Aspirado y biopsia de médula ósea.

Este video demuestra el procedimiento para aspirado y biopsia de médula ósea de la cresta iliaca posterior.

Para evaluar a los pacientes con trastornos hematológicos, a menudo se requiere obtener aspirado y biopsia de médula ósea.

El examen de la médula ósea también es útil para diagnosticar la diseminación metastásica de neoplasias malignas no hematológicas y para diagnosticar algunos trastornos metabólicos.

Equipo

Reúna el equipo necesario antes de iniciar el procedimiento. Necesitará equipo para asepsia y antisepsia de la piel. Un campo estéril. Lidocaína al 1% con buffer de bicarbonato. Aguja 25. Jeringa estéril de 5 ml. Aguja para aspirado de médula ósea. Aguja para biopsia de médula ósea. 2 jeringas de 30 ml. Sulfato de heparina estéril. Gasa estéril. Tela adhesiva.

Hay varios tipos de agujas para biopsia de médula ósea disponibles en el comercio. En este video se demostrará el uso de la aguja de Jamshidi para obtener una biopsia.

Debe haber un miembro adicional del equipo para que se responsabilice de la preparación inmediata de las muestras.

Preparación

Antes de llevar a cabo el procedimiento hay que asegurarse de que no hay contraindicaciones. Hay que obtener el consentimiento informado después de explicarle al paciente el procedimiento. Hay que asegurarse de que todo el material y equipo necesarios estén disponibles. El aspirado y biopsia de médula ósea no deben efectuarse si hay datos de infección ósea.

Ya que el riesgo de hemorragia durante este procedimiento es bajo, la trombocitopenia generalmente no constituye una contraindicación.

Posición

La cresta iliaca posterior es el sitio más comúnmente usado para obtener una muestra de médula ósea. El paciente puede estar en posición prona o en decúbito.

Para la demostración en este video, la paciente está en decúbito lateral. Debe colocarse en decúbito lateral derecho o izquierdo, con las rodillas flexionadas.

La cresta iliaca posterior se localiza en el centro de la espina iliaca posterior y superior. Con el paciente en decúbito lateral, palpe la cresta iliaca posterior.

Si hay una razón para no usar la cresta iliaca posterior, puede efectuarse el aspirado de la cresta iliaca anterior.

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En circunstancias excepcionales puede usarse el esternón para obtener un aspirado de médula ósea, pero no puede obtenerse tejido para biopsia de dicho sitio.

Una vez que el paciente esté en posición, el sitio debe prepararse mediante lavado con clorhexidina y secado con toallas estériles.

Como debe hacerse en todos los procedimientos invasivos, hay que ser meticulosamente cuidadoso para minimizar el riesgo de infección. No es absolutamente necesario usar gorro quirúrgico y cubreboca, ya que el procedimiento es poco invasivo, pero es indispensable usar guantes estériles y apegarse a todas las rutinas de la técnica estéril.

Como mínimo el paciente requerirá analgésicos. Esto deberá ser considerado y planeado de antemano, individualizando las necesidades de cada paciente. Puede requerirse analgesia local, sistémica o ambas. Algunos pacientes pueden necesitar sedantes. Para todos los pacientes pediátricos se recomienda sedación profunda.

Se recomienda que un médico diferente del que lleva a cabo el aspirado y biopsia de médula ósea se responsabilice de monitorear la sedación del paciente y su estado psicológico durante el procedimiento.

Después de la asepsia y antisepsia se inyecta lentamente lidocaína al 1% hasta formar un botón en la piel suprayacente al sitio de la punción. Después se infiltra el periostio con 2 a 5 ml de lidocaína con buffer de bicarbonato. Si el paciente está despierto, asegúrese de que la anestesia es adecuada, dando unos golpes leves al periostio con la punta de la aguja que usó para inyectar el anestésico. Asegúrese de que estén listas las jeringas de 30 ml que va a necesitar, con y sin heparina antes de empezar la aspiración. Inspeccione la aguja para aspiración de médula ósea y quítele la protección de plástico si es que tiene una.

Aspirado de médula ósea

Sostenga la aguja horizontalmente e insértela en la piel sobre la cresta iliaca posterior. Avance la aguja hasta que haga contacto con el hueso. Para insertar la aguja en el hueso, debe rotarse alternativamente en y en contra del sentido de las manecillas del reloj mientras se aplica una presión constante. Al entrar en la cavidad medular, suele sentirse una disminución súbita de la resistencia. El iliaco es un hueso grande y el espacio medular debe localizarse con facilidad.

Sin embargo, el ángulo de entrada es importante. En general, la aguja debe avanzar en un ángulo completamente perpendicular a la prominencia ósea de la cresta iliaca. Una vez que la aguja ha atravesado la corteza y está en la cavidad medular, debe sostenerse por sí sola sin que sea necesario detenerla con los dedos. Una vez logrado esto, retire el estilete. Conecte una jeringa de 30 ml sin heparina y aspire 1 ml de médula con un tirón firme y súbito. Puesto que esto puede ser muy doloroso, si el paciente está consciente, es prudente advertirle lo que puede sentir, antes de aspirar. Dele la jeringa al responsable de preparar las muestras, teniendo cuidado de no contaminarse.

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El aspirado sin heparina se usa para preparar los frotis en las laminillas. Verifique que la muestra sea en efecto de médula ósea (y no de sangre periférica) por la presencia de espículas óseas. Después, aspire médula en las jeringas con 1 ml de heparina (cuantas se requieran para las pruebas diagnósticas). Saque la aguja de aspiración y aplique presión con una gasa estéril hasta que esté listo para realizar la biopsia.

Biopsia de médula ósea

La toma de tejido para biopsia de médula ósea suele hacerse después del aspirado. Conservando la esterilidad, tome una aguja para biopsia. Sostenga la aguja entre la palma y el dedo índice, introduzca la aguja a través de la piel y avance hasta tocar el hueso. Si se efectuó antes un aspirado, puede usarse el mismo orificio de entrada a través de la piel. De no ser así, o si el orificio del aspirado es insuficiente para permitir el paso de la aguja de biopsia, se requiere hacer una incisión con bisturí. Se aplica una presión sostenida, se avanza la aguja con el estilete dentro hasta llegar a la corteza rotando en uno y otro sentido. La aguja de biopsia debe insertarse en el hueso en un ángulo ligeramente diferente del que se usó para el aspirado. Un vez que la aguja esté anclada en el hueso, retire el estilete. Siga avanzando la aguja 1 o 2 cm hasta la cavidad medular mediante movimientos rotatorios en uno y otro sentido. El estilete puede usarse para determinar la longitud del espécimen de biopsia que está en la luz de la aguja. Para sacar la muestra, debe desprenderse de los tejidos adyacentes. Si jala la aguja con un movimiento recto, la muestra seguirá adherida a la médula adyacente y no podrá sacarla junto con la aguja. Rote la aguja varias veces 360° en ambos sentidos antes de sacarla. Después haga un movimiento basculante, hacia adelante y hacia atrás, para asegurarse de que la muestra se desprenda del tejido que la rodea. Lentamente saque la aguja sin dejar de hacer movimientos rotatorios. Saque la muestra de la aguja con el estilete. Insértelo a través del extremo distal de la aguja. Deposite la muestra en una gasa estéril o un portaobjetos. Inspeccione para asegurarse de que su muestra de médula sea adecuada. Aplique presión con una gasa estéril sobre la incisión hasta que se detenga la hemorragia. Cubra con un parche o un vendaje compresivo. Dele instrucciones al paciente de que se quite la venda en 24 horas y que continúe evitando el contacto con agua hasta que se forme una costra dura. Si hay hemorragia debe avisar al médico. Se le debe avisar que puede tener dolor en el sitio de la biopsia hasta por 2 días, que se trata con analgésicos. Cualquier acontecimiento extraordinario debe comunicarse al médico.

Problemas

A veces no se puede obtener una muestra de médula. Una aspiración seca puede deberse a un ángulo inapropiado de inserción de la aguja. En ese caso se debe corregir la posición de la aguja.

A veces, la punción seca puede deberse a la enfermedad medular subyacente, como mielofibrosis o neoplasias malignas. Un problema frecuente es que la muestra de tejido se quede adherida, como se explicó antes. En ese caso hay que reinsertar la aguja de biopsia y asegurarse de que la muestra se ha desprendido de la médula adyacente antes de sacar la aguja. Es importante

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continuar rotando la aguja mientras se extrae. Si la muestra es muy pequeña o contiene mucha corteza de hueso y muy poca médula, considere obtener una muestra adicional.

Preparación de la muestra

Es conveniente que haya un técnico disponible para asistir en la preparación de las muestras. Los frotis del aspirado pueden prepararse en el mismo sitio en donde se hace el procedimiento, con la muestra de médula sin heparina. Debe hacerse con rapidez para evitar que la muestra se coagule. El aspirado heparinizado se manda al laboratorio para otros análisis. El espécimen de tejido de la biopsia se deposita en una gasa estéril o en un portaobjetos y se inspecciona para verificar que sea adecuado. Su longitud debe ser de al menos 2 cm en un paciente adulto. Si se desea se puede hacer una impronta, la cual sirve para hacer un análisis morfológico similar al que se hace con el frotis del aspirado.

Después de hacer la impronta, la muestra se guarda en un recipiente estéril apropiado.

El aspirado y la biopsia de médula ósea son herramientas muy útiles para el diagnóstico y vigilancia de diversas enfermedades hematológicas, oncológicas y otras que pueden afectar a la médula ósea.

Si se pone atención a los detalles y se cuida al paciente puede proporcionar información valiosa que no dan los exámenes rutinarios de la sangre.

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