Trender i prøvetall

og prognose for fremtidige aktiviteter

Tor J. Eide

Årsmøtet 2005

Statens helsetilsyn opprettet i 1997 et utvalg som fikk til oppgave å analysere patologifagets utfordringer i henhold til oppgaver og bemanning og komme med forslag hvilke tiltak som burde iverksettes.

I denne sammenheng ble det foretatt en tidstrend analyse av de endringer som hadde funnet sted innenforde sentrale områder av fagets aktiviteter fra 1977 til 1997.På denne bakgrunn ble det laget prognoser for de kommende år.

Denne presentasjonen har til oppgave å undersøke hvorvidt prognosenei 1997/98 har blitt innfridd og hvilke konsekvenser dette har hatt og vil kunne få fordet norske helsevesen.

Patologifaget i det norske helsevesen

HISTOLOGI

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

1977 1987 1997

A Antall undersøkelser

0

10

20

30

40

50

60

70

1977 1987 1997

%

Prosentandel av totalantallet

Regionsykehus

Andre sykehus

Private laboratorier

I 1977 var det totale prøvevolum av vevs-undersøkelser ca. 160.000. I løpet av vel 20 år steg dette med nesten 120% til litt under 350000 pasientundersøkelser per år. Dette svarer til en årlig økning på gjennomsnittlig 6%. Mens regionsykehusavdelingene hadde en andel på 68,4% av alle vevsundersøkelser i 1977 var denne andelen redusert til 44,6% i 1997. For sentralsykehusene og de private laboratoriene har andelene øket fra 1977 til 1997.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

1977 1987 1997

B Antall undersøkelser

0

10

20

30

40

50

60

70

1977 1987 1997

%

Prosentandel av totalantallet

Regionsykehus

Andre sykehus

Private laboratorier

CYTOLOGI

I 1977 var det totale antall celleundersøkelser ca 410.000 Dette økte til 592.000 i 1987 og til 600.000 i 1997. I 1977 hadde regionsykehusene en høy andel av alle celleundersøkelser (64,9%). Dette ble redusert til 37,7 % i 1997. For sentralsykehusene økte denne andelen fra 9,0 % i 1977 til 33,7 % i 1997. Andelen for de private laboratoriene var i 1977 26,1%. Denne andelen økte til 32,9% i 1987 for så å falle noe til 28,6% i 1997.

Antall obdukjsoner på Regionssykehus 1977-1997

Patologiavdeling 1977 1987 1997

Tromsø (RiTø) 333 239 220

Trondheim (RiT) 456 299 288

Haukeland sykehus, 880 820 540

Ullevål sykehus, (1976) 1933 1333 600

Radiumhospitalet 123 105 120

Rikshospitalet 403 327 287

Total 3827 3123 2055

Antall obduksjoner på andre sykehus 1977-1997

Patologiavdeling 1977 1987 1997

Nordland sentralsykehus, Bodø 0 84 80

Fylkessjukehuset i Molde 108 74 24

Sentralsjukehuset i M&R, Ålesund 0 46 45

Sentrals.h. i Rogaland, Stavanger 329 386 360

Vest-Agder sentrals.h., Kr.sand 111 186 130

Telemark sentrals.h., Skien 82 21 85

Vestfold sentrals.h., Tønsberg 0 61 59

Buskerud sentrals.h., Drammen 138 209 94

Lillehammer fylkes.h., L.hammer. 287 200 110

Sentrals.h..i Akershus, Lørenskog 0 352 130

Østfold sentrals.h., Fredrikstad 104 62 120

Aker sykehus, Oslo 754 56 350

Total 1913 1737 1587

Kommentar obduksjoner

I 1977 ble det foretatt 5740 sykehusobduksjoner på patologiavdelinger på norske regions- og sentralsykehus. Dette tallet hadde i 1997 falt til 3637. Det var en reduksjon både på regionsykehusene og sentralsykehusene, men reduksjonen har vært størst på regionsykehusene (3827 til 2055) og noe mindre på sentralsykehusene (1913 til 1582). Mens regionsykehusandelen i 1977 var 2/3 av alle sykehusobduksjoner, var den i 1997 sunket til 56,5%. Antall rettsmedisinske obduksjoner i 1997 var 2088. Således ble det totalt obdusert 5725 individer i 1997, hvilket er 12,8% av alle som døde (44.595) i 1997.

Sannsynlige utviklingstendenser i patologifaget fremsatt i 1997

1. Fortsatt økning av vevsundersøkelser på 3-4% hvert år inn i neste årtusen (basert på statistikk for siste 20 år)

2. Reduksjon i antallet celleprøver fra livmorhalsen

3. Mer bruk av punksjonscytologi; poliklinisk og på inneliggende pasienter

4. Fortsatt reduksjon i antall obduksjoner

5. Større grad av sentralisering av rettsmedisinske obduksjoner

6. Betydelig økning av spesialundersøkelser (immunteknikker og molekylærgenetikk) som ikke vil erstatte, men supplere nåværende undersøkelsemetoder

7. Større krav til kvalitetssikring

8. Mer automatisering av tekniske prosedyrer medfører større utstyrsinvesteringer i fremtiden

9. Det kan bli et økende ønske om akkreditering av laboratorier, bl.a. av konkurransemissige forhold.

10. Større funksjonsfordeling mellom universitetsklinikker og sentralsykehusavdelinger i patologi

Sannsynlige utviklingstendenser i patologifaget fremsatt i 1997

1. Etablering av flere kompetansesentre innen den spesialiserte somatiske helsetjeneste som vil ha betydning for oppgavefordeling i patologi

2. Større grad av subspesialisering og seksjonering på regionsykehusene

3. Større grad av funksjonsfordeling blant patologene på sentralsykehusene (feks. Cytolog

4. Konkurranseutsettelse av helsetjenester (jfr bystyrevedtak i Oslo) vil innvirke på bruk av offentlige og private patologiinstitusjoner

5. Forbedring av IT-strukturen på sykehus- og patologiavdelingene med elektronisk prøvesvarformidling og intranett

6. Innføring av telepatologi for undervisning og konsultasjon med elektroniske nettverksløsninge.

Oppfølging av rapporten

På bakgrunn av tall innsamlet av Den norske patologforening i perioden frem til 2004 ble det foretatt en sammenligning med tall fra perioden 1977 1997 og perioden frem til 2004.

Histologi1977 1987 1997 2004

Univ.sh 111 257 128 176 152 806 159 629

Andre sykehus 31 911 85 569 136 208 166 900

Private 19 489 29 557 53 626 53 031

Total 162 657 243 302 342 640 379 560

Gj.snitt årlig øking 5,00 % 4,10 % 1,50 %

Kommentar: Fra 1997 til 2004 har det vært en beskjeden økning av antall vevsprøver på universitetssykehusene (4,4% eller 0,6% hvert år), mens det har vært en fortsatt markert økning på ”andre sykehus”(22,5% eller 3,2% årlig). Private patologiavdelinger har hatt en stagnasjon i prøvetall fra 1997 til 2004. Totalt er stigningstakten i bruk av vevsprøveundersøkelser vesentlig redusert i forhold til perioden 1977-1997.

Cytologi

1977 1987 1997 2004

Univ.sh 265 946 251 563 226 591 174 175

Andre sh 36 834 146 289 202 105 224 428

Private 106 939 195 047 171 768 148 025

Total 409 715 592 899 600 464 546 628

Gj.snii årlig endring 4,50 % 0,13 % -0,90 %

Kommentar: Totalt er det registrert en nedgang på over 50 000 cytologiske prøver fra 1997 til 2004. Det har i sammen periode vært en økning på ca 20 000 prøver på sykehus utenom universitetssykehus, mens private laboratorier og universitetssykehus har til sammen hatt en nedgang på ca 70 000 prøver. Kombinasjonen av redusert forbruk av cytologitjenester og overføringer mellom sykehus og private laboratorier er forklaringen på de endringer som har funnet sted.

Punksjonscytologi

2000 2001 2002 2003 2004

Univ.sh* 11 064 11 306 11 689 11 945 14 629

Andre sh** 5 743 7 432 5 582 8 743 7 021

Private 2 156 1 579 1 200 590 422

Total 18 963 20 317 18 471 21 278 22 072

* Ingen registrering på Haukeland i perioden 2000-2003, **Ingen registrering på Telemark i hele perioden

Kommentar: I perioden 2000-2004 har det vært en moderat økning av antallet punksjons-cytologiske prøver. Økingen har funnet sted på universitetsykehus og på andre sykehus, mens private laboratorier har hatt en betydelig reduksjon i prøvetall.

Eksfoliativ cytologi

2000 2001 2002 2003 2004

Univ.sh* 15 615 18 450 17 164 12 441 19 440

Andre sh** 19 124 21 971 19 650 18 290 20 256

Private 2 814 2193 2 569 2 951 3 236

Total 37 553 42 614 39 383 33 682 40 932

* Ingen registrering på Haukeland i perioden 2000-2003 **Ingen registrering på Telemark i hele perioden

Kommentar: For eksfoliativ cytologi annet enn cervix-cytologi har det vært en ujevn prøvetallsregistrering gjennom perioden som i noen grad kan skyldes registreringsfeil og/eller rapporteringsfeil. Tar man utgangspunkt i 2000 har det vært en økning fem til 2004, men dersom man tar utgangspunkt i 2001 har det vært et lite fall.

Sykehusobduksjoner

1977 1987 1997 2004

Univ.sh 3827 3123 2005 1487

Andre sh 1913 1737 1587 1413

Total 5740 4860 3592 2900

Gj.snitt årlig reduksjon -1,53 % -2,61 % -2,75 %

Kommentarer: Fallet i sykehusobduksjoner har fortsatt fra 1997 til 2004 og har i denne perioden vært på ca 2% per år. Fallet i obdukjsoner er størst på universitetssykehus og noe mindre på andre sykehus.

Sykehusobduksjoner

2000 2001 2002 2003 2004

2005*

Univ.sh 1687 1520 1862 1580 1487 1474

Andre sh. 1642 1611 1583 1466 1413 1412

Total 3329 3131 3445 3046 2900 2886

* Estimerte helårs tall basert på registrering per 1.7.2005

Kommentarer: 1.april 2004 ble det innført nye forskrifter til obduksjon som krever informert samtykke fra pårørende. Det har vært en frykt for at de nye forskriftene skulle ytterligere redusere obduksjonsantallet. Til tross for en nedadgående kurve er det ikkegrunnlag for å konkludere at forskriftene har bidradd til en ytterligere negativ effekt på obduksjonsantallet. En lengre oppfølgingsperiode er nødvendig for å analysere en mulig effekt.

Rettsmedisinske obduksjoner

2000 2001 2002 2003 2004

2005*

Univ.sh** 1645 1620 1662 1540 1535 1668

Andre sh 320 288 288 220 205 188

Total 1965 1908 1950 1760 1740 1856

* Estimerte helårstall basert på registrering per 1.7.2005 ** Univ.sh er RMI, Gades Institutt, St. Olav, UNN

Kommentarer: I perioden 2000-2004 har det vært en reduksjon på vel 200 rettsmedisinske obduksjoner. Den prosentvise reduksjonen er størst på andre sykehus hvor det i samme periode har vært en reduksjon i antall sykehusavdelinger som utfører rettsmedisinske obduksjoner. Det er kun 3% av alle rettsmedisinske obduksjoner som utføres utenom universitetssykehus og Stavanger sykehus.

Immunhistokjemi

2000 2001 2002 2003 2004

Total 22 037 30 192 27 683 39 970 39 654

Kommentar: Det har vært en betydelig økning i bruk av immunundersøkelser gjennom perioden.

Konklusjoner• Økning i antall vevsundersøkelser har avtatt de siste 7 år og har nå en

årlig økning på 1,5% mot 4-5% i hele 20-årsperioden frem til slutten av 1990 tallet. Årsaken til dette fallet i årlig øking er sikkert grunnet i flere forhold. Det er rimelig å anta at antallet vevsundersøkelser vil stabilisere seg i løpet av de neste årene gitt at det ikke settes i gang store befolkningsundersøkelser (f.eks colorectal cancer og prostata cancer).

• I perioden fra 1997 til 2004 har prøvetallet innenfor cytologi blitt redusert med over 50 000 prøver. Dette skyldes reduksjon i antallet cervix-cytologiske prøver som igjen bekrefter effekten av organisert screening. En meget moderat økning av punksjonscytologiske undersøkelser er delvis blitt kompensert med meget beskjedne endringer i eksfoliativ cytologi (annet enn cervix-cytologi). Fremtidig bruk av cervix-cytologi må sees på i sammenheng med HPV testing. I løpet av 5-10 år er det mulig at HPV testing vil være primær-screening og cytologi sekundærscreening. Dette vil ha en betydelig effekt på redusert bruk av cervix-cytologi.

Konklusjoner, forts.

• Antallet sykehusobduksjoner i 2004 er temmelig nøyaktig halvert i forhold til 1977. Trenden har vært jevnt fallende over hele perioden. 1.april 2004 kom det nye forskrifter om krav om informativt samtykke for utførelse av obduksjoner. Tallene for 2004 og inntil 1.7. 2005 tilsier ingen dramatisk negativ effekt på obduksjonsantallet utover de trender som allerede er beskrevet. Det er imidlertid for tidlig å komme med en for bastant konklusjon etter kun ett år etter nye forskrifter. Forutsetter man en reduksjon på ca 2-3 % hvert år fremover vil frekvensen av sykehusobduksjoner være under 5% i 2020.

• Antallet rettsmedisinske obdukjsoner er redusert med 11 % fra 2000 til 2004. Det har skjedd en større grad av sentralisering av rettsmedisinske obduksjoner ved at antallet patologiavdelinger som obduserer rettsmedisinske kasus er redusert. Antall rettsmedisinske obduksjoner utenom universitetsavdelingene og RMI i Oslo utgjør kun ca 3%.

Konklusjoner, forts.

• Det er observert en nærmest dobling av antallet immun-undersøkelser de siste 5 år til tross for en relativ beskjeden tilvekst av vevsprøver. Dette kan forklares ved større grad av automatisering og utvidet indikasjonsområde parallelt med et utvidet repertoar av antistoffer. Tilsvarende har også antallet gen-undersøkelser økt.

• På bakgrunn av Norsk kreftplan hvor krav om kvalitetssikring av diagnoser ble fremsatt har Kvalitetsutvalget i Den norske patologforening foreslått innført dobbelsignatur på maligne diagnoser. Åtte avdelinger har innført dette. De som ikke har innført denne ordningen begrunner det med at utstrakt kvalitetsarbeid for øvrig med bl.a. hyppige møter med kliniske avdelinger og interne kontrollmekanismer som fanger opp falske positive prøver. Blokkuttak fra den enkelte pasientprøven har økt de siste årene selv om prøvetallet ikke har økt tilsvarende. Dette må sees i sammenheng med økte kvalitetskrav med bl.a. innføring av mal-bruk i prosedyrer og besvarelse av operasjonspreparater.

Konklusjoner, forts.

• Mens universitetssykehus og private aktører samlet har ett fall eller en beskjeden økning i sine prøvetall har gruppen av andre sykehus hatt en markert øking innen cytologi og histologi. Noe av dette skyldes overføringer av prøver fra private laboratorier og universitetssykehus til de tidligere sentralsykehus som følge av ”eierskap” til disse prøvene og noe kan skyldes at potensialet for økning av prøver i befolkningen i større grad fanges opp av sykehus med stort nærområde.

Avsluttende kommentarer og fremtidsscenarier

1. Med fortsatt fallende obduksjonstall vil det trolig ikke bli utført sykehusobduksjoner i Norge i 2050!

2. Faget patologi vil fortsatt kreve opprettholdelse av høy kompetanse i cytologi og histologi, men vil måtte innstille seg på et ytterligere fall i cervix-cytologiske prøver og en stabilisering antallet av histologiske pasientprøver samtidig med en ytterligere spesialisering med mer bruk av spesialundersøkelser (særlig immunteknikker og gen-analyser).

3. Fremtidig organisering av helsevesenet herunder eierskapsmodeller og funksjonsfordeling mellom helseforetak vil kunne få store konsekvenser for funksjonsgrunnlaget for den enkelte patologiavdeling og for fremtidig organisering av spesialistutdanningen. Dette vil kreve etablering av overordnet styring av patologifaget regionalt og nasjonalt for til enhver tid å gi befolkningen et best mulig tilbud av patologitjenester.