,4 14,0 5,3
80 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 81
journalaudit Trin 1
1. Var der en ikke-planlagt overflyttelse til intensiv afdeling/overvågning (pga. komplikationer/utilsigtede hændelser)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 3,2 96,8
Abdominalcentret 46 0,0 100,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 52 3,8 96,2
HovedOrtoCentret 45 4,4 95,6
Juliane Marie Centret 31 6,5 93,5
Neurocentret 49 4,1 95,9
2. er patienten overflyttet akut fra et andet somatisk sygehus?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 8,6 91,4
Abdominalcentret 48 8,3 91,7
Finsencentret 41 7,3 92,7
Hjertecentret 51 15,7 84,3
HovedOrtoCentret 45 2,2 97,8
Juliane Marie Centret 31 12,9 87,1
Neurocentret 47 10,6 89,4
3. Var der en planlagt overførelse fra en anden klinik på rigshospitalet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 265 8,7 91,3
Abdominalcentret 47 4,3 95,7
Finsencentret 41 9,8 90,2
Hjertecentret 52 13,5 86,5
HovedOrtoCentret 45 8,9 91,1
Juliane Marie Centret 31 9,7 90,3
Neurocentret 49 6,1 93,9
4. Var der en akut overførelse fra en anden klinik på rigshospitalet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 265 4,4 95,6
Abdominalcentret 48 2,1 97,9
Finsencentret 40 7,5 92,5
Hjertecentret 53 5,7 94,3
HovedOrtoCentret 45 2,2 97,8
Juliane Marie Centret 30 3,3 96,7
Neurocentret 49 10,2 89,8
80 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 81
5. Var der en planlagt overførelse fra et andet somatisk sygehus?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 265 4,7 95,3
Abdominalcentret 48 6,3 93,8
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 53 9,4 90,6
HovedOrtoCentret 45 4,4 95,6
Juliane Marie Centret 30 3,3 96,7
Neurocentret 49 6,1 93,9
6. havde patienten en lægelig/team kontaktperson under indlæggelsen?
antal ja nej Ikke angivet
% % %
rigshospitalet 263 15,8 0,3 83,9
Abdominalcentret 47 6,4 0,0 93,6
Finsencentret 40 45,0 0,0 55,0
Hjertecentret 52 0,0 1,9 98,1
HovedOrtoCentret 45 11,1 0,0 88,9
Juliane Marie Centret 31 22,6 0,0 77,4
Neurocentret 48 8,3 0,0 91,7
7. havde patienten en sygeplejefaglig/team kontaktperson under indlæggelsen?
antal ja nej Ikke angivet
% % %
rigshospitalet 264 20,1 0,0 79,9
Abdominalcentret 47 38,3 0,0 61,7
Finsencentret 40 30,0 0,0 70,0
Hjertecentret 53 7,5 0,0 92,5
HovedOrtoCentret 44 0,0 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 32,3 0,0 67,7
Neurocentret 49 22,4 0,0 77,6
8. har patienten fået information om komplikationer og bivirkninger (informeret samtykke)?
antal ja nej, fremgår ikke af journalen
% %
rigshospitalet 267 70,9 29,1
Abdominalcentret 48 66,7 33,3
Finsencentret 40 85,0 15,0
Hjertecentret 53 79,2 20,8
HovedOrtoCentret 46 65,2 34,8
Juliane Marie Centret 31 64,5 35,5
Neurocentret 49 69,4 30,6
82 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 83
9. Var der en eller flere utilsigtede hændelser, eller komplikationer?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 265 40,6 59,4
Abdominalcentret 49 30,6 69,4
Finsencentret 41 22,0 78,0
Hjertecentret 52 36,5 63,5
HovedOrtoCentret 45 55,6 44,4
Juliane Marie Centret 31 41,9 58,1
Neurocentret 47 53,2 46,8
Var der en utilsigtet hændelse? (renset for komplikationer)
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 26,6 73,4
Abdominalcentret 49 24,5 75,5
Finsencentret 40 20,0 80,0
Hjertecentret 50 12,0 88,0
HovedOrtoCentret 46 37,0 63,0
Juliane Marie Centret 31 22,6 77,4
Neurocentret 47 42,6 57,4
82 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 83
journalaudit trin 2
1. angiv antallet af utilsigtede hændelser, eller komplikationer?
antal 1 2 3 4 5
% % % % %
rigshospitalet 105 62,6 20,8 9,7 6,2 0,7
Abdominalcentret 15 46,7 33,3 20,0 0,0 0,0
Finsencentret 8 87,5 12,5 0,0 0,0 0,0
Hjertecentret 17 70,6 23,5 0,0 5,9 0,0
HovedOrtoCentret 27 40,7 29,6 18,5 11,1 0,0
Juliane Marie Centret 13 84,6 0,0 7,7 7,7 0,0
Neurocentret 25 60,0 20,0 0,0 12,0 8,0
2. opstod en eller flere af de utilsigtede hændelser på rigshospitalet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 101 94,4 5,6
Abdominalcentret 13 76,9 23,1
Finsencentret 8 100,0 0,0
Hjertecentret 17 100,0 0,0
HovedOrtoCentret 26 100,0 0,0
Juliane Marie Centret 13 100,0 0,0
Neurocentret 24 83,3 16,7
4. Var den utilsigtede hændelse resultatet af en diagnostisk fejl (forkert og/eller for sen diagnose)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 261 0,8 99,2
Abdominalcentret 48 2,1 97,9
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 2,0 98,0
HovedOrtoCentret 45 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 47 2,1 97,9
5. er der bemærkninger i journalen, der indikerer eller tyder på, at behandling/pleje forårsagede skaden/hændelsen?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 261 6,7 93,3
Abdominalcentret 49 10,2 89,8
Finsencentret 40 2,5 97,5
Hjertecentret 49 4,1 95,9
HovedOrtoCentret 45 6,7 93,3
Juliane Marie Centret 31 9,7 90,3
Neurocentret 47 6,4 93,6
84 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 85
6. Var det en lægemiddel-relateret utilsigtet hændelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 260 11,0 89,0
Abdominalcentret 48 6,3 93,8
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 14,0 86,0
HovedOrtoCentret 46 19,6 80,4
Juliane Marie Centret 31 12,9 87,1
Neurocentret 45 6,7 93,3
7. Var der en ikke-planlagt fjernelse, skade eller udbedring af organskade i forbindelse med operation eller invasiv procedure/undersøgelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 261 1,6 98,4
Abdominalcentret 49 2,0 98,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 2,0 98,0
HovedOrtoCentret 45 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 3,2 96,8
Neurocentret 46 4,3 95,7
8. Var den utilsigtede hændelse relateret til en operation eller optrådte den i postoperative periode (30 dage)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 17,8 82,2
Abdominalcentret 49 14,3 85,7
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 20,0 80,0
HovedOrtoCentret 46 28,3 71,7
Juliane Marie Centret 31 16,1 83,9
Neurocentret 47 25,5 74,5
9. Var der hjertestop, respirationsstop eller lav apgar score?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 104 0,0 100,0
Abdominalcentret 15 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 17 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 26 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 13 0,0 100,0
Neurocentret 25 0,0 100,0
84 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 85
10. Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkerte/upræcise resultater fra laboratorium?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 0,0 100,0
Abdominalcentret 49 0,0 100,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 46 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 47 0,0 100,0
11 a. Var den utilsigtede hændelse resultatet af: Mangelfuld ordination/udførelse af indicerede prøver?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 105 4,0 96,0
Abdominalcentret 15 0,0 100,0
Finsencentret 8 12,5 87,5
Hjertecentret 17 11,8 88,2
HovedOrtoCentret 27 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 13 0,0 100,0
Neurocentret 25 4,0 96,0
11 b. Var den utilsigtede hændelse resultatet af: Mangelfuld handling pga. fund eller prøvesvar?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 105 0,0 100,0
Abdominalcentret 15 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 17 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 13 0,0 100,0
Neurocentret 25 0,0 100,0
11 c. Var den utilsigtede hændelse resultatet af: anvendelse af uhensigtsmæssige eller forældede, diagnostiske test?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 101 0,0 100,0
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 17 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 26 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 13 0,0 100,0
Neurocentret 23 0,0 100,0
86 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 87
12. Var den utilsigtede hændelse resultatet af administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 262 7,2 92,8
Abdominalcentret 49 4,1 95,9
Finsencentret 40 17,5 82,5
Hjertecentret 50 4,0 96,0
HovedOrtoCentret 45 4,4 95,6
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 47 21,3 78,7
13. Var den utilsigtede hændelse resultatet af teknisk fejl/udstyrssvigt?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 3,4 96,6
Abdominalcentret 49 2,0 98,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 4,0 96,0
HovedOrtoCentret 46 4,3 95,7
Juliane Marie Centret 31 6,5 93,5
Neurocentret 47 2,1 97,9
14. er der efter dit bedste skøn tegn på, at genoptræning af patienten har forårsaget patientens skade/hændelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 0,0 100,0
Abdominalcentret 49 0,0 100,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 46 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 47 0,0 100,0
15. Var den utilsigtede hændelse resultatet af fejl i forbindelse med undersøgelser?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 259 0,6 99,4
Abdominalcentret 49 0,0 100,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 44 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 45 6,7 93,3
86 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 87
16. Var den utilsigtede hændelse relateret til en ikke-operativ procedure (f.eks. i forbindelse med endoskopi eller hjertekataterisation)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 105 5,2 94,8
Abdominalcentret 15 6,7 93,3
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 17 11,8 88,2
HovedOrtoCentret 27 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 13 7,7 92,3
Neurocentret 25 12,0 88,0
17. Var den utilsigtede hændelse resultatet af faldskader under patientens indlæggelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 0,6 99,4
Abdominalcentret 49 0,0 100,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 46 2,2 97,8
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 47 0,0 100,0
18. Var den utilsigtede hændelse resultatet af infektion?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 259 5,2 94,8
Abdominalcentret 48 12,5 87,5
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 49 4,1 95,9
HovedOrtoCentret 45 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 9,7 90,3
Neurocentret 46 8,7 91,3
19. Var den utilsigtede hændelse resultatet af unødig ventetid?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 263 2,5 97,5
Abdominalcentret 49 2,0 98,0
Finsencentret 40 2,5 97,5
Hjertecentret 50 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 46 2,2 97,8
Juliane Marie Centret 31 3,2 96,8
Neurocentret 47 6,4 93,6
88 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 89
20. Var den utilsigtede hændelse resultatet af forkert kost under patientens indlæggelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 262 0,0 100,0
Abdominalcentret 48 0,0 100,0
Finsencentret 40 0,0 100,0
Hjertecentret 50 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 46 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 31 0,0 100,0
Neurocentret 47 0,0 100,0
21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en
diagnostisk fejl behandling/pleje lægemiddelrelateret
% % %
rigshospitalet 2,0 16,5 27,1
Abdominalcentret 6,9 33,3 20,6
Finsencentret 0,0 11,4 0,0
Hjertecentret 5,5 11,2 38,4
HovedOrtoCentret 0,0 12,1 35,3
Juliane Marie Centret 0,0 23,2 30,8
Neurocentret 3,9 12,0 12,6
21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en (fortsat)
Ikke planlagt fjernelse, skade eller udbedrelse
af organskade
operation hjertestop forkerte/upræcise resultater
% % % %
rigshospitalet 3,9 43,8 0,0 0,0
Abdominalcentret 6,5 46,7 0,0 0,0
Finsencentret 0,0 0,0 0,0 0,0
Hjertecentret 5,5 54,8 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 0,0 50,9 0,0 0,0
Juliane Marie Centret 7,6 38,4 0,0 0,0
Neurocentret 8,1 47,9 0,0 0,0
21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en (fortsat)
ordination/udførelse af indicerede prøver
Mangelfuld handling pga fund eller prøvesvar
diagnostisk test
% % %
rigshospitalet 3,0 0,0 0,0
Abdominalcentret 0,0 0,0 0,0
Finsencentret 11,4 0,0 0,0
Hjertecentret 11,0 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 0,0 0,0 0,0
Juliane Marie Centret 0,0 0,0 0,0
Neurocentret 3,9 0,0 0,0
88 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 89
21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en (fortsat)
administrativ fejl fejl/udstyrssvigt genoptræning Undersøgelser Ikke-operativ procedure
% % % % %
rigshospitalet 17,7 8,4 0,0 1,5 5,2
Abdominalcentret 13,4 6,5 0,0 0,0 6,5
Finsencentret 79,5 0,0 0,0 0,0 0,0
Hjertecentret 11,0 11,0 0,0 0,0 11,0
HovedOrtoCentret 7,9 7,7 0,0 0,0 0,0
Juliane Marie Centret 0,0 15,5 0,0 0,0 7,6
Neurocentret 40,0 3,9 0,0 12,6 12,0
21. Typer af utilsigtede hændelser for de, der har været udsat for en (fortsat)
faldskade Infektion Unødig ventetid forkert kost
% % % %
rigshospitalet 1,5 12,8 6,2 0,0
Abdominalcentret 0,0 40,8 6,5 0,0
Finsencentret 0,0 0,0 11,4 0,0
Hjertecentret 0,0 11,2 0,0 0,0
HovedOrtoCentret 4,0 0,0 4,0 0,0
Juliane Marie Centret 0,0 23,2 7,6 0,0
Neurocentret 0,0 16,4 12,0 0,0
22. hvad er din faglige vurdering af alvorligheden af den utilsigtede hændelse?
antal scoring 1 scoring 2 scoring 3
% % %
rigshospitalet 105 76,3 22,7 1,0
Abdominalcentret 15 53,3 46,7 0,0
Finsencentret 8 100,0 0,0 0,0
Hjertecentret 17 82,4 17,6 0,0
HovedOrtoCentret 27 81,5 14,8 3,7
Juliane Marie Centret 13 69,2 30,8 0,0
Neurocentret 25 68,0 32,0 0,0
23. resulterede den utilsigtede hændelse i: a. en forlængelse af indlæggelsen?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 105 20,3 79,7
Abdominalcentret 15 40,0 60,0
Finsencentret 8 12,5 87,5
Hjertecentret 17 17,6 82,4
HovedOrtoCentret 27 7,4 92,6
Juliane Marie Centret 13 23,1 76,9
Neurocentret 25 32,0 68,0
90 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 91
24. resulterede den utilsigtede hændelse i: b. ambulante besøg?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 103 15,8 84,2
Abdominalcentret 13 38,5 61,5
Finsencentret 8 12,5 87,5
Hjertecentret 17 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 11,1 88,9
Juliane Marie Centret 13 15,4 84,6
Neurocentret 25 16,0 84,0
25. resulterede den utilsigtede hændelse i: c. en genindlæggelse?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 100 14,1 85,9
Abdominalcentret 11 27,3 72,7
Finsencentret 8 12,5 87,5
Hjertecentret 17 5,9 94,1
HovedOrtoCentret 27 7,4 92,6
Juliane Marie Centret 13 15,4 84,6
Neurocentret 24 20,8 79,2
26. resulterede den/de utilsigtede hændelse i en funktionsnedsættelse på udskrivningstidspunktet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 98 8,2 91,8
Abdominalcentret 13 23,1 76,9
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 15 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 25 8,0 92,0
Juliane Marie Centret 13 7,7 92,3
Neurocentret 24 8,3 91,7
27. hvem opdagede den skadevoldende hændelse, patientskade eller komplikation (som ikke er følger af patientens underliggende sygdom)?
antal Patienten en pårørende lægen Plejeperso-nalet
andre
% % % % %
rigshospitalet 98 32,8 2,2 39,0 10,3 15,7
Abdominalcentret 15 46,7 0,0 40,0 6,7 6,7
Finsencentret 8 0,0 0,0 75,0 0,0 25,0
Hjertecentret 16 18,8 0,0 56,3 25,0 0,0
HovedOrtoCentret 23 39,1 0,0 17,4 8,7 34,8
Juliane Marie Centret 12 41,7 8,3 33,3 8,3 8,3
Neurocentret 24 50,0 8,3 20,8 20,8 0,0
90 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 91
28. angiv den tidsmæssige relation mellem den utilsigtede hændelse og indeks-indlæggelsen
antal opdaget under indlæggelsen opdaget efter udskrivelsen
% %
rigshospitalet 104 85,9 14,1
Abdominalcentret 15 100,0 0,0
Finsencentret 8 87,5 12,5
Hjertecentret 17 100,0 0,0
HovedOrtoCentret 27 55,6 44,4
Juliane Marie Centret 13 100,0 0,0
Neurocentret 24 95,8 4,2
29 a. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? I forbindelse med overflyttning fra andet sygehus?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 102 1,3 98,7
Abdominalcentret 14 7,1 92,9
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 12 0,0 100,0
Neurocentret 25 0,0 100,0
29 b. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved overflytning fra anden klinik/afsnit?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 102 1,7 98,3
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 3,7 96,3
Juliane Marie Centret 12 0,0 100,0
Neurocentret 25 8,0 92,0
29 c. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved vagtskifte?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 101 2,8 97,2
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 3,7 96,3
Juliane Marie Centret 12 8,3 91,7
Neurocentret 24 4,2 95,8
92 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 93
29 d. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Pga. travlhed blandt personalet (f.ks. i forbindelse med modtagelse af akutte patienter)?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 102 10,9 89,1
Abdominalcentret 15 13,3 86,7
Finsencentret 8 25,0 75,0
Hjertecentret 15 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 3,7 96,3
Juliane Marie Centret 12 8,3 91,7
Neurocentret 25 24,0 76,0
29 e. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved stuegang?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 102 1,3 98,7
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 3,7 96,3
Juliane Marie Centret 12 0,0 100,0
Neurocentret 25 4,0 96,0
29 f. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Under operation/invasive procedurer?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 103 19,4 80,6
Abdominalcentret 14 28,6 71,4
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 31,3 68,8
HovedOrtoCentret 27 11,1 88,9
Juliane Marie Centret 13 30,8 69,2
Neurocentret 25 20,0 80,0
29 g. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved medicinering?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 101 23,7 76,3
Abdominalcentret 14 14,3 85,7
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 15 33,3 66,7
HovedOrtoCentret 27 37,0 63,0
Juliane Marie Centret 12 33,3 66,7
Neurocentret 25 12,0 88,0
92 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 93
29 h. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? I forbindelse med blodprøve/blodtransfusion/ undersøgelser mv.?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 100 4,1 95,9
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 15 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 11,1 88,9
Juliane Marie Centret 12 0,0 100,0
Neurocentret 24 12,5 87,5
29 i. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? I forbindelse med patientpleje?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 99 2,2 97,8
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 26 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 12 8,3 91,7
Neurocentret 23 8,7 91,3
29 j. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? Ved udskrivelsen?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 101 0,4 99,6
Abdominalcentret 14 0,0 100,0
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 16 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 26 0,0 100,0
Juliane Marie Centret 12 0,0 100,0
Neurocentret 25 4,0 96,0
29 k. I hvilken forbindelse skete de skadevoldende hændelser, patientskader eller komplikationer? andet?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 28 67,1 32,9
Abdominalcentret 2 100,0 0,0
Finsencentret 2 100,0 0,0
Hjertecentret 8 25,0 75,0
HovedOrtoCentret 11 36,4 63,6
Juliane Marie Centret 3 66,7 33,3
Neurocentret 2 100,0 0,0
94 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 95
30. Var der dokumenteret utilfredshed fra patienten eller pårørendes side i journal/kardex?
antal ja nej
% %
rigshospitalet 104 7,1 92,9
Abdominalcentret 15 6,7 93,3
Finsencentret 8 0,0 100,0
Hjertecentret 17 0,0 100,0
HovedOrtoCentret 27 3,7 96,3
Juliane Marie Centret 13 15,4 84,6
Neurocentret 24 25,0 75,0
31. Var der forud for skaden/hændelsen mulighed for intervention, der kunne have forebygget skaden/hændelsen?
antal ja Muligvis nej
% % %
rigshospitalet 106 43,2 26,4 30,4
Abdominalcentret 15 20,0 60,0 20,0
Finsencentret 8 87,5 12,5 0,0
Hjertecentret 17 29,4 5,9 64,7
HovedOrtoCentret 27 55,6 11,1 33,3
Juliane Marie Centret 14 21,4 35,7 42,9
Neurocentret 25 36,0 44,0 20,0
32. havde patienten en udskrivningssamtale med en læge eller en sygeplejerske på klinikken?
antal ja nej Ikke angivet
% % %
rigshospitalet 141 69,7 0,7 29,6
Abdominalcentret 19 52,6 0,0 47,4
Finsencentret 28 82,1 0,0 17,9
Hjertecentret 18 66,7 0,0 33,3
HovedOrtoCentret 27 51,9 0,0 48,1
Juliane Marie Centret 23 91,3 4,3 4,3
Neurocentret 26 96,2 0,0 3,8
94 • To sider af samme sag Rigshospitelet • 95
bilag 8: andel ens svar – kappaværdier og Mcnemar test
andel ens svar, Mcnemar test samt kappa-værdi for matchende spørgsmål
survey audit antal patienter der kan
sammenlignes
andel ens svar
%
Mcnemar c 2
p-værdi
Kappa k nedre 95% CI k
øvre 95% CI k
Andre fejl – unødig ventetid
Unødig ventetid 263 97,3 0,26 0,35 -0,02 0,72
Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)
Administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering m.v.)
262 88,2 0,21 0,14 -0,03 0,32
Information om mulige komplikationer og bivirkninger
Informeret samtykke 240 67,1 0,22 0,13 0,00 0,26
Klaget eller overvejet at klage over fejlen
Dokumenteret utilfredshed hos patient/pårørende
27 77,8 1,00 0,12 -0,32 0,56
Fejl i forbindelse med indlæggelsesforløb
Utilsigtet hændelse 263 68,1 0,08 0,12 -0,01 0,25
Afsluttende samtale inden udskrivelse
Udskrivningssamtale 141 63,1 0,27 0,10 -0,07 0,26
Forkert kost Forkert kost 262 99,6 0,32 0,00 0,00 0,00
Andre fejl – faldskader Faldskader 263 99,6 0,32 0,00 0,00 0,00
Forkerte/upræcise resultater fra laboratoriet
Forkerte/upræcise resultater fra laboratoriet
263 98,9 0,08 0,00 0,00 0,00
Fejl i forbindelse med genoptræning
Utilsigtet hændelse forårsaget af genoptræning
263 97,1 0,08 0,00 0,00 0,00
Forkert diagnose Diagnostisk fejl 261 98,1 0,65 -0,01 -0,02 0,00
Fejl i forbindelse med undersøgelser
Fejl i forbindelse med undersøgelser
259 96,1 0,21 -0,02 -0,03 0,00
Fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr
Teknisk fejl/udstyrssvigt 263 95,4 0,25 -0,02 -0,04 -0,01
Forkert behandling Utilsigtet hændelse forårsaget af behandling/pleje
261 90,4 0,07 -0,04 -0,07 -0,02
Konsekvenserne af fejlen - funktionsnedsættelse
Resultat af utilsigtet hændelse – funktionsnedsættelse
25 84,0 0,32 -0,06 -0,16 0,03
Kunne fejlen være undgået?
Forebyggelse af hændelse gennem intervention
23 73,9 0,10 -0,08 -0,21 0,06
Hvornår blev fejlen opdaget?
Tidsmæssig relation mellem utilsigtet hændelse og indeksindlæggelse
26 73,1 0,71 -0,15 -0,27 -0,03
96 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 97
andel ens svar, Mcnemar test samt kappa-værdi for matchende spørgsmål (fortsat)
survey audit antal patienter der kan
sammenlignes
andel ens svar
%
Mcnemar c 2
p-værdi
Kappa k nedre 95% CI k
øvre 95% CI k
Konsekvenserne af fejlen - forlængelse af indlæggelsen
Resultat af utilsigtet hændelse – forlængelse af indlæggelsen
28 71,4 0,00 0,24 -0,05 0,53
Skade under operation Utilsigtet hændelse relateret til operation
263 83,7 0,00 0,18 0,04 0,31
Udlevering af forkert medicin
Lægemiddel-relateret utilsigtet hændelse
260 88,1 0,00 0,07 -0,08 0,21
Konsekvenserne af fejlen – genindlæggelse
Resultat af utilsigtet hændelse – genindlæggelse
25 84,0 0,05 0,00 0,00 0,00
Andre fejl - infektion Infektion 259 94,2 0,00 0,00 0,00 0,00
Konsekvenserne af fejlen – gå i ambulant behandling
Resultat af utilsigtet hændelse – ambulante besøg
26 84,6 0,05 0,00 0,00 0,00
Alvorlighed af fejl Vurdering af alvorligheden af utilsigtet hændelse
25 32,0 0,03 -0,23 -0,55 0,09
96 • To sider af samme sag Rigshospitalet • 97
bilag 9: spørgsmålsformuleringer om patientoplevede fejl i to undersøgelser
andelen af patienter, der oplevede fejlI 2004 gennemførte H:S en undersøgelse af hel-
døgnindlagte somatiske patienter, hvor der blev
spurgt til patienternes oplevelse af fejl, mens de var
indlagt. Undersøgelsen viste, at 18,2 % af patienter
indlagt på Rigshospitalet oplevede fejl, hvilket var
den største andel på hospitaler i H:S.
I 2004 blev der desuden gennemført den tred-
je landsdækkende undersøgelse af patientoplevel-
ser (LUP 2004). Denne undersøgelse var ligeledes
blandt somatiske indlagte patienter. Undersøgel-
sen viste, at 27,1 % af patienter indlagt på Rigsho-
spitalet oplevede fejl, mens de var indlagt. Rigs-
hospitalet var i denne undersøgelse det hospital
i landet, der havde den største andel af patienter,
der oplevede fejl.
I en sammenligning mellem de to undersøgel-
ser ses det, at Rigshospitalet er det eneste hospi-
tal i H:S, hvor andelen af patienter, der oplevede
fejl, varierer væsentligt. Variationen kan skyldes
en række faktorer. For det første var spørgsmå-
lene og svarkategorierne om fejl ikke fuldstændig
enslydende i de to undersøgelser. Spørgsmålet i
de to undersøgelser lød således:
H:S 2004
Har du oplevet og/eller blevet informeret om, at
der blev begået fejl i forbindelse med dit indlæg-
gelsesforløb?
LUP 2004
Har du oplevet, at der blev begået fejl i forbin-
delse med dit indlæggelsesforløb?
I H:S-undersøgelsen blev der både spurgt til,
om patienterne oplevede fejl og/eller blev infor-
meret om dem, hvorimod der i LUP 2004 alene
blev spurgt til oplevelsen af fejl. De forskellige
spørgsmålsformuleringer gør, at flere patienter
formentlig svarede ja i H:S-undersøgelsen, da der
her også blev spurgt til, om de blev informeret om,
at der blev begået fejl.
Der var desuden forskellige svarkategorier i de
to spørgsmål. I undersøgelsen i H:S havde patien-
terne mulighed for at svare ja eller nej på spørgs-
målet, hvorimod de i den landsdækkende under-
søgelse blev præsenteret for en række fejltyper,
som de enkeltvist skulle svare ja eller nej til. Denne
forskel i svarkategorierne gør, at der formentlig
var flere, der svarede ja i den landsdækkende un-
dersøgelse, da de blev præsenteret for typer af fejl,
som eksempelvis kunne opleves.
Derudover er der faktorer i undersøgelsernes
design, der kan have indflydelse på resultaterne.
Da patienterne er inkluderet til undersøgelsen i
forskellige perioder i 2004, er det ikke nødvendig-
vis det samme patientgrundlag i de to undersøgel-
ser. Hermed menes, at fordelingen af eksempelvis
kvinder og mænd, unge og gamle, akut indlagte
og planlagt indlagte ikke absolut er ens i de to un-
dersøgelser. Da tidligere undersøgelser har vist, at
for eksempel mænd svarer mere positivt end kvin-
der på spørgsmålene, kan fordelingen af køn have
indflydelse på resultaterne. Desuden er det ikke
samtlige afdelinger og specialer i H:S, der indgår i
den landsdækkende undersøgelse, hvorimod næ-
sten alle afdelinger indgår i H:S-undersøgelsen.