TROMBOFİLİ TARAMASI

KİME

NE ZAMAN

NASIL

Doç. Dr. Özgür Yeniel

Hemostaz

Kan kaybının önlenmesi

• Kan ve dokular pıhtılaşma

sistemini etkikleyen çok sayıda faktör içermektedir

• Prokoagülan < Antikoagülan

• Sınırlandırılmış etkinlik

– Endotel bütünlüğü

– Trombomodulin-trombin kompleksi ile Protein C aktivasyonu

– Protein C ile FV ve FVIII inaktivasyonu

Trombofili pıhtılaşma eğiliminin dolayısı ile VTE olasılığının arttığı durumları tanımlar

0,5-1,5/1000

Gebelik ve lohusalıkta DVT Pulmoner emboli

KALITSAL

• Antitrombin eksikliği,

• Fakto r V Leiden,

• Prothrombin gen mutasyonu,

• Protein C eksikliği

• Protein S eksikliği • MTHFR, PAI-1, Protein Z, F-XII ve

dig erleri....

EDİNSEL

• Antifosfolipid sendromu (APAS),

• SLE

• Polisitemia Vera,

• Esansiyel Trombositemi,

• Myeloproliferatif hastalıklar

• Vaskülitler

• Diabetes mellitus, Hiperlipidemiler, nefrotik sendrom

Preeklampsi

İntrauterin

gelişim bozukluğu

Ablasyo Plasenta

Trombofili olgularında maternal

damarlarda tromboz, bozulmuş

intervillöz perfüzyon ile

tetiklenen plasental yetmezlik !

• 31 çalışma, 18 gebelik kaybı

• MTHFR gebelik kayıpları ile ilişkili değil

• FVL, PTM, PS gebelik kayıpları ile özellikle de geç kayıplarla ilişkili

Prospektif Çalışmalar

• Sınırlı sayıda olgu

• Sonuçların görülebilmesi için uzun süre

• Tedavi/proflaksi sonuçlarının görülebilmesi

• Retrospektif

çalışmalarda olası bias

• Karıştırıcı faktörlerin

oluşturduğu limitasyon

FVL(+) %4,2 vs FV(-)%3,2

NNT:100

25000 Olgu

FVL (+) %3,58 FVL (-) %2,79

RR 1,79(%95 CI 1,06-3,03)

• Aspirinin tek başına etkisi yok

• Canlı doğum yönünden DMH ’ in

aspirine üstünlüğü yok

• 3 çalışma (%95 CI1,16 (0,93-1,45)

• Canlı doğum yönünden DMH ’ in tedavi

verilmeyenlere göre farkı yok

• 3 çalışma %95 CI 1,23 (0,84-1,81)

• Canlı doğum yönünden DMH + aspirinin

tedavi verilmeyenlere göre farkı yok

• 2 çalışma %95 C 1,00 (0,75-1,33 )

Alife 2

400 katılımcı planlanıyor

• Çalışma grubu

• (>2 düşük öykülü ve trombofilisi olan)

VTE !

• Gebenin kendisinde yada birden fazla birinci derece akrabasında geçirilmiş ve belirgin bir nedene bağlanamayan

VTE öyküsü yok ise

rutin tarama önerilmez

• FVL için fonskyonel test sonrası DNA incelemesi

• PTG20210A için DNA incelemesi

• PC, PS, AT doğal antikoagülan proteinleridir. Fonksiyonel (pıhtılaşma temelli) yada antijenik (ELİSA) testlerle bakılabilir.

Gebeler VTE açısından x5 daha riskli

1/1000 VTE riski

S/C > VD

Lohusa> Gebe

Prekonsepsiyonel risk faktörleri ve

VTE değerlendirmesi, danışmanlık

Asemptomatik olgulara trombofili taraması önerilmez

• Sistemik Lupus Eritematosus

• Polisitemia Vera

• Esansiyel Trombositemi

• Diabetes mellitus

APAS

• %15-20sinde APAS

Preeklampsi

İntrauterin gelişim

bozukluğu

Ablasyo Plasenta

– Tekrarlayan arteriyel /venöz trombozlar, • VTE olgularının %2 si

APAS

• Gebelikte VTE %10 APAS

• Rekürrens %25/yıl

– Trombositopeni,

– Livedo retikülaris,

– Kardiyak, nörolojik semptomlar

– Serumda antifosfolipid antikor (APA) varlığı ile karakterize bir sendrom

– Katostrofik APAS:%1>

• Vasküler Endotel hasarı

• Fosofolipid baglayan protein kompleksleri,

• Trombosit yu zey antijenleri

• Anti-oxLDL antikor ile çapraz reaksiyon

• Doku faktoru • Protrombin, Protein C, FV

• İmmün reaksiyon • Kompleman aktivasyonu

• sitotrofoblast diferansiyasyonu ve invazyonunda inhibisyon, apoptozis, lokal inflamatuar yanıt,

TROMBOZ OLUŞUMU

Klinik Kriterleri

• Vaskuler tromboz • arteriyel, venöz tromboz

• Gebelik Morbiditesi • <10w, ≥3 UE s.abortus • >10w, ≥1 UE IUMF • <34w, ≥1 E/PE/IUGR

Labaratuvar Kriterler* – Lupus Antikoagülanlar

– Kaolin PZ, dilue viper venom PZ,Uzamış APTZ

– Antikardiolipin Antikor IgA,G,M

– Anti β2 Glikoprotein-I Antikor IgA,G,M

*en az 12 hf arayla ≥2 kez

APAS taraması

Kime yapalım ?

• Multidisipliner yaklaşım

• APAS + tromboz Gebelik ve lohusalıkta heparin/LMWH+ aspirin

• APAS tromboz öyküsü (-)Gebelikte heparin lohusalıkta proflaktik antikoagülan

• Gebelik takibi sırasında plasental yetmezlik açsısından değerlendirme

• Estrojenli kontrasepsiyon kontraendike

• DVT olgu sıklıklarına göre PE gelişimi daha düşük

• Maternal mortalite obstetrik hemoraji

• Daha yüksek hemoglobin

• Maternal sepsis

• Daha az İntrakranial hemoraji

• Daha az Cerrahi kanama

• FVLeiden en sık trombofilik mutasyon %2-15

• FVa ve FVIIIa inaktivasyonun inhibisyonu

• Antikoagülan kofaktör APC direnci

• DVT • FVL Htz x5 Homz

x20

• Tekrarlayan gebelik kayıpları ile kalıtsal trombofili arasındaki ilişki tartışmalı

• APAS olgularında plasental yetmezlik açısından nedensel bağ düşünülmektedir

• Trombofili VTE açısından hayati öneme sahiptir, risk gurubunda yer alan olgular için tarama yapılması ve uygun olgulara gebelikte ve lohusalıkta proflaksi yapılması hayati gözükmektedir.