Tópicos em Cirurgias do Aparelho Digestório I

M.Sc. Kelly C. S. PontesDoutoranda em Cirurgia de Pequenos Animais - UFV

• Cavidade oral: glândulas salivares.• Esôfago: esofagotomia cervical e torácica.• Estômago: gastrotomia, gastrostomia, gastropexia.

Cavidade Oral

Glândulas Salivares• Carnívoros: grande quantidade de saliva.

• Remove partículas alimentares dos dentes; agentes antimicrobianos; tamponamento de ácidos e bases fracos; lubrifica a boca e protege o epitélio.

• Termorregulação de espécies com hábitos de limpeza externa (resfriamento pela evaporação).

• Glândula: produção de saliva.

• Ducto salivar: drenagem da saliva.

Principais Glândulas Salivares no Gato

1 – Parótida

2 – Mandibular

3 – Sublingual

4 – Zigomática

5 - Molar

Principais Glândulas Salivares no Cão

1 – Parótida

2 – Mandibular

3 – Sublingual

4 – Zigomática

2 – Mandibular

3 – Sublingual

Mandibular: compartilha cápsula de tecido conjuntivo comum com parte da sublingual. Ponto de referência imediatamente palpável por trás do ângulo da mandíbula.

Cães: entre veias linguofacial e maxilar.

Gatos: veias se unem sobre a superfície lateral da glândula.

Abertura dos ductos: base do frênulo lingual.

Parótida

Mandibular

v. jugular externa

v. maxilar

v. linguofacial

Sialocele ou Mucocele Salivar

• Coleção anormal de saliva nos tecidos, revestida por tecido conjuntivo inflamatório.

• Extravasamento anormal no subcutâneo pelos ductos ou glândulas.

• Traumatismo, obstrução.

• Tumefação indolor e flutuante na região intermandibular , ventral à região cervical ou sob a base da língua.

• Animais assintomáticos, ptialismo, disfagia.

Rânula

Diagnóstico

• Aspirado.• Muco cor ouro ou sanguinolento.• Viscoso.• Diagnóstico definitivo: coloração com ácido

periódico de Schiff (PAS).

Tratamento

• Reconhecimento do lado afetado?

• Ressecção das glândulas (mandibular e sublingual) e dutos.

• Drenagem da mucocele cervical.

• Incisão ventral cervical. Dreno (2-3 dias).

• Bandagem frouxa.

• Drenagem rânula.

• Marsupialização (incisão elíptica, sutura tecido adjacente).

• Contração e cicatrização da rânula.

Técnica de Remoção de Glândula Salivar (Mandibular e Sublingual)

• Suturas:– Cápsula e subcutâneo: fio monofilamentar

absorvível.– Pele: monofilamentar não absorvível.

Esôfago

• Posicionamento dorsal à traquéia.

• 4ª vértebra posiciona-se à esquerda da traquéia.

• Constrição torácica reposiciona-se dorsalmente.

• Passa pelo mediastino.

• Hiato esofágico do diafragma.

• Chega ao estômago ou rúmem.

Pontos de Estenose

• Constrição cervical: esfíncter cricofaríngeo.

• Constrição bronco-aórtica: base do coração.

• Constrição diafragmática: hiato, onde esôfago penetra no diafragma.

• Entrada do tórax: tecidos moles impedem a dilatação.

Parede Esofágica

• Túnica mucosa• Túnica submucosa • Túnica muscular (circular interna e longitudinal externa)

• Túnica adventícia (tecido conjuntivo circunjacente do pescoço e do tórax)

Princípios Gerais na Cirurgia Esofágica

• Elementos que aumentam risco de deiscência:

– Ausência de revestimento seroso (fibrose).– Ausência de omento.– Irrigação sanguínea segmentada.

– Tensão, movimentos, distensão.

– Movimento de saliva e alimento sobre a incisão.

– Estado do paciente.

Obstrução do Esôfago

• Parcial: sinais clínicos leves, ausentes ou intermitentes.

• Completa: sinais dependem da causa, localização e duração.

• Regurgitação X Vômito

• Regurgitação retardada (obstrução crônica):– Obstrução parcial; dilatação cranial à obstrução.

• Regurgitação imediata após alimentação: – Obstruções agudas.– Obstrução alta.

Complicações

• Megaesôfago – Proximal à obstrução.

– Lesões secundárias nas terminações nervosas e músculos da parede esofágica.

– Motilidade esofágica comprometida mesmo após remoção da obstrução.

• Pneumonia por aspiração – Regurgitação.

• Desnutrição (anestesia, cicatrização, infecção).

• Perfuração esofágica.

Diagnóstico

• História clínica• Exame físico• Exames complementares:

– Endoscopia (tratamento).– Radiografia simples e contrastada.

• Também auxilia diagnóstico pneumonia aspiração.

Causas

• Intramural (Spirocerca lupi)

• Intraluminal (Corpo estranho)

• Extraluminal (Anomalia de anel vascular)

Corpos Estranhos Esofágicos

• Ossos, agulhas, anzóis, gravetos de madeira, brinquedos, etc.

• Parcial ou completa.

• Pequenos animais: obstrução torácica.

• Sinais Agudos: regurgitação, sialorréia, deglutição dolorosa, inapetência.

• Sinais Crônicos: perda de peso, pneumonia, dilatação proximal à obstrução.

Complicações

• Ulceração da mucosa e esofagite.

• Necrose por compressão: perfuração.

• Mediastinite, pleurite.

• Fístula traqueoesofágica.

• Lesões submucosa e muscular: fibrose e constrição.

Tratamento

• Não-cirúrgico.

• Cirúrgico.– Cervical.– Torácica.– Gastrotomia.

• Ossos: empurrados para o estômago (digestão em 7-10 dias), observação.

• Anzol: endoscopia + cirurgia.

Considerações Anestésicas

• Corrigir desequilíbrios (hídrico e eletrolítico);

• Protocolos/ respiração controlada.

Esofagotomia Cervical

• Separar o esôfago com compressas úmidas.

• Sucção ou deslocamento do conteúdo esofágico.

• Oclusão cranial e caudal.

Remoção de CE (Incisão longitudinal)

• Suturas de fixação adjacentes ao local de incisão.

• Incisão longitudinal (muscular mais longa que mucosa).

• Parede esofágica normal: incisão sobre corpo estranho.• Parede comprometida: incisão caudal ao corpo estranho.

• Sutura em duas camadas.– Sutura de Swift e simples separados.

• Padrão simples separados (todas as camadas, exceto mucosa).

• Esôfago: poligliconato, podiaxanona, poliglactina.

• Músculos: categute• Pele: náilon

Pós-operatório

• Suspensão de alimentação oral por 24 a 48 horas.

• Alimentação parenteral.

• Água após 24 horas. Em ausência de complicações, oferecer alimento líquido.

• Alimentação líquida continuada por 5 a 7 dias.

• Retorno à alimentação normal, gradualmente na 2ª semana.

• Sonda de gastrostomia.

Prognóstico

• Dilatação proximal: reservado.

Esofagotomia Torácica

Estômago

Gastrotomia

Indicações

• Corpo estranho gástrico.

• Neoplasias.

• Úlceras gástricas.

• Perfuração ou ruptura (traumatismo).

Princípios Cirúrgicos

• Prevenção de contaminação:

– Suturas de apoio.– Uso de compressas úmidas (manutenção da

umidade).– Irrigação intraperitoneal pós-procedimento.– Designação instrumentos “limpos” e “sujos”.


• Sutura de apoio:

– Aplicação antes da incisão.– Atravessa toda parede.– Fio monofilamentar 2-0 ou 3-0.– Pegar 1cm de tecido. Pinças hemostáticas.– Remoção.


• Substituir compressas contaminadas.

• Irrigação: solução aquecida (37 a 39ºC). Vasodilatação, hipotensão e aderências.

– Sucção de todo líquido (atuação imune contra microrganismos e debris é melhor).

– Trocar luvas e instrumental.


Preparação do Paciente

• Correção hídrica e eletrolítica.

• Jejum.

• Esvaziamento por intubação orogástrica: não indicado.


• Probabilidades vômito ou regurgitação durante cirurgia ou após:– Bloqueadores de HCl.– Diminuem danos ao esôfago e sistema

respiratório.– Efeito pró-cinético.


• Redução tônus esfíncter esofágico: refluxo esofágico e regurgitação silenciosa (durante cirurgia), esofagite e pneumonite.

– Atropina, acepromazina, xilazina, midazolam oral (felinos), meperidina.


• Decúbito dorsal: mesa inclinada (melhora acesso, minimiza refluxo e regurgitação).

• Tricotomia e assepsia.


• Considerar antibióticos eficazes contra contaminantes orais:– Ampicilina, amoxicilina, clindamicina e

cefalosporinas.

Considerações Anestésicas

• Intubação orotraqueal.

• Temperatura corporal.

• Oxigenação pré-anestésica (dor e distensão abdominal comprometem a oxigenação).


• Ílio paralítico: incisão do peritônio, exposição e manipulação do TGI reduzem atividade mioelétrica normal.

• Escolha adequada anestésicos (controvérsias): clorpromazina, propofol (gatos), isofluorano.


Protocolos em animais estabilizados

• Pré-medicação:– Atropina (0,02 a 0,04mg/kg, SC, IM) + oximorfona (0,05

a 0,1mg/kg, SC, IM) ou butorfanol (0,2 a 0,4mg/kg, SC, IM).

• Indução:– Tiopental, propofol ou combinação de diazepam e

quetamina (0,27mg/kg e 5,5mg/kg, IV, até efeito).• Manutenção:

– Isofluorano, sevofluorano ou halotano.

• Analgesia pós-operatória: opióide + tranquilizante menor.

• Pró-cinéticos.

• Anti-inflamatórios não esteroidais: não indicados.


• Jejum– Se possível de 8 a 12 horas;– De 4 a 6 horas em pacientes pediátricos.

• Atropina ou glicopirrolato– Como vômito, refluxo e aspiração são comuns,

considerar o uso, pois diminuem a secreção gástrica e o dano na mucosa esofágica ou no trato respiratório.

Abordagens• Celiotomia linha média ventral.

– Processo xifóide até a meio-caminho entre umbigo e púbis.

– Ligamento falciforme: remoção.– Tração ventral: dedo pela curvatura menor.– Secção ligamento hepatogástrico.

• Abordagem paracostal: gastrotomia temporária de emergência.


Manipulação dos Tecidos

• Evitar instrumentos de preensão.

• Suturas de apoio.

• Proteção da dessecação: lavagem e compressas úmidas.

• Luvas isentas de talco.


Incisão

• Corpos estranhos móveis: centro do corpo, entre os ramos das artérias gástrica e gastroepiplóica.

• Fixos: próximo ao corpo estranho, onde estruturas vitais não serão lesadas.

• Levantar suturas de apoio, incisão perfurante, aumento da incisão (tesoura).


• Sucção de fluido gástrico e muco.

• Exploração do lúmen gástrico.

Sutura

• Duas linhas:

– Primeira fileira: hemostasia vasos submucosos e mucosos seccionados.

– Segunda fileira: aumenta segurança contra vazamentos.

– Simples contínua contaminante.– Invaginante não contaminante.


• Fio absorvível sintético, 3-0.

• Cicatrização em 14 dias.

• Grampeadores.

• Explorar abdome antes da oclusão da celiotomia.


Considerações Gerais

• Diminuição motilidade: resulta em anorexia, vômito, dor, distensão gastrintestinal e deiscência.

• Manter volume vascular: melhora cicatrização.– Catecolaminas endógenas: controle dor, manutenção da

pressão sanguínea, redução estresse.


• Dor: inibe motilidade gastrintestinal.

– Controle: analgesia epidural.

• Pró-cinéticos.

• Nutrição: estimula motilidade, cicatrização e retorno à saúde geral.– Imediatamente após a cirurgia.– Enteral (sonda ou oral) ou parenteral.


Gastrostomia

Indicações

• Alimentação enteral.– Fratura mandíbula.– Enfermidades esofágicas.– Suplementação nutricional (anorexia).

• Gastropexia.

Catéter de Foley

• Celiotomia.• Incisão para a sonda:

– Caudal à última costela.– Ventrolateral abdominal.

• Passar a pinça pelo peritônio, musculatura e subcutâneo.

• Inflar o balão com solução salina.• Limpeza da pele ao redor do catéter

diariamente.• Deixar o catéter no local por 7 a 10 dias para

formação de fibrose.• Remoção do catéter e fechamento com

bandagem. Fecha em 1-2 dias.

Gastropexia Incisional

• Objetivo:

– Aderência permanente entre antro pilórico e parede lateral direita do corpo.

– Prevenir recidiva de mau posicionamento gástrico.

– Prevenir mau posicionamento gástrico em raças grandes após esplenectomia.

Técnica Cirúrgica

• Localizar o antro pilórico.

• Incisão de espessura parcial (seromuscular de 5-8 cm) entre curvatura menor e maior.

• Profundidade correta revela o abaulamento da camada mucosa.

• Determinar local da gastropexia na parede abdominal.– Caudal à última costela.– Ventrolateral direita, 6-10 cm ventral à incisão da

linha média.

• Fazer incisão no peritônio e m. abdominal transverso (tamanho semelhante à do estômago).

• Sutura em padrão simples contínua, fio monofilamentar absorvível ou não 2-0 ou 3-0.

• Iniciar sutura na região cranial da incisão e deixar extremidade do fio longa.

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