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Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia coronaria
A. Martín Trenor/J Herreros González"1A.Casillas Ruiz«~*
Introducción
La ateroesclerosis comienza a producir lesiones coronarias en edades muy tempranas1 , ·2 • Cuando la enfermedad comienza a dar síntomas en una edad más avanzada, existen ya lesiones arteriales importantes que difícilmente pueden ser reversibles por medio del tratamiento médico, el cual incluso resulta poco eficaz para impedir la progresión de las lesiones ya existentes o las complicaciones resultantes de ellas.
Todo ello unido a la importancia edidemiológica de esta enfermedad estimuló a los cirujanos a buscar tratamiento a este grave problema proponiéndose y ensayándose numerosas intervenciones. De todas ellas ·1a única que demostró ser eficaz fue la implantación de la arteria mamaria interna en el miocardio isquémico3 •
En 1967 Favaloro4 , basándose en los trabajos de Murray, Bothman y Sauvage5 , 7 y en el estudio de las
puentes venosos (ya empleada en vascular periférico) desde la aorta hasta el segmento distal a la oclusión.
Los buenos resultados obtenidos con estas técnicas han hecho que las operaciones de revascularización coronaria sean en la actualidad las realizadas con mayor frecuencia, dentro de la cirugía cardiaca, en los países más desarrollados. En el nuestro gracias a la labor de varios grupos9 , 14 comienza a considerarse un tratamiento normal por la mayoría de los cardiólogos.
Según nuestro modo de ver la indicación quirúrgica constituye la parte más delicada de la cirugía de revascularización. Los resultados obtenidos en este campo por un equipo entrenado en cirugía cardiovascular van a depender esencialmente de !a selección de los enfermos y de su experiencia en este tipo de operaciones.
Como en toda cirugía la indicación se hace comparando la evolución natural de la enfermedad, su sintomatología y su riesgo, con el riesgo quirúrgico y los
Tabla I. INDICACION OUIRURGICA
(FACTORES OUE INTERVIENEN)
CLINJCOS CATETERISMO CJRUGIA -¡ Edad Historia familiar Salud general Angor
Tipo Intensidad
Isquemia miocárdica Persistente Durante las crisis
Infarto de miocardio Previo Inminente
{ Coronariografla
Ventriculografia l Hemodinámica ~
~
Injerto aortocoronario Resección aneurisma Corrección de insuficiencia mitral Cierre C. I. V.
Sospecha de aneui-isma Insuficiencia cardiaca Insuficiencia mitral
RIESGO RELATIVO ENFERMEDAD . ~TRATAMIENTO
coronariograflas selectivas realizadas por Sones8 , sustituye los segmentos ocluidos de las arterias coronarias por autoinjertos de vena safena. Los resultados no son demasiado buenos y pronto pasa a aplicar la técnica de
• Consultor en Cirugía Cardiovascular.
.. Residente quirúrgico.
- Estudiante de medicina.
Departamento Cardiovascular y Torácico. Cllnica Universitaria . Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Modificado de Gorlin 15 (1971)
beneficios obtenidos en cuanto a la corrección de ia enfermedad, · de su sintomatologia y mejoría de la esperanza de vida15 (tabla I).
La coronariografla es esencial en la cirugía directa de las arterias coronarias. Sin un estudio perfecto de las alteraciones coronarias no se puede hacer una indicación quirúrgica correcta. Los criterios angiográficos de indicación quirúrgica de la Cleveland Clinic son:
1 . Presencia de una estenosis de por lo menos el 70 % en una arteria coronaria mayor.
2. Diámetro de la arteria de por lo menos 1 mm . 3. Buen lecho distal a la estenosis. 4. Existencia de miocardio funcionante en la mayor
parte de la zona irrigada por la arteria afectada.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 3 9
Podernos resumir las indicaciones en la tabla II. Desgraciadamente la revascularización no actúa
sobre la enfermedad ateroesclerosa sino sobre las alteraciones anatómicas y fisiológicas que produce normalizando o mejorando el riego sanguíneo del miocardio. En contrapartida tampoco el tratamiento médico, la dieta, etc., parecen influir mucho sobre la evolución de la ateroesclerosis coronaria según se ha demostrado mediante coronariograflas repetidas15 •
La ateroesclerosis de las arterias coronarias produce una disminución del riego rniocárdico y corno consecuencia el angor y/o el infarto. Los dos únicos modos de actuar sobre estas alteraciones son aumentar el flujo sanguíneo rniocárdico (cirugía) o disminuir sus requerimientos reduciendo la contractilidad (bloqueantes betaadrenérgicos). De las dos terapéuticas parece más lógica la primera siempre que su riesgo sea bajo.
Tabla II. SELECCION PARA REVASCULARIZAR (PLIEGO 1971)
Candidato ideal para injerto aortocoronario
1. Limitado de forma importante por la sintomatología a pesar del tratamiento médico.
2. Con poco tiempo de evolución, 3. Miocardio normal o con isquemia reversible. 4. Lesión en una sola arteria, localizada, proximal y aislada con
un 90 % o más de reducción de la luz.
Candidato aceptable
l. Limitado de forma importante por la sintomatología. 2. Con alteraciones focales moderadas de la contractilidad pero
sin infarto de miocardio. 3. Con más de una arteria afectada más del 75 %. 4. Colaterales inadecuadas, au~entes o en situación peligrosa.
Indicaciones dudosas
1. Paciente asintomático con lesión severa proximal. 2. Con sintom.atologfa y lesiones moderadas. 3. Con miocardio dañado difusamente. 4. Obstrucción completa sin visualización distal. 5. Coronaria afectada irrigando una zona de miocardio con infar
to previo.
Candidato no aceptable
1. Poca sintomatología, sintomatología atípica. 2. Con buenas colaterales y asintomático. 3. Con muchos años de evolución, lesiones extensas, difusas y
periféricas. 4. Con lesión severa del miocardio e insuficiencia cardíaca. 5. Enfermo y familiares poco dispuestos a aceptar la operación. 6. Cualquier contraindicación para cirugía mayor.
Material
Desde marzo de 1974 hasta julio de 1977, se ha practicado la revascularización coronaria directa en 55 enfermos. De ellos 53 eran hombres y 2 mujeres. Las edades oscilaron entre 34 y 66 años con una media de 52,27. El seguimiento ha variado entre 41 y un mes con una media de 15,5 meses.
Se implantaron en total 77 injertos aortocoronarios de vena safena, de ellos 3 5 fueron injertos únicos, 18
4Q REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
dobles y 2 triples. Las arterias coronarias revascularizadas se detallan en la tabla III.
En 34 casos se pudo hacer revascularización completa, inserción de injerto en toda arteria con estenosis superior al 50 % de su luz. En 19 casos la revascularización fue incompleta o parcial debido a imposibilidad técnica o falta de indicación quirúrgica por afectación difusa, mal calibre distal o falta de visualización de la otra o las otras ramas arteriales afectadas.
Los procedimientos quirúrgicos asociados como endarterectomía coronaria, aneurismectomía o corrección de lesiones valvulares se detalla en la tabla IV.
Se intervinieron de urgencia 1 O enfermos con angor inestable o en insuficiencia cardíaca. En 5 de ellos se insertó previamente el balón de contrapulsación intraaórtico. Otros pacientes enviados para coronariografía e intervención de urgencia pudieron ser operados de forma electiva por ceder su sintomatologia con tratamiento médico más agresivo en la unidad de cuidados coronarios.
Tabla III. CASUISTICA
Enfermos operados .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . . 55
Número de injertos.................................................... 77
Injertos únicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 Descendente anterior .. . .. .. .. .. .. . .. . .. .. . .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . .. . 30 Coronaria derecha ...................... :. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. 5
Injertos dobles .. . .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. . 18 D. A.+ C. D. ....................................................... 8 D. A. + marginal izquierda...................................... 5 C. D. + marginal izquierda .. .. .. .. . .. .. .. .... .. .. ..... . .. .. . .. .. 3 D. A. + Diagonal .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .... .. . .. ... ... .. . .. .. .... .. .. . 1 l.ª marginal + 2.ª marginal..................................... 1
Injertos triples .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2 (D. A. + C. D. + marginal)
Tabla IV. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS
- Endarterectomía coronaria derecha Aneurismectomia ventricular
- Cambio de la válvula mitral - Revisión de la válvula mitral - Endarterectomía de la subclavia derecha
Tabla V. CALIBRE Y AFECTACION DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
EN EL LUGAR DE LA INCISION
Calibre en mm N.º Afectación N.º
13
1,23 6
1,5 27
1,69 4
2 13
2 3
Buena calidad
Engrosada
Placas
Obstrucción proximal
Afectación difusa (Endarterectomfa)
Total
35
10
18
2
66
5 5 2 1 1
En los protocolos operatorios está recogido el diámetro de 66 arterias revascularizadas medido con dilatadores de Garrett o con catéteres de plástico blando (con tamaños de 1,23, 1,69 y 2,04 mm). El calibre de estas arterias y su grado de afectación se exponen en la tabla V.
Métodos
Manejo preoperatorio
Una vez establecida la indicación en sesión médicoquirúrgica se le comunica al enfermo y se establece la fecha de la intervención. A los enfermos en los que se va a hacer cirugía de forma electiva se les da de alta con un plan de tratamiento, haciéndose hincapié en la supresión de posibles focos sépticos dentarios y con la prohibición absoluta del tabaco. Ingresan de nuevo unos días antes de la intervención. Se ponen al día sus análisis y exploraciones y se establece la última fase del plan de tratamiento médico hasta la intervención (tabla VI). Mientras tanto se les hace fisioterapia respiratoria y se los prepara psicológicamente.
La noche antes de la operación se les prepara el intestino y la piel y reciben 100 mg de fenobarbital. Una hora antes de ir al quirófano reciben la premedicación y la profilaxis antibiótica (penicilina 1 millón, más kanamicina 1/2 g im) si no existen contraindicaciones.
En los últimos casos con angina inestable ("preinfarto") que no responden al tratamiento médico y están con dosis máximas de bloqueantes betaadrenérgicos, insertamos bajo anestesia local un balón de contrapulsación y comenzamos la asistencia circulatoria 48 horas antes de la cirugía. De esta forma se evitan los posibles efectos perjudiciales de la supresión brusca de los betabloqueantes17 , se mejora la irrigación miocárdica18, y se disminuye el posible riesgo por reducción de la contractilidad 19 •
Anestesia
Se ha utilizado anestesia analgesia potencializada mediante morfina, fentanest o sulfentanyl asociado a óxido nitroso mezclado con oxigeno y a relajación con pancuronium, añadiéndose pequeñas dosis de pentotal sódico durante la perfusión.
Tabla VI. MEDICAMENTOS OUE DEBEN SUSPENDERSE ANTES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
Antihipertensivos (Hipotensión grave) SUSPENDER
P. A. diastólica menor de 120 antes del tratamiento: Metildopa Guanetidina Reserpina Hidralacina Bloqueadores ganglionares, etc.
P. A. diastólica mayor de 120 antes del tratamiento: Suspender diuréticos (tiacídícos) Guanetidina, o Metildopa
Anticoagulantes
Cumarínicos (según medicamento) Heparina
Antidepresivos (Hipotensión grave, sensibilización a los simpaticomiméticos)
Inhibidores de la M.A.O. Compuestos tricíclicos
Bloqueantes Beta-Adrenérgicos (Bajo gasto cardíaco, bradicardia)
Si es posible reducción progresiva y suspender Si no, suspender y tomar medidas especiales
Digitálicos {Arritmias)
De acción prolongada De eliminación rápida
(si no son indispensables)
Diuréticos (arritmias, desequilibrio electrolítico)
Tiacídicos Furosemida Acido etacríníco Triamterene Espironolactona
Aunque se suspendan, dar suplementos de potasio
Hipoglucemiantes (hipoglucemia)
Orales Insulina
Tranquilizantes (potencian la anestesia)
1 5 días antes 15 días antes 1 5 días antes 15 días antes 1 5 días antes
4 días antes 48 horas antes 48 horas antes
3-6 días antes 4-6 horas antes
30 días antes 30 días antes
7 días antes 48 horas antes
8 días antes 2 días antes
3 días antes 3 di'as antes 3 días antes
48 horas antes 48 horas antes
4-6 días antes Manejo por Endocrinología
Avisar al Anestesiólogo
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 4 1
Antes de proceder a la inducción (con pentotal sódico y succinilcolina) se monitoriza la presión arterial directa, el electrocardiograma y se dispone de una cánula venosa central, insertando otra cuando el enfermo está anestesiado. Se controlan también el ritmo de diuresis y la temperatura esofágica.
Durante la anestesia se procuran evitar tanto las hipotensiones corno las hipertensiones arteriales. La ventilación y el equilibrio ácido-base se regulan por medio del análisis de los gases en sangre arterial y venosa.
Al terminar la perfusión se comienza a administrar potasio en goteo de suero glucosado para prevenir arritmias ventriculares.
Técnica quirúrgica
Se extrae la vena safena interna de uno de los dos muslos, según el número de injertos previstos, a través de varias incisiones longitudinales. Se la prepara inyectando solución fisiológica heparinizada. Al mismo tiern~ po se practica una esternotornía media longitudinal abriendo el pericardio en el mismo sentido. Se pasan cintas de torniquete en torno a las venas cavas. Una vez hecha la heparinización se canula la aorta ascendente, lo más cefálicarnente posible con una cánula recta de Rygg . La canulación de cavas se lleva a cabo con dos cánulas anguladas de Rygg . Una vez conectadas las cánulas al circuito y estabilizada la perfusión con exclusión total se introduce un drenaje de cavidades izquierdas ("left-vent" de Rygg) a través de la unión de la vena pulmonar superior derecha con la aurícula izquierda o de la punta.
Utilizarnos oxigenadores desechables de burbujas Ternptrol u Optiflo, reservorios Bentley y un circuito de tubos preparado para nosotros por Bentley, lo que simplifica mucho el montaje. Hacernos hernodilución parcial, manteniendo hipotermia moderada sobre los 30° (últimamente se tiende a bajar la temperatura a 28°). Se utilizan flujos superiores a 2,5 litros rn2/rnin, procurando mantener unas presiones medias de perfusión altas por medio del flujo y del volumen. En los casos en los que se ha insertado el balón de contrapulsación antes de la operación utilizarnos flujo pulsado haciendo funcionar al contrapulsador con un rnarcapaso.
La protección rniocárdica se ha llevado a cabo con hipotermia local, con suero helado o por pinzamiento aórtico fraccionado.
Una vez estabilizada la perfusión se clampa la aorta ascendente y se procede a hacer la incisión sobre la arteria coronaria, comenzando la revascularización por las ramas de la circunfleja y siguiendo con la descendente anterior y por último la coronaria derecha. Para estabilizar la arteria pasarnos una sutura 4/0 por encima y por debajo del lugar de la incisión. No disecamos la arteria coronaria excepto cuando está cubierta por tejido adiposo.
Para realizar la sutura del injerto venoso a la arteria coronaria se han utilizado dos técnicas diferentes. En 32 casos se dio un punto aislado en cada extremo completando la anastomosis con sutura continua. En los restantes 23 enfermos se introdujo un catéter blando de plástico del calibre apropiado a través del injerto venoso y del lecho distal de la coronaria dando tres puntos aislados en cada extremo y completando la anastomosis con sutura continua en los laterales, una vez terminada la anastomosis se extrae el catéter de la vena (fig. 1 ). Utilizarnos rnonofilarnento 6/0 ó 7 /0.
42 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Fi[: 2.
Para exponer las ramas de la arteria circunfleja un ayudante eleva la punta del corazón desplazándola hacia la derecha. La descendente anterior se hace más accesible introduciendo una compresa pequeña debajo del corazón. Exponernos la coronaria derecha, si 1a anatomía lo permite pinzando el tejido adiposo con un clamp de Dnval, teniendo cuidado de no incluir la arteria marginal derecha (fig. ~·
Fig. l.
Terminada la anastomosis distal se desclarnpa la aorta, se abren los torniquetes para que se distienda el corazón y así cortar el injerto de la longitud apropiada. Si la anatomía aórtica lo_permite utilizarnos pinzamiento lateral de la aorta ascendente para realizar las anastórnosis proximales (fig. 2, recuadro). Se practica una
incisión o un ojal en la porción aórtica excluida, y se anastomosa el otro cabo del injerto cortado en pico de flauta y abierto en unos milímetros por medio de sutura continua con monofilamento. Si existe reflujo importante a través de la vena se le coloca un pequeño "bulldog'' atraumático.
Mientras se realiza la anastomosis aórtica del último injerto se comienza el recalentamiento siendo muy frecuente que el corazón comience a latir espontáneamente, si no se lo desfibrila eléctricamente. Se reduce progresivamente el flujo de la bomba y se interrumpe la perfusión, transfundiendo lentamente el llenado del oxigenador al enfermo. Se retiran las cánulas y se administra la protamina. Una vez revisada la hemostasia se insertan dos electrodos temporales de marcapaso en el ventriculo derecho, se marcan las salidas de los injertos con clips metálicos y se cierra el pericardio con dexon sobre el punto de canulación aórtica y si el injerto lo permite también sobre la cara anterior. Cuando los injertos son al lado izquierdo preferimos unir el pericardio del lado derecho al tejido prepleural izquierdo para evitar las acodaduras.
El cierre del tórax se hace con alambre 'y los tejidos blandos con dexon dejando dos drenajes.
Cuidados postoperatorios
Cuando ingresa el enfermo en la unidad de cuidados intensivos, se le conecta a un respirador de volumen Engstrom. Se mantiene la respiración controlada hasta la mañana del día siguiente, en la que si no existe contraindicación se hace una prueba de retirada del respirador y si es satisfactoria se extuba al enfermo.
Se controlan mediante monitor la presión arterial, el electrocardiograma y la frecuencia cardíaca. Registrándose además en la gráfica la diuresis horaria, la temperatura, la presión venosa central, el drenaje torácico y los líquidos y sangre administrados.
Se perfunden de 500 a 750 ml/m2 de líquidos intravenosos en las primeras 24 horas, según el balance del agua. Parte de ellos se administran en forma de "solución polarizante". Se intenta mantener un nivel adecuado de potasio para reducir la incidencia de arritmias.
Se reponen las pérdidas sanguíneas y se transfunde sangre si es necesaria para mantener una situación circulatoria estable, procurando evitar la hipotensión cuya causa más frecuente en nuestra experiencia suele ser la hipovolemia resultante de la dilatación del lecho vascular con vasoconstricción después de la cirugía y de la reducción del volumen plasmático por salida del espacio vascular del agua y electrolitos utilizados en la hemodilución. Coincidimos con otros autores con más experiencia 20 en que no es infrecuente la aparición dehipotensión por hipovolemia en el 1.0 y 2.0 días postoperatorios y que incluso ésta es más manifiesta en los enfermos coronarios que en otro tipo de pacientes sometidos a cirugía bajo circulación extracorpórea. Cede transfundiendo sangre, plasma o expansores hasta subir la presión venosa a 5-12 cm de agua.
Mantenemos sedado al enfermo con pequeñas dosis de morfina y diazepam. Digitalizamos de rutina siempre que los niveles de potasio sean adecuados20 •
Como profilaxis antiinfecciosa se utiliza penicilina 1 millón iv/6 h y kanamicina 1/2 g im/12 h, si la función renal es normal, durante siete días. En el llenado del oxigenador se añaden 2 g de cefalotina y se administra otro gramo iv mientras se termina de cerrar el tórax.
Resultados La mortalidad operator ia fue de 2 casos (3,6 %). los
dos intervenidos de urgencia por angor inestable rebelde al tratamiento con alteraciones del ST y arritmias ventriculares durante las crisis de angor.
El primero tenia una estenosis del 95 % del tronco de la coronaria izquierda antes de su bifurcación y pasó directamente a quirófano desde hemodinámica. Se le colocaron injertos a la descendente anterior y a la marginal izquierda. No fue posible interrumpir la circulación extracorpórea a pesar de utilizar también contrapulsación con balón intraaórtico.
El otro enfermo había sufrido infartos diafragmático y anteroseptal tres y dos meses antes. Estuvo tomando bloqueantes beta-adrenérgicos ( 160 mg al día) hasta la misma mañana de la intervención. Se le hizo coronariografía de urgencia que demostró una estenosis del 90 % de la descendente anterior en su origen, una estenosis del 75 % de la circunfleja y un aneurisma ventricular. Pasó directamente a quirófano . Se le practicó una aneurismectomía (5 x 4 cm) con trombectomía y un injerto a la descendente anterior . Ya fuera de la circulación extr acorpórea presentó bradicar dia e hipotensión pr ogresivas que no respondieron a los inotrópicos . No se pudo colocar la contrapulsación por presentar ateroesclerosis importante en las arterias femorales .
Un tercer enfermo falleció en el postoperatorio inmediato, lo que da una mortalidad hospitalaria de 3 casos (5,5 %) . Este último paciente había sido sometido a cirugía de urgencia por insuficiencia cardíaca y angor. Tenía una estenosis del 75 % del tronco de la coronaria izquierda y del 100 % de la descendente anterior por debajo de la primera diagonal. una estenosis del 75 % de la coronaria derecha en su tercio medio. Presentaba
e además un gran aneurisma anteroapical y una insuficiencia mitral grado III/IV. Se le practicó aneurismectomía, cambio de la válvula mitral y endarterectomía y puente venoso en la coronaria derecha. Antes de la intervención se le insertó un balón de contrapulsación intraaórtico, manteniéndose la contrapulsación durante la intervención y en el postoperatorio. En la misma tarde, y manteniendo previamente una situación circulatoria aceptable, presentó un bloqueo auriculo-ventricular completo con importante hipotensión. El marcapaso conectado a los electrodos temporales no consiguió obtener respuesta ventricular y tampoco hubo respuesta al isoproterenol, resultando ineficaz la contrapulsación. Esta situación se mantuvo durante unos minutos normalizándose las constantes circulatorias al funcionar de nuevo el marcapaso después de haber dado masaje externo. El enfermo sufrió daño cerebral irreversible, falleciendo posteriormente.
Tardíamente han muerto 3 enfermos (5,7 %). Uno totalmente asintomático sin tratamiento, que murió súbitamente a los 14 meses de haberle realizado un doble injerto aortocoronario. Otro murió de fibrilación ventricular un año después de la operación durante una crisis de angor. Se trataba de un enfermo con un puente a la descendente anterior que evolucionó con arritmias auriculares rápidas (tenía un síndrome de preexcitación) y con crisis de angor. Unos meses antes de su fallecimiento se comprobó la permeabilidad del injerto por angiografía en otro centro hospitalario. Era un paciente ansioso y aprensivo en el que las crisis de angor iban precedidas de gran agitación, tardando en aparecer las alteraciones electrocardiográficas.
Un tercer enfermo falleció de infarto agudo de mio-
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 43
cardio a los dos años y cinco meses de haberle hecho un doble injerto de vena safena. Después de la intervención siguió con sintomatología. Tenía afectación de los tres vasos, no pudiéndose hacer revascularización total.
Por último otro paciente, al que se le había operado de urgencia por presentar angor inestable con fibrilaciones ventriculares de repetición, falleció a consecuencia de un infarto de miocardio aparecido durante la coronariografía de control que se le realizó por presentar dolor precordial ocasional de moderada intensidad. El injerto implantado estaba permeable.
La mortalidad tardía por evolución "natural" es por lo tanto de 3 pacientes ( 5, 7 %) y la total de cuatro (7,6 %).
Apareció infarto de miocardio en el postoperatorio inmediato en 9 enfermos (16,3 %), en dos de ellos en una zona distinta a la revascularizada (tabla VII). En dos casos se produjo tardíamente, a los 5 y 9 días de la intervención, en este último paciente apareció un síndrome postpericardiotomía de gran intensidad y posteriormente el infarto. En ningún caso apareció síndrome de bajo gasto cardíaco ni arritmias graves después del
Las complicaciones postoperatorias se detallan en la tabla VIII.
Después de la intervención 24 enfermos quedaron totalmente asintomáticos sin tratamiento, de ellos uno falleció súbitamente y el resto permanecen asintomáticos.
Veintidós más están libres de angor pero requieren tratamiento antianginoso o digitálico. Un caso con aneurisma ventricular y mala contractilidad preoperatoria al que se le practicó aneurismectomía y un puente cae con frecuencia en insuficiencia cardiaca, manteniendo, sin embargo, permeable el injerto. Es decir, de 48 enfermos seguidos, 45 (93, 7 %) permanecen libres de dolor anginoso. Un paciente continúa con angor de menor intensidad y frecuencia y dos tienen la misma sintomatología.
Sólo se ha practicado coronariografía de control en seis enfermos al comienzo de nuestra serie. Se llevó a cabo entre los 8 y 12 meses de evolución. De 8 injertos practicados 7 permanecían permeables. A partir del accidente coronariográfico se interrumpieron los controles.
Tabla VII. INFARTO POSTOPERATORIO
Infarto previo Injertos ~r 'arto Post0peratorio
No CD + Marginal Diafragmático
2 No D.A. Apical y Septal
3 Septal D.A. Diafragmático
4 No D.A. Anterior
5 Diafragmático DA+ Diagonal Septal y lateral bajo
6 No D.A. Apical y lateral
7 No CD + Marginal Diafragmático
8 Diafragmático D.A. +C.D. Septal
9 No D.A. Diafragmático
infarto. En la actualidad 4 de estos enfermos se encuentran asintomáticos sin tratamiento. Tres están asintomáticos con tratamiento (uno con digital). Uno está con tratamiento tónico y diurético y está pendiente de estudio angiográfico por sospecha de aneurisma ventricular. Otro permanece con angor igual al preoperatorio a pesar del tratamiento.
El infarto de miocardio tardío fue causa de muerte en · un enfermo ya mencionado y además se produjo en otro caso a los 71 meses de la intervención (aneurismectomía e injertos a la descendente anterior y a la coronaria derecha previa endarterectomia). En este enfermo el estudio hemodinámico practicado a los 8 meses de la operación demostró que estaba permeable el puente a la coronaria derecha y que la función ventricular era buena. El paciente estaba asintomático y en plan de acondicionamiento físico. Fue asistido en otro hospital evidenciándose eleqción enzimática. En las revisiones posteriores el electrocardiograma sigue siendo igual al postoperatorio.
44 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Día OBSERVACIONES Aparición
1.º Coronariografia 8 meses: 2 Injertos permeables
1.º
1.º C.D. Normal en la coronariografia previa
2.º
1.º Hipotensión Postoperatoria
1.º Hipotensión Postoperatoria
9,º Síndrome Postpericardiotomía
5.º
1.º Coronariografia previa: Afectación difusa C.D.
Tabla VIII. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
1. Reoperación por sangrado
1. Hemorragia digestiva por "stress" (requirió operación en el 9.0 día postoperatorio)
2. Accidente vascular cerebral
Inmediato - con secuelas 3 9 días - sin secuelas
1 . Síndrome postpericardiotomía
1. Hepatitis precoz
2. Fístula
1 alambre de marcapaso temporal 1 intolerancia a la cera del hueso (cultivo estéril)
Discusión
Las finalidades de la revascularización del miocardio (tabla IX) son el mejorar su irrigación sanguínea y como consecuencia hacer desaparecer la sintomatología, mejorar la fisiología y evitar o disminuir el riesgo de las complicaciones provocadas por la isquemia.
Tabla IX. FINALIDADES DE LA REVASCULARIZACION
l. Mejorar la irrigación del miocardio.
2. Mejorar la función miocárdica.
3. Suprimir o disminuir el angor.
4. Mejorar la capacidad fisica del enfermo.
5. Evitar o disminuir el riesgo de infarto de miocardio.
6. Aumentar la esperanza de vida.
De todos estos posibles beneficios de la cirugía coro-naria han quedado plenamente probados los siguientes:
l. Suprime 0 disminuye el angor 15 . 16, 21, 25, 21, 29 . 30 2. Mejora la función miocárdica 15 · 16 · 25 · 20 .30 3. Mejora la capacidad fisica del enfer
mo 16 , 22. 23 . 25, 26, 20, 30 4. Hace desaparecer o mejora los cambios electro
cardiográficos de isquemia miocárdica e incluso las arritmias ventriculares15 · 16 · 29,
La sintomatología desaparece o disminuye entre el 65 y 95 % de los casos y estos resultados se mantienen relativamente estables durante un tiempo considerable31 · 32 , aunque no impiden que la ateroesclerosis coronaria siga desarrollándose y dé nueva sintomatología a largo plazo33 .
Ha quedado también demostrado que la mejoría clínica se correlaciona con el buen resultado anatómico de la cirugía22 · 34 y con una mejoría en el metabolismo miocárdico30.
El número de injertos que permanecen permeables es alto y varía entre el 6522 y el 95 %35 a largo plazo. La mayoría de los que se ocluyen lo hacen en el postoperatorio inmediato 23 · 36 , El aumento de grosor observado en la íntima del injerto venoso sólo progresa hasta producir estenosis u oclusión en muy pocos casos y se puede prevenir con un manejo adecuado de la safena durante su preparación37 .
No está demostrado plenamente que la cirugía disminuya la incidencia de infartos ni que prolongue la vida en el enfermo con angor estable. A pesar de los estudios existentes23 · 24 · 32 · 38 · 39 resulta dificil el hacer una comparación estadísticamente válida entre un grupo tratado médicamente y otro tratado quirúrgicamente. Sin embargo, sí que parece demostrada la mejor evolución de los enfermos intervenidos sobre los tratados consrvadoramente cuando existe una afectación coronaria extensa y se puede técnicamente hacer una revascularización completa 16 · 23 · 40 · 41 . También es superior la supervivencia de los pacientes operados con estenosis importante del tronco de la coronaria izquierda que la de los casos similares tratados médicamente42 ·44.
Por último el angor inestable ("angor preinfarto") tiene un mal pronóstico que mejora con el tratamiento quirúrgico45 , 46.
La mortalidad hospitalaria de la cirugía coronaria varía según los criterios de selección y la experiencia de los grupos desde 2 %23 a 8,3 %%27 en grupos de gran
experiencia pero con diferentes criterios de selección. Al comienzo de las series la mortalidad llega a ser del 20 %27 y con la experiencia de muchos casos operados se puede llegar a reducir al 1,4 % para cirugía combinada y de sólo el 0,2 % en los injertos únicos23 .
Se ha demostrado que existen una serie de factores que aumentan claramente el riesgo y afectan negativamente a los resultados, como son:
1. La disminución de la contractilidad miocárdica21, 47, 40.
2. Infarto de miocardio previo, sobre todo reciente21.
3. Enfermedad del tronco de la coronaria izquier-da43, 44.
4. Aneurisma ventricular49. 5. Enfermedad valvular asociada49 . 6. Afectación de varias arterias, sobre todo si la
revascularización no es completa41 . 7. Tamaño de la arteria coronaria48 •
8. Operaciones de urgencia45 . 9. Pacientes del sexo femenino 27 ,
10. Necesidad de endarterectomía27 . De todos ellos el más importante es la afectación de
la función del ventrículo izquierdo47 · 50 · 51 .
Por ello es importante el distinguir en el estudio hemodinámico la disminución de la contractilidad ventricular reversible provocada por la isquemia de la resultante de daño miocárdico definitivo16 · 47 .
Muchos de los enfermos que van a ser sometidos a ' este tipo de cirugía toman medicamentos btabloquean
tes. Lógicamente lo ideal sería suprimirlos para evitar el efecto inotrópico negativo 17 . Los malos resultados de algunos autores 19 llamaron la atención sobre el tema, ya que en algunas situaciones de urgencia no es posible esperar a que cese su efecto e incluso se ha observado que la supresión brusca de los betabloqueantes puede provocar infarto de miocardio. En la revisión de PrysRoberts17 la mayoría de los autores encuentran escasa repercusión de los betabloqueantes sobre los resultados quirúrgicos52.
Paradójicamente la complicación más frecuente de las operaciones de revascularización miocárdica es el infarto de miocardio53. Aparece en el postoperatorio inmediato con una frecuencia entre el 10 y el 20 %, oscilando entre el 523 y el 34 %54. Llegando a ser del 55 % entre los enfermos fallecidos durante la cirugía55. El diagnóstico de infarto de miocardio después de la cirugía puede ser difícil y debe hacerse mediante estudio de la evolución enzimática y del electrocardiograma56, 57 .
Nuestros resultados quirúrgicos, se pueden comparar con los obtenidos por otros autores y con ventaja si los comparamos con los resultados al comienzo de sus series27 .
La mortalidad hospitalaria está condicionada por el riesgo elevado de los tres enfermos fallecidos, sobre todo el último caso con un árbol coronario muy afectado, pudiéndose revascularizar un solo vaso después de practicar endarterectomía, asociación de un aneurisma, de insuficiencia mitral y de insuficiencia cardiaca. Todo ello hace dudar de la indicación quirúrgica.
El número de infartos en el postoperatorio inmediato es similar al de otros autores aunque creemos que se debe rebajar. Dos de los infartos se produjeron en una zona distinta a la revascularizada. Otro caso de infarto
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 45
se produjo relativamente tarde, al 9.0 día, quizá provocado por un intenso síndrome post-pericardiotomía58.
Compar ando el tamaño de las coronarias de nuestros enfermos con los mencionados por autores norteamericanos48 encontramos que son de diámetros menores seguramente condicionado por el menor tamaño de las personas en nue~tr~ medio.
Nuestros resultados en cuanto a la desaparición o disminución del angor son buenos, sobre todo si tenemos n cuenta que en aproximadamente un tercio de los enfermos no se pudo realizar una revascularización completa.
Conclusiones
La revascularización directa del miocardio, asociada o no a otros procedimien~os ·quirúrgicos, es un tratamiento efectivo que se puede realizar con una mortalidad y morbilidad bajas.
Los resultados de esta cirugia están condicionados por las indicaciones y por la experiencia e los equipos
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46 REVI STA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
1 que la realizan, mejorando progresivamente con el número de casos oper ados.
En la indicación quirúrgica deben intervenir de forma fundamental el estudio coronariogr áfico y el de la función miocárdica determinada por angiografia y hemodinámica.
Los resultados a largo plazo son buenos. Superiores al tratamiento médico en cuanto a la mejoría de la sintomatología y posiblemente también mejorando la esperanza de vida.
En los casos con afectación de varias arterias con isquemia severa, en los que tienen estenosis del tronco de la coronaria izquierda y en el angor inestable ("preinfarto" ) el tratamiento quirúrgico disminuye el riesgo de infarto y de muerte de forma más eficaz que el tratamiento médico.
Nuestros resultados quirúrgicos son comparables a los obtenidos en otros centros de mayor experiencia y son mejores que los de muchos de ellos en sus fases iniciales . Nuestra mortalidad hospitalaria está condicionada por el alto riesgo de los enfermos aceptados para cirugía de urgencia.
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REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIÓAD DE NAVARRA 4 7
COLECCION CIENCIAS MEDICAS
LIBROS DE MEDICINA NO'JEDAD QUIMICA FAR MACEUTICA EN PROBLEMAS
OUil\!IIO\ ~lt\CEUTIO\ EN PROBlElVIAS Antonio Monge
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rtbJ Se plantean, en dos grandes capítulos, los problemas que atienden a los aspectos básicos del estudio del medicamento: la determinación estructural y la síntesis de ta molécula. Los productos químicos aparecen clasificados de acuerdo con una clave farmacológica y no por orden de complejidad de su síntesis. Estos se han elegido en función de que el médico o el estudiante de Medicina encuentren suficiente variedad de procedimientos, pudiendo ser utilizados como complemento de un curso de Ampliación de Química Orgánica y de Química· Farmacéutica.
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El cartílago de crecimiento es la estructura básica que distingue los huesos del niño de los huesos del adulto. Las fracturas y lesiones infecciosas tienen carácter distinto en los huesos del niño, donde existe ese cartílago de crecimiento, y en la estructura ósea del adulto, en donde no existe. El autor, pues, ofrece una visión panorámica del conjunto de aspectos de las lesiones del cartílago de crecimiento que tiene un especial interés para el ortopeda tanto en el aspecto clínico como en el de investigación.
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. razón de este desdoblamiento y de colocar al final el pie de las figuras es de índole didáctica: para una participación más activa del estudiante en el proce
. so de aprendizaje.
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formación a fin de proporcionar una correcta asistencia obstétrica. Describe la anatomía y fisiología genital femenina, así como la fisiología y patología del embarazo , parto y puerperario.
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NUEVA SERIE DE BOLSILLO Con unos claros planteamientos funcionales y prácticos, la Colección CIENCIAS MEDICAS de EUNSA incluye a partir de ahora una nueva serie: la Colección de Bolsillo. Estos libros, cuyos tres primeros títulos se presentan a continuación, tanto por su temática -orientados a ser utilizados como obras de consulta habitual en medios clínicos-, como por su cómodo formato, se convertirán en pieza insustituible en cualquier departamento hospitalario o consulta, en los que la práctica diaria es un hecho. Recalcamos su especial interés para internos, residentes y enfermeras en ejercicio.
MANUAL DE FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR Eduardo Alegría 1977, ISBN 84-313-0478-2, 232 págs. 350 ptas.
La orientación fundamentalmente práctica del presente libro está precisamente pensada para acompañar a los miembros del estamento sanitario (enfermeras, internos, residentes y estudiantes) en la labor cotidiana, en orden a servir de manual de consulta inmediata a la hora de resolver cualquier problema terapéutico en pacientes cardíacos.
SUMARIO
l. Adrenérgicos y antiadrenérgicos.
11. Cardiotónicos. 111. Medicamentos diuréticos. IV. Medicamentos anti arrítmicos. V. Medicamentos anti anginosos.
VI. Medicación antihipertensiva. VII. Medicación antitrombótica.
VIII. Medicación hipolopemiante. Apéndice de dosificación de los medicamentos más importantes 1 ndice alfabético de medicamentos y nombres comerciales.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ENT RE SI Y CON LOS ALIMENTOS M.ª Teresa Martínez Remírez 1977, ISBN 84-313-0477-4, 160 págs. 275 ptas.
Dado el elevado número de especialidades farmacéuticas existentes y el peligro, en algunos mortal, que implica la administración simultánea de algunas de ellas, este libro puede ser eficaz para el médico al constituir una guía muy · completa de las más importantes interacciones. Se expone de forma general cuáles pueden ser las causas de estas interacciones; éstas pueden surgir a nivel de absorción, transporte hemático, biotransformación, lugar de recepción de la droga o excreción renal. Además la autora describe el tipo de interacción que se da entre cada par de drogas. Para mayor facilidad se han ordenado los medicamentos alfabéticamente, teniendo en cuen-
. ta su nombre genérico. Cuando las interacciones son comunes a un grupo de medicamentos, se descri- · ben con el nombre del grupo a quepertenecen, poniendo en su nombre sólo aquellas especificas de este medicamento.
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HEMOTERAPIA Antonio Medarde 1977, ISBN 84-313-0479-0 , 140 págs 275 ptas.
Se ofrecen al lector todos aquellos aspectos de la transfusión de sangre que pueden tener un mayor interés desde el punto de vista prácti co. Esta orientación hace a esta obra especialmente interesante para médicos postgraduados y enfermeras, preferentemente para aquellos que hagan uso de la sangre en su actividad profesional.
SUMARIO
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11. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios.
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IV. Extracción y conservación de la sangre.
V. La transfusión de sangre total y sus indicaciones.
VI. Indicaciones de la transfusión de sangre fresca .
VII . Aspectos prácticos de la transfusión sanguínea.
VII 1-X. Aspectos negativos. XI. Avances recientes.
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8ARAÑAIN-PAMPLONA (ESPAÑA)
Desde el inicio una efectiva cardioprotección
Tn.As1con hipertensión
T'1.ASICQ(l datos para la prescripción Indicaciones Angina de pecho. Hipertensión. Arritmias. Se ~a constatado que el tratamiento con TRASICOR disminuye, en hipertensos y anginosos, la incidencia ~e infartos ~e mi~cardio y muerte .súbita . El tratamiento con betabloqueadores en la fase aguda del infarto de m1ocard10 reduce el tamano de la zona necrótica. Ooalficación en angina de pecho La mayoria de los pacientes responden favorablemente con 160 mg/dia (1 comp. mañana y tarde) .
- Algunas formas de angina·pueden requerir dosificaciones más elevadas que, en raras ocasiones, serán sup~riores a 240 mg./dia (3 comp./dia) ; En casos muy graves se han alcanzado, con excelente tolerancia, dosis de hasta 480 mg./dia . Cuando'se estime oportuna la interrupción del tratamiento betabloqueante, se disminuirá. la dosificación de modo paulatino a lo largo de 7-10 dias. Dosificación en arritmias La dosis en. arritmias oscila entre 80-160 mg./dia, dividida en varias tomas, partiendo los comprimidos si se hace preciso. Dosificación en hipertensión Añadir diuréticos y/o ftalacínas, al tratamiento de base con TRAS ICOR ofrece una más rápida instauración de efect~S .Y menor incidencia de efectos secundarios en relación a los que se observan bajo regímenes monoterap1cos. La acción antihipertensora de la asociación TRASICOR/diurético se manifiesta a los 2 ó 3 días de frata· miento.alcanzando su efecto máximo a las 2-3 semanas. Bajo esta pauta, se iniciará con 2 comp./día de TRASICOR (mañana y tarde) administrando el diurético prefere~temente_ por la mañana . Tras los debidos controles a los 7-15 días, puede doblarse, si se estima necesario , la dosis de TRASICOR.
e 1 B A DIVISION FARMAC EUTICA
. angina de pecho
Contraindicaciones Absolutas: Bloqueo atrioventricular. Bradicardia marcada (inferior a 55 latidos/minuto) . Insuficiencia cardíaca refractaria a la digital. Shock cardiogénico. Relativas : Pacientes asmáticos y bronquíticos crónicos con tendencia al broncoespasmo. Acidosis metabólica. Insuficiencia renal grave . Embarazo. Incompatibilidades No se han observado . Efectos secundarios Pueden aparecer vértigos, cefaleas y trastornos gastrointestinales de carácter leve que no suelen motivar la interrupción del tratamiento. Precauciones En casos de insuficiencia cardiaca, et enfermo debe ser compensado con digitálicos y/o diuréticos antes y durante el tratamiento con TRASICOR. Por otro lado TRASICOR posee una Actividad Simpaticomimética Intrínseca (ISA) lo que permite el tratamiento de pacientes con tendencia a la insuficiencia cardiaca con un aplio margen de seguridad, en contraposición a los betabtoqueadores que carecen de esta cualidad . Esta misma estimulaclón simpática hace que tenga una mínima influencia sobre la función ventilatoria. Si, excepcionalmente, se presentase una bradicardia acusada por debajo de 55 latidos/minuto, se1
suspenderá la medicación y en caso necesario se administrará 1 mg. de sulfato de atropina por vial endovenosa o clorhidrato de isoprenalina (25 µ g) . Si se estimase oportuno reiniciar el tratamiento se comenzará por una dosis má.s baja. Se dará bajo control a pacientes diabéticos, debiendo reajustarse las dosis de hipoglucemiantes. En enfermos bajo tratamiento con TRASICOR, se utilizarán en caso de intervenciones quirúrgicas, anestésicos que tengan un minimo efecto inotrópico negativo p.e. halotano y óxido nitroso. Presentación ~.~~~\d3~~1o0 i~~~.e Oxprenolol. Envases con 30.