TUGAS UJIAN

PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA

Oleh:

Achmad Faiz S

G99122008

Penguji:

dr. Yusvick M. Hadin, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Adanya kasus Psikosis akut dengan durasi yang singkat, seringkali

menimbulkan simtomatologi yang dramatis mengenai penyakit ini. Akan tetapi

penyakit ini dikethaui seringkali menghasilkan remisi sempurna. Setelah Emil

Kreplin membagi psikosi fungsional menjadi kelompok skizofrenia dan gejala afektif

yang disertai gangguan psikotik, masih terdapat gangguan psikotik yang tidak masuk

ke dalam keduanya.

Bahkan setelah dilakukan transformasi pembagian psikosis oleh Eugen

Bleuler menghasilkan kelompok skizofrenia, masalah penggolongan yang

ditimbulkan oleh adanya kasus psikosis yang akut, sebentar, sementara dan dengan

prognosis baik belum dapat dipecahkan.

Kemudian sejak saat itu banyak istilah yang digunakan untuk mencoba

menggolongkan psikosis akut ini seperti cycloid disorder, reactive psychosis, boufee

delirante dan atypical psychosis.

Dari penjelasan penyakit-penyakit psikotik kebanyakan memiliki kemiripan.

Akan tetapi banyaknya penjelasan dan label menyebabkan timbul kesulitan dalam

lebih memahami sindrom psikosis yang bersifat akut. Oleh karena itu untuk

mengatasi masalah ini telah dilakuakn pendekatan dalam mendefinisikan sebuah

sindrom menggunakan sifat umum penjelasan tradisional dari psikosis akut.

Masukny akriteria diagnosis Psikosis akut dan sementara dalam ICD-10 merupakan

langkah besar dalam pemecahan masalah ini.

Sementara itu masuknya diagnosis Psikosis akut dan Sementara pada DSM

tidak jauh berbeda dari ICD-10. Diawali dengan adanya diagnosis reactive psychosis

dalam psikiatri di Eropa, Masuknya diagnosis psikosis reaktif singkat menjadi jalan

pembuka dalam mengenali kasus-kasus psikosis akut dengan prognosis baik.

Pembeda dalam ICD-10 dan DSM adalah bahwa pada ICD-10 yang menjadi

kriteria penentu diagnosis adalah gejala psikosis yang berlangsung singkat ,

sementara pada DSM III, IV dan IV-TR yang menjadi pembeda adalah lamanya

gejala psikosis harus kurang dari 6 bulan1.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Psikosis menurut American Psikiatri Asosiastion didefiniskan sebagai

gangguan dari reality testing abilty yang mencolok dan gangguan fungsi mental

mencolok dicirikan dengan adanya, halusinasi, ilusi, kebingungan atau gangguan

memori. Dengan adanya gangguan yang jelas pada RTA pasien tidak dapat

menilai ketepatan dari pemikiran dan persepsi. Selain itu mereka juga tidak

mampu menarik kesimpulan yang tepat terhadap kenyataan yang terjadi.3

Psikosis akut dan sementara adalah episode sindroma psikotik yang

berlangsung lebih dari satu hari tetapi kurang dari 1 bulan dengan kemungkinan

kembalinya kemampuan fungsi pasien seperti sebelum mengalami gejala

Psikosis5. Menurut PPDGJ yang dimaksudkan dengan psikosis akut adalah

adanya suatu episode psikotik yang akut. Onset akut didefinisikan sebgai suatu

perubahan dari kondisi tanpa gejala psikotik menjadi gejala psikotik terjadi

dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang 4.

B. Etiologi

Penyebab terjadinya psikosis akut dan sementara masih belum jelas.

Pasien dengan gangguan kepribadian memiliki kerentanan baik secara

psikologis maupun biologis terhadap terjadinya psikotik. Dalam sebuah

penelitian di India dilaporkan adanya demam yang mendahului gejala

psikotik akut dan sementara. Dari keseluruhan pasien yang diteliti demam

yang dialami pasien umumnya mereda sebelum timbulnya gejala psikotik,

sehingga pada penelitian ini belum dapat memastikan apakah demam menjadi

faktor pencetus gangguan psikotik. Pada penelitian yang mirip di berbagai

Negara berkembang didapatkan hal yang sama yakni adanya demam yang

mndahului gangguan psikotik akut dan sementara. Hal ini mendukung data

bahwa terjadinya gangguan psikotik dan sementara lebih banyak terjadi di

Negara berkembang karena paparan resiko infeksi lebih tinggi 2. Selain itu

pada penelitian dengan menggunakan Auditory evokedpotential menunjukan

frekunesi gelombang P300 yang sama tetapi dengan amplitude berbeda.

Didukung dengan peningkatan aliran darah hemisfer selama terjadinya

gangguan psikotik. Walaupun demikina hasil penemuan CT-Scan pada

penelitian ersebut tidak menunjukan perbedaan anatomis bermakna.

Secara psikologis, beberapa individu memiliki kerentanan akan

terjadinya gangguan psikotik. Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan

ciri kepribadian ataupun gangguan kepribadian tipe schizoid, skizotipal dan

paranoid3. Beberapa pasien dengan psikotik akut dan sementara memiliki

riwayat adanya gangguan afektif atau skizofrenia dalam keluarga walaupun

penemuan ini masih belum meyakinkan. Secara psikodinamik diperkirakan

adanya mekanisme koping yang tidak bagus dan adanya keuntungan

sekunder bagi pasien yang mengalami psikosi akut. Teori psikodinamik

lainnya menyarankan adanya gejala psikotik ini merupakan sebuah barier dari

fantasi terlarang, pemenuhan dari keinginan tak terwujud maupun pelarian

dari kejadian yang menimbulkan stress2. Disebutkan pula lemahnya kekuatan

ego.2

C. Sistem Klasifikasi

Dua sistem klasifikasi utama yang digunakan saat ini adalah DSM-IV TR dan

ICD-10. ICD-10 menggunakan kriteria yang berbeda untuk masing-masing

subtype. ICD-10 menekankan pada tiga poin utama untuk diagnosis psikosis

akut, yakni waktu, gejala yang khas untuk masing-masing subtype, dan juga

adanya stressor yang menyebabkan kejadian psikotik.

DSM-IV TR hanya menggunakan kategori waktu dari munculnya gejala

psikotik. Selama gejala psikotik ini berlangusng lebih dari 1 hari tetapi kurang

dari 1 minggu serta tidak ditemukanya hubungan dengan gangguan afektif,

gangguan terkait zat, maupun gangguan mental yang diakibatkan kondisi medis

umum, maka diagnosis psikosis akut dapat ditegakkan. 3

D. Manifestasi Klinis Psikotik

1. Gejala Positif: Seringkali diartikan adanya fungsi persepsi, tingkah laku dan

kognitif yang lebih daripada normal2. Contoh gejala Positif: Inkoherensi,

waham, gangguan perasaan, perilaku aneh dan disorganized6.

2. Gejala negatif mengacu pada kurangnya fungsi persepsi normal2. Contoh

gejla negative adalah: avolition, abulia, apati, afek tumpul, anhedonia, apatis,

isi pikir stereotipi6.

E. Klasifikasi psikotik akut dan sementara

Psikotik akut dan sementara dibagi menjadi beberapa subtype menurut gejala

psikotik yang paling khas ada:

- Polimorfik: keadaan psikotik yang beraneka ragam dan mudah berubah secara

cepat. Yang dimaksud gejala psikotik beraneka ragam disini adalah adanya

minimal dua dari gejala psikotik; delusi, halusinasi, pembicaraan inkoheren,

atau kombinasi semuanya dengan onset yang akut

- Gejala mirip skizofrenia: Didapatkan gejala-gejala mirip skizofrenia hanya

saja tidak memenuhi kriteria waktu untuk diagnosis skizofrenia

- Gejala predominan Waham: didapatkan adanya gejala halusinasi ataupun

waham yang menetap, tetapi tidak memenuhi kriteria skizofrenia3.

Selain pembagian subtype berdasarkan gejala psikotik yang khas ada,

ada/tidak adanya stessor yang mendahului gejala dapat digunakan dalam masing-

masing subtype sebagai klasifikasi lanjutan. Adanya stress akut diartikan bahwa

gejala psikotik pertama muncul kira-kira 2 minggu setelah satu kejadian atau

lebih yang dianggap menekan bagi kebanyakan orang dalam situasai yang sama

dan lingkungan budaya yang sama pula. Kejadian-kejadian yang khas adalah

kesedihan, kehilangan mitra ataupun pekerjaan secara tidak terduga, perceraian,

trauma psikologis karena perperangan , terorisme dan penyiksaan. Kesulitan-

kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukan sebagai

sumber stress dalam kriteria ini. Kriteria DSM tidak memasukan batasan waktu

terhadap stressor penyebab psikosis. Selain itu DSM juga menambahkan kondisi

postpartum dalam klasifikasi subtype bila psikosis terjadi 4 minggu postpartum2.

F. Manifestasi klinis dan diagnosis

Untuk dapat memenuhi kriteria diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan

Sementara ada kriteria yang harus terpenuhi menurut DSM-IV TR:

Adanya minimal satu gejala berikut ini: waham, halusinasi, disorganized

speech,atau disorganized behavior yang berat maupun perilaku katatonik.

Lamanya gejala psikotik minimal telah berlangsung 1 hari tetapi kurang

dari 1 bulan dengan kemungkinan kembalinya fungsi ke level premorbid

Gangguan tersebut tidak boleh disebabkan karena adanya

penyalahgunaan zat, gangguan fisik yang menyebabkan gangguan mental,

serta tidak boleh berhubungan dengan gangguan afek dengan gejala

psikotik, gangguan skizoafektif maupun skizofrenia.

Di dalam ICD-10 batasan waktu yang digunakan untuk menentukan

diagnosis adalah 2 minggu atau kurang, tetapi durasi ini adalah waktu dimana

terjadi perubahan dari gejala tanpa psikotik menjadi gejala psikotik yang

jelas3.

1) Gangguan Psikotik Polimorfik Akut

Gangguan psikotik akut dimana jelas terdapat halusinasi, waham dan

gangguan persepsi, tetapi bersifat sangat bervariasi dan berubah-ubah dari

hari-ke hari atau bahkan dari jam ke jam. Kekalutan emosional, dengan

berbagai perasaan senang dan ekstasi atau ansietas serta iritabilitas bisa

sering ada. Gambaran klinis polimorfik dan tidak stabil serta selalu berubah

merupakan hal yang bersifat khas.

a. Tanpa Gejala Skizofrenia

Memenuhi gejala umum gangguan psikotik akut dan sementara

Symptom berubah-ubah dengan cepat baik intensitas maupun

bentuknya dari hari-kehari maupun dalam hari yang sama

Harus ditemukan adanya waham maupun halusinasi paling tidak

beberapa jam kapanpun sejak timbulnya gangguan.

Terdapat minimal 2 gejala ini yang timbul secara bersamaan:

gangguan emosional, gangguan pengenalan orang, ataupun adanya

gangguan motilitas (hiper motil atau hipomotil)

Jika terdapat gejala skizofrenia, gejala skizofrenia hanya sementara

sehingga tidak memenuhi kriteria skizofrenia maupun gangguan

polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

Lamanya gangguan tidak boleh lebih dari 3 minggu.2

b. Dengan Gejala Skizofrenia

4 kriteria awal Gangguan polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia

harus terpenuhi

Beberapa gejala skizofrenia harus seing ada sejak onset gangguan,

walaupun kriteria skizofrenia tidak harus terpenuhi seluruhnya.

Gejala skizofrenia ini tidak boleh berlangsung lebih dari 1 bulan.2

2) Gangguan Psikotik Akut Lir-Skizofrenia

Gangguan Psikotik yang secara komparatif cukup stabil dan memenuhi

kriteria skizofrenia tetapi hanya berlangusng kurang dari 1 bulan lamanya.

Suatu derajat variasi dan instabilitas emosiaonal mungkin ada, tetapi tidak

dapat memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik polimorfik akut

Kriteria diagnosis:

Kriteria umum gangguan psikotik akut dan sementara harus terpenuhi

Memenuhi gejala skizofrenia kecuali kriteria waktu

Tidak memenuhi kriteria diagnosis gejala psikosi polimorfik akut

Durasi gangguan tidak boleh lebih dari 1 bulan.2

3) Gangguan Psikotik akut Gejala predominan Waham

Gangguan psikotik akut dengan waham dan halusinasi yang cenderung

stabil , tetapi tidak memenuhi gejala skizofrenia.

Kriteria diagnostik:

Kriteria umum gangguan psikotik akut dan sementara harus terpenuhi

Gejala wham dan halusinasi harus ada dalam sebagian besar waktu

sejak berkembangya gangguan dan relative stabil, tetapi tidak

memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia

Tidak memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik polimorfik akut

Lamanya gangguan tidak boleh lebih dari 3 bulan2

4) Gangguan Psikotik Akut lain

Merupakan gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat memenuhi kriteria

diagnosis subtype manapun. Keadaan gaduh gelisah tak khas harus juga

dimasukan dalam kode ini kalau informasi yang leboh rinci tentang keadaan

mental pasien tidak dapat diperoleh dengan syarat tidak terdapat tanda-tanda

organik.2

G. Pemeriksaan

1. Anamnesis

Pada anamnesis Onset dari gejala psikotik memegang peranan penting dalam

penegakan diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan Sementara. Onset yang

akut tidak hanya menunjukan kemungkinan dari Gangguan Psikotik Akut dan

Sementara, tetapi juga dapat mengarah pada Delirium, Psikotik karena

penyalahgunaan zat. Selain itu pada Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

umumnya lamanya gangguan kurang dari 1 bulan tetapi sudah lebih dari 1

hari.

Pada Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Biasanya gejala psikotik

didahului oleh adanya stressor, walaupun tidak semuanya demikian. Perlu

ditanyakan pula apakah gejala psikotik muncul setelah adanya gangguan

kondisi medis yang mampu menyebabkan psikotik atau penggunaan zat,

seperti yang biasa terjadi pada delirium dengan psikotik, psikotik karena

gangguan mental organik maupun episode psikotik karena penyalahgunaan

zat. Apabila episode psikotik terjadi berbarengan dengan atau pada saat telah

timbul ganggyan afektif yang nyata, diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan

Sementara tidak dapat ditegakkan.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik harus dipastikan tidak terdapat gangguan medis yang

dapat menimbulkan gejala psikotik.

3. Pemeriksaan Neurologis

Perlu dipastikan bahwa tidak ada kondisi neurologis yang dapat muncul

sebagai gejala psikotik.

4. Pemeriksaan status mentalis

Penampilan: Penampilan yang aneh dapat menjadi petunjuk akan

gejala psikosis yang terjadi. Gangguan pada RTA biasanya akan

mengakibatkan perawatan diri yang kurang.

Sikap : Pada pasien psikotik yang berat dimungkinkan tidak dapat

berkomunikasi dengan pemeriksa

Psikomotor: Posturing, gerakan-gerakan berulang,agitasi psikomotorik

dapat menunjukan adanya katatonia. Agitasi psikomotorik juga

dimungkinkan terjadi sebgai respon dari stimuli internal

pasien( Adanya halusinasi auditorik, waham persekutorik)

Afek : Afek dapat bervariasi

Mood : bervariasi

Pembicaraan : Pembicaraan pasien psikotik umumnya aneh,

sirkumstansial atau mungkin disorganized. Neologisme, word salad,

asosiasi longgar mungkin ditemukan

Isi Pikiran : Biasanya dapat ditemukan adanya waham

Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik yang paling umum

ditemukan adalah yang bersifat memerintah pasien (commanding).

Namun, halusinasi visual mungkin saja ditemukan

Fungsi Intelektual : selain penurunan konsentrasi, biasanya gangguan

intelektual sulit ditemukan

Insight : umumnya jelek7

H. Perjalanan Penyakit

Gangguan psikotik akut lebih sering mengalami remisi sempurna

dibandingkan dengan pasien skizofrenia. Selain itu kemampuan mereka untuk

dapat berfungsi lagi cenderung lebih baik. Hasil penelitian menunjukan follow-up

terhadap pasien dengan diagnosis Psikotik akut dan Sementara memiliki fungsi

social, okupasional yang lebih baik dan secara simtomatis sudah minimal

dibanding pada pasien dengan skizofrenia. Pasien dengan psikosis akut dan

sementara juga cenderung lebih baik dalam hal hendaya fungsi dan timbulnya

gejala negative bila dibanding dengan pasien skizofrenia. Jika dibandingkan

dengan pasien dengan gangguan afektif, perjalanan penyakitnya cenderung sama.

Umumnya pasien dengan Psikosis akut dan Sementara dapat mengalami remisi

sempurna dalam 1-3 bulan. Kekambuhan 39-47% telah dilaporkan dalam

beberapa pasien di penelitian.

I. Penatalaksanaan

Perawatan di Rumah Sakit

Pasien menjalani perawatan di rumah sakit dalam rangka proteksi serta evaluasi.

Evaluasi memerlukan pengawasan ketat gejala dan penilaian akan resioko pasien

melukai diri sendiri maupun lingkungannya2.

Indikasi untuk perawatan di Rumah Sakit adalah:

- Perlu prosedur diagnostik

- Resiko bunuh diri atau membunuh

Psikoterapi

Psikoterapi pada kasus psikosis akut berkenaan dengan mekanisme koping dari

pasien terhadap stressor. Pada psikoterapi dibagi menjadi berbagai golongan sesuai

dengan kondisi pasien. Pada pasien yang masih akut dengan gejala psikosis yang

mengganggu psikoterapi tidak dapat dilakukan dengan baik. Oleh karena itu lebih

baik ditunggu sampai pasien mampu mengatasi gejala psikosi tersebut, baik dengan

bantuan neuroleptisasi maupun pengobatan antipsikotik biasa. Ketika pasien sudah

dapat mengontrol diri dan mampu melakukan refleksi psikoterapi dapat dimulai8.

Farmakoterapi

Efektifitas farmakoterapi pada kasus Gangguan Psikotik akut dan menetap

masih dipertanyakan. Hal ini disebabkan karena pendeknya durasi gangguan

PSikotik Akut dan Sementara, sehingga banyak peneliti menganggap mungkin

pasien dapat mengalami remisi tanpa perlu diberikan anti-Psikotik. Selama ini

pemberian anti psikotik pada kasus gangguan Psikotik Akut dan Sementara

dikarenakan paradigm bahwa deteksi dini gangguan psikotik dan intervensi yang

effektif akan memberikan efek paling baik bagi pasien dan beban yang lebih

rendah bagi pasien10.

Obat-obatan anti psikotik secara garis besar dibedakan menjadi 2 jenis, tipikal

dan atipikal. Obat-obatan tipikal bekerja pada reseptor dopamine, dan

melakukan hambatan pada respetor tersebut. Sementara obat-obatan tipikal

bekerja tidak hanya pada reseptor dopamine tetapi juga reseptor serotonin

sehingga disebut sebagai serotonin-dopamin reseptor antagonis. Golongan

tipikal masih dibegi menjadi 3 golongan berdasarkan kemampuan obat untuk

mengurangi gejala positif psikotik. Obat-obatan high potency cenderung efektif

menangani gejala psikotik dan secara selektif menghambat reseptor D2, tetapi

memberikan efek samping ekstra pyramidal nyata. Sementara obat-obatan low

potency memiliki efek samping EPS yang rendah, tetapi seringkali memiliki

efek samping terhadap neurotransmitter lain sehingga timbul gejala seperti

sedasi, gangguan otonom dan efek antikolinergik2.

Macam obat anti psikotik

1)Obat anti psikotik tipikal: Haloperidol, Chlorpromazine. Queitapine,

olanzapine

2)Obat anti psikotik atipikal : Risperidone, queitapine, olanzapine

Pemilihan obat anti psikotik bergantung pada kondisi yang dialami pasien dan

efek sekunder dari obat. Oleh karena itu penting untuk mengajak keluarga

pasien untuk berdiskusi mengenai program obat yang akan diberikan.

Pada kasus-kasus agitasi katatonik dapat dilakukan neuroleptisasi dengan

memberikan injeksi obat-obat golongan tipikal high potency11.

Efek sanping obat pada golongan anti psikotik tipikal yang paling sering

ditemukan adalah efek ekstra pyramidal. Wlaupun demikian penggunaan

antipsikotik atipikal tidak menjamin tidak timbulnya efek samping EPS. Salah

satu efek samping EPS adalah akathisia, yakni ketidakmampuan untuk berdiam

diri dan perasaan ingin terus bergerak. Selain akathisia gejala EPS yang lain

adalah parkinsonisme yang terdiri dari adanya tremor, wajah topeng,

bradikinesia, dan kekakuan otot3.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Raja pada 2009 didapatkan bahwa

risperidone memberikan hasil yang efektif pada berbagai spectrum penyakit

skizofrenia dan psikotik. Data penelitian belum ada yang dapat menunjukan efek

superior obat anti psikotik atipikal lain dibanding risperidone11.

Efek samping yang khas ditemukan pada golongan obat tipikal low potency

adalah timbulnya hipotensi postural.

Prinsip penggunaan obat psikotik:

Tentukan Gejala yang akan diobati

Usahakan hanya menggunakan satu jenis obat

Terapi maintenance adalah dosis terendah yang masih efektif

J. Prognosis

Prognosa Gangguan psikosis akut dan sementara umumnya baik. Namun,

prognosis ini juga bergantung pada stabilitas diagnosis ini, mengingat masih

kurang jelasnya kriteria penegakan diagnosis ini 12.

Kondisi pada kejadian psikotik yang dianggap memiliki prognosis

baik antara lain; kemampuan penyesuaian premorbid yang baik, ciri kepribadian

schizoid tidak dominan, Stressor yang berat yang mencetuskan kondisi psikotik,

onset akut dari gejala psikotik, pendataran afek sedikit, lama gejala yang singkat,

tidak ada keluarga dengan riwayat skizofrenia.

Daftar Pustaka

1. Marneross A, Pillman F.2002. “Acute and Transient Psychotic Disorders”. Marthin Luther University, Germany . 13::276-286

2.Kaplan & Saddock, Harlock 1, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. 2009. ”Kaplan And Saddock’s Comprehensive textbook of Psychiatry 9thEdition”.Chapter 12.17 USA: Lippincot William and Wilkin. .

3 Saddock, BJ, Saddock VA.(2007). Kaplan and Saddock Synopsis of Psychiatry: Behavorial Sciences/Clinical Psychiatry 10th edition: lippincot William and Wilkins New York

4Maslim Rusdi, Dr. 2001. ”Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III”. Pedoman Diagnostik : F 20-29 : Skizofrenia, gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK – Unika Atmajaya.

5. Brown, JL, Bagley D.A. 2010.” Psychosis in Chilren and Adolescents”. University of Arkansas for Medical Study: Arkansas

6. Nuhriawangsa, I, Maharatih, GA, Septiawan D. 20010. “Psikiatri komprehensif”. Diagnosis Multiaksial dan Pedoman Praktis Penentuan Diagnosis. Surakarta: Pp 41-80

7. Jakes,C, Andra, R.2010.”Textbook of Psychiatry”.Psychotic Disorders. New York. Pp; 13-33

8. Chávez MG De.2011. Psychotherapies in Acute and Transient Psychoses 1. (2):32–40.

9. Francey SM, Nelson B, Thompson A, Parker AG, Kerr M, Macneil C, et al. Who needs antipsychotic medication in the earliest stages of psychosis ? A reconsideration of benefits , risks , neurobiology and ethics in the era of early intervention. Schizophrenia Research [Internet]. Elsevier B.V.; 2010;119(1-3):1–10.

10. Raja M. Clinical Medicine : Therapeutics pharmacotherapy Update : Risperidone in the Treatment of schizophrenia. :1199–214.

11. Brown HE. How to stabilize an acutely psychotic patient. 2012;(December).

12. Thangadurai P, Gopalakrishnan R, Kurian S, Jacob KS. Diagnostic stability and status of acute and transient psychotic disorders. 2013;

13. Maslim Rusdi, Dr. 2007. “Panduan praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik”. Obat Anti depresi. Ed III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK – Unika Atmajaya. Pp: 23-30