TRAUMATSKE LEZIJE PARENHIMATOZNIH ORGANA – ULOGA KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE

DrTanja Nikolić

Trauma je vodeći uzrok smrti kod osoba mlađih od 40 godina.Uzroci koji dovode do traumatskih lezija parenhimatoznih organa se mogu podeliti na

-TUPE POVREDE usled saobraćajnih udesa, padova, fizičkih obračuna.

-PENETRANTNE POVREDE nanešene vatrenim i hladnim oružjem.

-JATROGENE LEZIJE nakon procedura kao sto su biopsija jetre, torakalna drenaža,transhepatična holangiografija, plasiranje PCN, razbijanje kamena

Poslednjih godina, tendencija je da se pacijenti sa abdominalnom traumom zbrinjavaju neoperativno. Nekada se većina povreda abdomena zbrinjavala operativnim putem. Vremenom, laparatomija je pokazala da je kod na primer jetre, 70% krvarenja bivalo već zaustavljeno u momentu hirurške intervencije. Značajno je naglasiti da pacijenti koji se hirurški zbrinjavaju dobijaju više transfuzija krvi i imaju više komplikacija u postoperativnom periodu oporavka u poređenju sa pacijentima koji se zbrinjavaju neoperativno.Tako da se danas , prema podacima svetske literature više od 50% povreda slezine, 80% povreda jetre i većina povreda bubrega uspešno zbrinjava konzervativno[ 18].U evaluaciji pacijenata sa abdominalnom traumom sve više se koristi kompjuterizovana tomografija (CT ), ne samo kao inicijalni pregled već i u daljem praćenju. CT je dijagnostička metoda koju karakteriše visoka senzitivnost 100%, tačnost 96% i specifičnost 94% [2].

Nekada je dijagnostička peritonealna lavaža (DPL) bila inicijalna dijagnostička procedura kod pacijenata sa abdominalnom traumom, zlatni standard u dijagnostikovanju hematoperitoneuma i ukoliko je nalaz bio pozitivan takvom pacijentu je dalje rađena laparotomija. DPL je vrlo senzitivna za detekciju hemoragije, brza je metoda, ne zahteva sofisticiranu opremu, ali ima vrlo ozbilje limite. Nespecifična je, ne daje informaciju o izvoru krvarenja, o udruženim povredama, ne može da evaluira retroperitonealni prostor (RP). Invazivna je i traumatska insercija kanile može dati lažno pozitivne rezultate. Danas je kod hemodinamski stabilnih pacijenata CT pregled glavna dijagnostička procedura.U većini centara prethodni joj ehosonografski pregled.

CT može da definiše tip i opseg povrede parenhimatoznih organa , prisustvo i količinu hematoperitoneuma, da pokaže udružene lezije organa, prati izlečenje, što omogućava timu lekara da odaberu najadekvatniji način zbrinjavanja povrede .

U slučaju abdominalne traume CT pregled se u većini centara radi bez prethodne peroralne pripreme pacijenta, sa snimanjem nativno i sa i.v. aplikacijom kontrasta. Postkontrastno snimanje je uglavnom dovoljno, ali u nekim slučajevima kao na primer kod steatozne jetre, postkontrastno jetra postaje izodenzna sa laceracijom ili hematomom te se ove povrede mogu prevideti. Takođe, ukoliko je suspektno akutno krvarenje, preporučuje se bifazičan pregled. Veoma je važno vreme snimanja nakon aplikacije kontrasta, preporuka je odloženo 70 sekundi od početka davanja kontrasta . Na ovaj način se postiže dobar kontrast između kontrastom prebojenog parenhima i neprebojenog hematoma ili laceracije; Rano snimanje može proizvesti artefakte koji mogu simulirati povredu, naročito slezine i bubrega. Kasno snimanje može smanjiti senzitivnost pregleda [4]. Kontrastno sredstvo se aplikuje intravenski, preko injektora, brzinom 2.5-

4ml/sek u količini od 120ml. Kada postoji abdominalna lezija, radi se i odloženo snimanje 3-5minuta od početka snimanja pa se uočava ekstravazacija kontrastno prebojenog urina ukoliko postoji a moguć je i prikaz mesta aktivne arterijske hemoragije.

Po pitanju prethodne peroralne pripreme mišljenja su podeljenja. U nekim trauma centrima pacijentu se pre pregleda daje 2% vodeni rastvor kontrastnog sredstva peroralno ili preko nazogastrične sonde. Na ovaj način se postiže opacifikacija i distenzija crevnih vijuga, delineacija mezenterijuma, razlikovanje crevnih vijuga od hematoma i hemoragije. Mogući rizik od aspiracije , a ponajviše vreme potrebno za peroralnu pripremu razlog je što se u mnogim trauma centrima pregled abdomena kod pacijenata sa traumom radi bez prethodne pripreme[8].

Kod penetrantnih povreda abdomena, postoji visok rizik za perforaciju creva.Kada pacijent nije vitalno ugrožen da mora odmah da se zbrinjava hirurški, pacijentu se radi dodatno snimanje sa prethodno rektalno aplikovanim kontrastnim sredstvom u odnosu 50ml kontrasta u 1000ml fiziološkog rastvora ili vode; ukoliko postoji izolovana penetrantna povreda levog hemiabdomena može se dati 500ml , u svim ostalim slučajevima daje se 100ml [11].

Generalno je prihvaćeno da CT follow-up nije neophodan kod pacijenata sa niskim stepenom povreda kada su pacijenti bez simptoma. Kod pacijenata sa visokim stepenom povreda (Gr IV I V) zbog praćenja pojave mogućih komplikacija potrebnan je CT follow-up. Optimalno vreme je između 7- 10 dana od momenta nastanka povrede. Hematoperitoneum se najčešće povlači unutar prve nedelje, subkapsularni hematomi zaceljuju u periodu 6-8 nedelja, laceracije zaceljuju najčešće unutar 3 nedelje. Parenhimalni hematomi i bilomi mogu perzistirati godinama.

CT pregled abdomena kod pacijenata sa abdominalnom traumom treba početi od nivoa bazalnih segmenata pluća i završiti u nivou donjeg ruba išijadičnih kostiju u cilju da se isključi svaka intraabdominalna povreda i da se detektuju udružene povrede kičme i pelvične frakture ukoliko postoje. Pregled je dovoljno uraditi presecima 5mm , pa napraviti rekonstruktivne preseke manjom debljinom za evaluaciju vaskularnih struktura.

Nalazi za kojima se traga kod pacijenata sa abdominalnom traumom su sledeći:

Hemoperitoneum

Contrast blush kao znak aktivne ekstravazacije

Laceracije: hipodenzne zone u parenhimu linearnog oblika

Hematomi u parenhimu : hipodenzne zone kružnog ili ovalnog oblika uzrokovane krvarenjem u tkivnu laceraciju

Subkapsularni hematom : periferne , dobro ograničene tečne kolekcije ispod intaktne capsule

Ruptura : povreda parenhimatoznog organa praćena rascepom kapsule

Kontuzije: nejasno konturisane hipodenzne zone smanjene perfuzije usled intersticijalnog krvarenja ili edema

Devaskularizacija dela ili čitavog organa kada laceracija zahvati vaskularne strukture

Pneumoperitoneum

CT prikaz traumatskih lezija parenhimatoznih organa zavisi od vremena snimanja od momenta nastanka povrede. Na nekontrastnom CT skenu u akutnoj i subakutnoj fazi hematomi se prikazuju kao hiperdenzne zone koje se nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva ne prebojavaju .Hronični hematomi se na nekontrastnom CT skenu prikazuju kao hipodenzne zone a nakon intravenske aplikacije kontrasta mogu pokazati rubno prebojavanje.

Povrede parenhimatoznih organa se gradiraju prema klasifikaciji datoj od strane Američkog udruženja traumatologa . Na osnovu stepena povreda i opšteg kliničkog stanja pacijenta se odlučuje o njegovom daljem zbrinjavanju, konzervativno, embolizacijom ili pak hirurški. Podatak koji klasifikacije ne uključuju jeste podatak o ekstravazaciji kontrastnog materijala. Aktivna hemoragija nakon tupe povrede parenhimatoznih organa se može manifestovati kao ekstravazacija kontrastnog materijala lokalno u parenhimalnom hematomu ili slobodno unutar peritonalnog prostora kao “jet”. Otkrivanje aktivne ektravazacije kontrastnog materijala je jako važno, jer je znak hemoragije koja može potencijalno da ugrozi život pacijenta. Podatak o aktivnoj ekstravazaciji , naročito kada je udružena sa hematoperitoneumom , može pre da ukaže na potrebu za hirurškom intervencijom i angioembolizacijom. U svakodnevnom radu može biti korisna subklasifikacija ekstravazacije:

ekstravazacija u peritonealnu duplju je visoko korelativna sa potrebom za hirurškom intervencijom

intraparenhimalna ekstravazacija sa signifikatnim hematoperitoneumom može

zahtevati hirurgiju

ekstravazacija limitirana unutar hepatičnog hematoma bez hematoperitoneuma najčešće se zbrinjava konzervativno [8].

Contrast blush (kontrastno rumenilo) se definiše kao hiperdenzna zona sa vrednostima deziteta unutar 10HU u poređenju sa okolnim krvnim sudovima ili aortom. Kada se uoči, diferencijalno dijagnostički može da označava:

aktivnu arterijsku ekstravazaciju

posttraumatsku pseudoaneurizmu

posttraumatsku arterio vensku (AV) fistula

Kako ih razlikovati ? Kada se kontrastni blush uoči van granica organa označava ekstravazaciju. U daljem toku pregleda treba uraditi i snimanje u odloženoj fazi, nakon 3-5minuta od početka davanja kontrasta. Kod postojanja posttraumatskih pseudoaneurizmi i AV fistula contrast će se dalje isprati krvotokom. Kada postoji aktivna arterijska ekstravazacija , kontrast se neće isprati[18].

Slika 1 arterijska ekstravazacija u retroperitonealnom hematomu

HEMOPERITONEUM

Povrede parenhimatoznih organa abdomena su često udružene sa hematoperitoneumom. Prve količine krvi se nakupljaju u hepatorenalnom recesusu, pa se preko desnog parakoličnog prostora propagiraju u pelvis. Odmah nakon povrede, intraperitonealna krv ima istu atenuacionu vrednost kao i cirkulišuća krv.

Nakon nekoliko sati dolazi do porasta atenuacije usled koagulacije. Koagulisana krv obično pokazuje atenuaciju između 50-75HU dok lizirana krv unutar peritonealnog kavuma obično pokazuje atenuaciju u rangu 30-45HU. Ugrušak unutar peritonealnog kavuma teži liziranju brže usled respiratornih pokreta, susedne crevne peristaltike, dok ugrušak unutar solidnog parenhima ostaje intaktan za duži period. Akutni hematoperitoneum može nekada biti niske atenuacije, manje od 30HU što se viđa kod pacijenata sa teškom anemijom ili kod pacijenata kod kojih je pre CT pregleda urađena dijagnostička peritonealna lavaža (DPL). Unutar hematoperitoneuma se nekada može videti ”stražarski ugrušak”, kao mesto visoke atenuacije (45-70HU) i može biti indikativan za mesto krvarenja. Hematoperitoneum se normalno resorbuje iz peritonealnog kavuma i u najvećem broju slučajeva je ili značajno redukovan ili odsutan nedelju dana nakon traume. Prisustvo hematoperitoneuma ili porast volumena intraperitonealne tečnosti na ponovljenom CT pregledu 3 do 7 dana nakon traume sugeriše ili produženo intraperitonealno krvarenje ili isticanje žuči [4].

Kod pacijenata sa značajnim gubitkom krvi i ravojem šoka, CT pregledom se uočavaju i : aorta mog lumena; zaravnjena ili kolabirana VCI ; patološki intenzivno postkontrastno prebojavanje zida creva I bubrega; za VCI se smatra da je zaravnjena ukoliko je njena širina u AP dijametru manja od ¼ njene lateralne širine, mereno u nivou ispod renalne vene i ukoliko ne postoji spolojašnja kompresija

Slika 1a hematoperitoneum, zaravnjena VCI, ekstravazacija kontrasta (stražarski ugrušak)

SLEZINA

U tupim povredama abdomena slezina je najčešće povređivan organ , prema podacima svetske literature viđa se u 40% slučajeva.U analizi stanja parenhima slezine vrlo važno je vreme snimanja nakon iv aplikacije kontrasta tokom CT pregleda; ranije započeto snimanje može pokazati nehomogenost parenhima slezine što je normalan nalaz.

Slika 2 nehonmogenost parenhima slezine u arterijskoj fazi pregleda

Povrede slezine se mogu javiti u formi laceracije, intraspleničnog hematoma, subkapsularnog hematoma ili zona infarkta.U teškim oblicima traume, slezina može biti razmrskana u brojne sitne fragmente.

Tokom analize CT pregleda abdomena treba voditi računa o lažno pozitivnim nalazima.Artefakti od nazogastrične sonde nekada mogu imitirati laceraciju slezine, pa je preporuka da sonda ne bude aplikovana tokom CT pregleda. Treba voditi računa i o zrakastim artefaktima koji potiču od rebara, i trakastim artefaktima koje daje vazduh u stomaku, i ne zameniti ih za laceracije parenhima slezine. Artefakti su obično pravilnijeg oblika nego laceracije, i pružaju se i van kontura slezine. Zona atelektaze bazalnih delova pluća , ili prominentan levi lobus jetre koji se delom propagira oko slezine, mogu simulirati perisplenični hematom.

Slika 3 prominentni “kljunast” levi lobus jetre sa propagacijom uz lateralnu konturu slezine

Hematoperitoneum je prisutan kod gotovo svih pacijenata sa klinički značajnom spleničnom povredom.Aktivna hemoragija se na postkontrastnom CT skenu može prikazati kao intra ili ekstrasplenična zona povišenog denziteta ( vrednosti iste ili povišene u poređenju sa aortom ili okolnim velikim arterijama).

Slika 4a :intraparenhimatozni hematom slezine kod pacijenta povređenog u saobraćajnom udesu, aksijalni i koronalni presek

Slika 4b: folow up nako 12h; kod pacijenta se u intraparenhimatoznom hematomu uočava zona aktivne hemoragije (contrast blush);aksijalni i koronalni presek

Slika 4c : u parenhimu slezine se uočava i više linearnih zona laceracije

Slika 4d: perisplenično slobodna tečnost denziteta krvi- hematoperitoneum

Slika 4e : segmentni infarkt u interpolarnoj regiji slezine kod pacijentkinje povredjene nakon pada Clinical Radiology (2004) 59, 342–348

Kao posledica traume , može se razviti i pseudoaneurizma. Prikazuje se kao fokalna ,oštro konturisana zona vaskularnog prebojavajanja unutar parenhima slezine, a koja je veća nego normalne vaskularne strukture.Često je praćena okolnim hematomom.

KLASIFIKACIJA POVREDA SLEZINE AMERIČKOG UDRUŽENJA TRAUMATOLOGA

(revidirana 1994 god) [4]

Gradus I laceracija(e)manje od 1cm dubine

Subkapsularni hematom dijametra manjeg od 1cm (manji od 10%površine)

Gradus II laceracija(e) 1-3cm dubine parenhima

Subkapsularni ili centralni hematom dijametra 1-3cm (subkapsularni 10-50% površine)

Gradus III laceracija(e) 3-10cm dubine parenhima

Subkapsularni ili centralni hematom dijametra 3-10cm(više od 50% površine); ruptura subkapsularnog ili parenhimalnog hematoma

Gradus IV laceracija(e) veće od 10cm dubine, zahvataju segmentne ili hilarne krvne sudove ,i uzrokuju veliku zonu devaskularizacije (veća od 25% slezine)

Subkapsularni ili centralni hematom veći od 10cm u dijametru

Gradus V kompletno razorena slezina; maceracija spleničnog tkiva

Povreda hilusa slezine ; devaskularizacija

JETRA

Posle slezine, jetra je drugi najčešće povređivan solidni intraabdominalni organ. Prema podacima svetske literature, 15-20% tupih povreda abdomena su praćene lezijom jetre. Povrede jetre mogu da se jave

izolovano, a mogu biti udružene i sa povredama drugih organa, na prvom mestu sa povredom slezine, što se dešava u 45% slučajeva, sa desnostranom torakalnom traumom(frakturama rebara, pneumotoraxom,kontuzijom pluća) [1], sa povredema desnog bubrega ili desne nadbubrežne žlezde.

Povredama je najčešće zahvaćen desni lobus jetre, u 75% slučajeva i to njegovi posteriorni segmenti. Povrede levog lobusa su ređe, dešavaju se u 25% slučajeva najčešće usled direktnog udarca u epigastrijum i tada mogu biti urdružene sa povredama duodenuma, pankreasa, transverzalnog kolona [1, 2].

U 80% slučajeva povrede jetre su udružene sa hematoperitoneumom, a moguća je pojava i retroperitonealnog krvarenja u slučajevima kada je ledirana površina jetre u takozvanoj “ogoljenoj regiji”, u VII segmentu [1].

Tupe i penetrantne povrede jetre se češće javljaju kod osoba muškog pola. Najčešće su kod odraslih osoba koje upravljaju motornim vozilima ili su učesnici fizičkih obračuna [3]. Prema podacima svetske literature mortalitet kod hepatične traume iznosi 10-20% [2].

Traumatske lezije jetre uključuju

povrede parenhima ( kontuzije, hematomi, laceracije)

povrede intrahepatičnih vaskularnih struktura sa mogućim nastankom arteriovenskih fisula, arterioportalnih fisula, pseudoaneurizmi, avulzije dela organa

povrede bilijarnog sistema sa nastankom biloma , bilijarnog isticanja, bilovaskularnih fistula

Kontuzije su retke kao izolovane povrede jetre . Predstavljaju zone minimalne intersticijalne hemoragije ili edema bez laceracije.

Laceracije ili rascepi su