Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica no AVE Turma
XLIV Medicina FAMEMA Lus Eduardo Santos Mariana Cincerre Paulino
Priscila Castro Raquel Souza de Oliveira Vincius Pilo Ambulatrio
Neurovascular- Prof. Dr. Milton Marchioli- Famema
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Tomografia Computadorizada Obtida por cortes
transversais/axiais ou coronais. Raios-X computador. Mesmos
princpios do RX; cd tecido absorve uma quant. diferente de radiao
tecidos mais densos (fgado) ou mais pesado (clcio nos ossos) x
tecidos menos densos (pulmo) traduzidos em escalas de cinza. H uma
converso da voltagem em unidades digitais. Variao da escala de
-1000 (obj. No absorveu quase nenhum dos fotons do Rx; se comporta
como ar /escuro) a + 1000 HU (obj. Absorveu quase tds os fotons;
bem claro). Ar = -1000HUgordura = -120 a -80 HUgua = 0 HUmsc. 50 a
55 HU.
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Tomografia Computadorizada
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Tomografia Janela recurso do computador, que aps obteno das
imagens, seleciona uma faixa de tons de cinza de interesse ao olho
humano 10 a 60 tons; imagem 65536 tons. Ex. Visualizao de crtex e
medular do osso; diferenciao entre substncia branca e cinzenta do
encfalo. Impossvel usar um s ajuste de janela para avaliar ao mesmo
tempo detalhes sseos e de tecido adiposo. Nomenclaturas :
isoatenuante, hipoatenuante e hiperatenuante (referncia no tecido
que est sendo analisado). Contraste = iodo.
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Tomografia Computadorizada Escala de Cinza
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TC de crnio com janela para partes moles
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TC janela para partes moles
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TC de crnio com janela ssea
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Ressonncia Magntica Determina as propriedades de uma substncia
atravs da relao energia absorvida e frequncia. Usa-se transies
entre nveis de energias rotacionais do ncleos da amostra sob a
influncia de um campo magntico e irradiao de ondas de rdio de alta
frequncia.
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Ressonncia Magntica T1, T2 e FLAIR Sequncia de pulso = ondas de
rdio de alta frequncia X alteraes de momento de spins. Essas
sequncias so variadas e dependem do fabricante. Sequncia de pulso
Spin Eco usada em quase todos os exames. Pulso de excitao 90
seguido de 1 ou + pulsos de restituio de 180 para gerar um eco.
Imagens em T1 excelente detalhamento anatmico. Imagens em T2
reproduo fiel das condies patolgicas, graas ao contedo hdrico das
mesmas, as quais se apresentam com sinais hiperintensos.
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Ressonncia Magntica FLAIR uma das sequncias mais sensveis e
teis no dia-a-dia. O sinal do lquido cefalorraquidiano (LCR)
anulado nas imagens ponderadas em T2; desta forma, as leses
parenquimatosas hiperintensas so vistas com mais clareza, pois elas
no se confundem com as imagens hiperintensas do lquor observadas em
T2.
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Ressonncia Magntica Contraste - Maneira de realar as leses, e
no os tecidos normais, que facilite sua localizao, caractersticas e
diagnstico diferencial. Contraste mais usado gadolneo. Com o
contraste: lquidos/gua presentes em tumores, processo inflamatrio,
etc. aparecem hiperintensos em T1. No usado em imagens ponderadas
de T2.
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Ressonncia Magntica em T1 Estruturas anatmicas
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Ressonncia Magntica em T1
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Ressonncia Magntica em T2 Leses em situaes patolgicas
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Ressonncia Magntica em T2
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Ressonncia Magntica - FLAIR O sinal do lquor anulado, assim as
leses parenquimatosas hiperintensas so vistas com mais clareza,
pois elas no se confundem com as imagens hiperintensas do lquor
observadas.
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RM em T2 x RM FLAIR Observar lquor e sua anulao
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Semiologia em neurorradiologia efeito expansivo x efeito
retrtil Caixa craniana com espao limitado nico espao disponvel =
ocupado pelos lquidos (sulcos, cisternas e ventrculos). Obliterao
desses espaos: tumores, abscessos, hematomas efeito expansivo ou de
massa. Perda de volume enceflico: cicatrizao/gliose espaos lquidos
se dilatam junto com a leso efeito retrtil.
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Semiologia em neurorradiologia
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Se leso continuar crescendo herniao do SNC com o compartimento
vizinho: Forame magno: hrnia de amgdalas (e) Subdiviso das
meninges: hrnia subfalcina/desvio de linha mdia (a) Tentrio: hrnia
de uncus (b) Importncia de identificao: aumento da PIC, aumenta
herniao, dficit da irrigao cerebral e morte.
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Semiologia em neurorradiologia
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Diversos mecanismos podem levar a quebra da barreira
hematoenceflica, permitindo passagem de lquido para extravascular.
Quebra da barreira HE edema vasognico e impregnao pelos meios de
contraste.
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Indicaes da CT De maneira geral, a TC tem sido utilizada porque
apresenta como vantagens: menor tempo de execuo de exames; maior
disponibilidade nos diversos centros diagnsticos; menor custo
quando comparado RM; possibilidade de reconstrues multiplanares e
tridimensionais; facilidade no estudo de leses de forma dinmica,
com o uso do meio de contraste iodado endovenoso.
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Indicaes da RM A RM tem sido cada vez mais solicitada em
virtude de: no utilizar radiao ionizante; oferecer inmeros planos
de corte; ter a habilidade de caracterizar tipos especficos de
tecido baseados na intensidade de sinal, diferenciado diversas
patologias; oferecer melhor contraste entre os tecidos e detalhes
anatmicos; ampliar as possibilidades de deteco de alteraes
patolgicas sbitas; possibilitar o estudo de leses de forma dinmica,
com o uso de contraste paramagntico que praticamente no provoca
reaes adversas; garantir boa resoluo espacial nos estudos
vasculares sem e com contraste endovenoso; apresentar boa
sensibilidade na diferenciao dos componentes de partes moles;
permitir avaliao funcional de determinadas patologias.
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Desvantagens da CT e RM Como desvantagens, a TC utiliza radiao
ionizante, no estando formalmente indicada em pacientes com histria
alrgica ao meio do contraste iodado, em pacientes extremamente
obesos e gestantes. A RM apresenta um tempo longo de execuo dos
exames e est contraindicada em pacientes com marca-passo cardaco,
implantes cocleares, determinados clipes ou molas aneurismticas,
fragmentos metlicos intraorbitrios e algumas prteses penianas.
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Indicaes especficas O que tem se observado corretamente que em
muitos casos a TC precede o exame de RM, pela vantagens citadas,
sendo a RM melhor interpretada como mtodo complementar TC, em casos
mais especficos, quando o diagnstico diferencial no pode ser
esclarecido apenas pela TC. Por outro lado, em determinadas situaes
o diagnstico poderia ser abreviado diante de um nico exame de RM,
sem a necessidade de TC prvia (leses crebro-espinhais e
osteomusculares). AVE: TC verificar presena de hemorragia; RM
evidencia a leso e sua extenso precocemente, sendo til na
caracterizao de AIT ou AVE de tronco cerebral.
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Imagem no AVE Imagem no AVE A TC tem sido o exame de imagem
recomendado, devendo ser realizada o mais rapidamente possvel. Deve
ser repetida em 24-48h nos casos em que no sejam evidenciadas
alteraes no exame inicial ou de evoluo insatisfatria. A RM com
espectroscopia, ou ponderada para perfuso ou difuso pode ser
realizada; apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24
horas para AVC isqumico (AVCI), especialmente no territrio
vrtebro-basilar. Para incio da investigao etiolgica, recomenda-se a
realizao do ultrassom doppler de cartidas e vertebrais, avaliao
cardaca com eletrocardiograma, radiografia de trax e ecocardiograma
com doppler transtorcico ou transesofgico, devendo ser realizado
antes da alta hospitalar. A angiografia cerebral deve ser realizada
nos casos de hemorragia subaracnoidea ou AVCH de etiologia
desconhecida.
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Tomografia Computadorizada no AVEisquemico
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AVE em territrio Cerebral Posterior Cerebral Media Cerebral
Anterior
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Cerebral Media
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Cerebral Posterior
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Alteraes principais Hipodensidade da rea afetada Perda da
diferena de densidade entre crtex e substncia branca Hipodensidade
no ncleo lentiforme e regio perisylviana (isquemia da ACM) Perda de
densidade dos lobos anterior e posterior (isquemia da ACM)
Hipodensidade do lobo temporo-occipital, hipocampo, tlamo (isquemia
da ACP) Vaso com hipersinal (presena de trombo)
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Hipodensidade da rea afetada
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Perda da diferena de densidade entre crtex e substncia
branca
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Hipodensidade no ncleo lentiforme e regio perisylviana
(ACM)
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Perda de densidade dos lobos anterior e posterior (acometer a
insula ACM)
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Hipodensidade do lobo temporo-occipital, hipocampo, tlamo
(ACP)
AVCI na Ressonncia Magntica Isquemia Aguda: H falha nas bombas
de membrana efluxo de K e influxo de Na e Ca edema celular
(citotxico) Aumento do teor de gua na regio acometida. O edema
atinge seu mximo desenvolvimento de 3 a 7 dias ps-infarto. Menos
visvel em T1W1 ( sinal fraco) Mais visvel em DWI e T2W1
respectivamente.
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Na Ressonncia Magntica A sequncia de imagem mais sensvel para
deteco de isquemia cerebral a ponderada em difuso (DWI),que pode
tornar-se positiva apenas alguns minutos ps-infarto. O sinal
hiperintenso na sequncia DWI (sinal da lmpada acesa) precede a
hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2, que se desenvolve
cerca de 6 a 12h depois.
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Edema na fase inicial de isquemia O edema detectado como
apagamento discreto dos sulcos no territrio da cerebral mdia
esquerda em T2WI e hiperintensidade em DWI.
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RM Ponderada em Difuso na Isquemia Aguda As imagens DWI so
adquiridas segundo o movimento (browniano) da gua tecidual. As
taxas de difuso da gua cerebral caem rapidamente durante a isquemia
aguda, portanto o movimento aleatrio da gua mais lento. A DWI
apresenta a rea de infarto como um sinal brilhante.
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Fases Subaguda e Crnica da Isquemia Na fase subaguda, o edema
cria efeito expansivo que vai desde o apagamento dos sulcos at o
desvio da linha mdia, dependendo da localizao e do tamanho da rea
infartada. Na TC e na RM no contrastada, pode ocorrer o efeito de
velamento, dando a impresso de normalidade.
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Efeito de Velamento A. T2WI normal nas regies occipitais 13
dias depois do infarto da artria cerebral posterior direita. B.
T1WI, depois da administrao de gadolneo mostrando regio de infarto
em regio occipital direita.
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De semanas a meses ps-infarto, h remoo do tecido morto por
macrfagos ocorrendo encefalomalcia e formao de cicatriz glitica. H
alargamento dos sulcos e dilatao ex vacuo do ventrculo adjacentes
rea de infarto. AVE Crnico
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Infarto Crnico Lactente de 7 meses que sofreu infarto neonatal.
H encefalomalcia cstica no territrio da cerebral mdia direita. As
alteraes csticas se aproximam do LCE em todas as sequncias. Existe
perda de volume associada ao alargamento do ventrculo ipsilateral
(dilatao ex vacuo).
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Tomografia computadorizada no AVCH A hemorragia ocorre quando
uma artria ou uma veia se rompe, permitindo o extravasamento de
sangue para o parnquima cerebral ou para os espaos subaracnideos.
As reas de hemorragia so detectadas pelo aumento da atenuao do
feixe de raios X, mostrando-se como reas hiperdensas. A TC no
contrastada o exame de escolha para a investigao diagnstica de
emergncia da suspeita de hemorragia intracraniana.
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Tomografia computadorizada normal
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Hemorragia Subaracnidea O espao subaracnideo o compartimento
revestido por lquido cerebrospinal que circunda os vasos sanguneos
e se comunica com o sistema ventricular. A hemorragia subaracnidea
resulta, mais frequentemente, de ruptura de aneurisma. A TC possui
sensibilidade de 90% na deteco de hemorragia subaracnidea. Melhores
locais para a investigao: fossa interpeduncular e as faces mais
posteriores dos cornos occipitais. A dissoluo do sangue reduz a
sensibilidade da TC para 66% no 3 dia. A localizao do sangue nos
espaos subaracnideos guarda correlao imperfeita com a localizao de
um aneurisma roto.
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Homem de 21 anos sofreu um colapso imediatamente depois de
cheirar cocana. TC sem contraste mostra sangue na fissura inter-
hemisfrica e nas pores mais baixas dos ventrculos laterais.
Aneurisma roto da artria comunicante anterior.
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Paciente de 36 anos abriu o quadro com cefaleia intensa. TC sem
contraste mostra uma hemorragia subaracnidea proeminente na fossa
peduncular esquerda (setas) e nas cisternas basilares (pontas das
setas). Aneurisma de Ponta Basilar.
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Hemorragia parenquimatosa Resulta de sangramento diretamente na
substncia cerebral. Principais causas: hipertensivas, malformaes
vasculares, efeitos de substncias simpaticomimticas (anfetaminas e
cocana), angiopatia amilide.
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TC de encfalo de paciente com hipertenso crnica, apresentando
dficit motor sbito esquerda. A-) Imagem do dia do dficit, sem
contraste. Leso expansiva, hiperdensa, correspondendo ao hematoma
na fase aguda. B-) Controle evolutivo, 15 dias depois, realizado
aps contraste endovenoso. Mostra a formao de uma cpsula para absoro
da hemorragia. Manuteno de uma rea hiperdensa central.
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RM no ACVH
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Como criada a imagem na RM? O paciente colocado em um
dispositivo que gera um campo magntico muito forte.Os ncleos de
hidrognio(que tem um momento lquido)se comportam como ims.So
emitidos pulsos de radiofrequncia. Ao trmino de cada pulso esses
ncleos tendem a voltar para seus lugares porm isso ocorre em
velocidades diferentes dependendo de cada tecido, gerando assim a
imagem da RM.
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RM - cortes em 3 planos diferentes planos axial, coronal e
sagital
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T1- Achados til para visualizar patologias quando faz
administrao de gadolineo e visualizao da anatomia normal;
Hipersinal em T1: Gordura, hemangioma, lipoma intra-sseo, aps
radioterapia (tecido), depsito de gordura por degenerao,
metemoglobina, cistos c/ lquido proteinceo, meios de contraste
paramagntico, sangue c/ fluxo lento, retinoblastoma, mielinizao,
melanina, colesterol lquido, fluidos hiperproteicos, hemorragia
subaguda (meta-hemoglobina intra e extracelulares) e efeitos
paramagnticos; Hiposinal em T1: Osso cortical, MAV (m-formao AV),
infarto, infeco, tumores, esclerose, cistos, calcificao, fluxo, gua
(molculas livres ex. lquor), gua (molculas ligadas a protenas
ex.edema), hemossiderina, ferro, fibrose e hematoma na fase aguda
(desoxi-hemoglobina).
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T2 Achados til para visualizao de patologias nos tecidos
(alteraes), os processos patolgicos(o tecido doente, geralmente
fica c/ edema e/ou muito vascularizado) normalmente tem sinal
intenso em T2. Hipersinal em T2: Lquor, lquido sinovial,
hemangioma, infeco, inflamao, edema, alguns tumores, hemorragia,
sangue c/ fluxo lento, cistos, gua livre ou ligada a protenas e
hematoma na fase subaguda (metahemoglobina extracelular). Hiposinal
em T2: Osso cortical, ilhotas sseas, desoxi-hemoglobina,
hemossiderina, calcificao, ferro, melanina, mielinizao, fibrose,
fungo (Ca++, Mn++) e hematoma na fase aguda
(desoxi-hemoglobina).
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FLAIR FLAIR (Fluid Acquisition Inversion Recovery Utilizada
para realar o contraste entre substncia branca e a substncia
cinzenta no crebro, usando um tempo de inverso (TI) muito longo, no
momento em que o vetor de magnetizao longitudinal do lquor estiver
passando por zero. Dessa forma no ser possvel ler o sinal do lquor,
e a imagem do exame ser desidratada, sem lquor. Essa sequncia muito
usada em exame de neurologia por RM, pois reala as leses na medula
vertebral e parnquima cerebral, no as confundindo c/ leses
expansivas.
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Imagem AVCH Imagem AVCH Pode ser de 2 tipos:
intraparenquimatoso e subaracnoideo Intraparenquimatosa: tanto na
TC quanto na RM o achado mais tpico o de imagem sangunea de forma
elptica, parenquimatosa, com efeito expansivo associado. Principais
localizaes: cpsulo-putaminal(60%), tlamo(20%), cerebelo e
ponte(10%), lobar(5%). Sempre leses hiperatenuantes
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Diagnstico diferencial O Dx diferencial da
HIP(intraparenquimatosa) se faz com neoplasia hemorrgica em que
frequentemente o sinal da RM heterognea. Outras etiologias do
aspecto do sangramento pode ser igual sendo necessria a associao
com a histria clnica. Na HSA(subaracnoidea), o Dx diferencial pode
ser feito com meningite inflamatria ou tumoral,casos em que o
comprometimento menngeo pode alterar o sinal na RM.
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Referncias Bibliogrficas BRANT, W. E. HELMS, C. A. Fundamentos
de Radiologia: diagnstico por imagem. 3 edio.Rio de janeiro:
Editora Guanabara, 2009. MOHOVIC, T. FIGUEIREDO, L. F. P. A
investigao na fase aguda do acidente vascular cerebral. Rev. Assoc
Med Bras 2004; 50(2): 109-126. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional.
2 edio. So paulo: Editora Atheneu, 2000.