TRASTORNOS DE LA ABSORCIN: INTRODUCCINLos trastornos de la
absorcin representan una amplia variedad de procesos con mltiples
causas y diversas manifestaciones clnicas. Casi todos estos
problemas clnicos se asocian a decremento de la absorcin intestinal
de uno o ms nutrimentos de la dieta, y con frecuencia se les
denomina sndrome de malabsorcin. Este trmino no es el ms correcto,
ya que representa un estado fisiopatolgico, pero no proporciona una
explicacin etiolgica del problema subyacente, y por tanto no debe
considerarse un diagnstico final adecuado. Las nicas situaciones
clnicas en que la absorcin est incrementada son hemocromatosis y
enfermedad de Wilson, en las cuales aumenta la absorcin de hierro y
cobre, respectivamente. La mayor parte de estos trastornos clnicos
se acompaa de esteatorrea, un incremento de la excrecin de grasas
en las heces de ms de 6% de la ingestin de grasa en la dieta.
Algunos trastornos de la absorcin no se asocian con esteatorrea: el
dficit primario de lactasa, que representa una ausencia congnita de
la enzima de los disacridos lactasa en el borde en cepillo del
intestino delgado, causa tan slo "malabsorcin" de lactosa y la
anemia perniciosa produce un notable descenso de la absorcin
intestinal de cobalamina (vitamina B12) a causa de la ausencia del
factor intrnseco de las clulas parietales gstricas, necesario para
la absorcin de cobalamina. Los trastornos de la absorcin deben
incluirse dentro del diagnstico diferencial de la diarrea (cap.
40). En primer lugar, la diarrea es un signo frecuente de descenso
de la absorcin de uno o ms nutrimentos de la dieta o es
consecuencia de ella. La diarrea puede ser secundaria al proceso
intestinal causante de la esteatorrea, o a la propia esteatorrea.
De este modo, el espre celiaco (vase ms adelante en este captulo)
se asocia tanto con extensos cambios morfolgicos en la mucosa del
intestino delgado como con menor absorcin de diversos nutrimentos
de la dieta; por el contrario, la diarrea de la esteatorrea es el
resultado del efecto de los cidos grasos de la dieta no absorbidos
sobre el transporte de iones en el intestino, habitualmente el
colon. Por ejemplo, los cidos oleico y ricinoleico (un cido graso
hidroxilado por bacterias que es tambin el componente activo del
aceite de ricino, un laxante muy extendido) inducen la secrecin
activa de iones Cl en el colon, ms probablemente como consecuencia
del incremento del Ca intracelular. Adems, la diarrea puede causar
una esteatorrea leve (24 h) sobre las deposiciones suele ser muy
eficaz para sugerir que un nutrimento de la dietacausa la diarrea.
Una diarrea secretora asociada con la enterotoxina que causa la
diarrea del viajero no se modificar con el ayuno prolongado, ya que
la estimulacin que la enterotoxina ejerce en la secrecin de lquido
y electrlitos no se modifica al comer. Por el contrario, la diarrea
secundaria a malabsorcin de lactosa en la carencia primaria de
lactasa cesar indudablemente con un ayuno prolongado. Por ello, una
disminucin considerable de las deposiciones durante el ayuno,
medida a travs de la colecta cuantitativa de las heces durante al
menos 24 h, probablemente es un indicio de que la diarrea est
relacionada con la malabsorcin de un nutrimento de la dieta. La
persistencia de las deposiciones durante el ayuno indica que tal
vez la diarrea es secretora, y que su causa no es un nutrimento de
la dieta. Un secretagogo luminal (p. ej., la enterotoxina de E.
coli) o circulante (p. ej., el pptido intestinal vasoactivo) podran
ser la causa de la diarrea que no se modifica durante un ayuno
prolongado. Los efectos observados del ayuno se pueden comparar y
correlacionar con las determinaciones de electrlitos y osmolalidad
en heces. La determinacin de+
los+
electrlitos
y
la
osmolalidad
en
heces
exige
comparar
las
concentraciones de Na y K en las heces lquidas con la
osmolalidad de las heces normales para comprobar la presencia o
ausencia de la denominada brecha (o diferencia) osmtica en heces.
Para ello se utiliza la siguiente frmula: 2 x ([Na+] heces + [K+]
heces) osmolalidad en heces
Las concentraciones de cationes son el doble de las
concentraciones de aniones estimadas en las heces. Una brecha
osmtica significativa sugiere la presencia en el agua de las heces
de una o ms sustancias distintas de Na, K y aniones, que
probablemente son la causa de la diarrea del paciente. Al principio
se meda la osmolalidad en heces, pero casi siempre fue mayor de los
290 a 300 mosmol/kg H2O requeridos, lo que reflejaba la degradacin
bacteriana de los carbohidratos no absorbidos inmediatamente antes
de la defecacin o en el recipiente donde se recogen las heces
mientras se realiza el anlisis qumico, aunque se conserven
refrigeradas. Como consecuencia de ello, siempre se debe suponer
que la osmolalidad de las heces es de 300 mosmol/kg H2O. Una
osmolalidad fecal baja (50 existe una diferencia osmtica, lo que
sugiere que la diarrea se debe a un nutrimento diettico
no absorbido, por ejemplo un cido graso, un carbohidrato, o
ambos. Cuando esta diferencia es menor de 25 se supone que la causa
de la diarrea no es un nutrimento de la dieta. Dado que pueden
concurrir tanto factores osmticos (p. ej., malabsorcin de un
nutrimento), como secretores en la diarrea, esta distincin a veces
es menos clara a la cabecera del paciente que cuando se utiliza
como ejemplo en una exposicin. De manera ideal, la presencia de una
brecha osmtica se asociar a un notable descenso de la produccin de
heces durante un ayuno prolongado, mientras que su ausencia
probablemente se asociar con los cuadros de diarrea que no se
reducen en grado sustancial durante un periodo de ayuno.
DIGESTIN Y ABSORCIN DE NUTRIMENTOSLas longitudes del intestino
delgado y del colon es de 300 y 80 cm, respectivamente. Sin
embargo, el rea superficial funcional efectiva es unas 600 veces
mayor que la de un tubo hueco debido a la presencia de pliegues,
vellosidades (en el intestino delgado) y microvellosidades. El rea
superficial funcional del intestino delgado es algo mayor que la de
una cancha de tenis para dobles. Adems de la digestin y absorcin de
los nutrimentos, el epitelio intestinal tiene otras muchas
funciones: 1. Barrera y defensa inmunitaria. El intestino est
expuesto a un gran nmero de posibles antgenos, microorganismos
entricos e invasores, y es extraordinariamente eficaz para prevenir
la entrada de casi todos estos agentes. La mucosa intestinal tambin
sintetiza y secreta globulina IgA secretora. 2. Absorcin y secrecin
de lquidos y electrlitos. El intestino absorbe aproximadamente de 7
a 8 L de lquido/da, incluida la ingesta de lquido de la dieta (de 1
a 2 L/da) y los lquidos salival, gstrico, pancretico, biliar e
intestinal (6 a 7 L/da). Diversos estmulos, en especial bacterias y
enterotoxinas bacterianas, inducen la secrecin de lquidos y
electrlitos, a menudo con el resultado de diarrea (cap. 122). 3.
Sntesis y secrecin de diversas protenas. La mucosa intestinal es
uno de los principales lugares de produccin de protenas, incluidas
las apolipoprotenas. 4. Produccin de diversas aminas bioactivas y
pptidos. El intestino es el rgano endocrino de mayor tamao de todo
el organismo, y produce diversas aminas y pptidos que actan como
mediadores hormonales y paracrinos de la funcin intestinal. El
intestino delgado y el colon difieren entre s anatmicamente en que
el intestino delgado tiene vellosidades y el colon carece de ellas,
y son tambin funcionalmente distintos porque la digestin y absorcin
de los nutrimentos tiene lugar en el intestino delgado, pero no en
el colon. No existen marcas anatmicas precisas que separen duodeno,
yeyuno e leon, aunque ciertos nutrimentos se absorben
exclusivamente en reas especficas del intestino del gado. No
obstante, las clulas vellosas de ste (y las del epitelio
superficial del colon) y de las clulas de las criptas de Lieberkhn
presentan caractersticas anatmicas y funcionales diferentes. Las
clulas epiteliales intestinales se renuevan de manera continua, de
modo que las clulas epiteliales nuevas proliferantes situadas en la
base de las criptas emigran en 48 a 72 h hasta la punta de las
vellosidades (o superficie del colon), donde se localizan las
clulas epiteliales bien desarrolladas con funciones digestivas y
absortivas. Esta gran velocidad de recambio celular explica la
resolucin relativamente rpida de las diarreas y de otros efectos
secundarios sobre el tubo digestivo durante la quimioterapia, ya
que con rapidez se producen clulas nuevas que no han estado
expuestas a los agentes txicos. Igual importancia tiene el modelo
de la separacin
de la funcin de las clulas vellosas o superficiales y las de las
criptas: las enzimas hidrolticas digestivas estn presentes
principalmente en el borde en cepillo de las clulas epiteliales
vellosas. Las funciones absortiva y secretora estn tambin
separadas, y las clulas vellosas o superficiales son
fundamentalmente absortivas, mientras que la funcin secretora est
localizada en las criptas tanto del intestino delgado como del
colon. Los nutrimentos, minerales y vitaminas se absorben por uno o
ms mecanismos de transporte activo. Los mecanismos de transporte
activo dependen de energa y estn mediados por protenas de
transporte de membrana. Estos procesos de transporte darn lugar a
un movimientoneto de una sustancia contra un gradiente de
concentracin electroqumico o en su ausencia. La absorcin intestinal
de aminocidos y monosacridos, por ejemplo la glucosa, es tambin una
forma especializada de transporte activo (transporte activo
secundario). El movimiento de estos nutrimentos transportados
activamente contra un gradiente de concentracin depende del sodio y
se debe al gradiente de este ion a travs de la membrana apical. El
gradiente de sodio es mantenido por la Na +,K+-trifosfatasa de
adenosina (adenosine triphosphatase, ATPasa), tambin denominada
bomba de sodio, localizada en la membrana basolateral, que expulsa
el sodio y mantiene una concentracin intracelular baja de este ion,
as como un gradiente de sodio en la membrana apical. Como
consecuencia de ello, la absorcin activa de glucosa y la absorcin
de Na+estimulada por glucosa precisan tanto de la protena de
transporte de la membrana apical, SGLT1, como de la Na+,K+-ATPasa
basolateral. La absorcin de glucosa depende de sodio, pero adems la
glucosa estimula a su vez la absorcin de sodio y lquido, lo que
constituye la base fisiolgica del tratamiento de rehidratacin oral
en la diarrea (cap. 40). En el captulo 40 se analizan los
mecanismos de la absorcin de lquido intestinal y electrlitos, as
como su secrecin. Aunque las clulas del epitelio intestinal son
mediadores esenciales de la absorcin de iones y el flujo de agua,
los diversos tipos celulares de la membrana propia (p. ej.,
mastocitos, macrfagos y miofibroblastos), as como el sistema
nervioso entrico, interactan con el epitelio para regular la funcin
de las clulas de la mucosa. El funcionamiento del intestino es el
resultado de las respuestas integradas y las interacciones entre
las clulas epiteliales intestinales y el msculo intestinal.
CIRCULACIN ENTEROHEPTICA DE CIDOS BILIARESLos cidos biliares no
estn presentes en la dieta, sino que se sintetizan en el hgado
mediante una serie de pasos enzimticos que comprenden el
catabolismo del colesterol. De hecho, la interrupcin de la
circulacin enteroheptica de cidos biliares puede reducir los
valores sricos de colesterol en 10% antes de alcanzar un nuevo
estado estacionario. Los cidos biliares son primarios o
secundarios: los primarios son sintetizados en el hgado a partir
del colesterol, y los secundarios lo son a partir de los cidos
biliares primarios en el intestino por las enzimas bacterianas del
colon. Los dos cidos biliares primarios son el cido clico y el
quenodesoxiclico; los cidos biliares secundarios ms abundantes son
el cido desoxiclico y el litoclico. Cada da se sintetizan en el
hgado cerca de 500 mg de cidos biliares, conjugados con taurina o
con glicina para formar cidos biliares tauroconjugados o
glucoconjugados, respectivamente, los cuales son secretados en el
duodeno con la bilis. Las funciones principales de los cidos
biliares son: 1) favorecer el flujo biliar; 2) solubilizar el
colesterol y los fosfolpidos en la vescula biliar formando micelas
mixtas, y 3) favorecer la absorcin y digestin de los
lpidos de la dieta formando micelas mixtas en el intestino
delgado proximal. Los cidos biliares se absorben en mayor medida
por un proceso activo dependiente de Na + que ocurre slo en el
leon, aunque tambin pueden absorberse en menor grado mediante un
proceso de transporte no mediado por transportador en yeyuno, leon
y colon. Los cidos biliares conjugados que penetran en el colon son
desconjugados por las enzimas bacterianas del colon a cidos
biliares no conjugados, que se absorben rpidamente. Las enzimas
bacterianas del colon tambin deshidroxilan los cidos biliares
primarios para formar los secundarios. Los cidos biliares
absorbidos por el intestino retornan al hgado a travs de la vena
porta, donde son de nuevo secretados (fig. 288-1). La sntesis de
cidos biliares es autorregulada en buena medida por la 7
-hidroxilasa, que es la enzima inicial de la degradacin del
colesterol. Un descenso de la cantidad de cidos biliares que
retorna al hgado desde el intestino se asocia con un incremento de
la sntesis de cidos biliares y del catabolismo del colesterol, lo
que ayuda a mantener la cantidad total de cidos biliares en valores
relativamente constantes. Sin embargo, existe una capacidad ms o
menos limitada para aumentar la sntesis de cidos biliares:
alrededor de dos a dos veces y media (vase ms adelante en este
captulo). La reserva total de cidos biliares es de alrededor de 4 g
y recircula unas dos veces en cada comida a travs de la circulacin
enteroheptica, o sea de seis a ocho veces en un periodo de 24 h.
Una cantidad relativamente pequea de cidos biliares no es absorbida
y se excreta todos los das con las heces. Esta prdida fecal es
compensada por la sntesis heptica.
Los defectos en cualquiera de las etapas de la circulacin
enteroheptica de los cidos biliares pueden reducir la concentracin
duodenal de cidos biliares conjugados, y dar como resultado
esteatorrea. Por ello, la esteatorrea puede ser causada por
alteraciones en la sntesis y excrecin de los cidos biliares, en su
estado fsico en la luz intestinal, o en su reabsorcin (cuadro
288-1).
SNTESISEl descenso de la sntesis de cidos biliares y la
consiguiente esteatorrea se han demostrado en las hepatopatas
crnicas, aunque la esteatorrea no suele ser una caracterstica
destacada del cuadro clnico de estos pacientes.
SECRECINAunque la secrecin de cidos biliares se puede reducir o
desaparece cuando hay una obstruccin biliar, la esteatorrea rara
vez es un problema mdico trascendental en estos pacientes. Por el
contrario, la cirrosis biliar primaria representa un defecto de la
excrecin canalicular de los aniones orgnicos, incluidos los cidos
biliares, y no es raro que se asocie con esteatorrea y sus
consecuencias, por ejemplo enfermedad sea crnica. De este modo, la
osteomalacia y otros trastornos seos crnicos que con frecuencia
estn presentes en los pacientes con cirrosis biliar primaria y
otros sndromes colestsicos son secundarios a la esteatorrea, que a
su vez da lugar a malabsorcin de calcio y vitamina D.
MANTENIMIENTO DE LOS CIDOS BILIARES CONJUGADOSEn los sndromes de
proliferacin bacteriana asociados con diarrea, esteatorrea y
anemia
macroctica ocurre un incremento en el intestino delgado de la
microflora bacteriana del colon. La esteatorrea es principalmente
consecuencia del decremento de los cidos biliares conjugados
secundario a su desconjugacin por las bacterias del colon. Otros
dos mecanismos complementarios favorecen el trastorno resultante en
la formacin de micelas: 1) los cidos biliares no conjugados son
absorbidos rpidamente en el yeyuno por difusin no inica, lo que
induce un descenso de su concentracin duodenal, y 2) la
concentracin micelar crtica (CMC) de cidos biliares no conjugados
es ms alta que la de conjugados, y aqullos son menos eficaces que
stos para la formacin de micelas.
REABSORCINLa disfuncin ileal provocada por la enfermedad de
Crohn o por una reseccin quirrgica ocasiona un descenso de la
reabsorcin de cidos biliares en el leon y un incremento del paso de
cidos biliares al intestino grueso. Las consecuencias clnicas
(diarreas con o sin esteatorrea) son determinadas por el grado de
disfuncin ileal y la respuesta de la circulacin enteroheptica a la
prdida de cidos biliares (cuadro 288-2). Los pacientes con
enfermedad o reseccin ileal limitada con frecuencia presentan
diarrea, aunque no esteatorrea. La diarrea, que es el resultado de
la secrecin activa de Cl en el colon estimulada por cidos biliares,
se ha denominado diarrea de cidos biliares, o enteropata
colorreica, y responde con rapidez a la colestiramina, una resina
de captacin de aniones. Estos pacientes no sufren esteatorrea
porque la sntesis heptica de cidos biliares se incrementa para
compensar el aumento de las prdidas fecales, lo que permite
mantener la cantidad global de cidos biliares y sus concentraciones
intraduodenales. Por el contrario, los pacientes con enfermedades
ms graves o resecciones ms extensas del leon tendrn diarrea y
esteatorrea con mayor frecuencia, que adems no responde a la
colestiramina. En esta situacin, la enfermedad ileal se asocia
tambin a un incremento de la cantidad de cidos biliares que llega
al colon; sin embargo, la sntesis heptica no puede aumentar lo
suficiente para mantener la cantidad total de cidos biliares. Como
consecuencia, disminuye la concentracin intraduodenal de cidos
biliares por debajo de la CMC, por lo que se altera la formacin de
micelas y ocurre esteatorrea. Esta segunda situacin se denomina con
frecuencia diarrea de cidos grasos. Aunque la colestiramina quiz no
sea eficaz (y de hecho puede incrementar la diarrea al disminuir an
ms la concentracin intraduodenal de cidos biliares), s puede
resultar til una dieta escasa en grasas que reduzca la cantidad de
cidos biliares que llega al colon. Dos factores clnicos, la
longitud de leon resecado y el grado de esteatorrea, permiten
predecir si un paciente dado responder o no a la colestiramina. Por
desgracia, estos factores no tienen capacidad predictiva perfecta,
y con frecuencia es necesario hacer un tratamiento de prueba con
colestiramina para establecer si un paciente especfico puede
beneficiarse de su administracin. En el cuadro 288-2 se muestran
las caractersticas diferenciales de la diarrea por cidos biliares
(disfuncin leve del leon) y de la diarrea por cidos grasos
(disfuncin ileal grave).
LPIDOSLa esteatorrea es producida por uno o ms defectos en la
digestin y absorcin de las grasas de la dieta. La cantidad media de
grasas ingeridas en Estados Unidos es de 120 a 150 g/da y su
absorcin es lineal con la ingesta. La cantidad total de grasas que
se presentan al intestino delgado es considerablemente mayor, ya
que por la bilis se secretan cada da grandes cantidades de lpidos.
(Vase antes la exposicin de la circulacin enteroheptica de cidos
biliares.) Tres tipos de cidos grasos componen las grasas: los de
cadena larga (long-chain fatty
acids, LCFA), los de cadena media (medium-chain fatty acids,
MCFA) y los de cadena corta (short-chain fatty acids, SCFA) (cuadro
288-3). La grasa de la dieta est compuesta exclusivamente por
triglicridos de cadena larga (long-chain triglycerides, LCT), es
decir, glicerol unido mediante enlaces ster a tres LCFA. Aunque
gran parte de los LCFA de la dieta tienen longitud de la cadena de
carbono de 16 a 18, los cidos grasos con cadenas de carbono de
longitud >12 se metabolizan de la misma forma; los cidos grasos
saturados e insaturados tambin se manipulan de manera idntica. La
asimilacin de los lpidos de la dieta requiere tres procesos
integrados: 1) una fase intraluminal o digestiva; 2) una fase
mucosa o absortiva, y 3) una fase de envo, o posabsortiva. Una
alteracin en cualquiera de las fases de este proceso puede provocar
esteatorrea (cuadro 288-4). Por tanto, es esencial que cualquier
paciente con esteatorrea sea estudiado para identificar el defecto
fisiolgico especfico dentro del proceso global de absorcin y
digestin de los lpidos, ya que el tratamiento estar determinado por
la causa de la esteatorrea. La fase digestiva tiene dos
componentes, la liplisis y la formacin de micelas. Aunque los
lpidos de la dieta estn en forma de LCT, la mucosa intestinal es
incapaz de absorber los triglicridos; antes es necesario
hidrolizarlos (fig. 288-2). El paso inicial en la digestin de los
lpidos es la formacin de emulsiones en que stos se hallan finamente
dispersos, lo que se consigue mediante la masticacin y las
contracciones gstricas. La liplisis, que es la hidrlisis de los
triglicridos a cidos grasos libres, monoglicridos y glicerol por
medio de la lipasa, es iniciada en el estmago por una lipasa
gstrica que necesita un pH ptimo de 4.5 a 6. Entre 20 y 30% de la
liplisis total ocurre en el estmago. Este proceso es completado en
el duodeno y el yeyuno proximal por la lipasa pancretica, que se
inactiva a un pH
