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Toma de Decisiones Compartidas
Josep M Bosch FontcubertaEAP Encants (ICS) Barcelona
Grupo/Programa Comunicación y Salud de semFYC
Toma de Decisiones Compartida (TDC)
La toma de decisiones compartidas es…
Una conversación entre clínico y paciente donde piensan, hablan y sienten juntos acerca de como resolver la situación.
Las opciones basadas en la evidencia son tratadas cómo hipótesis y evaluadas en la conversación, hasta encontrar la solución que tenga más sentido intelectual, emocional y práctico dada la situación del paciente.
Valores ypreferencias del paciente
Contexto Evidencia científica
Situaciones frecuentes en Atención Primaria apropiadas para la TDC
• Tratamientos farmacológicos: hipertensión, colesterol, diabetes, fibrilación auricular …
• Screening: (cáncer de mama, próstata colorrectal, ….)
• Derivación a cirugía: prótesis de cadera, rodilla, cirugía de espalda …
• Terapia psicológica/psiquiátrica • Decisiones al final de la vida y últimas
voluntades
Principios de la TDC
Mostrar curiosidad
Facilitar la autonomía
Mejorar la relación
asistencial
Tareas en la TDC
1. Definir el problema y la decisión a tomar.2. Evaluar las preferencias para recibir información y predisposición en la TDC.3. Describir las opciones (MBE) y las del paciente. 4. Valorar pros y contras de cada opción.5. Evocar los valores y preferencias del paciente. 6. Facilitar la deliberación con el paciente / familia. 7. Ayudar a elegir con corresponsabilidad la decisión final y resolver las dudas/conflictos.8. Acordar un plan de acción y el seguimiento posterior.
Modelo comunicacional de los tres pasos Elwyn G; Lloyd A; May C et al 2014. Collaborative deliberation: a model for patient Care: Patient Educationand Counseling, 97:158-84)
• Considera las opciones conjuntamente
Team-Option
talk
Describe los pros y
contras
Choicetalk
Perfila las preferencias
Decisiontalk
Deliberación
Preferencias iniciales Preferencias informadasAnálisis del riesgo y soporte a la decisión
Herramientas de ayuda a la decisión on line
Patient Decision Aids (Ottawa Hospital Research Institute (OHRI)https://decisionaid.ohri.ca/
Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Centerhttps://shareddecisions.mayoclinic.org/
Option Gridshttps://www.optiongrid.co.uk/
Informed Medical Decisions Foundationhttp://www.informedmedicaldecisions.org/thoughtleadership/resources.aspx
Herramientas de ayudas a la decisión on line nacionales
• Servicio Canario de Salud. Participa y decide sobre tu salud http://www.pydesalud.com/que-es-portada• Canal Salut Decisions compartideshttp://decisionscompartides.gencat.cat/ca/inici• Consejo Consultivo de Pacientes de Cataluñahttp://canalsalut.gencat.cat/es/home_ciutadania/participacio/consell_consultiu_pacients_2/index.html• Forumclínichttp://www.forumclinic.org/
Moharra M1; Pons JMV; Bañeres J2; Bosch JM2; Costa N3
1.Agency for Healthcare Quality and Assessment of Catalonia; 2. Fundació Avedis Donabedian; 3.Catalan
Patient Advisory Council
Presa de Decisions Compartida a Catalunya:
un nou pas endavant en la millora de presa de decisions
Contenidos de una web dedicada a facilitar las decisiones compartidas entre pacientes y profesionales
http://decisionscompartides.gencat.cat
Proporcionar a los pacientes la mejor evidencia científica através de la información (problema de salud, las opcionesde tratamiento adecuadas, test de los valores de lospacientes) para discutir con sus médicos sus opciones y laelección de un tratamiento razonable.
Sociedades Cientificas
Criterios de la International Patient Decision AidStandards (IPDAS) Collaboration(Glyn Elwyn, Annette O'Connor, Dawn Stacey et al 2006).
• Obtener la información básica del problema de salud.• Comparar las opciones de tratamiento.• Balancear los pros y contras de cada opción.• Destacar los aspectos claves del problema de salud.• Preguntas importantes y frecuentes.• ¿Qué es lo más importante para usted?, ¿cuáles son sus preferencias?.• Experiencias de otros pacientes.• ¿Qué más necesita para tomar su decisión?.
Cuadro de información para la detección precoz de cáncer de mama mediante mamografía en mujeres de 50 años o más que participaron en la evaluación durante 10 años.Gotzsche PC and Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography Review. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2013. CD001877. Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Beneficios 1000 mujeres sin Screening 1000 mujeres con Screening
¿Cuántas mujeres murieron por cáncer de mama?
5 4
¿Cuántas mujeres murieron por todos los tipos de cáncer?
21 21
Riesgos¿Cuántas mujeres sin cáncer experimentaron falsas alarmas o la realización de biopsias?
---- 100
¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo fueron tratadas con una mastectomía total o parcial innecesaria?
---- 5
Riesgos y beneficios del cribado del cáncer de próstataIllic D, Neuberger MN, Djulbegovic M, and Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2013, No. CD004720.
Herramientas de ayuda breves a la decisión (Option Grids) Elwyn G, Lloyd A, Joseph-Williams N, Cording E, Thomson R, Durand MA, et al. Option grids: shared decision making made easier. Patient Education and Counseling. 2013 Feb;90(2):207-212
• Tablas de resumen que permiten comparaciones rápidas de diferentes opciones.
• Utilizan preguntas frecuentes de los pacientes (FAQs).
• Diseñadas para encuentros clínicos en la consulta.
Guía de ayuda a la decisión para el tratamiento farmacológico de la Depresión
Guía de ayuda a la decisión para el tratamiento farmacológico de la Diabetes.
Facilitando las preferencias de los pacientes cuando no hay suficiente evidenciaRonald M Epstein, Robert E Gramling. What Is Shared in Shared Decision Making? Complex Decisions When the Evidence Is Unclear. October 2012. Sage Journals. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1077558712459216
Problema simple Problema complicado Problema complejo
Ejemplo no clínico Seguir una receta Enviar un cohete ala luna
Criar a un niño
Ejemplo clínico ITU no complicada Decidir llevar a cabo un screening de cáncer de próstata
Tratamiento del dolor crónico; considerar una tercera línea de tratamiento con quimioterapia
Papel del conocimientoy la experiencia
Requiere poco conocimiento
Requiere experiencia Requiere experienciay práctica reflexiva
Papel de las guías y las recetas
Las recetas son suficientes
Las guías son clavesy necesarias
Las guías tienen una aplicación limitada
Resultados Buenas recetas danbuenos resultadoscada vez
Existe un altogrado de certidumbreen el resultado
La incertidumbre del resultado permanece
Integración de la entrevista motivacional y toma de decisiones compartidas
Evidencia en la implementación de la TDC Stacey, D., Legare, F., Col, N., et al. 2014 Decision aids for people facing health treatment or screeningdecisions. Cochrane Database Syst Rev ,9, CD006732.
• De 115 ensayos clínicos, se recoge información de los 39 mejor diseñados. Es la revisión más exhaustiva sobre la eficacia de la intervenciones con la TDC.
• Incluyen tanto las actividades de pacientes como de profesionales.• Se evalúan diversas actividades (programas formativos, auditorias y feedback,
campañas públicas, herramientas de ayudas a la decisión)• Escasa utilización de instrumentos de medida objetivos (validados) para
evaluar la aplicación del modelo de TDC y sobre los resultados de salud.
* Mejora de la calidad de la relación assistencial* Las herramientas de ayuda a la decisión (HAD) favorecen la calidad de las decisiones y reducen el conflicto decisional de los pacientes.* Los pacientes muestran un mayor conocimiento, se sienten mejor informados, se clarifican más sus preferencias y valores, y refieren una mayor involucración en la toma de decision final.* Tendencia a mantener una visión más realista de los resultados de las diferentesopciones , asi como un menor control de las decisiones por el clínico.
Evidencia en la implementación de la TDC Stacey, D., Legare, F., Col, N., et al. 2014 Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev ,9, CD006732.
Evidencia en la implementación de la TDC Stacey, D., Legare, F., Col, N., et al. 2014 Decision aids for people facing health treatment or screeningdecisions. Cochrane Database Syst Rev ,9, CD006732.
* El proceso de la TDC tiene un leve efecto positivo en la ansiedad de los pacientesen la decisión final. Elwyn, G., Edwards, A., Hood, K., et al. 2004.
* Escasa evidencia sobre la adherència al tratamiento con las HAD, asi como en el control de enfermedades crónicas. * Disminución en intervencionismo quirúrgico, disminución de screening con PSA, de mamografias, de tratamiento hormonal sustitutorio THS.* Escasa evidencia en resultados de salud debido a las caracteristicas de las decisiones.
Evidencia en la implementación de la TDC Stacey, D., Legare, F., Col, N., et al. 2014 Decision aids for people facing health treatment or screeningdecisions. Cochrane Database Syst Rev ,9, CD006732.
* Escasa implementación de la TDC por los profesionales.* Se desconoce el impacto en la duración de las consultas. * Probable disminución de la variabilidad en las decisiones clínicas (disminucion de la infra o sobreutilización de recursos)* Dificultades para medir el proceso de la TDC por su complejidad.Escasa aproximación interprofesional de la TDC en los equipos.Escasa información fiable acerca del coste/efectividad de su aplicacion.
Barreras percibidas por los profesionales
Ya lo hacemos!
¿Cómo podemos medirlo?
Los pacientes no quieren…
No tenemos tiempo suficiente…
Tenemos otras demandas y prioridades…
Escasa información sobre la TDC y su utilidad
Características del “paciente ideal”.
“Que no acuda demasiado a menudo a la consulta, que sea concreto en sus demandas, que explique un solo motivo de consulta y no refiera síntomas imprecisos o raros; que demuestre estima y respeto a su médico, que su trato sea amable y considerado, que no haga preguntas y “se pase de listo”; que cumpla con la medicación, que sea puntual, que no se automedique y que sea muy cooperador.”
Jordi Cebrià Andreu
Mentes compartidas: la Toma de DecisionesCompartida en situaciones graves y complejasR Epstein, R Street, Shared Mind: Communication, Decision Making, and Autonomy in Serious Illness Ann Fam Med 2011;9:454-461.
• En el contexto de una enfermedad grave, las personas suelen depender de otros para ayudarles a pensar y sentir su camino a través de decisiones difíciles.
• Mentes compartidas: formas en que las nuevas ideas y perspectivas pueden emerger a través de la puesta en común de pensamientos, sentimientos, percepciones, significados e intenciones entre dos o más personas.
• La autonomía y la toma de decisiones debe tener en cuenta también las perspectivas que surgen de las interacciones entre ellos.
Mindful PracticeRonald M Epstein. Mindful Practice. JAMA. 1999;282(9):833-839
• Práctica Reflexiva• Cognición compartida • Sincronización emocional• Autonomía relacional
Estrategias para favorecer la TDC
• Apoyo institucional (administración, gerencia, dirección y líderes clínicos).• Proporcionar recursos necesarios. Facilitar recursos on line.• Formación con metodología adecuada.• Favorecer cambios actitudinales. • Elementos de incentivación y despenalización.• Formación de pacientes.• Evaluación del coste/efectividad.
