TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL AUTISMO

DR. JOSEP ARTIGASUNITAT DE NEUROPEDIATRIAHOSPITAL DE SABADELLCONSORCI SANITARI PARC TAULI

PRINCIPIOS GENERALES (1)

Vamos a tratar síntomas.Se debe empezar siempre por dosis muy pequeñas y hacer una escalada lenta.En la medida posible deben utilizarse escalas que permitan valorar la respuesta.No debe usarse un fármaco si no hay una evidencia “palpable” sobre su eficacia.Periódicamente debe suprimirse la medicación para valorar si sigue siendo necesaria.

PRINCIPIOS GENERALES (2)El tratamiento farmacológico no es una alternativa a otras formas de intervención (logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc...).El tratamiento farmacológico bien monitorizado no comporta riesgos a corto o a largo plazo.En ocasiones puede ser útil la politerapia.En general cada fármaco requiere unos controles específicos.Natural no es sinónimo de bueno

SÍNTOMAS QUE PUEDEN SER TRATADOS

EpilepsiaTDAHTrastornos de conductaAnsiedadSíntomas obsesivosTrastorno del sueño

¿debe tratarse siempre la epilepsia ?

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

OxcarbazepinaValproatoLamotriginaGabapentinaTopiramato

OXCARBAZEPINA

30 mg/kg/día. Dos tomas.Rash tardío: 2-4 semanas. Hiponatremia.Alteraciones hematopoyéticas.Alteraciones hepáticas.Neutropenia benigna 20 %.Agranulocitosis.Interferencia con: macrólidos, fluoxetina y paroxetina.Puede actuar sobre síntomas psiquiátricos: hiperactividad, autoagresion, tantrums.

20 – 40 mg/kg/día. Dos dosis.Puede usarse la forma Crono. Una sola dosis.También tiene acción como estabilizador emocional.Los efectos secundarios más frecuentes son: Aumento del apetito, aumento de peso, caída de cabello, temblores, trombopenia.Los efectos secundarios más severos son el fallo hepático agudo y la

ACIDO VALPROICO

LAMOTRIGINA

Dosis: 2-8 mg/k/día. Dos dosisCrisis parciales y crisis generalizadasBuena toleranciaSuele mejorar la conductaEfecto ansiolíticoIntroducción muy lentaRiesgo de rash, potencialmente graveNo asociarla al valproato

Buena toleranciaEfecto sobre trastorno bipolar y trastornos del humorSolo crisis parciales

GABAPENTINA

Buena toleranciaEfecto sobre trastorno bipolar y trastornos del humorPerdida de peso Crisis parciales y generalizadas

Topiramato

Trastorno de déficit de atención/hiperactividad

Muy frecuente.Se puede evidenciar en periodo preescolar.Relacionado con los trastornos de conducta.Además de las medidas de orientación psicológica a los padres puede requerirse el uso de medicación.Las opciones son: estimulantes del SN, clonidina, ácido fólico y antipsicóticos.

VÍAS DOPAMINÉRGICAS

•Vía nigroestriada•Vía mesolímbica•Vía mesocortical•Vía tuberoinfundibular

VÍAS NORADRENÉRGICAS

• Vía del locus ceruleus al córtex prefrontal.

• Otras proyecciones del locus ceruleus al córtex frontal

• Proyecciones del locus ceruleus al córtex límbico

• Proyección del locus ceruleus al cerebelo

• La vía noradrenérgica al tronco cerebral

SÍNDROME DE DEFICIENCIA EN NORADRENALINA.

Déficit de atenciónProblemas de concentraciónDéficit en memoria de trabajoLentitud en el procesamiento de la informaciónDepresiónRetraso psicomotorFatiga

Manejo de la medicación

Elegir la mas adecuada en función de cada caso (tics, epilepsia, ansiedad, problemas de conducta)La medicación nunca deben ser prescrita como "única" forma de tratamiento. Empezar por dosis muy bajas e ir aumentando progresivamente.Posibilidad de combinaciones

MTF+IRSMTF+Risperidona

Demostrar que es eficazAjuste de dosis y horario individual. Establecer una pauta fijaControl periódico TA y FC (3-6 meses)¿Cuando se puede interrumpir?

TemporalmenteDefinitivamente

Preferencia por el tratamiento continuado

FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTE SOBRE VÍAS DOPAMINÉRGICAS

MTF DE LIBERACION INMEDIATAIsomero l y d (Rubifen®)Isomero d (Focalin®)

ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA MTF HYDROCHLORIDE USP (Ritalin SR®)MTF SODAS. 50 %/50 % (Ritalin LA®)MTF SODAS. 30 %/70 % (Metadate CD®)MTF OROS (Concerta®)Adderall®Adderall XR®

SINTOMAS QUE MEJORANHiperactividad.Falta de atenciónMala memoria a corto plazoDificultad en el procesamiento de la información.Estado de alerta.Impulsividad.Conducta con actividades irrelevantesConductas disrruptivas.Desobediencia.Agresividad.Dificultad para las relaciones sociales.Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación del trabajo).Problemas de autoestima

MITOS Y ERRORES REFERIDOS AL USO DE ESTIMULANTES

• Los estimulantes son fármacos peligrosos• Los estimulantes frenan el crecimiento• La medicación lo va a curar• Se puede tomar la “pastilla” cada vez que

tenga que hacer un esfuerzo• Pueden causar adicción.

Trastorno por uso de drogas en jovenes con TDAH

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

CONTROL: n=344 MEDICADOS: n=117 NO MEDICADOS: n=45

Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998

PROBLEMAS CON EL MTF DE LIBERACION INMEDIATA (Rubifen®)

Duración del efecto entre 2 y 4 horas.Algunos colegios no permiten la administración de fármacos.Algunos niños no aceptan que sus compañeros sepan que se está medicando.Genera una relación muy directa entre la toma de la pastilla y el rendimiento escolar.Efecto rebote (1/3 de los pacientes).

VENTAJAS CON EL MTF DE LIBERACION INMEDIATA (Rubifen®)

Permite ajustar la dosis de forma más precisaFlexibilidad de dosificación en las diversas tomasSe puede controlar mejor el problema del insomnio, que con los preparados de liberación sostenida.Mucho más económico que los preparados de acción sostenida.

FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTEMENTE SOBRE VÍAS DOPAMINÉRGICAS

MTF DE LIBERACION INMEDIATAIsomero l y d (Rubifen®)Isomero d (Focalin®)

ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA MTF HYDROCHLORIDE USP (Ritalin SR®)MTF SODAS. 50 %/50 % (Ritalin LA®)MTF SODAS. 30 %/70 % (Metadate CD®)MTF OROS (Concerta®)Adderall®Adderall XR®

Ritalin SR®

Efecto entre las 1,3 – 8,2 horas, a partir de su administración.Pico a las 4,7 horas.Posibilidad de administración concomitante de una pequeña dosis de MTF de liberación inmediata.

MTF SODAS (Ritalin LA®)

Tecnología SODAS (Spheroidal Oral Drug Absorption System). Mimetiza, en una sola toma, la administración de dos tomas de MTF de liberación inmediata con una separación de 4 horas.

MTF OROS (Concerta®)

AguaAgua

AguaAgua

Compartimento de MTF #1Compartimento de MTF #1

Compartimento de MTF #2Compartimento de MTF #2

Compartimento de presiónCompartimento de presión

Antes de administrarAntes de administrar Durante la administraciónDurante la administración

Tecnología OROS® Tecnología OROS®

Cubierta de MTFCubierta de MTF

MTF OROS (Concerta®)

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tiempo (h)

MTF OROS 18 mg ( n = 27) MTF 15 mg ( n = 27)

conc

entra

ción

pl

asm

átic

a de

MTF

(n

g/m

l)

VENTAJAS DE LA FORMULACIÓN OROS

Una sola tomaEvita efecto reboteNo vincula temporalmente el rendimiento escolar a la administración de una drogaMantiene eficacia durante las horas siguientes al horario escolar

DOSIS Y CONVERSIONES ENTRE DISTINTAS PREPARACIONES DE METILFENIDATO

Dosis previa de MTF

Dosis recomendada de MTF SR

Dosis recomendada de MTF OROS

5 mg/ dos o tres dosis 20 mg/ una dosis 18 mg/ una dosis

10 mg/ dos o tres dosis 40 mg/ una dosis 36 mg/ una dosis

15 mg/ dos o tres dosis 60 mg/ una dosis 54 mg/ una dosis

20 mg/ dos o tres dosis 80 mg/ una dosis 72 mg/ una dosis

¿pueden administrarse estimulantes en pacientes con convulsiones ?

Feldman H. Crumrine P. Handen BL. Alvin R. Teodori J.

Methylphenidate in children with seizures andattention-deficit disorder.

American Journal of Diseases of Children. 143(9):1081-6, 1989 Sep.

FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTE SOBRE VÍAS NORADRENÉRGICAS

Reboxetina (Irenor®)Atomoxetina (Strattera®)

Atomoxetina (Strattera®) 1

Inhibidor de la recaptación presináptica de noradrenalina.Primera droga “noradrenergica” orientada específicamente hacia el tratamiento del TDAH.Una o dos tomas.El efecto no es inmediato.Vómitos, somnolencia y ligero aumento de presión sanguínea y frecuencia cardíaca en algunos pacientes.

Atomoxetina (Strattera®) 2

Primeros estudios comparativos de la ATM con el MTF liberación inmediata sugieren resultados similares.Buenos resultados en TDAH con ansiedad y depresión.En pacientes con TDAH y tics resultados satisfactorios, tanto para el TDAH como para los tics.

SINTOMAS QUE MEJORAN

Hiperactividad.Falta de atención.Mala memoria a corto plazo.Dificultad en el procesamiento de la información.Estado de alerta.Impulsividad.Conducta con actividades irrelevantes.Conductas disruptivas.Desobediencia.Agresividad.Dificultad para las relaciones sociales.Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación).Problemas de autoestima.

Efectos secundarios de los estimulantes

Insomnio.Perdida de apetito (sobretodo al mediodía).Fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la dosis de la tarde.Dolor abdominal.Cefalea.Disminución del crecimiento.Empeoramiento de los tics.

ClonidinaComercializado como antihipertensivo: Catapresan (1 comp. = 0.150 mg.)Más efecto sobre la hiperactividad que sobre el déficit de atenciónMejora los ticsSe han reportado casos de muerte súbita asociado al metilfenidato, aunque la relación causal, permanece dudosa.Se recomienda ECG, pulso y TA, antes iniciotratamientoIniciar a dosis de 0.025-0.05 mg/dosis, un una sola dosis e ir incrementando hasta 2-4 dosis/día. Aumentar dosis cada semana hasta observar respuesta. La dosis total diaria suele ser 0.1 – 0.3 mg.

Efectos secundarios de la clonidina

SomnolenciaMareoSedaciónDebilidadTrastorno del sueñoDepresiónArritmia cardiacaIrritabilidadHipotensión ortostática

Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina

Bloquean la recaptacion de serotonina, que es un neurotransmisor importante en el sistema limbico, centro emocional del cerebro.Pueden mejorar los siguientes síntomas:

AnsiedadSíntomas obsesivo-compulsivosLabilidad emocionalAgresividadFobia social

Antipsicóticos atípicos.

Menos efectos extrapiramidales que los neurolépticos clásicosPuede mejorar los problemas de conducta y los síntomas obsesivo-compulsivosLos más usados son:

RisperidonaOlanzapina

MELATONINA

Muy útil en el trastorno del sueñoEs la hormona reguladora de los ciclos sueño-vigiliaEmpezar por una dosis baja (3 mg)Doblar o triplicar la dosis si es necesarioMuy buena tolerancia

MÉTODOS “NATURALES”

Generalmente no sido valorados mediante ensayos clínicos, que permitan avalar su eficaciaNo esta claro que lo natural sea inocuo, por el hecho de ser naturalExisten estudios bien controlados o evidencias significativas para establecer que no existe lugar para los tratamientos basados en azucares, levadura, megadosis de vitaminas, terapia visual o estimulación auditiva para tratar el TDAH 1

1 Baumgaertel A. Alternative and controversial treatments for attentiondeficit/hiperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 977-92