TRABAJO DE INVESTIGACIN - Grupo 3Empresas Prestadoras de
Salud
ContenidoIntroduccin3Objetivos4Definicin de las EPS4Ventajas de
contar con una EPS5Desventajas de contar con una EPS6Obligaciones
de las EPS6Orientacin para sacarle provecho a la EPS7Tipos de
seguros8Regular8Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR)8Potestativa8Proceso de seleccin de la EPS8Casos de Empresas
Prestadoras de Salud:9Conclusiones:18Mensaje
propio:19Bibliografa21
Introduccin
En 1961 se promulg la Ley 13724 que crea el seguro social del
Empleado y cubra los riesgos de enfermedad maternidad invalidez
vejez y muerte y accidentes de trabajo y maternidad a las esposas
de los asegurados.
Las entidades prestadoras de salud fueron creadas en el ao 1997
bajo la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud (Ley N
26790) y establecieron que en materia de salud se orienta hacia la
unificacin y universalizacin de la cobertura de salud a toda la
poblacin.
As nacen las Entidades Prestadoras de Salud, cuyo nico objetivo
es el de prestar servicios de atencin para la salud, con
infraestructura propia y de terceros, sujetndose a los controles
indicados por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
(SEPS).
Actualmente las Empresas o Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
han ido aumentando en el mercado peruano y tienen como objetivo dar
los mejores servicios a medianas y pequeas empresas. Por ello, en
este breve trabajo de investigacin daremos a conocer los tipos de
seguros que ofrecen las empresas en el medio local y el nivel de
cobertura. Adems, de las ventajas y beneficios que cuentan los
clientes con estos servicios
Objetivos
Este trabajo tiene como objetivo investigar las distintas
Empresas Prestadoras de Salud que existen en Lima. Se investigar
los diferentes seguros de salud que estas ofrecen a las empresas
como tambin las estrategias que cada una utiliza para atraer a sus
clientes. Otro de los objetivos de este trabajo es identificar a
quienes se dirigen las empresas prestadoras de salud, si bien estas
se dirigen a todas las empresas peruanas o tal vez solo a las
MYPES.
Se realizar un comparativo entre las dos empresas ms grandes de
seguros de salud de la regin para poder comprender un poco ms la
importancia de la presencia de estas empresas en los lugares de
trabajo.
Definicin de las EPS
Qu son las EPS?Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se
crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que les permite
complementar los servicios de atencin para la salud que presta
EsSalud. Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de
atencin para la salud, que cuentan con infraestructura propia, y se
sujetan a la regulacin de la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS).
Cmo funciona el Sistema EPS?Las empresas por ley aportan el 9%
de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores estn cubiertos
ante una eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar
sin hacer distincin para todos los diagnsticos de capa simple que
consiste en atenciones ms frecuentes y ambulatorias y los de capa
compleja son los casos ms complicados . Al elegir una EPS el 9% que
la empresa aporta a EsSalud se divide en un 2.25% para la EPS
elegida y 6.75% se sigue aportando a EsSalud.
Sin EPS: el 9% de aporte se distribuye en:
EsSalud: 9%
Capa simple (enfermedades de menor complejidad)
Capa compleja (con mayor severidad)
Subsidios de ley (lactancia, maternidad, etc.)
Con EPS: el 9% de aporte se distribuye en:
EsSalud: 6.75%EPS: 2.25%
Capa compleja (con mayor severidad)Capa simple (enfermedades
menos graves y ms frecuentes)
Subsidios de ley (lactancia, maternidad, etc.)
Al afiliarse a una EPS el empleado todava puede atenderse en
EsSalud, puede hacer uso de la capa compleja y los subsidios de
ley. Mientras que queda a cargo de la EPS la cobertura obligatoria
de todos los diagnsticos de la capa simple.Ventajas de contar con
una EPS
Brinda atencin de calidad con mdicos especialistas Brinda
atencin personalizada en las mejores clnicas privadas a nivel
nacional Da la oportunidad de elegir horarios de citas Otorga
programas especializados en prevencin de enfermedades y charlas
para mejorar la calidad de vida Le ofrece a los trabajadores
dependientes, a su cnyuge, a sus hijos y a sus padres menores de 70
aos la posibilidad de atenderse en clnicas, adems no pierde la
atencin en EsSalud. El empleado se ahorra dinero ya que la empresa
subvenciona, es decir el 9% del sueldo del trabajador lo destinan a
EsSalud, y cuando opta por afiliarse a una EPS se le destina el
2.25% y el resto a EsSalud. Cuando pasa de un trabajo a otro, puede
mantener la cobertura de enfermedades preexistentes si el
diagnstico fue cubierto en su EPS anterior y si se afilia a la
nueva EPS en el lapso de ley Los gastos por consultas, exmenes
(ecografas, anlisis, rayos X.) y medicinas son asumidos hasta en un
90% por la EPS y el copago que realiza el afiliado es mnimo
Desventajas de contar con una EPS
Usualmente se realizan pagos por deducibles y coaseguros por
consultas y tratamientos La atencin mdica es solo en las clnicas
afiliadas
Obligaciones de las EPS
Contar con una infraestructura propia suficiente para atender al
menos el 30% del total de la demanda anual proyectada de los
asegurados. Admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten
La cobertura no excluir el tratamiento de dolencias pre-existentes.
Son responsables frente a los usuarios por los servicios que
prestan en la infraestructura propia o la de terceros. En ningn
caso, las EPS podrn negar a un asegurado el acceso a la
infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.
Orientacin para sacarle provecho a la EPS
Es necesario orientar a los usuarios de cmo pueden sacarle el
mximo provecho a la EPS. Para ello deben de tener conocimientos que
se dise las EPS para completar el servicio ofrecido por EsSalud a
sus trabajadores de planilla y no para sustituirlo.
Dichas entidades prestadoras de salud funcionan como un seguro
privado de salud, cuyo costo es asumido una parte por el empleador
y la otra por el mismo trabajador.
El precio de las primas varan de acuerdo a la modalidad. El plan
bsico en promedio puede costar uno $23, el plan adicional 1 $33 y
el plan adicional 2 $45. Sin embargo, estos costos retornan una
suma asegurada a cada trabajar en plan bsico de S/. 500 aprox., en
plan adicional 1 de un milln de soles y en plan adicional 2 de
hasta dos millones de soles.
El mejor uso para aquellas personas que cuentan con este
beneficio es acudir a las EPS cuando se trata de enfermedades de
capa simple, tales como: resfros, anemia, glaucoma, bronquitis,
asma, hernia o gastritis, entre otras; y dejar para Essalud las
enfermedades de capa compleja como: cncer, ciruga al corazn, etc.
pues su tratamiento es gratuito.
Otro gran ventaja es que los gastos por consulta o exmenes
(ecografas, rayos-X, etc.) y medicinas son asumidas al 90% por la
EPS y el copago que efecta el usuario es mnimo.
De igual forma hay una mentalidad de prevencin que se pretende
comunicar a la comunidad, por ello se ofrecen chequeos generales
gratuitos en diferentes especialidades para el titular del seguro,
as como una atencin especial a las gestantes, indemnizacin por
sepelio de hasta S/. 4000 y cobertura de hasta 4 meses despus de
haber despedido a un trabajador.
Por ltimo se tiene el beneficio de ahorro de tiempo, ya que los
usuarios ahora ya no tienen que hacer largas colas para poder
atenderse en EsSalud para casos de enfermedades de capa simple que
son las ms frecuentes.
Tipos de seguros RegularEs para los empleados EsSalud en las
empresas. Estos beneficios son incluidos tambin para sus
familiares. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)Es un
seguro que otorga cobertura adicional en los casos de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales a los afiliados regulares de
EsSalud que desempean actividades de riesgo.Brinda las coberturas
de salud o prestaciones de salud, en la cual se incluye la
asistencia y asesoramiento preventivo en salud ocupacional, los
gastos de curacin hasta la total recuperacin del asegurado,
prtesis, aparatos ortopdicos, rehabilitacin y readaptacin laboral
PotestativaCuando un empleado independiente solicita afiliarse a
una EPS para que est asegurado, puede elegir su plan de salud segn
sus coberturas y costos segn el que ms le convenga.
Proceso de seleccin de la EPSPara que una empresa pueda
afiliarse a una EPS se debe seguir un proceso a travs del cual los
empleados mediante una votacin expresan su preferencia por una de
las EPS , luego proceden a elegir un plan de salud y por ltimo se
firma el contrato.
Proceso de seleccin:1. Invitacin a la EPS2. Presentacin y
evaluacin de propuestas, ellas realizan una presentacin de lo que
ofrecen 3. Difusin de propuestas recoleccin y conteo de votos, los
empleados proceden a votar4. Publicacin de resultados, se dan a
conocer los resultados de la votacin5. Suscripcin del contratoCasos
de Empresas Prestadoras de Salud:
a) Pacfico EPS
Pacfico S.A es una empresa lder en el mercado asegurador peruano
que tiene como objetivo principal servir a sus clientes con
soluciones de gestin de riesgos que protejan aquello que valoran y
aseguren el logro de sus metas. Forma parte del grupo Credicorp y
cuenta con calificaciones de riesgo locales e internacionales.
Pacfico EPS es un plan de salud complementario a EsSalud, que
cubre atencin ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, con una
libre eleccin de mdicos y clnicas privadas en las redes
afiliadas.Beneficios Presencia permanente: amplia cobertura, brinda
acceso a SANNA su propia red de salud, una de las ms prestigiosas a
nivel nacional Compromiso permanente: brinda una atencin
especializada los 365 das del ao, ofrece programas de vacunacin,
incluye coberturas de sepelio, entre otros Simpleza permanente:
Procesos claros, rpidos y eficientesEn cuanto a los seguros para
los trabajadores de una empresa, Pacfico ofrece una diversa
cantidad:SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo): es un
seguro especficamente usado para aquellos trabajadores que realizan
sus funciones laborales en zonas de alto riesgo. Bajo esta
modalidad se cubre:1. Salud (Prestaciones Asistenciales) por
Trabajo de Riesgo a cargo de Pacfico EPS2. Pensiones (Prestaciones
Econmicas) por Trabajo de Riesgo a cargo de Pacfico Seguros de
VidaAlgunos de los beneficios del SCTR son: Asistencia y
asesoramiento preventivo Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria
y quirrgica Rehabilitacin y readaptacin laboral Prtesis y aparatos
ortopdicos necesariosSeguro de Vida Ley: esta modalidad de seguro
es solo para aquellos trabajadores que tengan ms de 4 aos en la
empresa. Los beneficios son: Coberturas adicionales Tasas
preferenciales Acceso al programa multiventajas (descuentos en
clnicas, pticas, laboratorios, etc.)Para Ti Familia: este seguro
permite al trabajador acceder en un solo seguro a 9 coberturas para
sus familiares. Este seguro cubre:1. Muerte natural2. Muerte
accidental3. Invalidez accidental total y permanente4. Renta
familiar5. Adelantos por enfermedades terminales, etc.Este seguro
tiene beneficios claros, como el poder acceder a un seguro de vida
para toda la familia del trabajador, como tambin la comodidad para
poder mantener tu seguro al da y la libertad para escoger los
beneficios que desees.Accidentes Colectivo: este seguro es
especfico para aquellos trabajadores con ms de 70 aos de edad que
sufran algn tipo de accidente. Los beneficios de este tipo de
seguro son: Tiene cobertura las 24 horas del da Ofrece indemnizacin
por fallecimiento Coberturas por invalidez total y permamente
Reembolsos por sepelioSeguro de Formacin Laboral: este seguro va
dirigido a las empresas que contraten a practicantes
pre-profesionales o profesionales. Los beneficios son: Cumplir con
la Ley 28518 acerca de modalidades formativas laborales Brinda
tarifas preferenciales para oftalmologa, acupuntura, salud mental,
beneficios ortopdicos, etc. Citas a domicilio con doctores
especializados Acceso a una amplia red de clnicas
b) Rmac EPSRIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud, perteneciente
al Grupo Breca, uno de los grupos econmicos ms importantes e
imponentes del pas.RIMAC EPS se cre con el objetivo de prestar
servicios integrales de atencin en salud. La autorizacin de
funcionamiento fue emitida el 24 de agosto de 1998, a raz de la
promulgacin de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 26790,
convirtindose en la primera empresa en confiar en el sistema. RIMAC
EPS ofrece a los trabajadores en planilla y a sus familiares la ms
completa red propia de clnicas y centros mdicos afiliados con los
mejores profesionales de la medicina a nivel nacional.CUBRE:
Atencin ambulatoria: todo lo relacionado a exmenes, cirugas menores
y medicinas no relacionadas con la hospitalizacin. Toma en cuenta
todos los diagnsticos que estarn especificados en el plan de salud
que ofrece. Atencin hospitalaria: involucra el internamiento del
paciente, por lo menos una noche. El plan de salud incluir parte de
los gasto que se realizaran en servicios complementarios (como
consulta a terceros) que el paciente podr realizar en caso haya
requerido de un tratamiento o ciruga. Atencin oncolgica: todo lo
relacionado a la atencin y control de pacientes con cncer. Se le
cubrir el tratamiento para la enfermedad as como otros aspectos
necesarios para superarlo. Atencin en maternidad, oftalmolgica y
odontolgica. Cobertura de necesidad de prtesis en caso de que el
paciente haya sido intervenido quirrgicamente as como tratamiento
en salud mental, como por ejemplo pacientes con depresin, ansiedad,
trastornos, etc. Tambin se cubren los chequeos preventivos que se
realizan anualmente a los pacientes, as como programas de control
de nios sanos y un curso de preparacin para el parto.
NO CUBRE: Enfermedades preexistentes. Ciruga o dermatologa
esttica, cosmtica o plstica Curas de reposo o sueo Sustancias
exfoliantes, despigmentantes, cremas neutras o bloqueadores solares
Mamoplastia reductora Lesiones autoinfligidas Suplementos
alimenticios, nutricionales o productos naturalesProceso de
EleccinAntes de brindar una EPS a una empresa. Rimac tiene que
evaluar la evaluacin planteada por la empresa ya que esta va a
pagar parte del seguro de sus colaboradores.
Invitacin a la EPSPresentacin y evaluacin de propuestasDifusin
de propuestasRecoleccin, conteo de votos y acta de
escrutinioPublicacin de resultadosSuscripcin del contrato
Posteriormente a la suscripcin del contrato Rimac EPS ofrece 8
tipos de planes: Trabajadores + Independientes Base, Trabajadores +
Independientes Adicional 1, Trabajadores + Independientes Adicional
2, Hijos mayores a 18 Base, Hijos mayores a 18 adicional 1, Hijos
mayores a 18 adicional 2,Padres 1 y Padres 2. En las siguientes
lneas se va a describir brevemente en que consiste cada una de
ellas1. Trabajadores + Independientes Base o Trabajadores, Cnyuge e
hijos (hasta 18 aos):COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLEComprende la
atencin de contingencias correspondientes a la capa simple,
mediante las prestaciones preventivas, promocinales, de recuperacin
de la salud y emergencias incluidas en el Anexo 1 del Decreto
Supremo 0009-97-SA, as como, los accidentes de trabajo y las
enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el
tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de
suma asegurada.
COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJAComprende la atencin de
contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas
aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria
que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las
prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes,
sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de
mantener las mismas en Essalud.
SUMA ASEGURADA:
COTIZACIN DE APORTE:
2. Trabajadores + Independientes adicional 2 o Trabajadores,
Cnyuge e hijos (hasta 18 aos):
SUMA ASEGURADA:
COTIZACIN DE APORTE:
3. Trabajadores + Independientes adicional 2 o Trabajadores,
Cnyuge e hijos (hasta 18 aos):SUMA ASEGURADA:
COTIZACIN DE APORTE:
4. Hijos mayores a 18 Base o Hijos mayores de 18 a 25 aos
inclusiveSUMA ASEGURADA:
COTIZACIN DE APORTE:
5. Hijos mayores a 18 Adicional 1 o Hijos mayores de 18 a 25 aos
inclusive
COTIZACIN DE APORTE:
6. Hijos mayores a 18 Adicional 2 o Hijos mayores de 18 a 25 aos
inclusiveSUMA ASEGURADA:
COTIZACIN DE APORTE:
7. Padres 1 o Plan adicional de padres 1 (edad max. Ingreso 70,
edad max. Permanencia 85 aos):
COTIZACIN DE APORTE:
8. Padres 1 o Plan adicional de padres 2 (edad max. Ingreso 70,
edad max. Permanencia 85 aos)
COTIZACIN DE APORTE:
c) Mapfre EPS
Mapfre EPS ofrece el plan regular de EPS, este es un programa
mdico que brinda atencin ambulatoria y hospitalaria, consulta mdica
a domicilio, atencin de emergencia , exmenes preventivos anuales,
maternidad, entre otras coberturas de acuerdo al plan de salud
elegido, ofrece nivel nacional en la amplia red de
clnicasBeneficios
-Prevencin: programa mdico preventivo anual , programa de
enfermedades crnicas-Atencin directa -Amplia red de clnicas a nivel
nacional -Cobertura automtica: desde el primer da cubre todas las
enfermedades correspondientes a la capa simple -Atencin de
emergencias las 24 horas
Seguro vida ley
Es un seguro de vida , que consiste en que el empleador
obligatoriamente tiene que ofrecerlo a sus trabajadores en planilla
de forma obligatoria cuando hayan cumplido cuatro aos de servicio .
El pago del aporte est a cargo del Empleador , este seguro va de
conformidad con la ley de consolidacin de beneficios sociales.
Beneficios para el empleador :
Cumplir con la Ley N 29549 con respecto a los beneficios
laborales de sus trabajadores, de esta manera evita multas
impuestas por el Ministerio de Trabajo
Conclusiones:
Las empresas que estn afiliadas a las EPS les dan a sus
trabajadores alternativas de planes de atencin de salud en lugar de
solo resignarse a recibir la atencin de EsSalud que como se ha
detallado anteriormente, no ofrece un buen servicio a los pacientes
en distintos mbitos.
Por otro lado, es de suma importancia resaltar que cuando las
empresas afilian a sus empleados en alguna EPS, estos les brindan
beneficios adicionales como, por ejemplo, prevencin y educacin para
la salud. Con esto los trabajadores se sienten realmente asegurados
para cualquier percance que puedan sufrir en el futuro.
Adems, el servicio que le brindan las EPS ofrecen atencin de
alta calidad y ofrecen atencin en el momento y lugar que el
empleado lo solicite.
Tanto la empresa como los empleados tienen la libertad de
aportar para que el plan de salud que se ha seleccionado cubra
mayores necesidades, por lo tanto, hay una relacin ms cercana por
parte del empleado, sentir que es valioso para la empresa ya que se
preocupa por su salud y la de su familia.
Mensaje propio:
Hidalgo Sifuentes, Alessandra:
La EPS es una empresa prestadora de salud que ofrece beneficios
a los trabajadores de planilla de las empresas , de esta manera
ellos pueden ahorrar tiempo y dinero , ya que por ejemplo en
Essalud las citas tardan mucho tiempo . Adems se les da la libertad
de escoger el plan de salud que ms les convenga y pueden afiliar
tambin a su familia El hecho de afiliarse a una EPS no significa
que ya no se pueda atender en el seguro social , de igual manera
tiene que aportar el 6.75% a Essalud. De esta manera el empleado se
sentir ms seguro y por lo tanto tendr un buen nivel de
produccin.
Mantilla Vargas, Luisa:
Las EPS han sido creadas a raz de una demanda insatisfecha de
parte de la identidad del estado. Esta solucin al problema trae
consigo dos grandes beneficios el alivio de muchos peruanos al no
tener que enfrentar largas colas para poder ser atendidos. Y el
otro es el tema monetario ya que al ser afiliado un usuario forma
parte de un colectivo lo cual ayuda a poder financiar los costos
muy elevados de una operacin, ciruga , medicamentos, etc.
Montesinos Garca, William: Es importante recalcar que las EPS no
reemplazan a ESSALUD, su objetivo es ms que todo complementar los
servicios de salud. Adems, tienen la libertad para afiliar a todos
aquellos trabajadores que libremente as lo deseen; ya sea que
laboren en el sector pblico como en el sector privado. Estas
entidades otorgan beneficios para todos sus afiliados brindndoles
seguridad tanto para ellos como para sus familiares ayudando as a
una mejor expectativa de vida,
Prez-Luna Cannon, Eloa: La gestin de recursos humanos no tendra
sentido si no se tuviese personal apto para realizar las funciones
de la empresa, es por eso que la salud y seguridad de dicho
personal es de suma importancia. Al asegurarse que los trabajadores
estn en buenas condiciones fsicas y mentales, las empresas
prestadoras de salud se aseguran que las empresas tengan un capital
humano con mucho potencial que pueda sacar adelante a la empresa.
Las EPS en Lima usan buenas estrategias de producto, ya que la
mayora ofrecen distintos tipos de seguros de salud dependiendo de
lo que la empresa y/o el trabajador est buscando lo cual al fin y
al cabo es beneficioso tanto para los empleadores como para los
empleados.
Bibliografa
http://peru21.pe/noticia/305528/sepa-como-sacarle-mayor-provecho-su-epshttp://gestion.pe/tu-dinero/cuales-son-ventajas-tomar-plan-salud-eps-2099500Fuente
extrada del rea de contractual-Rimac EPS
