TRASTORNOS DE LA ELIMINACION O ESFINTERIANOS: ENCOPRESIS

Y ENURESIS

Dr. Xavier Coll Corominas, Psiquiatra Infantil

ENSUCIARSE - ENCOPRESIS

1. ¿Puedes definir lo que entendemos por estreñimiento, ensuciarse, y encopresis?

Estreñimiento es el estado en el que existe una evacuación regular incompleta del colon

sigmoideo. Los componentes de la defecación tienden a ser infrecuentes y duros. No

obstante, pueden ser de textura normal y evacuados diariamente, pero si el colon

sigmoideo no es vaciado, quedará distendido y todavía hablamos de estreñimiento.

Ensuciarse describe la situación donde pequeñas cantidades de materia fecal se

escapan, aparentemente sin ningún control. La textura puede ser líquida o sólida, y suele

ocurrir como “rebosamiento” de líquido del contenido colónico defecado con materia fecal

dura acumulada en el recto.

Encopresis se define como el paso de contenidos fecales (sólidos o líquidos y a menudo

involucrando la totalidad del contenido del recto) en el momento y lugar inoportunos.

2. ¿Con qué frecuencia ocurre la encopresis?

A pesar de que la encopresis puede ocurrir a cualquier edad, especialmente entre

individuos con un trastorno cerebral orgánico grave, es primariamente un trastorno de la

infancia. Aproximadamente un 15% de los niños de 8 años y un 0.8% de los de 11 años

sufren este trastorno, y la relación niño/niña es de 3:1.

Un 1.3% de los niños entre las edades de 10 a 12 años se ensucian como mínimo una

vez al mes. La cantidad correspondiente de niñas es del 0.3%. Este estudio de Rutter

también encontró una relación significativa entre enuresis y encopresis.

3. ¿A qué edad debería comenzar el aprendizaje de la evacuación?

Esto estará influenciado de manera especial por los valores sociales y los supuestos de la

cultura que tratemos. Estudios en los Estados Unidos, por ejemplo, documentan que en

1947, el 95% de los niños habían completado su aprendizaje a los 33 meses de edad,

mientras que en 1975 esta proporcion se había reducido a un 58%. Un niño que puede

gatear o caminar es probablemente cronológicamente apto para asimilar el aprendizaje.

4. ¿Cómo deberíamos estructurar el aprendizaje de la eliminación?

De manera general y básica podríamos resaltar cuatro puntos:

a. En nuestra cultura los niños se encuentran normalmente preparados para el

aprendizaje entre los 18 y los 24 meses (corregido por la edad mental). Signos de esta

disponibilidad serán el reconocimiento verbal de “caca”, “pipi” (o expresiones a este

efecto), el reconocimiento del orinal como un utensilio que se puede utilizar para

prevenir el encontrarse húmedo o sucio, una preferencia clara y consciente por estar

seco (que debe ser reforzada por los padres), y una habilidad demostrada para

posponer la eliminación.

b. El enfoque paterno debería estar caracterizado por paciencia, elogios, y ánimos,

evitando los castigos y reprimendas.

c. Un equipo útil consistirá de un orinal que ofrezca un buen soporte para los pies del

niño, recompensas con comida deseada, estrellas intercambiables por regalos, y un

libro educativo con dibujos para hacer todo el proceso más divertido y pasajero.

d. El orinal debería ser escogido por el niño y los padres juntos, y después, si el niño

quiere decorado y individualizado.

5 ¿Cómo diferenciamos a los niños que se ensucian?

Los niños que se ensucian pueden ser subdivididos en tres grupos (Hersov y Rutter,

1977):

(1) Niños que han adquirido control sobre sus esfínteres anales, pero que lo pierden

temporalmente debido a estrés (por ejemplo al empezar la escuela).

(2) Niños quienes nunca han adquirido control sobre sus esfínteres anales, debido a un

problema físico o a un mal entrenamiento y aprendizaje; y

(3) Niños que tienen reflejos intestinales normales, pero que sufren de retención y

rebosamiento, debido a un problema físico (por ejemplo una fisura anal), o debido a una

“guerra psicológica” con sus padres.

Por otra parte, la encopresis de retención se encuentra generalmente asociada con

defecaciones mal formadas, blandas, y que gotean tanto de día como de noche. Cuando

no hay retención, las defecaciones tienden a ser grandes y bien formadas, pero

depositadas de manera intermitente, a menudo en lugares en los que causaran ofensa. El

tipo no retentivo se encuentra comúnmente asociado con comportamiento oposicional y

desafiante.

6. ¿En la valoración del caso, y al tomar una historia clínica que preguntas

considerarías?

Primero, es básico tomar una buena historia clínica y del desarrollo del niño/a,

descartando una anormalidad congénita. Preguntas a considerar serían:

1. Edad a la que continencia fue adquirida. ¿Fue muy difícil?

2. ¿Existe un retraso generalizado del desarrollo?

3. ¿Hay una historia de anormalidad congénita del esfínter anal, de la medula espinal, o

del sistema nervioso?

4. Considerar la posibilidad de la enfermedad de Hirschprung. Preguntar si hubo un

retraso en pasar el meconio. Otras características serian un retraso en el desarrollo,

vómitos, distensión abdominal, y alternancia de estreñimiento y diarrea. Es importante

recordar que un 3% de los niños con Hirschsprung’s llegarán a nuestras consultas a la

edad de 5-9 años, y los síntomas pueden ser muy similares a los de un simple

estreñimiento (Clayden, 1992).

7. ¿En la valoración del caso, cuales serán los síntomas intestinales sobre los que

preguntarás?

El segundo paso al valorar un caso consistirá en investigar síntomas intestinales:

1. Frecuencia y magnitud del problema.

2. Duración.

3. Dolores abdominales.

4. Trastornos anales (por ejemplo, fisuras), peri-anales (infección por estreptococo del

grupo A), o cutáneos (eczema).

8. ¿Qué podríamos encontrar en la investigación física de un niño con

estreñimiento?

En un niño con estreñimiento podemos palpar una masa correspondiente a las heces

retenidas en el intestino. No obstante, a veces, la materia retenida es blanda y difícil de

palpar. En estos casos, la inspección del bajo abdomen generalmente revela cierto grado

de distensión.

9. ¿Porqué es importante la etiología y patogenia en el pronostico de la encopresis?

Porque solamente un 13% de los pacientes incapaces de relajar el esfínter anal durante la

evaluación inicial mostraron una mejoría al cabo de un año, mientras que la proporción

correspondiente para aquellos que podían relajar el esfínter es del 70%.

10. ¿En la valoración de un caso infantil de estreñimiento que exploraciones

complementarias considerarías?

El cuarto estadio en la valoración de un caso será el considerar exploraciones

complementarias. Las siguientes pueden ser necesarias:

1. Placa simple de abdomen: Ésta puede ser útil para ratificar un diagnóstico de

estreñimiento y falta de evacuación, que puede ser sospechado con una investigación

física. Existe una gradación para interpretar estas imágenes radiográficas (Blethyn et

al., 1995).

2. Estudio de tránsito intestinal, utilizando marcadores radio opacos: Pequeñas cápsulas

de plástico de formas diversas se administran durante tres días consecutivos, y una

placa radiográfica de abdomen se toma al cabo de 48 horas de la última dosis. El

cálculo de la posición de los marcadores indica el grado de retraso en el tránsito a

través de del intestino, y puede indicar la situación del “tapón”.

3. Estudio con marcador de carmín: Al niño se le da una cápsula conteniendo un tinte de

carmín y examinamos las heces, que se vuelven rojas. Normalmente, el tinte aparece a

las 20 horas y desaparece a las 48. El problema es que a veces los niños no quieren

ingerir la cápsula.

4. Enema con Bario y biopsia: Esta técnica podría ser necesaria para descartar la

enfermedad de Hirschprung.

11. ¿Cuál seria tu diagnostico diferencial de un caso de encopresis?

El diagnostico diferencial de encopresis debe tomar en consideración que el ensuciarse

pude ser tanto un síntoma de otro problema como el problema primario.

Además, en niños que sufren retrasos del desarrollo importantes, la encopresis puede ser

solamente una expresión del problema primario. Niños que son impulsivos o hiperactivos

pueden, de manera ocasional, sufrir episodios de encopresis simplemente porque no

atienden a los estímulos hasta que es demasiado tarde. Así, el síntoma de encopresis

debe ser considerado en el contexto del perfil psicológico y ambiental del niño.

También deberemos excluir causas estrictamente medicas, como por ejemplo la

enfermedad de Hirschsprung, una estenosis del recto o del ano, la enfermedad del

músculo smooth, o anomalías endocrinas.

12. Enumera 7 áreas sobre las que construirás el tratamiento y explica cada una de

ellas de manera breve.

1. Educación.- Ayudar al niño y a sus padres a entender la fisiología de la evacuación y la

manera en que los laxativos actúan. Tranquilizar a los padres, comunicándoles que el

niño mejorará, pero al mismo tiempo advirtiéndoles que el tratamiento puede

prolongarse y que podrían haber recurrencias. Publicaciones informativas (The British

Digestive Foundation, 1998), preparadas por profesionales y dirigidas a los padres y a

los mismos niños, son muy útiles en este sentido.

2. Evacuación del intestino.- En casos de estreñimiento, el primer paso debe ser la

evacuación del contenido intestinal con laxativos, enemas, y, en casos extremos,

manualmente (aunque este método se debe dejar como último recurso). Las

medicaciones que utilizaremos serán Senna (un laxativo estimulante que

administraremos incrementando la dosis hasta que la evacuación se produzca), un

enblandecedor del contenido intestinal como el ducosato sódico seguido de una dosis

única de picosulfato. Para los niños en edad escolar, si los métodos anteriores no son

efectivos, podemos recurrir a un enema de fosfato. Senna se puede obtener en jarabe,

gránulos o tabletas. Se absorbe en el intestino delgado y se excreta estimulando la

actividad muscular del colon. La actividad estimuladora máxima se produce entre 8 y

12 horas después de una dosis. Una ventaja de esta medicación, más aún si el niño

desayuna en casa, es que administrando la dosis única antes de ir a la cama, la

máxima actividad peristáltica se experimentará una o dos horas después de levantarse.

Un colon saludable reaccionará con una dosis de 5 ml. No obstante, niños con

estreñimiento crónico necesitarán de cuatro a seis veces más para obtener el mismo

resultado. La dosis deberá ser aumentada progresivamente, empezando con 5 mililitros

(ml.). Cada noche durante dos noches y aumentando la dosis cada dos días con

incrementos de 5 ml hasta que el niño empiece a defecar. A renglón seguido,

tendremos que identificar la dosis que produzca materia fecal líquida más de una vez al

día, disminuyéndola para inducir movimiento intestinal con materia fecal formada o

semi-formada, sólo una vez al día. Llegado este punto, es aconsejable mantener la

dosis durante un par de días para “limpiar” el colon, ajustando la dosis diariamente para

obtener el efecto deseado. A diferencia de otros laxativos, Senna reduce la

dependencia de la persona en la medicación a medida que el tono muscular va

mejorando. Resulta esencial recordar que la dosis nunca se debe omitir, a pesar de

que el niño tenga diarrea o coma muy poco. La duración del tratamiento puede ser de

varios meses para que la musculatura se acostumbre a responder a los estímulos

apropiados y se desarrolle. En caso de que la medicación no sea tolerada, podríamos

utilizar el jarabe de higos, un preparado de Senna que resulta más agradable al paladar

y que, para algunos padres, resulta “más natural”.

3. Establecer un patrón de movimiento intestinal regular.- En principio, negociaremos una

rutina estricta, por ejemplo, utilizar el lavabo después de cada comida. El niño o los

padres deberán tomar nota de lo que acontece (“diario del lavabo”). Mientras tanto,

continuaremos con los laxativos de manera regular por cuanto tiempo sea necesario,

con la matización de que ahora podremos introducir, además de senna o bisacodil,

agentes que incrementan la masa fecal, como por ejemplo lactulosa o metil-celulosa

(que no tiene ninguna ventaja o inconveniente cuando la comparamos con lactulosa),

dejando los supositorios y los enemas sólo para casos excepcionales. No existe lugar

en el tratamiento para otros laxativos que se podrían adquirir en la farmacia sin

prescripción facultativa (y de hecho algunos de ellos pueden dañar la pared muscular

del colon); ni para los laxantes lubricantes como la parafina liquida o el aceite de castor;

ni para los laxativos osmóticos, como epsom o las “sales de frutas”. La Lactulosa, que

la podemos considerar como una fibra líquida, es un sacárido simple que es convertido

en el colon a materia bacteriana. Incrementa el volumen total de la materia fecal,

normalizando su consistencia hacia un emblandecimiento. La utilizaremos dos o tres

veces al día en la dosis que sea necesaria para producir diariamente materia fecal

formada o semi-formada. Debemos evitar la lactulosa cuando en niño se encuentra

impactado con materia fecal y no evacua regularmente. Así, no usaremos lactulosa

hasta que hayamos instaurado una evacuación del intestino de manera regular. La

dosis de lactulosa puede oscilar entre 5 y 20 ml dos veces al día. No hay una dosis

farmacológica correcta y existe una enorme variación entre diferentes individuos. Como

la lactulosa es un azúcar, debemos aconsejar una buena higiene dental.

4. Consejo dietético.- Potenciar una dieta saludable y equilibrada, rica en laxativos

naturales, como por ejemplo fruta (blanda y jugosa), vegetales y ensalada. Además,

este efecto beneficial se puede incrementar introduciendo cereales con alto contenido

de trigo (evitando el salvado puro) e incrementando la cantidad de líquido ingerido

(preferentemente agua y zumos naturales).

5. Ayuda psicológica.- Es importante, pero el estreñimiento debe ser tratado primero. Esta

ayuda puede ser en la forma de un programa de comportamiento, terapia individual,

familiar, o una combinación de las tres. En cualquier caso, resulta vital el minimizar el

sentimiento de culpa que tiende a acompañar a los niños afectados de este problema.

El programa de comportamiento se debe diseñar de manera que el niño pueda

experimentar éxito al principio del programa. El niño debe ser incluido en la fase de

planificación, la identificación de las metas, el diseño de las tablas de monitorización, y

debe estar de acuerdo con las recompensas. En principio, los objetivos se deben

marcar por debajo de lo que el niño puede conseguir. Si un niño no quiere sentarse en

el lavabo, la recompensa inicial podría ser por sentarse en él, por ejemplo, durante

periodos cortos después de las comidas, estableciendo así una rutina. Más tarde las

recompensas podrían ser por defecar en la taza del lavabo (nunca por tener la ropa

interior limpia al final del día, lo que podría reforzar la retención). En niños de edad

escolar, la educación en el ámbito de limpieza personal ayudará a reforzar lo

aprendido. Esto se deberá hacer de manera no punitiva, y con un talante práctico,

como quitando importancia a la cosa y poniendo énfasis en sus aplicaciones en la

escuela. Es importante el enseñar al niño a responder de manera rápida a las señales

corporales de defecación inminente. Éstas pueden consistir en el paso de una mínima

cantidad de materia fecal en la ropa interior, o dolores abdominales. Instrucciones del

estilo de "ir como un cohete” cuando note las señales lo podríamos acompañar de

dibujos de superman, ensayos con ruidos de cohete, o lo que la imaginación del

terapeuta y la familia puedan sugerir. La finalidad es que el niño mejore divirtiéndose.

6. Otros tratamientos.- Generalmente se aplicarán en casos extremos y pueden consistir

en una dilatación anal y esfinteroctomía en casos de estreñimiento severo crónico con

recurrencias frecuentes. “Biofeedback” ha sido utilizado como tratamiento a corto plazo,

pero estudios a largo plazo (más allá de 12-18 meses) demuestran que no presenta

ninguna ventaja en relación al uso de laxativos (van de Plas et al., 1996).

7. Seguimiento.- Es esencial. Se puede realizar en consultas externas o con contactos

telefónicos. En casos muy complicados, una admisión hospitalaria en una sala con

profesionales versados en tratar la parte psicológica, personal o familiar que perpetúa

el problema, puede resultar muy útil.

13. ¿La dieta es importante?

Por supuesto. Los productos lácteos y las zanahorias cocinadas tienden a provocar

estreñimiento, mientras que las frutas y los vegetales, de manera especial los que se

comen sin cocinar, promueven una defecación saludable.

De manera particular son recomendables los higos, dátales, uvas, pasas, peras,

albaricoques, melocotones, apio, repollos, coliflor, alubias, brócoli, y guisantes. El grupo

de los cereales también son proveedores de mucha fibra, como por ejemplo, palomitas,

nueces, copos de salvado, copos de avena, harina de avena, trigo, arroz moreno, y pan

integral. Es importante que el niño beba cantidades importantes de agua y zumos de

frutas. Todo esto, por supuesto vestido con unas maneras que el niño encuentre

interesantes, agradables, y divertidas.

14. ¿Qué importancia tiene la encopresis en el contexto de psicoterapia?

Las funciones físicas del recto y del esfínter anal, esto es acumular, guardar, esconder,

expulsar, ensuciar, controlar o perder el control, son experiencias corporales infantiles que

continúan siendo importantes de manera literal durante el curso de la vida. También

pueden servir como metáforas, paradigmas, y patrones de experiencia que tienden a

imponer patrones, a priori poderosos, de significado, y configuraciones relacionales a una

amplia variedad de situaciones estresantes con las que nos encontraremos en el

transcurso de la vida. Preocupaciones anales son normativas para niños de 18 a 36

meses. Según la teoría sicoanalítica, una obsesión en estas cuestiones en niños mayores

de esa edad sugiere una regresión del yo (ego), un trastorno del desarrollo, una fijación

psicosexual, o una reencarnación postraumática.

15. ¿Cuál es la historia natural de un caso de encopresis?

Teniendo en cuenta que la duración de los estudios de seguimiento esta directamente

asociada a la remisión total de los síntomas para este grupo de pacientes (p < 0.01),

podemos concluir que la historia natural de este trastorno es hacia la continencia.

El 78% de lkos casos descritos por Levine sugiere que la mayoría de los niños

responderán al tratamiento relativamente inocuo de mezclar componentes

psicoeducativos, comportamentales, y fisiológicos. Esta observación se ve corroborada

por los estudios de seguimiento de Loening-Baucke.

Así, en estudios de seguimiento a largo plazo, todos, excepto unos pocos casos, habrán o

respondido al tratamiento o remitido de manera espontánea al alcanzar la edad de 16

años, y la persistencia más allá de esta edad es extremadamente rara.

ENURESIS

16. Define enuresis y explica los conceptos de enuresis nocturna y diurna, y

primaria y secundaria.

Enuresis se puede definir como el vaciamiento involuntario de orina no debido a una

anormalidad de tipo orgánico, que continua después de la edad a la que se tendría que

haber adquirido control.

La enuresis puede ser nocturna (prevalencia del 15% a la edad de 5 años, 10% a los 7

años y 5 % a los 11 años) o diurna (1% de las niñas y 0.5% de los niños de 4 a 7 años),

con un 10-20% de los casos padeciendo ambas. Meadow (1990) describió 4 grados de

enuresis diurna: 0: Seco; 1: Ropa interior húmeda (el más común); 2: Empapado (ropa

interior y mostrándose en el exterior); 3: Charcos (en las sillas o en el suelo).

También se pueden diferenciar la primaria y la secundaria. En la primaria, el niño nunca

ha tenido control durante 12 meses seguidos después de la edad de tres años. En la

enuresis secundaria, los problemas aparecen después de haber adquirido control, como

mínimo, durante 12 meses seguidos.

17. ¿Cómo valorarías un caso de enuresis?

Cuando el niño parezca saludable y la historia clínica no presente nada excepcional, las

exploraciones complementarias estarán limitadas a un análisis de orina para descartar

una infección del tracto urinario. Esto se debería repetir cada vez que veamos al niño en

consultas externas. Una ecografía, sería apropiada únicamente para aquellos con una

infección urinaria confirmada, o con una historia sugestiva de una anormalidad anatómica

(dificultades para orinar, goteo, etc.).

La enuresis puede ser considerada como:

• un síntoma de otro trastorno (epilepsia, retrasos del desarrollo, estreñimiento,

experiencias estresantes, ansiedad);

• una causa de un trastorno psiquiátrico (el padecer enuresis puede ser muy estresante y

un claro motivo de estigmatización para el niño); o

• un solapamiento de factores, que se podrían encontrar en un trastorno psiquiátrico y en

la enuresis (por ejemplo, en niños que viven en familias rotas o con sólo uno de los

padres, en familias marginales y numerosas con niveles de pobreza considerables y en

un espacio reducido, niños que han tenido una sucesión de adultos como

responsables, o que tienen padres delincuentes).

Obviamente, podría ser que existiera una etiología multifactorial, en la que diversos

factores entrarían en una complicada ecuación con mecanismos biológicos.

18. ¿Cuál es la historia natural de un caso de enuresis primaria?

La historia natural de la enuresis primaria debe tomarse en consideración cuando

tratamos de establecer cualquier enfoque terapéutico. Existe una proporción elevada de

remisiones espontáneas entre las edades de 5 y 7 años, y también después de la edad de

12 años. Así, el clínico estaría más que justificado en esperar hasta los 7 años para

instaurar un tratamiento farmacológico.

19. ¿Existen estudios genéticos en casos de enuresis?

Una de las áreas de investigación más recientes ha sido la exploración de los “genetic

linkages”. Se ha conocido desde hace bastante tiempo que los problemas de enuresis

tienden a darse en familias, y que una historia familiar positiva puede estar relacionada a

un pronostico de tratamiento favorable (Hogg y Husman, 1993).

En general, los estudios genéticos recientes consisten de cantidades grandes de familias

con transmisión multigeneracional de enuresis primaria nocturna. Los cromosomas que se

han identificado hasta el momento incluyen 13q, 12q, 8, y 22 (Arnell y col., 1997; von

Gontard y col., 1999). En algunas familias se ha identificado un modo de trasmisión

autonómico dominante con una penetrancia por encima del 90%.

20. ¿Qué estudio de laboratorio deberías considerar siempre en un caso de

enuresis?

Dado que las infecciones del tracto urinario pueden precipitar cuadros de enuresis en

niños, un análisis de orina debería ser considerado para eliminar esta causa fácilmente

tratable de enuresis.

21. ¿Cuál es el diagnostico diferencial de enuresis?

El diagnostico diferencial incluye la posibilidad de una infección del tracto urinario y una

alteración de la fisiología de la bufeta urinaria. Existen unos cuantos casos descritos de

enuresis secundaria a otros trastornos primarios, como por ejemplo hipertiroidismo,

estreñimiento, y trastornos hormonales. Todo y que estos casos son infrecuentes, el

clínico debería realzar un examen físico completo y considerar la posibilidad de una

enfermedad orgánica.

La distinción entre enuresis primaria y secundaria la podemos realizar mediante la historia

clínica.

22. Enumera y explica las diferentes posibilidades en el tratamiento de un caso de

enuresis nocturna.

• Diario, con reforzamiento de las noches sin accidentes. Éste ayuda a los padres y

profesionales a identificar una relación de “causa-efecto” y a ser firme en el manejo del

problema. Induce la curación en el 20% de los casos (Devlin y O’Cathain, 1990).

• Condicionamiento con alarma. Está considerado el tratamiento de elección, ya que si

es utilizado correctamente resulta efectivo en el 80% de los casos (50-100%

dependiendo del estudio). La curación está generalmente definida como 14 noches

seguidas sin accidentes. El método de la alarma nocturna fue desarrollado por Mowrer

y Mowrer (1938), basándose en el sistema ingeniado por Pfaunder en 1904. El artilugio

de los Mowrer consistía de una alarma auditiva unida a dos electrodos, separados de

una manera u otra, y situados entre el niño y el colchón. Cuando el niño sufría de

incontinencia, la orina establecía contacto entre los dos electrodos, la alarma se

disparaba y despertaba al niño. Este sistema, con algunos refinamientos técnicos,

como por ejemplo una alarma corporal (Schmitt, 1986), donde un sensor es acoplado a

los pantalones del pijama del niño y la alarma se encuentra en una muñequera o en un

bolsillo, se ha utilizado de manera continuada, y sigue constituyendo la forma de

tratamiento más efectiva. Uno de los inconvenientes de la alarma nocturna es que la

curación puede llevar varias semanas, siendo esencial, por tanto, que ofrezcamos

soporte a la familia. Existen estrategias que aceleran este proceso de curación, por

ejemplo, la utilización de la anteriormente descrita alarma corporal, incrementando la

intensidad del estímulo auditivo o utilizando simultáneamente metilanfetamina o

desmopresina (Sukhai et al., 1989). La mayoría de los niños que superan el problema

con la ayuda de la alarma experimentarán recurrencias de manera ocasional y aislada.

Existen dos técnicas que, con resultados ambivalentes, se han utilizado para minimizar

las recurrencias: El reforzamiento intermitente (utilizar un aparato que sólo despertará

al niño después de un cierto número de “accidentes”, o utilizar la alarma sólo tres /

cuatro veces por semana), y el aprendizaje de superación (“overlearning”, que

consistiría en continuar el tratamiento después de las dos semanas sin accidentes,

pero además hacer que el niño beba antes de ir a la cama).

Los tratamientos conductuales continúan evolucionando. En un estudio de 125 niños,

se intento reemplazar el mecanismo de condicionamiento por alarma (“bell and pad

mechanism”) por un simple despertador que se programo para que sonara en un

momento cuando se esperase que la bufeta llegaría a su capacidad máxima (grupo I) o

después de 2 o 3 horas de ir a dormir (grupo 2). Los resultados fueron comparables con

los porcentaje previamente publicados del método del “bell and pad”, con buenos

resultados para el 77.1% del grupo 1 y un 61.8% del grupo 2, y unas proporciones de

recaída a los 6 meses del 24.1% y 14.7% (El-Anany y col., 1999).

• Medicación: Antidiuréticos (desmopresina) o antidepresivos tricíclicos (utilizando el

efecto anticolinérgico). La recurrencia es muy alta cuando discontinuamos la

medicación, pero puede tener su lugar en el tratamiento a corto plazo (por ejemplo

durante unas vacaciones) y para aumentar moral y autoestima. La desmopresina, un

análogo de la hormona antidiurética, se puede administrar a los mayores de cinco años

por vía oral (200 microgramos por la noche, incrementando si es necesario hasta un

máximo de 400 microgramos), o por vía nasal (de 10 a 20 microgramos, 1-2 sprays ó

0.1-0.2 ml por la noche, hasta un máximo de 40 microgramos). Cualquier tratamiento

farmacológico debería ser interrumpido al cabo de tres meses, durante un mínimo de

una semana, para una revaloración del caso (Barnes y Dukes, 1997).

23. Enumera y explica las diferentes posibilidades en el tratamiento de un caso de

enuresis diurna.

• Tratar la infección o la anormalidad del sistema genitourinario, si ésta existe.

• Valorar de manera exhaustiva la actitud del niño y de los padres. Es importantísimo el

desengranar la ira, el enojo, los sentimientos de culpa y las ansiedades presentes en el

niño y otros miembros de la familia.

• Recomendar el beber de manera abundante.

• Tratar el estreñimiento si existe, ya que un recto distendido puede reducir la capacidad

de la vejiga, facilitando la irritabilidad del músculo detrusor urinario y la presencia de

enuresis.

• Promover la utilización de los lavabos de manera regular.

• Ponerse en contacto con la escuela, estableciendo una relación basada en la confianza

y el respeto mutuos que permita de trabajar juntos en la mejora del niño.

• Considerar factores emocionales, familiares, y de comportamiento, recordando la

posible presencia de maltratos (físico, psicológico, o abuso sexual).

• Alarmas corporales portátiles (Halliday et al., 1987).

• Medicación: Se han probado la Oxibutinina (con un efecto anticolinérgico en la vejiga,

pero que no ha demostrado efectividad en estudios con controles), la Imipramina y la

DDAVP (Deamina 8 Darginina Vasopresina, que resulta efectiva a corto plazo, pero

tiene un porcentaje de recurrencia muy alto). La desmopresina se suele administrar por

vía nasal de 5 a 10 microgramos (0.05-0.1 ml) una o dos veces al día.

24. Describe el tratamiento de la enuresis con Imipramina.

El Psiquiatra Australiano MacLean, en 1960, describió por primera vez la efectividad de la

Imipramina en casos de enuresis. Desde entonces ha habido más de 45 estudios de

doble-ciego confirmando su eficacia.

La dosis inicial será de 25 miligramos por día. Tenemos que procurar no incrementar la

dosis de manera innecesaria a los que respondan a una dosis pequeña. Si es necesario,

la dosis puede ser incrementada mediante 25 miligramos por semana hasta conseguir

eficacia terapéutica, hasta que los efectos secundarios (como por ejemplo los síntomas

anticolinérgicos) sean intolerables, o la dosis máxima recomendable de 5 mg/Kg de peso

corporal se haya alcanzado. La dosis terapéutica usual es de 75 a 125 mg. Para los niños

que tienen accidentes enuréticos durante la primera parte de la noche, podemos dividir la

dosis total entre una a mitad de la tarde y otra una hora antes de ir a la cama.

Un electrocardiograma (ECG) antes de empezar el tratamiento y cada vez que

incrementamos la dosis por encima de 3.5 mg/Kg de peso corporal. Aquí la preocupación

primordial es que el efecto parecido a la quinidina de la Imipramina resultase en una

disrrítmia cardiaca si la duración del QT corregida por la frecuencia cardiaca (el QTc)

excede 450 milisegundos.

Hasta 60% de los niños que sufren de enuresis son tratados de manera satisfactoria con

Imipramina. Desgraciadamente hay una recurrencia del 50 al 100% cuando paramos la

medicación. Numerosas tragedias pediátricas han resultado de sobredosis accidental con

tricíclicos, muchas relacionadas con una falta de precaución a la hora de guardar la

medicación.

25. Enumera los tipos de respuesta que nos podemos encontrar a un tratamiento

con Imipramina en un caso de enuresis.

Estudios farmacológicos han indicado que el tratamiento con Imipramina puede resultar

en tres subtipos de respuesta. Existen pacientes que presentan una respuesta positiva

sostenida, de la misma manera que existen los que no responden en absoluto. También

existen un número sorprendentemente elevado de pacientes que responden de manera

transitoria. Estos niños tienen una respuesta inicial a Imipramina y entonces la pierden al

cabo de una 2 ó 3 semanas. Cuando la dosis se incremente otros 25 miligramos, vuelven

a responder durante otras 2 ó 3 semanas. Al final, la dosis necesaria para mantener una

respuesta se vuelve prohibitiva. A pesar de que el tratamiento a largo plazo con

Imipramina no es una opción para estos niños, Imipramina todavía se podría utilizar para

controlar breves períodos que son importantes en el ámbito social, como el ir de

vacaciones, o pasar noches en casa de amigos, porque la respuesta inicial es muy

posible que se vuelva a producir después de un período sin medicación.

26. Describe el tratamiento de la enuresis con desmopresina.

El desarrollo del acetato de desmopresina (DDAVP) como tratamiento de enuresis nos ha

llevado a observar que algunos niños que padecen de enuresis no tienen la habilidad de

concentrar la orina que producen durante la noche y así reducir el volumen de orina.

La desmopresina administrada como un spray nasal es eficaz y presenta una proporción

de recurrencias parecida al tratamiento con imipramina, sin el problema de los

desagradables efectos secundarios y el riesgo de retrasos en la conducción cardiaca.

Desgraciadamente, el tratamiento con desmopresina es bastante caro (en la actualidad

cuesta unos 6 euros por noche). También hay que tener en cuenta que ha habido casos

descritos de hiponatremia inducida con desmopresina, que en algunos casos ha llegado a

provocar convulsiones iatrogénicas. Para prevenir estos problemas, los niños deberían

estar restringidos a un cuarto de litro (250 ml.) de líquido durante la tarde-noche cuando

desmopresina se va a administrar.

Podríamos aconsejar a los padres que la nausea, vomito o dolores de cabeza en un niño

tomando desmopresina debe ser evaluados con un análisis de electrolitos en suero, con

una interrupción temporal del tratamiento dependiendo de la clarificación diagnostica.

Otra estrategia de administración de la desmopresina consiste en aumentar rápidamente

la dosis de DDAVP (hasta un máximo de 50 microgramos) hasta que hayamos

conseguido eliminar los síntomas de enuresis, después mantener esa dosis como mínimo

de 4 a 6 semanas, para luego disminuir la dosis diaria en 10 microgramos por cada 4

semanas sin síntomas. Esta estrategia resulto en un 71% de completa eliminación de los

síntomas sin recurrencias. Un extra 7% obtuvieron una remisión total después de una o

varias recurrencias, 7% obtuvieron una mejora parcial, y un 15% mostraron una respuesta

pequeña o nula. La dosis media fue de 20 microgramos y la duración media del

tratamiento de 28 semanas, mientras que el periodo de seguimiento medio fue de 18

meses.

27. ¿Existen otras medicaciones que podrían ser útiles?

Existen varios casos publicados de manera anecdótica sobre tratamientos utilizando otros

fármacos que obtuvieron buenos resultados. Los Inhibidores de la Recaudación de la

Serotonina (IRS), y específicamente fluoxetina y sertralina, administrados en dosis

comparables a las utilizadas en terapia antidepresiva, parecen prometedores a pesar de

que no queda del todo claro si actúan incrementando el release de ADH, induciendo la

relajación del músculo smooth, o a trabes de otro mecanismo todavía no identificado.

En un reciente estudio realizado en Finlandia, indometacina en dosis de 100 miligramos

diarios también resulto en una “mejora” en un 76% (pero con continencia total en un 14%)

de su muestra de 29 niños (comparado con un 93% de su grupo con desmopresina). La

mejora parece relacionada con la disminución en las concentraciones de (la contractora

de la bufeta) prostaglandina PGE en suero y orina.

Bibliografía

• Arnell, H., Hjalmas, K., Jagervall, M., y col. (1997). The genetics of primary nocturnal

enuresis: Inheritance and suggestion of a second major gene on chromosome 12q.

Journal of Medical Genetics, 34, 360-365.

• Barnes, S. y Duke, L. -Guy’s, St. Thomas’ and Lewisham Hospitals- (1997). Paediatric

Formulary, 4th edition, pp. 65. Whitstable: Whitstable Litho Printers Ltd.

• Blethyn, A.J. et al. (1995). Radiological assessment of constipation. Archives of Disease

in Childhood, 73, 532-533.

• Clayden, G.S. (1992). Management of chronic constipation. Archives of Disease in

Childhood, 67, 340-344.

• Devlin, J.B. y O’Cathain, C. (1990). Predicting treatment outcome in nocturnal enuresis.

Archives of Disease in Childhood, 65, 1158-1161.

• El-Anany, F.G., Maghraby, H.A., Shaker, S.E., y col. (1999). Primary nocturnal

enuresis: a new approach to conditioning treatment. Urology, 53, 405-408.

• Halliday, S., Meadow, S.R., Berg, I. (1987). Successful management of daytime

enuresis using alarm procedures: a randomly controlled trial. Archives of Disease in

Childhood, 62, 132-137.

• Hersov, L. (1995). Faecal soiling. En Rutter, M., Taylor, E., and Hersov, L. (Eds). Child

and Adolescent Psychiatry: Modern approaches, pp. 520-528. Oxford: Blackwell.

• Hogg, R.J., Hussman, D. (1993). The role of family history in predicting response to

desmopressin in nocturnal enuresis. Journal of Urology, 150, 444-445.

• Meadow, S.R. (1990). Day Wetting. Paediatric Nephrology, 4, 178-184.

• Mowrer, O.H. y Mowrer, W.M. (1938). Enuresis: a method for its study and treatment.

American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436-459.

• Schmitt, B.D. (1986). New enuresis alarms: safe, successful and child operable.

Contemporary Pediatrics, 3, 1-6.

• Sukhai, R.N., Mol, J., Harris, A:S. (1989). Combined therapy of enuresis alarm and

desmopressin in the tretment of nocturnal enuresis. European Journal of Pediatrics,

148, 465-467.

• The British Digestive Foundation (1998). Constipation in childhood. A guide for parents.

London: The British Digestive Foundation.

• van de Plas, R.N. et al. (1996). Randomised trial of biofeedback training for encopresis.

Archives of Disease in Childhood. 75, 367-374.

• Von Gontard, A., Eiberg, H., Hollman, E. y col. (1999). Molecular genetics of nocturnal

enuresis: Linkage to a locus on chromosome 22. Scandinavian Journal of Urology and

Nephrology, 202, 76-80.