TRAUMATEAM ATLS

TRAUMATEAMATLS

Standardiserad undersökning

- EKG- labprover

IVAoperationröntgenövervakningsavdelning

PCI

hjärtövervakning

IVA

vårdavdelning

IVATRIAGEstrukturerad diagnostikvätska, O2, antibiotika

Tidig IVA-kontakt vårdavdelning

Mortalitet vid svår sepsisMortalitet vid svår sepsis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ett Två Tre Fyra ellerfler

AngusVincent

Angus DC et al Crit Care Med 2001;29:1303Vincent JL Crit Care Med 1999;21:1790

Antal sviktande organ

Kvinna 65 årKvinna 65 år• Reumatoid artrit Reumatoid artrit (Prednisolon 7,5 mg x 1)(Prednisolon 7,5 mg x 1), ,

tidigare hjärtinfarkt, coeliakitidigare hjärtinfarkt, coeliaki

• Senaste dygnet trött, vaknat med Senaste dygnet trött, vaknat med dyspnédyspné

• Dag 1Dag 1 f.m. Söker akut på f.m. Söker akut på sjukhus Asjukhus A

• Triage kl Triage kl 9:519:51

• Bed (kl ?):Bed (kl ?): 1/ 1/ Lungemboli Lungemboli – – UCG uaUCG ua

2/ 2/ NjursviktNjursvikt – – platsbrist på platsbrist på njurmedicin njurmedicin inlägges inlägges MAVAMAVA kl. kl.13:0013:00

BT 104/62 – 85/60puls 136temp 35,3° AF 21

pH 7,25pCO2 2,5pO2 16,8BE <-15laktat 6

LPK 5,1CRP 340krea 457D-dimer6,25

Kvinna 65 årKvinna 65 år

• Inlägges Inlägges MAVAMAVA kl kl 13:0013:00Fortsatt hypoton 90/40Fortsatt hypoton 90/40KonfusionKonfusionFortsatt anuriskFortsatt anuriskMisslyckad nålsättningMisslyckad nålsättningUl njurar – ingen hydronefrosUl njurar – ingen hydronefros

18.15 Avdelningsläkare bedömer patienten – 18.15 Avdelningsläkare bedömer patienten – misstänker sepsismisstänker sepsis


• Till IVA 18:30

Akuten

9:51

6,5 tim

3 tim

}9,5 tim

IVA 3 veckor, akutsjukhus 7 veckorIVA 3 veckor, akutsjukhus 7 veckor

• Till Till IVAIVA 18:30 - 18:30 - svår septisk chocksvår septisk chock

respirator, vätska, erytrocytkoncentrat, respirator, vätska, erytrocytkoncentrat, noradrenalin, dobutamin…noradrenalin, dobutamin…

Blod- och urinodlingar: E.coliBlod- och urinodlingar: E.coli komplikationer: nosokomiala infektionerkomplikationer: nosokomiala infektioner

• Dag 15Dag 15 över till över till Infektions-IVAInfektions-IVA, extububerad dag , extububerad dag 2121

• Dag 48Dag 48 över till rehabiliteringsavdelningöver till rehabiliteringsavdelning


200844 sidor64 rekommendationer- initial resuscitation (37 rek)- supportive management (27 rek)

”… ”… the greatest outcome the greatest outcome improvement can be made improvement can be made through education and process through education and process change for those caring for change for those caring for severe sepsis patients severe sepsis patients in the in the non-ICU setting and across the non-ICU setting and across the spectrum of acute carespectrum of acute care.”.”Surviving Sepsis Campaign:

Internationsl guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

MedMed sepsissepsis avses infektionsorsakad avses infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion systeminflammatorisk reaktion (SIRS). SIRS har definierats som (SIRS). SIRS har definierats som uppfyllandet av minst två av fyra uppfyllandet av minst två av fyra kriterierkriterier

1: Feber >381: Feber >38ooC eller <36C eller <36ooC,C, 2: Hjärtfrekvens >90/min, 2: Hjärtfrekvens >90/min,

3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa, 3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa,

4: LPK >12 x 109/l; <4 x 109/l, eller >10% omogna 4: LPK >12 x 109/l; <4 x 109/l, eller >10% omogna formerformer

Svår sepsis definieras som sepsis med hypotoni, hypoperfusion och/eller någon sviktande organfunktion.

Svår sepsis kan diagnosticeras vid verifierad infektion även om SIRS kriterier saknas.

Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos vuxnavid svår sepsis och septisk chock hos vuxna

HypotensionHypotensionSystoliskt blodtryck ≤90 mmHg eller medelartärtryck Systoliskt blodtryck ≤90 mmHg eller medelartärtryck <<70 mmHg 70 mmHg

HypoperfusionHypoperfusionP-laktat >1mmol över övre normalgränsen eller BE ≤-5 mmol/lP-laktat >1mmol över övre normalgränsen eller BE ≤-5 mmol/l

OrgandysfunktionOrgandysfunktionRenal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel

eller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin >45 µmol/leller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin >45 µmol/l

Respiratorisk: PaO2/FiO2 ≤33 (PaO2 på 7,0 kPa vid luftandning), dock Respiratorisk: PaO2/FiO2 ≤33 (PaO2 på 7,0 kPa vid luftandning), dock ≤27 (PaO2 på 5,6 kPa vid luftandning) om lungan är fokus för ≤27 (PaO2 på 5,6 kPa vid luftandning) om lungan är fokus för infektioneninfektionen

Hematologisk: trombocyter <100 x 109/l, INR >1,5 eller APTT >60 sekHematologisk: trombocyter <100 x 109/l, INR >1,5 eller APTT >60 sek

CNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusionCNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion

Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l

Septisk chock som är den mest allvarliga utvecklingen av sepsissjukdomen definieras som svår sepsis med hypotension trots adekvat vätsketillförsel.

Om svår sepsis och septisk chockOm svår sepsis och septisk chock

• Utveckling av svår sepsis sker som regel Utveckling av svår sepsis sker som regel inom de första 24 timmarna efter ankomst inom de första 24 timmarna efter ankomst till sjukhus. till sjukhus.

• Hög mortalitetsrisk, 10- 40 %, chock 20-60 %Hög mortalitetsrisk, 10- 40 %, chock 20-60 %• Ju fler organsystem som sviktar desto Ju fler organsystem som sviktar desto

allvarligare.allvarligare.• Ju längre tid till insatt adekvat behandling, Ju längre tid till insatt adekvat behandling,

desto sämre blir prognosen.desto sämre blir prognosen.

• Därför är tidig identifikation av största vikt!Därför är tidig identifikation av största vikt!

Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för utveckling mot svår sepsis/septisk chockutveckling mot svår sepsis/septisk chockVarningsteckenVarningstecken Allvarligt Allvarligt

teckenteckenMycket allvarligt Mycket allvarligt

teckentecken

AndningAndning (luftandning) (luftandning)

SaturationSaturation < 95 %< 95 % < 90 %< 90 % < 87 %< 87 %

< 90 % med syrgas< 90 % med syrgas

PaO2PaO2 < 10 kPa< 10 kPa < 8 kPa< 8 kPa < 7 kPa< 7 kPa

AndningsfrekvensAndningsfrekvens > 20/min> 20/min > 25/min> 25/min > 30/min> 30/min

Blodtryck (mmHg)Blodtryck (mmHg)

Systoliskt BTSystoliskt BT < 100< 100 < 90< 90 < 90 trots vätskebolus< 90 trots vätskebolus

MAPMAP < 75< 75 < 70< 70 <70 trots vätskebolus<70 trots vätskebolus

CNSCNS

MedvetandenivåMedvetandenivå DesorienteringDesorientering Motorisk oroMotorisk oro Sänkt medvetandegradSänkt medvetandegrad

GCSGCS 1414 <<1313

RLS-85RLS-85 22 >> 3 3

HjärtfrekvensHjärtfrekvens

SinusrytmSinusrytm 9090 110110 > 130> 130

TemperaturTemperatur

< 36< 36

UrinproduktionUrinproduktion

< 0,5 ml/kg< 0,5 ml/kg 0,5 ml/kg/h trots 0,5 ml/kg/h trots vätskebolusvätskebolus

• SyrgasSyrgas• VätskaVätska• Blodprover inklusive artärgas med laktatBlodprover inklusive artärgas med laktat• OdlingarOdlingar• AntibiotikaAntibiotika• Övrig behandlingÖvrig behandling• ÖvervakningÖvervakning

Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!

SyrgasbehandlingSyrgasbehandling

Saturation 91-95%Saturation 91-95% Näsgrimma:Näsgrimma: 2-3 liter syrgas2-3 liter syrgas

Saturation Saturation <<90%90% Syrgasmask: 5-15 liter syrgasSyrgasmask: 5-15 liter syrgas

MålMålNormaliserad saturation eller Normaliserad saturation eller >>93%93%



VätskebehandlingVätskebehandling

Vätsketillförsel under 30 min:Vätsketillförsel under 30 min:

(500–)1000 ml kristalloid (500–)1000 ml kristalloid

eller eller

(300–)500 ml kolloid(300–)500 ml kolloid

Upprepa beroende på svar och tolerans Upprepa beroende på svar och tolerans tills tills

cirkulationsmålen är uppnåddacirkulationsmålen är uppnådda



Blodprov för akutanalysBlodprov för akutanalys

Hb, EVF, LPK, CRPHb, EVF, LPK, CRP

Na, K, KreatNa, K, Kreat

PK, APTT, TPKPK, APTT, TPK

Bil, ALP, ASAT, ALATBil, ALP, ASAT, ALAT

P-glucosP-glucos

Arteriell blodgas med laktatArteriell blodgas med laktat

Överväg hjärtenzymerÖverväg hjärtenzymer

Howell M. Int Care Med 2007

<2.5

2.5-4.0

>4.0<70

70-90>90

Lactate (mmol/l)Systolic Blood pressure(mmHg)

28-d

inh

osp

ital M

ort

alit

y

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1287 patienter med misstänkt infektion + laktat

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36h

CRPPCT

259.60 kr 32.45 kr



Mikrobiologisk diagnostikMikrobiologisk diagnostik

• BlododlingBlododling

• Övriga odlingar (får ej fördröja Övriga odlingar (får ej fördröja insättande av antibiotika!insättande av antibiotika!– UrinUrin– Misstänkt fokusMisstänkt fokus– Överväg riktad virusdiagnostikÖverväg riktad virusdiagnostik– Överväg pnc- och legionellantigen i urinÖverväg pnc- och legionellantigen i urin



Kumar, Crit Care Med 2006Kumar, Crit Care Med 2006

För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande sjönk överlevnaden med 8%!sjönk överlevnaden med 8%!

Vid misstanke om Vid misstanke om pneumonipneumoni::

Bensylpc 3g alt ClaforanBensylpc 3g alt Claforan/Cefotaxim/Cefotaxim 1 g + 1 g + makrolidmakrolid

AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!

Vid misstanke om Vid misstanke om urosepsisurosepsis: :

Claforan/Cefotaxim 1g+ aminoglykosidClaforan/Cefotaxim 1g+ aminoglykosid

AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling

Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!

Vid misstanke om infektion utgången från Vid misstanke om infektion utgången från bukorgan bukorgan eller genitaliaeller genitalia::

TazocinTazocin 4g alt Tienam 4g alt Tienam/Meronem/Meronem 1 g 1 g + ev aminoglykosid+ ev aminoglykosid



Misstänkt Misstänkt mjukdelsinfektionmjukdelsinfektion::

Bensylpc 3 g alt Ekvacillin 2 gBensylpc 3 g alt Ekvacillin 2 g+ + Klindamycin 600 mg (vid misstanke Klindamycin 600 mg (vid misstanke nekrotiserande fasciit)nekrotiserande fasciit)



Okänt fokusOkänt fokus: :

ClaforanClaforan/Cefotaxim/Cefotaxim 1 g + aminoglykosid 1 g + aminoglykosid



AminoglykosidAminoglykosid

NebcinaNebcina, Netilyn, Netilyn

4-5 mg/kg i engångsdos med koncentrations-4-5 mg/kg i engångsdos med koncentrations-bestämning efter 8 tim och ev på morgonen bestämning efter 8 tim och ev på morgonen nästföljande dagnästföljande dag

2 mg/kg – vid stark misstanke om anuri eller 2 mg/kg – vid stark misstanke om anuri eller grav njursviktgrav njursvikt

ÖvervakningÖvervakning

AndningsfrekvensAndningsfrekvens

SaturationSaturation

Systoliskt och diastoliskt blodtryck/Systoliskt och diastoliskt blodtryck/

medelartärblodtryck (MAP)medelartärblodtryck (MAP)

HjärtfrekvensHjärtfrekvens

MedvetandegradMedvetandegrad

TimdiuresTimdiures

KroppstemperaturKroppstemperatur

Behandlingsmål efter påbörjad behandlingBehandlingsmål efter påbörjad behandling

Inom 1 timmeInom 1 timme

Blodtryck Blodtryck MAP MAP >>70 mmHg el systoliskt blodtryck >90 mmHg 70 mmHg el systoliskt blodtryck >90 mmHg Saturation Saturation >>93 %93 %

Inom 6 timmarInom 6 timmar

UrinproduktionUrinproduktion >0,5 ml/kg/h (utan diuretika)>0,5 ml/kg/h (utan diuretika)LaktatnivåLaktatnivå Sjunkande Sjunkande

Inom 24 timmarInom 24 timmar Andningsfrekvens NormaliseradAndningsfrekvens NormaliseradHjärtfrekvens Hjärtfrekvens Normaliserad Normaliserad

Kvalitetsmål för omhändertagande av Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock:patient med svår sepsis/septisk chock:1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter 1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter

som transporteras med ambulans till akutmottagning. som transporteras med ambulans till akutmottagning.

2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, 2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation och medvetandegrad andningsfrekvens, saturation och medvetandegrad omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av läkare.läkare.

3. För patienter inneliggande på sjukhus skall finnas 3. För patienter inneliggande på sjukhus skall finnas system för övervakning som utan fördröjning identifierar system för övervakning som utan fördröjning identifierar patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock.patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock.

4. I bedömning av patient med svår sepsis ingår 4. I bedömning av patient med svår sepsis ingår provtagning med arteriell blodgas och laktat.provtagning med arteriell blodgas och laktat.

Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock:sepsis/septisk chock:

5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter 5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk antibiotika intravenöst.antibiotika intravenöst.

6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall 6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall kristalloid vätska ≥(500)-1000 ml (alternativt kolloid kristalloid vätska ≥(500)-1000 ml (alternativt kolloid lösning ≥300-500 ml) ha givits inom 60 minuter efter lösning ≥300-500 ml) ha givits inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning.vårdavdelning.

7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten 7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt omhändertagande på intensivvårdsenhet.omhändertagande på intensivvårdsenhet.

8. Vid transport mellan sjukhus skall patient som är 8. Vid transport mellan sjukhus skall patient som är cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av personal med kompetens och möjlighet att åtgärda personal med kompetens och möjlighet att åtgärda försämringar i tillståndet.försämringar i tillståndet.

Documents

TRAUMATEAM ATLS