Traumebevisst omsorg

Trinn 3, dag 2Aleris

11. September, 2013Inger Lise Andersen

Hva var nå traumer igjen???

• Enkle traumer• Sterke/Voldsomme enkelthendelser

• Komplekse traumer• Lufta de puster i

Vi møter flest i den siste kategorien

Inger Lise Andersen - RVTS Sør

Hva er traumer, og hvordan oppstår traumatisering?

• Når mennesker opplever hendelser som er så overveldende, skremmende, intense og uforståelige at det ikke er mulig å ta inntrykkene inn over seg og romme dem på vanlig måte kan det oppstå et psykisk traume.

• Mennesker har ulik sårbarhet i forhold til hvilke hendelser vi klarer å integrere (ulik integrativ kapasitet).

Inger Lise Andersen - RVTS Sør

Kompleks traumatisering kan forstås som vold mot de samme funksjonene

som et godt samspill er ment å fremme (Milgrom, Westley &

Gernmill, 2004).

tenke

føle

sanse

Den tre-delte hjernen.

“Reptilhjernen”

Hjernestammen og det autonome nervesystem

“Følelseshjernen”. Det limbiske

system

“Den tenkende/reflek- terende hjerne”

Prefrontal cortex

Snakker gjennom kroppen og impulser

Følelsene lagres her, og kommer til uttrykk når den aktiveres

Bruker ord, kan tenke og

planlegge

Ogden, 2005; Fisher, 2008

Hva skjer når vi opplever fare / blir trigget?

“Reptilhjernen og følelseshjernen” reagerer med alarm (Amygdala), og gir beskjed til den tenkende hjernen(Prefrontal cortex) om å slå seg av.

Trussel

“Den tenkende hjernen” slås av, for å sikre instinktiv handling

Ogden, 2005; Fisher, 2008

TRIGGERE• De assosiasjonene som utløser

forsvarsreaksjoner eller forsvarsskjema, både ytre sanseinntrykk og indre tanker eller følelser, kaller vi TRIGGERE

• Rekkefølgen kan beskrives slik:• TRIGGER – ALARM - SYMPTOM (atferd)

Nervesystemet utvikles med henblikk på overlevelse fremfor utforskning,

noe som fører til et mer trusselorientert

oppmerksomhetsfokus, mistenksomhet og mistillit til andres

intensjoner, og dermed sosial uttrygghet.

«Det nytter ikke å tilby behandling som taler til logikkhjernen når

feilutviklinga ligger i overlevelseshjernen» (Bruce Perry)

Bearbeiding? Just stop it!

• ..\Videos\Mad TV Bob Newhart Skit - Mo Collins - Stop it - YouTube.flv

Vi reagerer instinktivt, som dyrene, mot alle antydninger til fare.

Da sloss vi

Eller stivner

Eller overgir oss

Eller løper

Eller skriker på hjelp.

Window of tolerance

“Window of Tolerance”* Optimal Aktiveringssone

For høy aktivering: Følelsesmessig reaktiv og impulsiv. Vansker med å sove, mareritt. Hyperaktiv, rastløs og eksplosiv aggresiv atferd.

“For lav aktivering Følelsesløs, nummen, utkoplet, tilbaketrukket, avslått. Ute av stand til å gjøre en innsats. Kan framstå som om han/hun ikke bryr seg, eller hoverende/ uinteressert

Høy aktivering

Lav aktivering

Ogden and Minton (2000)

*Siegel, D. (1999)

Justere til hvor barnet er i toleransevinduet

Ved hyperaktiveringVære rolig og trygg, dempet stemmebruk. Tenke spenningsreduksjon,med fokus på pusterytme og

kroppsbevissthet; «Hva kjenner du ikroppen nå?».

Også spørre; ”Hvor er du i toleransevinduet nå?”Ved hypoaktivering

Være mer fremoverlent, ankre barnet i her og nå situasjonen gjennom

blikk-kontakt og mild fysisk berøring; «Er du med meg?». Snakke om

noe hyggelig og noe konkret. Også her fokus på kroppenDag Nordanger 2012

Hva avhenger barns utvikling av?

• The capacity to care, to share, to listen, value and be empathic develops from being cared for, shared with, listened to, valued and nurtured (Perry, 2007).

Kids Have To Think That You CareBefore

They Care What You Think

Det nye paradigmet

• Fra: S -------- R Stimulus – Respons

• Til: S ----------?????--------R Stimulus - Affekt - respons

Top-down

Bottom-up

MaskinistFølelser

Kaptein

Fornuft

FyrbøterSanser/akt

Rytme, balanse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthetForståelse,

refleksjon, kontroll

Jobbe på flere plan

• Å jobbe med traumatiserte mennesker innebærer at vi også må jobbe med oss selv.

• Hvordan reagerer jeg i ulike situasjoner? Hva gjør jeg når jeg blir såret, er redd eller fortvilet? Hva er jeg mest sårbar på?

• Hvordan kommer mine reaksjoner til uttrykk?

Sensitvitetstyper

• Separasjonssensitiv

• Prestasjonssensitiv

• Trygghetssensitiv

Er omsorgssystemet «skrudd på»?

Omsorgsgivers meningssystem

Omsorgsgivers system for å «lese»

barnet

Omsorgsgivers Belønningssystem

Omsorgsgivers tilnærming (approach)

System for Selv-forsvar

Amygdala

Omsorgsgivers utøvende

system

Trygg/Utrygg

Effektivt ”foreldreskap”1. Omsorgsgivers tilnærming: Evne til å føle seg trygg, forholde

seg åpen og engasjert i interaksjon med barnet.

2. Omsorgsgivers belønningssystem: Evnen til å oppleve samspillet som givende, belønnende og morsomt

3. Omsorgsgivers system for å lese barnet: Evnen til å forstå og være empatisk med barnet

4. Omsorgsgivers meningssystem: Evnen til å se og forstå sin rolle som omsorgsgiver

5. Omsorgsgivers utøvende system: Evne til å regulere egne følelser, eget stress, monitorere kvaliteten på samspillet og

involvere seg i nødvendig endring

Traumebevisst omsorg - tre pillarer:

Trygghet

Relasjoner

Følelsesregulering

Å regulere egne reaksjoner/følelser

• Det er vanskelig å forholde seg rolig når vi skal håndtere traumerelatert utagering. Hvis vi klarer å holde oss i vårt toleransevindu vil barna ofte roe seg ned.•Våre holdninger og tanker kan medvirke til å roe eller øke vår egen arousal:•Hvis vi tenker at vi blir “manipulert av barnet”, vil vår arousal øke. Det samme hvis tanken er: “Han/hun burde ikke slippe unna med dette,” men hvis tanken er: Wow, han/hun er virkelig trigget nå, eller “kapteinen har virkelig forlatt skuta nå”, da vil ikke arousalen øke, og vi vil være mer effektive i krisen.

Fisher, 2010

Janusansikt

Bilde: Lisa Aisato

TRYGGHET• Verden er grunnleggende utrygg• Voksne er ikke til å stole på • ”Voksen- fobi” Utvikler strategier for å holde voksne på

avstand• All helbredelse av kompleks traumatiserte barn må starte

med å skape en grunnleggende atmosfære av trygghet (Greenwald 2005)

• Fysisk og emosjonell trygghet, følt trygghet• Gi barnet en opplevelse av å ha kontroll i eget liv• ”Dealing with primary pain.. Without unnecessarily

inflicting secondary pain through punitive or controlling reactions” (Anglin 2002)

Relasjon

• Forskning viser tydelig at kvaliteten på relasjonen er avgjørende for tilhelingen. (Lambert)

• Mye mer avgjørende for utfallet enn f.eks terapeutiske teknikker/metoder

• Hovedutfordring overfor krevende barn/ungdom:– Hvordan unngå at grensene og intervensjonene man bruker virker

ødeleggende på den relasjonen barna er avhengig av!”

Et viktig element i sunne relasjoner mellom mennesker er at vi kan være trygge på hverandre, og ha tillit til at

våre opplevelser, perspektiv og følelser blir tatt på alvor av den

andre. Dette innebærer at vi kan føle tilhørighet, men at vi opplever at vi

bestemmer over oss selv.

Tilknytning

* Tidlig traumatisering fra nære omsorgspersoner ødelegger trygghetsreguleringssystemet og undergraver personens mulighet til å bruke relasjoner til å etablere trygghet.

• Traumer som er påført av nære omsorgspersoner utløser frykt for nærhet og fører til at selve tilknytningssystemet blir traumatisert (Allen 2001)

• Integrasjonskapasiteten og kapasiteten til å tolerere affekter utvikles gjennom trygg tilknytning. Dersom ikke dette finner sted, vil ethvert terapeutisk arbeid bli utfordret av klientens sårbarhet og manglende evne til å regulere følelser. (Fisher 2010)

Affektregulering

• Evnen til å regulere og mestre egne følelser og impulser er avgjørende for et godt liv.

• Vi må være barnas termostat – ”co-regulere”• Målet er at alle følelser ønskes velkommen, for de

har en funksjon.• Mange sliter med et veldig begrenset

følelsesregister, og mange klarer ikke å skille mellom hva de EGENTLIG føler. Eks bare ok eller sint, og da har det lett for å bli slik at alt som ikke er ok gjør dem sinte.

Hvordan vi opplever verden, forholder oss til andre, og finner

mening i livet, er avhengig av hvordan vi har lært å regulere våre

følelser.”

Daniel Siegel, 1999

34

Co-regulering

35

Mine (grunn-) følelser

Når jeg kjenner denne følelsen

Hvordan kjennes følelsen

Liker jeg at andre kan se jeg har denne følelsen

Er jeg bekvem med selv å fortelle at jeg har følelsen

Glede

Engstelse/redsel

Tristhet

Sinne

Avsky

Traumatiserte mennesker vil kunne oppleve litt sorg som bunnløs fortvilelse, litt redsel som panikk, litt sinne som raseri, litt usikkerhet som kaos, litt smerte som uutholdelig.

Hvis en snekker bare har en hammer og en sløv sag, er det ikke lurt å ta

dette verktøyet fra ham ved å si at det ikke duger for den jobben som skal

gjøres. En mer fornuftig tilnærming er å undersøke hvordan det har seg at han bare har denne hammeren og

sagen. Det er sannsynligvis i utgangspunktet noen gode grunner

for at han bare har disse to.

Symptomet, eller atferden, er ikke problemet. Det er løsningen på

problemet

Konkrete råd

• Mer ”time-in”. Ikke time-out!! • Få personer å forholde seg til, få skifter av personal, og

mye oversikt og forutsigbarhet.• Bruk triggerbok sammen med barnet/ungdommen• Tenk at barnet i utgangspunktet gjør så godt de kan i

situasjoner. Det er ikke deres feil at de har et dårlig handlingsrepertoar når ting blir vanskelig. De må erfare at det finnes andre muligheter. Det tar tid….

• Se på atferd som smerteuttrykk. Det hjelper oss i å være mer tålmodige og forståelsesfulle.

Råd forts.

• Bekreft barnets følelser så tidlig som mulig, og helst mens de enda er i sitt window of tolerance. Bare da har de mulighet til å lære noe/mestre noe.

• Er de utenfor toleransevinduet sitt, så hjelp til med å få dem tilbake før du tenker på å si noe som helst om den aktuelle situasjonen/atferden.

• Bidra til å utvide toleransevinduet (gjøres best ved co-regulering når barnet befinner seg i øvre/nedre del av vinduet)

Råd forts.

• Bekreft barnets følelser, både de gode og de vonde!!• Bli kjent med barnets følelsesregister – og jobb med å

utvide det. Benevn ulike følelser ( uten å si at jeg ser du har det sånn og sånn). ”Følelseslotto” kan være et ok spill å bruke med barn.

• Vet barnet hvordan egne følelser kommer til uttrykk? Klarer de å uttrykke følelser, eller er det bare kaos?

• Veiledende spørsmål: Føler du…?, Kjenner du på…? Opplever du…? Hvordan merker du at du føler…? Hvis du kjenner…, hvordan kan andre da vite at du er…?

• Det handler om å øke bevisstheten om egne følelser!

Det handler om å tørre å ta inn over seg barnets smerte, og å være positivt nysgjerrig på dem som person.

Det handler om å kunne takle barnets smerte på en måte som ikke påfører dem mer smerte og skam.

Det handler om å frigjøre seg fra tanken om at man må følge en manual, ha en kjent fremgangsmåte. (Manualer dekker kanskje

mest våre behov, og ikke barnets?).

Modige voksne, som ser at verktøyet som trengs ligger i dem selv, og som står ufravikelig ved barnets side, er hva disse barna

trenger.

Og ikke all mulig beskyttelse:

Omsorg for traumatiserte barn er en utholdenhetstest!!

STAYIN

THERE