Treningsterapi En kvalitativ studie av pasienters opplevelser og

erfaringer med treningsterapi som en del av

tverrfaglig spesialisert rusbehandling, sett i lys av

Self-Determination Theory

Författare: Thomas Dahl Orø

Handledare: Maria Alm

Examinator: Idor Svensson

Termin: VT 2016

Nivå: Masternivå

Kurskod: 5MB35E

2

Abstrakt Treningsterapi som en del av tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Formålet med studiet er å undersøke hvordan en gruppe pasienter med

rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser opplever og beskriver sine erfaringer

med treningsterapi som en del av behandlingen ved Stiftelsen Bergensklinikkene.

Dette sett i lys av Self-Determination Theory (SDT) - selvbestemmelsesteorien.

Studiet har en kvalitativ tilnærming hvor det empiriske materialet er basert på

forskningsintervju. Det er blitt gjennomført intervjuer av syv pasienter med

rusmiddelavhengighet alle med erfaring med bruk av treningsterapi ved

Bergensklinikkene. Treningsterapi vil si planlagte og strukturerte fysiske

aktiviteter. Empirien i dette studiet er analysert ved bruk av tradisjonell kvalitativ

tilnærming og meningskonsentrering.

Hovedfunnene viser at et autonomistøttende miljø er en forutsetning for a bli

motivert for behandling. Brukermedvirkning og selvbestemmelse er faktorer som

styrker motivasjonen for endring.

Økt kompetanse blant pasientene gjennom nye erfaringer og økt innsikt i

treningsterapi, ga grunnlag for en autonomistyrt behandling. Relasjon til

treningsterapeutene var viktig for at pasientene opplevde terapeutens informasjon

og veiledning som nyttig.

Opplevelsen av et inkluderende felleskap med behandlere og medpasienter var av

stor betydning for informantene. I studien kom det frem at behovet for tettere

oppfølging i overgangen fra institusjon til hjem var nødvendig.

Opplevelse av bedre rusmestring, bedre søvn, mindre angst og depresjon og

mindre ADHD-symptomer var viktige motivasjonsfaktorer. Dessuten ga fysiske

effekter både indre og ytre motivasjon til bruk av treningsterapi.

Gjennom studien kan en ut fra resultatene konkludere med at informantene blant

annet vektlegger en autonomistøttende struktur, økt kompetanse, opplevelse av

fellesskap og motivasjon som viktig og nødvendig i treningsterapi.

Nøkkelord: trening – treningsterapi – fysisk aktivitet – terapi – behandling –

rusmiddelavhengighet – avhengighet – narkotika – alkohol – motivasjon –

psykiske lidelser – selvbestemmelsesteori.

3

Abstract Excercise as therapy

Exercise as therapy as part of multidisciplinary specialized treatment.

The purpose of the study is to understand how a group of patients with substance

use disorders and mental illness experience and describe their experiences with

exercise therapy as part of treatment at the Bergen Clinics Foundation. The thesis

uses a framework of self-determination theory (SDT).

The study has a qualitative approach where the empirical material is based on

research interviews. Seven patients were strategically selected to undertake semi-

structured interviews regarding their experience with exercise as therapy as part of

multidisciplinary specialized treatment in The Bergen Clinics Foundation.

Exercise as therapy is physical activity that is planned and structured. The

empirical data in this study is analyzed using the traditional qualitative approach.

The results show that an autonomy supportive environment is a prerequisite for

being motivated for treatment. User involvement and self-determination are

factors that strengthen the motivation for change.

Increased competence among patients through new experiences and greater

insight into exercise as therapy, provided the basis for an autonomy-guided

therapy. The patients´ relationship with the therapists was important: in case this

relationship was deficient, they wouldn´t experience the information and guidance

as helpful.

The experience of an inclusive community of practitioners and fellow patients

was of great significance for patients. The study revealed that the need for closer

monitoring of the transition from institutional to home was necessary.

Experience of better control of drug dependence, better sleep, less anxiety and

depression and less ADHD symptoms were important motivators. Besides giving

physical effects both intrinsic and extrinsic motivation for use of exercise as

therapy.

One can conclude from the study that in the patients´ view an autonomy

supportive structure, increased expertise, experience of community and

motivation represented the most important and indispensable factors in exercise

therapy.

Keywords: exercise – exercise therapy – physical activity – therapy – treatment –

substance abuse – substance use disorder – addiction – drug addiction – alcohol

– motivation – mental disorders – self-determination theory.

4

Takk

Her har jeg fått muligheten til å takke alle som på ulike måter har bidratt til det

ferdige produktet. Jeg vil rette en stor takk til min arbeidsgiver Stiftelsen

Bergensklinikkene. Denne studien hadde ikke latt seg gjennomføre uten deres

bidrag både økonomisk og i forhold til tilrettelagt arbeidstid for skriving av

oppgaven.

En spesiell takk til alle informantene som delte sine erfaringer med meg. En takk

rettes også til alle mine kollegaer i team treningsterapi. Takk til mine

medstudenter for innspill og tilbakemeldinger underveis i studien, en ekstra takk

til mine kollegaer og medstudenter Silje Svarstad og Therese Dahl.

En stor takk til min veileder, Maria Alm som har latt meg ”fundera” og som har

bidratt med inspirerende og konstruktiv veiledning.

Jeg vil også takke alle som på en eller annen måte har bidratt til at oppgaven ble

ferdig, alt fra gjennomlesing, rettskriving og til barnepass.

Og sist av alt, takk til min kjære Meriam som har holdt orden på familien og

hverdagen gjennom to års studier og som i denne perioden har gitt meg to

fantastiske barn, Sofian og Noor.

Bergen,

September 2016

Thomas Dahl Orø

5

Innhold

1. Innledning __________________________________________________ 7

2. Bakgrunn ___________________________________________________ 8 2.1 Organisering av rusbehandling i Norge og Sverige __________________________ 8 2.2 Rusbehandling i Norge ___________________________________________________________ 9 2.3 Nasjonale retningslinjer _______________________________________________________ 10 2.4 Pasientpopulasjonen i TSB ____________________________________________________ 10 2.5 Stiftelsen Bergensklinikkene __________________________________________________ 11 2.6 Fra fysisk aktivitet til treningsterapi ________________________________________ 13

2.6.1 Treningsterapi _______________________________________________________________ 14 2.6.2 Behandlingsprogram og innhold____________________________________________ 16

2.7 Formål og problemformulering _______________________________________________ 17

3. Tidligere forskning __________________________________________ 18 3.1 Treningsterapi for rusmiddelavhengige ____________________________________ 18

3.1.1 Treningsterapi – alkohol ____________________________________________________ 18 3.1.2 Treningsterapi – illegale stoffer _____________________________________________ 19 3.1.3 Treningsterapi – blanding av rusmidler ____________________________________ 19 3.1.4 Treningsterapi – psykiske lidelser __________________________________________ 20 3.1.5 Treningsterapi – biokjemiske og psykologiske virkninger _______________ 21

3.2 Negative virkninger av fysisk aktivitet/trening ____________________________ 23 3.2.1 Spiseforstyrrelser – anorexia/muskel dysmorfi eller megareksi ________ 23 3.2.2 Birkebeiner (Vasalopp)-syndromet ________________________________________ 24 3.2.3 Treningsavhengighet (exercise addiction) _________________________________ 24 3.2.4 Tvangsmessig trening (compulsive exercise) ______________________________ 24 3.2.5 Overtrenthetssyndrom ______________________________________________________ 25 3.2.6 Dopingmidler _________________________________________________________________ 25

4. Teoretiske perspektiv ________________________________________ 26 4.1 Motivasjon og endring __________________________________________________________ 26 4.2 Self Determination Theory – Selvbestemmelsesteori _____________________ 27

4.2.1 Organismic Integration Theory (OIT) ______________________________________ 29 4.2.2 Cognitive Evaluation Theory (CET) _________________________________________ 31 4.2.3 Basic Psychological Needs Theory (BPNT) __________________________________ 32 4.2.4 Helsemodellen – SDT ________________________________________________________ 34

5. Metode ____________________________________________________ 37 5.1 Metodisk utgangspunkt ________________________________________________________ 37 5.2 Kvalitetskriterier _______________________________________________________________ 37

5.2.1 Pålitelighet ____________________________________________________________________ 38 5.2.2 Autensitet _____________________________________________________________________ 38

5.3 Etiske overveielser ______________________________________________________________ 40 5.4 Gjennomføring av den kvalitative studien __________________________________ 41

5.4.1 Litteratursøk _________________________________________________________________ 41 5.4.2 Utvalg _________________________________________________________________________ 42 5.4.3 Kvalitativt intervju ___________________________________________________________ 42 5.4.4 Transkripsjon og analyse ____________________________________________________ 43

5.5 Avgrensninger ___________________________________________________________________ 45

6

6. Resultat ___________________________________________________ 46 6.1 Behandlingsprogrammet ______________________________________________________ 46 6.2 Erfaringer som en grunn for motivasjon ____________________________________ 51 6.3 Fellesskap ________________________________________________________________________ 54 6.4 Opplevelse av treningsterapi __________________________________________________ 58 6.5 Etter behandlingen _____________________________________________________________ 62 6.6 Ytre motivasjon __________________________________________________________________ 63 6.7 Utfordringer _____________________________________________________________________ 64 6.8 Sammenfattende analyse ______________________________________________________ 66

6.8.1 Autonomistøttende struktur ________________________________________________ 67 6.8.2 Økt kompetanse ______________________________________________________________ 69 6.8.3 Et fellesskap – en identitet __________________________________________________ 70 6.8.4 Ytre og indre motivasjon ____________________________________________________ 72

7. Diskusjon __________________________________________________ 74 7.1 Metodediskusjon ________________________________________________________________ 74 7.2 Resultatdiskusjon _______________________________________________________________ 76

8. Avslutning _________________________________________________ 80

Referanser _____________________________________________________ 81

Vedlegg A: Intervjuguide - kvalitativt intervju _______________________ 91

Vedlegg B: Forespørsel om deltakelse i masteroppgave ________________ 93

Vedlegg C: Missiv til deltakere i studien Treningsterapi for

rusmiddelavhengige _____________________________________________ 94

Vedlegg D: Svar fra Regional Etisk Komite __________________________ 95

Vedlegg E: Svar fra Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste ________ 96

7

1. Innledning Dagens samfunn kan sies å være tilrettelagt for fysisk inaktivitet, og

enkeltindivider skal være svært bevisst for å gjøre fysisk aktivitet til en del av

hverdagen. Inaktivitet har vært en stor utfordring for den norske folkehelsen i

mange år. Undersøkelser har også bekreftet at rusmiddelavhengige er blant de

mest inaktive. De har i tillegg dårlig helse, både fysisk og psykisk grunnet

rusmiddelproblemer. Samfunnsmessig er det nå et stort fokus på fysisk aktivitet

som stadig rettes mot nye arenaer og sammenhenger, også innenfor

behandlingssektoren. Når aktivitetsnivået i samfunnet generelt er lavt kan det

kanskje være et paradoks å fokusere på fysisk trening som terapi hos personer

med problematisk bruk av rusmidler. Det er veldokumentert at regelmessig fysisk

aktivitet representerer et stort potensiale både i forhold til forebygging og

behandling av en rekke sykdommer og tilstander, deriblant rusmiddelavhengighet

(Bahr, 2009).

Det er mange fellestrekk ved institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert

rusbehandling (TSB)1. De fleste tilbyr tradisjonell behandling som ulike former

for samtaleterapi og miljøterapi, sosialfaglig fokus og ulike former for

medikamentell behandling (Sykepleiehåndboka, 2015). Ved Stiftelsen

Bergensklinikkene (SBK), har man allerede siden 1990-tallet tatt i bruk

systematisk fysisk trening som behandlingsmetode. I Norge er det flere

behandlingssteder som tilbyr fysisk aktivitet som en del av tilbudet til pasienter i

TSB. Fysisk trening som terapi blir ofte assosiert med fysisk aktivitet, det er

imidlertid vesentlige forskjeller. Treningsterapi er en behandlingsmetodikk, mens

fysisk aktivitet er en fritidssyssel. I 2010 innførte Stiftelsen Bergensklinikkene

(SBK, 2015) begrepet treningsterapi for å tydeliggjøre at klinikken likestiller

trening som terapiform på linje med annen terapi.

Treningsterapi er ulike fysiske aktiviteter som er planlagte, strukturerte og som

retter seg mot å forbedre pasientens symptomer i forhold til rusproblematikken og

den psykiske helsen. Det fokuseres på kroppsbevissthet og komponenter som

mestring, sosiale faktorer og psykisk/fysisk helse. Pasientene kan oppleve effekter

av en enkelt treningsøkt samt over lengre tid. Terapien er allsidig og tilpasset både

individuelt og i gruppe (SBK, 2015). Selv om treningsterapi begynner å bli en

anerkjent behandlingsmetode innen rusbehandling er det fremdeles fagfolk som

stiller spørsmålstegn ved trening som terapeutisk tilnærming.

Jeg er ansatt som fagansvarlig for treningsterapi i Stiftelsen Bergensklinikkene.

SBK er en uavhengig, livssynsnøytral, ideell og selveiende stiftelse.

I oppgaven vil jeg presentere tidligere forskning på området, teoretiske perspektiv,

metodiske utgangspunkt, resultater, analyser og avslutningsvis diskusjon.

Undersøkelsen er gjennomført på eget arbeidsted med et utvalg pasienter som

benytter seg av eller har benyttet seg av treningsterapi i behandlingssituasjon.

1 Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) er den norske betegnelsen på tjenester som utfører rus- og avhengighetsbehandling på spesialistnivå.

8

2. Bakgrunn Da undertegnede tar en nordisk master med norske og svenske deltakere vil jeg

først i dette kapittelet se på hvordan rusbehandling i Norge og Sverige er

organisert, før jeg nærmere presenterer rusbehandling i Norge og de nasjonale

retningslinjene. Pasientpopulasjonen blir beskrevet, mitt arbeidssted og

behandlingsmetoden treningsterapi vil bli presentert. Siste avsnitt omhandler

formål og problemstilling knyttet til studien.

2.1 Organisering av rusbehandling i Norge og Sverige

Hva som tilbys av tiltak og behandling for rusmiddelavhengige reguleres blant

annet gjennom statlig styring og den overordnede narkotikapolitikken i det enkelte

land. I likhet med Sverige har Norge en restriktiv narkotikapolitikk som i over 50

år har opprettholdt visjonen om et narkotikafritt samfunn (UNODC, 2007; Syse,

2011). Den restriktive narkotikapolitikken uttrykkes på flere måter, eksempelvis i

strafferammene for narkotikarelatert kriminalitet som både i Sverige og Norge er

høye i forhold til annen kriminalitet.

På 1980-tallet startet en reformbølge som førte til endringer i offentlig sektors

oppgaver, rettigheter og ansvar. Det medførte en forskyvning i bruken av

styringsprosesser (Garman Johnsen, 2005). Reformbølgen og de omfattende

endringene i offentlig sektor ble betegnet som New Public Management (NPM)

som på norsk står for ny offentlig styring. De nye styringsstrategiene hadde fokus

på effektivitet, konkurranse, marked og resultat. Strategiene var mål og

resultatstyrt (Smeby, 2008).

I Norge skjedde det på 2000-tallet store endringer i helsevesenet gjennom flere

reformer. Det ble etablert fastlegeordning (hver person har sin faste lege) og

ansvaret for sykehus og spesialiserte helsetjenester ble overført fra

fylkeskommunene til staten. Samtidig ble det opprettet statlig eide regionale

helseforetak. Før 2004 var hjelp til rusmiddelavhengige regulert inn under Lov om

sosiale tjenester og ansvarsområdet lå hos de ulike kommunene. I 2004 kom

Rusreformen som flyttet ansvaret til de regionale helseforetakene (Skretting,

2005). Rusreformen ga rusmiddelavhengige pasientrettigheter på linje med

somatisk syke. Det kom ut tre nye helselover; lov om helsepersonell, lov om

spesialisthelsetjenesten og lov om pasient- og brukerrettigheter. I Sverige har det

ikke vært tilsvarende endring på rusfeltet, og rusmiddelavhengige har ikke fått

pasientrettigheter. Ansvaret for behandling til rusmiddelavhengige i Sverige er

delt mellom fylke og kommune, der sosialtjenesten har det endelige ansvaret.

Tilbudet reguleres gjennom både Helsevernloven (Hälso- och sjukvårdslagen) og

Lov om sosiale tjenester. I 2015 kom det reviderte nasjonale retningslinjer for

omsorg og støtte til personer med rusmisbruk og avhengighet. De nye

anbefalingene vil kreve endringer i form av samarbeid, utdanning og opplæring,

og ressurser. Dette vil kunne variere fra de ulike kommunene og de ulike fylkene

(Socialstyrelsen, 2015).

9

I 2015 ble ordningen fritt behandlingsvalg innført i Norge. Dette innebærer at

rusmiddelavhengige kan velge fra hvem og hvor de vil ta imot behandling fra, og

få det dekket av staten. Tidligere kunne de velge mellom de statlig eide

institusjonene og private ideelle institusjoner som hadde avtale med

helseforetakene. I dag kan de også velge private kommersielle aktører som er

godkjent for ordningen fritt behandlingsvalg (Helsedirektoratet, 2015). I Sverige

har man en annen praksis: Dersom det ikke finnes henvist behandling i pasientens

hjemkommune vil man kunne få behandling i en annen kommune/fylke

(Socialstyrelsen, 2015).

2.2 Rusbehandling i Norge Bredt definert kan begrepet rusbehandling inkludere tilbud på forskjellige nivå.

Behandlingsrettete tiltak tilbys fra kommunen, frivillige organisasjoner og TSB.

Ulike kommuner kan ha ulike tilbud og tiltak til rusmiddelavhengige som

lavterskeltilbud, natthjem, dagsenter og aktiviteter (Sykepleiehåndboka, 2015).

Mer snevert definert kan begrepet rusbehandling benyttes om den spesialiserte

rusbehandlingstjeneste. Med tverrfaglighet betyr det at tjenesten tilbyr både

medisinfaglig, sosial- og psykologfaglig behandling. I TSB er det et mål at

tilgjengeligheten til tjenestene skal øke og at man i større grad skal se psykiske

lidelser og rusavhengighet i sammenheng (Helse- og omsorgsdepertementet,

2015).

Det er mange fellestrekk ved institusjoner som tilbyr rusbehandling. De fleste

tilbyr tradisjonell behandling som ulike former for samtale- og miljøterapi,

sosialfaglig fokus og ulike former for medikamentell behandling. Det finnes også

ulikheter spesielt i forhold til hvordan de tre perspektivene det medisinske, det

sosialfaglig og det psykologiske vektes. Noen institusjoner har for eksempel høy

legedekning, mens andre opererer med minste minimum, da kun tilsynslege.

Utover tradisjonelle metoder er det varierende hvilke terapiformer som tilbys

innenfor de ulike aktørene på rusfeltet i Norge. Behandlingstilbudet av TSB kan

generelt sett inneholde samtale-, miljø-, og musikkterapi, medikamentell

behandling og fysisk trening i ulik grad. Samarbeid mellom ulike instanser som

for eksempel sosialtjenesten og kommunale tiltak er sentralt. Noen har også

systematisert hvordan pasientene får informasjon om brukerorganisasjonenes

tilbud, støttegrupper og ettervernstiltak. Psykoedukasjon og ulike former for

undervisning er også vanlig. Nye behandlingstilnærminger er kommet til de

senere år. Musikkterapi og systematisk bruk av fysisk aktivitet/treningsterapi er to

slike (Sykepleierhåndboka, 2015).

10

2.3 Nasjonale retningslinjer Både i Norge og Sverige har det kommet retningslinjer for rusfeltet. I Norge er det

kommet flere nasjonale retningslinjer og veiledere med anbefalinger som baseres

på evidensbasert kunnskap, hvor randomiserte og kontrollerte studier (RCT) er

gullstandarden. I Norge kom retningslinje for behandling i TSB ut i februar 2016

og finnes kun i elektronisk versjon. Retningslinjene bygger på evidensbasert

kunnskap men er mer retningsgivende enn en veileder. Alle retningslinjer kommer

med konkrete anbefalinger om hva som skal tilbys rusmiddelavhengige av tiltak

og behandlingstilbud.

Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av

rusmiddelproblemer og avhengighet inneholder en rekke anbefalinger til metoder

og til hvilken behandling rusmiddelavhengige bør og skal tilbys. Når det gjelder

metodiske tilnærminger kommer retningslinjen med 13 anbefalinger. En av disse

er MBT (mentaliseringsbasert terapi) som foreslås å benyttes for pasienter med

samtidige rus- og relasjonelle vansker. Ulike former for individualterapi og

gruppeterapi anbefales, samt at pasienter kan tilbys 12-trinnsbehandling. Av mer

utradisjonelle tilnærminger er musikkterapi og fysisk aktivitet/treningsterapi

anbefalt. I forhold til førstnevnte foreslås det bruk av musikkterapi til pasienter

som ønsker dette. Det forslås bruk av systematisk fysisk aktivitet/treningsterapi

som del av rusbehandling, og at de som har behov for treningskontakt tilbys dette,

etter eget ønske (Helsedirektoratet, 2016b).

I mars 2016 ble Nasjonal retningslinje for avrusning lansert. Den anbefaler blant

annet at pasienter bør tilbys tilpasset fysisk aktivitet (Helsedirektoratet, 2016a).

ROP retningslinjen - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og

oppfølging av personer med samtidig rus– og psykisk lidelse, anbefaler at det

tilrettelegges for fysisk aktivitet og trening i en abstinensfase, for å redusere angst

og depresjon og som virkemiddel for å etablere nye nettverk (Helsedirektoratet,

2012).

Den nasjonale svenske retningslinjen ”Nationella riktlinjer för vård och stöd vid

missbruk och beroende – Stöd för styrning och ledning” (Socialstyrelsen, 2015)

har noen likheter med den norske i forhold til hvilke metoder som nevnes. Blant

annet fokus på brukermedvirkning, tilbakefallsforebygging, og motiverende

samtale. Det er også forskjeller blant annet i forhold til fysisk

aktivitet/treningsterapi hvor den svenske retningslinjen ikke har anbefalinger om

at fysisk aktivitet bør være del av rusbehandling.

2.4 Pasientpopulasjonen i TSB I Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020) viser data at det i 2014 var ca.

27 000 pasienter i behandling i TSB. Av disse var det ca. 36% som hadde

alkoholproblemer, 28% av pasientene var i behandling for opiatbruk, ca. 1/10 av

pasientene var i behandling for problemer med flere rusmidler, mens 13% av

pasientene var i behandling for cannabisproblemer. Blant rusmiddelavhengige vil

avhengigheten ofte bare være en av flere utfordringer.

11

Det er ingen enkeltstående forklaring på den tydelige sammenhengen mellom rus

og psykiske lidelser. En kan anta at personer som har en ruslidelse eller psykisk

lidelse kan ha en felles sårbarhet, det være seg genetisk, nevrobiologisk eller

personlighetsmessig. Rusavhengighet kan forårsake psykiske lidelser samtidig

som psykiske lidelser kan utløse rusproblemer. Det vil også ofte være en gjensidig

interaksjon der ruslidelser og psyke problemer utløser, forsterker og vedlikeholder

hverandre (Gråwe, 2004). Alvorlige rusproblemer og psykiske lidelser skaper

vanligvis store problemer for den det gjelder. Kombinasjonen medfører en økt

risiko for tilbakefall og frafall fra behandlingen. Mange har så store relasjonelle

og strukturelle problemer at de ikke er i stand til å ivareta egen fysisk helse,

økonomi, familie eller jobb (Mueser et al., 2006). Sammenlignet med den

generelle befolkningen er forekomsten av ruslidelser opptil ti ganger høyere blant

pasienter med alvorlig psykisk lidelse (Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016–

2020).

I de Nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av

personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – de såkalte ROP

retningslinjene (Helsedirektoratet, 2012) oppsummeres problematikken på

følgende måte:

”Flere utenlandske og norske studier viser høy forekomst av ruslidelser

hos pasienter som er i behandling i psykiske helsevern. Størst er

forekomsten i sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger. Innen TSB er det

høy forekomst av psykiske lidelser, særlig personlighetsforstyrrelser, angst

og depresjon. Sosialtjenesten mener deres største utfordring er å hjelpe

klienter som har samtidig rus- og psykiske lidelser. 50 % av innsatte i

fengsel har et rusmiddelmisbruk. Det er høyere forekomst av

personlighetsforstyrrelser, alvorlig depresjon, AD/HD og psykotiske

lidelser blant innsatte i fengsel enn i normalbefolkningen.”

(Helsedirektoratet, 2012:27-32)

2.5 Stiftelsen Bergensklinikkene Stiftelsen Bergensklinikkene (SBK) er en uavhengig, livssynsnøytral, ideell non-

profit og selveiende stiftelse. SBK har avtale med Helse Vest om å tilby

tverrfaglige spesialiserte utrednings- og behandlingstilbud (TSB) til alle typer

rusmiddelavhengighet, spilleavhengige og deres pårørende. SBK er den største

uavhengige og livsnøytrale institusjonen for behandling, kompetanseutvikling og

forskning innen rusfeltet i Norge. Stiftelsen har 330 ansatte med ulike profesjoner

innen medisin, psykologi, helse- og sosialfag samt samfunnsvitenskapelige fag.

Stiftelsens ideologiske tilnærming er følgende:

”Ideologien til Stiftelsen Bergensklinikkene bygger på et helhetlig

menneskesyn som erkjenner at alle mennesker er unike og verdifulle med

individuelle, kulturelle og samfunnsmessige behov og ressurser” (SBK,

2016).

12

SBK gir tilbud om poliklinisk behandling, dagbehandling, døgnbehandling

(avrusning, stabilisering og videre døgnbehandling), oppsøkende

behandlingstjenester og frivillig tvang (tilbakehold i institusjon med samtykke

etter Lov om helse- og omsorgstjenester). SBK har egen Avdeling for Unge med

behandlingstilbud både poliklinisk og i døgnbehandling.

I SBK er alle behandlingstilbud kjønnsspesifikke, dvs. egne

behandlingsavdelinger for menn og kvinner. Tverrfaglighet, helhetlig og

kontinuitetsprinsipp er elementer i behandling i SBK. Behandlingsprofilen til

SBK bygger på anerkjent internasjonal behandlingsforskning. Poliklinisk

behandling uten innleggelse tilbys i form av individualsamtaler, par- og

familiesamtaler og gruppeterapi. For pasienter som har behov for mer oppfølging

og behandling enn det som kan tilbys i poliklinikk og uten at pasienten må bo på

institusjon (i døgnbehandling) tilbys det dagbehandling. SBK har ulike

behandlingstjenester med innleggelse (døgntilbud) i Skuteviken (avrusning og

stabilisering) og på Hjellestad (utredning/ behandling og stabilisering).

Hjellestadklinikken, hvor undersøkelsen gjennomføres, er en døgnklinikk med 44

plasser for korttidsbehandling, dvs. 1-3 mnd. For unge (alder 18-25) er det et

lengre perspektiv og en innleggelse kan vare inntil 9 mnd. Utrednings- og

behandlingstilbudet er et frivillig basert tilbud til personer med

rusmiddelproblemer (SBK, 2014). Aldersgrupper blant pasientene er fra 18 år og

har ingen øvre aldersgrense. Klinikken har fire avdelinger: utredning og

behandlingsavdeling for kvinner, utredning og behandlingsavdeling for menn,

avdeling for unge og dagbehandling (SBK, 2014).

SBK har 13 perspektiver og behandlingsmetodikker. Behandlingsperspektivene er

følgende: kjønn- og bruker perspektiv, sosialfaglig-, medisinfaglig perspektiv,

alders- og psykologfaglig perspektiv, samt pårørendeperspektiv.

Behandlingsmetodikkene er mentaliseringsbasert terapi, motiverende samtale,

kognitiv atferdsterapi, miljøterapi, musikkterapi og treningsterapi. Pasientene ved

Hjellestadklinikken får tilbud om de perspektiver og metodikker som er presentert

ovenfor, og utarbeider sin egen behandlingsplan ut fra hvilke behandlingsmetode

de ønsker. Behandlingen baseres dermed på individuell tilrettelegging ut fra

pasientens ressurser og funksjonsevne. Det at pasienten har et eget ønske om

endring er viktig for den videre behandlingsprosess, både ved engasjement og

ansvar. Hver pasient blir møtt av et behandlingsteam bestående av ulike

fagpersoner som sammen med pasienten har som mål å tilrettelegge en egen plan

for mestring og endring. Teamet kan bestå av psykolog, lege, vernepleier,

sykepleier, sosionom, treningsterapeut, musikkterapeut og miljøterapeut. Kvalitet

i behandling handler om at pasientene får det beste faglige behandlingstilbudet

gitt av høyt kvalifiserte fagpersoner, i nært samarbeide med pasientene og

oppfølgende instanser. Stiftelsen Bergensklinikkene har fokus på et kontinuerlig

faglig forbedringsarbeid, og å gi oppdatert informasjon om behandlingen til både

pasienter, pårørende og samarbeidende instanser (SBK, 2016).

13

2.6 Fra fysisk aktivitet til treningsterapi Helt fra oppstarten til Stiftelsen Bergensklinikkene har man hatt fokus på fysisk

aktivitet i møte med pasientgruppen. Mål og fokus har endret seg betraktelig. I

starten fortelles det at pasienter og ansatte ”lurte” seg ut fra klinikken for å være i

aktivitet, det var da brukt som fritidssyssel. På slutten av 1980-tallet så man mer

nytten av fysisk aktivitet i behandlingssammenheng. Det ble økt fokus på fysisk

aktivitet og det ble satt av tid i behandlingsprogrammet til dette (SBK, 2015).

Undersøkelser gjort ved to ulike institusjoner Hjellestadklinikken i Bergen og

Nordlandsklinikken i Narvik, viste at menn med alkoholavhengighet ved

innleggelse hadde betydelig redusert fysisk kapasitet. Både kondisjon og

lungefunksjon var langt dårligere enn det som var forventet av

normalbefolkningen (Hellandsjø Bu, 2004). Pasientene som deltok i et tilrettelagt

fysisk aktivitetsprogram fikk økning av både lungefunksjon og kondisjon. 80 %

av pasientene som hadde selvvalgte aktiviteter på institusjon rapporterte 1 ½ år

etter utskrivning at de var i fysisk aktivitet minst en gang pr. uke, i den gruppen

som ikke fikk tilrettelagt treningsprogram med tilbud om aktivitet var det 40 %

som var i fysisk aktivitet minst en gang pr. uke (ibid).

Betydningen av fysisk aktivitet i behandling ble viktigere og SBK valgte å ansatte

en fysioterapeut med hovedansvar for å drifte det fysiske aktivitetsprogrammet.

En valgte også å endre arbeidsoppgavene til tre miljøterapeutstillinger. Disse fikk

nå fokus på fysisk aktivitet som en del av sitt ansvarsområde. Det var ingen krav

til utdannelse innen fysisk aktivitet og trening, og det ble ansatt andre faggrupper

med interesse for fysisk aktivitet. Miljøterapeutene arbeidet turnus og stillingene

hadde derfor mange arbeidsområder utenom fysisk aktivitet, som medisinutdeling,

miljøterapeutiske arbeidsoppgaver som rusvurdering, ledelse av morgenmøter og

grupper med mer (SBK, 2015). Siden de arbeidet i turnus ble det tilfeldig når

gruppen møttes og det ble mest fokus på å få gjennomført aktiviteter. Den enkelte

pasient fikk muligheten til å være fysisk aktiv, men den individuelle oppfølgingen

med fokus på blant annet effekter lot seg ikke like godt gjennomføre. Det fysiske

aktivitetsprogrammet kom etter individualsamtaler og gruppeterapi. Selv med

egne miljøterapeuter med ekstra fokus på fysisk aktivitet, ble fysisk aktivitet i

behandling sett mer på som en fritidssyssel enn en egen behandlingstilnærming.

I 2006 gjorde SBK fire 100% miljøterapeutstillinger om til fire dagstillinger som

hadde fysisk aktivitet som hovedarbeidsoppgave. Det ble opprettet et eget team

bestående av en teamleder med utdanning som Helse- og treningsterapeut, en

fysioterapeut, en sykepleier og en vernepleier. Videre hadde ledelsen i SBK ønske

om å øke kunnskapsnivået vedrørende fysisk aktivitet. Ved nyansettelser ble det

derfor søkt etter personer med profesjoner som kunne tilrettelegge fysisk aktivitet

for personer med rusmiddelavhengighet, helse- og treningsterapeuter,

fysioterapeuter og ergoterapeuter. Teamansatte fikk også muligheten til å ta

videreutdanning i fysisk aktivitet og psykiske lidelser (SBK, 2015).

Klinikkens behandlingsprogram ble også forandret. Treningsterapiprogrammet ble

flyttet til formiddagen og individuell- og gruppeterapi ble lagt til seinere på dagen.

Dette ble gjort for å fremme de psykologiske effektene av treningsterapi. Etter

denne endringen var erfaringer og tilbakemeldinger fra pasientene at de ble mer

tilgjengelig for blant annet samtaleterapi.

14

2.6.1 Treningsterapi

For å lykkes med treningsterapi er det viktig at ledelsen anerkjenner og er positiv

til denne behandlingsmetoden (Martinsen, 2011). Selv om treningsterapi var

forankret i ledelsen i SBK ble det i ganske lang tid opplevd at dette var en

fritidssyssel. Det ble derfor viktig å gjøre flere store endringer.

En viktig endring i forhold til begrepsbruk ble gjort i 2010. SBK ble forespurt av

ICASA (International Collaboration on ADHD and Substance Abuse) om forslag

til nye forskningsområder innen rusmiddelavhengighet og ADHD. Det ble

utarbeidet et forslag på et pilotprosjekt om fysisk aktivitet. Tilbakemeldingene fra

ICASA at det var et interessant prosjekt, men at fysisk aktivitet ikke var en god

betegnelse fordi det ikke var tydelig nok at dette var en terapiform. Gruppen kom

derfor med forslag om et nytt begrep, ”physical exercise as therapy”. Dette ble

oversatt til treningsterapi og ble godkjent av ledelsen i SBK. Våren 2010 ble

treningsterapi etablert. SBK ønsket med dette å tydeliggjøre at stiftelsen likestilte

trening som terapiform på linje med annen terapi. Tilnærmingen er ikke bare

konsentrert om fysisk helse, men også med mål om økt kroppsbevissthet og

komponenter som mestring, sosiale faktorer og psykisk helse (SBK, 2016).

I august 2010 ble rusbehandling i Norge lagt ut på anbud. I SBKs anbud var det

lagt inn økt fokus på treningsterapi. I denne forbindelse ble det laget et hefte om

treningsterapi som inneholdt prosedyrer til alt arbeidet teamet gjennomførte. SBK

fikk anbud på det som var søkt om og team treningsterapi fikk økte ressurser og

muligheten til å få inn faggrupper i teamet som var ønsket. Martinsen (2011) viser

til at spesialutdannet personale øremerket for denne terapiformen er svært viktig.

Dessuten mener han at behandlingen må tilrettelegges og tilpasses hver enkelt

pasient. Gode lokaliteter for gjennomføring av treningsterapi og informasjon om

tilbudet er også nyttige rammebetingelser. Dette vil være med på å heve nivået i

treningsterapien.

SBKs definisjon:

”Treningsterapi er ulike fysiske aktiviteter (fysisk utfoldelse, utholdenhet,

styrke, koordinasjon, balanse, motorikk, avspenning, friluftsliv, lek, o.l.)

som er planlagte, strukturerte og som retter seg mot å forbedre pasientens

symptomer i forhold til rusproblematikken og den psykiske helsen. Det

fokuseres på kroppsbevissthet og komponenter som mestring, sosiale

faktorer og psykisk/fysisk helse. Man kan oppleve effekter av en enkelt

treningsøkt samt over lengre tid. Terapien er allsidig og tilpasset både

individuelt og i gruppe” (SBK, 2016).

Treningsterapi tilbys av et tverrfaglig team består av helse- og treningsterapeuter,

fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere. Treningsterapeutene er tilknyttet de

ulike avdelingene ved klinikken og deltar i behandlingsteam rundt pasientene. Ut

fra behandlingsmenyen til treningsterapi (under pkt. 2.6.2) utarbeides det

individuelle timeplaner og det tilbys individuell oppfølging med treningsterapeut

etter den enkeltes behov og ønsker. Oppfølging skjer i form av individuelle

samtaler, veiledning i treningsaktivitet og psykoedukasjon. Ved treningsterapi

vektlegges det effekt på symptomer som kan være årsak til rusmiddelbruk. Det

lages målsetning for oppholdet for alle pasienter.

15

Treningsterapiens hovedfokus vil være trening som kan hjelpe pasienten til å nå

denne målsetningen. Et annet mål er at pasienten etablerer et eierforhold til

treningsterapi og skaper bevissthet rundt effekter av treningen tilknyttet til de

ulike symptomene pasienten har.

Som nevnt tidligere er tradisjonell behandling innenfor TSB vanligvis

medikamentell behandling og ulike former for samtaleterapi, individuelt og i

gruppe. Mengden terapi begrenser seg imidlertid ofte til en individualsamtale og

kanskje to gruppesamtaler i løpet av en uke. Til forskjell fra samtaleterapi kan

behandlingsprogrammet innen treningsterapi bestå av flere muligheter for ulike

former for trening hver dag. Treningsterapi er dermed en terapiform man kan ”ta

med seg hjem”. Medikamentell behandling er kanskje den formen for behandling

som i størst grad kan sammenlignes med treningsterapi. Spesielt med tanke på

hyppigheten av behandlingen. I tillegg vet vi at trening kan virke inn på hjernen

på samme måte som medisiner. Mens medikamentell behandling er begrenset til

det legen har foreskrevet, er treningsterapi en form for terapi pasienten kan

benytte seg av når behov oppstår, uavhengig av hvilken situasjon vedkommende

befinner seg i.

Gjennom treningsterapi kan pasientene lære å bruke trening som terapi som en

selvhjelpsmetode, som et forebyggende tiltak og som mestringsstrategi når

risikosituasjoner oppstår. Treningsterapi kan også gi økt fokus på pasientenes

ressurser, være med pa en identitetsforandring, deltakelse i en ”normal” aktivitet,

redusere tilbakefall, gi sosial trening, øke den enkeltes mestringsopplevelse. Og

der fokuset er å gjøre noe fysisk og praktisk, være er et alternativ til rus, dempe

angst og depresjon, redusere stress, gi en rus uten rusmidler, bedret kropps-

bevissthet, økt overskudd og glede, økt optimisme, kontroll over eget liv, ny og

bedre livskvalitet mm. Treningsøktene gjennom uken er lagt til formiddagen. Det

med hensikt for å fremme de psykologiske effektene av trening, og for å gjøre

pasienten mer tilgjengelig for samtaleterapi (individuell og gruppe) som foregår

senere på dagen.

Etterbehandling er et element som er viktig, derfor vektlegger SBK trening som

pasientene kan fortsette med etter innleggelse. Forskning og pasienterfaring

indikerer at flertallet av pasientene opplever at fysisk trening positivt påvirker

deres rusmiddelavhengighet. Fysisk trening blir for mange et viktig element i

deres endringsprosess i henhold til rusbruk og forhold til en endret livsstil

(Lossius, 2011).

16

2.6.2 Behandlingsprogram og innhold

Stiftelsen Bergensklinikkenes behandlingsprogram for treningsterapi i

døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert rusbehandling ser slik ut (SBK, 2016):

Figur 1: Ukeplan for fysisk treningsterapi ved Stiftelsen Bergensklinikkene.

Bruk av ulike fargekoder for de ulike treningsformene kan ha en visuell effekt og

være en påminner for å huske på treningstidene.

Treningsterapi gjennomføres blant annet i klinikkens lokaliteter; basseng, gymsal,

aktivitetsrom, treningsrom og klinikkens utearealer. I tillegg brukes nærmiljø,

dagsturer i naturen og eksternt treningssenter.

Gymsal/ aktivitetsrom – Aktivitet i gruppe og/ eller individuelt. Fokus på

basis/grunntrening som balanse og koordinasjon, samt utholdenhet og

styrketrening. Ballaktivitet benyttes også.

Basseng – Aktivitet i basseng i form av styrke, utholdenhet, balanse og

koordinasjonsøvelser samt ballek. Bassengtrening kan redusere smerte og stivhet.

Vannet holder ca. 30 grader.

Treningssenter – Dersom en har treningskort kan en benytte det tilbudet senteret

tilbyr. Dvs. bruk av gruppetrening (aerobic, spinning, m.m.) og/eller egentrening

med styrkeapparater og utholdenhetsapparater (tredemøller, ellipse og

romaskiner). Dette kan blant annet være med å fremme sosial trening

Tur i nærområdet– En times tur i nærområdet på Hjellestad. Arboretet er et flott

turområde som ofte benyttes.

Turdag/ friluftsliv – Dagsturer i Bergensområdet der man i tillegg til å bli

utfordret fysisk og mentalt, fokuserer på det sosiale, der felles opplevelser,

samhold og den gode samtale står i fokus. Ferdighetstrening (sikkerhet,

turplanlegging, matlaging etc.) er også et aspekt som en har fokus på.

17

Avspenning/yoga – gir rom for ro og tilstedeværelse ved hjelp av enkle metoder

for avspenning og økt oppmerksomhet rundt kropp og sinn.

Vinterbad – Kick!? Demper angst og uro i flere timer etterpå og kan fremme

besluttsomhet.

Aktivitet for avd. Unge – Dette er et tilbud for pasienter tilknyttet avd. Ung.

Planlegges og gjennomføres sammen med Helse- og treningsterapeut som er

tilknyttet avdelingen. Aktiviteter kan være crossfit, kickboksing, klatring, ballspill

med mer.

2.7 Formål og problemformulering Formålet med studien er å undersøke hvordan en gruppe pasienter med

rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser opplever og beskriver sine erfaringer

med treningsterapi som en del av behandlingen ved Stiftelsen Bergensklinikkene.

Dette sett i lys av Self-Determination Theory (SDT) - selvbestemmelsesteorien.

1) Hvilke faktorer i treningsterapien opplever pasientene som spesielt

betydningsfulle i endringsprosessen?

2) Hvilken betydning oppfatter pasientene at treningsterapi har hatt som en

del av hele behandlingsprogrammet?

18

3. Tidligere forskning Mye litteratur påpeker fordeler trening har, assosiert med psykisk velvære

(Fletcher et al., 1992). Regelmessig fysisk aktivitet er identifisert som en

framtredende faktor i forebygging og rehabilitering av mange sykdommer,

inkludert hjerte- og kar sykdommer (Berlin et al., 1990), høyt blodtrykk (Hagberg

1990), diabetes (Schneider et al., 1990) og KOLS (Emery et al., 1998).

3.1 Treningsterapi for rusmiddelavhengige Dette kapittelet presenterer studier som er gjort av fysisk aktivitet og

treningsterapi knyttet opp mot ulike rusmidler; alkohol, illegale stoffer og

blanding av rusmidler. Pasientpopulasjonen har som nevnt tidligere ofte psykiske

vansker eller lidelser, derfor presenteres det også forskning i forhold til trening

som behandlingsintervensjon for psykiske lidelser, samt biokjemiske og

psykologiske virkninger. Avslutningsvis presenteres forskning rettet mot

utfordringer og negative virkninger som kan oppstå i forbindelse ved bruk av

fysisk aktivitet og treningsterapi.

3.1.1 Treningsterapi – alkohol

Viktige mål i trening som terapi for behandling av alkoholavhengige, er å

forbedre en hel rekke fysiske funksjoner, som for eksempel hjerte- og

lungekapasitet, muskelstyrke, muskulær utholdenhet, fleksibilitet, koordinasjon,

fysisk aktivitetsnivå og kroppssammensetning. I tillegg har behandlingsmetoden

som mål å forbedre psykologiske og alkoholrelaterte symptomer som reduksjon

av depressive symptomer, angst, tilstander av stress, søvnforstyrrelser, smerte,

samt ”craving” som kan spille en vesentlig rolle i for pasienter med problematisk

bruk av alkohol. Videre er en del av den langsiktige terapeutiske målsettingen å

kunne bidra til et forbedret kropps- og selvbilde, samt økt selvtillit og helserelatert

livskvalitet (World Health Organization, 2001).

Giesen, Hubertus & Wilhelm (2014) gjorde en systematisk gjennomgang av

studier som så på treningsterapi for personer som var diagnostisert med

alkoholavhengighet i diagnosesystemet DSM eller ICD-10. For å systematisere

studiene ble det søkt i ulike databaser som Medline Database, CCMed, Cochrane

Library og PsychINFO. Gjennomgangen viser at trening kan ha gunstige effekter

på fysisk funksjon, økt VO2max, bedret basal hjertefrekvens, økt fysisk

aktivitetsnivå generelt og økt styrke. Andre effekter var reduksjon av angst, bedret

humør, følelse av økt kontroll, bedret søvn, og noe på drikkeatferd.

Tre studier viste til spesifikke alkoholrelaterte effekter. Ermalinski et al. (1997)

viste signifikante endringer i craving for intervensjonsgruppen. En studie

rapporterte en betydelig forbedret abstinensfase (reduserte skjelving, svetting og

angst) 3 måneder etter innføringen av treningsprogram på institusjonen (Sinoyer

et al., 1982).

19

En studie gjort av Brown et al. (2014) viste en signifikant reduksjon i alkoholbruk

(mengde og hyppighet) for pasienter under, og etter 12 ukers intervensjon.

Oppfølgingen på studiet var seks måneder. De fant dessuten en invers

sammenheng mellom alkoholbruk og antall minutter med trening; det vil si jo mer

fysisk aktive deltakerne var, jo mindre drakk de i denne perioden. Ingen av

studiene rapporterte om bivirkninger med trening som terapi.

3.1.2 Treningsterapi – illegale stoffer

Zschucke et al. (2012) har gjort en oversiktsstudie som viser til åtte studier som

undersøkte den terapeutiske effekten av fysisk trening for mennesker med

problematisk bruk av illegale stoffer/avhengighet. Intervensjonen med fysisk

trening varte fra to uker (Buchowski et al. 2011) til seks måneder (Roessler, 2010)

med frekvens fra flere ganger gangen om dagen (Li et al., 2002) til to ganger i

uken (Williams, 2000).

Studiene rapporterte om mulige mekanismer eller årsak til at fysisk trening kan

bidra til å redusere rusmiddelproblemer; blant annet at det reduserer craving (akutt

russug), færre dager med abstinenser, flere sammenhengende dager med

avholdenhet (Collingwood et al., 1991; Burling et al., 1992; Li et al., 2002;

Roessler, 2010; Brown et al., 2010; Buchowski et al., 2011) og at behandlingen

ble forbedret ved bruk av fysisk trening. Trening kan også gi noen alternative

indre belønningsstimuli; virker humørregulerende, reduserer angst og depresjon

og stress, er sosialt, og gir mestring og økt tro på egne krefter (Collingwood et al.,

1991; Burling et al., 1995; Li et al., 2002; Roessler, 2010). Økning i fysisk styrke

ble også rapportert (Collingwood et al., 1991; Roessler, 2010).

Fysisk aktivitet kan bli en ny strategi for rusmiddelavhengige til å oppnå

belønning, redusere stressreaksjoner, oppleve mestring, og oppnå sosial støtte og

tilhørighet til et miljø hvor rus ikke har en plass (Zschucke et al., 2012). På den

måten kan fysisk aktivitet også hjelpe den rusavhengige til å bedre

konflikthåndtering og samhandling med andre.

3.1.3 Treningsterapi – blanding av rusmidler

I 2010 ble det publisert en pilotstudie om aerob trening og rusmiddelavhengighet.

Studiet ble gjennomført ved Alpert Medical School, Brown universitet/Butler

Hospital. Hensikten med studiet var å undersøke hvorvidt aerobic trening kunne

være gjennomførbart som supplement til rusbehandling blant rusmiddelavhengige

pasienter. Det var 16 deltakere i studiet og det varte i 12 uker. Deltakerne viste

blant annet signifikant nedgang i antall dager med abstinens etter fravær av både

alkohol og stoff ved behandlingens slutt. De som deltok på minst 75 % av

treningsøktene hadde også signifikant bedre utfall når det gjaldt nedgang i

rusmiddelbruk. Siden studiet foreløpig er en av de første som demonstrerer

gjennomførbarhet ved å inkorporere aerob trening mens man gjennomgår

rusbehandling, er det behov for fremtidige randomiserte og kontrollerte studier

(RCT) for å teste effektiviteten av slik trening for denne pasientgruppen (Brown et

al., 2010).

20

Weinstock et al. (2008) gjennomførte én studie ved universitetet i Connecticut

som undersøkte sammenhengen mellom deltakelse i treningsrelaterte aktiviteter

og utfall av rusbehandling i et utvalg på 187 polikliniske pasienter. Pasientene ble

fordelt i to grupper, der en gruppe gjennomførte treningsrelaterte aktiviteter, mens

den andre gruppen ikke deltok i treningsopplegget. Man fant at de som trente

oppnådde en lengre rusfri periode enn de som ikke trente. Konklusjonen til

studien var at trening kan være en fordel for personer som gjennomgår

rusbehandling. I en intervensjonsstudie fra 2011 ble det funnet at forbedring av

fysisk form førte til størst reduksjon i psykiske symptomer (Mamen et al., 2011).

3.1.4 Treningsterapi – psykiske lidelser

Det er etter hvert god dokumentasjon på at trening kan være en effektiv

behandlingsintervensjon for psykiske lidelser (Martinsen, 2011). Lawlor &

Hopker (2001) identifiserte 14 studier som brukte randomiserte kontrollerte tester

i en meta-analyse om effekter ved trening som en behandling for håndtering av

depresjon. Sammenliknet med ingen behandling viste trening som behandling

reduserte depresjonssymptomer, og effekten var tilsvarende det man ser i kognitiv

terapi. Studier har også vist at trening gir godt terapeutisk utbytte for pasienter

med angstlidelser (Broocks et al., 1998; Byrne & Byrne, 1993; Martinsen,

Sandvik, & Kolbjørnsrud 1989; Martinsen et al., 1989).

Enkelte studier viser også positiv effekt av fysisk aktivitet på spiseforstyrrelser og

schizofreni (Hausenblas, Cook et al., 2008).

Det er få studier som måler effekt av fysisk trening i forhold til ADHD. De

studiene som foreligger er i stor grad utført med barn. Man fant i en studie ved

Universitet i Edwarsville, USA i 2010 at fysisk trening hadde en viss effekt på

kognisjon hos barn med ADHD. Hensikten med studiet var å utforske i hvilken

grad fysisk trening er assosiert med eksekutive funksjoner hos barn med ADHD

(Gapin et. al., 2010). I et annet studie av 17 barn fant man at 20 minutters gange

ga en økning i konsentrasjon (Taylor et al., 2009). Hos små barn i aldersgruppen 4

år har man funnet at fysisk trening kunne benyttes som forsterkning for å roe ned

hyperaktiv atferd og øke oppmerksomheten deres (Azrin et al., 2006).

Et norsk studie på et utvalg av personer med rusmiddelproblemer og ADHD

gjennomført av Mamen et. al. (2005) fant man at forbedringer av kondisjonen ga

et positivt utfall på psykiske plager, og at anstrengelsen utvalget oppga ved fysisk

trening i en testsituasjon var betydelig lavere enn blant andre grupper. Personer

med ADHD kan dermed ha en større fysisk kapasitet for trening enn personer som

ikke har ADHD. Studien drøfter imidlertid i liten grad hvilke terapeutiske

implikasjoner disse funnene kan ha.

21

3.1.5 Treningsterapi – biokjemiske og psykologiske virkninger

De psykologiske fordelene tilskrevet fysisk aktivitet inkluderer økt mental evne

og konsentrasjon, i tillegg til bedret selvbilde og mestringstro (Emery & Gatz,

1990), bedre søvnkvalitet (Vitiello & Prinz, 1994) og en opplevd følelse av

redusert aggresjon og redusert følelse av tidspress (Emery & Blumental, 1988).

Fysisk aktivitet setter i gang en rekke umiddelbare biokjemiske/fysiologiske

responser. Blant disse responsene er økt ventilasjon/pustefrekvens, hjertefrekvens,

blodtrykk, energiomsetning og svetteproduksjon, endret insulinutskillelse, økt

aktivering av skjelettmuskulatur, endringer i blodfettprofil, endret

bloddistribusjon og endringer i utskillelse av hormoner og signalstoffer (Bahr,

2009). Disse responsene kan forveksles med eksempelvis angstanfall, og kan for

personer med angst oppleves som ubehagelig. Dette er helt normale, og ufarlige,

kroppslige reaksjoner på økt muskulært arbeid. Umiddelbare effekter på

nervesystemet, hormonsystemet og hjernen er økt konsentrasjon av blodsukker i

sentralnervesystemet, og økt utskillelse av signalstoffer som endorfiner, dopamin,

serotonin og glutamat. Det skjer også en umiddelbar effekt på regulering av

følelser, såkalt affektregulering.

Frigjøring og opptak av visse neurotransmittere (endorfiner, dopamin, serotonin,

adrenalin, noradrenalin, glutamat og gammaaminosmørsyre - GABA) kan trolig

påvirkes av fysisk aktivitet (Vander, Sherman et al., 2001).

Endorfinhypotesen går ut på at fysisk aktivitet øker produksjonen av endorfiner,

og at dette kan gi en smertedempende effekt. Dette fordi de binder seg til de

samme reseptorene som morfin (Boecker, Sprenger et al., 2008). Dette kan bety at

personer med kroniske smerter kan få en forbigående demping av de kroppslige

smertene under og i etterkant av aktiviteten. Det er dessverre mangelfullt

vitenskapelig grunnlag for denne hypotesen. Frigjøring av endorfiner er kun

funnet etter veldig høyintensivt arbeid, og av den grunn kan en ikke anta at dette

er en plausibel årsak til humøreffekten av fysisk aktivitet med lav til moderat

intensitet (ibid).

Serotonin er et stoff påvirker blant annet sinnsstemning og søvn (Vander,

Sherman et al., 2001).

Dopamin bidrar til reguleringen av blant annet belønningssystemet i hjernen,

kognisjon og motivasjon. Under en fysisk aktivitet økes utskillelsen av dopamin

(Deslandes, Moares et al., 2009). Dopaminhypotesen er derfor ansett som en

bedre forklaringsmekanisme for fysisk aktivitet som smertedemper enn

endorfinhypotesen (ibid).

Økt utskillelse av adrenalin er noe som oppstår i eksempelvis farlige situasjoner,

og som skal gjøre kroppen klar til kamp eller flukt. Fysisk aktivitet gir en naturlig

økning i produksjon av adrenalin og noradrenalin, og en del ekstremsportutøvere

driver sin sport for å oppnå et adrenalinkick. Dette kicket kan gi en rusfølelse som

kan sammenlignes med virkningene av enkelte rusmidler (Vander, Sherman et al.,

2001).

22

Glutamat og gamma-amino smørsyre (GABA) er involvert i sentrale funksjoner i

hjernen som læring, hukommelse og kognisjon (Vander, Sherman et al., 2001).

Endringer i humør og angst var assosiert med reduserte nivåer av GABA etter en

periode med yoga sammenlignet med gange (Streeter, Whitfield et al., 2010).

Adrenalin og noradrenalin kan påvirkes av stressituasjoner og fysisk aktivitet.

Den umiddelbare effekten av fysisk aktivitet er lik den umiddelbare effekten av

stress. Etter en kort periode med regelmessig fysisk aktivitet vil den hormonelle

aktiveringen av spesielt det sympatiske nervesystemet reduseres, denne

treningspåvirkede effekten sees ikke ved andre former for stress-stimuli (Bahr,

2009).

En oversiktsartikkel på treningspåvirket respons på Brain-derived neurotrophic

factors (BDNF) viste at denne konsentrasjonen i blodet økte umiddelbart etter

aerob utholdenhetstrening hos både friske og kronisk syke personer (Knaepen,

Goekint et al., 2010). Den aktivitetspåvirkede økningen i BDNF sammenlignes

med økningene i BDNF som skjer ved bruk av antidepressive medikamenter

(Martinsen, 2011).

Cytokiner fungerer som budbringere mellom immunsystemet og hjernen (Vander,

Sherman et al., 2001. Studier tyder på at cytokiner bidrar til endret nerveaktivitet i

hjernen, og kan bidra til alvorlig depresjon (Anisman & Merali, 2003). Interleukin

(IL)-6 er et cytokin som fungerer både proinflammatorisk og anti-inflammatorisk

(dvs. både fremmer og hemmer inflammasjonsprosessene i kroppen), og det er

funnet økt angst, depresjon og psykologisk stress med økte IL-6 nivåer (Hamer &

Karageorghis, 2007). Det produseres blant annet i muskulatur, og nivåene av IL-6

øker betydelig ved fysisk aktivitet. Trolig fører denne treningspåvirkede økningen

av IL-6 til et økt anti-inflammatorisk miljø, og lavere nivåer av inflammatoriske

markører er funnet etter en periode med regelmessig fysisk aktivitet (ibid). Dette

kan være en mulig forklaringsmekanisme på de psykologiske effektene av fysisk

aktivitet. Samtidig kan overdreven produksjon og/eller intoleranse av IL-6 under

fysisk aktivitet være en mulig mekanisme ved overtreningssyndrom (Smith,

2000). Det er også foreslått en modell for hvordan cytokinhypotesen kan være en

mekanisme ved treningsavhengighet (Hamer & Karageorghis, 2007).

En annen viktig effekt som bør sees i sammenheng med affektive responser av

fysisk aktivitet er placeboeffekten. Szabo (2013) konkluderer i en

oversiktsartikkel at forventningene om at fysisk aktivitet skal gi en god affektiv

respons i seg selv kan ha en virkning på de opplevde responsene. Dermed kan

placeboeffekten være en undervurdert psykologisk effekt av fysisk aktivitet.

De umiddelbare affektive responsene av fysisk aktivitet ser ut til å bli mer stabile

ved regelmessig fysisk aktivitet i tilpassede doser. Studier på både friske personer

og personer med depresjon har vist en lettere sinnsstemning, reduksjon av blant

annet nedstemthet, og økt følelse av velvære og glede etter en treningsperiode

(Martinsen, 2011). Det er viktig å fremheve at disse effektene gjelder etter

tilpasset volum med fysisk aktivitet, ettersom studier har vist at overdreven fysisk

aktivitet/overtrening fører til mer nedstemthet og økning av depressive symptomer

(Armstrong & VanHeest, 2002).

23

Tradisjonelt sett har fysisk aktivitet vært ansett som en gunstig faktor for bedring

av søvn og søvnkvalitet (Youngstedt, 2005). Noen av hypotesene for hvorfor

fysisk aktivitet er gunstig for søvn inkluderer energibruk,

vevsnedbryting/gjenoppbygning og regulering av kroppstemperatur. Fysisk

aktivitet fører til forhøyet energiforbruk, nedbrytning av vev og en økning i

kroppstemperatur. Søvn fungerer som en energisparer, restituering av vev, og

nedregulering av kroppstemperatur. Fysisk aktivitet vil dermed føre til en fysisk

tretthet, ikke bare mental tretthet, og gjennom dette gjøre innsovningsfasen

enklere, og søvnkvaliteten bedre (Martinsen, 2011). Ved overdreven fysisk

aktivitet vil søvn og søvnkvalitet være en av de første parametere som blir

redusert, så tilpasset aktivitetsvolum er viktig (Martinsen, 2011).

Fysisk aktive personer rapporterer bedre helserelatert livskvalitet sammenlignet

med fysisk inaktive personer, og helserelatert livskvalitet bedres etter en periode

med fysisk aktivitet (Bize, Johnson et al., 2007). Bedret livskvalitet er et viktig

parameter fordi personen kan oppleve at han/hun lever bedre med sine symptomer

på depresjon, smerter osv., selv om disse symptomene i seg selv ikke har endret

seg.

3.2 Negative virkninger av fysisk aktivitet/trening Overdreven fysisk aktivitet og trening kan være utfordrende for både kropp og

sjel. En ser de mest alvorlige negative konsekvensene hos mennesker med

langvarige spiseforstyrrelser, dessuten diskuteres det om det finnes

treningsavhengighet uavhengig av spiseforstyrrelser samt om det finnes en

mannlig analog til spiseforstyrrelser.

3.2.1 Spiseforstyrrelser – anorexia/muskel dysmorfi eller megareksi

Som nevnt tidligere i kapittelet så er det er vel dokumentert at fysisk aktivitet har

flere helsebringende effekter. Men for mennesker med spiseforstyrrelse kan fysisk

aktivitet og trening være en del av selve sykdomsbildet. Flere har overdrevent og

tvangspreget bruk av fysisk aktivitet, andre har vært fysisk inaktive. Dette er

viktig å ta hensyn til. Det har vist seg i ulike studier at regulert tilpasset fysisk

aktivitet kan være hensiktsmessig for både dem med tvangsmessig bruk og

inaktive. Disse skal da være medisinsk klarert til å trene (Carei, Fyfe-Johnson,

Breuner, & Brown, 2010; Fossati et al., 2004; Sundgot-Borgen et al., 2002).

Et syndrom som relativt nylig er beskrevet er muskeldysmorfi eller megareksi. Det

er mest vanlig hos menn, men forekommer hos begge kjønn. Bekymringen til

disse menneskene er at de opplever seg som ”sma”, selv om de i virkelighetene er

muskuløse. Treningen er ofte tvangspreget og de trener mye, og mange bruker

anabole androgene steroider (Martinsen, 2011).

24

3.2.2 Birkebeiner (Vasalopp)-syndromet

Noen mennesker utvikler en tvangspreget atferd innen fysisk aktivitet og trening.

Dette går ut over andre viktige livsområder. De møter ikke opp på arbeid, familien

forsakes og de får abstinenser dersom de må stå over treningen grunnet skader

eller sykdom. Noen trener så hardt at de sliter seg ut og blir kronisk trette. For

disse personer er trening, kropp og mat det livet dreier seg om. Mange av de som

utvikler et birkebeinersyndrom ser ikke selv at de har problemer. Det er usikkert

hvor mange som utvikler dette syndromet, men hovedsakelig rammer det menn

over 50. Svært få med psykiske lidelser utvikler dette, bortsett fra personer med

spiseforstyrrelser (Martinsen, 2011)

3.2.3 Treningsavhengighet (exercise addiction)

Fysisk aktivitet er stort sett forbundet med positivitet og glede, samtidig kan

atferden bli både overdreven, tvangspreget og avhengighetspreget (Hausenblas &

Symons Downs, 2002). Treningsavhengighet defineres som et uhensiktsmessig

mønster av fysisk aktivitet på fritiden, og at dette mønsteret fører til ukontrollert

overdreven fysisk aktivitet med både fysiologiske og psykologiske symptomer

(ibid). Det er foreslått kriterier for treningsavhengighet som bygger på DSM-IV

kriteriene for rusavhengighet (Hausenblas & Symons Downs, 2002) og felles

aspekter mellom treningsavhengighet og rusavhengighet er blant annet økt

toleranse, abstinenssymptomer, mangel på kontroll og at atferden går ut over

andre aspekter i livet. Det har blitt diskutert hvorvidt treningsavhengighet er en

positiv eller negativ form for avhengighet, og hvorvidt treningsavhengighet er

sykelig. For å illustrere forskjellen introduserte Cockerill & Riddington (1996)

begrepene «dedikerte trenere» og «treningsavhengige». Forskjellen er at de

dedikerte trenerne planlegger treningen rundt resten av livet sitt, og at de klarer å

la andre og viktigere ting i livet (for eksempel jobb/skole, familie og venner) ta

større plass enn treningen. De treningsavhengige planlegger resten av livet ut fra

treningen, og da kan det gå utover jobb/skole, familie, venner osv. Det kan også

gå så langt at det forringer livskvaliteten. Andre har introdusert begrepene

lidenskap («passion») som en positiv form for avhengighet, og besettelse

(«obsession») illustrerer den negative avhengigheten (Stenseng, 2008).

3.2.4 Tvangsmessig trening (compulsive exercise)

Tvangspreget trening innehar trekk fra både tvangslidelse og tvangspreget

personlighetsforstyrrelse. Det inneholder også likhetstrekk med

treningsavhengighet. Målet med treingen er ikke bedring av prestasjon og helse

heller ikke oppleve glede. Mens hovedmotivet for den treningsavhengige er å

slippe abstinenssymptomer ved avvik fra treningen, trener den tvangspregede for

gjøre nøyaktig det som er planlagt, dersom de ikke gjør dette blir de urolige og

engstelige. Forskjellen mellom disse to er at treningen for den tvangspregede ikke

behøver å være overdreven i mengde (Martinsen, 2011).

25

3.2.5 Overtrenthetssyndrom

Der målrettet trening med mål om å forbedre prestasjon utføres med så stor

intensitet og mengde at kroppen brytes ned og ikke klarer å restituere seg.

Overtrenthetssyndrom har likhetstrekk med alvorlig depresjon. Personen får ikke

glede av treningen, dårlig humør, føler seg trett og sliten, minsket konsentrasjon,

dårligere matlyst, minsket selvfølelse med mer. Ved kartlegging av dette

syndromet benyttes blant annet spørreskjema til selvutfylling som gir subskalaer

for ulike parametere (depresjon, aggresjon, tretthet med mer) (Martinsen, 2011).

3.2.6 Dopingmidler

Bergengen (2015) viser i sin artikkel, Behandling til dopingbrukere, til at det i de

siste årene har blitt mer oppmerksomhet mot bruk av doping utenfor organisert

idrett. I Stortingsmelding: Se meg En helhetlig rusmiddelproblematikk; alkohol –

narkotika – doping (2012) står det at det vil være formålstjenlig å se dopingbruk i

sammenheng med rådende rusmiddelpolitikk på alkohol- og narkotikaområdet.

Det har de siste årene vært fokus på sammenhengen mellom bruk av dopingmidler

og bruk av narkotiske stoffer (Nøkleby & Skårderud, 2013). Kanayama et al.

(2003) fant i deres undersøkelse at en relativt stor andel av personer innlagt i en

rusinstitusjon også hadde brukt anabole androgene steroider. Et annet studie gjort

av Nøkleby (2013) viste at 40,5 % av mennene og 20 % av kvinnene hadde brukt

dopingmidler. I samme utvalg var det også en undergruppe som hadde symptomer

pa spiseforstyrrelser. Dopingmidler i denne gruppen hadde tydelige likhetstrekk

med arsaker til bruk av narkotiske stoffer, som; a øke selvsikkerheten, ønsket om

en beroligende effekt samt det a og a skape opplevelse av tilhørighet og status.

Skadeomfanget av dopingbruk ofte er bredt og sammensatt. Noe som kan bety at

ulike medisinske spesialister bør involveres i behandling. I de svenske

behandlingsretningslinjene for doping brukere (2012) anbefales det

psykiatere/psykologer for psykiske symptomer som depresjon og

selvmordstanker, psykoser og aggresjon, kardiologer for ulike hjerteproblemer,

plastiske kirurger for fjerning av brystvev, ortopeder i tilfelle avrevne muskler

eller sener, hudleger for alvorlige tilfeller av kviser, urologer for

prostatasymptomer og forminskede testikler, fertilitetsspesialister samt

endokrinologer for lave testosteronverdier, forminskede testikler og infertilitet.

Det er viktig at både helsepersonell og ansatte innen rusomsorgen er bevist på

broken av dopingmidler og at dette forsøkes kartlagt (Bergengen, 2015).

26

4. Teoretiske perspektiv Kapittelet gir først en kort presentasjon av motivasjon og endring, deretter vil jeg

presentere oppgavens teoretiske hovedperspektiv; self-determination theory

(SDT) - selvbestemmelsesteorien.

4.1 Motivasjon og endring Motivasjon er et begrep fra psykologien, og sier noe om en tilstand eller

disposisjon hos mennesket i forhold til en atferd eller aktivitet. Lillemyr (2007)

mener at motivasjon ofte er et begrep vi tar i bruk når vi skal begrunne våre valg,

og forklare hva som er tanken bak våre handlinger.

Begrepet motivasjon kommer fra det latinske ordet ”movere” som betyr a bevege.

Motivasjon kan defineres som:

”…de biologiske, psykologiske og sosiale faktorene som aktiverer, i

retning til og opprettholder atferd i ulike grader av intensitet for a oppnå

et mal” (Kaufmann og Kaufmann, 2009:93).

Motivasjon er altså drivkraften for hvordan mennesker handler. Motivasjon er

ikke et trekk eller egenskap som pasienten har eller ikke har, motivasjon oppstår i

samhandlingen mellom pasient og behandler. Terapeutens intervensjoner kan

både øke og redusere pasientenes ønske om endring (SBK, 2015). Gjennom egen

motivasjon eller gjennom behandling vil personer med problematisk bruk av

rusmidler og psykiske lidelser kunne oppnå endring.

For å få til en atferdsendring er det en rekke forhold som bør være tilstede;

endringen må være selv initiert, den må gi tydelige fordeler og bli en del av

personens vaner, atferden bør være en del av personens mestringsstrategier,

omstendighetene må ligge til rette for en endring og det må være sosial støtte

tilgjengelig (Naidoo & Wills, 2009). Martinsen (2011) skriver at dersom en ser

andre med samme type utfordringer som en selv har mestrer å gjøre endring, kan

det føre til økt tro på egne krefter.

I tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) bestar behandling av planlagte tiltak

(se punkt 2.2) som skal tilrettelegge for positiv endring i form av a redusere

symptomer og øke mestring (Sælør & Bjerknes, 2012). Johansen og Bramnes

(2012) viser til betydningen av et godt behandlingsklima, en positiv holdning og

relasjonen som oppstår mellom pasient og terapeut. En god terapeutisk relasjon

har betydning for både hvor lenge pasienter blir i behandling og ikke minst

utfallet av behandlingen. Behandleregenskaper som empati, ekthet og ubetinget

oppmerksomhet kan være viktige i møte med pasienter (Helsedirektoratet, 2012).

I terapeutisk arbeid med rus- og psykiske lidelser kan det være nødvendig å

balansere relasjonsfaktorer som aksept og empatisk lytting med relasjonsfaktorer

som tydelighet og utfordring (ibid).

27

I TSB er det mange pasienter som er motiverte for endring men som ikke mestrer

det. Motivasjon, handling og utvikling maksimeres innenfor ulike sosiale

kontekster som gir mulighet for a tilfredsstille grunnleggende behov. En trenger

støtte, dialog og bekreftelse for a styrke selvbilde, mestringstillit, gode følelser og

positive holdninger til a mestre en utfordring (Wormnes & Manger, 2005).

Gjennom egen motivasjon, eller gjennom behandling, vil personer med

problematisk bruk av rusmidler og psykiske lidelser kunne oppnå endring.

Det finnes en rekke teorier for atferdsendring og motivasjon som for eksempel

Theory of Planned Behaviour (Ajzen, 1985), Self-Efficacy Theory (Bandura,

1977), Stadiemodellen for atferdsendring (Prochaska & DiClemente, 1983) samt

Self-Determination Theory (SDT) - selvbestemmelsesteorien (Deci & Ryan,

1985). I denne studien er Self-Determination Theory/ Selvbestemmelsesteorien

blitt benyttet.

4.2 Self Determination Theory – Selvbestemmelsesteori Selvbestemmelsesteorien (SDT) er en retning innen den humanistiske

tilnærmingen til motivasjon. Det er en meta-teori om motivasjon og personlighet

som først ble utviklet av motivasjonsforskerne Edward L. Deci og Richard M.

Ryan og presentert på 1980-tallet. Siden den gang har den blitt videreutviklet av

dem og andre forskere (Deci & Ryan, 2016). Teorien skiller seg ut fra andre

motivasjonsteorier, ved at det ikke bare er fokus på måltilnærming og kognitiv

motivasjon, men også psykologisk utvikling og behov (Deci & Ryan, 2002). De

grunnleggende antakelsene og fremgangsmåtene har gjennom hele

utviklingsprosessen vært konstante og på den måten er delteoriene blitt

sammenhengende og integrerbare med hverandre. Teorien brukes for å forstå

motivasjon på ulike arenaer, deriblant i forhold til fysisk aktivitet, i arbeidslivet, i

skolen, i toppidretten og i helsevesenet (Deci & Ryan, 2016).

Selvbestemmelsesteorien defineres på følgende måte:

”Self-determination theory begins by embracing the assumption that all

individuals have natural, innate, and constructive tendencies to develop an

even more elaborated and unified sense of self” (Deci & Ryan, 2002:5).

Ryan og Deci (2007) beskriver at indre motivasjon er basert på menneskets ønske

om å være kompetent og selvbestemt. Motivasjon varierer fra ren indre

motivasjon til ren ytre motivasjon og et tredje område som er amotivasjon (mangel

på motivasjon). Dette blir nærmere presentert under punkt 4.2.1.

Teorien antar at alle mennesker har en medfødt drivkraft til aktivt å utvikle

ferdigheter, utsette seg for utfordringer og utforske nye aktiviteter selv i fravær av

ytre krav eller belønninger. Ut i fra et ønske om å fungere sosialt i ens nærmiljø

tilpasser vi oss omgivelsene. Denne medfødte drivkraften er den grunnleggende

forutsetningen for indre motivasjon (Ryan & Deci, 2007).

28

SDT vektlegger tre grunnleggende psykologiske behov. Autonomi, kompetanse og

tilhørighet er vesentlige for menneskers psykologiske vekst, integritet, sosial

utvikling og velvære. Ryan & Deci (2007) mener de grunnleggende behovene

ikke er tillærte men er universale og representerer medfødte behov hos individet.

Alle mennesker har en drivkraft for utvikling av en grunnleggende selvfølelse.

SDT er som tidligere nevnt en metateori, som består av seks delteorier. Til

sammen beskriver disse ulike fenomener innenfor motivasjon. Delteoriene er

logisk sammenhengende og integrert i hverandre samtidig som de også er

selvstendige teorier (Deci & Ryan, 2002). Se oversikt av teorien under.

Figur 2: Oversiktsmodell – self-determination theory. Laget selv.

Organismic Integration Theory (OIT) beskriver hvordan og hvorfor ytre

motivasjon kan internaliseres i ulike sosiale sammenhenger. Cognitive Evaluation

Theory (CET) ser på hvilke effekter den sosiale konteksten og samhandling med

andre mennesker enten styrker eller svekker individets indre motivasjon.

Causality Orientations Theory (COT) fokuserer på å beskrive hvordan mennesker

har en tendens til å posisjonere seg eller opptre i ulike miljøer og justere sin atferd

på ulike måter. Basic Psychological Needs Theory (BPNT) går i dybden i de tre

grunnleggende psykologiske behovene autonomi, kompetanse og tilhørighet. Den

hevder at psykiske helse og velvære er avhengig av tilfredsstillelse av behovene.

Goal Contents Theory (GCT) ser på forskjellene mellom indre og ytre mål og

deres påvirkning på motivasjon, helse og velvære. Relationships Motivation

Theory (RMT) fokuserer på nødvendigheten av tilhørighet til andre mennesker

både i nære relasjoner og i grupper.

Felles er at alle delteoriene på en eller annen måte behandler de tre grunnleggende

psykologiske behovene autonomi, kompetanse/mestring og tilhørighet/relasjon

(Deci & Ryan, 2016).

29

I denne studien har jeg valgt a fokusere pa følgende tre delteorier; Organismic

Integration Theory (OIT), Cognitive Evaluation Theory (CET) og Basic

Psychological Needs Theory (BPNT). Jeg har også benyttet Helsemodellen av

Williams (2002) som ser på betydningen av helsearbeideres mellommenneskelige

stil. Disse delteoriene er valgt da disse delteoriene tidligere har blitt brukt i studier

som omhandler rusmiddelavhengige. For å besvare problemstillingene i denne

studien opplever jeg da at disse delteoriene og helsemodellen er relevante.

4.2.1 Organismic Integration Theory (OIT)

Self Determination Theory skiller ikke bare mellom indre og ytre motivasjon, men

har også ulike graderinger av ytre motivasjon. Graderingene er med utgangspunkt

i motivasjonens grad av autonomi. Teorien beskriver at mennesker har en naturlig

tendens til å internalisere og integrere verdier og handlinger i dets sosiale miljø.

Den beskriver reguleringen av handlinger og verdier som kan være ukjent for

selvet, eller pålagt, og ikke styrende, mens andre kan være veldig autonome og

selvbestemte. Mennesker handler på grunnlag av ulike motiver, det vil si at vi kan

ha ulik motivasjon for å gjøre samme type handling. Dersom en aktivitet ikke er

tilstrekkelig interessant eller utfordrende nok kreves det et ytre motiv, for

eksempel en belønning (Ryan & Deci, 2002).

Ytre motivasjon deles inn i fire ulike former, ekstern (ytre) regulering,

introjeksjonsregulering, identifikasjonsregulering og integrert regulering. De

ulike motivasjonsformene er presentert i figuren under, SDT kontinuum.

Figur 3: SDT kontinuum hentet fra Deci & Ryan (2000:61). Fritt redigert og oversatt.

Ytre motivasjon beskrives som ytelsen i en aktivitet for a na et ønsket mal.

Graden av ytelse i aktiviteten bestemmes av hva man ønsker a oppna. Det er en

ytre faktor som er avgjørende for innsatsen, ikke aktiviteten i seg selv. Eksempel

på dette kan være at enkelte gjør en aktivitet for å bli sosialt akseptert av andre

(Ryan & Deci, 2000).

30

Ekstern regulering er den minst selvbestemte formen for ytre motivasjon.

Atferden gjennomføres for å tilfredsstille ytre krav som for eksempel ønsket av å

oppnå belønning eller unngå straff. Det er ikke selve aktiviteten, men det ytre

utfallet som er det viktige. Atferden blir opplevd som kontrollerende eller for

individene og handlingen blir kun gjennomført når den eksterne reguleringen er

tilstede i miljøet (Ryan & Deci, 2000).

Videre finner en interjeksjonsregulering som tar individet delvis inn i en

internalisering. Handlingen tas inn, men den aksepteres ikke fullt og helt som sin

egen. Individet blir påvirket av ytre faktorer og føler det må delta og gjennomføre

en handling for å unngå press, skam eller skyldfølelse. Stolthet og sosial

anerkjennelse er også sentralt. Ryan & Deci (2000) mener denne motivasjonen

ofte er styrt av dårlig selvtillit, indre skyldfølelse, straff og forventninger.

Identifisert regulering er den tredje typen ytre motivasjon. Her går individet over

til å ha mer autonome motiver. Individet kan få en opplevelse av å kunne velge og

det blir mer villig til å utføre en handling. Det handler etter verdier, oppnår goder

eller utfører aktiviteten fordi atferden oppleves som viktig og nyttig for personen

selv (Ryan & Deci, 2007).

Siste inndeling av ytre motivasjon er integrert regulering. I denne reguleringen er

den mest autonome atferden uten at man er indre motivert. Denne ytre

motivasjonen kjennetegnes ved at handlinger som utføres passer godt sammen

med personens verdier, mål og behov. Reguleringen fra det ytre blir mer og mer

til ens egen, slik at den til slutt vil kunne gå over til indre motivasjon. Forskjellen

er at integrert regulering karakteriseres ved at aktiviteten er viktig, men ikke

nødvendigvis interessant, mens indre motivasjon er relatert til aktiviteter og

handlinger som i seg selv er interessante (Ryan & Deci, 2002).

Ryan & Deci (2007) viser til at kontinuumet (figur 3.) handler om at en kan

bevege seg både frem og tilbake mellom de ulike formene for motivasjon i en

selvregulerende prosess. De åpner også for at motivasjonsformene kan opptre

samtidig og at handlingene over tid kan bli mer til indre motivasjon hos personen

selv.

Opplevd tilhørighet kan være med på internaliseringen av ytre motivasjon

gjennom opplevd behovstilfredsstillelse. Dette skjer fordi ytre motivert atferd i

utgangspunktet ikke er særlig interessant. En av årsakene til gjennomføring av en

oppgave kan da være at andre legger en verdi i oppgaven. På den måten skjer

internalisering oftere når man opplever tilhørighet (Ryan & Deci, 2000).

En annen viktig faktor for internalisering er kompetanse. Fordi mennesker i større

grad adopterer og aksepterer den når de føler seg effektive i sine handlinger

(Vallerand, 1997).

Det aller viktigste er opplevelsen av autonomi når det kommer til grad av

internalisering. Autonom regulering kan kun forekomme dersom konteksten

oppleves som autonomistøttende og gir personen støtte for både kompetanse,

autonomi og tilhørighet (Ryan & Deci, 2000).

31

Personer som er fysisk aktive har ofte delvis ytre motivasjon i tillegg til at de er

indre motiverte. I en startfase kan en ytre motivasjon være nok for å delta på

aktiviteten. Dette vil også være med på å opprettholde aktiviteten over tid

(Sheldon et al., 2004). Ved fysisk aktivitet er ytre motivasjon ofte karakterisert av

en følelse av kontroll, press eller samvittighet for å drive med aktiviteten

(Fredrick-Recascino, 2002). Presset kan komme utenfra, eller det kan styres av

egen samvittighet, for eksempel å ta vare på egen helse. Indre motivasjon er det

ideelle. Samtidig trenger ikke ytre motivasjon nødvendigvis være negativt dersom

den innehar en autonom karakter (Sheldon et al., 2004). Å delta i konkurranser

kan være behovet for å få anerkjennelse av ytre motivasjon (Ryan, Koestner &

Deci, 1991).

4.2.2 Cognitive Evaluation Theory (CET)

Denne delteorien beskriver hvordan de ulike sosiale kontekstene kan ha

påvirkning på menneskets indre motivasjon (Deci & Ryan, 2002). Den mener at

alle hendelser som enten tilrettelegger eller undergraver behovet for kompetanse

og autonomi vil ha en effekt på indre motivasjon. Indre motivasjon kan svekkes

ved ytre hendelser som belønning, trusler, tidsfrister, direktiver, evalueringer og

påtvungne mål (Deci & Ryan, 2000). Det motsatte av dette er a fa aksept for

følelser, ta egne valg og eget initiativ. Dette virker autonomistøttende og kan

derfor virke forsterkende på den indre motivasjonen (ibid).

I CET er den indre motivasjonen essensiell. Det finnes flere studier som har sett

på hva som skjer med en person som i utgangspunktet er indre motivert for en

aktivitet, når han blir belønnet for a gjøre den samme aktiviteten. Flere av

studiene viser at den indre motivasjonen da blir svekket, fordi personen blir styrt

av ytre påvirkning for a gjøre aktiviteten. Handlingen går fra a være selvbestemt

til kontrollert (Deci & Ryan, 1985).

Dersom en handling er lystbetont, interessant og gir en opplevelse av

tilfredsstillelse i seg selv kan ytre faktorer styrke den indre motivasjonen.

Personen vil da forklare handlingene ut fra en indre oppfattet årsak, følelse av

viljestyrke og selvstendig valg (Reeve et al., 2008).

Motivasjon deles inn i tre ulike kategorier med varierende grad av opplevd

autonomi, fra lav (amotivasjon) til høy motivasjon (indre motivasjon). Se figur 4

under.

Figur 4: Kategorier av motivasjon hentet fra Deci & Ryan (2000:61). Fritt redigert og oversatt.

32

Amotivasjon er den minst autonome kategorien for motivasjon. Kjennetegn på

amotivasjon kan være mangel på motivasjon og/eller opplevelse av manglende

kompetanse til å utføre aktiviteten. Personen ser ingen verdi i aktiviteten eller har

ingen eller små forventninger til at aktiviteten kan gi et ønsket utfall. En amotivert

person er passiv, eller så utfører denne en handling uten form for intensjon (Ryan

& Deci, 2000).

I figuren ligger ytre motivasjon i midten mellom amotivasjon og indre motivasjon.

I SDT kan ytre motivert atferd variere i grader av selvbestemmelse. Atferden kan

være relativt ytre eller indre regulert, dette er avhengig av om personen føler seg

ansvarlig for egne handlinger eller om noe utenfor styrer handlingen (Deci &

Ryan, 1991). Dette er nærmere beskrevet i OIT pkt. 4.2.1.

Helt til høyre i figuren er indre motivasjon. Her utfører individet aktiviteten

utelukkende for dens naturlige tilfredsstillelse og ikke dens ytre utfall. Indre

motiverte mennesker engasjerer seg og ser aktivitetens egenverdi og velger

aktiviteter ut ifra interesser, er selvregulerende og er motiverte uten en ytre

belønning (Standage & Ryan, 2012). Deci & Ryan (1985) mener den indre

motivasjonen er styrt av ønske om a være kompetent og selvbestemt.

Dersom hendelser oppfattes som negative for personers opplevelse av autonomi

og kompetanse vil dette redusere den indre motivasjon, mens hendelser som

støtter følelsen av autonomi og kompetanse vil være med på å øke den indre

motivasjonen. Teorien hevder at følelsen av kompetanse ikke vil opprettholde

eller øke den indre motivasjonen hvis den ikke er i en kontekst av autonomi. For

indre motivert atferd er både autonomi og kompetanse nødvendig (Deci & Ryan,

2002). I tillegg til støtte for autonomi og kompetanse, har behovet for tilhørighet

også relevans når det gjelder å fremme indre motivasjon (Ryan & Deci 2000) og

er ofte sentralt i den sosiale konteksten. Tilhørighetsbehovet bekreftes gjennom

ulike studier. Å føle seg sett og inkludert vil være med på å øke den indre

motivasjonen (Ryan & Deci, 2007). Opplevd autonomistøtte fra venner er

assosiert til indre motivasjon og kan være en faktor som bidrar til tilfredsstillelse

av behovet for autonomi (Wilson & Rogers, 2004). Å gi autonomistøtte til andre

mennesker har vist seg å bidra til behovstilfredsstillelse, som også kan være med

på å fremme indre motivasjon og velvære (Deci et al., 2005).

4.2.3 Basic Psychological Needs Theory (BPNT)

Self Determination Theory bygger på at mennesket har tre grunnleggende

psykologiske behov; autonomi, kompetanse og tilhørighet. Disse er essensielle for

at mennesker skal utvikle optimal motivasjon, personlig vekst, integrasjon og

velvære (Deci & Ryan, 2002). Man antar at behovene er medfødte og universelle

(Ryan & Deci, 2009). Videre antar en også at mennesket søker personlig vekst og

integrering gjennom hele livet, så utgangspunktet er at mennesket er aktivt og

målfokusert av natur (Deci & Ryan, 2000). Dersom behovene ikke blir

tilfredsstilt, vil den indre motivasjonen, internalisering og de positive erfaringene

forsvinne. En person kan ikke fungere optimalt dersom et av behovene blir

oversett eller er mangelfullt tilfredsstilt. Deci & Ryan (2000) viser til at dette

gjelder selv om individet erkjenner behovene eller ikke. Tilfredsstillelse av

behovene vil kunne føre til psykisk velvære (Hagger, 2007).

33

Autonomi handler om individets behov for å oppleve selvbestemmelse, opplevd

initiering og regulering av egen atferd (Ryan & Deci, 2002). Behovet for

autonomi viser til individets ønske om å selv være med å påvirke sin atferd ut fra

egne interesser og verdier. Handlingene som skal gjøres er frivillige.

Autonomi kan defineres som menneskes behov for a oppleve eierskap over egen

atferd og følelsen av frihet. Behovet for autonomi indikerer at mennesket innehar

en ressurs, og et behov for a mestre, samtidig som det eksisterer et ønske om selv

ha den utøvende kontroll, med egne aktiviteter og handlinger. Behovet gir seg

utslag i et ønske om selv a ha muligheten til a velge nar man ønsker a ga i gang

med en aktivitet og hvor lenge denne skal vare (Deci & Ryan, 2000).

Autonomi må ikke forveksles med ordet uavhengig. For i SDT kan man autonomt

ta i bruk verdier og atferd som andre har foreslått eller oppfordret, forutsatt at det

samsvarer med ens egne verdier og handlinger (Ryan & Deci, 2002).

Autonomi skal være en støttende kontekst i forhold til valg, minimere press og

oppmuntre til initiativ. Autonomistøtte betyr at viktige personer forstår en persons

perspektiv, gir valg, og tilbyr relevant informasjon. Teorien viser til at en person

vil utvikle og opprettholde en mer autonom motivasjon i den grad den opplever at

den andre personen er autonomistøttende (Deci, Eghrari et al.,1994).

Det finnes ulike måter å møte mennesker på; det kan være en kontrollerende eller

en autonomistøttende stil. Studier har vist at den indre motivasjonen øker ved den

autonomistøttende stilen, fremfor den kontrollerende stilen (Vallerand & Losier,

1999). Innenfor helsevesenet kan en for eksempel oppleve at leger møter en med

ytre reguleringer ved at de er kontrollerende. De kommer med ulike

oppmuntringer, ytre belønninger eller ved motivering ved bruk av deres autoritet.

Pasientene kan da oppleve press og en følelse av tvang. Ryan, Patric et al. 2008

skriver at for at en helserelatert atferd skal integreres og opprettholdes, må

individene verdsette atferden og ”godkjenne” betydningen av den. I en slik

sammenheng blir det da svært viktig at den sosiale konteksten legger til rette for et

autonomistøttende miljø, slik at individene opplever en følelse av

selvbestemmelse. På den måten kan en skape mer autonom motivasjon, enten i

form av identifisert regulering eller integrert regulering.

Behovet om kompetanse handler om hvordan individet oppfatter egen kompetanse

ved a utføre en handling, løse en oppgave eller møte omgivelsens krav (Vallerand

& Losier, 1999). Dette innebærer at mennesket har et medfødt ønske om læring,

vekst og utvikling. Det handler om at personen opplever a være kompetent nok til

a mestre de utfordringer en star overfor (Deci & Ryan, 1985). Med dette som

utgangspunkt vil individet som oftest søke a tilfredsstille dette behovet, hvor

malet er a føle seg mest mulig komfortabel i interaksjon med det sosiale miljø

(ibid).

Ryan & Deci (2002) mener kompetanse ikke er en oppnådd ferdighet eller evne,

men en følelse av selvtillit og påvirkning til handling. For at dette skal bli

internalisert er man avhengig av at personen opplever en følelse av selvtillit og

kompetanse til å skape endring. Dette skjer blant annet gjennom relevante innspill

og tilbakemeldinger.

34

Man kan også tenke at det kan være likhetstrekk mellom behovet for kompetanse

og et individs tro på egen mestring (Bandura, 1977). Når man skal arbeide med

helseendringer er det viktig å legge til rette for mestring. Det handler om å gi

personene ulike verktøy og egenskaper som er nødvendig uten de altfor store

utfordringene (Ryan, Patrick et al., 2008). Opplevelsen av a besitte kompetanse

legges ogsa til rette ved autonomi. Vi mennesker er best egnet til a lære, ta i bruk

nye strategier og til a anvende ny kompetanse nar vi opplever eget engasjement og

egen vilje til å gjennomføre en handling (Markland, Ryan et al., 2005).

Det siste av de psykologiske behovene er tilhørighet. Det handler om tilhørighet

til andre mennesker, en gruppe og til samfunnet. Det handler om a føle seg knyttet

til andre, få en opplevelse av respekt og anerkjennelse, fa omsorg for andre og

ikke minst det a vise omsorg til andre. Det handler om den psykologiske følelsen

av a være sammen med andre mennesker i trygge omgivelser (Ryan & Deci,

2002). Vi utvikler oss i samspill med andre, og de fleste mennesker vil føle at en

aktivitet er mer verdifull om en er i nærheten av andre viktige personer og ikke

minst at de gir sin støtte til aktiviteten. Sosiale relasjoner og tilhørighet er med på

å fremme motivasjon (Markland, Ryan et al., 2005).

Familie og nære fellesskap er ofte betegnet som den viktigste tilhørigheten.

Samtidig har vi mennesker også et behov for et felleskap når vi er i mer

upersonlige eller perifere grupper eller miljøer. Et miljø kan være med på å

inkludere eller hindre en opplevelse av deltakelse i et fellesskap (Deci &

Vansteenkiste, 2004).

Deci & Ryan (2000) viser til at tilhørighet og autonomi er to behov som går i

hverandre. Autonomistøttende miljøer øker muligheten for å tilfredsstille de

grunnleggende psykologiske behovene.

I helsevesenet er relasjonen mellom pasient og terapeut viktig med tanke på

endring. En møter sårbare pasienter som ofte trenger informasjon og veiledning

fra de profesjonelle. Det blir da ekstra viktig at terapeuten viser empati, forsøker å

forstå, skaper tillit og viser respekt for pasienten. På denne måten kan pasientene

oppleve en tilhørighet som kan være med på å påvirke pasientens åpenhet for

informasjon. Dette kan være med på å øke sannsynligheten for at pasientene

følger anbefalingene (Ryan, Patrick et al., 2008).

4.2.4 Helsemodellen – SDT

Selvbestemmelsesmodellen er utarbeidet av Williams (2002). Modellen ser på

betydningen av hvordan helsearbeideres mellommenneskelige stil kan påvirke

pasienters motivasjon, atferdsendring og helse. Pasienters autonome årsaks

orientering og behandlers autonomistøtte vil kunne føre til pasienters og

behandleres opprettholdelse av motivasjon. Motivasjonen vil ha betydning for

helseutfallet.

35

Helsemodellen er blitt benyttet i ulike studier som omhandler helserelatert atferd.

Felles for studiene er at behandlers autonomistøtte har vært relatert til autonom

motivasjon blant pasientene. Videre har dette blitt brukt til å forutsi pasientenes

atferd. I enkelte studier har pasienters oppfattede kompetanse for en bestemt

atferd blitt vurdert. I følge SDT er oppfattet kompetanse og autonom motivasjon

nødvendig for å få en tilfredsstillende atferdsendring (Williams, 2002).

Fig. 5: Helsemodellen: Selvbestemmelsesmodellen for pasienters motivasjon, atferd, og helse (Fritt oversatt

av Williams, 2002:240).

Helsemodellen har blitt brukt i studier rettet mot vektreduksjon, hjerte-kar

sykdommer, tannhelse, røyking og rusmiddelbruk.

Et studie undersøkte pasienters tro på effektivitet av deres rusbehandling. Det ble

også sett på viktigheten av hvordan pasientene og terapeutene oppfattet

motivasjonen. Pasientene ble tilfeldig tildelt en av tre typer av motivasjon

(autonom motivasjon, tvangsbehandling, og virkningsstyring). Motivasjonen fra

terapeutene var enten autonom eller kontrollert. Behandling for alkoholproblemer

var mest effektiv når pasienter og terapeuter var mer autonom motiverte til a delta

i behandlingen. Den minst effektive behandlingen var den pasientgruppen som

opplevde ytre press og tvang (Wild, Chunningham & Hobdon, 1998).

Simoneau & Bergeron (2003) benyttet modellen for å undersøke hvilke faktorer

som påvirket motivasjonen under de første 6 ukene i behandling for illegale

rusmidler. Resultatene støttet nytten av SDT og påpekte at terapeutene burde

fremme oppfatningen av kompetanse blant pasientene og ta hensyn til progresjon

mot måloppnåelse. Institusjoner burde legge til rette for et autonomistøttende

miljø og et miljø som involverer andre personer som er viktige for pasientene.

Wild, Chunningham & Ryan (2006) gjennomførte en studie som sa pa pasienters

ulike motiver for a ga i rusbehandling. Det ble sett pa tre ulike motiver, ytre

motivasjon (tvang og sosialt press), introjisert motivasjon (skam over a fortsette

med rus) eller identifisert motivasjon (personlig valg og betydning). Resultatene

viste klart at den identifiserte motivasjonen førte til at pasientene selv oppfattet

fordeler ved å redusere bruken av rusmidler og førte til en større grad av

forpliktelse til behandlingen enn om det var de ytre motivene som styrte.

36

Et studie av Ryan, Plant & O’Malley (1995) benyttet spørreskjema om motivasjon

for behandling for problematisk bruk av alkohol (TSRQ spørreskjema). Enkelte

av pasientene var ”tvunget”, mens andre var frivillige. Etter 8 uker viste resultater

at pasienter som opplevde mer internalisert motivasjon for a være i behandlingen

deltok mer regelmessig i programmet. De opplevde å være mer forpliktet til

behandlingen. Disse pasientene ble av terapeutene oppfattet som mer involvert i

behandlingen. De pasientene som opplevde den kontrollerte motivasjonen og

dermed hadde lav autonom motivasjon følte seg mindre forpliktet til behandlingen

og deltok i mindre grad i behandlingsprogrammet. For best mulig

behandlingsresultat var høy autonom motivasjon viktig, samtidig kom det frem at

noe ytre motivasjon i tillegg til autonom motivasjon også fungerte.

37

5. Metode Dette kapittelet beskriver de metodiske valgene som er gjort i arbeidet med

studien. Temaene som presenteres er de metodiske utgangspunkt,

kvalitetskriterier, forforståelse og etiske overveielser, samt en grundig

presentasjon av gjennomføring av studien.

Jeg har valgt en kvalitativ tilnærming og har gjennom intervju undersøkt hvilke

opplevelser og erfaringer pasienter har ved å bruke trening som terapi sett i lys av

self-determination theory.

”Hvis du vil vite noe om hvordan folk oppfatter verden og livet sitt,

hvorfor ikke spørre dem?”(Kvale & Brinkmann, 2015:18).

5.1 Metodisk utgangspunkt Vitenskapsteoretisk er denne studien preget av både fenomenologisk og

hermeneutisk tilnærming. Fenomenologi handler om å utforske det en erfarer og

opplever, og tar utgangspunkt i at verdenen er slik vi opplever den. I

forskningssammenheng er fenomenologi mer bestemt et begrep som peker på en

interesse for å forstå sosiale fenomener ut fra informantens egne perspektiver og

beskrive verden slik den oppleves av informantene. Målet ved å benytte en

fenomenologisk tilnærming er å beskrive og gjengi informantens opplevelser og

erfaringer så presist og fullstendig som mulig (Kvale & Brinkmann, 2015).

Hermeneutikk er læren om fortolkning av tekster, der formålet er å oppnå gyldig

og allmenn forståelse av hva tekstens egentlige mening er. Sentralt i denne

tilnærmingen er å fortolke det som er umiddelbart innlysende og forstå

fortolkningen (ibid). Samtidig fremheves betydningen av å fortolke gjennom å

fokusere på et dypere meningsinnhold enn det som er det innlysende. Målet er å få

en gyldig forståelse av meningen i teksten. Det finnes ikke en sannhet, og de

tolkningene vi gjør av et fenomen preges av kontekst og vår forforståelse

(Thagaard, 2009).

Min forforståelse vil bli presentert senere i kapittelet. For å oppnå forståelse

gjennom tolkning av mitt datamateriale vil jeg forholde meg til hermeneutiske

prinsipper omkring tolkning av tekstmaterialet (jf. Kvale & Brinkmann, 2015).

5.2 Kvalitetskriterier Det finnes kvalitetskriterier for både kvalitative og kvantitative studier. Der

kvalitative studier har kriterier som tar utgangspunkt i pålitelighet og autensitet,

har de kvantitative studiene kriterier om reliabilitet og validitet. I denne studien

har jeg benyttet to grunnleggende kriterier for vurdering av en kvalitativ studie;

pålitelighet og autensitet. Disse kriteriene er valgt fordi de er tilpasset til

muligheten for at det er en eller flere beskrivelser av en virkelighet (Bryman,

2014).

38

5.2.1 Pålitelighet

Pålitelighet er delt inn i fire kategorier; troverdighet, overførbarhet, pålitelighet

og evne til å styrke og bekrefte.

Kriteriet om autensitet består av underkategorier som rettferdig bilde, ontologisk

autentisitet, pedagogisk autentisitet, katalytisk autentisitet og taktisk autentisitet.

Disse kriteriene reiser en rekke mer generelle problemstillinger knyttet til

forskningspolitiske implikasjoner generelt (Bryman, 2014).

Troverdighet for påliteligheten innebærer at man sikrer at forskningen

gjennomføres i samsvar med de reglene som eksisterer og at resultatene

rapporteres til de personene som er en del av studien, slik at de kan bekrefte om

forskeren fikk riktig bilde av virkeligheten (ibid). I studien fikk alle informantene

mulighet til å lese gjennom og kommentere resultatet før den ble sendt til trykk.

Overførbarhet for påliteligheten innebærer hvor godt forskeren beskriver

gjennomføringen og hvordan resultatene beskrives; dette slik at det kan være

mulig å overføre disse til en annen kontekst. Samtidig er det ikke mulig å overføre

resultatene siden hvert kvalitative intervju er unikt i den form at den enkeltes

oppfatning er unik for den enkelte (Bryman, 2014). Studien jeg har gjennomført

gir imidlertid ulike opplevelser av et fenomen som gjør det mulig å kunne

sammenligne resultatene til lignende intervjuer av samme type utvalg av

informanter.

Pålitelighet innebærer en fullstendig beskrivelse og tilgang til alle fasene i

forskningsprosessen; problemformulering, valg av utvalg, feltnotater,

transkripsjoner, beslutninger knyttet til analyse, etc. (Bryman, 2014). Dette er

ivaretatt og blir presentert grundigere i punkt 5.4 om gjennomføring av studien.

En mulighet til å styrke og bekrefte innebærer at forskeren vet at det ikke er mulig

å få fullstendig objektivitet i samfunnsforskning, men prøver å handle i god tro.

Det skal med andre ord være åpenbart at forskeren ikke har overført sine egne

verdier og meninger i utførelsen av, og konklusjonene i studien (Bryman, 2014).

5.2.2 Autensitet

Kriteriet om autensitet består av underkategorier som rettferdig bilde, ontologisk

autentisitet, pedagogisk autentisitet, katalytisk autentisitet og taktisk autentisitet.

Disse kriteriene reiser en rekke mer generelle problemstillinger knyttet til

forskningspolitiske implikasjoner generelt. (Bryman, 2014).

Kriteriene om autentisitet reiser en rekke mer generelle problemstillinger knyttet

til forskningspolitiske implikasjoner generelt. Gir studien et rettferdig bilde av de

forskjellige meninger og holdninger som er i gruppen av mennesker som inngikk i

studien?

39

Ontologisk autentisitet ser på om studien hjelper deltakerne til å komme til en

bedre forståelse av deres sosiale situasjon og det sosiale miljøet de hører til

(Bryman, 2014). Det er vanskelig å hevde at studiet oppfyller kravet om

ontologiske autentisitet, fordi det er vanskelig å påstå at studien vil kunne bidra til

økt forståelse for informantenes sosiale situasjon. Det kan imidlertid antas at

informantene, gjennom spørsmålene og sine svar, har reflektert om sin bruk av

treningsterapi og hva som motiverte dem til deltakelse i treningsterapi.

Pedagogisk autentisitet ser på om studiene gir informantene et bedre bilde av

hvordan andre mennesker i deres miljø opplever dette (Bryman, 2014). Jeg

oppfatter at det ferdige resultatet kan gi informantene mulighet til å reflektere og

forstå andre i samme situasjon.

Katalytisk autentisitet handler om studien har gjort at informantene kan forandre

sin situasjon (Bryman, 2014). Mitt inntrykk er at enkelte av informantene ble mer

bevisst på hvorfor og hvordan de benyttet treningsterapi. På den måten kan

studien for de ha vært med på å forandre deres situasjon.

Taktisk autentisitet har studien gjort at deltakerne har fått muligheter til å ta de

nødvendige tiltakene som trengs (Bryman, 2014). Bevisstgjøring i bruk av

treningsterapi kan ha gjort at informantene har fått mulighet til å ta de nødvendige

tiltakene.

Det har i studien vært tatt hensyn til de autentiske kvalitetskriteriene. Dette ved å

dokumentere så nøye som mulig hvordan jeg gikk frem. Samtidig vil det i en

mindre studie som denne kunne være vanskelig å bevise alle kriteriene, enkelte tar

i tillegg lang tid å oppfylle (Bryman, 2014). Alle intervjuene ble tatt opp med

båndopptaker og transkribert. Dette muliggjorde direkte sitater fra informantene.

Informantene fikk mulighet til å ta del i det ferdige resultatet ved å komme med

tilbakemeldinger på resultatdelen. Dette er med på å forsterke studiens

troverdighet. Det har vært et formål i studien å gi et rettmessig bilde av

informantenes tanker og beskrivelser.

5.2.3 Forforståelse

I dette avsnittet vil jeg reflekter litt rundt hvordan min forforståelse har påvirket

denne studien. Forforståelsen kan betegnes som en ryggsekk en bærer med seg inn

i forskningsprosjektet (Gadamer, 2007). Undertegnede har arbeidet i rusfeltet i

nesten 14 år. De siste 10 årene har jeg arbeidet som fagansvarlig/teamleder for

treningsterapi i Stiftelsen Bergensklinikkene.

Å forstå verden er naturlig at en gjør ut i fra sin egen forforståelse (Kvale &

Brinkmann, 2012). Denne studien har blitt til på bakgrunn av min erfaring som

fagansvarlig og min kunnskap til rusmiddelavhengige og trening som terapi. Min

bakgrunn har påvirket studien på ulike måter i forhold til rekrutteringen av

informanter, hvordan datamaterialet ble samlet inn og hvordan empirien ble

bearbeidet og fortolket. I følge Brinkmann & Kvale (2014) er det nyttig at jeg som

forsker har kunnskap og erfaring til det tema som det skal forske på.

40

Samtidig er det viktig at jeg har et bevisst og reflektert forhold til min

subjektivitet i møte med fenomenet jeg studerer. Om ikke sa kan det hindre meg i

a utvikle ny kunnskap (ibid).

Senere i dette kapittelet, avsnitt 5.4.3 kvalitativt intervju, har jeg beskrevet ulike

kvaliteter jeg som intervjuer burde besitte.

Intervjusituasjonen kunne til tider oppleves som utfordrende da jeg ikke har hatt

denne type intervju med pasienter tidligere. Dette erfarte jeg da jeg enkelte ganger

opplevde det som vanskelig å ikke ta rollen som terapeut. En annen utfordring

var at jeg hadde kjennskap til de fleste av pasientene, og allerede hadde dannet

meg et inntrykk av dem. Dette gjaldt også pasientene ovenfor meg som intervjuer.

Dette kan ha påvirket hvordan de reflekterte og svarte på de ulike spørsmålene.

5.3 Etiske overveielser Grunnleggende etiske spørsmål som er viktig er frivillighet, integritet,

konfidensialitet og anonymitet for informantene i studien (Bryman, 2014).

Deltakerne fikk informasjon om studiens formål og at det var et kvalitativt

intervju som lå til grunnlag for innsamlingen av data. De fikk informasjon om min

funksjon og at studien var en del av et Nordisk masterprogram. Informantene fikk

også informasjon om at deres deltakelse var frivillig og studien baserte seg på

informantenes informerte samtykke. De kunne til enhver tid trekke seg fra

undersøkelsen (informasjonskrav, samtykkekrav, konfidensialitetskravet og

nyttekravet).

For å ivareta informantenes anonymitet fremkommer ikke kjønn, alder eller

hvilken avdeling de er eller har vært tilknyttet. Historier og særskilte språklige

uttrykk som kunne ført til at informantene ble gjenkjent er endret. Stiftelsen

Bergensklinikkene startet med utredning og behandling av ADHD for mer enn 15

år siden. Det gjør at mange søker seg til klinikken på grunn av dette. Antallet av

personer med ADHD er høy i forhold til andre institusjoner. Jeg har derfor valgt å

ikke utelukke sitater hvor informantene beskrev hvordan treningsterapi hadde

virket inn på deres vansker i forhold til ADHD. Anonymiteten ansees som sikret

også for disse på bakgrunn av at ADHD er en vanlig diagnose blant pasienter i

Stiftelsen Bergensklinikkene.

Forsman (1997) mener at det er to utfordringer med forskningsetikk.

1. Det ene problemet er direkte, moralen i forskningens mål og middel.

2. Det andre er indirekte og handler om hvordan denne moralen kan og

bør opprettholdes.

41

I Norge må forskere forholde seg til lover og regler innenfor forskning, samtidig

som en må forholde seg til Regional etisk komité (REK) og Norsk

samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD).

I desember 2015 ble det søkt REK om fremleggingsvurdering. Masteroppgaven

ble vurdert som et kvalitetssikringsprosjekt og var derfor ikke søknadspliktig

(vedlegg D). REK henviste videre til NSD i forhold til mulig meldeplikt. Det ble

derfor søkt NSD (vedlegg E). Siden studiet skulle gjennomføres i regi av et

universitet i Sverige viste NSD til at det var universitetets etiske retningslinjer

som skulle følges.

Resultatene publiseres på en måte som bevarer informantenes anonymitet og

hindrer at enkeltpersoner skal kunne kjennes igjen (Regional Etisk Komite, 2016).

5.4 Gjennomføring av den kvalitative studien I forberedelsene og gjennomføringen av studien har jeg tatt utgangspunkt i

Bourdieu´s syv stadier i en intervjuundersøkelse, tematisering, planlegging,

intervjuing, transkribering, analysering, verifisering og rapportering (Kvale &

Brinkmann 2015). Videre i dette avsnittet presenteres gjennomføringen av studiet.

5.4.1 Litteratursøk

Jeg har tatt utgangspunkt i Bryman (2014) ved litteraturgjennomgang. Narrativ

litteratur gjennomgang egner seg best for kvalitativ studie der målet med

gjennomgangen er å få et innblikk i hva allerede eksisterende litteratur sier om

temaet studien vil berøre. Først gikk jeg gjennom bøker, artikler og rapporter, for

deretter å indentisfisere nøkkelord og nøkkelbegrep som skulle være med på å

begrense det valgte forskningsområdet og søkte igjennom ulike databaser (ibid).

Linné universitetets søkemotor OneSearch er benyttet til de aktuelle

litteratursøkene.

Søkeordene som er brukt er excercise - exercise therapy - physical activity -

therapy - treatment - substance abuse - substance use disorder - addiction - drug

addiction - alcohol - motivation - mental disorders - self-determination theory.

Søkeordene er blitt prøvd i ulike kombinasjoner på både norsk og engelsk.

Det har bare blitt benyttet artikler som er "peer-reviewed", dette for å sikre

reliabilitet og validitet. (Bryman, 2014). Søkene ble avgrenset til å inneholde de

siste 10 siste årene.

For a ”systematisere” søkene mine benyttet jeg tabellen under. Det ble først søkt

på ett av søkeordene, deretter ble det gjort ulike kombinasjoner av søkeordene

(det ble da satt inn et + mellom søkeordene).

I tillegg ble det benyttet litteratur fra fagbøker, aktuelle internettsider og

referanselister fra aktuelle artikler.

42

5.4.2 Utvalg

Utvalget i studien var et målrettet utvalg, noe som er den vanligste

utvalgsmetoden i kvalitativ forskning (Bryman 2014). Målrettet utvelgelse er at

jeg strategisk valgte ut et lite antall respondenter slik at utvalget ble relevant ut fra

de problemstillingene som ønskes besvart i studien. Denne type utvalg kan ikke

føre til en generalisering for denne gruppen (Bryman, 2014).

I denne studien er utvalget totalt syv (7) personer. Kriterier for utvalget var at de

er, eller har vært i behandling i Stiftelsen Bergensklinikkene. Det er både kvinner

og menn i alderen 18 til 60 år og de har erfaring med bruk av fysisk trening som

terapi.

For å komme i kontakt med aktuelle pasienter opprettet jeg samarbeid med

pasientenes behandlingsteam (psykolog, treningsterapeut, miljøterapeut) som fikk

både muntlig og skriftlig informasjon om studien. Dette ble så videreformidlet til

aktuelle pasienter. Når pasientene samtykket til å bli med i undersøkelsen ble de

kontaktet av undertegnede per telefon for så å avtale tidspunkt for gjennomføring

av intervju.

5.4.3 Kvalitativt intervju

Et intervju er en samtale som har en viss struktur og hensikt, der målet er å

innhente beskrivelser om informantens livsverden for å kunne fortolke

betydningen (Kvale & Brinkmann, 2015). Det ble i denne studien gjennomført

kvalitativt intervju og det ble benyttet et semistrukturert intervju med en

tilhørende intervjuguide (ibid).

I forhold til min forforståelse var det viktig under hele prosessen med utarbeidelse

av intervjuguiden å ha fokus på åpne spørsmål og i størst mulig grad unngå å

legge føringer for en bestemt oppfatning. Spørsmalene fikk en deskriptiv form,

ved a bruke setninger som ”kan du fortelle”, ”hva synes du”, ”hva tenker du”,

”hva opplever du” og lignende (vedlegg A). For a ivareta det semistrukturerte

hadde jeg utarbeidet noen overordnede temaer jeg ønsket å komme inn på, og

noen mer konkrete spørsmål (Kvale & Brinkmann, 2015). Kvale & Brinkmann

(2015) anbefaler at kvalitative forskningsintervju inneholder både

meningsspørsmål og faktaorienterte spørsmål.

For å avdekke mangler og svakheter ved intervjuguiden og i den hensikt å selv bli

tryggere i intervjusonen gjennomførte jeg et prøveintervju på en pasient fra

utvalget (Kvale, 1997). Et prøveintervju vil i tillegg være viktig for i større grad a

kunne sikre studiens validitet (Dale, 2011). Etter transkribering, analyse og

veiledning ble det kun gjort noen strukturelle endringer. Spørsmål og tema ble

videreført. Intervjuet ble derfor benyttet i studien.

43

Før intervjuene startet, informerte jeg litt rundt det praktiske om gjennomføringen

av intervjuet Deretter fortalte jeg om studiet og formålet med intervjuet. hva

lydopptaker skulle brukes til og behandling av datamaterialet i etterkant av

intervjuet. I tillegg ble de informert om at ingen personopplysninger ville bli

lagret og at informantene ble anonymisert. Informasjonsdelen ble avsluttet med

spørsmål til informantene om de hadde noen spørsmål før vi startet. Etter

intervjuet ble informantene tilbudt en debrifing, med tanke om at dette skulle ha

en betryggende effekt (jf. Dale, 2011).

For å skape en så god atmosfære som mulig der informantene ville være villig til å

dele sine tanker og erfaringer om temaet, forsøkte jeg å skape god kontakt ved å

lytte oppmerksomt og vise interesse, forståelse og respekt for det informantene

formidlet. Selv var jeg avslappet og godt forberedt på hva jeg ønsket å vite (jf.

Kvale & Brinkmann, 2015).

Det ble gjort syv intervjuer i perioden mars til og med mai 2016. Informantene

fikk bestemme tid og sted. Intervjuene ble tatt opp på lydbånd, samt at jeg

underveis skrev notater. Selve intervjusituasjonen varte mellom 30 til 60 minutter.

Ved å bruke lydopptaker kunne jeg rette alt fokuset på intervjuets tema og

dynamikk. Gjennom aktiv lytting kunne jeg stille gode oppfølgingsspørsmål

(Kvale, 2012). Innspilling av intervjuene reduserte risikoen for feiltolkning, fordi

intervjuet blir registrert og transkribert i sin helhet (jf. Bryman, 2014). Å skrive

notater gjorde at jeg kunne fange opp andre inntrykk og tanker som ikke kommer

fram på båndet (Malterud, 2011).

5.4.4 Transkripsjon og analyse

Empirien er blitt klargjort ved at jeg transkriberte lydopptakene over til en

skriftlig tekst slik at disse kunne analyseres. Transkriberingen var en tidkrevende

prosess som lærte jeg mye av. Jeg gjorde meg raskt tanker om de sosiale og

emosjonelle aspektene ved intervjusituasjonen. Allerede da påbegynte jeg

meningsanalysen av det som ble sagt (jf. Kvale & Brinkmann 2015).

Kvale & Brinkmann (2015) trekker fram at selv om man har prosedyrer for

hvordan man skal transkribere er det utfordrende a fa til reliabilitet og validitet

under transkriberingen. Ulike kontekster medfører en rekke vurderinger og

beslutninger. Dette kan skyldes dårlig kvalitet på opptak, at en hører feil eller at

en tegnsetter feil (Hvor slutter en setning? Når er det pause?) (ibid). Se tabell 1 for

transkripsjonen.

Tabell 1. Transkripsjonstabell.

IP = Intervjuperson

I = Intervjuer

44

Min transkripsjonsprosedyre bestod av å transkribere alle intervjuene til bokmål.

Alle intervjuene ble transkribert to ganger. Første gang ble lydopptaket spilt i

redusert hastighet. Gang nr. to var i normal hastighet og gjennomlesning. På

denne måten sikret jeg at jeg hadde oppfattet ord og setninger riktig. Alle

intervjuene ble transkribert så bokstavelig som mulig, samtidig har jeg utelatt ord

som hm/mmm, latter eller sukk. Pauser ble heller ikke tatt med, da de fleste

intervjuer har relativt få pauser. Dette gjør at intervjuet har et skriftspråk (Kvale &

Brinkmann, 2015). I noen av intervjuene fortalte informantene om hendelser,

årstall, navn og lignende som lett kunne gjenkjennes, for å opprettholde

anonymiteten har jeg unnlatt å ta dette med (ibid).

Etter at alle transkripsjonene var gjort ble det empiriske materialet samlet og

klargjort for å bli behandlet. Det finnes ulike analyseformer som innebærer

forskjellige oppfatninger av intervjuteksters mening og språk, og hvordan de fører

til forskjellige spørsmål til det analyserte materialet (Kvale & Brinkmann, 2015).

Analyseprosessen foregår som nevnt tidligere kontinuerlig, fra intervjuet starter til

rapporten skrives. Analyse og tolkning benevnes som innvevde prosesser som

ikke skilles fra hverandre. I følge Kvale & Brinkmann (2015) tar man i kvalitative

studier utgangspunkt i direkte sitater fra intervjupersonene. Empirien er analysert

ved bruk av tradisjonell kvalitativ tilnærming og meningskonsentrering. Med

utgangspunkt i de transkriberte intervjuene kategoriserte jeg intervjupersonenes

uttalelser. Transkripsjonene ble lest igjennom flere ganger og det ble registrert at

det var enkelte uttalelser og mønstre som gikk igjen i intervjupersonenes

uttalelser. Det ble også registrert likheter og ulikheter i uttalelsene (jmf. Kvale &

Brinkmann, 2015). Kategoriseringen ga struktur og var med på å gi en god

oversikt på de omfattende intervjutekstene. Kategoriene ble valgt ut i fra det

teoretiske perspektivet som belyser formålet med studien og spørsmålene i

intervjuguiden; behandlingsprogrammet, erfaringer, fellesskap, opplevelse av

treningsterapi, etter behandlingen, ytre motivasjon og utfordringer. Det var

tilhørende underkategorier.

For å systematisere informantenes uttalelser valgte jeg å bruke fargekoder – hvor

hvert tema fikk sin farge. Empirien ble analysert under de ulike kategoriene. Se

tabell 2. for analyse.

For å kvalitetssikre analysearbeidet og tolkningene ble alle intervjuene

gjennomgått flere ganger. Sitatene ble deretter sortert i tabell - som vist i tabell 2,

neste side. Jeg fikk da en samlet oversikt av alle informantenes uttalelser. På den

maten sikret jeg at alle informantenes ”stemme” kom frem. Det er likevel ikke lik

fordeling av sitater i studien, dette blant annet fordi det var ulik lengde på

intervjuene.

45

Tabell 2. Analyse tabell.

5.5 Avgrensninger Det er innhentet data fra pasienter i Stiftelsen Bergensklinikkene. Studien er

avgrenset til å gjelde pasienter som har benyttet seg av treningsterapi.

46

6. Resultat I dette kapittelet presenteres resultater av intervju- og analyseprosessen. For å

tydeliggjøre mine analyser vil jeg bruke et stort antall sitater fra alle informantene.

Det ble intervjuet syv pasienter, både kvinner og menn. Informantene er gitt et

nummer fra 1 til 7. Sitater blir i fortsettelsen referert med intervjupersonens

nummer vist eksempel med IP1.

Syv hovedtema presenteres under egne overskrifter. Hvert tema har ulikt antall

undertema, avhengig av hovedtemaets omfang. Resultatene fra intervjuene

presenteres i en fortellende form sammen med intervjusitater. Dette kapittelet er

delt inn i 1. Behandlingsprogrammet, 2. Erfaring som grunn for motivasjon, 3.

Fellesskap 4. Opplevelse av treningsterapi 5. Etter behandlingen 6. Ytre

motivasjon 7. Utfordringer

I siste avsnitt - Avsluttende analyse vil resultatene bli sett opp mot self-

determination theory.

6.1 Behandlingsprogrammet Avsnittet er delt inn i fire undertema. 1. Et aktivt valg 2. Treningsterapi i

kombinasjon med annen terapi. 3. Treningsterapeuten – en viktig person 4.

Opplevelse av autonomi.

Et aktivt valg

Informantene har ulike behandlingserfaring. Enkelte har fått behandling på flere

ulike institusjoner, mens andre har vært på Hjellestadklinikken for behandling

flere ganger. Felles for alle informantene er at de på en eller annen måte har

erfaring med bruk av trening som terapi i regi av Stiftelsen Bergensklinikkene.

For mange er treningsterapi blitt en viktig behandlingsmetode og de vektlegger

betydningen av at klinikken tilrettelegger for ”alternative” behandlingsmetoder for

å ha en helhetlig tilnærming til rusmiddelproblemer og rusbehandling.

For meg er treningsterapi et av de viktigste behandlingstilbudene dere

har. Det gjorde meg mer hel som person. Det er helhetlig og det er

ikke bare en samtale. Det har alt å si egentlig (IP6).

Kulturen ved klinikken og de ansattes holdninger ble fremhevet som spesielt

viktige for valg av behandlingssted. Informantene beskrev i intervjuet at de følte

seg sett og ivaretatt. Ikke minst opplevde de å bli møtt på en respektfull måte.

De ansatte på Hjellestad har en ufattelig god menneskeholdning, viser

tillit og kulturen er fantastisk. Jeg har aldri vært noen steder der jeg

har følt så god kontakt (IP7).

47

I det empiriske materialet kommer det også frem at brukermedvirkning og

selvbestemmelse var viktige faktorer for valg av behandlingssted. Informantene

opplevde å være det som svært positivt å være delaktig på utformingen av sin

behandlingsplan.

Det er viktig for meg å være med å bestemme. Det har alt å si at jeg

får være med å skreddersy og lage min plan (IP3).

I Norge gir pasientrettighetene mulighet til fritt behandlingsvalg. Det kom

frem i intervjuene at flere av informantene har benyttet seg av dette. De

hevdet at de bevisst valgte Hjellestadklinikken som behandlingssted.

Når man søker seg inn i rusbehandling, så kan vi si noe om hvor en

ønsker. Jeg ville til Hjellestad siden det var fysisk aktivitet, jeg syns

det er fantastisk at dere har trening som terapi (IP7).

Treningsterapi i kombinasjon med annen terapi

Stiftelsen Bergensklinikkene vektlegger treningsterapi som en behandlingsmetode

på lik linje med samtaleterapi og andre former for terapi. Det fremkom i

intervjuene at informantene også opplevde det slik. En av informantene sa det på

denne måten:

Dere leverer en helhetspakke. Det er viktig for meg, og for meg så vil jeg

likestille treningsterapi med psykologene (IP1).

I intervjusammenheng fremkom det fra informantene at det var variasjoner om de

brukte treningsterapi som eneste behandling eller i kombinasjon med andre

behandlingsmetoder. Det var delt oppfatning om det var viktig å kombinere

treningsterapi samtidig med andre terapiformer. Flertallet mente at både samtaler

med psykolog, gruppeterapi og medikamentell behandling var viktige, i tillegg til

treningsterapi. Noen hevdet at det var individuelle forskjeller når man følte behov

for de ulike behandlingsmetodene. De mente derfor at forskjellige

behandlingsmetoder gjerne bør igangsettes når det oppleves rett for informantene

selv.

Når jeg var innlagt så benyttet jeg meg av psykolog, MBT gruppe og

treningsterapi. Men jeg opplever at jeg fikk mest utbytte av treningen, det

er det jeg føler jeg har hatt med meg hele veien etterpå (IP6).

48

Flere av informantene beskrev betydningen av å kunne kombinere

behandlingsmetoder. Samtidig fikk de en opplevelse av å bli møtt med forståelse

dersom de for en periode valgte bort en terapiform. Enkelte formidlet at de fikk en

forsterket pasientrolle da de gikk til psykolog. Ved å delta i treningsterapi følte

enkelte informanter at de i mindre grad definerte seg selv inn i denne pasientrolle.

I treningsterapi opplevde de at de fikk en mer ”normal” rolle. En beskrev det slik:

Det er jo også viktig at man kombinerer metodene. Både det å snakke med

psykolog og bruke treningsterapi. Men akkurat nå klarer jeg ikke å

fokusere på psykologbiten, det kan være bra å prate. Men for meg nå ble

det å identifisere meg med pasientrollen. Rollen i fysisk aktivitet er ikke

pasientrolle, for du føler deg ikke som pasient på vei opp på fjellet eller på

sykkel, da skal du til et mål (IP7).

Enkelte informanter understreket også at det oppstod en synergieffekt av

treningsterapi både for pasient og klinikk. Ved å bruke treningsterapi fikk de for

eksempel bedre utbytte av samtaleterapi og miljøterapi. De opplevde også at de

både i treningsterapi og innen andre terapiformer, fikk ulike verktøy til å mestre

avhengigheten. Sitatet nedenfor illustrerer dette:

Når jeg tenker på behandling, så ser jeg på hodet mitt som en computer.

Jeg må bytte programmer, jeg må sette opp en ny brannmur. Liksom som

at du fikser en pc hjemme, slik er hodet mitt. Så går jeg i gruppeterapi, så

får jeg ulike programmer. Tingene begynner å fungere. Jeg vil kalle det en

sidedør, treningsterapi kan pa en mate være ”hacker” redskap. Sa du kan

få gjort ting, du kan ikke ha det ene uten det andre. For hvis dere hadde

lagt ned gruppeterapien, så kan treningen gjøre veldig mye, men ikke alt.

Det er en dominoeffekt, for hvis du har treningen, så kan treningen gjøre

at du får det bedre oppi hodet og med deg selv. Det igjen kan gjøre at du

får det bedre med deg selv i avdelingen og det igjen gjør at du går å

prøver deg på gruppeterapi og at du åpner deg til psykologen (IP1).

Treningsterapeuten – en viktig person

Informantene formidlet at de opplevde treningsterapitilbudet som innholdsrikt og

variert. At treningsterapeutene deltok i treningen sammen med informantene ble

fremhevet som en faktor som både skapte trygghet og virket

motivasjonsfremmende.

Det er fint når treningsterapeutene var med å trente, det ble mer seriøst.

(…) det var veldig bra a ha noen som visste hva de gjorde og hvordan

drive med det (IP5).

49

Informantene opplevde også at treningsterapeutene hadde gode kunnskaper både

om pasienter i rusbehandling og innen sitt eget fagfelt, trening som terapi. De

trakk frem betydningen av å samarbeide med en treningsterapeut. Videre kom det

frem at det var viktig å utarbeide sine egne mål og at de hadde egen timeplan som

var spesielt tilpasset dem. Dette var med på å gi dem en nødvendig forutsigbarhet.

Fint med en egen treningsterapeut som man lager mål med, har samtale

med og som følger deg tett. Det var deilig å ha noe på planen hver dag.

Ikke alltid like motivert, men jeg var med og synes det var så flott.

Treningsterapeuten kunne mye om trening (IP7).

Informantene anså at treningsterapien inneholdt en rekke positive og motiverende

faktorer, blant annet at de fikk tett oppfølging, individuelle avtaler med

treningsterapeut og individuell tilpasset trening på deres nivå og tilrettelegging

gjennom eksempelvis avtale om vekking. At det var felles transport når treningen

foregikk utenfor nærområdet ble også trukket frem som viktig. De formidlet at

både den generelle og den individuelle tilretteleggingen fjernet en del hindringer

som kunne gjort at de ikke ville kommet i gang med, eller mestret å fortsette å

bruke treningsterapi. Informantene opplevde at de ble sett, fulgt opp og at det selv

under gruppebasert trening ble tatt hensyn til individuelle behov.

Dere har blitt mye flinkere med individuell behandling. Vi avklarte om

dere skulle mase eller om det var viljen det var noe gale med. Jeg føler

dere møter oss veldig bra. For hvis du skal gjennomføre treningen uten

den støtten og samtidig komme over dørstokken så tror jeg at det kan bli

veldig tungt. Dere er flinke til å passe på og trygge de nye pasientene på

Hjellestad. (...) Dere får alle til å føle seg inkludert. Jeg blir motivert av at

jeg føler jeg får den gode samtalen under trening, du må ikke være

psykolog for a kunne gi en god samtale. (…) Dere fjerner alle de negative

faktorene og dere gjør det mest mulig komfortabelt. Veldig fint å bli bli

kjørt frem og tilbake til treningssenter og turer (IP1).

De fleste ga uttrykk for at de var fornøyde med aktivitetene i

behandlingsprogrammet. Imidlertid var det noen av informantene som ga uttrykk

for at styrketreningsrommet på klinikken kunne vært bedre utstyrt. Enkelte

informanter mente det var svært viktig at kartleggingssamtalen ble gjennomført

tidlig i behandlingsforløpet slik at de kom tidlig i gang med treningen.

Dere har jo denne kartleggingssamtalen ganske kjapt, det er veldig fint.

(…) Hadde jeg hatt lengre tid å tenke på dette med treningsterapi er det

ikke sikkert at jeg hadde meldt meg pa. (…) når jeg får tenke for mye på

noe, så tenker jeg meg feil vei i stedet for rett vei (IP1).

50

Videre var det flere informanter som i kartleggingssamtalen hadde hatt fokus på

hvordan treningsterapeutene motiverte på de vanskelige dagene. For enkelte

hadde dette bidratt til at de hadde gjennomført sitt treningsterapiprogram som

planlagt.

Noen ganger da jeg hadde en dårlig dag fikk jeg et lite push og kommentar

om at det kanskje er i dag du kan få skikkelig utbytte av treningen, det

kunne hjelpe. Og det var kanskje da jeg fikk den beste treningen den uken

(IP6).

Opplevelse av autonomi

De fleste av informantene ansa autonomi som en viktig forutsetning for a bli

motivert for behandling av sine rusmiddelproblemer. På spørsmål om

selvbestemmelse i forhold til treningsterapi beskrev informanter betydningen av at

de fikk ta del i egen behandling. Flere understreket at de kjente sine behov og tok

det som en selvfølge at de skulle ta aktiv del i planlegging og gjennomføring av

sin behandling. De opplevde å bli støttet i sine avgjørelser. Sitatet nedenfor

underbygger dette:

Det at jeg får være med å bestemme er utrolig viktig, og der syns jeg

Hjellestadklinikken er veldig flink. Jeg kjenner meg selv såpass at jeg vet

hva jeg trenger. (…) Nar jeg kommer med positive ting sa blir jeg støttet

på det. Det er veldig greit å bestemme selv og det er egentlig veldig

naturlig. Det at jeg bestemmer selv er veldig viktig og gjør at jeg fullfører

og har glede av det. Det er greit å høre på andre, og fint at jeg kan bli

oppmuntret av treningsterapeutene. Men det kan ikke være tvang for det

går jo ikke, da hadde jeg bare blitt vrang (IP5).

Videre beskriver informanter at de i behandling tidligere i større grad var blitt

fortalt hva som ville hjelpe dem ut av rusmiddelavhengigheten. Igjen ble den

personlige og individuelle medvirkning understreket. Å kunne være med på å

utarbeide sin egen behandlingsplan ble opplevd som en positiv forpliktelse.

Gjennom godt samarbeid med treningsterapeuten, og bli tatt på alvor gjorde at de

opplevde både makt og ansvar. På den måten ble de mer motivert for å bruke

treningsterapi som en av metodene på veien ut av rusmiddelavhengigheten.

Jeg føler jeg har mer makt nå. Dere har på en måte blitt støttespiller, en

guide, før var det mer sånn at dere var den som styrte og vi var litt

passasjerer, (…) men na er det slik at det er jeg som sitter bak rattet og

styrer. Ogsa blir det et samarbeid den planen vi lager. (…) det er veldig

viktig og kjempepositivt. Det er mye lettere å gjennomføre behandling og

det gjør at jeg følger opp programmet/timeplanen min. Jeg vet jo best mine

behov og da er det best at jeg er arkitekten. Når jeg har laget min plan

forplikter det mer enn om noen andre sier hva jeg skal gjøre. Jeg føler et

visst ansvar siden jeg frivillig har laget min plan. For meg er det veldig

motiverende å være med på de avgjørelsene som blir tatt. Jeg syns jo at

dere får til dette med det brukerstyrte. Nå er det slik at dere syr alt til å bli

individuelt (IP1).

51

Informantene trakk frem viktigheten av å være delaktig i planleggingen av sin

behandling. Flere beskrev betydningen av å eie sin egen behandlingsplan. Dersom

andre hadde laget behandlingsplanen ville de ikke vært like engasjert i sin

behandling. En forklarte betydningen av medbestemmelse på denne måten:

Jeg er med pa a styre min behandling (…) jeg eier min egen behandling.

Det har alt å si at jeg fikk lage min egen plan og skreddersy mitt program.

Det hadde vært helt annerledes om noen andre hadde sagt at jeg måtte

gjøre det. Da hadde det ikke vært like engasjerende. Så det er viktig for

meg å være med å bestemme (IP3).

6.2 Erfaringer som en grunn for motivasjon Dette avsnittet ser på informantenes egne erfaringer (nye og tidligere) og andres

erfaringer og hvordan dette påvirket dem til bruk av treningsterapi. Avsnittet er

delt inn i følgende tre undertema: tidligere erfaringer, andres erfaringer og nye

erfaringer.

Tidligere erfaringer

Før informantene hadde valgt å bruke trening som terapi ved Hjellestadklinikken

var erfaringen med fysisk aktivitet og trening ulik. I ungdomsårene hadde noen

deltatt på ulike aktiviteter, alt fra organisert idrett, fotball, kampsport til bruk av

treningssenter og natur, mens andre hadde liten eller ingen erfaring med aktivitet.

I voksen alder hadde flere prøvd seg med ”aleneaktiviteter” som for eksempel

trening på treningssenter eller tur i skog og mark. Felles for informantene var at

de i perioder med rusmiddelbruk ikke hadde prioritert eller mestret å følge opp

noen form for trening. Deres erfaring tilsa at fysisk aktivitet og bruk av rusmidler

var en dårlig og vanskelig kombinasjon.

Før jeg begynte å ruse meg trente jeg mye på kampsport, karate,

kickboksing og thaiboksing. Etter at jeg begynte å ruse meg, har jeg ikke

brukt trening. Jeg hadde store psykiske problemer og fysiske skader etter

en ulykke. Treningsterapien var tung for meg, men etter hvert så fikk jeg

mer og mer sansen for trening. Nå vet jeg hvilken effekt det har, men jeg

visste ikke det i begynnelsen (IP6).

En forutsetning for å delta i undersøkelsen var at informantene på ett eller annet

tidspunkt hadde brukt trening som terapi. Enkelte av informantene hadde vært

innlagt ved Hjellestadklinikken tidligere. Da hadde de fått informasjon og blitt

introdusert for treningsterapi. Noen hadde valgt å benytte seg av treningsterapien

mens andre bare hadde prøvd den ut. En informant fortalte om betydningen av

trening i sin rusfrie periode:

Første gang jeg var på Hjellestad var jeg så ung og da fikk jeg ikke meg så

mye av behandlingen. Men det lengste oppholdet jeg har hatt fra rusen er

2 ½ år. I den perioden løp og syklet jeg mellom en og to timer hver dag.

Jeg jobbet også gjennom et tiltak. Jeg hadde det veldig bra med meg selv,

og da går jo det. Det hjelper helt klart (IP2).

52

Andres erfaringer

De fleste av informantene opplevde at de hadde gode kunnskaper om

treningsterapi. Informantene hadde fått informasjonen fra ulike personer og steder,

tidligere pasienter, engasjerte behandlere i både kommune og på institusjon.

Andre hadde funnet informasjon selv gjennom internett og i annen litteratur. Det

var spesielt en historie som gikk igjen: Informantene hadde hørt at det var en

fagperson som var tidligere rusmiddelavhengig og som arbeidet med

treningsterapi.

Jeg har hørt ganske mye. Første gangen jeg hørte om treningsterapi, hørte

jeg at det var en fyr som vekket folk klokken 6 om morgenen og tok de med

seg på joggetur. Det var en som hadde vært på rusen selv. Jeg fikk høre at

han byttet rus mot trening, han som løp i fra rusproblemet og han fikk noe

tilbake. Men jeg var ganske blank når jeg kom hit da, jeg hadde aldri

prøvd det før. Hovedkontakt, medisinkontakt og treningsterapeut

informerte meg ogsa om treningsterapi. (…) Ogsa hadde jeg hørt mye om

endorfiner og at det var noe lignende rus. Jeg leser en del, så hadde

egentlig mye informasjon om at fysisk trening hjelper både på det fysiske

og psykiske, spesielt det psykiske (IP1).

Informantene beskrev at informasjon og historier fra medpasienter ga mer

motivasjon til å prøve treningsterapi, enn å det å få informasjon fra behandlere,

selv om også det opplevdes nyttig. En av informantene forklarte viktigheten av å

få informasjon mens de utøvde treningsterapien:

Informasjonen jeg fikk har absolutt hatt en påvirkning på hvordan jeg

trener. Det var viktig og jeg hørte på det 100%. Jeg prøvde og brukte det

jeg lærte. Jeg ble veldig inspirert. Og etter hvert fant jeg ut ting av meg

selv (IP5).

Videre beskrev informanter om hvordan de fikk motivasjon av å se medpasienter

både i og etter treningssituasjon. Dette hadde så stor kraft at det vekket

nysgjerrighet til å prøve ut treningsterapi.

Jeg tenkte det kunne være noe for meg da jeg så de andre medpasientene.

Det virket som at de hadde så god effekt av trening. De var mer happy da

de kom tilbake fra trening enn da de dro. Også fikk jeg høre fra de at det

kunne fikk mer energi og at det hjalp på selvtilliten, og jeg slet endel med

selvtilliten (IP3).

53

Nye erfaringer

Gjennom nye erfaringer og økt innsikt ble flere av informantene nysgjerrige på

om treningsterapi virkelig kunne gi de effektene som ble fortalt. De fleste av

informantene beskrev at det var først da de gjorde erfaring på egen kropp at de

virkelig forstod hva treningsterapi kunne gi dem. En av informantene fortalte

følgende:

Jeg ble nysgjerrig, jeg ville teste om det stemte, og det er liksom en ting å

lese og en annen ting å føle det. Du kan fortelle meg sånn og sånn

fungerer det, men det er først da jeg fikk kjenne det på kroppen det gikk

opp et lys for meg. Det var natt og dag. Det er da jeg lærte av det. Så

egentlig frem til det punktet at jeg gikk hardt nok på tredemøllen, jeg syklet

og trente vekter, først da fikk jeg endorfinene da skjønte jeg hvorfor dere

har prioritert denne behandlingsformen (IP1).

Gjennom egen erfaring av treningsterapi var det flere av informantene som følte

de fikk økt energi og bedret selvtillit. Andre beskrev at treningsterapi dempet

behovet for å innta rusmidler. En informant opplevde dette slik:

Jeg oppdaget ikke det før jeg i høst startet skikkelig med trening. Jeg måtte

kjenne det på kroppen selv, ikke bare bli det fortalt. Jeg fikk mer energi og

fikk jo lyst til å gjøre andre ting enn bare å sitte å se film og sånn.

Selvtilliten økte å. Nå er det sånn at jeg syns det er gøy og det gir en god

følelse. Det har ikke vært sånn før, da ville jeg ikke stå opp. Russuget

kommer nar jeg ikke far ut den energien jeg har. (…) na har jeg ikke hatt

russug på lenge, i hvert fall et halvt år, og det er etter at jeg begynte med

trening at det ga seg (IP3).

Felles for informantene var betydningen av å oppleve mestring. De fikk

mestringsfølelse av å sette seg mål og gjennomføre dette som planlagt. Ved å

erfare mestring opplevde de å kjenne en god samvittighet. Og som nevnt tidligere

økte selvtilliten til informantene.

Treningsterapi har så mange fasetter, det ble noe som jeg gjorde daglig.

Det går på mestring, trenger ikke snakke så mye, konsentrerer meg om å

nå et mål, ha det godt, få god samvittighet, mestringsfølelse og selvtillit

(IP7).

54

Enkelte informanter erfarte at treningsterapi fungerte som en demper på både

indre og ytre utfordringer. Tidligere opplevde informanten at rusmidler var den

eneste måten å dempe dette kaoset. Treningsterapi bidro til å redusere

rusinntakene. Følgende ble beskrevet:

Problemer og kaos gjorde at jeg ruste meg, du kan sammenligne det med

at jeg hadde et halvliterglass med kaos og det glasset ble bare fylt opp.

Etter hvert ble det fylt på mer og tilslutt ble det overfylt, den eneste måten

å bli kvitt kaoset på var å ruse meg. Jeg ruste meg skikkelig. Jeg merket at

med å gå på treningsstudio og spesielt det å få endorfiner, så fylte dette

glasset seg ikke opp i samme tempo. I stedet for at jeg før måtte ruse meg

annen hver måned så klarte jeg kanskje å utsette det en måned. Jeg kunne

bruke trening sånn at noe av det indre kaoset i meg forsvant (IP1).

Flere av informantene beskrev at mestring på et område kan tas som strategi i

hverdagen utenfor institusjonen.

Jeg kom meg mer og mer og merket jeg klarte mer (…) når jeg etter hvert

nadde et mal sa fikk jeg den mestringsfølelsen (…) Etter jeg var ferdig i

behandling tok jeg dette med meg hjem. Mestret jeg trening kunne jeg ta

det med meg inn i hverdagen (IP6).

6.3 Fellesskap I dette avsnittet beskrives informantenes opplevelse av de relasjoner som kan

oppstå mellom medpasienter, treningsterapeuter og pårørende. Gjennom nytt

sosialt nettverk opplevde flere at de fikk en ny identitet. Noen av informantene

kom fra et miljø hvor fysisk aktivitet ikke var prioritert. De syntes derfor at det

var vanskelig a komme i gang eller fortsette med fysisk aktivitet. Ønsket og

behovet for a være en del av et fellesskap ble understreket av flere.

Medpasienter

Medpasienter som de trente sammen med var med på å gi dem økt motivasjon for

trening, i tillegg til en god lagfølelse og større trygghet. Informantene vektla de

gode relasjonene som oppsto gjennom aktivitet. Det ga også en god

tilfredsstillelse å kunne være en pådriver for andre medpasienter. Samtidig

beskrev noen av informantene at det i situasjoner de selv hadde utfordringer var

ekstra godt å ha en motivator og pådriver i medpasienter.

For meg er tilhørigheten og det sosiale viktig. Det å trene sammen med

medpasienter spilte en viktig rolle for meg. Jeg hadde en som var en

skikkelig pådriver i forhold til treningen. Etter treningen lagde vi mat, så

satt vi å pratet om treningen og planlagte den neste. Vi snakket om det å

være godt sliten og vi gjorde noe mer ut av det, det ble en mer helhet. Det

sosiale er en viktig del (IP6).

55

Enkelte informanter opplevde å få fellesskap til medpasientene ved deltakelse i

treningsterapi og i det praktiske rundt treningen. Å trene utenfor klinikken ble

beskrevet som en faktor som kunne forsterke den følelsen.

Jeg er høflig med medpasienter (…) sosialt, biltur, treningssenter og turer.

Det blir en slags lagfølelse, et fellesskap. Vi kan jo ta med det gode fra

aktiviteten i gruppe inn i avdelingen (IP1).

Videre kom det frem at det ikke var alle som ønsket eller hadde behov for relasjon

til medpasienter. De opplevde at det kunne være positivt, men ikke en

nødvendighet.

Jeg syns det er hyggelig å trene sammen med medpasienter men det er ikke

en nødvendighet for meg. Jeg har gleden av ting selv om jeg gjør det

aleine (IP5).

Informantene trakk frem nytten av å trene sammen med og dele erfaringer og

opplevelser med andre medpasienter som var i samme situasjon. Noen av

informantene hadde følt seg ensom uten et fellesskap da de var rusfrie.

Det er faktisk ganske viktig det sosiale. Jeg er ikke noe særlig flink til å

være aleine. Vi forandrer jo oss fra når vi er i rusen til vi er nøktern og de

fleste er jo grei når de holder seg unna rusen. Du får jo godt selskap når

du bruker aktiviteten her, greie medpasienter (IP2).

Treningsterapeuter

Samtlige informanter mente at en god relasjon til treningsterapeutene var svært

viktig for motivasjon, spesielt i oppstartsfasen. I tillegg trakk informantene frem

andre viktige faktorer som trygghet, støtte og veiledning fra treningsterapeutene

som ga økt motivasjon til å prøve ut og opprettholde treningsterapi. En informant

beskrev sin erfaring slik:

Jeg syns treningsterapeutene er positive og jeg ble veldig inspirert av

treningsterapeutene. Jeg har jo vært veldig selvstendig og ikke alltid hørt

like godt etter og holdt meg til mine ting. Men de prøver å få deg til å

utvikle deg eller å kanskje prøve nye treningsmetoder. (…) jeg syns det er

veldig fint at de motiverer og støtter. Det er absolutt viktig å ha en støtte

(IP5).

56

Det var flere informanter som hadde erfart å bli utfordret på en positiv måte av

treningsterapeutene. For at dette skulle oppleves som en god måte å motivere på

var det viktig at relasjonen til terapeuten var god, samt at informantene selv fikk

lov å utfordre slik at det gikk begge veier.

Tilhørighet er også viktig med tanke på treningsterapeutene. For min del

så fikk jeg motivasjon av en treningsterapeut som hadde sånt pågangsmot

og energi. Jeg prøver å bruke den motivasjonen jeg fikk av dere

treningsterapeuter, den der a sta pa og presse deg. (…) Dere utfordret

meg på å bruke treningsterapien på en annen måte og det syns jeg bare

var bra. Også fikk jeg lov til å utfordre treningsterapeuten tilbake. Det

likte jeg (IP6).

Flere av informantene opplevde at engasjement og oppmuntring var faktorer som

ble verdsatt under utvikling av de gode relasjonene.

Jeg hadde en optimistisk treningsterapeut og det smittet over. Men jeg vil

jo si at kjemien er bra med de andre også. Hun sa det der at det ville være

bra for meg og trene. Jeg syns jo det er veldig viktig med relasjon. Jeg

kaller dere støtteapparat og samarbeidspartnere (IP1).

Familie og sosialt fellesskap

Når informantene ble bedt om å fortelle om deres forhold til pårørende og

mulighetene for å ha disse som motivatorer og støttespillere i tiden etter

behandling, var det noe variasjon i tilbakemeldingene. Flere fortalte om gode

relasjoner og den tryggheten til de opplevde fra familie og venner.

Familien min har alltid vært der. Etter at de så hvordan jeg fikk det etter å

bruke fysisk aktivitet prøver jeg å gå turer med min datter og andre i

familien. Det er jo veldig motiverende (IP7).

Informantene vektla også den gode følelsen de fikk ved å være en trygghet for sin

familie. Noen fremhevet også at samholdet i familien kunne oppleves sterkere ved

å gjøre nye aktiviteter sammen.

Det å gjøre noe sammen er bra, nå har jeg invitert familien min med på tur

til fjells, det kjennes godt ut. Det blir første gang vi gjør noe slik sammen

som familie. Det blir en ny opplevelse, så det ser jeg frem til (IP6).

57

Samtidig kom det frem at behovet for støttespillere var forskjellig i forhold til

ulike former for trening. Enkelte opplevde det som en utfordring dersom de ble

for avhengig av andre for å kunne trene. Enkelte hadde ikke opplevelsen av å ha

noen nære relasjoner utenfor rusmiljøet. De opplevde det som vanskelig å skulle

ha kontakt med venner fra rusmiljøet etter behandling.

Jeg har ingen i mitt miljø som kan være en pådriver, de er jo ruset hele

gjengen. Jeg kan bare ikke være med dem. Før trente jeg med en kompis,

men ikke hele tiden. Så det ble til at jeg trente aleine. Og det er jo en

fordel å trene aleine og har jeg funnet ut. Ikke at jeg blir avhengig av

andre for å trene. Det er jo kjekt å ha noen pådrivere med seg selvfølgelig,

det er det jo alltid. Men med enkelte treninger så foretrekker jeg best å

gjøre det selv. Da får jeg roen på en måte og fokuserer kun å meg selv

liksom (IP4).

Opplevelsen av å være ensom og kjenne på dårlig livskvalitet kunne være ganske

dramatisk for enkelte.

(…) husker det var en som sa: dersom jeg skal gå i en ørken vandring

rusfri aleine, så er det faktisk mindre livskvalitet i det enn å bare ruse seg.

Dere har blitt flinkere med veien etter innleggelse (IP7).

Nytt fellesskap – ny identitet

Ved bruk av ordinære treningstilbud og eksisterende ettervernstiltak for

rusmiddelavhengige ble informantene introdusert for nye personer og for

aktiviteter. Inkludering og sosialt fellesskap ble av informantene fremhevet som

viktige faktorer for å trene. De som prioriterte å benytte seg av ordinære tilbud

vektla betydningen av å bli en del av ett nytt nettverk uten tidligere

rusmiddelavhengige. På denne måten kunne de være med på å skape en ny

identitet som rusfri og som en del av et positivt miljø. En fellesfaktor for

informantene var at det var selve aktiviteten som var fokuset i treningsgruppen.

Da jeg var med i løpegruppen, fikk jeg en identitet som løper og ikke som

en narkoman. Vi møttes i løpegruppen tre ganger i uken. Jeg var med

nesten hver gang. Jeg syns det var veldig ok, for gruppen bestod av alt fra

psykiatriske pasienter til skipsredere, det var hele spekteret. Og alle hadde

interesse for løping, det syns jeg var bra for da var vi ganske lik. Og det

var et kult miljø å være i. Det er veldig kult å bli en del av noe, for da får

jeg en identitet. Og det er kult når du får en merkelapp som er positiv. Selv

om jeg bare var en mosjonist, så hadde vi en felles interesse. Det er viktig

for meg å få den identiteten og en få en tilhørighet, det gjorde at følte meg

som en del av noe. Det syns jeg er veldig bra (IP5).

58

Identitetsskaping og ”normalisering” hadde stor betydning for informantene.

Dette innebar muligheten til å kjenne seg som alle andre, oppleve mestring og

kjenne på håpet. Å få en ny rolle ble beskrevet slik av en informant:

Det at jeg fikk en treningsidentitet er utrolig viktig. Gjøre dette sammen

med andre mennesker som liker det samme, helt fantastisk. Den identiteten

kan jeg kle meg med nå, det gjør meg veldig stolt. Plutselig føler jeg meg

normal og føler meg som alle andre. Det var ganske underlig, samtidig

som det var fantastisk. Først når jeg kunne identifisere meg med det

normale kom plutselig dette med fremtidsønsker. Planlegge noe. Jeg fikk

fredagsfølelse, jeg hadde vært i aktivitet fra mandag til fredag og satt på

bussen hjem. Når jeg så meg rundt på bussen følte jeg meg som alle andre.

I det øyeblikket begynte jeg å identifisere meg med det normale og når jeg

identifiserte meg med det normale gikk jeg vekk fra å tenke på det

patologiske, klarer ikke, mestrer ikke og lignende. Jeg fikk en spire som

grodde i meg. Jeg kunne identifisere meg med andre mennesker. Jeg fikk

håp, jeg kunne komme i arbeid (IP7).

6.4 Opplevelse av treningsterapi I dette avsnittet vil informantenes opplevelse av treningsterapi og deres

beskrivelser av hvordan de på ulike måter ble indre motivert for trening. Flere av

dem fortalte hvordan den indre motivasjonen ble bygget opp ved å erfare de ulike

effekter treningen kunne ha, både fysisk og psykisk.

Trening hjelper pa helsen (…) fysisk trening er terapi. Det hjelper for både

på det psykiske og det fysiske, begge deler. Det psykiske henger sammen

med det fysiske. Det a bruke kroppen. Løping er bare ”king of exercise”

(IP5).

Avsnittet er delt inn i følgende undertema 1. Fysiske effekter 2. Psykiske effekter

3. Biokjemiske effekter 4. Følelse av velbehag og 5. Naturen som en helbredende

kraft

Fysiske effekter

Flere av informantene fortalte hvordan de opplevde å bli motivert av de fysiske

effektene. Blant annet ble de inspirert av økt utholdenhet, samt det å føle seg

sterkere.

Det å bli sterkere og jevnt over veltrent er jo bra. Ikke de store musklene,

men a bli sterkere har jo sine fordeler (…) løping er i hvert fall effektivt i

forhold til kondisjon og utholdenhet (IP4).

Enkelte av informantene hadde erfart hvordan den fysiske formen ble bedre og at

naturen kunne brukes som en test- og motivasjonsarena.

(…) motivert av a klare a ga turer fortere, ga pa fjelltopper (IP7).

59

Andre ble motivert av det ytre og følelsen av at kroppen endret fysisk seg når de

trente:

(…) jeg er utviklingen med meg selv, mindre midje og større muskler.

Også få jeg mestringsfølelsen den kommer av at jeg har klart noe. Det er

ganske viktig (IP6).

Psykiske effekter

Flere informanter opplevde at systematisk trening virket dempende på ulike

vansker som angst og depresjon. De hadde også erfart at disse effektene varte

lenger enn kun når de trente.

Det at jeg trente tre ganger i uken over en lang periode har gjort at

angsten og depresjonen min har blitt bedre. Jeg klarer i hvert fall å stå

opp de tre dagene, og da står jeg opp fordi jeg har en grunn. Jeg får ikke

noe særlig tid på å tenke på angsten og depresjonen når jeg er i treningen.

Noen ganger faller jeg litt tilbake, men stort sett så har jeg det bra ut

dagen, i hvert fall helt til kvelden kommer. Mange sliter ikke med angst og

depresjon, men akkurat de dagene jeg trente opplevede jeg at vi var

likestilt. Jeg sov mye bedre etter at jeg hadde tatt meg skikkelig ut etter en

treningsøkt (IP6).

Den sosiale angsten var for mange av informantene ganske stor da de kom til

Hjellestadklinikken. Det var spesielt to faktorer de mente var med på å bedre

dette, det var trening i gruppe og den effekten treningen hadde i seg selv.

Jeg har blitt mer nervøs av a sitte inne, fikk angst i sosiale settinger (…)

jeg tenker jo at treningen har hjulpet meg mye og selvfølgelig at jeg har

vært i sosiale settinger. Jeg syns det har vært vanskelig men nå føler jeg at

jeg har blitt mye bedre på det. Jeg gruer meg ikke for å gå noen plasser nå

(IP3).

Felles for informanter som har ADHD diagnose var at de opplevde at trening

dempet ADHD-symptomene. Enkelte opplevde bedre effekt av medikamentell

behandling i kombinasjon med trening.

Jeg tar medisin for min ADHD, men nå har jeg trent veldig mye og for

meg er treningen medisin i seg selv. Medisinene hjelper meg mye, men jeg

ma ha treningen (…) skulle jeg velge mellom medisiner og trening sa

hadde jeg valgt trening (…) jeg tror de har god effekt sammen, enda bedre

sammen enn hver for seg. Jeg får bedre effekt av medisinene når jeg trener

(IP5).

60

Andre hadde valgt bort medikamentell behandling til fordel for effektene

treningsterapi kunne gi dem. De opplevde få eller ingen bivirkninger med trening.

Jeg gikk på høye doser av sentralstimulerende i forhold til ADHD ‘en min.

Jeg har nå gått av de medisinene og jeg føler fysisk aktivitet er vel så bra

som Ritalin. Det gir jo mye mindre bivirkninger med trening (…) aktivitet

gir meg en ro i kroppen, mer konsentrert, gjerne det å kunne slappe av,

mindre fiklete og sånn (IP7).

Biokjemiske effekter

Informantene hadde erfart ulike biokjemiske effekter ved bruk av treningsterapi.

Flere av informantene hadde erfaring med dårlig søvn. Flere av dem fikk en

opplevelse av at trening kunne bedre søvnen.

Jeg sov mye bedre etter at jeg hadde tatt meg skikkelig ut etter en

treningsøkt. I starten brukte jeg så mye medisiner, men etter hver

innleggelse jeg hadde jo mindre medisiner hadde jeg og jo mer brukte jeg

treningsterapien. Desto bedre sov jeg. De dagene jeg har trent sover jeg

mye bedre enn de dagene jeg ikke har trent. Da ligger jeg å vrir meg (IP6).

Riktig trening for informantene kunne for enkelte være med på å øke

smerteterskelen. En forklarte det på denne måten.

Jeg løper mye, det er det jeg liker best. Når jeg løper på tredemølle kan

jeg sjekke formen min og sjekke hvor lenge jeg klarer å holde ut smerte. Jo

lenger jeg har trent jo lettere gar det og jeg far mindre smerte (…) jeg

tåler mye mer smerte når jeg holder pa (…) det er tungt, men overvinner

det og får nye krefter (IP5).

Følelse av velbehag

Å trene ga dem en ro og en velbehagsfølelse. En av effektene informantene vektla

var følelsen av a oppleve ”kroppens eget rusmiddel”, endorfiner.

Spesielt godt a komme i gang med løping (…) da far jeg roen i kroppen.

Alt over en halvtime gir bra effekt, endorfinkick eller ”runners High”.

Noen ganger får jeg endorfinkick og noen ganger ikke, men det gir en god

følelse. Føler jeg løper på skyer. (IP4).

Informantene var i stor grad samstemte i at trening som terapi kunne

sammenlignes med rusmidler.

Det er det nærmeste jeg kommer rus, litt som en utblandet dose med

amfetamin. Jeg får den indre roen, avslappet, føler meg godt.

Treningsterapi er noe av det som har hjulpet meg til å klare å være rusfri,

jeg lar vær å ruse meg (IP1).

61

Flere sammenlignet rusmidler med ulike aktiviteter, for eksempel å trene i

basseng var for noen sammenlignbart med det å bruke sentralstimulerende midler.

Jeg bruker basseng og tur det kan være det samme som å ta to valium. Jeg

føler et stort velbehag med meg selv etter jeg har trent. Jeg føler meg bra.

Før hadde jeg tatt de valiumene men nå har jeg forskjellige andre

strategier. Trening for å ha det bra, god mat og velvære. Hva skal jeg med

medisiner når jeg klarer å bruke bassengtrening, fjellturer og bedre mat.

Om noen hadde tatt bort treningen så tror jeg at jeg hadde begynt å ruse

meg, uff det vil jeg ikke tenke på (IP6).

Ved å løpe beskrev noen at de fikk en lignende effekt som ved bruk av

benzodiazepiner. Den store forskjellen var at det ikke var bivirkninger med

trening.

Utholdenhetstrening fungerer som valium eller lignende. Jeg får roen og

blir avslappet på en god måte uten bivirkninger. Jeg får ikke noen

nedturer (…) føler meg litt sann alfa (IP4).

At treningen hadde blitt en erstatning for rusmidlene, opplevde flere av

informantene. De kjente på en følelse av tilfredshet.

(…) det er en god erstatning for rus for eksempel. Jeg far litt den samme

følelsen, jeg blir tilfreds. Så i stedet for å ta meg en Temgesic eller andre

tabletter så tar jeg meg en løpetur. Så jeg ser på det som en dose med noe

godt når jeg tar meg en løpetur. Jeg løper fordi jeg har bestemt meg at jeg

ikke skal ruse meg, og jeg vil fokusere på det positive og fylle på med det,

da er trening og løping veldig bra (IP5).

I intervjuene kom det frem at enkelte informanter hadde erfart at de kunne ”flytte

en avhengighet til en annen”, de har fått en positiv avhengighet til trening.

Mange rusavhengige er vant til å overdrive rusavhengigheten, hvis en

klarer å ruse seg på trening, den gode rusen uten de store bivirkningene.

Man kan bli avhengig av fysisk aktivitet, avhengig av å bruke kroppen,

flytte avhengigheten. En positiv avhengighet, for man må holde det oppe.

Fysisk aktivitet gjorde det mulig for meg å tenke på ting som var mulig noe

jeg ikke hadde opplevd på mange år (IP7).

Naturen som en helbredende kraft

Naturopplevelser ga flere av informantene en følelsen av velvære. For noen

handlet det om å være ute uansett vær.

Jeg er mest glad i a løpe ute i all slags vær og vind (…) i naturen føler jeg

en ro som ikke kan beskrives. Det er herlig. Det viktigste er det som skjer

inni meg, jeg har lyst å ha det bra med meg selv (IP2).

62

En informant sammenlignet fjelltur med terapi og som en helbredende kraft. Den

opplevde at den gode samtalen kunne komme på tur. Informantene opplevde det

som en annerledes samtale med terapeuten. De opplevde det som en annen type

samtale og det var lettere å prate om følelser.

Det er terapeutisk å gå på fjellet fordi det er en tilfriskning. Terapi er noe

man da heler. I fjellet får man den gode samtalen sånn som man ikke gjør

på kontoret. Det er lettere å prate fra hjertet når jeg er i skog og mark.

Prater om følelser (IP7).

Naturen kunne også fungere som en timeout fra hverdagens bekymringer:

I naturen glemmer jeg litt om det som jeg tenker på om dagen, økonomi og

ønske om å være med barnet mitt. Så under trening får jeg en pause og

glemmer litt de tingene. Også er det lettere å slå seg til ro på kvelden uten

at de tankene tar overhånd. Akkurat som jeg får tenkt meg ferdig på tur

(IP3).

6.5 Etter behandlingen Mange av informantene trakk frem betydning av treningsterapi som strategi for å

handtere det ”nye” livet etter behandling pa Hjellestadklinikken.

Ett av spørsmålene handlet om treningsterapi som egenterapi. Informantene hadde

ulike beskrivelser på dette og hadde opplevd viktigheten av å kunne ta denne

metoden med seg etter behandlingsoppholdet. Flere poengterte at ingen kunne ta

fra dem deres medisin, treningen.

Du kan jo bruke det som egenterapi. For har du det godt med deg selv er

det lettere å gjennomføre behandlingen også. Og for eksempel skulle jeg

på permisjon en helg, da ville jeg få ned uroen inni meg med å trene og da

fikk jeg følelsen av at jeg kunne mestre permen. Jeg fikk overskudd og en

god følelse på vei til permisjonen. Jeg gjør det for min egen del. Jeg er

kommet til det stadiet der at jeg trener for min egen del (IP1).

Nye rutiner og strukturer trekkes frem som faktorer enkelte av informantene føler

de mestret bedre etter bruk av treningsterapien ved klinikken. Rutinene er med på

å prege resten av dagen og enkelte av informantene brukte trening som en strategi

for å håndtere ulike utfordringer. Dette blir beskrevet slik.

Når jeg trener på morgenen så starter dagen. For min del så kunne jeg ha

trent enda tidligere på morgenen da jeg var i behandling. Da hadde jeg

vært klar en time tidligere på å møte dagen og de utfordringene den har.

Jeg får tømt meg for frustrasjon, får endorfiner og det gjør at møte med

dagen blir enklere. Du kan sammenligne det litt med jobb i terapi, klarer

du å få en rutine på en ting kan du klare deg i samfunnet. En viss rutine på

livet begynner med treningen på Hjellestadklinikken mandag til fredag.

Det er en grei rutine å begynne med, og den er grei å ta med seg ut igjen

når du kommer ut igjen å (IP6).

63

En av informantene formidlet at trening var en viktig strategi for å mestre å holde

seg rusfri. På den måten ble det også en viktig faktor for i forhold til å fortsette

med treningsterapi.

Om jeg hadde blitt skadet ville jeg nå trent alternativt. Tidligere ville jeg

kanskje rust meg, men ikke nå. Så det å ta det med i kriseplanen min, det å

trene alternativt vil kunne fungere. Også nettverket mitt da, mor, sønn og

barnebarn gjør at jeg vil klare meg. Jeg vil beholde den gode følelsen

(IP5).

6.6 Ytre motivasjon En del av de ytre faktorene som motiverte informantene til treningsterapi er

presentert tidligere i kapittelet; organisering, tilrettelegging, erfaring, ny identitet

og nytt fellesskap.

Enkelte av informantene opplevde at de ytre faktorene til tider var nødvendig for å

motivere seg til å bruke treningsterapi. Informantene hadde ulike opplevelser

rundt ytre faktorer. Synlighet for andre og anerkjennelse ble trukket frem som

viktige motivasjonsfaktorer.

Ytre motivasjon har faktisk en del å si. Når jeg går tur på fjellet så er det

ofte en bok på toppen der man skriver inn navnet sitt. Det har masse å si,

for da ser jo andre at jeg har vært aktiv. Og det er godt å vise det til andre,

jeg får en type anerkjennelse (IP3).

Mange av informantene var ganske fysisk og psykisk slitne da de kom til

Hjellestadklinikken, betydningen av å kunne bygge seg opp og få forholdsvis

raskt resultater ble vektlagt som en motivasjonsfaktor.

I begynnelsen er det tungt, jeg kom helt fra kjelleren. Etter en kort stund

trente jeg meg gradvis opp igjen, jeg fikk sa mye igjen for det (…). det tar

ikke så lang tid før en får resultater heller og da går det av seg selv. Det at

det ikke tar så lang tid har veldig mye å si. Mange som kommer til

Hjellestad er veldig langt nede og med fysisk trening da kan de få orden på

mange andre ting å. Bare de begynner med en ting så kommer andre ting

forhåpentligvis etterhvert. Når du har begynt med en positiv ting så

kommer det ofte flere positive opplevelser, tror jeg. Jeg får det mye bedre

psykisk og jeg får flere ideer (IP5).

Å delta i konkurranser eller lage seg et mål hadde for flere av informantene stor

betydning for motivasjonen for å trene. Opplevelsen av å vise at de kunne prestere

var viktig for mange, det synliggjorde målet og gjennomføringen, ikke bare for

seg selv men også for andre.

Det er så gøy å være med på en folkefest, der så mange mennesker er med

(…). Jeg har deltatt pa ulike konkurranser, bade sykkel og løping (…) Det

var stort for meg og den ene gangen levde jeg på den opplevelsen resten

av det året. Jeg var ute blant andre og gjorde ”straighte” ting. Det a fa en

t-shirt og en medalje rundt halsen gjør noe med meg (IP7).

64

Det var ikke bare deltakelse i konkurranse som ga en fin opplevelse, den gode

følelsen kunne også komme på toppen av et fjell. Belønningen ved å fullføre turen

og oppleve utsikten kunne være mer enn et godt nok mål.

Målet er ofte å komme frem, det er belønningen. Det å klare det. Gå opp

på fjellet, trosse vær og vind (IP7).

Andre hadde erfart at de ble motivert av å få en gode. Som for eksempel å få

treningskort ved et treningssenter.

(…) det a beholde treningskortet gjorde at jeg enkelte dager presset meg

til å gå på trening (IP6).

6.7 Utfordringer Informantene ble bedt å beskrive hvilke utfordringer de så ved treningsterapi.

Tilbakemeldingene var ulike. I dette avsnittet vil det bli presentert undertema som

oppfølging på klinikken, tanker, skader og den vanskelige overgangen mellom

institusjon og hjem.

Mer og tydeligere informasjon

Enkelte av informantene skulle ønske de hadde blitt overbevist for å bruke

treningsterapi på et tidligere tidspunkt i behandlingen. Dette kunne blitt gjort ved

å ha psykoedukasjon om trening som terapi for alle pasientene.

I institusjon så var det litt for lite opplyst, man skulle nesten hatt et

foredrag om det som behandlingsmåte. Alle vet jo at det er bra å være i

aktivitet. Treningsterapi har en enormt god prognose for sykdommen

avhengighet, utfordringen med treningsterapi er å få personen til å få tro

på det og at de erfarer at det kan fungere. Utfordringen er å selge det som

terapi, gi det en sjanse (IP7).

Andre informanter mente det burde vært mer informasjon og bevisstgjøring av

trening som terapi og dens effekter.

Det å snakke om treningsterapi, effekter, hvordan jeg trener tror jeg er

veldig nyttig. Da blir jeg jo mer bevisst på hvordan og hvorfor jeg bruker

treningsterapi. Dette burde vært tatt mer inn i behandlingen (IP3).

65

Enkelte opplevde at den informasjonen de hadde fått om treningsterapi ikke

stemte helt med den opplevelsen de selv hadde erfart. Mange av terapeutene

hadde pratet om den gode følelsen de kunne oppnå under en treningsøkt, men at

de enkelte ganger glemte sjekke ut hvordan pasientene hadde opplevd

treningsøktene.

Flere treningsterapeuter snakker om godfølelsen under aktiviteten, de må

være litt forsiktig med det, for alle føler ikke at aktiviteten god. God

følelsen kan komme etterpå og at det er med på å farge resten av dagen.

Alle har en god følelse etter en trening, hadde bare noen fortalt meg det

(IP7).

Enkelte av informantene hadde ønsket et tettere samarbeid mellom de ulike

terapeutene som var i pasientens behandlingsteam. På den måten ville kanskje

behandlingen vært enda bedre.

Det kunne vært litt mer samspill mellom psykologen, psykiateren og

treningsterapeuten i behandlingen. Litt mer i team (IP6).

Tanker om skader

Flere av informantene uttrykte bekymring for hva som ville skje dersom de ikke

fikk trenet som planlagt grunnet skade.

Skade - da hadde vel verden rast litt sammen tenker jeg. Men jeg tror jeg

ville funnet alternative måter å trene på (IP3).

En informant hadde tidligere opplevd å ikke mestre å stå rusfri da personen skadet

seg.

(…) jeg tror det hadde noe med den gangen jeg havnet utpa igjen. Jeg løp

på meg ankelskader og da ble jeg redd for at det skulle bli verre. Og da

begynte jeg å løpe mindre og da var det ikke lang vei tilbake igjen. Det er

derfor jeg prøver nå å benytte meg av variert trening og sånn (IP2).

Den vanskelige overgangen Flere av informantene beskrev den vanskelige overgangen fra institusjon til

hjemmet. Enkelte hadde erfart at de fikk tilbud om andre behandlingsmetoder enn

treningsterapi etter innleggelsen ved Hjellestadklinikken

Problemene etter å ha vært innlagt på klinikk er tiden etter. En kommer ut

rusfri, sitter aleine i leiligheten og har ingenting å gjøre. Jeg hadde

samtaler og dagtilbud, men ikke noe aktivitet. Det har så mye å si at vi har

noe meningsfylt å fylle dagene med, det er viktig. Mange føler seg liten,

ingen som trenger deg, ingen forventer noe av deg, da er veien til rusen

kort (IP7).

66

Noen av informantene beskrev at overgangen kunne vært enklere dersom de

hadde fått en ekstra oppfølging av treningsterapeut. Noen ønsket å bli inkludert et

nytt fellesskap, men klarte det ikke på egenhånd.

Det er jo litt løpegrupper rundt om i Bergen. Kanskje jeg kan melde meg

inn i det når jeg er ferdig her oppe. Treningsmiljøer virker som å være

sunt og sosialt godt. Det er jo veldig greit etter hvert å få et nytt nettverk.

Jeg trenger det, for alternativet er jo dårlig. Men det hadde jo vært fint å

hatt noe støtte for å komme i gang og noen dager så er man jo hjemme og

det er jo lett for bare å bli sittende. Så det hadde av og til vært godt å hatt

noen som kan være pådriver som jeg sa tidligere. Treningsterapeuten har

fortalt at hun kunne komme ut til meg og få meg med trening der jeg bor.

Det syns jeg er veldig bra. Må jo bytte venner, få et nytt fellesskap. Jeg kan

jo ikke gå tilbake til de gamle rusvennene mine, går ikke bra (IP4).

6.8 Sammenfattende analyse Gjennom studien kan en ut fra resultatene analysere intervjuene som tilsier at

informantene blant annet vektlegger en autonomistøttende struktur, økt

kompetanse, opplevelse av fellesskap og motivasjon, som viktig og nødvendig i

treningsterapi.

Informantene anså et autonomistøttende miljø som en forutsetning for å bli

motivert for behandling av sine rusmiddelproblemer. Betydningen av å være

involvert i planleggingen av behandlingen ble derfor viktig. Opplevelsen av å bli

sett, ivaretatt og erfaringen av å bli møtt på en respektfull måte bekreftet

autonomien. Brukermedvirkning og selvbestemmelse ble derfor viktige faktorer

for å styrke motivasjonen for endring.

Økt kompetanse blant pasientene gjennom nye erfaringer og økt innsikt i

treningsterapi, ga grunnlaget for en autonomistyrt behandling. I tillegg ga

opplevelsen av at treningsterapeutene hadde god kompetanse på rus og

treningsterapi en forsterket tro på behandlingsmetoden hvor aktiv deltakelse fra

pasientens side var prioritert. I midlertid var det først når en trygg relasjon til en

treningsterapeut var tilstede at informantene opplevde terapeutens informasjon og

veiledning som nyttig. Noen av pasientene formidlet også at de kunne tenke seg

enda mer samhandling mellom de ulike terapeutene på klinikken.

I analysen ble det oppdaget at når informantene observerte medpasienter før og

etter trening, ble flere av informantene nysgjerrig på hva som førte til

atferdsendringen flere medpasienter fikk etter de hadde vært fysisk aktiv.

Gjennom naturlig nysgjerrighet økte også kompetansen.

Ønsket om, og behovet for, å være en del av et fellesskap kom tydelig frem under

intervjuene. Opplevelsen av et inkluderende felleskap med behandlere og

medpasienter var av stor betydning for informantene. Informantene opplevde

normalitet når de gjorde hverdagslige aktiviteter som å bruke treningssenter, eller

turer i skog og mark. Fellesskap utenfor klinikken var også betydningsfullt for

flere av informantene. Familie og nære venner/relasjoner ble ofte betegnet som

den viktigste tilhørigheten.

67

I analysen kom det også frem at noen av informantene hadde behov for tettere

oppfølging i overgangen fra institusjon til hjem enn det de opplevde å få. De

ønsket fortsatt å være fysisk aktiv, samt bli en del av et nytt fellesskap.

Både indre og ytre motivasjonsfaktorer, var for pasientene nødvendig for å ta i

bruk treningsterapi. Opplevelse av bedre rusmestring, bedre søvn, mindre angst

og depresjon og mindre ADHD symptomer var viktige motivasjonsfaktorer.

Dessuten ga fysiske effekter både indre og ytre motivasjon til bruk av

treningsterapi.

En autonomistøttende struktur, økt kompetanse, opplevelse av fellesskap og

motivasjon er sentrale begrep som informantene uttrykker har vært viktig for dem

i behandlingspraksis.

6.8.1 Autonomistøttende struktur

Resultatene av intervjuene viste at de fleste av informantene allerede før

innleggelsen tok et aktivt valg. De valgte å få behandling for sin

rusmiddelavhengighet ved Hjellestadklinikken. Ulike faktorer hadde betydning

for valget av institusjon. Blant annet en helhetlig tilnærming til

rusmiddelproblemer og rusbehandling ble vektlagt.

Flere av informantene opplevde institusjonens kultur og de ansattes holdninger

som gode. De beskrev også at de følte seg sett, ivaretatt og ikke minst opplevde de

å bli møtt på en respektfull måte. Dessuten fremhevet de sine opplevelser av

brukermedvirkning og selvbestemmelse. Dette ble tydelig for dem da de ble

involvert i utarbeidelsen av sin behandlingsplan. Autonomistøttende miljøer øker

og fremhever sjansen for å tilfredsstille de grunnleggende psykologiske behovene

(autonomi, kompetanse og fellesskap), optimal funksjon og god utvikling (Deci &

Ryan, 2000). Ryan, Patrick et al. (2008) vektlegger at det i et autonomistøttende

miljø er viktig å tilrettelegge for at personer opplever en følelse av

selvbestemmelse. På den måten skapes det en høyere grad av autonom

motivasjon, enten i form av identifisert regulering eller integrert regulering (Ryan,

Patric et al. 2008). Allerede før innleggelsen ble informantene møtt med

autonomistøtte, da de hadde valgmuligheter innen fritt behandlingsvalg. De

bestemte selv, og valgte behandling ved Hjellestadklinikken.

De fleste av informantene anså autonomi som en viktig forutsetning for å bli

motivert for behandling av sine rusmiddelproblemer. Et autonomistøttende miljø

støtter valgene som pasientene gjør, oppmuntrer til å ta initiativ og fjerner press

(Deci & Ryan, 2002). Ved tidligere behandlingsopphold var det enkelte av

informantene som hadde opplevd å bli møtt med kontrollerende motivasjon. Det

hadde ikke vært en spesiell positiv erfaring, og de opplevde at engasjementet for

behandlingen ble svekket. Noen av informantene hadde ønsket en enda bedre

samhandling mellom de ulike terapeutene på klinikken. Dette er forståelig når vi

leser studien til Wild, Chunningham & Hobdon (1998) som så på

behandlingsresultatet blant pasienter med alkoholproblemer og hvordan de ble

motivert. Motivasjonen fra terapeutene var enten autonom vs. kontrollert.

Behandling var mest effektiv når pasienter og terapeuter var mer autonom

68

motiverte til å delta i behandlingen. Den minst effektive behandlingen var den

pasientgruppen som opplevde ytre press og tvang.

Den kontrollerende motivasjonen fører til svekket tillit og interesse sammenlignet

med personer som har en autonom motivasjon som også gir følelse av å ha det

bra, økt utholdenhet og vitalitet (Deci & Ryan, 2000).

Den autonomistøttende strukturen ved klinikken ble for mange av pasientene

opplevd som både ny og engasjerende, da treningsterapeutene respekterte

informantenes utgangspunkt, valg og behov (jf. Ryan & Deci, 2002).

I treningsterapien ble autonomi tydeliggjort for informantene da de gjennomførte

kartleggingssamtale med treningsterapeuten. Teorien viser til at en person vil

utvikle og opprettholde en mer autonom motivasjon i den grad den opplever at

den andre personen er autonomistøttende (Deci, Eghrari et al., 1994).

Informantene opplevde å få makt og ansvar da de sammen med treningsterapeuten

utarbeidet mål. Både mål spesifikt for treningsterapi, men også mål for hvordan

treningsterapi på best mulig måte kunne bidra til å nå hovedmålet med

innleggelsen. Teorien understreker at autonomi skal være en støttende kontekst i

forhold til valg, og oppmuntre til initiativ (Deci, Eghrari et al., 1994).

Informantene opplevde da å ha eierskap over egen atferd og følelsen av frihet

(jmf. Ryan & Deci, 2000). De beskrev en opplevelse av å være delaktig i valg av

aktiviteter, og i utarbeidelsen av sin egen timeplan. Informantene mente det var

særdeles viktig at kartleggingssamtalen ble gjort så tidlig som mulig.

Det viser seg at mennesker med autonom motivasjon opplever større grad av

velvære, en sunnere atferd, engasjement og bedre utholdenhet (Deci & Ryan,

2000). Gjennom aktiv deltakelse i planlegging og gjennomføring av

treningsterapi, formidlet informantene at de opplevde en positiv forpliktelse og et

større engasjement til egen behandling. Cognitive Evaluation Theory (CET)

mener alle hendelser som enten tilrettelegger eller undergraver behovet for

kompetanse og autonomi vil ha en effekt på indre motivasjon (Deci & Ryan,

1985). Studier gjort av Ryan et al. (1995) der helsemodellen hadde blitt benyttet

viste at pasienter som opplevde mer internalisert motivasjon for å være i

behandling deltok mer regelmessig i programmet. Pasientene opplevde også å

være mer forpliktet til behandling og ble av terapeutene oppfattet som mer

involvert i behandlingen. De pasientene som opplevde den kontrollerte

motivasjonen og dermed hadde lav autonom motivasjon følte seg mindre

forpliktet til behandlingen og deltok i mindre grad i behandlingsprogrammet.

Opplevd autonomi handler om å føle at en selv er kilde til egen atferd og selv kan

velge hva en vil gjøre. Når mennesker far bestemme selv, er de mer involverte og

opplever gjøremal som noe de gjør for sin egen del (Deci & Ryan, 1985). Det ser

dermed ut til at autonomi støttes ved at informantene under innleggelse pa

Hjellestadklinikken selv fikk muligheten til a velge hvor og hvordan de ville

utføre aktivitetene.

69

Studier gjort av Simoneau & Bergeron (2003) støttet nytten av SDT i

rusbehandling og påpekte at institusjoner burde legge til rette for et

autonomistøttende miljø og et miljø som involverer andre personer som er viktige

for pasientene.

6.8.2 Økt kompetanse

I undersøkelsen kom det frem at informantene hadde ulik erfaring med bruk av

fysisk aktivitet og trening. De fleste hadde vært aktiv en eller annen gang, men

ikke særlig systematisk. I perioder med rusmiddelbruk ble fysisk aktivitet ikke

prioritert. Opplevelsen av å besitte kompetanse legges også til rette ved autonomi.

Vi mennesker er best egnet til å lære, ta i bruk nye strategier og til å anvende ny

kompetanse når vi opplever eget engasjement og egen vilje til å gjennomføre

handlingen (Markland, Ryan et al., 2005).

Informantene opplevde selv å ha gode kunnskaper om treningsterapi. Dette hadde

de tilegnet seg ved å oppsøke litteratur på internett og i bøker, gjennom

medpasienters historier og fra treningsterapeuter. De opplevde at

treningsterapeutene hadde god kompetanse på både rus og trening, men at det var

først når relasjonen til treningsterapeuten var tilstede at denne informasjonen og

veiledningen ble opplevd som nyttig (Deci & Ryan, 2000). Samtidig hadde

enkelte av informantene behov for ytterligere informasjon og bevisstgjøring av

treningsterapi. Enkelte informanter uttrykte bekymring med tanke på skader. Flere

beskrev at de mest sannsynlig ikke ville klart å holdt seg rusfri dersom de hadde

blitt skadet. De hadde behov for å få tips til å takle ovennevnte situasjon– med

andre ord: økt kompetanse. Dette kan sees i sammenheng med at Ryan & Deci

(2002) mener kompetanse ikke er en oppnådd ferdighet eller evne, men en følelse

av selvtillit og påvirkning til handling. For at dette skal bli internalisert er man

avhengig av at personen opplever en følelse av selvtillit og kompetanse til å skape

endring. Dette skjer blant annet gjennom relevante innspill og tilbakemeldinger.

Gjennom observasjoner av medpasienter før og etter trening ble flere av

informantene nysgjerrig på hva som førte til atferdsendringen medpasientene fikk

etter treningsterapi. Medpasientene virket gladere, mer tilfreds og uttrykte en

følelse av velvære. Deres historier og informasjon ble opplevd som inspirerende.

Dette stemmer også med SDT føringer om oppfyllelse av det grunnleggende

behovet for kompetanse for å utvikle en indre motivasjon (Deci & Ryan, 2002).

Informantene ga tilbakemelding om at de følte økt kompetanse gjennom nye

erfaringer og økt innsikt i treningsterapi. Dette kan sees i sammenheng med

behovet for ønske om læring, vekst og utvikling. Det handler om at personen

opplever a være kompetent nok til a mestre de utfordringer en står overfor (jf.

Deci & Ryan, 2002).

Felles for informantene var at det først da de gjorde erfaring på egen kropp at de

virkelig forstod hva treningsterapi kunne gi dem. Den umiddelbare effekten de

opplevde var økt energi og bedret selvtillit. Informantenes opplevelse bekreftes av

Ryan et al. (2009) som viser til at fysisk aktive personer opplever mer energi og

tilfredsstiller psykologiske behov som fører til en følelse av velvære (Ryan et al.,

2009).

70

Noen av informantene beskrev at treningsterapi dempet behovet for å innta

rusmidler. Felles for informantene var betydningen av mestringsopplevelsen. For

å kunne lykkes og få opplevelsen av mestring, sier SDT at en må ha kompetanse

og ferdigheter (Ryan & Deci, 2000).

Ved å erfare mestring, opplevde informantene å kjenne på både en god følelse og

god samvittighet. Det er viktig å legge til rette for mestring når man arbeider med

atferdsendring. Det handler om å gi personene ulike verktøy og egenskaper som

er nødvendig, uten de altfor store utfordringene (jf. Ryan, Patrick, et al., 2008), at

for å kunne mestre må informantene oppleve å ha kontroll og oversikt over

situasjonen, ressurser, motivasjon og engasjement til å utføre aktiviteten.

Informantene opplevde at mestringsfølelsen kom ved planlegging, og

gjennomføring i samarbeid sammen med treningsterapeuten og medpasienter.

Informantene opplevde mestring på ett område og følte dette kunne

implementeres og brukes som strategier i hverdagen også. Det kan tenkes at det er

likhetstrekk mellom behovet for kompetanse og en persons mestringstro

(Bandura, 1977).

6.8.3 Et fellesskap – en identitet

Ønsket og behovet for å være en del av et fellesskap kom tydelig frem i resultatet.

Å føle seg sett og inkludert er med på å øke den indre motivasjonen (jf. Ryan &

Deci, 2007). Samtlige informanter mente det var viktig med en god relasjon til

treningsterapeuten. En god terapeutisk relasjon har betydning for både hvor lenge

pasienter blir i behandling og ikke minst utfallet av behandlingen (Johansen &

Bramnes, 2012). I den gode relasjonen var det viktig for informantene å føle

trygghet og støtte, samt veiledning og utfordringer. De understreket også at den

gode relasjonen måtte være på plass for at de skulle kunne ta i mot veiledning og

informasjon fra treningsterapeuten (jf. Deci & Ryan, 2000).

Gjennom trening sammen med treningsterapeuter og medpasienter opplevde

informantene økt motivasjon, samtidig som fellesskapet ga dem trygghet. Ryan et

al. (2009) mener at man aktivt sammen med andre kan gi en fellesskapsfølelse

som kan gi gode sosiale relasjoner mellom pasientene, og mellom pasienter og

treningsterapeuter. Dette vil igjen kunne påvirke aktivitetsnivået og velvære

følelsen.

Det ble opplevd som nyttig å dele opplevelser og erfaringer sammen med andre

som hadde de samme utfordringene som dem. Martinsen (2011) beskriver at det å

trene sammen med andre som er i samme situasjon som en selv kan oppleves som

verdifullt. Når en ser at andre med like utfordringer, mestrer noen av de samme

problemer som en selv har, kan det føre til økt tro på egne krefter (jf. Martinsen,

2011).

71

Informantene opplevde normalitet når de gjorde hverdagslige aktiviteter som å

bruke treningssenter, eller gå turer i skog og mark. Fellesskapsfølelsen – pasienter

imellom - ble forsterket når de trente på andre arenaer enn klinikken. De

understreket også nytten av å trene sammen med, og dele erfaringer og

opplevelser med andre personer som var i samme situasjon. Williams (2002)

hevder at en aktivitet vil oppleves som mer verdifull dersom man gjør dette

sammen med signifikante andre. Ved å oppleve støtte og samspill utvikler vi

mennesker oss (jf. Williams, 2002).

Å være en pådriver for medpasienter ga stor tilfredsstillelse. Samtidig som det var

godt i noen situasjoner at det var medpasienter som var motivatorer og pådrivere.

Ryan & Deci (2002) skriver om tilhørigheten til andre mennesker, en gruppe og til

samfunnet. Det handler om å føle seg knyttet til andre, følelsen av å få respekt og

anerkjennelse. Få omsorg fra andre og kunne få gi omsorg til andre. Det handler

om den psykologiske følelsen av å være sammen med andre mennesker i trygge

omgivelser (Ryan & Deci, 2002).

Nytt fellesskap utenfor klinikken hadde stor betydning for flere av informantene.

Å oppleve autonomistøtte fra signifikante andre kan være med på å øke den indre

motivasjon, det kan også være en faktor som bidrar til tilfredsstillelse av behovet

for autonomi (Wilson & Rogers, 2004). Også relasjonen og støtte fra venner og

familie ble av informantene opplevd som viktig for å beholde den indre

motivasjonen, for å fortsette med treningsterapi, bli rusfri, og vedlikeholde

rusmestringen.

Noen av informantene hadde behov for tettere oppfølging i overgangen fra

institusjon til hjem enn det de opplevde å få. De ønsket fortsatt å være fysisk

aktiv, samt bli en del av et nytt fellesskap. Dette var det dessverre ikke alle som

mestret på egenhånd. I CET kan dette forklares ved at når behovet for autonomi

og kompetanse ikke ble tilfredsstilt, påvirkes den indre motivasjonen negativt.

Teorien hevder at følelsen av kompetanse ikke vil kunne opprettholdes eller øke

den indre motivasjonen dersom den ikke er i en kontekst av autonomi, for indre

motivert atferd er både autonomi og kompetanse nødvendig (Deci & Ryan, 2002).

Behovet for tilhørighet har også relevans når det gjelder å fremme indre

motivasjon (Ryan & Deci, 2000) og er ofte sentralt i den sosiale konteksten.

Dersom hendelser oppfattes som negative for personers opplevelse av autonomi

og kompetanse vil dette redusere den indre motivasjon, mens hendelser som

støtter følelsen av autonomi og kompetanse vil være med på å øke den indre

motivasjonen. Tilhørighetsbehovet bekreftes også gjennom ulike studier; å føle

seg sett og inkludert er med på å øke den indre motivasjonen (Ryan & Deci,

2007).

Informantenes opplevelser fra situasjoner som ikke gir optimale utfordringer kan

også forklares i lys av CET. Situasjoner som er for vanskelige å beherske gir ikke

optimal utfordring, og vil ikke gi tilfredsstillelse av behovet for kompetanse.

Tilfredsstillelse av behovet for kompetanse er som nevnt grunnleggende for både

indre motivasjon og velvære (Ryan & Deci, 2000). Disse hendelsene vil derfor

kunne hemme både indre motivasjon og velvære dersom de hender for ofte.

72

I teorien betegnes som oftest familie og venner som det viktigste fellesskapet

(Deci & Vansteenkiste, 2004). Det var det også for noen av informantene og

samtidig uttrykte informantene et behov for et felleskap i mer upersonlige perifere

grupper eller miljøer. Et miljø kan være med på å inkludere eller hindre en

opplevelse av deltakelse i et fellesskap. For enkelte av informantene var det nye

miljøet og fellesskapet svært viktig (jf. Deci & Vansteenkiste, 2004). Å bytte fra

rusmiljøet til et nytt miljø ga de muligheten til å skape nye relasjoner som virket

bade identitetsskapende og ”normaliserende”. Pasientene opplevde andre roller

under behandling og kunne bygge videre på det i rehabiliteringen.

6.8.4 Ytre og indre motivasjon

En del av de ytre faktorene som motiverte informantene til treningsterapi er blitt

analysert tidligere under punkt 6.8.1 i autonomistøttende struktur.

Enkelte av informantene opplevde at de ytre motivasjonsfaktorene til tider var

nødvendig for å motivere seg til å bruke treningsterapi. I følge Ryan & Deci

(2007) er ikke motivasjon kun ren indre eller ren ytre motivasjon. I følge

kontinuumet i OIT vil motivasjon kunne bevege seg frem og tilbake mellom de

ulike formene for motivasjon i en selvregulerende prosess. Det finnes fire former

for ytre motivasjon; ekstern (ytre) regulering, introjeksjonsregulering,

identifikasjonsregulering og integrert regulering. Graderingene er med

utgangspunkt i motivasjonens grad av autonomi (Ryan & Deci, 2007).

SDT mener at motivasjonsformene indre og ytre, kan opptre samtidig og at

handlingene over tid kan bli mer til indre motiv hos personen selv (Ryan & Deci

2007). I studier der en har sammenlignet personer som opplever kontrollert

motivasjon versus autonom motivasjon, viser det seg at de med den autonome

motivasjonen opplever glede, interesse, generell velvære (Ryan, Deci & Grolnick,

1995), selvtillit og selvfølelse (Deci & Ryan, 1995).

Flere av informantene fortalte hvordan de opplevde å bli motivert av de fysiske

effektene som treningsterapi kan gi. Enkelte ble motivert av følelsen av raske

resultater, at kroppen endret seg fysisk, utholdenheten økte og det å føle seg

sterkere. Flere hadde opplevd at deltakelse i en konkurranse var en viktig

motivasjon for å opprettholde treningen. Å delta i konkurranser kan føre til både

økt eller minsket indre motivasjon. Ytre motivasjon er ikke nødvendigvis negativt

dersom den innehar en autonom karakter (Sheldon et al., 2004). Det er vanlig at

personer i en startfase, eller i fasen for å opprettholde en fysisk aktivitet ofte har

delvis ytre motivasjon, i tillegg til at de er indre motiverte (ibid). Informantene

beskrev at opplevelsen av den ytre motivasjonen ga dem en følelse av

anerkjennelse og en synlighet for andre (jf. Ryan, Koestner & Deci, 1991).

Flere av informantene forteller om betydningen av å få opplevelser i naturen,

enten om det er en løpe- eller gåtur. Flere meldte tilbake at de fikk en belønning

av å nå en fjelltopp og en opplevelse av timeout. Andre en følelse av velvære og

velbehag. I BPNT vil behovstilfredsstillelse av autonomi, kompetanse og

fellesskap kunne føre til psykisk velvære (Hagger, 2007).

73

Velbehagsfølelsene informantene opplevde under og etter trening er definert som

ulike biokjemiske effekter. Informantene opplevde bedre rusmestring, bedre

søvn, mindre angst og depresjon og mindre ADHD symptomer. Noen av

informantene kjente på den positive avhengigheten til trening.

Tidligere forskning viser at det er mange positive effekter av fysisk

aktivitet/trening. Det fins etter hvert en del studier som har forsket på treningens

innvirkningen på hjernen. Resultatene har vist økt mental evne og konsentrasjon i

tillegg til bedret selvbilde og mestringstro (Emery & Gatz, 1990), bedre

søvnkvalitet (Vitiello & Prinz, 1994), en opplevd følelse av redusert aggresjon og

følelse av tidspress (Emery & Blumental, 1988). Trening kan også gi noen

alternative indre belønningsstimuli; virker humørregulerende, reduserer angst og

depresjon og stress, sosialt, og gir mestring og økt tro på egne krefter

(Collingwood et al., 1991; Burling et al., 1992; Palmer et al., 1995; Li et al., 2002;

Roessler, 2010). Økning i fysisk styrke ble også rapportert (Collingwood et al.,

1991; Roessler, 2010).

74

7. Diskusjon

7.1 Metodediskusjon Studien er basert på en kvalitativ utforming, noe som kan være en hensiktsmessig

måte å belyse treningsterapi i behandling av rusmiddelavhengighet. Den

kvalitative metoden går i dybden og det gis mulighet til å utforske og oppdage

menneskers tanker om ulike spørsmål. Gjennom å utføre intervjuer av 7 pasienter

har jeg fått innsikt i hvordan treningsterapi kan gi mestring, motivasjon og bedre

rusmestring. Samtidig kan det være noen begrensninger i forhold til å beskrive

disse begrepene ut fra kvalitative metoder. Hvordan hver enkelt definerer, bruker

og forstår begrepene kan være individuelt. Dette må jeg ta hensyn til i tolkningen

av resultatene når begreper som mestring, motivasjon og rusmestring blir brukt

uten at vi nødvendigvis har en lik eller felles forståelse av innhold og betydning.

Konteksten for intervjuet kan være med på å farge informantens svar og beskriver

mer informantens subjektive her og nå- opplevelse. På den annen side vil

informantenes beskrivelser favne variasjonene i hvordan de subjektivt opplever

treningsterapi. Dette kan være hensiktsmessig i en undersøkelse blant en lite

undersøkt gruppe.

Å bruke kvalitativ metode som intervju til å beskrive pasienters erfaringer og

opplevelse opp mot Self Determination theory (SDT), kan by på flere

utfordringer. Når en har et gitt teoretisk materiale som skal utforskes, kan en som

forsker ubevisst og bevisst, forme spørsmål, tonefall, ansiktsuttrykk og

kroppsspråk. Noe som kan være med å påvirke svarene informantene gir, og

hvilken retning intervjuene tar. Når en skal koble resultat fra intervjuene opp mot

teori, vil en kunne lete etter de mest passende sitatene for å belyse teorien. I dette

tilfellet, Self Determination Theory (SDT). Det er nødvendig å være bevisst

menneskets naturlige svakheter, slik at forskning alltid blir lest med et kritisk

blikk. SDT jeg har valgt å belyse, vil sannsynligvis ikke gi noen uttømmende

beskrivelse av hvordan vi kan forstå det informantene beskriver i sammenheng

med autonomi, kunnskap og motivasjon. Det kan derfor være vanskelig å gi noen

entydige svar på årsak/virkning ut fra en bestemt teori. På en annen side, er

studien i tråd med SDT som sier noe om gråsonene og bevegelsene mellom enten

og eller. Det vil si at teorien legger til rette for at det informantene beskriver ikke

må plasseres innenfor visse grenser.

En annen utfordring som må belyses er at alle informantene er rekruttert fra

Stiftelsen Bergensklinikkene og undertegnede som gjennomførte intervjuene,

arbeider på klinikken og er kjent for de fleste av informantene. Det kan være

utfordrende å holde seg til forskerrollen da undertegnede tidligere har hatt en

treningsterapeut rolle ovenfor flere av pasientene. En fordel ved å forske i eget

fag er kunnskapen og forståelsen til feltet og det som skal formidles. Å forstå

verden er naturlig at en gjør ut i fra sin egen forforståelse (Kvale & Brinkmann

2012). Denne studien har blitt til på bakgrunn av min erfaring som fagansvarlig og

min kunnskap til rusmiddelavhengige og trening som terapi. Min bakgrunn har

påvirket studien på ulike måter, i forhold til rekrutteringen av informanter,

hvordan datamaterialet ble samlet inn og hvordan empirien ble bearbeidet og

fortolket. I følge Brinkmann & Kvale (2014) er det nyttig at jeg som forsker har

75

kunnskap og erfaring til det tema som det skal forske på. Samtidig er det viktig at

jeg har et bevisst og reflektert forhold til min subjektivitet i møte med fenomenet

jeg studerer. Om ikke sa kan det hindre meg i a utvikle ny kunnskap (ibid). På den

annen side er det en risiko for å ta for mye for gitt og bli blind for andre aspekter

ved problematikken. I følge Thornquist (2003) kan blindheten motvirkes ved å

erkjenne det som er kjent, og aktivt prøve å skape den nødvendige distansen til

feltet. Rusmiddelproblemer er godt kjent for forskeren, og faren for å legge ord i

munnen på informantene var til stede. Dette kan ha vært med på å forme

informantenes svar med tanke på en allerede eksisterende relasjon. Tanker om å

skuffe eller fornærme den som stilte spørsmålene kunne vært tilstede, samt at

noen kan ha følt på det å prestere og svare det de tror forskeren ønsker å høre.

Undertegnede har også en lederrolle i treningsterapiteamet, noe som kan påvirke

svarene til informantene. Kvale & Brinkmann (2015) skriver at målet til et

forskningsintervju er å produsere kunnskap. Det er ikke en samtale mellom to

likeverdige parter fordi intervjueren styrer situasjonen. Samtalen som foregår

mellom den som intervjues og intervjueren har en struktur og hensikt. Sett i lys av

dette, er det nødvendig at intervjueren til dels styrer samtalen for å få svar på de

spørsmålene som ønskes mer eller ny kunnskap om. Samtidig kunne påvirkningen

under intervjuene blitt forsøkt redusert ved at den som gjennomførte intervjuet

ikke hadde kjennskap til pasientene. Videre kunne intervjureferatene blitt returnert

til intervjuobjektene for verifisering i etterkant av intervjuet, og ved at analysen

hadde blitt gjort av ulike personer, og deretter sammenlignet. Samtidig kan den

allerede eksisterende relasjonen gjøre informantene trygge, noe som kan gi

genuine og ærlige svar.

For å avdekke mangler og svakheter ved intervjuet, ble det første intervjuet

gjennomført som et prøveintervju. Det ble nøye gjennomgått for å vurdere

eventuell justering i intervjuteknikk (Kvale, 1997). Et prøveintervju vil i tillegg

være viktig for i større grad a kunne sikre studiens validitet (Dale, 2011). Etter

intervju og før informant og forsker skiltes hadde vi en avsluttende samtale hvor

informanten kunne legge til ting de ønsket å belyse, men som ikke var blitt tatt

opp.

En annen utfordring som må belyses, er utvalget av intervjuobjekter som kan

karakteriseres som strategisk. Strategisk utvalg betyr at kandidatene ikke blir valgt

tilfeldig, men strategisk slik at utvalget blir relevant for de forskningsspørsmålene

man undersøker i studien (Bryman, 2014). Det kommer frem få kritiske synspunkt

og uttalelser om treningsterapi blant informantene, noe som sannsynligvis

gjenspeiler at utvalget var strategisk. Forskeren har bevisst valgt kandidater som

har benyttet seg av treningsterapi. På den andre siden kunne det være interessant å

utforske hva pasienter som ikke har benyttet seg av treningsterapi tenker.

Det kan vurderes som en svakhet ved utvalget at det kun er intervjuet syv personer

da det representerer et lite utvalg og funnene dermed ikke kan generaliseres. Det

finnes heller ingen kontrollgruppe, noe som kunne styrket utvalget ytterligere ved

å inkludere informanter som ikke har valgt å bruke treningsterapi i behandling.

Utvalget vurderes likevel som tilstrekkelig for å belyse studiens formål, hvordan

en gruppe pasienter med rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser opplever og

beskriver sine erfaringer med treningsterapi som en del av behandlingen ved

Stiftelsen Bergensklinikkene.

76

Utvalget har en viss kjønnsskjevhet, til tross for en betydelig innsats for å

rekruttere et likt antall. Om dette har hatt betydning for resultatene er vanskelig å

si uten å gjennomføre en sammenlignings studie mellom kvinner og menn.

Kvalitative intervjuer er godt egnet til å avdekke deltakernes erfaringer og

meninger, og kan gi et detaljrikt materiale. Samtidig er det nødvendig å ta i

betraktning at ethvert datamateriale og resultat, vil være påvirket av forskeren som

har samlet inn og analysert materialet. I den representerte kvalitative

undersøkelsen er det diskutert noen utfordringer ved metodevalg og

gjennomføring, og noen endringer kunne gitt et annerledes resultat. Studien har

noen begrensninger, og det må utvises en viss forsiktighet med tanke på

overførbarhet og konklusjoner. Bryman (2014) poengterer at hvert kvalitative

intervju er unikt i den form av at den enkeltes oppfatning, er unik for den enkelte.

Et kritisk blikk i forskning er viktig og nødvendig, og bør ha stort fokus i alle

undersøkelser, slik at resultater som blir presentert alltid reflekteres rundt.

7.2 Resultatdiskusjon Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av

rusmiddelproblemer og – avhengighet inneholder en rekke anbefalinger til

metoder og behandling for rusmiddelavhengige, blant annet økt fokus på

selvbestemmelse og brukermedvirkning (Helsedirektoratet, 2016b).

Selvbestemmelsesteorien har derfor vært et godt teoretisk utgangspunkt da den

beskriver mye av det pasientene definerer som viktig og betydningsfullt for å

gjøre endringer. Motivasjon, autonomi, tilhørighet og økt kompetanse var viktige

faktorer i behandling.

For informantene i studien er en autonomistøttende struktur det viktigste i

behandlingen. Måten SBK har definert at vi skal møte pasientene på, viser seg å

komme innunder et autonomistøttende miljø. Behandlingen baseres på pasientens

ressurser og funksjonsevne. Ønske om endring er viktig for den videre

behandlingsprosess, både ved engasjement og ansvar. Dette er spesielt viktig da

behandlingen er basert på frivillighet og samarbeid. Enkelte av pasientene innlagt

ved SBK har ventet lenge på behandlingsplass, dette kan være en utfordring med

tanke på motivasjonen når de først har kommet til innleggelse. Det oppleves da at

pasientene ofte trenger lengre tid til å bli klar for behandling.

Kulturen og holdningen ansatte i SBK viser overfor pasientene gjør at de føler seg

sett og ivaretatt. Det å bli møtt med respekt i behandlingssituasjon, øker også

tilliten til treningsterapeutene. Selvbestemmelsesteorien beskriver at

autonomistøttende miljøer øker og fremhever sjansen for å tilfredsstille de

grunnleggende psykologiske behovene; autonomi, kompetanse og fellesskap

(Deci & Ryan, 2000). Allerede før innleggelsen ble informantene møtt med

autonomistøtte, da alle tildelt pasientrettigheter har valgmuligheter innen fritt

behandlingsvalg. De bestemte selv, og valgte behandling ved Hjellestadklinikken.

Under kartleggingssamtaler ved innleggelse i SBK står brukermedvirkning og

selvbestemmelse høyt i fokus. Det at pasientene selv utformer egne mål, både

innenfor treningsterapi og behandlingsoppholdet som helhet, skaper et

eierforhold, og øker sannsynligheten for måloppnåelse. Det virker mer

77

forpliktende når det er en selv som har satt målene, dette fordi de hadde blitt møtt

med autonom motivasjon som ga en mer opplevd indre motivasjon (jf. Ryan et al.,

1995). Samtidig kan det oppstå utfordringer når pasienter har problemer med å

formulere egne mål, eller setter urealistiske mål. Det kan da oppstå en uenighet

om hva som er til pasienten beste, sett ut fra behandlers egne tanker (om hva som

er det beste for pasienten). Et etisk dilemma mellom treningsterapeutenes

profesjonelle vilkår og brukermedvirkning kan da oppstå. Treningsterapeutene

må være særlig bevisst på at de handler innenfor gjeldende lovverk, normer,

regler, og profesjonsetikk. Samtidig som det å skape en tillitsfull og god relasjon

til hver enkelt bruker, kan virke endringsfremmende, og noe som kan oppleves

nyttig for pasienten.

Økt kompetanse var svært viktig i informantenes behandling. Denne kunnskapen

ble dannet gjennom deltagelse, informasjon og veiledning, der de opplevde det

viktigste kunnskapsløftet gjennom erfaring. Denne erfaringen opplevde flere av

dem først med å observere medpasienter etter en treningsøkt, og senere gjennom

selv å delta på aktiviteter. Dette kan man se i lys av SDT med tanke på behovet

for ønske om læring, vekst og utvikling (jf. Deci & Ryan, 2002). For at

informantene skal oppleve økt kompetanse kan team treningsterapi tilby flere

tematimer (psykoedukasjon) og enda tettere individuell oppfølging under

innleggelsen. Ved tettere individuell oppfølging, vil pasientene kunne få økt

personlig kunnskap og kompetanse om bruk av trening som terapi og hvordan de

selv responderer og hvilke effekter de personlig får ut av behandlingsformen.

Informantene opplevde stor mestringstro gjennom å fullføre en aktivitet,

gjennomføre ukens plan og etter hvert nå de målene de hadde satt. Dette ble

formidlet ved at de fikk god samvittighet og økt tro på seg selv jf. studier av

Emery & Gatz (1990) som viste økt mental evne og konsentrasjon, i tillegg til

bedret selvbilde og mestringstro.

Det er også viktig å trekke inn effekten treningsterapi hadde for informantene i

deres behandling, hvor de samtidig framhevet verdien av ulike

behandlingsmetoder som samtaleterapi, miljøterapi, musikkterapi og

kombinasjonen av dette. Informantene beskriver virkningene av treningsterapi,

med samme ord og uttrykk som treningsterapeutene bruker. Dette kan også handle

om en psykologisk placeboeffekt, og forventningene om at fysisk aktivitet skal gi

en god affektiv respons i seg selv, som igjen kan ha en virkning på de opplevde

responsene (Szabo, 2013). Resultat kan være at informantene ser etter virkninger

som er omtalt - og ser det som de forventer eller ønsker. Det er viktig å se

behandlingen som gis ved Bergensklinikkene i et helhetlig perspektiv. Dette fordi

trening som terapi fremstilt i denne studien, kan bli markedsført som effektfylt

kun i seg selv.

Under intervjuene kom viktigheten av å tilhøre et positivt fellesskap tydelig frem.

Fellesskapsfølelsen pasientene seg i mellom økte med fellesaktiviteter.

Opplevelsen av normalisering fremstår som sentralt i endringsprosessen; det å bli

inkludert i et fellesskap med andre. Ved opplevelse av tilhørighet til et nytt miljø,

fikk de muligheten til å skape nye relasjoner som virket både identitetsskapende

og ”normaliserende”. Informantene har i lang tid identifisert seg som

rusmiddelavhengig og opplevd seg stigmatisert av den grunn.

78

Utenfor institusjon ble fellesskapet de opplevde i løpegrupper og lignende, svært

viktig for en aktiv hverdag etter behandlingsslutt. Dette tyder på at variasjonen i

treningsterapiprogrammet under behandlingsoppholdet også gir verktøy

pasientene kan bruke etter behandling. Det at vi tilbyr trening på treningssenter gir

pasientene trygghet til å oppsøke treningssenteret etter utskrivelse. Samtidig ble

overgangen fra institusjon til hjem for flere av informantene utfordrende. Det å

opprettholde en aktiv hverdag, med fysisk aktivitet som egenterapi, ble vanskelig

å gjennomføre. De pekte på behovet for tettere oppfølging etter behandlingsslutt. I

klinikkens diskusjon om behandling bør det drøftes nærmere hvordan

institusjonen kan tilrettelegge for at pasientene får større mulighet til å

opprettholde aktivitet etter behandling. Mer bruk av ambulerende virksomhet i en

overgangsfase, eller bruk av treningskontakter som kan følge opp i etterkant av

behandling er mulige løsninger. Samtidig kan også treningsterapeutene informere

og bruke mer ulike aktivitetstilbud som finnes. Fysisk aktivitet i hverdagen kan

også bli et enda større tema. Det er også mulig å ta i bruk verktøy hvor pasienten

selv kan planlegge hvordan en kan opprettholde en aktiv hverdag etter behandling.

Mennesker har behov for tilhørighet i familie og nære relasjoner, men også i mer

upersonlige eller perifere grupper eller miljøer (Deci & Vansteenkiste, 2004). Det

kan tyde på at prognosen for god behandling bedres dersom familien involveres

på en eller annen måte i behandlingen (McCrady, 2006). Noen ganger kan

relasjonen og dialogen mellom pasient og nærfamilie være ustabil, turbulent og

sårbar. Noe som i noen tilfeller gjør at manglende støtte og oppfølging etter

innleggelsen kan være en utfordrende faktor. Derfor kan en ikke utelukke at

familieinvolvering også kan virke negativt inn på behandlingsresultatet.

Oppmuntringene pasientene fikk av hverandre og treningsterapeutene før, under

og etter en treningsøkt, ga også grobunn for videre deltakelse. Det å være en

pådriver og motivator for sine medpasienter opplevdes som svært positivt for

informantene. Det var viktig for selvfølelsen å gjøre en liten forskjell i en annen

pasient sin hverdag. De opplevde samtidig, at det å få støtte fra en medpasient,

ofte var vel så viktig som fra treningsterapeutene. Informantene peker på

opplevelsen av respekt og anerkjennelse de møtte etter behandlingsoppholdet.

Dette gjaldt først og fremst hos familie og nære venner, men også i litt mer

perifere relasjoner. Det å føle tilhørighet utenfor det nærmeste nettverk, var både

identitetsskapende og normaliserende. For a forsterke ”samarbeidet” mellom

informanter og de nærmeste pårørende kan et alternativ være at treningsterapi

arrangerer "pårørendetreff" med fokus på aktivitet for dem det kan være aktuelt

for. Eller at treningsterapeutene følger opp informantene og de pårørende

individuelt.

Det å finne de gode utfordringene ser ut til å være med på å optimalisere effekten

treningsterapi har for informantene. At utfordringene ikke blir for lette, men heller

ikke uoppnåelige. Det å ha noe å strekke seg etter, kjempe for å nå, ga en god

opplevelse for mange av pasientene. Sett i lys av selvbestemmelsesteorien der

motivasjon er en viktig faktor, uttrykker pasientene at optimale utfordringer gir

mestringsopplevelser, noe som igjen gir motivasjon.

79

For informantene var både ytre og indre motivasjonsfaktorer viktig under

behandlingen. Informantene selv sa at det ”endorfinkicket” de fikk under og etter

trening var en viktig indre motivasjon. De følte seg lettere psykisk og motgang ble

enklere å takle når de holdt seg fysisk aktive. Dette viser at fysisk aktivitet kan bli

en ny strategi for rusmiddelavhengige til å oppnå belønning, redusere

stressreaksjoner, oppleve mestring, og oppnå sosial støtte og tilhørighet i et miljø

hvor rus ikke har en plass (Zschucke et al., 2012). Av ytre faktorer trekker

informantene frem anerkjennelse og det a gjøre noe ”alminnelig” som svært

viktig. For flere var naturopplevelsene av stor betydning. Det å kjenne de positive

effektene av fysisk trening på kroppen, var med på å øke pasientenes velbehag.

Det å kjenne at man ble sterkere og mer utholdende, samtidig som kroppen føltes

frisk.

Det er positivt at svarene fra informantene i stor grad bekrefter målsetninger vi til

daglig jobber med i SBK. Fokuset vårt på autonomistøttende struktur, kommer

mer frem gjennom intervjuene, enn hva jeg hadde forutsett. Resultatene i studiet

viser at SBK og treningsterapi som behandlingsmetode er et aktuelt verktøy i

møte med pasientene. I fremtiden blir det viktig å styrke behandlingsmetoden,

kompetanse og fellesskap. I metodikken blir det vesentlig å legge enda bedre til

rette for autonomi, kompetanse og fellesskap. Å ansette flere

erfaringskonsultenter med tidligere rusmiddelavhengighet, som kjenner til

behandlingssystemet på en annen måte enn andre ansatte i helsevesenet, vil kunne

være med på å forsterke kompetansen og møtet med pasientene.

Jeg opplever at min studie i stor grad bygger oppunder teori om selvbestemmelse,

og det som er gjort av tidligere forskning. Pasienter som benytter seg av trening

som terapi, opplever synergieffekter som økt utbytte av samtaleterapi og

miljøterapi. Også de av informantene som kun brukte treningsterapi, opplevde god

effekt denne gav i behandlingen.

80

8. Avslutning Målet med denne studien er å frembringe kunnskap om hvordan treningsterapi i

behandling av mennesker med rusmiddelavhengighet kan forstås. I studien

fremkommer det at pasientene som er intervjuet tillegger treningsterapi en stor

betydning i deres behandling. Funnene viser til ulike aspekter ved trening som

terapi som kan være av betydning for den enkeltes opplevelse av å mestre

rusavhengighet. Funn i denne studien viser at det er de ikke-fysiologiske

aspektene ved fysisk aktivitet som synes å ha størst verdi for den terapeutiske

virkningen. Autonomi, motivasjon, økt kunnskap og felleskap er teoretiske begrep

som har stått sentralt og synes viktig for pasientene i en helhetlig behandling.

Selvbestemmelsesteorien har derfor vært et godt teoretisk utgangspunkt da den

beskriver mye av det pasientene definerer som viktig og betydningsfullt for å

gjøre endringer. Samtidig er jeg usikker på om det er nødvendig å lete etter de

riktige teoretiske forståelsene, eller den korrekte innfallsvinkelen. Teori er nyttig

for å forstå og gi sammenheng, samtidig som en gitt teori kan hindre oss i å

oppdage ny kunnskap og innsikt fordi en som forsker kan overse viktig

informasjon på jakt etter sammenheng i teorien.

Prosessen rundt min forskning om treningsterapi og rusmiddelavhengighet har gitt

meg ny innsikt og nye erfaringer. Jeg sitter igjen med rike historier som mine

informanter har delt med meg. Jeg opplever at disse historiene har gjort inntrykk

og endret deler av min forforståelse. Informantene ga meg både bekreftelse og nye

ideer når det gjelder forståelsen for treningsterapi som en del av behandlingen av

rusmiddelavhengighet, samt utviklingsmuligheter i min arbeidshverdag,

Etter 12 år i fagfeltet, oppdager jeg stadig ny kunnskap. I undersøkelsen har jeg

fått mulighet til å få kunnskap direkte fra hovedpersonene selv, og dermed utvidet

min forståelse av trening som terapi.

81

Referanser Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: A theory of planned behavior. I:

Kuhl, J.& Beckman, J. (Red.). Action-control: From cognition to behavior, 11-39.

Heidelberg: Springer.

Anisman, H. & Merali Z. (2003). Cytokines, stress and depressive illness: brain-

immune interactions. Annals of Medicine, 35, 2-11.

Armstrong, L. E. & VanHeest, J. L. (2002). The unknown mechanism of the

overtraining syndrome. Clues from depression and psychoneuroimmunology.

Sports Medicine, 32, 185-209.

Azrin N. H., Ehle, C. T., et al. (2006). Physical exercise as a reinforcer to promote

calmness of an ADHD child. Behavior Modification, 30, 564-570.

Bahr, R. (2009). Aktivitetshåndboken: fysisk aktivitet i forebygging og behandling.

Oslo: Helsedirektoratet.

Bize, R., Johnson J. A., et al. (2007). Physical activity level and health-related

quality of life in the general adult population: a systematic review. Preventive

Medicine, 45, 401-415.

Boecker, H., Sprenger T., et al. (2008). The runner's high: opioidergic

mechanisms in the human brain. Cerebral Cortex, 18:11, 2523-2531.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral

change. Psychological Review, 84:2, 191–215.

Bergengen, B. (2015). Rusfag 1/2015. Behandling av dopingbrukere. Hentet

2016-05-05 fra

http://www.forebygging.no/Artikler/2015/Behandling-av-dopingbrukere/

Berlin, J. A. & Colditz, G. A. (1990). A meta-analysis of physical activity in the

prevention of coronary heart disease. American Journal of Epidemiology, 132,

612-628.

Brinkmann, S. & Kvale. S. (2014). InterViews: Learning the Craft of Qualitative

Research Interviewing. 3. [rev.] oppl. USA: Sage Publications.

Broocks, A., Bandelow, B., et al. (1998). Comparison of aerobic exercise,

Clomipramine, and placebo in the treatment of panic disorder. American Journal

of Psychiatry, 155, 5603-5609.

Brown R. A., Abrantes A. M., Read J. P., et al. (2010). A pilot study of aerobic

exercise as an adjunctive treatment for drug dependence. Mental Health and

Physical Activity, 3:1, 27–34.

82

Brown, R. A., Abrantes, A. M., Minami, H., et al. (2014). A preliminary,

randomized trial of aerobic exercise for alcohol dependence. Journal of Substance

Abuse Treatment, 47:1, 1–9.

Bryman, A. (2014). Samhällsvetenskapliga metoder. 2., [rev.] oppl. Malmö:

Liber.

Buchowski M. S., Meade N. N., Charboneau E., Park, S., Dietrich, M. Cowan R.

L., et al. (2011). Aerobic exercise training reduces cannabis craving and use in

non-treatment seeking cannabis-dependent adults. PLOS ONE, 6:3, 17465.

Burling T. A., Seidner A. L., Robbins-Sisco D., Krinsky A., Hanser S. B. (1992).

Batter up! Relapse prevention for homeless veteran substance abusers via softball

team participation. Journal of Substance Abuse, 4, 407–413.

Byrne, A., & Byrne, D. G. (1993). The effects of exercise on depression, anxiety

and other mood states: a reveiw. Journal of Psychosomatic Research, 37, 565-

574.

Carei, T. R., Fyfe-Johnson, A. L., Breuner, C. C., & Brown, M. A. (2010).

Randomized controlled clinical trial of yoga in the treatment of eating disorders.

Journal of Adolecent Health, 46:4, 346-351.

Cockerill, I. M. & Riddington, M. E. (1996). Exercise dependence and associated

disorders: a review. Counselling Psychology Quarterly, 9:2, 119-129.

Collingwood T. R., Reynolds R., Kohl H. W., Smith W., Sloan S. (1991).

Physical fitness effects on substance abuse risk factors and use patterns. Journal

of Drug Education, 21:1, 73–84.

Dalen, M. (2011). Intervju som forskningsmetode – en kvalitativ tilnærming. 2.,

[rev.] oppl. Oslo: Universitetsforlaget.

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1985). Intrinsic motivation and self-determination in

human behavior. New York: Plenum Press.

Deci, E. L., Connell, J. P., & Ryan, R. M. (1989). Self-Determination in a Work

Organization. Journal of Applied Psychology, 74:4, 580-590.

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1991). A motivational approach to self: Integration in

personality. In R. Dienstbier (Ed.), Nebraska symposium on motivation:

Perspectives on motivation. University of Nebraska Press, 38, 237-288.

Deci, E. L., Eghrari, H., Patric, B. C. & Leone, D. (1994). Facilitating

internalization: The self-determination theory perspective. Journal of Personality,

62, 119-142.

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1995). Human autonomy: The basis for true self-

esteem. I: M. Kernis (Red.), Efficacy, agency, and self-esteem. New York:

Plenum.

83

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The “what” and “why” of goal pursuits:

Human needs and the self-determination of behaviour. Psychological Inquiry,

11:61, 227- 268.

Deci, E.L. & Ryan, R. (2002). Overview of Self-Determination Theory: An

Organismic Dialectical Perspective. I: E. L. Deci & R. M. Ryan (Red.) Handbook

of Self- Determination Research. Rochester: The University of Rochester Press.

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2016). Theory. Hentet 2016-03-11 fra:

https://selfdeterminationtheory.org/theory/

Deci, E. L. & Vansteenkiste, M. (2004). Self-determination theory and basic need

satisfaction: Understanding human development in positive psychology. Ricerche

di Psicologia, 27:1, 23-40.

Deslandes, A., Moraes H., et al. (2009). Exercise and mental health: many reasons

to move. Neuropsychobiology, 59:4, 191-198.

Emery, C. F., & Blumental, J. A. (1988). Effects of exercise training on

psychological Functioning in healthy type A men. Psychological Health, 2, 367-

379.

Emery, C. F., & Gatz, M. (1990). Psychological and cognitive effects of an

exercise program for community-residing older adults. Gerontologist, 30, 184-

188.

Emery, C. F., Schein, R. L., Hauck, E. R., et al. (1998). Psychological and

cognitive outcomesof a randomized trial of exercise among patients in healthy

older men and women. Journal of Gerontological Medical Science, 44, 147-157.

Ermalinski, R., Hanson, P. G., Lubin, J. B., Thornby, J. I., & Nahormek, P. A.

(1997). Impact of a body–mind treatment component on alcoholic patients.

Journal of Psychosocial Nursing, 35:7, 39–45.

Fletcher, G. F., Blair, S. N., Blumenthal, J., et al. (1992). Statement on exercise.

Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans.

Circulation, 86, 340-344.

Forsman, B. (1997). Forskningetik. En introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Fossati, M., Amati, F., Painot, D., Reiner, M., Haenni, C., & Golay, A. (2004).

Cognitive-behavioral therapy with simultaneous nutritional and physical activity

education in obese patients with binge eating disorder. Eat Weight Disord, 9:2,

134-138.

Frederick- Recascino, C. M (2002). Self-Determination Theory an Participation

Motivation Reasearch in the Sport and Exercise Domain. I: Ryan, R.M. og Deci,

E.L. (Red.) Handbook of Self-Determination Research (3-36). Rochester: The

University of Rochester Press.

84

Gapin J. & Etnier J. L. (2010) The relationship between physical activity and

executive function performance in children with attention-deficit hyperactivity

disorder. Sport Exercise Psychology, 32:6, 753-763.

Garmann Johnsen, H. C. (2005). Fra forvaltning til dialog: strategi for å bedre

tjenestekvalitet i offentlige virksomheter gjennom brukermedvirkning og dialog.

Oslo: Høyskoleforlag.

Giesen, E., Hubertus, D. & Wilhelm, B. (2014). Clinical Exercise Interventions in

Alcohol Use Disorders: A Systematic Review. Journal of Substance Abuse

Treatment, 52:1, 1–9,

Gråwe, R. W. (2004). Alvorlige psykiske lidelser og rusmisbruk: hvordan forstå

og behandle de med dobbeltdiagnoser?. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, 12, 34–36.

Hagberg, J. (1990). Exercise, fitness, and health. I: C. R. Bouchard, R. J. Shepard,

T. Stephens, et al. (Red.) Exercise, fitness, and hypertension: a consensus of

current knowledge (466-466). Champaign IL: Human Kinetics.

Hagger, M. S. & Chatzisarantis, N. L. D. (2007). Intrinsic Motivation and Self-

Determination in Exercise an Sport. USA, Human Kinetics, 1-27.

Hamer, M. & Karageorghis, C. I. (2007). Psychobiological mechanisms of

exercise dependence. Sports Medicine, 37:6, 477-484.

Hausenblas, H. A. & Symons Downs, D. (2002). Exercise dependence: a

systematic review. Psychology Sports Exercise, 3, 89-123.

Hellandsjø-Bu E. T. (2004). Physical exercise in treatment of male alcohol

abusers. Bergen.

Helsedirektoratet (2012). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling

og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-

idelser (IS- 1948). Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2015). Fritt behandlingsvalg. Hentet 2016-05-05 fra

https://helsedirektoratet.no/fritt-behandlingsvalg

Helsedirektoratet (2016a). Nasjonal faglig retningslinje for behandling og

rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Hentet 2016-03-16 fra

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/behandling-og-rehabilitering-av-

rusmiddelproblemer-og-avhengighet.

Helsedirektoratet (2016b). Nasjonal faglig retningslinje for behandling og

rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet – Fysisk aktivitet. Hentet

2016-04-07 fra

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-

vanedannende-legemidler/seksjon?Tittel=fysisk-aktivitet-musikkterapi-og-10217

85

Helse- og omsorgsdepertementet (2015). Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016-

2020. Hentet 2016-05-05 fra

https://www.regjeringen.no/contentassets/1ab211f350b34eac926861b68b6498a1/

no/pdfs/prp201520160015000dddpdfs.pdf

Johansen, A. B. & Bramnes, J. G. (2012). Psykososial og medikamentell

behandling ved rusavhengighet. I: S. Biong og S. Ytrehus (Red.) Helsehjelp til

personer med rusproblemer (121-142). Oslo: Akribe.

Kaufmann, G., & Kaufmann, A. (2009). Psykologi i organisasjon og ledelse. 4.

[rev.] oppl. Bergen: Fagbokforlaget.

Kanayama, G., et al. (2003). Past anabolic-androgenic steroid use among men

admitted for substance abuse treatment: an underrecognized problem?. The

Journal of clinical psychiatry 64:2, 156-160.

Kimber, B., & Sandell, R. (2009). Prevention of substance use among adolescents

through social and emotional training in school: A latent- class analysis of a five-

year intervention in Sweden. Journal of Adolescence, 32:6, 1403-1413.

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2012). Det kvalitative forskningsintervju. 2. [rev.]

oppl. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2015). Det kvalitative forskningsintervju. 3. [rev.]

oppl. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lawor, D. A., & Hopker, S. W. (2001). The effectivess of exercose as an

intervention in the management of depression: systematic review and meta-

regression analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal, 322,

1-8.

Li, M., Chen, K., Mo, Z. (2002). Use of qigong therapy in the detoxification of

heroin addicts. Alternative Therapies in Health and Medicine, 8, 50–59.

Lillemyr, O. F. (2007). Motivasjon og selvforståelse. Oslo: Universitetsforlaget.

Lossius, K. (2012). Håndbok i rusbehandling – Til pasienter med moderat til

alvorlig rusmiddelavhengighet. 2. [rev.] oppl. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring.

Oslo: Universitetsforlaget.

Mamen, A., Munkvold, H. et al. (2005). ADHD and rating of perceived exertion.

Medicine and Science in sports and Exercise, 37, 5.

Markland, D., Ryan, R. M., Tobin, V. J., & Rollnick, S. (2005). Motivational

interviewing and self-determination theory. Journal of Social and Clinical

Psychology, 24:6, 811-831.

86

Martinsen, E. W., Sandvik, L., & Kolbjørnsrud, O. B. (1989). Aerobic exercise in

the treatment of nonpsychotic mental disorders. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift, 43,

411-415.

Martinsen, E. W., Hoffart, A., & Solberg, O. (1989). Comparing aerobic with

nonaerobic forms of exercise in the treatment of depression: A randomized trial.

Comparative Psychology, 30, 324-331.

Martinsen, E. W. (2011). Kropp og sinn – Fysisk aktivitet og psykisk helse.

Bergen: Fagbokforlaget.

Mueser, K. T., Noordsy, D. L., Drak,. R. E., Fox, L. (2006). Integrert behandling

av rusproblemer og psykiske lidelser. Oslo: Universitetsforlaget.

Naidoo, J., & Wills, J. (2009). Foundations for health promotion. 3. [rev.] oppl.

London: Bailliere Tindall Elsevier.

Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (2015). Personvern. Hentet 2016-01-

15 fra

http://www.nsd.uib.no/personvern/

Nøkleby, H., & Skårderud, F. (2013). Body Practices Among Male Drug Abusers.

Meanings of Workout and use og Doping Agents in a Drug Treatment Setting.

International Journal of Mental Health and Addiction 11:4, 490-502.

Palmer, J. A., Palmer, L. K., Michiels, K., Thigpen, B. (1995). Effects of type of

exercise on depression in recovering substance abusers. Perceptual and Motor

Skills, 80:2, 523–530.

Prochaska, J. O & Di Clemente, C. C. (1983). The stages and processes of self

change in smoking: Towards an integrative model of change. Journal of

consulting and clinical psychology, 51, 390-395.

Reeve, J., Ryan, R., Deci, E. L. & Jang, H. (2008). Understanding and Promoting

Autonomous Self-Regulation: A Self-Determination Theory Perspective. I: D.H.

Schunk & B.J. Zimmermann (Red.) Motivation and self-regulating learning:

Theory, research and applications (223-244). New York: Lawrence Erlbaum.

Regional Etisk Komite (2016). Regler og rutiner. Hentet 2016-01-15 fra

https://helseforskning.etikkom.no/ikbViewer/page/reglerogrutiner/loverogregler?p

_dim=34770&_ikbLanguageCode=n

Roessler, K. K. (2010). Exercise treatment for drug abuse - a danish pilot study.

Scandinavian Journal of Public Health, 38:6, 664–669.

Ryan, R. M., Plant, R. W., & O’Malley, S. (1995). Initial motivations for alcohol

treatment: Relations with patient characteristics, treatment involvement, and

dropout. Addictive Behaviors, 20, 279-297.

87

Ryan, R. M., Koestner, R. & Deci, E. L. (1991). Varied forms of persistence:

When free- choice behaviour is not intrinsically motivated. Motivation and

Emotion, 15, 185-205.

Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000). Self-determination theory and the facilitation

of intrinsic motivation, social development, and well-being. American

Psychologist, 55, 68-78.

Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2002). An overview of self-determination theory - An

organismic-dialectical perspective. I: Deci, E. L. & Ryan, R. M. (Red.) Handbook

of Self-Determination Research (3-33). Rochester: University of Rochester Press.

Ryan, R. M. & Deci, E. L. (2007). Active Human Nature. Self-Determination

Theory and the Promotion an Maintenance of Sport, Exercise, and Health. I:

Hagger, M. S. & Catzisarantis, N. L. D. (Red.) Intrinsic motivation and self-

determination in exercise and sport (1-20). Champaign, IL: Himan Kinetics.

Ryan, R. M., Patrick, H., Deci, E. L., & Williams, G. C. (2008). Facilitating

health behavior change and its maintenance: Interventions based on self-

determination theory. The European Health Psychologist, 10, 2-5.

Ryan, R. M. (2009). Self‐determination Theory and Wellbeing (Research Review

1 – June 2009). Centre for Development Studies University of Bath. Hentet 2016-

03-11 fra

http://www.welldev.org.uk/wed-new/network/research-

review/Review_1_Ryan.pdf

SBK - Stiftelsen Bergensklinikkene (2014). Interne dokumenter. Bergen:

Administrasjon. Internt materiell.

SBK - Stiftelsen Bergensklinikkene (2015). Interne dokumenter. Bergen:

Administrasjon. Internt materiell.

SBK - Stiftelsen Bergensklinikkene (2016). Interne dokumenter. Bergen:

Administrasjon. Internt materiell.

Schneider, S. H., & Ruderman, N. B. (1990). Exercise in NIDDM. Diabetes Care,

13, 785-789.

Sheldon, K. M, Ryan, R. M., Deci, E. L. & Kasser, T. (2004). Independent effects

of goal contents and motives on well-being: It’s both what you pursue and why

you pursue it. Personality and Social Psychology Bulletin, 30, 475-486.

Simoneau, H. & Bergeron, J. (2003). Factors affecting motivation during the first

six weeks of treatment. Addictive Behaviors, 28, 1219-1241.

88

Sinoyer, D., Brown, T., Rostant, L., & Seraganian, P. (1982). The role of physical

fitness pro- gram in the treatment of alcoholism. Journal of Studies on Alcohol,

43:3, 380–386.

Skretting, A. (2005). Fra klient til pasient. Vil den norske rusreformen gi

rusmiddelmisbrukere et bedre behandlingstilbud? Nordisk Alkohol- &

Narkotikatidsskrift, 22, 125-40.

Smeby, J-C. (2008). Profesjon og utdanning. I: Molander, A. T., Terum, L. I.

(Red.) Profesjonsstudier (87-102). Oslo: Universitetsforlaget.

Smith, L. L. (2000). Cytokine hypothesis of overtraining: a physiological

adaptation to excessive stress?. Medicine and Science in Sports Exercise, 32:2,

317-331.

Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och

beroende – Stöd för styrning och ledning. Hentet 2016-03-15 fra

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19770/2015-4-

2.pdf

Standage, M., & Ryan, R. M. (2012). Self-determination theory and exercise

motivation: Facilitating self-regulatory processes to support and mantain health

and well-being. I: Roberts G. C. & Treasure D. C. (Red.) Advannces in motivation

in sport and exercise 3. [rev.] oppl. (233-270). Champaig, IL: Human Kinetics.

Stenseng, F. (2008). The Two Faces of Leisure Activity Engagement:

Harmonious and Obsessive Passion in Relation to Intrapersonal Conflict and Life

Domain Outcomes. Leisure Sciences, 30:5, 465-481.

Streeter, C. C., Whitfield T. H., et al. (2010). Effects of yoga versus walking on

mood, anxiety, and brain GABA levels: a randomized controlled MRS study.

Journal of Alternative Complementary Medicine, 16:11, 1145-1152.

Sundgot-Borgen, J., Rosenvinge, J. H., Bahr, R., & Schneider, L. S. (2002). The

effect of exercise, cognitive therapy, and nutritional counseling in treating bulimia

nervosa. Medicine Science Sports Exercise, 34:2, 190-195.

Svenske behandlingsretningslinjene for doping brukere (2012). Nationellt

vårdprogram: missbruk av anabola androgena steroider (AAS) och andra

hormonläkemedel. Hentet 2016-05-05 fra

http://www.dopingjouren.se/Global/PDF/Missbruk%20av%20AAS_sept2012.pdf

Szabo, A. (2013). Acute psychological benefits of exercise: Reconsideration of

the placebo effect. Journal of Mental Health, 22, 449-455.

Sykepleiehåndboka (2015). Sykepleiehåndboka. Gyldendal Akademiske. Hentet

2016-02-13 fra

www.shb.no

89

Syse, A. (2011). Hva er galt med norsk narkotikapolitikk? I: L. V. Westerhäll

(Red.) Festskrift. Stockholm: Santérus Förlag

Sælør, K. T. & Bjerknes, S. O. (2012). Helsepersonell i tverrfaglig spesialisert

rusbehandling – ansvar, roller og funksjoner. I: S. Biong & S. Ytrehus (Red.)

Helsehjelp til personer med rusproblemer (143-161). Oslo: Akribe.

Thagaard, T. (2009). Systematikk og innlevelse, en innføring i kvalitativ metode.

3. [rev.] oppl. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke.

Thornquist, E. (2003). Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori for helsefag. Bergen:

Fagbokforlaget.

UNODC – United Nations Office on Drugs an Crime (2007). Sweden´s successful

drug policy: A review of the evidence. Hentet 2016-05-03 fra

https://www.unodc.org/pdf/research/Swedish_drug_control.pdf

Vallerand, R. J. & Losier, G. F. (1999). An integrative analysis of intrinsic and

extrinsic motivation in sport. Journal of Applied Sport Psychology, 11, 142-169.

Vander, A. J., Sherman J. H., et al. (2001). Human physiology: the mechanisms of

body function. 7. [rev.] oppl. New York: McGraw-Hill Book Company.

Vitiello, M. V., Prinz,P. N., & Schwartz, R. S. (1994). Improved subjective sleep

quality following fitness training in healthy elderly males. Sleep Research, 19,

154.

Weinstock. J., Barry, D., Petry, N. M. et al. (2008). Exercise-related activities are

associated with positive outcome in contingency management treatment for

substance use disorders. Addictive Behaviors, 33:8, 1072-1075.

Wild, T. C., Cunningham, J. & Hobdon, K. (1998). When do people believe that

alcohol treatment is effective? The importance of perceived client and therapist

motivation. Psychology of Addictive Behaviours, 12, 93-100.

Wild, T. C., Cunningham, J. A. & Ryan, R. M. (2006). Social pressure, coercion,

and client engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective.

Addictive Behaviors, 31, 1858-1872.

Williams, G. C. (2002). Improving patients’ health through supporting the

autonomy of patients and providers. I: E. L. Deci & R. M. Ryand (Red.).

Handbook of self- determination research (233-254). Rochester New York:

University of Rochester Press.

Williams, D. J. (2000). Exercise and substance abuse treatment: predicting

programm completion. Corrections Compendium, 25:25, 4–7.

Wilson, P. M. & Rodgers, W. M (2004). The relationship between perceived

autonomy support, exercise regulations and behavioral intentions in women.

Psychology of Sport and Exercise, 5, 229-242.

90

World Health Organization (2001). International classification of functioning,

disability and health: ICF. Geneva: WHO Library.

Wormnes, B. & Manger, T. (2005). Motivasjon og mestring: veier til effektiv bruk

av egne ressurser. Bergen: Fagbokforlaget.

Youngstedt, S. D. (2005). Effects of exercise on sleep. Clinics in Sports Medicine

24, 355-365.

Zschucke, E., Heinz, H. & Ströhle, A. (2012). A Exercise and physical activity in

the therapy of substance use disorders. The Scientific World Journal, 901714.

91

Vedlegg A: Intervjuguide - kvalitativt intervju

Intervjuperson nr.:

Intervjuer: Thomas Dahl Orø

Dato:

Varighet:

Sted:

Spørsmål

1. Kan du fortelle om første gang du hørte om treningsterapitilbudet i SBK.

Hvem fortalte deg om det?

Hva ble du fortalt?

Hva synes du om det du ble fortalt?

2. Tidligere erfaring trening og fysisk aktivitet.

Kan du fortelle litt om dine tidligere erfaringer i forhold til fysisk

aktivitet og trening?

3. Noe av det jeg undersøker i studien er hvilke faktorer motiverer til at

pasientene bruker trening som terapi under behandling ved SBK.

Kan du fortelle om hva som gjorde at du valgte og bruke treningsterapi

som del av din behandling i SBK?

Hva var dine personlige motiver for å velge treningsterapi?

Spilte informasjonen du hadde på forhånd en rolle, på hvilken måte?

Spilte tidligere erfaringer med trening, eller treningsterapi inn, på

hvilken måte?

Hva synes du om hvordan treningsterapeutene utøver treningsterapi

og hva synes du om hvordan treingsterapeutene møter deg?

Hva tenker du rundt det at treningsterapi tilbys som en egen

behandlingsmetode i SBK?

92

4. Kan du fortelle om dine erfaringer med bruk av treningsterapi?

Hva motiverer deg?

Hva opplever du som positivt, på hvilken måte er det positivt?

Hva er utfordrende, på hvilken måte er det utfordrende? Hva kunne

gjort det lettere?

Hvilken betydning har treningsterapi for deg personlig?

Opplever du at treningsterapi bidrar til symptomlindring? På hvilken

måte og i forhold til hvilke symptomer eller plager?

Noen beskriver at de trener som en form for egenterapi. Hva er dine

tanker om og erfaringer om dette for deg?

Opplever du at du har fått økt kompetanse etter bruk av

treningsterapi? Påvirker dette din motivasjon?

Tenker du det er en sammenheng mellom relasjon/ tilhørighet og

motivasjon (medpasienter, pårørende, ansatte)?

Noen trekker frem dette med nytt sosialt fellesskap og ny identitet, hva

tenker du om dette?

Brukermedvirkning er viktig i SBK. På hvilken måte opplever du at du

får medvirke (medbestemmelse) i din egen behandling med tanke på

treningsterapi?

Har ytre motivasjon påvirkning for bruk av treningsterapi?

5. Fysisk aktivitet tilbys som støttetiltak eller miljøterapitiltak i mange

institusjoner. I SBK har vi valgt å kalle det treningsterapi for å

tydeliggjøre at vi mener det er en behandlingsmetode.

Kan du fortelle hva du tenker om det?

Er det noen forskjeller mellom fysisk aktivitet og treningsterapi slik du

ser det? Evt. hvilke?

Hva skal til for at de fysisk aktivitetene som tilbys i rusinstitusjoner

blir treningsterapi slik du tenker?

6. Kan du fortelle hva du tenker på når jeg sier ordet terapi?

Da du var innlagt hadde du et behandlingsprogram. Kan du fortelle

om hva du opplevde var terapi?

Hvilke av aktivitetene eller gjøremålene?

7. Helt avslutningsvis er det noe du vil du tilføye?

93

Vedlegg B: Forespørsel om deltakelse i masteroppgave

Jeg er student ved Linneuniversitetet i Växjö, Sverige, og tilhører

masterprogrammet «Missbruk – och beroendevård». Masteroppgaven skal

ferdigstilles våren 2016. Tema for oppgaven er «treningsterapi».

Formålet med studien er å undersøke hvordan en gruppe pasienter med

rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser opplever og beskriver sine erfaringer

med treningsterapi som en del av behandlingen ved Stiftelsen Bergensklinikkene.

Dette sett i lys av Self-Determination Theory (SDT) - selvbestemmelsesteorien.

Jeg skal gjennomføre en kvalitativ studie der jeg ønsker å intervjue pasienter for

å få deres erfaringer og opplevelser av treningsterapi.

Du forespørres om å delta på et intervju da jeg er kjent med at du har erfaringer

med bruk av treningsterapi. Sentrale spørsmål for intervjuet er treningsterapi og

motivasjon for bruk av denne metoden.

Selve intervjuet vil ta mellom 30-60 minutter , det vil bli tatt opp på bånd for

senere å kunne transkriberes. Intervjuer vil være undertegnede - Thomas Dahl

Orø, tlf. 99 64 22 24.

Deltakelse i studien er frivillig og studien fyller de forskningsmessige kravene jfr.

blant annet konfidensialitet, se vedlagte missiv.

Gjennom arbeid med oppgaven vil jeg få veiledning fra kursansvarlig ved

masterprogrammet.

Bergen, 14. mars 2016

Mvh

Thomas Dahl Orø

Fagansvarlig Treningsterapi

Stiftelsen Bergensklinikkene

94

Vedlegg C: Missiv til deltakere i studien Treningsterapi for

rusmiddelavhengige

I samfunnsvitenskapelig forskning finnes det etiske retningslinjer. De vi anvender

oss av er de som er presentert av Forskningsrådet, Regionalt etisk komite (REK)

og Norsk senter for forskningsdata (NSD).Under presenterer jeg hvordan de etiske

retningslinjene ivaretas.

Informasjonskravet – innebærer at du som deltaker skal være fullt innforstått

med studiens formål og teknikken for datainnsamling. Det innebærer også at du

vet hvem jeg er, hvilket utdannelsesprogram jeg tilhører, og hvordan du kan nå

meg. Dessuten innebærer det at du skal vite at deltakelsen er helt frivillig, og at du

når som helst kan bestemme deg for å ikke lengre delta.

Samtykkekravet- innebærer at deltakelsen bygger på ditt samtykke. Dersom det

er noe du ikke er fortrolig med så diskuterer vi det og finner nye alternativer. Eller

du kan velge å avslutte din deltakelse i studien.

Konfidensialitetskravet- innebærer at ingen andre foruten om meg som kommer

til at forstå at det er akkurat du som har deltatt i studien og delt dine erfaringer.

Nyttekravet – innebærer at du skal være helt innforstått i hva studien/oppgaven

kommer til å brukes til. Dessuten har du rett til å lese det ferdige resultatet før det

publiseres. Du vil få et eksemplar av den endelige oppgaven dersom du ønsker

det.

Jeg håper at du med denne informasjonen ønsker å delta i studien. For meg er det

særlig viktig at du vil dele din erfaring da det er de jeg er interessert i.

Bergen, 14. mars 2016

Mvh

Student: Thomas Dahl Orø

Veileder: Maria Alm

95

Vedlegg D: Svar fra Regional Etisk Komite

96

Vedlegg E: Svar fra Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste