TỔNG QUAN VỀ ĐAU THẦN KINH

Định nghĩa:

•Ñau thaàn kinh laø : Nguyeân nhaân ñau cuûa một toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân hoaëc trung öông. Heä thaàn kinh ñang hieän roõ raøng caûm giaùc ñau vaø trieäu chöùng ñau.

Phaân loại:

• Đau do thần kinh được chia làm hai loại tùy thuộc vào vị trí tổn thương: đau thần kinh trung ương hoặc đau thần kinh ngoại biên.

Chần đoán lâm sàng:

• Ðặc điểm của đau do căn nguyên thần kinh:• Triệu chứng thường là đau liên tục kiểu bỏng

rát, cảm giác nóng, rát, cường độ mạnh, đau nhói; đau cơn (kiểu điện giật); loạn cảm (như kiến bò, kim châm). Vùng đau thường vượt ra ngoài ranh giới của dây thần kinh bị tổn thương, theo kiểu “bít tất”.

Khám lâm sàng: dấu hiệu giảm nhạy cảm (giảm cảm giác, vô cảm), hay dấu hiệu tăng cảm (tăng nhạy cảm đau do giảm ngưỡng kích thích, đau do đáp ứng quá mức với kích thích). Có các kiểu đau như sau:• Spontaneous: đau tự phát• Alldynia: đau từ một kích thích bình thường không gây đau.• Hyperesthesia: tăng nhạy cảm với một kích thích đau thông thường.• Dysesthesia: sự khó chịu từ một kích thích không gây đau.• Hyperalgesia: đau dữ dội từ một kích thích đau bình thường.• Hyperpathia: kích thích mạnh có cảm giác đau nhưng đau dữ dội.• Cần khám về vận động như cơ lực, trương lực cơ, điều phối vận động,

tư thế; khám thực vật như nhiệt độ các chi, tiết mồ hôi, lông, móng, màu sắc da…

Các ảnh hưởng: đau kéo dài có thể gây ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày, thay đổi về khẩu vị, rối loạn giấc ngủ, ảnh hưởng đến cảm xúc, giảm hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến các mối quan hệ gia đình và xã hội, cuối cùng có thể dẫn đến trầm cảm.

Nguyên nhân:

Đau thần kinh ngoại vi:• Đau rễ thần kinh.• Các bệnh thần kinh ngoại vi do chuyển hóa (đái tháo đường, ngộ

độc rượu…)• Hội chứng ống cổ tay.• Đau thần kinh số V (trigeminal neuralgia).• Đau thần kinh sau Herpec (post herpetic neuralgia).• Đau thần kinh do cắt, rạch cắt bỏ tuyến vú…• Chấn thương thần kinh (chứng bỏng rát).• Đau chi ma (phatom lim pain).• Hội chứng phức hợp đau khu vực hỗn hợp (complex regional pain

syndrome).

Đau thần kinh trung ương:• Đau sau đột quỵ trung ương (central

poststroke pain) (bán cầu, đồi thị, hội chứng Wallenberg).

• Bệnh rỗng tủy (Syringomyelia).• Chấn thương.• Xơ rải rác.

Đau hỗn hợp: (mixed pain) cả trung ương lẫn ngoại vi: thường gặp trong các bệnh lý như đau rễ thần kinh sống (thắt lưng, cổ…), đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay.

• Có thể phân biệt đau do thụ cảm thần kinh với đau do nguyên nhân thần kinh như sau:

Đau thụ thể Đau thần kinh

Có ích - Bảo vệ Vô ích - Phá hoại

Có giới hạn Không có giới hạn

Cường độ đau tương ứng với cường độ kích thích Không tương ứng với cường độ kích thích

Dẫn truyền theo sợi Aδ và C Liên quan đến sợi Aβ, Aδ và C

Có vị trí rõ rệt Đau lan tới các vùng không tổn thương

Loại đau và đường thần kinh

Sợi hướng tâm

Triệu chứng tự phát Triệu chứng do kích thích

C và Ad

Ab

Bỏng rátChâm chích

Loạn cảm Dị cảm

Tăng cảm đau

Loạn cảm đau

• Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh). Các sợi Aδ (týp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.

Tiếp cân đau thần kinh

Các bệnh cảnh chính

Đau thần kinh trong đái tháo đường

• Là loại đau rất thường gặp.• Biểu hiện lâm sàng:

- Tính chất đau: Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng, nhức nhối như kim châm ở bàn chân và ngón chân. Dị cảm như có dòi bò trong xương bàn chân lan lên đến cẳng chân. Có thể có cảm giác bó ép như đi tất quá chật.

- Vị trí đau: Ngọn chi. Chi dưới biểu hiện trước.

Đau thần kinh do zona

• Nhöõng muïn nöôùc ôû da ñau gaây ra bôõi herpes viracella zoster virus. Xaûy ra trong moät vuøng da phaân boá ôû moät beân ngöïc, chieám 65% caùc tröôøng hôïp. Trong soá 20% caùc tröôøng hôïp coù lieân quan thaàn kinh sinh ba. Ñau thöôøng dòu ñi sau 2-4 tuaàn. Trong tröôøng hôïp ñau toàn taïi hôn 1 thaùng sau khi caùc muïn nöôùc laønh, hoäi chöùng ñau naøy goïi laø ñau sau nhieãm herpec. Ñau sau nhieãm herpec coù theå theo sau nhieãm virus herpec ôû baát kyø vò trí naøo vaø raát khoù ñieàu trò baèng noäi hay ngoaïi khoa.

• Biểu hiện lâm sàng: - Ñau sau herpes thöôøng ñöôïc moâ taû laø ñau noùng

vaø boûng raùt haèng ñònh. Ñieàu naøy coù theå keøm theo soác hay nhö dao ñaâm. Hieám khi coù ñau nhoùi hay ñau co cöùng. Ñau coù theå töï phaùt hay khôûi phaùt bôõi nhöõng kích thích da nheï vaø coù theå giaûm bôûi ñeø eùp. Ñau coù theå hieän dieän ôû vaøi möùc ñoä ñau lieân tuïc khoâng coù khoaûng nghæ. Seïo hay thay ñoåi saéc toá thöôøng thaáy töø söï khôûi phaùt caáp tính caùc phoàng doäp. Ñieàu naøy coù theå khoâng nhaän bieát neáu nhö ñau sau herpes coù theå theo sau töø laàn nhieãm herpes.

Đau TK chẩm

• Đau vùng chẩm lan ra sau tai, xuống cổ, có thể đau lan khu vực hàm dưới.

• Cứng cơ vùng chẩm gáy.• Dị cảm da đầu vùng chẩm.• Có thể ấn đau ở vị trí xuất lộ của dây thần kinh chẩm.

Đau trong ung thư

Đau chi ma• Tác động đến hầu hết các bệnh nhân bị đoạn chi• Đa số cảm giác đau giảm dần, tuy nhiên một số ít trải qua cảm giác

khó chịu kéo dài

• Giả thuyết:– U thần kinh– Mất tế bào tủy sống hướng tâm

• Melzack (1992): Giả thuyết về các mạng liên kết thần kinh bẩm sinh giữa cảm giác, cảm xúc và quá trình tự nhận thức

• Merzenich (1998): Lý thuyết về vẽ lại bản đồ võ não và “ gỡ bao phủ”.

• Ramachandran (1992): cảm giác ma từ chi dưới thường được quy chiếu từ ngực, cảm giác ma từ chi trên thường được quy chiếu từ mặt.

24

Đau thần kinh mặt

Đau cơ xơ hóa( Fibromyalgia )

• Đây là một dạng đau mạn tính của các cơ, gân, phần mềm kế cận ở rất nhiều vị trí, rất nhạy cảm đau khi ấn vào nhiều nơi trên cơ thể.

• Kèm theo với nhiều triệu chứng khác: mất ngủ, nhức đầu mệt mỏi, lo âu, trầm cảm..

• Là một chứng bệnh hết sức phổ biến, cơ chế có nhiều điểm chưa rõ ràng.

CHÖÙNG ÑAU DAÂY THAÀN KINH SINH BA

• Chöùng ñau daây thaàn kinh ba: Xuaát phaùt ñau nhoùi gioáng nhö doøng ñieän ñau beàn bæ trong choác laùt, thöôøng daây thaàn kinh ba chi phoái bôûi kích thích caûm giaùc. Haïng cheá phaân boá cuûa moät ngöôøi naøo ñoù hoaëc nhieàu nhaùnh cuûa daây thaàn kinh ba ôû treân beân maët, cuõng nhö khoâng thieáu huït heä thaàn kinh. Veà giôùi haïng << khoâng ñieån hình ñau vuøng maët .>> . Moät soá tröôøng hôïp moâ taû kieåu khaùc veà ñau vuøng maët.

Cơ chế nổi bật Thuốc

Gắn vào tiểu đơn vị α2δ của kênh Calci phụ thuộc điện thế giảm giải phóng chất trung gian thần kinh

pregabalin, gabapentin

Ức chế tái hấp thu kép serotonin/noradrenaline amitriptyline, duloxetine, imipramine, venlafaxine

Đối vận thụ thể μ-opioid (or К2-opioid) oxycodone; tramadol (also has monoamine reuptake inhibition)

Ức chế kênh Na phụ thuộc điện thế lamotrigine, carbamazepine, oxcarbazepine

Ức chế kênh Na phụ thuộc điện thế; ức chế phóng thích glutamate qua họat động thụ thể t AMPA/kainate

topiramate

Tăng nồng độ GABA trong não và tăng cường đáp ứng qua trung gian GABA.

valproate

Đối vận NMDA (N-methyl-D-aspartate) memantine; dextromethorphan (weak), ketamin

Điều trị bằng thuốc: Giả thuyết về cơ chế tác động

1. Zin CS, et al. CNS Drugs 2008;22:417-442.2. Attal N, et al. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88.

Case lâm sàng

• Case 1:• Bệnh nhân : Vũ Thị X nữ 77 tuổi, nhập vie5n vì đau lưng.• Bệnh sử: cách nhập viện 2h bệnh nhân bị trượt chân té đập mông

xuống sàn nhà, sau té bệnh nhân đau lưng nhiều, không thể đứng dậy, cử động vùng cột sống thắt lưng khó, được người nhà đưa nhập viện.

• Tình trạng lúc nhập viện:• Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt • Than đau lưng • Không yếu liệt• Không tê chân• Cử động vùng lưng đau nhiều

• Khám :• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng L1,L2• Đau thắt ngang cùng cột sống thắt lưng L1,L2

lan ra trước bụng, kèm cảm giác tê , đau rát dữ dội.

• Không tê chân, cử động hai chân bình thường• Tiểu bình thường

• CLS:• XQ CSTL: XẸP L1

• CTSCAN:

• MRI:

• Bệnh nhân dươc điều trị giảm đau ban đầu paracetamol kết hợp dãn cơ hai ngày không giảm đau và tê. Với xét nghiệm chức năng thận bình thường.

• Ngày thứ 3 kết hợp neurontin cap 300 mg 1 viên ngày sau 5 ngày dùng bệnh nhân giảm hẳn triệu chứng.

• Ngày thứ 6 bệnh nhân được tiến hành bơm cement vào thân đốt sống L1 và tăng liều neurontincap 300mg lên 2 viên ngày. Sau 7 ngày bệnh nhân không còn cảm giác tê, đau giảm di nhiều, đi lai được. Xuất viện tái khám sau 1 tuần.

• Hiện tại sau 4 tuần điều trị bệnh nhân đang sử dụng liều neurotin cap 300mg ngày không còn cảm giác đau và tê.

CASE 2:

• Bệnh nhân: Ngô Thị N nữ 64 t• Bệnh sử: bệnh nhân bị đau vùng cột sống thắt lưng

# 6 tháng, cách nhập viện 6h bệnh nhân đốt ngột thấy đau vùng cột sống thắt lưng nhiều, không cử động được vùng lưng kèm tê hai chân, cảm giác đau nặng kèm tê buốt ngang vùng ngực dọc theo hai bên xương sườn, được người nhà đưa nhập viện.

• Tiền căn: k tuyến ức đã phẩu thuật và hóa trị được 5 tháng ở BV UNG BƯỚU

• Tình trạng lúc nhập viện:• Bệnh tỉnh tiếp xúc tốc• Đau lưng • Đau vùng cột sống ngực ngang D9-D10 kèm tê

buốt vùng dọc xương sườn lan ra trước• Tê dọc mặt ngoài mông đùi hai bên lan xuống

mặt ngoài cẳng chân hai bên.• Lasegue 2 chân (+) 60 độ

• Xq cstl:

• Mri:

• Với các xét nghiệm chức năng thận bình thương. Tiến hành điều trị kết hợp neurontin cap 300mg ngày với paracetamol và dãn cơ sau 3 ngày triệu chứng đau tê giảm hẳn. Sau đó tăng liều điều trị neurontin lên hai viên ngày thêm 7 ngày nữa bệnh nhân không còn cảm giác đau tê nữa. Xuất viện.

• Với 2 trường hợp trên chua ghi nhận tác dụng phụ nào của thuốc.