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Tórax Patológico.
La Pared TorácicaEstá constituida por Parilla Costal, Esternón, la Cintura Escapular,
Columna Dorsal, el Diafragma, Cuello y las Partes Blandas.
Lesiones que afectan la Pared Torácica:
A. Radiología Convencional:
Se evalúan las lesiones extra pleurales como son, afectaciones óseas
o la extensión de las masas a través de las costillas.
B. Ecografía:
Evalúa la evasión de la pared torácica en los tumores pulmonares y
como guía en la punción con aguja fina de masas de la pared.
C. Tomografía Computarizada (TC)
Permite valorar el contorno y la localización de la lesión, la
afectación de tejido blando y del hueso y el desplazamiento de
estructuras adyacentes. Además ayuda en el diagnostico de la invasión
de la pared torácica por un proceso tumoral adyacente y sirve como
método de guía de punción drenaje o punción biopsia.
D. Resonancia magnética (RM)
permite caracterizar más adecuadamente la lesión y definir con
mayor precisión las relaciones anatómicas de esta.
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Causas de las lesiones de la Pared Torácica
Congénitas.
Tumorales.
Traumáticas.
Infecciosas.
Externas.
Esqueleto Óseo
Lesiones de Origen Congénito
Esternón: La deformidad más frecuente en el tórax es:
Tórax en Embudo o Pectum Escavatum: (consiste en
una cavidad posterior del esternón que disminuye el
diámetro antero-posterior del tórax).
Radiográficamente
El manubrio está en una posición normal, puede haber una
disposición plana y hundida de todo el esternón, la silueta cardiaca se
desvía hacia la izquierda simulando una cardiomegalia.
Pseudopectum Escavatum: se ve en pacientes con
distress respiratorio y desaparece cuando cesa el distress
respiratorio.
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En la Radiografía PA de tórax se observaran áreas de híper
transparencia en la región central del tórax, simulando un enfisema
mediastínico.
Tórax en Quilla o Pectum Carinatum: menos frecuente.
El esternón es más ancho y hace prominencia hacia fuera
es frecuente la existencia de un doble Xifoides.
Costillas: son muy frecuentes pero no tienen significación clínica.
La anomalía más frecuente es la bifurcación y otras son
ensanchamientos costales, fusiones, puentes de unión entre las
costillas etc.
Clavícula y Escápula: en la disostosis claidocraneal puede haber
aplacía total o parcial de la clavícula. Pseudoartrosis congénita de
las clavículas, y la Anomalía de Sprengel (alteración del
descenso de la escapula y la articulación del hombro aparece
elevada y rotada).
Lesiones Adquiridas
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Esternón
La articulación manubrio-esternal puede afectarse en un 25% de
los casos de artritis reumatoide y en un 80% de los casos de espondilitis
anquilosarte. En las luxaciones y articulación manubrio-esternal o
fractura del cuerpo del esternón el único indicador de esta, es la
presencia de un hematoma retromanubrial o retro esternal.
Costillas
La existencia de fracturas de estrés de las costillas o fracturas por
tos que se dan en personas con tos irritativas y continuas, habrá
presencia de callo exuberante en las regiones subcostales medias y
bajas. Sin embargo la mas frecuente de las fracturas costales es el
traumatismo torácico. La fractura traumática de las tres primeras
costillas denota un traumatismo grave asociado a fractura de clavícula,
o una fractura bronquial a nivel del hilio pulmonar. Y pueden haber
múltiples fracturas del síndrome de Cushing.
Tumores y Pseudotumores
Pseudo tumores
La displasia fibrosa es más frecuente en la tercera década de la vida,
es una lesión lítica con cierta expansión, a veces en pompa de jabón.
Tumores Cartilaginosos
Aquí se incluyen:
Encondroma: es el tumor más frecuente del esternón.
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Macroscópicamente: se ve una lesión radiotransparente
con márgenes bien definidos y cuando su matriz esta
mineralizada puede hacer calcificaciones.
El Osteocondroma aparece como una lesión creciente, cuya
cortical y medular se continúan con la del hueso del cual depende.
En el casquete del cartílago Hialino por encima del anillo cortical
puede haber calcificaciones.
Las Metástasis y el Mieloma Múltiple son los tumores más
frecuentes en los adultos y los que más frecuentemente causan
destrucción costal con masas de partes blandas asociadas.
Condrosarcoma: es un tumor maligno cartilaginoso, tumor
maligno más frecuente del esternón.
En la Radiografía simple se ve una gran masa lobulada con
calcificaciones punteadas, en anillos y arcos. La TC y la RM son útiles
para determinar la naturaleza cartilaginosa y ver las calcificaciones que
no sean visibles en la radiografía simple.
Sarcoma de Ewing: frecuente por debajo de los 20 años y el 80%
se ve en niños menores de 3 años, se trata de una masa de partes
blandas de gran tamaño en la región extra pleural, y se puede
confundir con un empiema.
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Tumores de Partes Blandas
Lipoma
Tumor benigno más frecuente de la pared torácica, tiene un
componente por dentro y otro por fuera de la pared costal conectados
por un istmo a través de las costillas, puede cambiar de posición y forma
con la respiración. El lipoma de células fusiformes es más frecuente en
hombres por encima de 40 años y se presenta alrededor de la cintura
escapular o de la espalda. La TC muestra una masa homogénea similar a
la de la grasa subcutánea que puede calcificarse. En la Rm, muestran
intensidad de señal característica de grasa. Los liposarcomas pueden ser
indistinguibles de los lipomas ya que muestran una mayor cantidad de
tejidos blandos en seno de la grasa.
Fibrosarcoma
Es el tumor de partes blandas maligno más frecuente en los
adultos, bien delimitado y grande con calcificaciones, invasión y erosión
del hueso. La TC muestra áreas se baja intensidad de señal en seno del
tumor que corresponde a necrosis.
Tumor Desmoide:
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Es más frecuente en mujeres jóvenes y es recidivante, en la TC
aparece como una masa inespecífica, sólida, sin calcificación ni necrosis,
homogénea y poco definida.
Hemangioma:
Tumor de origen vascular que puede afectar los cuerpos
vertebrales y en la TC se ve como una masa bien definida.
Linfagioma:
Es un tumor benigno frecuente en el cuello, que puede extenderse a
la pared torácica, mediastino y axila, en la TC se ve como una masa
quística bien definida, homogénea y similante al agua. En la RM se ve
como una masa con intensidad de señal en todas las secuencia T1 y T2.
Columna VertebralLas anomalías más extendidas son la Escoliosis y la Cifoscoliosis.
Actualmente la más común es la escoliosis idiopática que suele ser
secundaria a la presencia de alteraciones congénitas y puede ser
estructural.
La escoliosis no estructural es idiopática y es más frecuente en
jóvenes.
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Síndrome de la espalda recta, aquí habrá una columna recta y
disminuye el espacio entre la columna y el esternón
desplazando el corazón hacia la izquierda simulando una
cardiomegalia.
Osteomielitis vertebral, puede afectar el pulmón ocasionando
derrames pleurales, infiltrados pulmonares o masas para
espinales. La TC y RM pueden ser de gran utilidad en estos casos.
El DiafragmaLas anomalías del diafragma y tejidos blandos son muy difíciles de
valorar en la TC convencional.
Elevación Diafragmática
Pueden ser bilaterales o unilaterales.
Causas de Elevación Diafragmática Bilateral
Escasa inspiración
Obesidad, embarazo, ascitis.
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Causas pulmonares: atelectasia bilateral y enfermedad pulmonar
restrictiva.
Enfermedad neuromuscular: miastenia grave y esclerosis lateral
amiotrofica.
Causas de elevación Diafragmática Unilateral
Derrame pleural sub-pulmonar y tumor pleural
diafragmático.
Volumen pulmonar alterado: atelectasia, lobulectomia,
neumectomia, pulmón hipoplacico.
Parálisis frénica: tumor primario pulmonar, tumor mediastínico
maligno, iatrogenia, idiopático.
Enfermedad abdominal: absceso subfrenico, distensión gástrica
o colonica, interposición del colon y masa hepática.
Hernia diafragmática.
Eventración Diafragmática.
Rotura traumática del diafragma.
Tumor diafragmático.
Relajación antero-medial.
La Fluoroscopia es el mejor método de imagen para estudiar
la movilidad diafragmática, también la ecografía y la RM.
El Absceso Subfrenico es mas frecuente en el lado derecho
y han existido antecedentes quirúrgicos. Es posible identificar el
propio absceso como un nivel hidro-aereo como una zona
radiotransparente sub-diafragmática.
La Interposición del Colon o Síndrome de
Chiraiditis, donde el colon se encuentra interpuesto entre el
diafragma y el hígado y no se acompaña de derrame pleural.
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Las Hernias Hiatales producen imágenes hiper-claras o
niveles hidro-aereos retro-cardiacos.
La Eventración Diafragmática simula una parálisis y es
una zona de adelgazamiento del diafragma, con menor movilidad
sin movimientos paradójicos.
La Rotura Traumática del diafragma es mas frecuente del
lado izquierdo por la presencia protectora del hígado en el
hipocondrio derecho. En el lado derecho simula una elevación
diafragmática al herniarse el hígado hacia el tórax, en el lado
izquierdo aparecen numerosos niveles hidro-aereos en ese
hemotórax al herniarse el estomago y el intestino delgado.
Los tumores que pueden elevar el diafragma son fibroma,
Lipoma, las metástasis y el linfoma. Son poco frecuentes
Radiográficamente
Se ve el crecimiento de una masa.
PleuraEs una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre
ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la
caja torácica. La pleura parietal y la pleura visceral están separadas por
una mínima cantidad de líquido (15cc). La formación de líquido en el
espacio pleural es constante, la acumulación de este puede ocurrir por
diferentes mecanismos como por un aumento de la presión
hidrostática de la circulación sistémica o por una disminución de la
presión oncotica de la circulación micro-capilar entre otras.
Técnicas de Imagen
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Los métodos de imagen son esenciales en el diagnostico de la
pleura. La radiografía de tórax es el método inicial para evaluar una
posible flexión de la pleura, otros métodos son:
La TC es más sensible que la radiografía de tórax en la
detención de placas pleurales o calcificaciones.
Los US (ultrasonidos) son útiles en el diagnostico de la
pleura, posee la ventaja de tener bajo costo y en
pacientes encamados, la RM tiene un papel limitado en
la evaluación de la enfermedad pleural aunque facilita el
diagnostico de procesos pleurales sobre todo apicales y
diafragmáticos además diferencia entre lesiones sólidas y
liquidas.
Manifestaciones Radiográficas de Derrame
Pleural
1. Derrame Pleural
Desde el punto de vista de la radiología
convencional todos los derrames en el
interior del espacio pleural presenta la
misma densidad (pus, agua, linfa, sangre,
etc.) semiológicamente hay dos tipos de
derrame pleurales que son: El Libre y el
Encapsulado .
2. Derrame de Líquido Libre
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Se mueve sin trabas dentro de la cavidad pleural, tiene diferentes
formas de presentación en la radiografía de tórax como son: Líquido
Sub-pulmonar, Derrame Típico, Derrame Masivo y Atípico.
El líquido libre se acumula en región sub-pulmonar. A veces el
único signo de derrame pleural puede ser un desplazamiento medial del
Angulo costo frénico del pulmón respecto al margen interno de las
costillas.
A. Derrame típico.
Es el líquido que ocupa la parte más baja de la cavidad pleural en
situación sub-pulmonar. En el examen ecográfico la mayorías de los
derrames pleurales son hipo-eco-génicos y se visualizan como áreas
sono-transparente que separan la pleura visceral y la parietal.
Se sospechara de derrame pleural cuando se observe líquido hipo-
ecogenico por encima del diafragma, cuando se visualicen estructuras
torácicas a través de la colección, cuando no existan artefactos
especulares o cuando se observen una inversión diafragmática. Cuando
se observen imágenes nodulares pleurales en la pleura visceral o
parietal se sospechara de un derrame pleural maligno.
La RM y la TC aportan poco en estudio del derrame pleural, pero
presenta una baja intensidad de señal en secuencias ponderadas en T1
y una alta intensidad en T2.
B. Derrame Masivo:
Radiográficamente se caracteriza por opacidad de un hemitorax,
desviación contra lateral del corazón y de la tráquea, separación de
los espacios intercostales, aumento del hemitorax y ausencia de
broncobrama aéreo.
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Las causas son insuficiencia cardiaca, traumatismo,
metástasis, empiema, necrosis, tuberculosis y carcinoma de
pulmón.
C. Derrame Sub-pulmonar:
Es la forma más frecuente de
presentación del líquido libre, el cual se sitúa
entre la base del pulmón y el Hemi
diafragma correspondiente.
Los signos de líquido Sub-pulmonar son:
Elevación y aumento de densidad del hemi-diafragma
Ángulos costo-frénicos pocos profundos
Borde superior del hemi--diafragma irregular
Desplazamiento lateral de la parte más alta del hemi-
diafragma.
Derrame Encapsulado
Son aquellas colecciones liquidas que están fijas por
adherencias que no se desplazan libremente en la cavidad
pleural, sus causas fundamentales son exudados, empiema y
hemitorax.
Características Radiológicas:
a. Margen definido con respecto al pulmón donde el haz de
rayos x es tangente a la lesión.
b. El contorno suele ser enlongado verticalmente y rara vez es
esférico.
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c. Presenta ángulos obtusos con respecto a la pared torácica.
Si se sospecha de derrame encapsulado y las dos proyecciones
estándares no son útiles se realizan radiografías oblicuas o TC torácicas.
Empiema
Generalmente es secundaria a neumonía ,
cirugía torácica, toracocentesis, infecciones
subdiafragmaticas e infecciones por vía
hematógenas. Es mas frecuente en alcohólicos,
pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), diabetes, tuberculosis.
Radiológicamente vemos:
Una masa de bordes nítidos que mira hacia el pulmón. En
ocasiones puede acumularse por encima del diafragma, produciendo
una colección liquida difícil de distinguir de un absceso subfrenico.
Fístula Bronco-pleural
Consiste en una comunicación entre el espacio pleural y las vías
respiratorias pulmonar. La causa mas frecuente es una neumonía
necrotizante.
Radiológicamente
se observa existencia de un nivel hidroaereo originado por gas
combinado con pus en el espacio pleural.
Hidroneumotorax
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La causa (secundaria a una toracocentesis), pero puede deberse al
paso de aire a la cavidad pleural, ya sea por vía interna o externa a
través de una fístula broncopleural.
Quilotorax
Se produce por rotura del conducto torácico o de una de sus ramas
tributarias, la causa más frecuente es el cáncer (50%) siendo el
responsable el linfoma (70%) por traumatismos (25%) y en un
15 % es idiopático. En la radiología convencional y la TC es
indistinguible de un derrame pleural y en la RM sigue la intensidad de
señal de la grasa subcutánea en toda la secuencia.
Engrosamiento Pleural
Radiológicamente
Es de localización periférica (a veces
es necesario realizar radiografía laterales y
oblicua para demostrarlo) y debe
presentar un borde incompleto, bordes
lisos y bien delimitados que formen un
Angulo obtuso con el resto de la pleura. El
engrosamiento pleural puede ser:
Localizado, Múltiple o difuso.
Tumores Pleurales
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Benignos
El más frecuente es el Mesotelioma
Fibroso Benigno, el 80% proceden de la
pleura visceral. En la radiología simple se ve
como una masa sólida en la periferia
pulmonar o en la cercanía de una cisura, y no
suelen calcificarse y puede simular un nódulo
intrapulmonar, en la TC puede simular una lesión intrapulmonar o extra
pulmonar, en la RM muestra una baja intensidad de señal en secuencias
ponderadas en T1 y T2, los mas agresivos suelen presentar derrame
pleural.
Lipoma
Un tumor pleural raro, es asintomático, habitualmente el diagnóstico
definitivo no puede hacerse con radiografía de tórax, la TC demuestra
su origen pleural y su atenuación similar a la grasa subcutánea. Así
mismo la RM demuestra una lesión de elevada intensidad de señal en
secuencias ponderadas en T1 y de moderada intensidad de señal en
secuencias ponderadas en T2.
Malignos
Asbestosis y Mesotelioma
la exposición a fibras de asbestos puede producir afecciones
pulmonares y pleurales, se denomina asbestosis a la afectación
pulmonar con fibrosis que puede tener o no calcificación y es la
manifestación más frecuente de la enfermedad, aparecen en las zonas
medias de la pleura costal, mediastínica o diafragmática, respetando los
vértices y los senos costo-frénicos, los casos con placas de pequeño
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tamaño son difíciles de demostrar por radiología simples y fácil de ver
por TC, que es el método de elección.
El Mesotelioma Maligno
Es un tumor relativamente
frecuente que se relaciona en un 80% a
exposición de asbesto, mas frecuente
entre los 20 y 30 años. En la radiografía
simple de tórax se observa como masas
pleurales con un derrame que la
oscurece, la TC presenta un marcado
engrosamiento nodular de la pleura y el
derrame acompañante. En una RM se
verá una intensidad de señal intermedia en secuencias ponderadas en
T1, que aumenta algo en secuencias ponderadas en T12 con áreas
focales de muy alta intensidad de señal por derrame pleural.
Neumotórax
Existencia de aire en la cavidad
pleural y puede dividirse en dos grupos:
Espontáneo y Traumático.
El Neumotórax Espontáneo Se
produce por la rotura de una vesícula o
bulla subpleural. Suele producirse en
reposo y se manifiesta por dolor torácico y disnea.
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La Radiografía de tórax en bipedestación
muestra en proyección PA la existencia de una línea fija que
corresponde al margen externo de la pleura visceral, separada de la
pleura parietal a nivel de la pared consta por un espacio lleno de aire, en
el seno del cual no se visualizan estructuras pulmonares. Pueden verse
vasos que cruzan la línea que corresponde a la pleura visceral.
El Neumotórax Catamenial
Afecta a mujeres mayores de 30 años y en un 90% se da en el lado
derecho, aunque puede ser bilateral se produce en el intervalo entre
los 3 días antes del comienzo de la menstruación y 3 días después de
dicho comienzo. Puede deberse al paso de aire desde la trompa de
Falopio hasta la cavidad peritoneal y desde ahí al espacio
pleural a través del diafragma o por implantes de tejido
endometrial en la superficie pleural o diafragmática. La técnica
más sensible para detectar un neumotórax es la TC.
Es conveniente recordar que la existencia de pliegues en la piel y
anomalías de la pared torácica pueden simular un neumotórax.
Se sospechara de un neumotórax cuando se observa una radio-
transparencia de ese hemi-torax medial y basalmente, con una
definición buena del borde cardiaco o del hemi-diafragma en el lado
afectado, o cuando se vea una banda radiotransparente en una
disposición paralela al mediastino. La realización de una radiografía en
decúbito lateral o de una TC aclararan el diagnostico.
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En presencia de neumotórax marcado, el tumor se comprime casi
completo, se reduce a una masa a nivel de hilio como se diferencian los
márgenes de los lóbulos. La ausencia de gas en su interior produce un
pulmón con densidad aumentada.
Lesiones Alveolares
Son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares esta
reemplazado por exudados o trasudados y se conoce también
como enfermedad del espacio aéreo.
Clasificación de las lesiones alveolares pueden ser: localizadas,
difusas, confluentes y multifocales mal definidas.
Lesiones Alveolares Localizadas.
Se denomina al patrón consolidativo limitado a lóbulos específicos o
segmentos.
Entre sus causas tenemos:
Neumonía
Embolia Pulmonar,
Tuberculosis
Atelectasia
Otras menos frecuente como son
Sarcoidosis
Micosis, etc.
La lesión alveolar aguda localizada mas típica es la neumonía por
neumococo la cual es lobular o segmentaría, al igual que otro tipo de
neumonía que no tiene gran importancia.
Lesiones Alveolares Difusas
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Son consolidaciones que se caracterizan por ser densidades difusas
confluentes con bordes mal definidos, distribución peri-hiliar en forma de
alas de mariposas, densidades nodulares mal definidas y pequeñas
claridades intercaladas.
Entre sus causas se encuentran:
Edema pulmonar: que es la extravasación anómala de líquido en el
tejido pulmonar, también neumonías, hemorragias, tumores, y otras.
Causas de Edema Pulmonar Unilateral Tipo Ipso-lateral
Derivación quirúrgica de la arteria pulmonar a la circulación
sistémica en cardiopatía congénita.
Obstrucción bronquial (pulmón ahogado).
Enfermedad veno-oclusiva unilateral.
Contusión pulmonar.
Aspiración unilateral.
Decúbito lateral prolongado.
Toracocentesis rápida (aire, derrame pleural).
Infusión de suero salino hipotónico en un catéter mal colocado en
la arteria pulmonar.
Causas de Edema Pulmonar Bilateral (contra-lateral)
Ausencia o hipoplasia de una arteria pulmonar.
Síndrome de Swyer-james: también conocido como pulmón
hiperclaro unilateral es una entidad poco frecuente, relacionada
con bronquitis y bronquiolitis obliterante, adquiridas durante la
infancia a partir de una infección
Tromboembolia pulmonar.
Enfisema localizado
Lobectomía: Es la extirpación quirúrgica de un lóbulo cerebral,
pulmonar, etc. o de una parte de él.
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Re-expansión de neumotórax en pacientes con insuficiencia
cardiaca
Enfermedad pleural
Simpatectomía unilateral.
Localización de las Lesiones
Alveolares
Borde cardiaco borrado La lesión es anterior
Aorta ascendente borrada La lesión es anterior
Borde cardiaco conservado La lesión es posterior
Aorta ascendente conservada La lesión es posterior
Botón aórtico borrado La lesión es posterior
Aorta descendente borrada La lesión es posterior
Signos Radiológicos de las Lesiones Alveolares
Aspecto algodonoso en los bordes.
Tendencia a la coalescencia.
Distribución lobal o segmentaría.
Distribución en alas de mariposa.
Broncograma aéreo.
Nódulos peri-bronquiales.
Aparición y desaparición rápida
AtelectasiaEs la perdida de volumen de un pulmón, de un lóbulo o de un
segmento, también llamado colapso pulmonar.
Casi siempre se acompaña de consolidación, de
modo que puede ser radiotransparente igual que un
pulmón normal.
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El aspecto que presenta un lóbulo colapsado es la reducción del
mismo. Aunque la mayoría de los cambios atelectácico pueden ser
demostrados por la radiografía de tórax, la correcta evaluación del
bronquio, del lóbulo o segmento es mejor por tomografía
computarizada.
Tipos de Atelectasia
Atelectasia obstructiva:
es la causa más frecuente de altelectacia. Puede afectar a vías
respiratorias principalmente en cuyo caso se habla de obstrucciones
centrales o bien a los múltiples bronquios pequeños, en cuyo caso se
habla de obstrucciones de las pequeñas vías respiratorias. Entre las
causas de esta se encuentra tumores, inflamaciones, tapones de moco
entre otras.
Atelectasia
Cicatricial o fibrotica:
Es una pérdida de volumen
secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio inter-alveolar
o intersticial puede ser causada por tuberculosis histoplasmosis,
esclerodermia, fibrosis pulmonar idiopática entre otras.
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Atelectasia Pasiva:
Es la perdida del volumen que acompaña a grandes proceso que
ocupan el espacio pleural (derrame pleural masivo y neumotórax) puede
ser causa por neumotórax, hidrotórax, hemotórax, hernia diafragmática
y masas pleurales.
Atelectasia Compresiva:
Es la perdida de volumen que acompaña a procesos intra-
pulmonares ocupantes de espacio (masa, bulla) su etiología son
tumores periféricos, enfermedad intersticial grave (sarcoidosis,
linfoma) y atropamiento aero-pulmonar.
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Atelectasia Adhesiva:
Es una altelectacia con vía respiratoria permeable, que se
relaciona con problemas del agente tenso-activo pulmonar.
Semiología Radiológica de la Atelectasia
Desplazamiento de las cisuras
Desplazamiento cardiaco, de los hilios y del mediastino
Elevación de el hemidiafragma .
Aproximación arcos costales .
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Enfisema compensador .
Aumento de la densidad sin broncograma .
Perdida de la consolidación.
Desviación traquear .
En el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio.
Criterios Mayores.
Masa pulmonar periférica de aspecto redondo.
Mayor densidad de la masa en la periferia.
Broncograma aéreos centrales.
Angulo agudo entre la masa y la pleura vecina.
Signo de lesión pleural cicatrizar adyacente a la lesión.
Vasos y bronquios que se curvan hacia la masa(signo de la cola de
cometa).
La masa a de tener al menos dos márgenes bien definido.
Criterios Menores.
Híper aireación del pulmones adyacente a la masa.
Desplazamiento postero-lateral del bronquio.
Engrosamiento de las cisuras inter-lobulares.
Larga duración de la lesión, que puede permanecer sin cambio a
cabo de un año.
Hemitorax Opaco.
Es la opacificación completa de un hemotórax entre sus causas están:
derrame pleural masivo, atelectasia masiva, consolidación neumónica,
traumatismo. Entre otras.
El Método Radiológico es la TC, la radiografía simple es de
utilidad en los primeros meses.
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Neoplasias del Pulmón y de Vías Respiratorias.
Carcinoma del Pulmón:
Es la primera causa de muerte, la edad mas frecuente entre 55 y 65
años. En el momento del diagnostico solo el 20% tienen enfermedad
localizada, entre ellos, la supervivencia es baja, su principal causa es el
uso de tabaco.
Hallazgos Radiológicos: la lesión inicial puede asentar en una región
cercana al ilion o en la periferia del pulmón.
En los Tumores Periféricos:
la primera imagen que se puede apreciar cuando el tumor asienta
es el nódulo pulmonar, el cual es estudiado por la TC, estos pueden
presente calcificaciones en un 10 a un 15% de los casos.
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Tumores Centrales:
representan el 60-65% de los carcinomas del pulmón próximos a
los hilios y afectan a los bronquios principales.
Radiográficamente presenta un agrandamiento simétrico de la
sombra hiliar hasta la aparición de una masa con bordes especulados
que engloban el ilion pulmonar.
La radiografía de tórax demuestra que no hay más metástasis y la
broncoscopia confirma si el tumor es maligno o benigno.
Lo que primero debe realizarse en el carcinoma del pulmón es una
radiografía simple PA y radiografía lateral del tórax para evaluarla
estatificación la TC es el método ideal.pero el ultrasonido y la RM
aportan nuevos planos y mayor resolución de contraste.
a. Tumores Malignos Poco Frecuentes
incluyen sarcoma, fibrosarcoma, mixosarcoma, osteosarcoma.
Radiológicamente son inespecíficos: nódulo pulmonar o masa
endobronquial indistinguible del carcinoma bronquial.
Carcinoide Bronquial: constituyen el 5% de los tumores pulmonares y
son de origen neuroendocrinos, se diagnostican por broncoscopia
ocasionalmente debido a su pequeño tamaño, en la radiografía de tórax
se ve la masa hiliar o sus efectos secundarios y la TC muestra masa
bronquial intrabronquiar.
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a. Tumores benignos poco frecuentes: amiloidoma,
tumores mesenquimatosos y leiomiomas.
Asma Bronquial.Es una enfermedad crónica inflamatoria de los pulmones que implica
problemas recurrentes para respirar. Las características del asma son
tres problemas de las vías respiratorias: Obstrucción, Inflamación e
Hiperactividad.
Consiste en el estrechamiento de las vías aéreas (fundamentalmente
bronquios), debido a espasmo, hipersecreción e inflamación de estas
vías.
La placa de tórax es normal en el asma reciente. Es más común en
niños. En la crisis, el atrapamiento de aire es importante y comporta una
distensión torácica. El interés mayor de la radiografía es eliminar una
neumopatia infecciosa sobreañadida.
El aspecto radiológico habitual es la corrientemente periférica y de
evolución rápida (es habitual una eosinofilia importante). La cuarta parte
de niños con asma presenta signos radiológicos de hiper-insuflacion
que se manifiesta por descenso del diafragma por debajo del sexto
espacio intercostal anterior, aumento del espacio retro-esternal,
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corazón estrecho y versatilizado, predomina la longitud de la
cavidad torácica sobre la anchura. Engrosamiento de las paredes
bronquiales es mas frecuente en niños y en los adultos no tiene mucho
valor, pues la mitad de los que presentan este hallazgo son fumadores.
Radiológicamente se traducen en finas sombras lineales paralelas,
sombras lineales únicas paralelas a un vaso arterial.
Colecciones Anormales de Aire.
Una de las complicaciones más frecuentes y graves es la formación
de colecciones extra-alveolares de aire.
Enfisema intersticial:
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se necesita radiografía de buena calidad y conocer la anatomía del
intersticio para diagnosticarlo. El primer signos radiológico es la
aparición brusca de estrías radiotransparentes desde el hilio a la
periferia de forma desorganizada, un hallazgo frecuente sub-pleural que
da aspecto moteado, ocurre con frecuencia en la superficie pleural
visceral diafragmática.
Neumo-mediastino:
El aire llega al mediastino procedente del abdomen, del cuello, del
pulmón o de una ruptura esofágica o traqueal. Los hallazgos radiológicos
incluyen la presencia de una banda radiotransparente alrededor del
corazón y del mediastino, que está delimitada por la pleura. En la
radiografía lateral pueden verse también pequeñas cantidades de aire
en el mediastino anterior, alrededor de la aorta ascendente e incluso
alrededor del timo.
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Aire subcutáneo:
Se puede encontrar aire en los tejidos blandos del cuello. En estos
enfermos, el enfisema subcutáneo puede ser un primer signo
radiográfico de la presencia de aire extra alveolar. Las radiografías son
típicas, visualizándose líneas radiotransparentes que sigue los planos
tisulares o vasculares, o incluso burbujas radiotransparentes. Es
frecuente la visualización individualizada de los músculos de la zona.
Neumotórax:
Radiográficamente, aparecerá colapso pulmonar y desviación
del mediastino, pero estos hallazgos hay que valorarlos con cuidado,
pues, en una radiografía efectuada en supino, pequeños grados de
rotación pueden simular grandes desviaciones del mediastino.
Neumo-pericardio:
Se debe casi siempre a la presencia de infección, traumatismo o
cirugía. Las radiografías muestran habitualmente un halo
32
radiotransparente alrededor del corazón, viéndose el pericardio por
fuera.
Edema Pulmonar.Se divide en dos grupos: Cardiogénico, por aumento de la
presión hidrostática la causa más frecuente es el fracaso ventricular
izquierdo y no Cardiogénico, por aumento de la permeabilidad
capilar. Cuando aumenta la presión hidrostática capilar hay variedad
radiológica que se detecta con el paciente en posición erecta, al
aumentar la presión capilar aparece edema intersticial, con pérdida de
la definición de los vasos pulmonares, borrosidad peri-hiliar y
engrosamiento peri-bronquial. El líquido en los sectores inter-lobulillares
se ve como finas líneas de aumento de densidad en las bases
pulmonares (líneas B de kerley), la silueta cardiaca esta aumentada
de tamaño.
El derrame pleural es frecuente y de predominio unilateral.
Tromboembolia Pulmonar.
33
Es una enfermedad frecuente que puede tener una mortalidad
hasta de un 30% si no se trata adecuadamente. Su diagnostico se
confirma por gammagrafía de ventilación perfusión. El diagnostico es
difícil ya que sus síntomas, hallazgos radiológicos y del laboratorio son
inespecíficos. La prueba analítica mas valiosa es la gasometría arterial
donde se observa hipoxemia con hipocapnia.
La radiografía simple de tórax es el primer método de imagen
utilizado cuando se sospecha de TEP para excluir enfermedades
similares a esta y para la interpretación de la gammagrafía de
ventilación pulmonar. La gammagrafía de ventilación identifica áreas de
hipo-ventilación en las zonas con hipo-perfusión en las enfermedades no
embolicas. Los hallazgos radiológicos mas frecuentes son atelectasia,
derrame pleural, vasoconstricción local, aumento brusco del calibre de la
arteria pulmonar. La gammagrafía es la segunda prueba que hay que
realizar cuando se sospecha de TEP, la cual se realiza mediante la
inyección intravenosa de micro-agregados de albúmina marcados con
TC, dicha prueba muestra ausencia de vascularización debida a una
obstrucción que se traduce en un defecto de perfusión en la zona
afectada, con forma de cuña de base pleural y vértice hacia el hilio. El
uso de técnicas que acortan el tiempo de curación y que requieren
menor calidad de contraste intravenoso, como la TC y espiral o la TC con
haz de electrones y la RM, proporciona información acerca de la
vascularización pulmonar, estructuras mediastínicas, los hilios y el
parénquima pulmonar.
La Angiografía Pulmonar constituye la exploración
de referencia para el diagnostico de la TEP y es mas especifico
si se toma como criterio diagnostico la presencia de un defecto
d repleción o un stop en un baso pulmonar siempre que el
tamaño de este no sea menor a 2.5 ml.
34
Procesos infecciososLas infecciones de la pared torácica no son frecuentes. Los
microorganismos causales son más comúnmente el estafilococos y las
kleibsiella y otros que son menos comunes (hidatidosis y
micobacterium tuberculosis).
La tuberculosis
Es la enfermedad inflamatoria costal más frecuente, y es la
segunda causa de destrucción costal tras la metástasis.
Radiológicamente se presenta como una zona localizada de
destrucción ósea con masa de partes blandas asociadas, con aspecto
expansivo quístico o multiquistico, con bordes esclerosos.
Osteomielitis de las costillas
Se caracterizan por masas de partes blandas, perdida de los
planos faciales y elevación periostica, se visualiza entre 7 y 10 días
después del comienzo de la infección, es más frecuente en las costillas
que el esternón.
Neumonía:
35
Es una infección del parénquima pulmonar. Se manifiesta como
una opacidad mal definida, con distribución lobular o
segmentaría, que presenta broncograma aéreo.
Bronquitis Crónica:
Se define como la existencia de tos y la producción de esputo que
ha de estar presente casi todos los días de al menos tres meses
consecutivo
En la radiografía simple de tórax
Se observaran arterias pulmonares tortuosas con borramiento
de los márgenes de los vasos, engrosamiento de las paredes de
los bronquios, pequeñas opacidades redondeadas producidas
por los acinos relleno de moco o fibrosis.
MediastinoEl mediastino es el espacio extra-pleural comprendido
entre los dos pulmones. Esta limitado lateralmente por las hojas
pleurales parietales, caudalmente por el diafragma, anteriormente por el
esternón y posteriormente por la cara anterior de las vértebras dorsales.
La división anatomo-radiologica del mediastino es:
36
1. Mediastino superior.
2. Mediastino anterior.
3. Mediastino posterior.
a. Área paravertebral.
b. Área para-espinal.
c. Área retro-crural.
Técnicas de Examen
Las radiografías convencionales de tórax postero-anterior (PA) y
lateral (L) siguen siendo la exploración básica e inicial en el estudio
de las patologías mediastínicas.
La introducción de la tomografía computarizada ha facilitado la
detección de la patología mediastínica y ha aumentado la
especificidad diagnostica.
La resonancia magnética ofrece algunas ventajas sobre la TC en el
estudio del mediastino, como son la identificación de las estructuras
vasculares sin necesidad de contraste intravenoso.
Lesiones del Mediastino Superior
Masas
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1. Bocio Intratorácico. La mayoría de estos tumores son de
procedencia cervical y se introducen en el espacio retro-esternal,
por lo que se debe hablar de bocio cervical con extensión torácica.
2. Tumores Paratifoideos. Las masas mediastínicas
paratifoideas pueden aparecer inicialmente en el cuello y al crecer
extenderse al mediastino o crecer a partir de glándulas
paratifoideas ectópicas en el mediastino.
3. Linfagiomas. Los linfagiomas simples y cavernosos y los
hidromas quísticos son malformaciones congénitas del sistema
linfático constituido por conductos linfáticos dilatados o espacios
quísticos. Solo un 10 % de los linfagiomas quísticos en los niños
se extienden al tórax, pero en los adultos es la localización más
frecuentes, especialmente en el mediastino superior y anterior.
4. Lesiones vasculares. La arteria subclavia derecha
aberrante, en la proyección PA se ve superpuesta a la tráquea
y cuando es tortuosa puede producir un ensanchamiento
mediastínico superior derecho. En la proyección lateral el vaso
ocupa el triangulo retro-traqueal.
5. Patologías esofágicas. El divertículo de Zenker (es una
saculacion de la pared esofágica) puede aparecer en el mediastino
superior como una masa redondeada que en la proyección lateral
aparecerá en el área retro-traqueal.
Lesiones del Mediastino Anterior
1. Patología del timo: El timo normal consta de 2 lóbulos y ocupa
es espacio pre-vascular del mediastino anterior, localizado en la línea
media por delante de los grandes vasos y el pericardio. En la
radiografía de tórax PA tiene una forma triangular que se ha
comparado con la sombra de una vela y puede desaparecer con la
38
inspiración profunda, en la radiografía lateral ocupa el espacio retro-
esternal.
Algunas patologías que afectan al timo con más
frecuencia son:
1. Hiperplasia timica.
2. Quistes timicos.
3. Timomas.
La manifestación radiológica de estas patologías pueden variar
desde sutiles anomalías del contorno mediastínico a grandes masa
redondeadas u ovaladas que a veces simulan cardiomegalia y pueden
extenderse a ambos lados de la línea media.
2. Tumores de células germinales: Se tratan de tumores de
células germinales multipotenciales. Su localización más frecuente
son las gónadas, pero un 1-3% son extragonadales, en cuyo caso se
presenta sobre todo en el mediastino anterior.
3. Adenopatías: Se incluyen en el mediastino anterior los ganglios
pre-vasculares, los de la cadena mamaria interna y los diafragmático
o para-cardiacos. La causa más frecuente de adenopatías en el
mediastino anterior es el linfoma, entre otras causas de adenopatías
en el mediastino anterior son las metástasis.
En la radiografía lateral de tórax puede verse la ocupación del
espacio retro-esternal o un engrosamiento nodular en la
localización de la cadena mamaria interna. La detección de
adenopatías para-cardiacas en la radiografía de tórax es difícil y los
de mayor tamaño pueden simular una cardiomegalia.
39
4. Hernia de Morga ni: Se debe a la presencia de un defecto
congénito entre el esternón y las inserciones costales del diafragma a
través del cual pueden herniarse el colon, el hígado o la grasa
omental. Se detectan casi siempre como lesiones del ángulo Cardio-
frénico derecho. La radiografía lateral puede ser diagnostica al
identificar asa intestinales con gas en la región retro-esternal.
5. Tumores Mesenquimatosos: Los tumores mesenquimatosos,
como los lipomas, fibromas, leiomiomas y hemangiomas,
pueden presentarse como masas mediastínicas, sobre todo en el
anterior. La mayoría se acentúan en el ángulo Cardio-frénico derecho
y pueden simular un paquete graso epicardio prominente.
Ocasionalmente se identifica en la radiografía simple de tórax una
densidad inferior a la de la silueta cardiaca.
Lesiones del Mediastino Posterior
Área pre-vertebral
1. Adenopatías: entre las benignas destacan la sarcoidosis, las
infecciones por micro-bacterias y hongos, la enfermedad de
Casttleman. Solo se identifican en la radiografía de tórax cuando
distorsionan el contorno mediastínico, produciendo un
borramiento de la línea para-traqueal derecha y se
observan como masas alongadas y lobuladas más que
esféricas, por la afectación de varios ganglios a lo largo de una
cadena linfática. El linfoma es la causa mas frecuente de
adenopatías en el mediastino medio.
a. El carcinoma broncogénico es el tumor que con más
frecuencia metastatiza al mediastino.
2. Quistes broncogenicos: Son lesiones debidas a alteraciones
en el desarrollo embrionario del intestino primitivo. La mayoría son
40
asintomáticos y se descubre de forma casual en una radiografía de
tórax.
3. Patología esofágica: El paciente con acalasia, esófago
dilatado, aparece en al radiografía PA de tórax como una opacidad
a la derecha del mediastino que se extiende verticalmente desde
la parte superior del tórax al diafragma. El leiomioma es el
tumor esofágico que con mayor frecuencia debuta como una masa
mediastínica en la radiografía simple. Las varices esofágicas
pueden aparecer en la radiografía como masas mediastínicas
posteriores que desplazan la línea pleuro-cigo-esofagica.
Área Para-espinal
1. Tumores neurogenicos. Constituyen aproximadamente el
90% de las lesiones que ensancha el area para-espinal, en los
adultos predominan los neuro-fibromas y los schwanomas.
Estos aparecen en la radiografía como masas redondeadas o con
forma de huso de bordes nítidos, a veces con calcificaciones en su
seno.
2. Patología vertebral. Las neoplasia vertebrales sean
primarias o secundarias producen un ensanchamiento para
espinal, con frecuencia unilateral.
a. Área retro-crural: El espacio retro-crural contiene la aorta,
venas del sistema ácigos, nervios, ganglios linfáticos y la
cisterna quilosa, en todas estas estructura pueden haber
aire sin significado patológico.
Diferencia entre: Empiema y Absceso Pulmonar
41
El Empiema es una acumulación de pus en el espacio que se
encuentra entre el pulmón y el interior de la pared torácica (espacio
pleural), mientras que el absceso pulmonar es un proceso supurativo y
circunscrito, causado por organismos piógenos que progresa a necrosis
central y compromete una o más áreas del parénquima pulmonar.
1. Hernias Hiatales
La Hernia Hiatal es una condición adquirida que constituye uno de los
diagnósticos endoscópicos más frecuentemente realizados, aunque
el sobre-diagnóstico no es infrecuente.
En la Radiografía de tórax se puede demostrar gas en las
estructuras retro-cardiacas, pero el estudio diagnóstico es el
esofagograma con medio de contraste.
La mayoría de las Hernias Hiatales son encontradas como hallazgos
incidentales en las radiografías de tórax de rutina. Se puede observar
una masa retro-cardiaca con un nivel hidro-aéreo. Cuando el aire se
encuentra dentro de la hernia, la burbuja gástrica por debajo del
diafragma tiende a estar ausente.
Usualmente la hernia se encuentra a la izquierda de la columna
vertebral, sin embargo las hernias de gran tamaño (particularmente las
encarceladas) se pueden extender más allá de la silueta cardiaca y
producir una mínima cardiomegalia. Estas hernias además del nivel
hidro-aéreo en su interior tienen contenido gástrico. En las radiografías
en posición supina el nivel hidro-aéreo podría estar ausente; lo que
dificulta la diferenciación con una masa retro-cardiaca.
Neoplasias PulmonaresPrimarias
42
1. El Adenocarcinoma Pulmonar: es un tipo de carcinoma
pulmonar no microcítico, uno de los dos grandes grupos en los que
se clasifica el cáncer de pulmón.
2. El Adenocarcinoma (ADC) es un carcinoma que tiene su
origen en células que constituyen el revestimiento interno de las
glándulas de secreción externa. Estas células son las encargadas
de sintetizar y de verter los productos que generan en la luz
glandular.
3. Carcinoma de Células Pequeñas: Es un tipo de cáncer
pulmonar de crecimiento rápido. Se disemina mucho más
rápidamente que el cáncer pulmonar de células no pequeñas.
4. Carcinoma Epidermoide (Escamoso): es un tipo de
carcinoma pulmonar no microcítico, uno de los dos grandes grupos
en los que se clasifica el cáncer de pulmón. Es una neoplasia
maligna, son centrales, masa hiliar o perihiliar, está relacionado
con el tabaquismo, el epitelio cilíndrico de los bronquios pierde sus
cilios se transforma en escamoso, atípico, y es aquí donde se
origina el carcinoma epidermoide), microscópicamente van a ser
células escamosas con diferente grado de diferenciación, las más
diferenciadas van a producir queratina y perlas corneas.
Secundarias
El Carcinoma Bronquioloalveolar es una de las formas de
cáncer de pulmón y, aunque poco frecuente, es la forma más común
que se presenta en pacientes que nunca habían fumado en sus vidas,
en mujeres y asiáticos. Se define como un carcinoma in situ, es decir,
no es un tumor invasivo ni metastásico y se origina, como su nombre
indica, en una zona bastante periférica del parénquima pulmonar, la
región terminal bronquioalveolar.
43
Radiológicamente se puede ver una masa pulmonar en lóbulo
inferior izquierdo, con múltiples imágenes nodulares bilaterales, de
predominio en campos inferiores.
Signos Radiológicos de Neumotórax
1. Colapso Pulmonar de mayor o menor un grado dependiente de
la magnitud del neumotórax. Se considera total cuando hay un colapso
pulmonar máximo. Así ocurre en el neumotórax hipertensivo. El grado
de colapso es mínimo, cuando el espacio que hay entre la pleura visceral
y parietal es menor de 1 cm.
2. La denominada " línea pleural " que es la pleura visceral del
pulmón colapsado
3. Ausencia de trama vascular pulmonar distal. Suele ser
de localización apical debido a la tendencia del aire a ascender.
En los casos dudosos se debe practicar una radiografía en
inspiración y en espiración forzada. Se consigue así distinguir más
fácilmente las pequeñas cámaras de neumotórax apicales. A veces se
pueden ver las ampollas de enfisema causantes del neumotórax.
La Toracocentesis se hará cuando hay una urgencia diagnóstica,
por ejemplo en el neumotórax hipertensivo o traumático y no es posible
trasladar al paciente a la sala de Rx para hacer el diagnóstico. Se
observará la salida de las burbujas de aire por una jeringa cargada con
suero fisiológico.
La Tomografía Convencional y mejor aún la Tomografía Axial
computarizada está indicada para los Neumotórax localizados y para
localizar las bullas sub-pleurales u otras lesiones pulmonares asociadas.
44
Neumonía.Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la
infección de los espacios alveolares de los pulmones. La
neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía
lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los
bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía
intersticial).
La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones, se vea
enrojecido, hinchado y se torne doloroso. La Neumonía nosocomial (NN)
es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria después de las 48
horas del ingreso del paciente por otra causa. Puede ser una
enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal,
especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmuno-
deprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraen
frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con
fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía
debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Causas
Puede ser causada por varios agentes etiológicos:
Múltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus
pneumoniae), Mycoplasmas y Chlamydias
Distintos Virus
Hongos, como Pneumocystis jiroveci
Diferencia entre Neumonía y Bronco-neumonía
La Neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar de causa
infecciosa y se puede clasificar en:
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1) Neumonía lobar: (llamada en la jerga diaria "neumonía", lisa y
llanamente) que es la consolidación de todo un lóbulo pulmonar.
2) Neumonía Típica: es una infección pulmonar en la que los
alvéolos del área afectada se llenan de un exudado que bloquea la
transferencia de oxigeno.
3) La Neumonía Atípica: se caracteriza porque el tejido
alrededor de los alvéolos inflamados, colapsa los alvéolos,
reduciendo el suplido de sangre en el área y obstruyendo la
transferencia de oxigeno.
Mientras que la Bronconeumonía es la consolidación multifocal,
siguiendo el patrón de los bronquiolos respiratorios.
Síndromes Pulmonares1. Síndrome Parietal
En las Lesiones de partas blandas, puede haber origen infeccioso o
tumoral benigno o maligno.
En la Radiografía se vera una opacidad neta y bien delimitada, neto de
un lado y borroso del otro, o borroso en su totalidad, también un
engrosamiento que se desarrolla hacia el exterior y el interior del tórax.
2. Síndrome Pleural
Este engloba los signos que traducen la presencia de líquido, aire o
tejidos anormales en la pleura o entre las hojas pleurales.
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Si hay un Derrame liquido en una cavidad Pleural libre, el liquido
pleural se acumulara en la zona de mayor declive y es visible de pie, a
nivel de las bases de los pulmones con una opacidad franca homogénea
que borrara la cúpula diafragmática, se moverá a medida que el
paciente cambie de posición, etc.
Y si el líquido es muy abundante la opacidad recubrirá todo el
hemitorax, rechazando el mediastino hacia el lado opuesto e invierte la
cúpula diafragmática, mas sin embargo cuando el líquido no es
abundante se observara solo un relleno del fondo de saco pleural.
3. Síndrome Mediastínico
En este se observara la presencia de aire, líquido o tejidos
anormales en el interior del mediastino.
Radiológicamente
En la radiografía, esta caracterizado por una opacidad de densidad
hídrica homogénea con limite externo nítido y continuo, convexo hacia
el pulmón, con limite interno invisible tapado por el propio Mediastino y
formando una unión suave con el mediastino.
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Clasificación de Felson
El Mediastino Anterior esta limitado por el esternón por
delante y por el borde anterior de la tráquea y el borde superior
del corazón por detrás.
El Mediastino Medio esta atrás, 1 cm por detrás del borde
anterior de los cuerpos vertebrales.
El Mediastino Posterior va desde la última línea hasta los
surcos paravertebrales y los arcos posteriores de las costillas.
4.Síndrome Alveolar
Habrá presencia de líquido o de células benignas o malignas en el
interior de los alveolos.
Los 7 signos radiológicos que permiten reconocerlo son:
Opacidades de densidad Agua con bordes borrosos: hay
afectación irregular de los alveolos, unos estarán llenos de líquido
otros aun de aire, se ve un contorno borroso.
Confluencia: hay difusión de líquido de una zona hacia otra a
través de los poros de Khon y los Conductos de Lambert.
Sistematización: vista de una opacidad corrientemente
triangular de vértice hiliar y base periférica, apoyada en una o dos
cisuras.
Broncograma y Alveolograma Aéreos: claridad tubular
que se bifurca, formada por bronquios normales, en el seno de una
48
opacidad. Mientras que el alveolograma aéreo esta constituido
por alveolos llenos de aire rodeado por alveolos llenos de liquido.
Aspecto en Alas de Mariposa: el cuerpo de la
Mariposa lo forma el Mediastino, nace en ambos hilios llegando a
la base, respetando la periferia y los vértices.
Nódulos Alveolares: caracterizados por ser opacidades
redondeadas u ovales de bordes borrosos, no tienden a confluir y
cuyos bordes son más nítidos.
Evolución relativamente rápida y precoz.
5.Síndrome Intersticial
Se halla definido por un conjunto de signos radiológicos que
traducen una alteración del intersticio pulmonar, pueden estar
afectados los compartimientos perilobulillares y
peribroncovasculares.
El sector intersticial no es visible en las radiografías
estándares mientras conserva su normalidad. En caso de edema,
de infiltración celular o de fibrosis, el tamaño de los elementos
intersticiales puede aumentar hasta ser superior al poder de
resolución de manera que se hagan visibles. Una lesión
intersticial pura será evidente solo si los alveolos que la
rodean permanecen permeables.
Aquí se visualizan líneas septales engrosadas es
patognomónica y confirman una fibrosis intersticial destructiva
irreversible, por el contrario las imágenes “en vidrio deslustrado”
se encuentra tanto en un Síndrome Intersticial y un Síndrome
Alveolar.
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Radiografía estándar y TC
Lineas Septales de Kerley: estas líneas descritas en la
radiografía estándar corresponden a una visualización anormal de
los tabiques interlobulillares engrosados.
Las líneas A de Kerley tienen una longitud de 3-5 cm y se
localizan en las zonas medias y superiores de los pulmones.
Las líneas B de Kerley se ven con mayor frecuencia, 1-2
cm de longitud, predominan en el lóbulo medio y la língula, y
en los territorios anteriores y externos.
Las Lineas C de Kerley son líneas entrecruzadas que
dibujan imágenes reticuladas y que se localizan en las zonas
medias.
Las líneas D de Kerley miden de 4-10 cm de longitud con
localización anterior, predominan en el lóbulo medio y la
língula y suelen asociarse a las líneas de B kerley.
6.Síndrome Bronquial
50
Aquí habrá un engrosamiento de la pared bronquial o
una dilatación de la luz bronquial o una obstrucción
completa o incompleta de la luz.
El Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) se caracteriza por
presentar sibilancias, taquipnea y tiraje. Constituye la forma de
presentación más frecuente de las infecciones virales en menores de 5
años, aunque numerosas entidades clínicas pueden ocasionarlo.
La falta de homogeneidad en las características de los pacientes
que presentan SBO ha llevado a confusiones y contradicciones en los
resultados de los trabajos diseñados tanto para evaluar respuesta
terapéutica, como los orientados a evaluar aspectos evolutivos.
Los avances en el conocimiento del SBO recurrente o niño
sibilante, a partir de estudios de cohorte con evaluación de función
pulmonar, han permitido esclarecer algunos aspectos de las sibilancias,
de la hiper-reactividad bronquial y del asma, posibilitando orientar las
medidas terapéuticas del cuadro agudo desde otra perspectiva.
En cuadros de asma bronquial, las características clínicas y los
antecedentes familiares pueden orientar al diagnóstico; la radiografía
de tórax solo evidenciará hiper-insuflación pulmonar por el gran
atrapamiento aéreo. En los casos de reagudizaciones de un lactante
sibilante con cualquier otra causa de base, se evidenciarán las
características de cada caso en particular.
51
7.Síndrome Vascular
Se halla definido por las variaciones patológicas en las
dimensiones, el número o la topografía de los vasos pulmonares,
algunas de las cuales se detectan en las radiografías simples de
tórax. Las Anomalías pueden ser localizadas o generalizadas.
Radiológicamente este síndrome se traduce por una
hipovascularización o una hipervascularizacion pulmonar o una
vascularización pulmonar de origen sistémico de diversa etiología.
También esta en relación con un aumento del calibre de las
arterias pulmonares centrales, una anomalía localizada del calibre
o del trayecto de los vasos pulmonares centrales en especial en
las malformaciones.
Patologías cardiacasAumento de volumen de las cavidades cardiacas.
Hipertrofia ventricular izquierda: es una cardiomegalia
que se refiere a un aumento en el tamaño de las células musculares del
52
lado izquierdo del corazón (los miocitos), y por tanto es el aumento de
tamaño de ese lado del órgano. Es la anomalía más frecuente causada
por la hipertensión arterial.
De frente se visualiza que la punta del corazón no se separa del
diafragma.
En perfil izquierdo la zona inferior del borde posterior llena el
espacio claro retrocardico y llega a la columna vertebral.
Hipertrofia auricular izquierda: es el crecimiento de la aurícula
izquierda del corazón.
De perfil hace prominencia en el borde posterior, rechazando el esófago
hacia atrás.
De frente se visualiza el seno de la masa cardiaca. Hacia arriba rechaza
la bifurcación traqueal y horontaliza el bronquio izquierdo.
Hipertrofia ventricular derecha: Aumento de volumen del
ventrículo derecho del corazón. Este incremento de la masa ventricular
se atribuye a menudo a la hipertensión pulmonar y es un contribuyente
de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
De frente la punta cardiaca esta elevada y se separa del diafragma.
De perfil se observa una disminución del espacio claro retroesternal.
Hipertrofia auricular derecha: es el aumento o
crecimiento de la aurícula derecha del corazón.
De frente el arco inferior derecho invade el campo pulmonar
derecho.
En oad llena la zona inferior del espacio claro retroesternal.
53
Cardiomegalias globales.
Una cardiomegalia global derecha e izquierda produce un
ensanchamiento muy importante del diámetro cardiaco transverso, con
un corazón a menudo poco móvil en el estudio radioscópico con
intensificador de imágenes.
La influencia sobre la vascularización pulmonar depende de la
cardiopatía casual.
En la insuficiencia cardiaca existen signos de redistribución
vascular pulmonar asociados con un edema intersticial de las bases.
Esta asociación de corazón grande y modificaciones de la
vascularización pulmonar permite el diagnostico de insuficiencia
cardiaca.
Patología aortica.
54
Aneurisma de la aorta torácica: son
corrientemente ateromatosos. Su morfología es variable: dilatación
fusiforme o implantación sacciforme en la pared aortica. En el
preoperatorio conviene realizar un estudio topográfico preciso que
puede practicarse mediante aortografia o TC.
La disección de la aorta puede traducirse en la radiografía
estándar por un ensanchamiento del pedículo. La visualización de dos
canales y el estudio topográfico se realizan mediante aortografia o TC.
Calcificaciones cardiacas.
Su búsqueda en el seno de la masa cardiaca se efectúa con el
intensificador de imágenes. El estudio de la dinámica de la
calcificaciones permite un diagnostico topográfico y etiológico. Se puede
realizar una grabación con la ayuda de un magnetoscopio. Cualquiera
que sea la proyección, aparecen siempre en el interior del corazón. Sus
movimientos son sincrónicos con los del corazón e independientes de los
movimientos respiratorios.
Calcificaciones mitrales:
Se sitúan en las valvas en formas de varios nódulos irregulares,
cuya yuxtaposición puede constituir imágenes arciformes. Se visualizan
tanto en OAD como en OAI en la zona posteroinferior de la masa
55
cardiaca. El movimiento que las anima es elíptico en un plano casi
horizontal
Calcificaciones de las valvas aorticas:
Se agrupan en grumos con un aspecto en coliflor. Se sitúan más
hacia arriba y hacia delante dentro de la masa cardiaca. Su movimiento
es característico: sobre un eje vertical rectilíneo saltan y descienden
muy rápidamente, siendo más lenta la nueva elevación.
Calcificaciones del miocardio:
Pueden observarse tras necrosis miocardica complicada o no por
ectasia parietal.
Calcificaciones pericardicas:
Estas calcificaciones son finas, lineales, y pueden presentar
espículas. En un estadio mas avanzado forman placas acintadas que se
convierten en anillos y finalmente en cascara. Estas calcificaciones
pericardicas asientan con más frecuencia en los surcos y en la cara
diafragmática del corazón.
Calcificaciones aorticas:
Habituales particularmente en el paciente de edad avanzada y
ateroscleroso, asientan en la porción horizontal. La existencia de
calcificaciones en la aorta ascendente testimonian corrientemente una
aortitis suprasigmoidea sifilítica curada y calcificada.
56
