BAB IITINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Trauma AbdomenCedera pada abdomen, dapat berupa
trauma tumpul dan atau tembus serta trauma yang disengaja atau
tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma abdomen didefinisikan
sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara
diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang
menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).Trauma pada abdomen
terbagi berdasarkan kejadian, yaitu trauma tumpul dan trauma tembus
(Srivathsan, 2009)
2. Klasifikasi1) Trauma tumpul Merupakan trauma tanpa penetrasi
ke dalam rongga peritoneum ---- Dinding perut utuh Lebih dari 50%
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Pada pasien dengan trauma
tumpul organ yang paling sering mengalami cedera antara lain limpa
(40-55%), liver (35-45%), dan usus halus (5-10%) Mekanisme injury :
a) Compression : kekerasan fisik atau pukulan b) Crushing :
kecelakaan kendaraan bermotor c) Shearing : kompresi atau sabuk
pengaman d) Deceleration : cedera akibat olahragaMeskipun sabuk
pengaman dapat mencegah cedera berat, sabuk pengaman dapat
menyebabkan cedera yang spesifik.
Truncal and cervical injuries from restrain devices
Restrain DeviceInjury
Lap seatbeltCompressionHiperflexion Tear or avulsion of
mesenteryRupture of small bowel or colonThrombosis of iliac artery
orabdominal aortaChance fracture of lumbar vertebraePancreatic or
duodenal injury
Shoulder HarnessSliding under the seatbeltCompression Intimal
tear or thrombosis in innominate, carotid, subclavian, or vertebral
arteriesFracture or dislocation of cervical spineIntimal tear or
thrombosis in subclavian arteryRib fracturePulmonary
conclusionRupture of upper abdominal viscera
AirbagContactContact / decelerationFlexionHiperextensionCorneal
abrasionsAbrasions of face, neck and chestCardiac ruptureCervical
or thoracic spine fractureCervical spine fracture
2) Trauma tajam penetrasi ke dalam rongga peritoneum ----
Dinding perut tidak utuh Luka tusuk yang melintas struktur abdomen
dapat mengenai liver (40%), usus halus (30%), diafragma (20%),
kolon (15%) Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%),
kolon (40%), liver 30% dan struktur vascular intraabdomen (20%)
Mekanisme injury : a) luka tusuk/tikam b) luka tembak high velocity
kecepatan peluru >2000 kaki/detik. low velocityKadang-kadang
perlukaan esofagus bawah disebabkan oleh luka tembus, dan jarang
disebabkan oleh trauma tumpul, hati merupakan organ yang paling
sering terkena kerusakan yang diakibatkan oleh luka tembus dan
trauma tumpul
Merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang
diakibatkan oleh trauma tumpul. Sering terjadi hemoragi atau
perdarahan masif yang berasal dari limpa yang rupturtrauma pada
pankreas dan duodenum jarang terjadi. Tetapi dapat menyebabkan
tingkat kematian yang tinggi . hal ini disebabkan karena letaknya
yang sulit terdeteksi apabila terjadi kerusakan.
3. PEMERIKSAANANAMNESIS AMPLE sering digunakan untuk mengingat
kunci dari anamnesis Allergies, Medications, Past medical history,
Last meal or other intake, Events leading to presentation (Salomone
& Salomone, 2011). Proses kecelakaan dan kerusakan kendaraan
Pada pasien dengan cedera akibat kecelakaan mobil, anamnesis
riwayat trauma : kecepatan kendaraan, tipe tabrakan (tabrakan
frontal, tabrakan lateral, gesekan samping, belakang atau
terguling), desakan kendaraan terhadap kompartemen penumpang, tipe
pengaman, adanya airbag, posisi pasien dikendaraan, dan keadaan
penumpang. Pasien dengan trauma penetrans : waktu cedera, tipe
senjata (pisau, pistol, senapan laras panjang), jarak dari penembak
(pada tembakan senapan laras panjang, kemungkinan kerusakan organ
visceral menurun pada jarak lebih dari 3 meter), jumlah tusukan /
luka tembak yang diderita dan jumlah perdarahan eksterna dilokasi
kejadian, tingkat dan lokasi nyeri abdomen apakah nyerinya menjalar
ke bahu. Luka akibat ledakan : cedera bertekanan tinggi, bila
ledakan ditempat tertutup, jarak pasien lebih dekat. Inspeksi Pada
umumnya, baju pasien harus seluruhnya dibuka. Pada abdomen anterior
dan posterior, juga pada dada dan perineum, dilihat apakah ada
aberasi, kontusio dari sabuk pengaman, laserasi, luka penetrans,
benda asing yang tertancap, eviserasi omentum atau usus halus, dan
kehamilan. Pasien harus secara hati-hati dilakukan logroll untuk
mempermudah pemeriksaan lengkap. Setelah selesai pemeriksaan pasien
harus diselimuti agar tidak hipotermia. Auskultasi : Auskultasi
abdomen mungkin sulit dilakukan di unit emergensi yang sibuk,
tetapi mungkin dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya bising
usus atau tidak. Adanya darah intraperitoneal atau perforasi dapat
menyebabkan ileus, sehingga bising usus menghilang, walaupun
demikian temuan ini tidaklah spesifik karena ileus juga dapat
disebabkan cedera ektraabdomen. Temuan ini menjadi penting, ketika
awalnya normal kemudian berubah dengan berjalannya waktu.Palpasi
dan Perkusi Perkusi menyebabkan peritoneum bergerak dan merangsang
iritasi peritoneal. Ketika terdapat iritasi peritoneal, tidak perlu
lagi dicari adanya nyeri lepas, karena pemeriksaan tersebut membuat
pasien lebih menderita. Adanya kekakuan otot (voluntree guarding)
dapat menyebabkan pemeriksaan abdomen tidak dapat diandalkan.
Sebaliknya involuntree muscle guarding merupakan tanda yang andal
untuk iritasi peritoneum. Palpasi dapat membedakan nyeri
superfisial dan nyeri tekan dalam, adanya kehamilan termasuk
estimasi umur janin dapat dilakukan.Penilaian Stabilitas Pelvis
Perdarahan mayor dapat terjadi akibat fraktur pelvis pada pasien
dengan trauma tumpul batang tubuh. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cara kompresi manual krista iliaka atau SIAS. Jika terdapat gerakan
abnormal atau nyeri tulang mengarah kepada adanya fraktur pelvis.
Jika dengan maneuver ini pelvis stabil, lakukan maneuver distraksi
SIAS untuk mengevaluasi gerakan abnormal atau nyeri. Jika tersedia,
lakukan pemeriksaan foto xray untuk menghindari kemungkinan
memperberat perdarahan akibat maneuver yang dilakukan.Pemeriksaan
Uretra Perineal dan Rektal Adanya darah pada meatus uretra
merupakan pertanda adanya robekan uretra. Inspeksi skrotum dan
perineum harus dilakukan untuk melihat tanda ekimosis atau hematom,
sugestif cedera uretra. Pada pasien dengan cedera tumpul,
pemeriksaan rektal dilakukan untuk menilai tonus sfingter,
menentukan posisi prostat (prostat tetap tinggi menandakan adanya
ruptu uretra), selain identifikasi adanya fraktur pelvis. Pada
pasien dengan trauma penetrans, pemeriksaan rektal dilakukan untuk
menilai tonus sfingter dan mencari darah segar karena perforasi
usus.Pemeriksaan vagina Laserasi vagina dapat disebabkan oleh
fragmen fraktur pelvis atau karena trauma tajam. Pemeriksaan vagina
harus dilakukan ketika adanya laserasi perineum yang kompleks
Pemeriksaan Gluteal Daerah glutea meliputi krista iliaka sampai
lipatan glutea. Cedera penetrans pada daerah ini dihubungkan dengan
50% cedera intraabdominal yang signifikan, termasuk cedera rektal
dibawah refleksi peritoneal. Luka tembak atau luka tusuk
dihubungkan dengan cedera intraabdominal.NGT Untuk dekompresi
lambung, sebelum melakukan DPL dan mengeluarkan isi lambung,
sehingga menurunkan resiko aspirasi. Adanya darah dalam sekret
lambung kemungkinan disebabkan oleh cedera esophagus atau saluran
cerna atas bila tidak ada kelainan di nasofaring atau orofaring.
Bila dicurigai terdapat fraktur fasial yang berat atau fraktur
basis cranii, selang gastrik harus dipasang melalui mulut untuk
mencegah pasase selang melalui cribiform plate masuk ke otakKateter
Urin Adalah untuk membebaskan retensi urin, dekompresi kandung
kencing sebelum melakukan DPL, dan untuk monitoring urinary output
untuk indeks perfusi jaringan. Hematuria adalah petanda adanya
trauma traktus genitourinarius dan organ intraabdominal non renal.
Ketidakmampuan untuk kencing, fraktur pelvis yang tidak stabil,
darah pada meatus, hematom skrotum, atau ekimosis perineal dan
prostat letak tinggi pada colok dubur memerlukan uretrografi
retrograde unutk mengkonfirmasi apakah uretra intak sebelum masuk
kateter urin. Rupture uretra yang terdeteksi pada primary atau
secondary survey mungkin memerlukan insersi selang suprapubis oleh
dokter yang berpengalaman.
X-Ray Pemeriksaan X-ray thoraks, anteroposterior dan pelvis
dianjurkan pada penilaian pasien dengan trauma tumpul multisystem.
Pasien dengan abnormalitas hemdinamik dengan trauma penetrans
abdomen, tidak memerlukan x-ray. Pasien tanpa abnormalitas
hemodinamik dan terdapat trauma penetrans diatas umbilicus atau
curiga cedera torakoabdominal, foto x-ray thoraks tegak berguna
untuk menyingkirkan hematoraks atau penumotoraks atau untuk melihat
adanya udara bebas di intraperitoneal. Dengan marker atau klip yang
ditempel pada semua luka masuk dan luka keluar, x-ray abdomen
supine dapat dilakukan pada pasien hemodinamik normal untuk
menentukan jejak peluru atau udara retroperitoneal. Focused
Abdominal Sonography for Trauma (FAST) Pilihan prosedur diagnosis
pada pasien yg tidak stabil Cepat, mudah dan noninvasif serta
akurat Temuan positif : cairan (darah di rongga peritoneal)
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) Diagnostic peritoneal lavage
(DPL) pemeriksaan kedua tercepat untuk mengidentifikasi perdarahan
atau potensi cedera organ berongga. DPL adalah prosedur invasive
yang secara bermakna mempengaruhi tindakan selnjutnya dan dianggap
98% sensitive untuk perdarahan intraabdominal. DPL dilakukan oleh
tim bedah terhadap pasien dengan abnormalitas hemodinamik dan
trauma tumpul multiple terutama bila terdapat situasi Perubahan
sensorium cedera otak, intoksikasi alcohol atau penggunaan narkoba
Perubahan sensasi cedera medulla spinalis Cedera struktur sekitar
iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis Pemeriksaan fisik yang
meragukan Hilang kontak dengan pasien dalam waktu lama anestesi
umum untuk cedera ekstraabdomen, pemeriksaan x-ray yang lama
seperti angiografi pada pasien dengan atau tanpa abnormalitas
hemodinamik Kontraindikasi absolut DPL adalah bila terdapat
indikasi untuk laparatomi. Kontraindikasi relative termasuk adanya
riwayat operasi abdomen sebelumnya, obesitas, sirosis lanjut, dan
koagulopati. Adanya darah, isi usus, serat sayuran yang keluar
melalui kateter lavage pada pasien dengan abnormalitas hemodinamik
merupaka indikasi untuk laparatom. Tes dikatakan positif pada
trauma tumpul bila terdapat > 100.000 sel darah merah/ mm2, 500
sel darah putih/mm2 atau adanya bakteri pada pewarnaan gram.
Abdominal CT Scan Sangat spesifik (95-100%) Sensitifitas baik
(85-99%) Dapat evaluasi retroperitoneum Dapat mengetahui derajat
kerusakan organ trauma tumpul Dapat dilakukan pada pasien dengan
suspek trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik yang stabil
Kontraindikasi pemeriksaan CT antara lain : penundaan, pasien yang
tidak kooperatif yang tidak dapat disedasi, alergi terhadap bahan
kontras, bila bahan kontras non-ionik tidak tersedia. Beberapa
cedera usus, diafragma dan cedera pancreas dapat lolos dari
pemeriksaan CT
Indikasi laparotomy Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan
FAST positif atau terdapat bukti klinis perdarahan intraperitoneal
Trauma tumpul abdomen dengan DPL positif Hipotensi dengan luka
penetrans abdomen Luka tembak melintas peritoneum atau visera
Eviserasi Perdarahan dari lambung, rectum atau saluran
genitourinary dari trauma penetrans Peritonitis, udara bebas, udara
retroperitoneal atau rupture hemidiafragma setelah trauma tumpul
Rupture saluran cerna, cedera kandung kencing intraperitoneal,
cedera pedikal ginjal atau cedera parenkim visera berat akibat
trauma penetrans atau tumpul.4. Masalah KhususCedera
DiafragmaRobekan tumpul dapat terjadi pada setiap bagian diafragma,
hemidiafragma kiri lebih sering terkena. Cedera yang paling sering
adalah robekan sepanjang 5 10 cm di posterolateral kiri.
Abnormalitas pada foto x ray dada antara lain elevasi atau bluring
hemidiafragma, hemothoraks, dan adanya udara abnormal yang menutupi
hemidiafragma, atau selang gastrik berposisi di dada. Meskipun
demikian, foto x ray dada dapat normal pada sebagian kecil
pasien.Cedera duodenumRuptur duodenum secara klasik terjadi pada
pengemudi tanpa sabuk pengaman dan mengalami tabrakan frontal dan
pasien mengalami tumbukan langsung pada abdomen, seperti pada stang
kemudi sepedaCedera pancreasSering terjadi akibat dari tumbukan
langsung terhadap epigaster dan mengkompresi organ terhadap kolumna
vertebralis. Kadar amylase serum yang normal pada awal pengamatan
tidak menyingkirkan kemungkinan trauma mayor pancreas. Sebaliknya,
kadar amylase dapat meningkat pada penyakit non pancreas. Double
strip kontras CT mungkin tidak dapat mendeteksi trauma pancreas
pada saat segera setelah trauma (sampai 8 jam). Pemeriksaan harus
di ulang bila dicurigai terdapat cedera pancreas. Cedera usus
halusCedera tumpul pada usus biasanya disebabkan oleh deselarasi
mendadak dengan akibat robekan di dekat titik perlekatan, terutama
pada pasien dengan pengguna sabuk pengaman yang salah. Adanya
ekimosis di dinding abdomen yang berbentuk linear menyilang (seat
belt sign) atau adanya fraktur distraksi pada lumbal pada x ray
harus dicurigai kemungkinan cedera usus. Cedera organ solid Cedera
liver, limfa, dan ginjal yang menyebabkan syok, instabilitas
hemodinamik atau adanya tanda-tanda perdarahan berkelanjutan
merupakan indikasi untuk laparatomi segera. Cedera organ solid
tanpa abnormalitas hemodinamik dapat dilakukan terapi secara non
operatif.Cedera genitourinariusBenturan langsung ke punggung yang
menyebabkan kontusio, hematoma, atau ekimosis merupakan jejas yang
potensial menunjukkan akan adanya cedera ginjal dan memerlukan
evaluasi (CT / IVP) saluran kencing.Indikasi lain untuk evaluasi
traktus urinarius termasuk hematuria gross atau mikroskopis pada
pasien dengan : Luka penetrans abdomen Episode hipotensi (td
sistolik < 90 mmhg) berhubungan dengan trauma tumpul Cedera
intraabdomen yang berhubungan dengan trauma tumpul Hematuria gross
ataupun mikroskopis pada pasien dengan episode syok merupakan
indikasi adanya risiko cedera abdomen non renal. Ct scan abdomen
dengan kontras IV dapat mendokumentas adanya dan luasnya cedera
ginjal. 95% dapat dilakukan terapi secara non operatif. Fraktur
pelvis anterior biasanya terdapat pada pasien dengan cedera uretra.
Luka yg terlihat tidak mencerminkan tingkat keparahan cedera
Kemungkinan perdarahan signifikan Kemungkinan terkena usus Pasien
mungkin syok
