Tomislav Čanić MEF & KBC Zagreb

Šibenik, svibanj 2014.

Tomislav ČanićMEF & KBC Zagreb

Liječenje žena s endometriozom – ESHRE smjernice 2014.


Terminologija, područje interesa, točke predavanja

Endometrioza – nazočnost endometriju sličnog tkiva, izvan šupljine maternice, koje uzrokuje kronične upalne reakcije

(Kennedy i sur., 2005)

Neke žene imaju bolne simptome i/ili neplodnost, neke uopće nemaju simptoma

Prevalencija približno 2 do 10% u reprodukcijskoj dobi, do 50% neplodnih (Eskenazi i Warner, 1997, Meuleman i sur, 2009)

ESHRE guidlines for dgs and treat of endometriosis. 2005., 2009.

Nakon 4 godine od objavljivanja slijedi usklađivanje


Key to grades of recommendations used in ESHREguideline

Grade of recommendations Based on

A Meta-analysis or multiple randomized trials (of high quality)

B Meta-analysis or multiple randomized trials (of moderate quality)

Single randomized trial, large non-randomised trial(s) or case control/cohort studies (of high quality)

C Single randomized trial, large non-randomised trial(s) or case control/cohort studies (of moderate quality)

D Non-analytic studies or case reports / case series (of high or moderate quality)

GPP (Good practice point) Based on experts’ opinion

All studies of low quality were excluded from the guideline


Dijagnoza

• 4 – 10 godina za postavljanje Dg u EU (4-5 Irska&Belgija do 10 Ita, D, A)

Razmišljati o endometriozi ako se pac. žali na:

•Dismenorija, neciklička zdjelična bol, (duboka) dispareunija, neplodnost, umor

•Tkđ. i kod žena u reprodukcijskoj dobi s necikličkim nespecifičnim simptomima – konstipacija s podražajem na defekaciju, dizurija, hematurija, rektalno krvarenje, bol u ramenu

• GPP


Koje pretrage/nalazi su prediktivni za postojanje i lokalizaciju zdjelične endometrioze?

* Vaginalni / rektalni / bimanualni pregled GPP

* Bolni čvorići/induracije u rektovaginalnom prostoru i/ili vidljivi vaginalni čvorovi u stražnjem forniksu C

* Adneksalni tumor na pregledu, upućuje na endometriom jajnika C

* Kod žena kojima sumnjamo na endometriozu, razmotriti postavljanje Dg i bez patološkog nalaza C


Može li dg biti postavljena specifičnim tehnologijama?• Dg: sumnja temeljem anamneze, simptoma, znakova, razmatrana

pregledom i tehnikama prikazivanja, konačno potvrđena histologijom uzoraka uzetih pri LPSC

• Na žalost, točnost LPSC je ispitivana u samo 4 studije, na N=433• Negativna LPSC visoko specifična• Pozitivna LPSC bez histologije = NS !

GDG (guidline development group) savjetuje:

* LPSC za dg endometrioze, kod sigurnog nalaza obavezno i histologija. * Obavezno uzimanje uzoraka kod endometrioma jajnika i DIE, zbog

(vrlo rijetke) malignosti GPP

* UZV VS (za rektalnu endometriozu potrebna posebna edukacija)Savjetuje se korištenje UZV VS za dg ili odbacivanje dg endometrioma jajnika A


* GDG savjetuje kriterije za endometriom: ehogenost “mliječnog stakla”, 1 - 4 pregrade, bez papila s protokom GPP

* Korist 3D UZV za dg rektovaginalne endometrioze nije čvrsto utvrđena D

* Korist MRI za dg peritonealne endometrioze nije čvrsto utvrđena D

•Ne savjetuje se određivanje biomarkera za postavljanje dg. u endometrijskom tkivu, menstrualnoj krvi i/ili uterinim tekućinama i/ili imunološke biomarkere, uključujući Ca 125 u serumu, plazmi, urinu A

* GDG savjetuje utvrditi zahvaćenost uretera, mokr.mjehura i crijeva kod sumnje u DIE, a radi pripreme za daljnji postupak (irigografija, UZV VS, UZV transrektalno, MR)

GPP


Liječenje boli (analgetici, HOK, gestageni, aGnRH, inhib.aromataze)...

• GDG preporuča detaljno savjetovanje, empirijsko liječenje analgeticima u kombinaciji s HOK ili gestagenimaGPP

• Preporučaju se HOK, gestageni, anti-gestageni, GnRH ag., jer svi smanjuju bol uz endom. A – B

• Kliničari trebaju razmotriti želje pac., nuspojave, učinkovitost, cijenu i raspoloživost kod odabira hormonskog liječenja GPP


Hormonski kontraceptivi• Učinkoviti u suzbijanju boli (Cochrane)• Prednosti su i: kontracepcija, dugoročna sigurnost i kontrola M ciklusa

• Kliničar treba razmotriti HOK jer smanjuje dispareuniju, dismenoreju, kroničnu

zdjeličnu bol i ne-menstrualnu bol B• Iako ograničenih spoznaja o dozi ili trajanju liječenja, preporučaju se GnRHag. I uz

njih HNL za suzbijanje gubitka koštane mase, hipoestrogenih stanja

A• Pažljivo razmotriti indikaciju za GnRH ag. kod adolescentica i mladih žena, jer

koštana gustoća nije dosegla maksimum GPP• Kod boli zbog rektovaginalne endometrioze, koja ne reagira na medik./kir. liječenje,

razmotriti inhibitore aromataze u kombinaciji s HOK ili gestagenima ili GnRH

B


NSAID

• Uputiti pac. na nuspojave (inhibicija ovulacije, ulkus želudca, KVS rizike..)

• GDG savjetuje razmatranje NSAIDa ili drugih analgetika za suzbijanje boli GPP


Kirurgija

• “see and treat” (Jacobson i sur. 2009) A• Uvijek cistektomija umjesto drenaže i

koagulacije. Cistektomija smanjuje bol A• Cistektomija preporučljivija od laser-

vaporizacije za endometriome jer ima manje recidiva B

• Razmotriti i ablaciju i eksciziju peritonealnih žarišta u cilju smanjivanja boli C


Kirurgija DIE

• Učinkovita, značajno više komplikacija: intraoperacijski 2.1%, postoperacijski 14%

• Razmotriti operacijsko odstranjivanje DIE, pošto smanjuje bol i povećava QoL B

• GDG preporuča takve žene uputiti u centar izvrsnosti koji nudi sve mogućnosti liječenja s multidisciplinarnim pristupom GPP


Kirurško – presijecanje živaca, priraslice

• Ne preporuča se LPSC uterosakralna ablacija živaca (LUNA), kao dodatni postupak konzervativnoj operaciji u cilju smanjenja boli povezane s

endometriozom A• Presakralna neurektomija (PSN) je učinkovita (za gorenavedeno), ali

zahtijeva visok stupanj kirurškog umijeća i potencijalno je opasna A• Preporuča se upotreba oksidirane regenerirane celuloze za preveciju

adhezija B• Nema koristi od ikodekstrina (za gorenavedeno) B• Ostala anti-adhezijska sredstva učinkovita, ali studijama nije dokazano za

endometriozu GPP


Da li je pre- post-operacijska hormonska terapija protiv boli učinkovita?

• Ne! Kliničari ne trebaju savjetovati pre- niti post-operacijsku hormonsku th kako bi poboljšali učinak kirurgije protiv boli ženama s endometriozom A

• GDG savjetuje jasno razdvojiti kratkotrajnu (< 6mj), postop.th od dugotrajne (>6 mj) hormonsku th cilj: sekundarna prevencija GPP


Sekundarna prevencija (> 6mj nakon op.)

• GDG smatra da postoji značaj sek.prevencije. Odabir lijeka prema željama pac., cijeni, dostupnosti i nuspojavama GPP

• Za op.endometrioma (>3cm) treba koristiti cistektomiju, ne drenažu i elektrokoagulaciju zbog sek.prevencije dismenoreje, dispareunije i zdjelične boli (Hart i sur., 2008). Nakon cistektomije, nezaiteresiranima za trudnoću, savjetovati HOK (Vercellini i sur., 2010).

• LNG-IUS postop., min 18-24 mj., za sek.prev.dismenoreje, ali NE i ne-menstruacijske boli i/ili dispareunije (Abou-Setta i sur 2006, Seracchioli

i sur., 2009) A


Komplementarna i alternativna medicina u prevenciji boli uz endometriozu

• GDG ne preporuča korištenje dodataka prehrani, komplementarnu ili alternativnu medicinu u suzbijanju boli, jer su nejasni potecijalne koristi/štetnost. Pa ipak, opaža se kako neke žene s tim liječenjem imaju pozitivan učinak GPP


Endometrioza i neplodnost

• Ne preporuča se nijedno hormonsko liječenje za supresiju funkcije jajnika a da bi se poboljšala plodnost

A• U neplodnih s ASRM I/II endometriozom, savjetuje se op.

LPSC, umjesto dg. LPSC jer povisuje izglede za trudnoćuA

• CO2 laser-vaporizacija se savjetuje pred monopolarnom koagulacijom jer postiže više spontanih trudnoća

C


Kod srednje endometrioze postoperacijski trudnoće 57-69%, kod teške 52-68%.

Puno slabiji rezultati ekspektativnog postupka, 33% : 0% teške (Olive, 1985. Nezhat, 1989. Vercellini, 2006.)

• U neplodnih s endometriomom, savjetuje se stripping umjesto drenaže i koagulacije, jer postiže više spontanih trudnoća A

• GDG savjetuje kliničaru da upozori pac. na rizik smanjene ovarijske rezerve nakon op. i na potencijalan gubitak jajnika. Poseban oprez se savjetuje kod prethodno operiranih

GPP


MPO i endometrioza• RCT IUI birth rate 5.6x s COS nego ekspektativno (Tummon i sur., 1997)

• Neplodne, ASRM I/II, savjetuje se IUI nakon KOS, umjesto ekspekt. C• GDG savjetuje MPO neplodnima s endometriozom, osobito ako: i tubalni

čimbenik, i muški, i/ili ostali GPP• MPO nakon ope se savjetuje, kumulativno nema više recidiva nakon KOS za

IVF/ICSI (D’Hooghe, 2006. Benaglia, 2010. Coccia, 2010.) C• Može se savjetovati antibiotska profilaksa u vrijeme ASP, premda je apsces

nakon ASP rijedak D• Može se savjetovati GnRH ag., 3-6 mj prije MPO za povećanje PR u

neplodnih s endometriozom (Sallam i sur, 2006) B


Da li je potrebna kirurgija prije MPO da bi se povećale PR ?

• Premda korist nije čvrsto dokazana, može se razmotriti potpuno odstranjivanje endometrioze kod ASRM I/II, da bi se postigle bolje PR i više

živorođenih C• Nema dokaza da ženama s endometriomom >3 cm cistektomija prije MPO

poboljšava implantaciju A

• GDG savjetuje razmotriti cistektomiju (>3cm) za smanjenje boli i/ili poboljšanje dostupnosti jajnika aspiraciji

GPP• GDG upozorava na postoperacijsko smanjenje pričuve jajnika, mogućnost

gubitka jajnika, osobitu pažnju kod prethodno operiranih

GPP


Kirurgija DIE prije MPO ?

• Nije jasno utvrđen učinak kirurške ekscizije dubokih čvorova R-V septuma prije MPO ženama s neplodnošću uzrokovanom endometriozom C


Menopauza, asimptomatska endometrioza, primarna prevencija endometrioze

• Ženama s jatrogenom, kirurškom menopauzom kombinirano HNL ili tibolon mogu biti učinkoviti u suzbijanju menopauzalnih simptoma B

• Asimptomatska (3-45% slučajno se nalaze tijekom LPSC zbog drugih indikacija). NE preporuča se kirurška ablacija i/ili ekscizija, pošto nije poznat niti prirodan tijek bolesti

GPP• Savjetovati pac o nalazu i daljnjim izgledima GPP• Učinkovitost HOK, kao i tjelesne aktivnosti u

prim.prevenciji nije jasno (Vercelllini i sur, 2011) C


Endometrioza i karcinom

• DG savjetuje ženama s endometriozom koje se boje raka: nema dokaza da endom.uzrokuje rak, nema povišene incidencije raka kod žena s endometriozom, neki karcinomi (jajnik i non-Hodgkin limfom) su vrlo blago učestaliji u žena s endometriozom. Nema podataka kako smanjiti tu blago povišenu učestalost

GPP


Zaključno

• Prve smjernice napisane po “Manual for ESHRE Guideline development 2009” s objektivnim i sistematskim pristupom literaturi

• 484 komentara, 255 su promijenili prvotni tekst• Pomoć kliničarima• Realno, mali je broj upotrebljivih studija, brojna

pitanja/nedoumice• Zbog nedostatka pouzdanih podataka, samo 32 od 83

preporuke su jače od GPP !• Snažan utjecaj ASRM, premda su smjernice ESHRE


Buduća istraživanja• Učinkovitost kirurgije na III/IV stupanj glede MPO• Dijagnostička vrijednost LPSC s ili bez histologije• Najbolja sek.prevencija• Najbolji postupnik, i za reprodukciju i protiv boli, za

endometriome i/ili DIE zainteresiranima za trudnoću• Upotreba biomarkera za dg i za praćenje učinka th• Korist anti-adhezijskih lijekova/tvari• Postupnik kod adolescentica• Psihološki učinak endometrioze• Definiranje centara izvrsnosti• Postizanje što ranije dijagnoze

Documents

Tomislav Čanić MEF & KBC Zagreb