Initial Assessment pada Pasien Trauma

Pembimbing:dr. Rahmat N, SpB

Oleh:Grace Praing(11-2014-067)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKANJAKARTA 2015

Pendahuluan

Kematian akibat trauma di seluruh dunia pada tahun 2000 mencapai angka 5juta. Sedangkan beban atau biaya yang diperlukan akibat trauma diperhitungkan kurang lebih 12% dari biaya seluruh penyakit yang ada. Kecelakaan lalu lintas diduga memakan korban 1juta setiap tahunnya dengan 20-50 juta cedera berat. Di negara berkembang dimana sudah ada oerbaikan pencegahan trauma, kematian tetap merupakan penyebab kematian utama pada kelompok usia 1-44 tahun. Secara bermakna 90% kematian akibat KLL bermotor ditemukan di negara-negara berkembang. Kematian akibat cedera akan naik secara bermakna (80%) di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Diduga pada tahun 2020 1 diantara 10 orang akan meninggal akibat cedera. Biaya yang dikeluarkan akibat trauma di dunia diperkirakan mencapai USD 500 milyar setiap tahunnya. Maka dari itu kebutuhkan untuk mengetahui dan memahami penanganan pasien trauma serta pencegahan trauma sangat dibutuhkan.

Pembahasan

Initial assessment pada pasien trauma

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ). Penilaian awal meliputi:1. Persiapan2. Triase3. Primary survey (ABCDE)4. Resusitasi5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi6. Secondary survey 7. Tambahan terhadap secondary survey8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

I. PERSIAPANA. Fase Pra-Rumah Sakit1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.3. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.B. Fase Rumah Sakit 1. Perencanaan sebelum penderita tiba2. Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan.5. Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. TRIASETriase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase :A. Multiple CasualtiesJumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.B. Mass CasualtiesJumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :A. Label hijauPenderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.B. Label kuningPenderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.C. Label merahPenderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasiD. Label biruPenderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.E. Label hitamPenderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

Alur Skema Triase

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran GCS64 km/jam > 8 km/jam Mobil penyok >50 cm KLL motor kecepatan > 32 km/jam Instruksi dalam kabin > 30 cmatau moto-pengendara terpisahYA. Panggil tim trauma ataurujuk ke pusat trauma TIDAK Umur < 5 atau > 55 tahun Penyakit jantung-paru Hamil IDDM, Sirosis Imunosupresi morbid obesity, koagulopatiYA. Panggil tim traumarujuk ke pusat trauma TIDAK, Re evaluasi bersama control medikLANGKAH 1LANGKAH 2LANGKAH 3LANGKAH 4

Gambar 1

III. PRIMARY SURVEY A. Airway dengan kontrol servikal1. Penilaiana. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi2. Pengelolaan airwaya. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigidc. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )3. Fiksasi leher4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.5. Evaluasi

Kebutuhan untuk perlindungan airwayKebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadarApneaParalisis neuromuskulerTidak sadar

Fraktur maksilofasialUsaha nafas yang tidak adekuatTakipneaHipoksiaHiperkarbiaSianosis

Bahaya aspirasiPerdarahanMuntah muntahCedera kepala tertutup berat yangmembutuhkan hiperventilasi singkat,bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatanHematoma leherCedera laring, trakeaStridor

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

Algoritme Airway

Keperluan Segera Airway Definitif

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/VentilasiApneicBernafasIntubasi orotrakealIntubasi Nasotrakealdengan imobilisasiatau orotrakealservikal segarisdengan imobilisasiservikal segaris*Cederamaksilofasial berat

Tidak dapat intubasiTidak dapat intubasiTidak dapat intubasi

Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal

Tidak dapat intubasi

Airway SurgicalGambar 2

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi1. Penilaiana. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasanc. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonore. Auskultasi thoraks bilateral2. Pengelolaan a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)b. Ventilasi dengan Bag Valve Maskc. Menghilangkan tension pneumothoraxd. Menutup open pneumothoraxe. Memasang pulse oxymeter 3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan 1. Penilaiana. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalb. Mengetahui sumber perdarahan internalc. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.e. Periksa tekanan darah2. Pengelolaana. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah.

c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.f. Cegah hipotermia 3. Evaluasi

D. Disability1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.E. Exposure/Environment1. Buka pakaian penderita2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.IV. RESUSITASIA. Re-evaluasi ABCDEB. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 )C. Evaluasi resusitasi cairan1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar 3, tabel 3 dan tabel 4 )2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syokD. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.1. Respon cepat Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan2. Respon Sementara Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).3. Tanpa respon Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,Berdasarkan Presentasi Penderita SemulaKELAS IKelas IIKelas IIIKelas IV

Kehilangan Darah (mL)Sampai 750750-15001500-2000>2000

Kehilangan Darah (% volume darah)Sampai 15%15%-30%30%-40%>40%

Denyut Nadi100>120>140

Tekanan DarahNormalNormalMenurunMenurun

Tekanan nadi(mm Hg)Normal atau NaikMenurunMenurunMenurun

Frekuensi Pernafasan14-2020-3030-40>35

Produksi Urin(mL/jam)>3020-305-15Tidak berarti

CNS/ StatusMentalSedikit cemasAgak cemasCemas,BingungBingung,lesu(lethargic)

Penggantian Cairan(Hukum 3:1)KristaloidKristaloidKristaloid dan darahKristaloid dan darah

Table 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan SyokKONDISIPENILAIAN (Pemeriksaan Fisik)PENGELOLAAN

TensionPneumothoraxDeviasi TrachealDistensi vena leherHipersonorBising nafas (-)Needle decompressionTube thoracostomy

Massive hemothorax Deviasi TrachealVena leher kolapsPerkusi : dullnessBising nafas (-)Venous accessPerbaikan VolumeKonsultasi bedahTube thoracostomy

Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauhUltrasoundPericardiocentesisVenous accessPerbaikan VolumePericardiotomyThoracotomy

Perdarahan IntraabdominalDistensi abdomenUterine lift, bila hamilDPL/ultrasonographyPemeriksaan VaginalVenous accessPerbaikan VolumeKonsultasi bedahJauhkan uterus dari vena cava

Perdarahan LuarKenali sumber perdarahanKontrol PerdarahanDirect pressureBidai / SplintsLuka Kulit kepala yangberdarah : Jahit

Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISIIMAGE FINDINGSSIGNIFICANCEINTERVENSI

Fraktur PelvisPelvic x-rayFraktur Ramus Pubic Kehilangan darah kurangdibanding jenis lain MekanismeKompresi LateralPerbaikan VolumeMungkin TransfuseHindari manipulasiberlebih

Open bookPelvic volume Perbaikan VolumeMungkin TransfusiPelvic volumeRotasi Internal PanggulPASG

Vertical shearSumber perdarahan banyakExternal fixatorAngiographyTraksi SkeletalKonsultasi Ortopedi

Cedera Organ DalamCT scanPerdarahan intraabdomimalPotensial kehilangan darah Hanya dilakukan bilahemodinamik stabilPerbaikan VolumeMungkin TransfusiKonsultasi Bedah

Tabel 5-Transient Responder

ETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSI

Dugaan Jumlahperdarahan kurang atauPerdarahan BerlanjutDistensi AbdomenFraktur PelvisFraktur PelvisPerdarahan LuarDPL atau ultrasonografiKonsultasi BedahPerbaikan VolumeMungkin TransfusiPasang bidai

Nonhemorrhagic Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauhUltrasoundBising nafas normalPericardiocentesisReevaluasi toraksDekompresi jarumTube thoracostomy

Recurrent/persistent tensionpneumothoraxDeviasi TrachealDistensi versa leherHipersonorBising nafas (-)

Tabel 6-Non responder

ETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSI

Massive blood loss(Class III atau IV)Intraabdominal bleedingDistensi AbdomenDPL/USGIntervensi segera (ahli bedah)Perbaikan VolumeResusitasi Operatif

NonhemorrhagicTension pneumothorax

Distensi Vena LeherTrachea tergeserSuara nafas menghilangHipersonorChest Decompresion (Needlethoracocentesis diteruskandengan tube thoracostomy)Mungkin diperlukanpenggunaan monitoringinvasive

NonhemorrhagicCardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauhUltrasoundBising nafas normalPericardiocentesisNilai ulang ABCDENilai ulang jantungPericardiocentesis

Cedera tumpul jantungNadi # teraturPerfusi jelekEKG : kelainan iskemikTransesophagealechocardiographyUltrasonography(pericardial)Persiapan OKInvasive monitoringInotropic supportPertimbangkan operasi

V. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASIA. Pasang EKG1. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi2. Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia B. Pasang kateter uretra1. Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine2. Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah3. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine4. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita5. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayiC. Pasang kateter lambung1. Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.2. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratoriumMonitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.E. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST1. Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.2. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.3. Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

VI. SECONDARY SURVEYA. AnamnesisAnamnesis yang harus diingat :A : AlergiM : Mekanisme dan sebab traumaM : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)P : Past illnessL : Last meal (makan minum terakhir)E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

B. Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel 7 )Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey

Hal yangDinilaiIdentifikasi/tentukanPenilaianPenemuan KlinisKonfirmasi dengan

TingkatKesadaranBeratnya trauma kapitisSkor GCS 8, cedera kepala berat9 -12, cedera kepala sedang13-15, cedera kepala ringanCT ScanUlangi tanpa relaksasi Otot

PupilJenis cedera kepalaLuka pada mataUkuranBentukReaksi"mass effect"Diffuse axional injuryPerlukaan mataCT Scan

KepalaLuka pada kulit kepalaFraktur tulang tengkorakInspeksi adanya luka dan frakturPalpasi adanya frakturLuka kulit kepalaFraktur impresiFraktur basisCT Scan

MaksilofasialLuka jaringan lunakFrakturKerusakan syarafLuka dalam mulut/gigiInspeksi : deformitasMaloklusiPalpasi : krepitusFraktur tulang wajah

Cedera jaringan lunakFoto tulang wajah

CT Scan tulang wajah

LeherCedera pada faringFraktur servikalKerusakan vaskularCedera esofagusGangguan neurologisInspeksiPalpasiAuskultasiDeformitas faringEmfisema subkutanHematomaMurmurTembusnya platismaNyeri, nyeri tekan C spineFoto servikalAngiografi/ DopplerEsofagoskopiLaringoskopi

ToraksPerlukaan dinding toraksEmfisema subkutanPneumo/ hematotoraksCedera bronchusKontusio paruKerusakan aorta torakalisInspeksiPalpasiAuskultasiJejas, deformitas, gerakanParadoksalNyeri tekan dada, krepitusBising nafas berkurangBunyi jantung jauhKrepitasi mediastinumNyeri punggung hebatFoto toraksCT ScanAngiografiBronchoskopiTube torakostomi Perikardio sintesisUSG Trans-Esofagus

Hal yangDinilaiIdentifikasi/ tentukanPenilaianPenemuan klinisKonfirmasi dengan

Abdomen/ pinggangPerlukaan dd. AbdomenCedera intra-peritonealCedera retroperitonealInspeksiPalpasiAuskultasiTentukan arah penetrasiNyeri, nyeri tekan abd.Iritasi peritonealCedera organ viseralCedera retroperitonealDPLFASTCT ScanLaparotomiFoto dengan kontrasAngiografi

PelvisCedera Genito-urinariusFraktur pelvisPalpasi simfisis pubis untuk pelebaranNyeri tekan tulang elvisTentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali)Inspeksi perineumPem. Rektum/vaginaCedera Genito- rinarius (hematuria)Fraktur pelvisPerlukaan perineum, rektum, vaginaFoto pelvisUrogramUretrogramSistogramIVPCT Scan dengan kontras

MedulaSpinalisTrauma kapitisTrauma medulla spinalisTrauma syaraf periferPemeriksaan motorikPemeriksaan sensorik"mass effect" unilateralTetraparesisParaparesisCedera radiks syarafFoto polosMRI

KolumnavertebralisFrakturlnstabilitas kolumna VertebralisKerusakan syarafRespon verbal terhadap nyeri, tanda lateralisasiNyeri tekanDeformitasFraktur atau dislokasiFoto polosCT Scan

EkstremitasCedera jaringan lunakFrakturKerusakan sendiDefisit neuro- vascularInspeksiPalpasiJejas, pembengkakan, pucatMal-alignmentNyeri, nyeri tekan, KrepitasiPulsasi hilang/ berkurangKompartemenDefisit neurologisFoto ronsenDopplerPengukuran tekanan kompartemenAngiografi

VII. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEYA. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabilB. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lainC. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :1. CT scan kepala, abdomen2. USG abdomen, transoesofagus3. Foto ekstremitas4. Foto vertebra tambahan5. Urografi dengan kontras

VIII. RE-EVALUASI PENDERITAA. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.B. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin C. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

IX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIKA. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.B. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Daftar Pustaka

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS Student Course Manual. Eight edition. Chicago : American College of Surgeons. 20082. Oxford Handbook of Emergency Medicine. Fourth edition. Oxford : Oxford University Press: 20123. Brunicardi F.C. Schwartzs Principles Of Surgery. Edisi ke Delapan. McGraw-Hills, 20044. Smeltzer. Bare S. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 3.Jakarta. 20015. Rachmad K.B. Penanganan Pasien Trauma. Jakarta: Subbagian Bedah Toraks Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSUPNCM, 2002.

20 | ATLS