3.2 diagnosa keperawatan (NANDA)1. pola nafas tidak efektif b.d efek langsung toksisitas2. Gangguan pertukaran gas3. Risiko cidera4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh3.3 perencanaan keperawatan (NOC)NoTanggalJamNo DxPerencanaanParaf

Tujuan & kriteria hasilIntervensiRasional

17 Februari 201510.00 12.00pola nafas tidak efektif b.d efek langsung toksisitasSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil: 1. RR normal 14-20 x/menit2. Pasien tampak rileks dan tidur dengan nyenyak3. Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan 1) Pantau tingkat, irama pernapasan & suara napas serta pola pernapasan2) Tinggikan kepala tempat tidur3) Dorong untuk batuk/ nafas dalam4) Auskultasi suara napas5) Berikan O2 jika dibutuhkan6) Kolaborasi untuk sinar X dada, GDA

1. mengkaji secara berulang kali sangat penting karena kadar toksisitas mungkin berubah-ubah secara drastis.2. Menurunkan kemungkinan aspirasi, diagfragma bagian bawah untuk menigkatkan inflasi paru.3. Memudahkan ekspansi paru & mobilisasi sekresi untuk mengurangi resiko atelektasis/pneumonia.4. Pasien beresiko atelektasis dihubungkan dengan hipoventilasi & pneumonia.5. Hipoksia mungkin terjadi akibat depresi pernapasan

Gangguan pertukaran gas b.d Gangguan perfusi ventilasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan kriteria hasil: 1. 2.

Risiko cidera

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.4 intervensi keperawatan (NIC)NoTanggalJamImplementasiEvaluasi FormatifParaf

17 Februari 2015

7 Februari 2015

7 Februari201510.00

10.00

10.10

10.00

10.15

10.201. Mencatat perubahan dan pola nafas klien2. Mengobservasi penurunan ekspansi dinding dada3. Menanyakan pasien tentang nyeri dan tentukan karakteristik nyerinya4. Mengkaji pernyataan verbal / non verbal5. Mengkaji frekuensi, kedalaman, dan ekspansi dada6. Auskultasi buny nafas dan catat adanya bunyi nafasP : sputum berkurangQ : batuk masih berdahakR : saluran napasS :T : sputum dikeluarkan saat batuk

3.5 evaluasi keperawatan (SOAP)NoTanggal / JamJamNo. DiagnosaCatatan PerkembanganParaf

1IS : klien mengatakan dada saya masih nyeri dan sakitO : pasien terlihat meringis kesakitanA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intevensi

IIS : klien mengatakan saya sesak napas dan batukO : RR = 24 x/menit, aktivitas pasien lemah, terapi O2A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

IIIS : klien mengatakan dada saya terasa sesak dan sakitO : RR = 24 x/menitA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi