Rev. Esp. de Cir. Ost., 14, 77-87 (1979)

CENTRO MÉDICO NACIONAL MARQUÉS DE VALDECILLA. SANTANDER

Jefe de Departamento: Dr. F. GONZALO VIVAR

Tratamiento de las fracturas talámicas del calcáneo

G. GAQCIA SUAUEZ,2 M..VILLALBA VAQUEUO,2 F. GONZALO VIVAR,l

C. LANDALUCE UGAUTE 3 y J. MANTECON CARRAL 3

RESUMEN

Revisión de 35 fracturas del calcáneo con hundimiento talámico grado II yII l. Son intervenidas realizando la reconstrucción artrodesis de la subastragalinasegún indicaciones y técnicas de Stulz.

Descripción de la técnica. Estudio de la serie, ll~gando a diversas conclusio­nes, siendo las más características: reconstrucción de la forma y sitio delcalcáneo para un buen resultado; tiempo de evolución y curación más largaen los accidentes de trabajo; buenos resultados en un 79'9 por 100; poca inciden­cia de artrosis en la articulación mediotarsiana, etc.

Descriptores: Calcáneo. Fracturas talámicas.

SUMMARY

An evaluation of the results in 35 fractures 01 the calcaneus with depression01 the Thalamus of grade II and 111, during the! last 7 years, treated by Sultz'stechnique:, are analized.

Key words: Calcaneus. Fractures depresed invalving the subtalar joint.

Las fracturas talámicas del calcáneo,las clasificamos en el Centro Médico Na­cional Marqués de Valdecilla, según la gra­vedad del hundimiento talámico, que sibien es verdad no es completa, nos parecela más sencilla y práctica:

Grado 1, hundimiento parcial, ángulode Bohler normal o subnormal. Trazadosimple de la fractura.

Grado 11, hundimiento total del tálamo.Angula de Bohler disminuido o anulado.Trazado múltiple de la fractura. Hay fisurade la cortical plantar, pero su continuidadestá respetada.

1, Jefe de Departamento, 2, Jefe de Sección! 3,Médicos adjuntos.

Grado 111, penetración masiva del as­trágalo en el calcáneo. Angulo de Bohleranulado o invertido. La cortical plantarestá fracturada y acortada.

En las fracturas grado 1, nuestros mé­todos terapéuticos son: reducción y osteo­síntesis o tratamiento funcional.

En las de grado II y 111, practicamosla reconstrucción artrodesis de la subas­tragalina según indicaciones y técnica deSTULZ. Dicha técnica está basada en losprincipios de restaurar una forma anató­mica al calcáneo y de dar una funciónindolora lo más precoz posible. Justifica­mas el sacrificio de la articulación subas­tragalina, ya que en est&S fr&ctul"&S sus

78 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

superficies articulares están muy alteradasa pesar de que se consigan muy buenas re­ducciones; la función que se anula no im­pide una vida normal y, por el contrario,suprime el síndrome doloroso consecutivoa la artrosis subastragalina que en nues­tra opinión existe siempre que los trazosde fractura alteren la estructura articulardel tálamo y por último, consideramos muyimportante la reconstrucción de la morfo­logía del calcáneo, ya que constituye elpilar posterior de la bóveda plantar y so­porta el peso del cuerpo en determinadasfases de la marcha.

Por lo tanto, realizamos una recons­trucción lo más perfecta posible de la for­ma y dimensiones del calcáneo asociándolaa una artrodesis calcáneo-astragalina m­mediata.

Para su realización, consideramos m­dispensable que se reúnan las siguientescaracterísticas:

Buen estado general del paciente.Piel en buenas condiciones_Generalmente enfermos jóvenes.Fracturas talámicas grado JI y IJI.

En todos los casos, a su ingreso se lescoloca un vendaje almohadillado ligera-

FIG. 1. - Técnica quirúrgica. Incisión de piel.

mente compresivo, férula posterior y hielosobre zona lesionada, una vez decidida laoperación, la piel es tratada con solucionesantisépticas 48 horas antes de la interven­ción.

FIG. 2. - Visualización del nervio safenoex­terno.

Técnica quirúrgica

El enfermo es colocado en mesa quirúr­gica corriente. Isquemia preventiva. Su po­sición es en decúbito lateral contrario alpie que se va a operar y con un cajón osaco de arena, colocado debajo del tobillo,dejando el pie libre.

Incisión curvilínea de concavidad an­terosuperior retro y submaleolar externaque llega hasta la base del quinto meta­tarsiano (fig. 1). Sin separar piel del ce­lular subcutáneo, visualización del nerviosafena externo que es llevado hacia abajo(fig. 2).

A continuación, se separan hacia arribalos tendones peroneos sin abrir su vainapara evitar adherencias posteriores (fig. 3).

Después, practicamos a rt r o t o m í a delastrágalo calcáneo y limpieza del seno deltarso. Exploración de las líneas de fracturay apertura de la interlínea articular, for-

G. GARcÍA Y OTROS. - FRACTURAS DEL CALCÁNEO 79

zando el varo para extirpar el cartílago ar­ticular del astrágalo y calcáneo (fig. 4).

Reducción de los fragmentos talámicoscon la ayuda de una espátula, el calcáneose coloca en posición neutra y con una

FIG. 3. - Separación de tendones peroneos.

erina colocada en la cara superior de latuberosidad posterior, se corrige su ascen­sión descendiéndola a su sitio, si esto noes suficiente, se pasa provisionalmente unSteinmam por la tuberosidad posterior dedentro a afuera y con la ayuda de un es­tribo se corrige la ascensión e impacciónde dicha tuberosidad, pues es preciso queel calcáneo recupere forma y sitio. Fijaciónde los fragmentos talámicos al sustentácu­lum tali mediante un tornillo de esponjosacon arandela dirigido de afuera a adentro,de abajo a arriba y de atrás a adelante(fig. 5).

La cavidad residual subtalámica ~e re­llena de hueso esponjoso (fig. 6).

Por último se estabiliza el calcáneo alastrágalo con dos agujas de Kirschner con­vergentes que penetrando en el talón pasana través de la tuberosidad mayor, tálamoy penetran en astrágalo (fig. 7).

Se cierra la herida operatoria y se co­loca un yeso cruropédico, en ligero equino

el pie, inmovilizando la rodilla en flexiónde 45° para mayor confort del enfermo.

El postoperatorio es el siguiente:

- Miembro mantenido en elevación.A las 3 semanas ~e transforma el yeso

en bota.A las 5 semanas, se retiran las agujas

y se coloca a la bota tacón de marcha.Comienza el apoyo.- A los 3 meses aproximadamente, ~e re­tira yeso y comienza la rehabilitación.

Estudio de nuestra serie

Siguiendo este proceder, hasta el mo­mento actual, hemos operado 41 pacientesafectos de fractura de calcáneo con hundi­miento talámico grado B y lB, de éstos,hemos revisado los 33 primeros, ya quelos restantes no tienen «Follow-up» sufi-

FIG. 4. - Extirpación del cartílago articularde la subastragalina.

80 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

que es un 9'1 por 100 y que igualmenteevolucionaron satisfactoriamente.

El tiempo transcurrido desde la opera­ción a 's '1.1 alta laboral, tiene una media glo­bal de 9'3 meses, pero si desglosamos losaccidentes laborales y los accidentes casua­les (ver figura 8), observamos la gran in­fluencia, para comenzar el trabajo, de susituación laboral.

Consideramos que es importante resal­tar el dato de su continuidad en la profe­sión que tenían antes del accidente, ya quede los 19 accidentes de trabajo, cambiaronde oficio 5 casos, que representa un 21'5por 100 y en los 14 accidentes casualescambiaron dos caSQS que representa un

Generalmente son operadas entre elquinto y séptimo día de su ingreso, salvo3 casos que fueron entre las 3 y 4 semanas,por no ofrecer la piel garantías para unacicatrización satisfactoria y un caso de unpolitraumatizado grave que se demoró has­ta su estabilización biológica.

El tiempo de su estancia hospitalariatuvo una máxima de 54 días, que corres­pondía a un paciente con otras lesiones,una mínima de 13 días y una media de 26días, la explicación de esta última cifra, laatribuimos a que no damos de alta al en­fermo hasta que comprobamos una cica­trización satisfactoria de la herida opera­toria, siendo en muchos casos bastantelenta y en ocasiones nos plantea problemas,ya que tenemos un 25'5 por 100 de com­plicaciones locales, que son 5 casos de ci­catrización tórpida, 3 casos de dehiscenciade sutura y 1 caso de infección superficial,aunque ninguna nos obligó a gesto quirúr­gico alguno. Obsérvese que todas ellas soncutáneas.

Las complicaciones generales, fueronlas siguientes:

ciente, de estos 33, 2 eran bilaterales, porlo tanto el número de fracturas operadasson 35.

El tiempo máximo transcurrido desdela operación a la revisión, ha sido de 7años, el mínimo de 1 año y la media esde 3 años y 6 meses.

De los 33 pacientes operados, 27 eranvarones y 6 hembras. Un 81'8 por 100 afavor del sexo masculino. El calcáneo de­recho estaba afectado 15 veces y el izquier­do 20.

Eran accidentes de trabajo 19 casos y14 accidente casual, hacemos esta salvedad,porque creemos influye en la evolución dela recuperación.

Referente al tipo de fractura, 10 casoseran fracturas con hundimiento talámicogrado 11, y los 25 restantes, correspondíanal grado 111. En cuanto a la edad, la mediaes de 34 años, siendo la mínima de 17 añosy la máxima de 66, comprobando que sonfracturas que ocurren en el período demayor actividad vital.

El mecanismo del accidente fue idén­tico para todos, caída de altura sobre ta­lón, abundando en nuestra casuística elobrero de la construcción.

Las lesiones óseas asociadas fueron lassiguientes:

Casos

Fractura calcáneo contralatera1. 7Fractura de colles ... ... ... ... 2Fractura de tibia ... .. . ... ... 2Fractura primera vértebra lumbar 1Fractura sacro ... ... ... ... 1Fractura bimaleolar ... ... 1Fractura pertrocantérea ... 1

Podemos ver la gran frecuencia de afec­tación del otro calcáneo que correspondíana fracturas extratalámicas o fracturas hun­dimiento talámico grado 1, que siguierontratamiento funcional o bien osteosíntesis.Es de destacar también la poca incidenciade la afectación vertebral, a pesar de quese busca sistemáticamente,

Neumonía ...Flebitis homolateral

Casos

12

C. CARcÍA y OTROS. - FRACTURAS DEL CALCÁNEO 81

FIG. 5. - Reducción y osteosíntesis. FIG. 7. - Introducción de las agujas deKírschner.

FIG. 6. - Colocación del injerto.

82 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

14'2 por 100. Siendo fundamentalmente losque cambian los obreros dedicados a laconstrucción.

Evaluación cUnico=radiográfica

Para valor a r los resultados, hemosadoptado los siguientes criterios:

Dolor

4, no existe.3, ligero; inconstante.2, medio a la marcha.1, intenso; impide trabajar.

Cojera

4, no existe.3, muy ligera.2, muy evidente.1, usa bastón.

Edema

4, no existe.3, leve; vespertino.2, durante el día.1, constante.

Mov. T. P. A.

4, normal.3, < 10°.2, < 20°.1, > 20°.

Adjudicamos la acotación máxima almejor resultado.

También incluimos en la valoración clí­nica:

Deformidad

Pie plano.Calcáneo valgo.Calcáneo varo.

Dolor medio-tarsiana

Sí.No.

Síndrome Sudeck-Leriche

Sí.No.

Desde el punto de vista radiográfico,pedimos radiografías lateral y axial de cal­cáneo lesionado y lateral del calcáneo con-

tralateral, para comprobar el grado de im­pacción longitudinal y vertical del calcáneosano con el calcáneo operado.

En las radiografías, valoramos: ángulode Bühler. Artrodesis sí o no conseguida.Artrosis mediotarsiana. Impacción del cal­cáneo que puede ser vertical o longitudinaly la existencia o no de osteoporosis.

La impacción del calcáneo es un con­cepto que incluimos porque creemos influ­ye en el resultado final. Para medir la lon­gitudinal, trazamos una línea que vaya des­de el punto medio de la carilla ,articulardel calcáneo en su articulación con el cu­boides, hasta el borde posterior de la tu­berosidad mayor en su punto saliente, esla línea a-b (fig. 9). Esta distancia la com­paramos con la encontrada en el calcáneosano. Para determinar la impacción verti­cal, trazamos una línea que se extiendedesde el punto más alto del tálamo hastala cara plantar del calcáneo descendiendoverticalmente, de esta manera, medimos laaltura del calcáneo que se compara, igual-

. mente, con el calcáneo sano, correspondeen la figura 9 a la línea c-d.

Según estos parámetros, hemos obteni­do los siguientes resultados clínicos y ra­diográficos :

En cuanto al dolor, 23 casos eran in­doloros, 8 lo tenían ligero y 4 dolor medioa la marcha y sobre todo cuando es prolon­gada y por terreno desigual. Dolor severoque impide el trabajo no ha habido nin­guno.

Cojera, era inexistente en 22 casos,muy ligera en 10 y muy evidente en 3casos. Estos últimos correspondían a unpaciente que ihabía sufrido anteriormenteuna amputación traumática del cuarto yquinto dedo del mismo pie y que le obli­gaba a una ligera cojera antes de su frac­tura de calcáneo; otro era un politrauma­tizado grave que había sufrido fractura bi­lateral de calcáneo, fractura conminuta detibia y peroné, fractura de fémur y fractura

C. CARCÍA y OTROS. - FRACTURAS DEL CALCÁNEO 83

25

:lJ,· ..( 1. JTJ V¡.\ _••••iBII

24 • ¡ .• ,..... ,",,""'.',"I,'t'", "',,"... ,

o, ,

","" .,1. ,",'"lO ,It.. '

1"

:,. ,'1

,1 '.

," "'o.,tt

,noaimo

5

15· .· .· .· .

'. '.· .

~ . : ~

: .moltimo

4

A.TRABAJO A CASUAL

FIG. 8. - Comparación del tiempo de baja laboral entre los accidentes de trabajo y losaccidentes casuales.

FIG. 9. - Líneas para medición de la impacción longitudinal y vertical.

84 REVISl'A ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

de primera vértebra lumbar; el otro casoes una mujer que inicia artrosis en la me­diotarsiana y que radiográficamente se ob­serva impacción vertical del calcáneo. Notenemos ningún caso en los cuales estuvieseobligado a usar ba,tones.

Solamente tenemos un caso que pre­senta un edema con acotación 2, es decir,durante el día, y que corresponde a unenfermo con secuelas en la misma extre­midad por lesiones de guerra.

En cuanto a la movilidad, encontra­mos: normal en 22 casos; disminuciónmenos de 10° en 10 casos; dos casos pre­sentaban una limitación entre 10° y 20°Y 1 caso tenía una limitación de más de20° que correspondía a una fractura gra­do III, conminuta, con fractura de la apó­fisis mayor del calcáneo que había produ­cido una artrosis espontánea de la articula-

FtG. 10. - Proyección lateral del calcáneo.Fractura de II grado.

ción calcáneo-cuboidea y además, le habíaquedado una impacción longitudinal delcalcáneo.

Deformidades encontramos un pie pla-

FIG. 11. - Radiografía postoperatoria.

no que correspondía al politraumatizadoarriba reseñado y que tiene un resultadofinal mediocre; dos casos con calcáneovalgo, que presentaban un resultado finalbueno (conserva el ángulo de Bohler a 38°),otros dos casos el resultado final muy bue­no, era un varo muy ligero aunque uno alos 4 años y 5 meses está iníciando unaartrosis mediotarsiana que en la actualidades a,intomática.

Dolor en la articulación mediotarsianaencontramos en 5 casos que representa un14 por 100; de estos, en 3 casos aparecíaartrosis sólo en la calcáneo-cuboidea, peroen ellos la fractura del calcáneo se exten­día hasta la superficie articular del calcá­neo en su articulación con el cuboides, enlos otros dos caws restantes, se observabauna impacción vertical del calcáneo.

No hemos observado ningún caso deSudeck-Leriche.

Atendiendo a los resultados radiográ­ficos observamos:

Artrodesis conseguida en 34 casos, enun caso el resultado es dudoso radiográ­ficamente, ya que clínicamente es indoloro.

Artrosis mediotarsiana en 6 casos, un

G. GARCÍA Y OTROS. - FRACTURAS DEL CALCÁNEO 85

Resultados globales

Los casos mediocres y malos, presenta­ban en la revisión las siguientes caracte­rísticas:

1. Politraumatizado (ya mencionadoanteriormente), que tiene como secuelas unpie plano, hundimiento vertical, ángulo deBühler S". Inicia artrosis mediotarsiana y

Damos preferencia al resultado clínicosumando las acotaciones dadas a los pará­metros empleados.

Consideramos:Muy bueno, cuando la suma es 16 ó 15,

cuando la resta de ese punto no corres­ponde al dolor o a la cojera.

Bueno, cuando la suma es 15, 14 ó 13.Mediocre, cuando la suma es de 12 a 9.Malo, cuando es menos de 9.Atendiendo a esto, hemos obtenido los

resultados finales siguientes:

FIG. 12. - Proyección axial del calcáneo a lossiete años de la operación. Colocación exacta

del tornillo.

es accidente de trabajo. Sin embargo, suacotación en el dolor es de 3.

2. Fractura bilateral de calcáneo, confractura de apófisis mayor. Impacción lon­gitudinal y también es accidente de trabajo.

3. Secuelas en extremidad, por acci·dente de guerra. Incapacidad previa. En laacotación del edema tiene un 2. Cicatriza­ción tórpida de la herida e impacción lon­gitudinal del calcáneo.

4. Impacción vertical del calcáneo,ángulo de Bühler lO". Inicia artrosis. Esaccidente casual.

5. Artrosis calcáneo-cuboidea. Fractu­ra apófisis mayor. Es accidente de trabajo.

6_ Impacción vertical del calcáneo,ángulo de Bühler lO". Artrosis mediotar­siana. Accidente de trabajo.

y por último el caso revisado como re-

48'5 79'9 o/31'4> /0

17'12'8

171161

Casos Por 100

Muy buenos .Buenos .Mediocres .Malos oo. oo. oo.

caso es asintomático, en 4 está afectada laarticulación calcáneo-cuboidea y el casorestante se encontraba afectada tanto lacalcáneo-cuboidea como la astrágalo-esca­foidea, siendo en estos 5 casos dolorosa laarticulación mediotarsiana.

El ángulo de Bühler estaba disminuidopor debajo de 25" en 9 casos que corres­ponden a los mismos en que hay impac­ción vertical. Observamos 3 casos que pre­sentaban una impacción longitudinal quecorresponden a un resultado bueno y dosmediocres.

En cuanto a la osteoporosis, encontra­mos 5 casos pero en todos es ligera yasintomática.

sultado malo, presentaba una deformidaden valgo, una impacción vertical del calcá­neo con ángulo de Bohler 12°. y presen­taba anterior a su fractura de calcáneo unaamputación traumática de los dos últimosdedos del pie, que le obligaba a cojear li­geramente con discretos dolores. Es aCCI­dente de trabajo.

Puede observarse que de los 7 casos,en tres ocasiones la causa no es imputablea la fractura ni al tratamiento empleado,por lo tanto quedan 4 casos en los que nose ha conseguido el resultado previsto yque constituye el 11'4 por 100 de nuestraserie.

Conclusiones

Resultados buenos en un 79'9 por 100.Regularmente concuerdan los resulta­

dos clínicos con los radiográficos.

FIG. 13. - Radiografía lateral a los siete añosde la operación.

FIG. 14. - Radiografía lateral. Fractura diII grado.

FIG. 15. - Control radiográfico a los cuatroaños.

G. GARCÍA y OTROS. - FRACTURAS DEL CALCÁNEO 87

Complicaciones de la herida bastantefrecuentes, 25'5 por 100, aunque ningunatuvo consecuencias grave3. Nos parece muyimportante el tratamiento esmerado de laspartes blandas.- Las complicaciones locales, que fuerontodas cutáneas, no influyen en el resultadofinal.- Tanto la impacción longitudinal comola vertical, influyen decisivamente en elresultado final, por lo tanto, es fundamen­tal una reducción lo más perfecta posibledel calcáneo.- Todos los casos que presentan una im­pacción longitudinal, tienen unadisminu­ción de la movilidad de la articulacióntibio-peronea-astra¡galina.- A pesar de realizar la artrodesis sub­astragalina, poca incidencia de artrosis enla medio-tarsiana.- No hemos encontrado relación entre eltipo de hundimiento (vertical u horizontal),inicial y el resultado final, pero sí con res­pecto al grado de hundimiento, pues delos 7 casos mediocres y malos, 5 teníanuna fractura grado 3.- Como ocurre casi generalmente, el fac­tor laboral influye en los tiempos de cura­ción y también en los resultados finales, yaque de los 7 casos considerados como m-e­diocres y malos, 5 eran accidentes labo­rales.- y por último, en este tipo de fracturas,la calidad del resultado obtenido, dependede la pericia del equipo, ya que no es unaintervención fácil.

Presentamos a continuación una seriede casos operados en el Departamento deTraumatología y Ortopedia del Centro Mé­dico Nacional Marqués de Valdecilla. (Fi­guras de la número 10 a la 15).

BIBLIOGRAFIA

ALI KALAMCHI; WILMINGTON ; DE LA WAREAND EVANS, J. G. (1977): "Posterior subta­lar fusion". J. Bone Jt. Surgery, 59-B, 3.

BIGA, N. Y THOMINE, J. M. (1977): "La frac­ture luxation du calcaneum. A propos de4 observations". Rev. Chir. Orthop., 63,2.19lo

CAFFINIERE, J. y DE LA; MAZAS, F. Y SERINGE,R. (1972): "Resultats du traitement fouc­tionel dans les fractures articulaires ducalcaneum". Rev. Clin. Orthop., 58, 3, 217.

DUPARC, J.; KEMPF, Y.; MAZAS, F., Y FORUM(1970): "Les fractures du calcaneum". Rev.Chir. Orthop., 56, 1, 89.

FORSTER, E.; MOLE, L., Y MÜLLER, J. (1960):"Stude critique du traitement des fracturesdu calcaneum". Rev. Chir. Orthop., 46, 3,348.

GUILLÉN GARCÍA, P. (1976): "Artrografía sub­astragalina en las fracturas de calcáneo".Anales de la Sociedad Española de Medi­cina y Cirugía del pie.

JUDET, R. y LAGRANGE (1954): "Traitementdes fractures du calcaneum comportant unedisjonction astragalo calcaneenne". M emeAcad. Chir., 80, 158.

McREYNOLDS, 1. S. (1972): "Open reductionand internal fixation of calcaneal fractu­res". J. Bone Jt. Surgery, 54 B, lo

MOURGUES, G. DE; MOURGUES (A. DE) Y COM­TET, J. J. (1960): "Traitement des fracturesdu calcaneum place de la reconstruction­arthrodese". Rev. Chir. Orthop., 46, 71lo

NADE, S. y MONAHAN, P. R. W. (1972): "Frac­tures of the calcaneus. A study of the long­term prognosis". J. Bone Jt. Surgery, 54 B, lo

SALAMA, R.; BENAMASA, A., y WEISSMAN, S. L.(1976): "Functional treatment of intra­articular fractures of the calcaneus". Clin.Orthop., 115, 236.

SCHOENBANER, H. R. Y VALENTIN, P. (1960):"Traitement des fractures thalamiques ducalcaneum". Rev. Chir. Orthop., 46, 3, 384.

STULZ, E. (1956): "Du traitement chirurgicaldes fractures par enfoncement du calca­neum". Lyon Chir., 52, 388.

STULZ, E; FOLSCHNEILER, J., y KEMPF, l.(1960): "Traitement des fractures du cal­caneum". Rev. Chir. Orthop., 46, 3, 342.