TRAUMI TRAUMI

CRANICICRANICI

Luciano Mastronardi

Neurochirurgia

Ospedale Sant’Andrea, Roma

Trauma cranico medio e graveTrauma cranico medio e grave

1. 1. Problematiche Problematiche nonnon chirurgichechirurgiche

Fratture lineariFratture lineari

Piccoli focolai contusiviPiccoli focolai contusivi

Emorragia Emorragia subaracnoidea subaracnoidea postpost--traumaticatraumatica

Danno Danno assonale assonale diffuso (edema + microscopichediffuso (edema + microscopiche

lesioni cerebrali multiple)lesioni cerebrali multiple)

2. 2. Problematiche Problematiche chirurgichechirurgiche più comunipiù comuniFratture avvallate e/o scomposteFratture avvallate e/o scomposte

Ematomi Ematomi extraduraliextradurali

Ematomi subdurali (acuti e cronici)Ematomi subdurali (acuti e cronici)

Ematomi intracerebraliEmatomi intracerebrali

Voluminosi focolai contusiviVoluminosi focolai contusivi

Frattura cranica: RxFrattura cranica: Rx

Ematomi intracranici postEmatomi intracranici post--traumaticitraumatici

Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione

Raccolta ematica intracranica conseguente ad un Raccolta ematica intracranica conseguente ad un

trauma cranico.trauma cranico.

In rapporto alla sede della raccolta, gli ematomi In rapporto alla sede della raccolta, gli ematomi

possono essere:possono essere:

1. 1. Epidurali Epidurali

2. Subdurali2. Subdurali

3. Emorragie 3. Emorragie subaracnoidee subaracnoidee ((ESAtESAt))

4. Intracerebrali (precoci, tardivi)4. Intracerebrali (precoci, tardivi)

Classificazione Classificazione

A) in rapporto al compartimento intracranicoA) in rapporto al compartimento intracranico

1. 1. Sopratentoriali Sopratentoriali

2. 2. SottotentorialiSottotentoriali

3. Sopra e 3. Sopra e sottotentorialisottotentoriali

B) in rapporto alle modalità di presentazioneB) in rapporto alle modalità di presentazione

1. Acuti 1. Acuti

2. 2. SubacutiSubacuti

3. Cronici3. Cronici

Ematomi intracranici postEmatomi intracranici post--traumatici:traumatici:

Valutazione clinicaValutazione clinica

•• Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica

•• Identificazione di deficit focali chirurgiaIdentificazione di deficit focali chirurgia

•• Valutazione della gravità del coma Valutazione della gravità del coma

(Scala di Glasgow) (Scala di Glasgow)

spesso

Ematoma epidurale (Ematoma epidurale (EDHEDH) )

Raccolta di sangue tra dura e tavolato interno Raccolta di sangue tra dura e tavolato interno

tipicamentetipicamente fratturafrattura temporotemporo--parietaleparietale

lacerazionelacerazione a. meningea mediaa. meningea media (ad es. (ad es. forameforame spinoso)spinoso)

progress. ematoma nella progress. ematoma nella zona scollabile di zona scollabile di MarchantMarchant--FerrèFerrè

Lo scollamento durale provoca a sua volta altro Lo scollamento durale provoca a sua volta altro sanguinamentosanguinamento

∼∼70% sangue 70% sangue arteriosoarterioso (altri:(altri:vvvv.meningee, seni durali, vasi .meningee, seni durali, vasi diploicidiploici))

evoluzione +rapidaevoluzione +rapida evoluzione +lentaevoluzione +lenta

EDH EDH sopratentoriali sopratentoriali

Andamento clinico: Andamento clinico: variabilevariabile••Pz. sempre coscientePz. sempre cosciente

••Pz. in coma dal primo momentoPz. in coma dal primo momento

••Pz. prima cosciente, poi in comaPz. prima cosciente, poi in coma

••Commozione cerebrale, poi sveglioCommozione cerebrale, poi sveglio

••Storia in 2 tempi (Storia in 2 tempi (intervallo lucidointervallo lucido): +spesso EDH T o TP): +spesso EDH T o TP

Gli EDH che aumentano Gli EDH che aumentano progressivamprogressivam. di volume causano . di volume causano

+PIC e un’ernia +PIC e un’ernia uncaleuncale con conseguenti: con conseguenti:

1) 1) midriasimidriasi omolateraleomolaterale

2) deterioramento di 2) deterioramento di coscienzacoscienza

3) 3) emiparesiemiparesi((plegiaplegia) ) controlateralecontrolaterale ((lesles. peduncolo cerebrale) . peduncolo cerebrale)

4) eventuali disturbi focali4) eventuali disturbi focali deficitarideficitari (e/o irritativi)(e/o irritativi)

Ernia uncale

EDH EDH sopratentorialisopratentoriali

Storia clinica in 2 (o 3) tempi:Storia clinica in 2 (o 3) tempi:

•• I: Perdita di coscienza per impatto I: Perdita di coscienza per impatto (lesione diffusa: (lesione diffusa: commozionecommozione))

•• Successiva Successiva ripresaripresa della coscienza della coscienza ((temptemp. . scarsa compressionescarsa compressione sul cervello)sul cervello)

•• II: sopore e II: sopore e comacoma per effetto per effetto compressivo compressivo da da parte dell’ematoma, dopo minuti o poche ore parte dell’ematoma, dopo minuti o poche ore (raramente oltre 12h)(raramente oltre 12h)

Tale esordio, considerato tipico dell’EDH sopratentoriale, Tale esordio, considerato tipico dell’EDH sopratentoriale,

non è patognomonico e si verifica in non è patognomonico e si verifica in ∼∼30% dei casi30% dei casi

INTERVALLOINTERVALLO

LIBERO (o lucido)LIBERO (o lucido)

EDH della fossa cranica posteriore EDH della fossa cranica posteriore

•• 55--10% degli EDH (10% degli EDH (soprattsopratt. I e II decade). I e II decade)

•• Successivi a Successivi a traumitraumi occipitalioccipitali (frattura >80%)(frattura >80%)

•• Spesso la frattura incrocia il Spesso la frattura incrocia il seno seno trasversotrasverso

•• Mortalità Mortalità ∼∼25 dei casi% 25 dei casi%

•• Esordio: 1. Esordio: 1. AcutoAcuto; 2. Cronico (+raro); 2. Cronico (+raro)

ACUTIACUTI: : a volte decorso a volte decorso fulminantefulminante: : ernia tonsillare acutaernia tonsillare acuta

compressione bulbarecompressione bulbare decesso per insufficienza Cdecesso per insufficienza C--RR

AltriAltri sintomi/segni: cefalea, rigor nucalis, dist. cerebellari, sintomi/segni: cefalea, rigor nucalis, dist. cerebellari,

nistagmo, diplopia, deficit nervi cranici (in genere misti).nistagmo, diplopia, deficit nervi cranici (in genere misti).

Progress. ernia tonsillare: +PA, Progress. ernia tonsillare: +PA, --FC, depressione respiratoriaFC, depressione respiratoria

EDH: neuroradiologiaEDH: neuroradiologiaTC: tipico aspetto a lente TC: tipico aspetto a lente

biconvessa iperdensa, senza biconvessa iperdensa, senza

c.e., tra teca cranica e dura c.e., tra teca cranica e dura

madremadre

TC: EDH della FCPTC: EDH della FCPRx Rx cranio cranio

-- Utile per Utile per rilevare lrilevare l’’eventuale frattura cranicaeventuale frattura cranica

TC: TC: esame di sceltaesame di scelta

-- MinimoMinimo volume volume visibilevisibile: ca 25ml. : ca 25ml.

-- La prima TC La prima TC pupuòò essere negativa essere negativa in ca 30% in ca 30%

-- A A volte aspetto etereogeneo ipovolte aspetto etereogeneo ipo--iperdenso iperdenso

per per sanguesangue fresco in via fresco in via didi formazioneformazione. .

-- Bolle ipodense nell’ematomaBolle ipodense nell’ematoma: : sangue venososangue venoso

EDH: trattamento chirurgico EDH: trattamento chirurgico ((conservativo solo seconservativo solo se: falda sottile, no : falda sottile, no shiftshift, EON , EON okok))

Trapano

Sospensione

durale

∼∼60% in C.O. <12h; 60% in C.O. <12h;

∼∼30% <48h; 30% <48h;

∼∼10% >2gg10% >2gg

PrognosiPrognosi: buona negli: buona negli

EDH sopratentorialiEDH sopratentoriali

Ematoma subdurale Ematoma subdurale

Raccolta di sangue coagulato e/o fluido Raccolta di sangue coagulato e/o fluido

tra dura madre ed aracnoide.tra dura madre ed aracnoide.

In relazione al rapporto con il trauma ed al quadro In relazione al rapporto con il trauma ed al quadro

clinico può essere:clinico può essere:

1.ACUTO 1.ACUTO (ASDH)(ASDH) ∼∼10% ricoveri x trauma cranico grave10% ricoveri x trauma cranico grave

dopo 1dopo 1--3h3h sangue fluido, poi compattosangue fluido, poi compatto

2.SUBACUTO 2.SUBACUTO (ASDH passato misconosciuto)(ASDH passato misconosciuto)

dopo 4ggdopo 4gg--3sett3sett sangue compatto e fluido sangue compatto e fluido

3.CRONICO 3.CRONICO (CSDH)(CSDH) 11--2/100.000 abitanti x anno2/100.000 abitanti x anno

dopo 1dopo 1--3 mm3 mm sanguesangue fluido + coagulifluido + coaguli

ASDHASDH

a) + a) + frequentefrequente dopo i 40 anni, con rapporto dopo i 40 anni, con rapporto M:F = 2:1M:F = 2:1

b) + frequente e + grave nei pz. trattati con anticoagulanti b) + frequente e + grave nei pz. trattati con anticoagulanti

(nei quali il trauma può mancare o essere minore)(nei quali il trauma può mancare o essere minore)

Danno legato ad un Danno legato ad un impattoimpatto decisamente decisamente superioresuperiore rispetto a rispetto a

quello dell’EDH prognosi dell’ASDH molto peggiore.quello dell’EDH prognosi dell’ASDH molto peggiore.

SEDESEDE

1. Convessità frontale, temporale, parietale1. Convessità frontale, temporale, parietale

2. Interemisferico (raro)2. Interemisferico (raro)

3. Fossa cranica posteriore3. Fossa cranica posteriore

-- Talvolta vi è frattura avvallata Talvolta vi è frattura avvallata ±±estesaestesa

-- Spesso si associano Spesso si associano focolai contusivifocolai contusivi cerebrali e/o ematoma cerebrali e/o ematoma

e/o ESAt (per lacerazione dell’aracnoide). e/o ESAt (per lacerazione dell’aracnoide).

indici prognostici sfavorevoliindici prognostici sfavorevoli

ASDH ASDH

CAUSE ed EVOLUZIONE CLINICA: CAUSE ed EVOLUZIONE CLINICA: 2 possibilità2 possibilità

1.1. Raccolta di sangue attorno a lacerazione(i) parenchimale(i). Raccolta di sangue attorno a lacerazione(i) parenchimale(i).

Si associa Si associa grave danno cerebrale primariograve danno cerebrale primario, edema e/o ESAt , edema e/o ESAt

(x interruzione del piano aracnoideo). Segni focali tardivi e (x interruzione del piano aracnoideo). Segni focali tardivi e

meno importanti. Spesso effetto massa e shift sproporzionati meno importanti. Spesso effetto massa e shift sproporzionati

rispetto allo spessore della falda.rispetto allo spessore della falda.

2.2. StrappamentoStrappamento di di vasi corticali o vene a pontevasi corticali o vene a ponte conseguente conseguente

a trauma da a trauma da accelerazioneaccelerazione--decelerazionedecelerazione durante movimenti durante movimenti

violenti del capo (danno cerebrale primario minore o assente). violenti del capo (danno cerebrale primario minore o assente).

Può esserci intervallo libero, con peggioram. tardivo e rapido.Può esserci intervallo libero, con peggioram. tardivo e rapido.

Può esser considerato l’ASDH “Può esser considerato l’ASDH “verovero”.”.

La prima possibilità è La prima possibilità è ∼∼10 volte pi10 volte piùù frequente della secondafrequente della seconda

CLINICA in rapporto a:CLINICA in rapporto a:

a) a) compressionecompressione del parenchima da parte della falda ematica del parenchima da parte della falda ematica

b) b) lesionilesioni cerebrali cerebrali associateassociate (contusioni, ematoma (contusioni, ematoma lobarelobare, , etcetc))

c) c) edemaedema cerebrale (perdita autoregolazione CBF) cerebrale (perdita autoregolazione CBF)

d) danno secondario d) danno secondario ischemiaischemia

e) danno assonale diffuso (e) danno assonale diffuso (DAIDAI): se presente, dominante): se presente, dominante

1. 1. Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica: : esclusivaesclusiva se volume>100ml e nel se volume>100ml e nel

verovero ASDH) ASDH) +freq. bambini, anziani, scoagulati, alcoolisti+freq. bambini, anziani, scoagulati, alcoolisti

2. 2. ComaComa: se dall’inizio grave danno cerebrale primario: se dall’inizio grave danno cerebrale primario

3. 3. ErniazioneErniazione cerebrale interna (uncale o tonsillare): >50%cerebrale interna (uncale o tonsillare): >50%

4. Segni 4. Segni focalifocali per compressione e/o danno cerebraleper compressione e/o danno cerebrale

5. Segni 5. Segni irritativiirritativi ((epilessia: ASDH infantile, ASDH vero)epilessia: ASDH infantile, ASDH vero)

ASDH ASDH

ASDH: quadri neuroradiologiciASDH: quadri neuroradiologici

TC: falda iperdensa o TC: falda iperdensa o

isodensa, senza c.e., tra teca isodensa, senza c.e., tra teca

cranica e parenchima cranica e parenchima ±±

contusioni, ematomi lobari, contusioni, ematomi lobari,

ESAt, edemaESAt, edema

Rx Rx cranio cranio

-- Utile per Utile per rilevare eventuale frattura avvallatarilevare eventuale frattura avvallata

TC: TC: esame di sceltaesame di scelta

-- Da sottile velatura Da sottile velatura ad ad ampia falda convessa ampia falda convessa

-- Evoluzione frequente Evoluzione frequente in TC seriate in TC seriate

-- A A volte aspetto etereogeneo ipovolte aspetto etereogeneo ipo--iperdenso iperdenso

per per sanguesangue fresco in via fresco in via di formazionedi formazione. .

-- Bolle ipodense nell’ematomaBolle ipodense nell’ematoma: : sangue venososangue venoso

ASDH: trattamento chirurgico ASDH: trattamento chirurgico ((conservativo solo seconservativo solo se: falda <1cm, no : falda <1cm, no shiftshift, EON , EON okok))

Se indicato l’intervento va eseguito il Se indicato l’intervento va eseguito il prima possibileprima possibile

Ampia craniotomia

Dopo craniotomia, Dopo craniotomia,

dura chiusadura chiusa

Dopo apertura della duraDopo apertura della dura

EON = esame obbiettivo neurologicoEON = esame obbiettivo neurologico

1. 1. MortalitàMortalità: 30: 30--90% 90% sopratt. x danno cerebrale I e/o IIsopratt. x danno cerebrale I e/o II

∼∼70% 70% negli anziani (>65aa)negli anziani (>65aa)

>90% >90% nei pz. trattati con anticoagulantinei pz. trattati con anticoagulanti

2. REGOLA DELLE 2. REGOLA DELLE 4 ORE4 ORE::

operati operati ≤≤4h dal trauma: mortalità 30% 4h dal trauma: mortalità 30%

>4h >4h 6060--90%90%

3. 3. PICPIC postoperatoria: postoperatoria: ∼∼80% con recupero funzionale 80% con recupero funzionale

hanno PIC <20mmHg (nessuno con PIC>45mmHg)hanno PIC <20mmHg (nessuno con PIC>45mmHg)

4. 4. RisultatoRisultato correlato allcorrelato all’’EON e GCS dEON e GCS d’’ingressoingresso

ASDH: prognosiASDH: prognosi

SDH SDH SubacutoSubacuto : quadro TC e RMN: quadro TC e RMN

ASDH misconosciuto.ASDH misconosciuto.

Clinica subdola e tardivaClinica subdola e tardiva

Non sempre necessaria chirurgiaNon sempre necessaria chirurgia

TC: isodenso

TC: liev. iperdenso

RMN T1: iperintenso

CSDHCSDH

1. Tipico dell’anziano 1. Tipico dell’anziano (età media (età media ∼∼6565aa; 75% >50aa)aa; 75% >50aa)

atrofia cerebraleatrofia cerebrale: fattore favorente: fattore favorente

2. Trauma cranico in 2. Trauma cranico in 5050--70% 70% (spesso (spesso ““banalebanale””))

3. Fattori di rischio: 3. Fattori di rischio: alcoolismo, epilessia, alterazioni della alcoolismo, epilessia, alterazioni della

coagulazione, DVP, rischio di cadute (emiparetici, etc)coagulazione, DVP, rischio di cadute (emiparetici, etc)

4. Bilaterale 204. Bilaterale 20--25%25%

Raccolta fluida color caffeano o “motor oil”, Raccolta fluida color caffeano o “motor oil”,

con/senza coaguli nel compartimento subdurale. con/senza coaguli nel compartimento subdurale.

Quando il fluido è limpido la raccolta si definisce Quando il fluido è limpido la raccolta si definisce

“igroma”“igroma”

CSDHCSDH

1. Molti CSDH partono 1. Molti CSDH partono da un ASDHda un ASDH

2. Sangue subdurale induce 2. Sangue subdurale induce risposta infiammatoriarisposta infiammatoria

3. I 3. I fibroblastifibroblasti invadono nei gg il coagulo, formandoinvadono nei gg il coagulo, formando

due membranedue membrane: corticale (: corticale (internainterna) e durale () e durale (esternaesterna))

4. Crescita di 4. Crescita di neocapillarineocapillari, fibrinolisi enzimatica e , fibrinolisi enzimatica e

liquefazioneliquefazione delldell’’ematomaematoma

5. Prodotti di degradazione della fibrina incorporati in 5. Prodotti di degradazione della fibrina incorporati in

nuovi coaguli nuovi coaguli inibizione dellinibizione dell’’emostasiemostasi

6. Dalle membrane: 6. Dalle membrane: trasudatotrasudato plasmatico (osmosi) + plasmatico (osmosi) +

vari vari risanguinamentirisanguinamenti rifornimento della raccoltarifornimento della raccolta

FisiopatologiaFisiopatologia

CDHCDH

1. Asintomatici1. Asintomatici

2. Sintomi minori: 2. Sintomi minori:

cefalea, confusione, difficoltà nel linguaggiocefalea, confusione, difficoltà nel linguaggio

3. Andamento TIA3. Andamento TIA--like like

4. Decadimento mentale progressivo4. Decadimento mentale progressivo

5. Sintomi maggiori: 5. Sintomi maggiori:

emiparesi (plegia), afasia, epilessia (emiparesi (plegia), afasia, epilessia (generalizz/jacksongeneralizz/jackson))

6. Coma (vari gradi): 6. Coma (vari gradi):

unico sintomo o, +spesso, evoluzione finale di uno dei unico sintomo o, +spesso, evoluzione finale di uno dei

quadri clinici descritti in precedenzaquadri clinici descritti in precedenza

Clinica: variabileClinica: variabile

CSDH: quadro TC e RMNCSDH: quadro TC e RMN

TC: TC: esame di sceltaesame di scelta

-- Falda isodensa Falda isodensa o o ipodensa ipodensa ((dopo dopo 3 3 settimanesettimane) )

-- Freq. Freq. livellolivello iperiper--isodensoisodenso o o iperiper--ipodensoipodenso. .

-- Shift Shift linea medianalinea mediana

-- mdcmdc: : possibile possibile c.e. c.e. delle delle membranemembrane

RMN: falda iperintensa in T1RMN: falda iperintensa in T1

CSDHCSDH

1. 1. MedicoMedico

Fluidoterapia (fondamentale: >2500cc/24h)Fluidoterapia (fondamentale: >2500cc/24h)

Profilassi epilessia (?)Profilassi epilessia (?)

Trattamento eventuale coagulopatiaTrattamento eventuale coagulopatia

2. 2. ChirurgicoChirurgico (varie possibilit(varie possibilitàà))

((CSDH sintomatici, falda spessa >1cm + shift linea medianaCSDH sintomatici, falda spessa >1cm + shift linea mediana) )

a) twista) twist--drill craniostomy (decompressione lenta)drill craniostomy (decompressione lenta)

b) uno/due fori di trapano e lavaggi con salina tiepida b) uno/due fori di trapano e lavaggi con salina tiepida

(decompressione +rapida e drenaggio subdurale postop) (decompressione +rapida e drenaggio subdurale postop)

c) craniotomia con escissione delle membrane sepimentatec) craniotomia con escissione delle membrane sepimentate

(dopo fallimento delle altre procedure meno invasive)(dopo fallimento delle altre procedure meno invasive)

TrattamentoTrattamento

CSDHCSDH

1. 1. MiglioramentoMiglioramento clinico quando la pressione della raccolta è clinico quando la pressione della raccolta è

vicina allo 0 ( si ottiene rimuovendo vicina allo 0 ( si ottiene rimuovendo ∼∼20% della falda)20% della falda)2. 2. RiespansioneRiespansione cerebralecerebrale e miglioramento +marcati nei e miglioramento +marcati nei

CSDH con pressione iniziale +elevataCSDH con pressione iniziale +elevata3. 3. RisoluzioneRisoluzione clinica:clinica: non si associa sempre a scomparsa non si associa sempre a scomparsa

della falda alla TC (ancora presente in della falda alla TC (ancora presente in ∼∼80% dopo 10gg)80% dopo 10gg)4. 4. EvitareEvitare di trattare il residuo tranne nei casi in cui tende ad di trattare il residuo tranne nei casi in cui tende ad

aumentare o se EON non migliora o peggioraaumentare o se EON non migliora o peggiora

RisultatiRisultati

ComplicanzeComplicanze1. Epilessia (incluso stato di male)2. Ematoma intracerebrale (1-5%): grave3. Mancata riespansione cerebrale4. Recidiva (clinica) della falda5. Pneumocefalo iperteso

+freq. negli +freq. negli

anziani e debilitatianziani e debilitati

Mortalità chirurgica: Mortalità chirurgica: <5%<5%

Peggioramento EON: <4%Peggioramento EON: <4%

-- Diffusa Diffusa -- LocalizzataLocalizzata

Emorragia subaracnoidea (ESAt)Emorragia subaracnoidea (ESAt)

Sangue nelle cisterne e nei solchi Sangue nelle cisterne e nei solchi (in genere della volta)(in genere della volta)

In media In media 3333% traumi cranici maggiori % traumi cranici maggiori (range 8(range 8--59%)59%)

Lesioni associate ad ESAtLesioni associate ad ESAtContusioniContusioni ∼∼80%80%Edema cerebrale (Edema cerebrale (↑↑PIC)PIC) ∼∼65%65%Ematoma subdurale acutoEmatoma subdurale acuto ∼∼45%45%EmoventricoloEmoventricolo ∼∼20%20%Ematoma intracerebraleEmatoma intracerebrale 10%10%Ematoma epiduraleEmatoma epidurale <10%<10%

localizz.

75%

diffusa

25%

Ematoma intracerebrale Ematoma intracerebrale 75%75%

Ematoma subdurale acuto Ematoma subdurale acuto >70% >70%

Edema cerebrale (Edema cerebrale (↑↑PIC) PIC) 70%70%

ContusioniContusioni ∼∼65%65%

EmoventricoloEmoventricolo ∼∼65%65%

Ematoma epiduraleEmatoma epidurale ∼∼50%50%

% di outcome sfavorevole in rapporto alle% di outcome sfavorevole in rapporto alle

lesioni associate ad ESAt:lesioni associate ad ESAt:

LL’’ESAt isolata ha generalmente una evoluzione ESAt isolata ha generalmente una evoluzione benignabenigna

in tempi brevi, soprattutto nelle forme in tempi brevi, soprattutto nelle forme localizzatelocalizzate in una in una

scissura o in uno o piscissura o in uno o piùù solchi superficiali.solchi superficiali.

Il Il vasospasmovasospasmo si osserva raramente al TCD, in genere con si osserva raramente al TCD, in genere con

risvolti neurologici risvolti neurologici reversibilireversibili..

-- Mantenimento idoneo flusso cerebraleMantenimento idoneo flusso cerebrale

-- GCS<8: monitoraggio PIC, iperventilazione, GCS<8: monitoraggio PIC, iperventilazione,

assistenza rianimatoria, antiedema (osmotici) assistenza rianimatoria, antiedema (osmotici)

-- CalcioCalcio--antagonisti? (nellantagonisti? (nell’’ESAt diffusa)ESAt diffusa)

Atteggiamento terapeutico nelle ESAtAtteggiamento terapeutico nelle ESAt

Ematomi intracerebrali (Ematomi intracerebrali (ICHtICHt))

1. Acuti 1. Acuti

2. Tardivi (delayed)2. Tardivi (delayed)

RaccoltaRaccolta ematicaematica nelnel parenchimaparenchima cerebrale cerebrale

che si che si produce produce dopodopo un trauma un trauma cranico cranico

→→ improvvisa improvvisa decelerazionedecelerazione ed ed impattoimpatto del del cervellocervello

controcontro protuberanza ossea protuberanza ossea ((colpocolpo o o contaccolpocontaccolpo). ).

SebbeneSebbene siasia difficiledifficile definiredefinire quandoquando la la lesionelesione siasia

unauna contusionecontusione o un o un verovero ICHtICHt, , si ritiene che si ritiene che la la sua sua

incidenza corrisponda almeno incidenza corrisponda almeno al 30% al 30% di tutti gli di tutti gli ICH. ICH.

1. Primitivi 1. Primitivi

2. Secondari (a contusioni)2. Secondari (a contusioni)

ICHt: ICHt: EziopatogenesiEziopatogenesi-- Sanguinamento di vasi cerebrali danneggiati daSanguinamento di vasi cerebrali danneggiati da un grave un grave

trauma trauma cranicocranico. .

-- ICHt ICHt primarioprimario →→→→→→→→ in in genere genere acutoacuto, , causato da sanguinamento causato da sanguinamento arteriosoarterioso (+(+spesso profondospesso profondo). ).

-- ICHt ICHt secondariosecondario →→→→→→→→ dannodanno a a carico di vasi della superficie carico di vasi della superficie cerebrale nella sede dicerebrale nella sede di un un focolaio lacerofocolaio lacero--contusivo contusivo

→→→→→→→→ ICHtICHt ++spesso spesso tardivotardivo (<72h (<72h daldal trauma)trauma)

In In generegenere: lobo : lobo frontalefrontale, , temporaletemporale e/o e/o parietoparieto--occipitaleoccipitale..

1. 1. Inizialmente possono esser piccoli focolai Inizialmente possono esser piccoli focolai o o piccoli piccoli sanguinamenti fusiformisanguinamenti fusiformi. Poi, . Poi, --O2 e O2 e --pH pH cerebralecerebrale: :

→→→→→→→→ ++++permeabilitpermeabilitàà vascolarevascolare →→→→→→→→ ++++ematomaematoma. .

2. 2. Azione tossica Azione tossica del del sanguesangue →→→→→→→→ edema cerebraleedema cerebrale →→→→→→→→ +PIC+PIC. . 3. 3. PuPuòò inoltreinoltre insorgereinsorgere unauna coagulopatiacoagulopatia dada rilasciorilascio della della

tromboplastina dal parenchimatromboplastina dal parenchima cerebralecerebrale. .

ClinicaClinica

1. 1. RiduzioneRiduzione del del livellolivello didi coscienzacoscienza

2. 2. SegniSegni focalifocali ((emiplegiaemiplegia, , afasiaafasia, etc), etc)

3. 3. Erniazione cerebrale internaErniazione cerebrale interna

DiagnosiDiagnosi: TC e RMN: TC e RMN

ICHt: ICHt: Aspetti clinici Aspetti clinici e e diagnosticidiagnostici

Area iperdensa unicaArea iperdensa unica

o associata ad altre o associata ad altre

contusioni, con edema contusioni, con edema

e shift variabilee shift variabile

Fattore determinante: quadro clinicoFattore determinante: quadro clinico

-- GCS 3 GCS 3 -- 9 o 9 o peggioramentopeggioramento neurologico senza altreneurologico senza altre

cause cause →→→→→→→→ evacuazioneevacuazione, , soprattuttosoprattutto se se ICHtICHt accessibileaccessibile. .

[[Evacuazione Evacuazione stereotassicastereotassica: : tecnica emergentetecnica emergente]]

-- Altri casiAltri casi: : trattamento trattamento conservativoconservativo e TC seriate. e TC seriate.

In In particolareparticolare, , emorragieemorragie multiple e multiple e bilateralibilaterali non non si si

giovano della chirurgiagiovano della chirurgia

-- Ogni intervento chirurgico vaOgni intervento chirurgico va accompagnatoaccompagnato dada un un

trattamentotrattamento medicomedico ““aggressivoaggressivo””

-- OutcomeOutcome →→→→→→→→ in in rapporto allrapporto all’’EON EON

ICHt: ICHt: TrattamentoTrattamento

Peggiore nei tardivi e secondari Peggiore nei tardivi e secondari

-- ICHt ICHt tardivitardivi e e secondarisecondari : :

MortalitMortalitàà 5050--75%75%

MorbiditMorbiditàà elevataelevata: : focolai multipli focolai multipli e ++e ++edemaedema

-- Prognosi Prognosi miglioremigliore negli ICHt primitivinegli ICHt primitivi ed ed acutiacuti, ,

soprattsopratt. se . se operati subitooperati subito: la TC a : la TC a distanza di mesi distanza di mesi

mostramostra in in genere una genere una minima minima encefalomalaciaencefalomalacia, con, con

buon recupero neurologicobuon recupero neurologico..

ICHt: ICHt: PrognosiPrognosi